Sndrome de inmovilidad en el anciano Dr. Julio ReyesGERIATRIA IMaestria en Geriatria y GerontologiaFACISA - GALILEO

La capacidad de movilidad o desplazamiento resultan imprescindibles en una persona para mantener una correcta autonoma, y es considerado a su vez, un indicador del nivel de salud y calidad de vida del anciano.

El anciano inmovilizado es considerado un paciente de alto riesgo para la aparicin de complicaciones mdicas, pasa a ser dependiente para las actividades bsicas de la vida diaria, y aumenta por ello el riesgo de institucionalizacin, as como la mortalidad.

Podemos definir la inmovilidad como la disminucin de la capacidad de desplazamiento de la persona en el medio que le rodea, con una disminucin de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria y, por tanto, una merma de su autonoma.

Se caracteriza por una escasa tolerancia al ejercicio, una progresiva debilidad muscular y, en casos extremos, incluso la prdida de los reflejos posturales que imposibilitan la recuperacin de la deambulacin.

La inmovilidad aguda, entendida como el episodio de declive rpido de la movilidad durante un mnimo de tres das, constituye una autntica urgencia mdica y requiere una atencin inmediata, tanto por su pronstico funcional, como por la elevada mortalidad que conlleva, un 33% de fallecimientos a los tres meses y 58% al ao.

Puede diferenciarse en dos tipos el sndrome de inmovilidad: Relativo o parcial, en el que el anciano lleva una vida sedentaria, pero es capaz de movilizarse, con limitacin de determinados movimientos y ejercicios musculares, pero que no impiden el desarrollo de una vida relativamente normal. Absoluto o total, que implica un encamamiento crnico, requiriendo una dependencia total.

Un 1% de la poblacin anciana presenta inmovilizacin total y un 6% tiene graves limitaciones para la realizacin de las actividades de la vida diaria.Aumenta con la edad, es mayor en mujeres, niveles socioeconmicos y culturales bajos, y en pacientes institucionalizados.

Las posibles causas del sndrome de inmovilidad o sndrome por desuso son numerosas. Se puede considerar que la principal causa es el encamamiento prolongado del paciente tras enfermedades agudas, sobre todo en casos de hospitalizaciones prolongadas que mantienen al anciano encamado durante largos periodos de tiempo.

Etiologa

Enfermedades Condiciones Musculoesqueleticas Osteoartrosis extremidades inferioresFracturas extremidades inferioresArtritis inflamatoriasEnfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismoTrastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus).Polimialgia reumtica.NeurologicasAVEEnfermedad de ParkinsonNeuropata perifricaDeficiencia de vitamina B 12Espondilosis cervicalEstenosis espinalDemenciaHidrocefalia normotensiva

CardiovascularesInsuficiencia cardaca congestivaEnfermedad coronariaVasculopata perifricaMiocardiopata hipertrficaPulmonaresEnfermedad pulmonar obstructiva crnicaEnfermedades pulmonares restrictivasOtras CegueraEnfermedad sistmica graveCaquexiaDiabetesFactores psicologicos Depresin, desesperanzaDesamparo Temor a las lesionesFalta de motivacinGanancias secundarias por la discapacidadAmbientales y iatrogenicasInmovilidad forzadaObstculos fsicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.)Falta de apoyo socialEfectos colaterales de las drogas.

Alteraciones fisiolgicas asociadas a disminucin de la movilidad en el adulto mayor

SensorialesDisminucin sensibilidad propioceptiva y parestesiasTiempo de reaccin lentoDisminucin de los reflejos correctoresMotorasPrdida de masa muscularDisminucin de las contracciones voluntarias mximasCardiovascularesAlteraciones de los barorreceptoresDisminucin de la capacidad aerbica mxima

Valoracin Clnica Es fundamental intentar determinar las causas que estn originando la disminucin de la movilidad. Historia clnica Situacin funcional del paciente Datos sobre la forma de aparicin y grado de la inmovilidad Historia farmacolgica Bsqueda de posibles factores de riesgo para la inmovilidad Situacin psico-social condiciones ambientales

Exploracin fsica general Tras recoger todos estos datos se realizar una exploracin fsica general y completa al paciente, prestando especial inters a los sistemas cardiorrespiratorio, msculo esqueltico y nervioso. Se debe tomar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca, as como medir el rango de movilidad activa y pasiva de las articulaciones.Tambin es importante evaluar el tono y la fuerza muscular, y detectar posibles contracciones o deformidades. Es necesario examinar cuidadosamente la piel del anciano en busca de alguna posible lcera incipiente o ya desarrollada, y no se debe olvidar buscar la existencia de una probable patologa podolgica o ungueal. La exploracin fsica se completa con una valoracin afectiva y de la funcin mental, y con una exploracin en busca de posibles deficiencias visuales o auditivas.

Exploracin de la movilidad Examinar la movilidad en la cama y la capacidad de girar y de incorporarse a la posicin de sentado. Se evaluar la realizacin de las transferencias de la cama a la silla, y al bao. Debe reflejarse si el paciente realiza los cambios posturales y es capaz de desplazarse de manera independiente, con vigilancia, o con ayuda escasa o importante. En cuanto a la marcha y el equilibrio, se valora como se levanta de una silla, como inicia y mantiene la marcha, como gira, su capacidad para subir escalones. Es importante reflejar que la evaluacin de la movilidad del paciente es un proceso continuo, dado que habr de valorarse y revalorarse de manera progresiva, para observar progresos en el tratamiento rehabilitador

Tratamiento Hay que tener en cuenta que las consecuencias del sndrome por desuso se empiezan a evidenciar rpidamente, por lo que la actuacin diagnstica y teraputica ha de ser muy rpida. Se realizar un plan de actuacin con unos objetivos individuales y realistas, que se centrarn en :El tratamiento de la causa de inmovilidad. Establecer una rehabilitacin individual, encaminada a evitar su progresin. Valorar la necesidad del uso de ayudas y adaptaciones en el hogar. Y en la prevencin de las complicaciones asociadas.

En el programa de ejercicios se intentar conseguir una movilizacin gradual del paciente. Primero deben realizarse cambios posturales pasivos, como mnimo cada dos horas, asegurando que la postura y la alineacin de los miembros sea correcta. Despus se pasar a la sedestacin en el silln. La transferencia de la cama a la silla se har estando el enfermo sentado en la cama, con los pies apoyados en el suelo, asir los brazos del silln e impulsar el cuerpo hacia l. El siguiente paso, si es posible, ser conseguir la bipedestacin. Tras conseguir la bipedestacin, lo prximo es la deambulacin. Por ltimo, se debe seguir un programa de ejercicios o gimnasia

Compliaciones asociadas Complicaciones msculo esquelticas: Las ms frecuentes. Aparece atrofia y rigidez muscular, junto con fibrosis y anquilosis de las articulaciones. Adems se produce un aumento de la osteoporosis y del riesgo de fracturas en las movilizaciones. Tambin son ms frecuentes los episodios de artritis y tendinitis, y de posturas viciadas.

Complicaciones cardiovasculares: Las ms graves. Existe una disminucin de la funcin de bomba del corazn y un descenso de la tolerancia al ejercicio; Adems es ms frecuente una tendencia a la hipotensin ortosttica y un aumento del riesgo de trombosis venosas profunda, conllevando esto ltimo la existencia de un aumento de la probabilidad de tromboembolismo pulmonar.

Complicaciones pulmonares: Existe hipoventilacin debido al debilitamiento de los msculos respiratorios y al encamamiento, impidiendo ambas cosas una buena dinmica respiratoria. Adems existe una disminucin del reflejo de la tos y de la capacidad para expulsar las secreciones, que va a favorecer la aparicin de neumonas e infecciones pulmonares.

Complicaciones gastrointestinales: Tres son las que se muestran con ms importancia: la disminucin del apetito, que provoca desnutricin y deshidratacin, el estreimiento y la incontinencia fecal. Tambin aparece una tendencia al reflujo gastroesofgico y a los atragantamientos.

Complicaciones genitourinarias: Las ms molestas. Se ve favorecido el riesgo de infecciones urinarias, as como de retenciones e incontinencia urinaria, y de litiasis renal.

Complicaciones metablicas: Tendencia a la hiperglucemia hiperlipidemia, hipoproteinemia y a la perdida urinaria de calcio, fsforo, magnesio, sodio y potasio.

Complicaciones cutneas: Tendencia a la aparicin de reas cutneas dolorosas, lceras por presin y maceracin de la piel.

Complicaciones neuro-psicolgicas: Se produce una mayor probabilidad de deterioro cognitivo, de alteraciones del equilibrio y de la coordinacin. As como una mayor tendencia a la ansiedad, al delirio, a la depresin, a la falta de motivacin y a la prdida de autoestima. Son frecuentes las actitudes de rechazo, mutismo y a veces agresividad, en el paciente anciano inmovilizado.

Complicaciones sociales: Mayor frecuencia de la existencia de aislamiento social, y una mayor probabilidad de acabar institucionalizado

Prevencin

Es posible romper en cierto modo el crculo de la inmovilidad, generadora de ms inmovilidad, evitando su progresin. Para una correcta prevencin de la prdida de movilidad, y por tanto de la autonoma e independencia, se debera actuar a tres niveles:

Prevencin primaria La mejor medida preventiva para mantener el grado de movilidad es la actividad fsica. Los beneficios de la realizacin regular de ejercicios fsicos y su influencia sobre el aparato locomotor, sistema cardiovascular y sistema respiratorio, entre otros, conducen al mantenimiento de la salud.Es necesario estimular al anciano a mantenerse activo y proponerle que acuda a clubes de anciano o centros de da.

Prevencin secundaria Disminuye los casos de inmovilidad ya existentes: Para ello es imprescindible realizar una evaluacin diagnstica exhaustiva, corregir los posibles peligros ambientales y los distintos factores de riesgo existentes.

Prevencin terciaria Destinada a disminuir la aparicin de complicaciones generadas por la inmovilidad:Sistema msculo esqueltico: Se debe realizar cambios posturales regulares, dirigidos tanto a la prevencin de las lceras por presin como a aumentar el confort del paciente. Sistema cardiovascular: La movilizacin activa o pasiva de forma peridica de los msculos de las extremidades inferiores evita la estasis venosa y las posibles complicaciones derivadas de ello. El uso de medias elsticas y los masajes tambin pueden ayudar a su prevencin. Se debe ser cuidadoso en las movilizaciones, incorporando lenta y gradualmente al paciente encamado, para evitar as la hipotensin ortosttica y disminuir el riesgo de fracturas.

Sistema respiratorio: Mantener incorporado al paciente, dar de comer con la cabeza de la cama elevada y no acostar hasta despus de ms de 30 minutos de la ingesta, son maniobras importantes para evitar el riesgo de aspiracin de alimentos, y por tanto, el riesgo del infecciones respiratorias. Adems la realizacin de ejercicios respiratorios (inspiraciones profundas y provocacin de tos), junto con golpes suaves en la espalda del anciano con las palmas de las manos ahuecadas ("clapping"), favorecen la movilizacin y expulsin de las secreciones. Adems, mantener una buena hidratacin, tambin contribuir a ello.

Sistema gastrointestinal: Se debe intentar aumentar el apetito en lo posible, utilizando alimentos fciles de digerir, cuidando su presentacin, atendiendo a las preferencias del paciente, y procurando que coma siempre en compaa. Habr que tener un especial cuidado con la higiene bucal (limpieza oral y de las prtesis dentarias). Es importante que la dieta sea rica en protenas, agua y fibra, y en general debe tener muchas caloras.

Sistema genitourinario: Se debe mantener siempre una correcta higiene perineal en el paciente encamado, para evitar la aparicin de maceracin y lesiones de la piel. Se puede presionar sobre el abdomen para conseguir un vaciamiento urinario completo de la vejiga, e intentar as evitar las retenciones. Con la adaptacin de la dieta empleando huevos, quesos, cereales integrales, ciruelas, zumo de arndano, y evitando bebidas carbonatadas y alimentos ricos en levadura, se consigue acidificar el pH de la orina, y por tanto, se reduce el riesgo de infeccin y de formacin de clculos renales. La realizacin de ejercicios destinados a fortalecer el msculo que controla la orina, disminuye el riesgo de incontinencia urinaria, y consisten en empezar a orinar y parar en varias veces a lo largo de la miccin.

Cuidados psicolgicos: Se debe fomentar la realizacin de actividades en lo mximo posible para mantener la autonoma del mayor, lo cual contribuye de forma positiva sobre el aspecto psicolgico y sobre su evolucin. Se debe mantener la motivacin planteando objetivos de recuperacin accesibles a corto y medio plazo.

GRACIAS