Síndromes Mielodisplásicos

Hematología

Definición

• Grupo de trastornos clonales de la célula primordial hematopoyética caracterizados por:– Defectos en la maduración (hematopoyesis

ineficaz)– Conselación de citopenias (Estados dismórficos)– Médula ósea hipercelular– Riesgo elevado de transformación en LMA

Epidemiología

• Los SMD pueden ser idiopáticos – Pacientes ≥ 50 años– Predominancia en varones– Forma más frecuente de insuficiencia de médula

ósea• SMD secundarios– Tratamiento -> a cualquier edad– 15% dentro de los 10 años posteriores a tto

oncológicoPediátricos -> Leucemia monocítica

Etiología• Exposiciones ambientales– Radiación– Benceno

• Tratamientos antineoplásicos– Agentes alquilantes radiomiméticos (Latencia: 5 a 7 años)

• Busulfán• Nitrosureas• Procarbazina

– Inhibidores de topoisomerasa del ADN (Latencia: 2 años)

Anemia aplásica, anemia de Fanconi -> Mielodisplasia

FisiopatologíaTrastorno clonal de la célula madre

hematopoyética que provoca una alteración de la proliferación y diferenciación celular.

• Alteraciones citogenéticas (50%)• Aneuploidía más frecuente que traslocaciónManifestaciones Hematológicas : • Acumulación de lesiones genéticas• Pérdida de genes de supresión tumoral • Mutaciones que activan oncogenes

Fisiopatología

MORFOLOGÍADiferenciación displásica que afecta a las 3 líneas celulares• Efectos en la línea eritroide

– Sideroblastos anulares– Maduración megaloblastoide– Alteraciones en la gemación nuclear

• Efectos en la línea granulocítica– Neutrófilos con cuerpos de Dohle– Mieloblastos aumentados (≤ 20%)

• Efectos en la línea megacariocítica– Megacariocitos con un solo lóbulo

Manifestaciones clínicas

Signos y síntomas• Primeras fases -> Anemia– Cansancio– Debilidad– Disnea– Palidez de aparición gradual

Manifestaciones clínicas

Datos de laboratorioSANGRE• Anemia• Macrocitosis• Plaquetas grandes sin granulaciones• Neutrófilos con cuerpos de Dohle• Mieloblástos periféricos• Leucocitos normales o bajos

Manifestaciones clínicas

Datos de laboratorioMÉDULA ÓSEA• Celularidad normal o abundante• Cambios diseritropoyéticos• Sideroblastos en anillo• Granulaciones escasas de precursores granulocíticos• Aumento de mieloblastos y megacariocíticos• Núcleos megaloblásticos• Hemoglobinización deficiente

Clasificación

CITOPENIA SOSPECHA DE SMD

• Recuento sanguíneo completo• Examen de frotis de sangre periférica• Aspiración de médula ósea con tinción de

hierro • Eritropoyetina en suero• Ferritina sérica, hierro, capacidad de fijación

del hierro• TSH

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Citometría de flujo ( FCM ) para MDS auxiliar de diagnóstico para

evaluar posible linfocitos granulares grandes diseasef ( LGL ) y para evaluar la presencia de hemoglobinuria paroxística nocturna ( PNH )

• Antígeno leucocitario humano ( HLA) en caso de trasplante de células hematopoyéticas ( TCH )

• HLA - DR15 • Tipificación HLA • Pruebas de VIH si está clínicamente indicado • Evaluar la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC ) de los

pacientes con translocaciones 5q31-33 o gen PDGFRß • Valorar la prueba molecular para recurrente mutación de los genes

MDS • Cribado genético adicional para los pacientes con citopenias

familiares • Evaluación de la deficiencia de cobre

TRATAMIENTO

•Tratamiento sintomático•Supresión del clon del SMD y su progenie leucémica•Intenta mejorar función de médula ósea•Intentos curativos con alotransplante de células progenitoras

Tratamiento Paliativo

• Mantener recuentos periféricos adecuados y prevenir infección

• Quelación de hierro en paciente joven sin comorbilidad grave

• Leucodepleción de hemoderivados y transfusiones de trombocitos de donante único disminuye riesgo de aloinmunización de trombocitos (profilactico 10000/ul) ác. aminocaproico en pacientes refractarios a transfusión de trombocitos.

Tratamiento Paliativo

• Las infecciones se deben tratar rápido.• Factores de creciemiento en dosis mínima

puede mantener la respuesta. Combinación de EPO y factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF)

TRANSPLANTE DE CELULAS PROGENITORAS

• Alotransplante (antígeno HLA identico)• Supervivencia del 30%

Bajo Riesgo Alto Riesgo

Tasa de recurrencia 13% 43%

Supervivencia 55% 28%

IPSS

TRATAMIENTO ESPECIFICO: INHIBIDOR DE ADN METILTRANSFERASA

• ADN metiltransferasa: hipermetilar regiones promotoras de citosinas-fosfato-guanina (CpG) de genes supresores tumorales y disminuye la expresión génica

• En SMD la hipermetilación aumenta posibilidad de crecimiento displásico

• Fármacos: 5-azacitidina, 5-aza 2 desoxiaza citidina (decitabina) en dosis bajas inducen a diferenciación celular.

TRATAMIENTO ESPECIFICO: INMUNOMODULADORES

• Lenalidona: analogo de talidomina• Para pacientes con anemia dependiente de

transfusión y SMD en categoría de riesgo bajo con delección 5q

INMUNOSUPRESORES

• Globulina antitimocítica equino (GATe) 40mg/kg/día por 4 días

• Paciente <50 años que depende de transfusiones de eritrocitos y con antígeno HLA DR15 tiene más probabilidad de responder a tt.

• GAT + CsA (5mg/kg/peso) por 3 meses puede ser eficaz en paciente con LTGG/SMD con HLA DR4.

• Alemtuzumab mejora los recuentos sanguíneos e induce remisiones citogenéticas en pactes con SMD en riesgo intermedio 1

TRATAMIENTO ESPECÍFICO: INHIBIDORES DE LA HISTONA DESACETILADA,

INHIBIDORES DE MULTIPLES CINASAS

• HDAC inhiben desaceleración de la cola de lisina de las histonas, que produce relajación de cromatina y disminución de la transcripción de ADN asociado.

• Ácido valproico, fenilbutirato de glicerol, mocetinostat, entinostat

• Rigosertib inhibidor de multiples cinasas que inducen detención de mitosis, produce apoptosis de células neoplásicas y blastos.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Pronóstico

Pronóstico