TOXISINDROMES

Sndromes Txicos.

Intoxicacin AgudaUna vez que se ha estabilizado al paciente y se ha realizado la evaluacin diagnstica inicial se debe definir el Sndrome txico en particular.

TOXINDROMESVCLNICAAGENTEANTDOTOColinrgicoBradicardiaTaquipneaHipotermia SLUDGESialorrEaLagrimeo, poliuria Uresis, diarrea, diaforesis,Dolor GI, Vmito Emesis, broncoespasmo, broncorrea,miosisvision, borrosa, fasciculaciones, confusionOrganofosforadosCarbamatos Fiostigmina Pilocarpina AtropinaOximas(pralidoxima u obidoxima)AnticolinrgicoTaquicardiaTaquipneaHipertermia (fiebre)Hipertensin CALIENTE, SECO, ROJO Y LOCOMidriasis, vision borrosa, piel seca y eritematosa, rubor facial, leo, retencin urinaria, psicosis, convulsiones, mioclonus y comaAntihistaminicosAtropinaAntidepresivos tricclicosAntipsicticos Fiostigmina TOXINDROMESVCLNICAAGENTEANTDOTOHipntico-SedanteBradipneaHipotensinEstupor/comaShock Benzodiacepinas Barbitricos Etanol Monxido de carbonoFlumazenilo

O2Opiceo BradipneaBradicardiaHipotensinHipotermia Coma MiosisShock Opiceos: Morfina, codena, heronaOpioides: metadona, pentazocina, petidina, tramadolTOXINDROMESVCLNICAAGENTEANTDOTOAlucingenoHTATaquicardiaTaquipneaAlucinaciones(visuales)Diaforesis DesorientacionAumento del peristaltismo intestinalAgitacin/psicosisAtaques de pnicoMidriasissinestasiasAnfetaminasCanabinoidesLSDMismos agentes del Sx anticolinrgicosCocanaInhib. Rec serotoninaSerotoninrgico HTATaquicardiaHipertermiaIrritabilidadHiperrreflexia, clonusTemblor, mioclonusAgitacinMidriasisHipotension/shockRubor facialDiarreadiaforesisFluoxetinaMeperidinaInhib recp serotoninaInhib MAOAntidepresivos tricclicosxtasis (MDMA)LSDCocana Ciproheptadina

Olanzapina Clorpromazina TOXINDROMESVCLNICAAGENTEANTDOTOSimpaticomimticoHTA o HipoTATaquicardia o BradicardiaTaquipneaHipertermia TemblorMidriasis DiaforesisMucosas secasAnsiedadAgitacinPiloereccin Hiperreflexia Cocaina Cafena TerbutalinaAlbuterol FenilefrinaFenilpropanolamina AnfetaminasCocana Efecrina Agonistas alfa y beta adrenergicosInhib de la recaptura de noraBenzodiacepinas ExtrapiramidalRigidezTemblorOpstotonosTrismoHiperreflexiacetoacidosisHaloperidolFenotiazidasRisperidonaOlanzapina metroclopramidaOtras CaractersticasOLOR: Ajo y Queroseno: OrganofosforadosANORMALIDADES OCULARESMidriasis: anticolinrgicosMiosis : opioides, colinrgicos Nistagmus: organofosforadosMOVIMIENTOS ANORMALES:ConvulsionesTemblor mioclonas: anticolinrgicosRigidez, pseudoparkinsonismoCoreoatetosis: anticolinrgicosDebilidad, parlisis: insecticidas

ESTADO MENTAL:Depresin: colinrgicos, carbamatos, organofosforados, benzodiacepinasAgitacin: anticolinrgicos, opioidesDelirium y confusin: anticolinrgicos

SIGNOS VITALESTemperatura Hipotermia: opioidesHipertermia: anticolinrgicosFrecuencia cardiacaBradicardia: carbamatos, opioides, organofosforadosTaquicardia: anticolinrgicos

ANTICOLINRGICOSAntidiarreicos y espasmolticos( atropina, osibutina)

ANTIHISTAMNICOS H1 (clorfeniramina, difenhidramina, hidoxizina, doxilamina)

Antiparkinsonianos(amantadina, biperideno, benzotropina, trihexifenidol)

Neurolpticos (clopromazina,tiotixeno)

Antidepresivos tricclicos (imipramida,desipramida, amitriptilina)

Oftalmolgicos gotas midriticas (atropina, homatropina, tropicamida)AnticolinrgicosCLNICAANHIDROSIS**Visin borrosaRetencin urinarialeoInhibicin de la motilidad gstricaMidriasisTaquicardiaArritmias supraventriculares y ventricularesHipertermiaAgitacinDepresin respiratoriaComa Crisis convulsivasDelirioAlucinaciones RabdomilisisCambios inespecficos en segmento ST, prolongacin del espacio QT (DIFENHIDRAMINA)

Todos ingreso a urgenciasUCI: cuadro confusional, arritmias, agitacin grave, crisis convulsivas o hipertermiaObservacin Urgencias: cuadro leveEgreso: asintomticos por lo menos 8 horas.CRITERIOS DE INGRESOTratamiento MEDIDAS GENERALESCanalizacin va i.v perifrica, perfundir sol. Glucosalina 7 gotas/min(21ml/h)Oxigenoterapia mascarilla tipo Venturi al 30%Vaciado gstrico por aspiracin de SNGCarbon activado dosis mltiples cada 2-4h (excepto ileo)SINTOMTICOAgitacin: benzodiacepinas IM: Midazolam0.2mg/kg (si cursa con delirio: fiostigmina)Crisis convulsivas: Midazolam IV D.I 0.1mg/kg se diluye la ampolla de 15mg en 12ml sol fisiolgica y se perfunde a 7ml (70kg). Se puede repetir, D mx 0.4mg/kgHipertermia: medios fsicos compresas y si supera 40oC baos de agua helada.Rabdomilisis: sol cristaloides (suero glucosalino) a razon de 4000cc/24h (diuresis de 3m/kg/h. NaHCO3: 1M 14 gotas/min (42ml/min) ( pH urinario >7.5). Sin deplesin de volumen: Furosemida Dinicial: 60mg seguidos de 20mg c 6h IVArritmias: Bic de sodio

TX ESPECFICO2 farmacos que inhiben la actividad de la colinesterasa:NEOSTIGMINA 0.25mg Subcutnea (ileo o pseudoobstruccin intestinal)FiostigminaIndicada: delirios, alucinaciones y agitacin importante, arritmias de complejo estrecho con inestabilidad hemodinmica (hipotensin, isq miocardica, IC) 1 a 2mg IV lenta (3min) se puede repetir c/10 min hasta Dmx 4mg0.5 a 0.2IV lenta (2min) se puede repetir c/5 min hasta Dmx 6mg

BENZODIACEPINASDiacepamBenzocepamBenzozolamClonazepamClonazepato

BenzodiacepinasCLNICAIntoxicacin aguda pura por ingesta oralLigera o moderada sedacinSomnolenciaDisartriaAtaxiaSin deterioro neurolgico, hemodinmica ni respiratoriaPaciente anciano:Confusin, apata, hipodinamia, hipotona y bradipsiquia

Todos ingreso a urgenciasUCI: graveObservacin Urgencias: cuadro leveEgreso: asintomticos por lo menos 6 horas.

Vara segn la semivida de eliminacin (principios activos)Clonazepam 18-50h (larga >24h)Diazepam 20-50h (intermedia 5-24h)Midazolam 1h (ultracorta Muscarnicos: NO HAY MIOSIS, TAQUICARDIA e HTA.

PRESENTACIN CLSICA:Alteracin del estado de la conciencia, diaforeico, con pupilas puntiformes, olor a insecticida en aliento o ropa y fasciculaciones musculares evidentes.

Tx organofosforadosCriterios de ingreso: TODOS a la UCI

MEDIDAS GENERALESColocar al paciente en decbito lateral izq, en posicin de Trendelenburg con el cuello extendidoSoporte ventilatorio (intubacin endotraqueal y 02)Va iv perifrica con perfusion de 2000cc de sol.salina 0.9%Retirar ropas, lavar la piel con agua y jabn alcalino por 30 minutos y el segundo lavado con alcohol etlico.Si ha sido ingerido 80lx).Se requieren hasta 30mg en 24hObjetivo final REVERTIR LA MIOSISUna vez estabilizado, seguir con perfusin iv 20% de D.i .Si predominan sintomas pulmonares, se da inhaladaSi existe Hipotension arterial: vasopresores actividad alfaadrenrgica Fenilefrina 1ml al 1%

PARATIN: administrar simultaneamente pralidoxima en las primeras 24h Di 30mg/kg iv lenta, seguida de perfusin iv 8mg/kg/hAtropina: antagoniza los receptores de la acetilcolina muscarnica.

Pralidoxima: rompe el enlace entre el organofosforado y la enzima y la libera, potencia la eliminacin del insecticida. Es eficaz antes de que los enlaces se vuelvan permanentes.

En las intoxicaciones permanentes graves se emplean ambos antdotos.

CARBAMATOSInsecticidas derivados del cido carbmico, el ms potente Aldicarb.Clinicamente: presenta menos estimulacin colinrgica, y de menor duracin.Todos requieren ingreso a la UCITx especfico: ATROPINA ori de 6 a 12h

OpioidesNaturales: morfina, codena

Semisintticos: herona, dihidromorfina, dihidrocodenaDerivados del opio y

Sintticos: dextropropoxifeno, pentazocina, meperidina, metadona, tramadol.

CLNICAExploraciones complementariasDisminucin del estado de concienciaMiosis puntiformeDepresin respiratoriaRetencin urinariaHipotermiaFlushHipotona Coma MEPERIDINA: midriasis y crisis convulsivasDEXTROPROPOXIFENO: coma y dep resp, convulsiones, bloqueo, colapso carviovascularTRAMADOL: crisis convulsivas, HTA, taquicardia y agitacin.PulsioximetraRx trax y abdomenQSDeterminacin cuantitativa de opiceos en sangre y orina

Tratamiento MEDIDAS GENERALESAdministracin de Oxgeno con mascarilla tipo Venturi al 50% o atravs de mascarilla con reservorio, intubacion endotraqueal en caso necesario.Va perifrica iv y perfusion de sol sal 0.9% a 7 gotas/min (21ml/min)Lavado gstrico y carbon activado acompaado de polietilenglicol

Tratamiento especfico:NALOXONA Di 0.2 a 0.4mgivSi no hay respuesta repetir a los 2 a 3 minutos con 1 o 2 mg adicionales hasta D. total 10 mg. Dependiendo de la respuesta pupilar

Tx Complacaciones: EAP no cardiognico: restriccion liquidosCrisis convulsivas: benzodiacepinasHipotension arterial: decbito y 1-2l sol fisiologica vigilar sobrecarga de volumneCardiotoxicidad: NaHCO3RabdiomiolisisSx de abstinencia: benzodiacepinasConvulsioneshipertermia Hipertensin midriasis psicosis taquicardia

Medicamentos:Anfetaminas, cafena, cocana, teofilina..Simpaticomimeticos

Manifestaciones clnicas

Psicosis PiloereccinAlucinaciones TaquicardiaDelirio Disrritmias cardiacas Nauseas y vmito Hipertensin severa Dolor abdominal

MEDIDAS DE URGENCIA

Mantenga la va area permeable y administre oxgeno si es necesario

Para las convulsiones adminstrese diazepam, 0,15 mg/Kg por va intravenosa o intramuscular.

En caso de hipertensin arterial utilice nifedipina, 1 cpsula sublingual (10 mg) que puede repetirse pasados 15 minutos si es pertinente. Si se presenta hipotensin arterial se mantiene la presin con lquidos. Los vasopresores son peligrosos.

Para la taquicardia mal tolerada se aconseja el metoprolol parenteral. Se inicia con una dosis de 5 mg, administrados a una velocidad de 1-2 mg/min. Esta dosis puede repetirse a intervalos de 5 minutos hasta lograr un efecto satisfactorio. Tambin es til la lidocana, 1 mg/min por va intravenosa.

La hipertermia se maneja de acuerdo con el protocolo de "Trastornos por Calor"

IntoxicacinAntdoto Dosis y dosis mximaAnticolinrgicos NEOSTIGMINAFiostigmina 0.25mg sc1 a 2mg IV lenta (3min) se puede repetir c/10 min hasta Dmx 4mg

BenzodiacepinasFlumazenilo0.3mg iv c/30 s hast mx de 3 mg (en 15 seg)

Opiaceos NALOXONA

Di 0.2 a 0.4mgivOrganofosforados y carbamatosAtropina Pralidoxima2mg iv,duplicar dosis c/5min hasta que aparezcan signos de ATROPINIZACION