sirs, sepsİs, Şok
DESCRIPTION
SIRS, SEPSİS, ŞOK. Prof. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı. Tanım. Şok sistemik perfüzyon bozukluğu hücresel hipoksi organlardaki fonksiyon bozukluğu ile karakterize akut bir klinik sendromdur. ŞOK. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SIRS, SEPSİS, ŞOK
Prof. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
Tanım
• Şok – sistemik perfüzyon bozukluğu– hücresel hipoksi – organlardaki fonksiyon bozukluğu
ile karakterize akut bir klinik sendromdur.
TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan basıncında 40 mm Hg dan fazla düşme
TaşikardiTakipneOligüri (idrar miktarı<20 mL/saat) Metabolik asidozBilinç bozukluğu
ŞOK
ŞOK
1-Hipovolemik2-Kardiyojenik3-Dağılım bozukluğuna bağlı (Septik şok…)4-Ekstrakardiyak obstrüktif
Hipovolemik şok
• Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma, iç kanama)
• Gastrointestinal sıvı kayıp– Kusma, diyare, stomadan kayıp, suction, fistül
• Renal sıvı kaybı– Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal
yetmezlik• Üçüncü boşluğa kayıp
- Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit
Kardiyojenik şok
• Miyokard– İnfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç,
miyokardı deprese eden faktörler
• Mekanik nedenler– Valvül sorunları, ventrikül duvar defektleri ve
anevrizmalar
• Aritmiler– Ritm ve ileti bozuklukları
Ekstrakardiyak obstrüktif şok• Ekstrinsik damar basısı
– Mediyasten tm• Toraks içi basıncının artması
– Pozitif basınçlı ventilasyon, tansiyon pnomotoraks
• Damar içi kan akımının engellenmesi– Pulmoner emboli, perikard
tamponadı, konstrüktif perikardit, hiperviskosite sendromu
Distributive şok (kan dağılımında sorun)
• SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili– SEPSİS– Pankreatit, travma, yanık
• Anafilaktik• Nörojenik– Spinal travma
• Toksik, farmakolojik– Vazodilatatörler, benzodiyazepinler
• Endokrin– Hipertiroidi, miksödem, adrenal yetersizlik
SEPSİS-tanımlar
Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) (tanı için 2 ya da daha fazla kriter gerekir)
1-Vücut sıcaklığı >38 ya da <362-Solunum sayısı >20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg3-Nabız >90/dakika4-Lökosit >12000 ya da <4000 ya da çomak>%10
SEPSİS-tanımlar
• Sepsis– SIRS+infeksiyon
• Ciddi sepsis– Sepsis+organ yetersizliği
• Septik Şok– Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressör kullanılması
gereken hipotansiyon (<90/60 mm Hg)• Refrakter septik şok
– Ortalama arter basıncını 60 mm Hg ‘nın (hipertansiflerde 80 mm Hg) üzerinde tutmak için en az 15 mikrogram/kg/dakika dopamin ya da 0.25 mikrogram/kg/dakika adrenalin ya da noradrenalin kullanılması gerekiyorsa)
SEPSİS-düşündüren bulgular
Genel Ateş/hipotermitaşikardiTakipneAçlıklanamayan
hiperglisemiBilinç bozulması
İnflamasyonlökositozlökopeniCRP artışıProkalsitonin artışı
Perfüzyon bozukluğuLaktik asit artışıDeri perfüzyonunun
bozulmasıOrgan bozukluğu
HipotansiyonAçıklanamayan hipoksemiAkut oligüriKoagülasyon bozukluğuİleusHiperbilirübinemitrombositopeni
The last 100 years of sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:256-263
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 1-Kalp debisi azalmış mı?
• 2-Volüm yüklenmesi var mı?
• 3-Uyumsuz bulgu var mı?
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 1-Kalp debisi azalmış mı?*Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30) basıncı*Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe
*Anamnez -hipervolemi -ateş ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni
-infeksiyon odağı -immünsupresyon
-hepatik sorun*TANI
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 1-Kalp debisi azalmış mı?*Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30) basıncı*Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe
*Anamnez -hipervolemi -ateş ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni
-infeksiyon odağı -immünsupresyon
-hepatik sorun
*TANI SEPTİK ŞOK
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 2- Volüm yüklenmesi var mı?*Başvuru -dispne, angina -kanama
-dehidratasyon*Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza
-S3, S4 -deri turgoru↓ -CVP↑ -dışkıda/midede
kan*Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓
-Eko -BUN/kreatinin↑
TANI
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 2- Volüm yüklenmesi var mı?*Başvuru -dispne, angina -kanama
-dehidratasyon*Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza
-S3, S4 -deri turgoru↓ -CVP↑ -dışkıda/midede
kan*Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓
-Eko -BUN/kreatinin↑
TANI KARDİYOJENİK HİPOVOLEMİK ŞOK ŞOK
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 3-Uyumsuz bulgu var mı?-Kalp tamponadı-Akut pulmoner emboli-Sağ ventrikül infarktüsü-Anafilaksi-Spinal şok-Adrenal yetersizlik-Multipl etyoloji
Sepsisi taklit eden durumlar
İnfeksiyon odağının
araştırılması
Şokta acil tedavi
1- Volüm tedavisi
2- Vazoaktif ilaç tedavisi
3- Nedene yönelik tedavi
P=Q X R(Kan basıncı=kalp debisi x sistemik direnc)
Sıvı tedavisi-amaç
Ortalama arter basıncını 65 mm Hg’nın üzerine çıkarmak
Sıvı tedavisi
Vazopressöre başlanmadan önce verilmesi gereken sıvı miktarı
30 dakikada 30 mL/kg
Sıvı tedavisi
KRİSTALLOİD
%0.9 NaCI ya da laktatlı ringer
6-10 L/24 saat%25’i damar içinde kalır.
Etki süresi 1-4 saat
KOLLOİD
Albümin
2-4 L/24 saat100 mL %25 albümin ile
intravasküler volüm 1 saat sonra 500 mL artar.
Etki süresi 24 saat
Sıvı tedavisi
SAFE (Saline versus Albümin Fluid Evaluation) study, N Eng J Med 2004:350;2247-2256.
KATAKOLAMİNLERİN ETKİLERİ
KATAKOLAMİNLERİN KAN BASINCI VE AKIMINA ETKİLERİ
Vazoaktif ilaçlar
doz kalp hızı
kontraktilite
vazokonstriksiyon
Vazodilatasyon
Dopaminerjik
NORADRENALİN 2-40 µg/dk + ++ ++++ 0 0
DOPAMİN 1-4 µg/kg/dk + + 0 + ++++
4-20 µg/kg/dk ++ ++-+++ ++-+++ 0 ++
ADRENALİN 1-20 µg/dk ++++ ++++ ++++ +++ 0
FENİLEFRİN 20-200 µg/dk 0 0 +++ 0 0
VAZOPRESSIN 0.01-0.03 U/dk 0 0 ++++ 0 0
DOBUTAMİN 2-20 µg/kg/dk ++ +++-++++
0 ++ 0
MİLRİNON 0.375-0.75 µg/kg/dk
+ +++ 0 ++ 0
LEVOSİMENDAN 0.05-0.2 µg/kg/dk + +++ 0 ++ 0
KARDİYAK PERİFERİK VASKÜLER
Am Respir Crit Care Med 2011
Vazopressin
• Düz kaslardaki V1 reseptörlerine bağlanıp katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı arttırır.
• Vasküler düz kaslarda NO üretimini ve ATP’ye bağlı K kanallarını inhibe edip vazokostriksiyon yapar.
Levosimendan
• + inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma duyarlılıklarını arttırır)
• Vazodilatör (ATP’ye bağlı potasyum kanallarını açar)
• Antiiskemik
Doku perfüzyonunu bozan durumlar
• Asidoz• Hipoksemi (PaO2>60 mm Hg olmalı)• Anemi (Hgb>10g/dL olmalı)• Aritmi• Hipotermi, Hipertermi• Elektrolit bozukluğu (Ca, K, Mg)• Bazı ilaçlar
Santral venöz kateter
• Geniş vasküler yol sağlanması• Basınçların ölçülmesi• Parenteral beslenme• Bazı medikasyonların verilmesi • Pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin,
pacemaker’ın yerleştirilmesi, basınçların ölçülmesi
Kateterlerin takılması
-Mutlak kontrendikasyon yok
-Kateter takılacak yer ile ilgili lokal infeksiyon, tromboz, anatominin bozulması kontrendikasyondur.
-Trombosit> 50000/mL-PT ve PTT < laboratuvar normal değer
aralığının orta değerinin 2 katı
Kateter yeri seçimi
• Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalmış hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez.
• Şoklu hastalarda ise en güvenli yol olan subklavyan ven tercih edilir.
Pulmoner arter kateteri
• PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı) ölçmek (<18 mm Hg)
• Kalp debisini ölçmek (CI: 2.5-4.0 L/dakika/m2)
• Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijen satürasyonu %70-75)
Santral venöz basınç ile ilgili kısıtlılıklar
• Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi yansıtmayabilir.– Pulmoner hipertansiyon– Sağ ventrikül yetersizliği
• Sol kalp ile ilgili olaylarda santral venöz basıncın etkilenmesi geç olabilir.
Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları
• Amaca yönelik erken tedavi• Düşük doz steroid kullanımı• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü• Düşük tidal volüm• Aktive protein C
O2±Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncı
Kristalloid
Kolloid
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ
O2±Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncı
Ortalama arter basıncı
Kristalloid
Kolloid
Vazoaktif ilaç
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg
>90 mm Hg65-90 mm Hg
AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ
O2±Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncı
Ortalama arter basıncı
Mikst venöz O2 satürasyonu
Kristalloid
Kolloid
Vazoaktif ilaç
TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg
>90 mm Hg65-90 mm Hg
≥%70
<%70
≥%70
AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ
SEPSİS-sıvı tedavisi-transfüzyon
• Hg 8-10 g/dL.• Daha yüksek Hg değerleri gerekebilecek hastalar– hemodinamisi stabil olmayanlar– aşırı taşikardi, – kalp yetmezliği, – altta yatan ciddi kalp ya da akciğer hastalıkları, – ciddi mikst venöz O2 satürasyon düşüklüğü, – laktik asidozun düzelmemesi
O2±Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncı
Ortalama arter basıncı
Mikst venöz O2 satürasyonu
Kristalloid
Kolloid
Vazoaktif ilaç
TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar
İnotrop
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg
>90 mm Hg65-90 mm Hg
<%70
≥%70
<%70
≥%70
AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ
SEPSİS-sıvı tedavisi-vazopresör
Mikst venöz O2 satürasyonu<%70 ise dobutamin 2.5 μg/kg/dakika başlanır.
Doz arttırılması: maksimum 20 μg/kg/dakikaya ulaşıncaya kadar 30 dakikada bir 2.5 μg/kg/dakika arttırılır.
Doz azaltılması: ortalama arter basıncı<65 mm Hg ya da kalp hızı>110/dakika ise doz azaltılır.
O2±Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncı
Ortalama arter basıncı
Mikst venöz O2 satürasyonu
Amaca ulaşılması
Kristalloid
Kolloid
Vazoaktif ilaç
TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar
İnotrop
HAYIR
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg
>90 mm Hg65-90 mm Hg
<%70
≥%70
<%70
≥%70
AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ
Plasma kortizol düzeyleri
SEPSİS-steroid
• Refrakter septik şokta– 7 gün 300 mg hidrokortizon / eşdeğeri (=60 mg
metil prednisolon)
SEPSİS-mortalite
N Eng J Med 2002;347:966-967
Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları
• Amaca yönelik erken tedavi %16• Düşük doz steroid kullanımı %10• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4• Düşük tidal volüm %9• Aktive protein C %6.1
Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları
• Amaca yönelik erken tedavi %16• Düşük doz steroid kullanımı %10• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4• Düşük tidal volüm %9• Aktive protein C %6.1
Şokta monitörizasyon
Arteryel kan basıncı monitörizasyonu
Santral venöz basıncın monitörizasyonu
PCWP (Pulmoner Kapiller Tıkanma Basıncı) nın monitörizasyonu
İdrar miktarının monitörizasyonu
Pulse oksimetre
Sepsis-antibiyotik seçimi
-İmipenem (4x0.5g)/ meropenem(3x1g)/ertapenem (1x1g) ya da -Piperasilin-tazobaktam (4x4.5g) ya da -Sefepim (2x2g), seftazidim (3x2g)
VE
-Amikasin(7.5mg/kgx2) yada siprofloksazin (2x400mg)
VE/YA DA
-Vankomisin (2x1g)
Sepsis-antibiyotik seçimi
1-Hastane gram (-) lerinin lokal direnç oranı<%202-İmmunosupresyon 3-Ciddi sepsis/şok
•Bu faktörler yoksa tekli antibiyotik (Kanıt 1B), en az 1 tanesi varsa kombinasyon tedavisi (Kanıt 1C) yapılmalıdır.
Sepsis- tedavi süresi
• 7-14 gün, en az 48 saat ateşsiz olmalı
SONUÇ• Şok doku perfüzyonunun bozulmasından
kaynaklanan bir organ yetmezliği ile karakterize bir sendromudur.
• Şok tanı ve ayırıcı tanısı hızla yapılarak etkin tedaviye başlanmalıdır.
• Şok YBÜ’de tedavi edilmelidir.
• En önemli destek tedavisi volüm tedavisidir.