SITUACIÓN DE ENFERMERIA

 

 2016

ANAMNESIS

 FECHA: 28 marzo 2016 HORA: 14:00 NOMBRE: : S.N.R.LGRUPO SANGUINEO: O+EDAD: 6 mesesSEXO: FemeninoDIRECCION: Girardot

Motivo de consulta:“Tenia mucha fiebre y diarrea” – Refirió la mamá. Urgencias 25 marzo 2016.

PERSONALES Bajo peso al nacer , 2200 grCesárea semana 42: Restricción del crecimiento intrauterino

PATOLOGICOS Diabetes neonatal en estudio, diagnosticada al mes y medio.

ALERGICOS Ninguno conocidoQUIRURGICOS Ninguno

TOXICOS NiegaHOSPITALARIOS Niega

FARMACOLOGICOS Ninguno.

FAMILIARES HTA y Diabetes por parte de la abuela materna.

ANTECEDENTES

Gastroenteritis bacteriana, Diabetes mellitus neonatal en estudio.

Diagnostico médico

MODELO DE ADAPTACIÓN

CALLISTA ROY

ENTRADASSALIDA

S

Estímulos• Focal• Contextual• Residual

Respuestas• Efectivas• Inefectivas

• Nivel de adaptación

problema de adaptación

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

SISTEMA ADAPTATIVO HUMANO

AUTOCONCEPTO FUNCIÓN DE UN ROL

INTERDEPENDENCIA FISIOLO

GICOP.A

VALORACIÒNDEL MODO

PSICOSOCIAL

MODO PSICOSOCIAL

INTERDEPENDENCIA

ROL

• PRIMARIO• SECUNDARIO• TERCIARIO

AUTOCONCEPTO

YO FISICO/ YO PERSONAL

Interactua con sus familiares, le gusta jugar con su hermano mayor.

Tiene la influencia de toda su familia, son muy

creyentes.Es católica.

YO IDEAL

Quiere mejorar su estado de salud. Y volver a su

casa.

Tiene el apoyo de su familia, especialmente de

su mama,.

Afrontamiento positivo Fortaleza espiritual

AUTOCONCEPTO

Apoyo Familiar

FUNCIÓN DEL ROLRol primario: Paciente de sexo femenino, de raza blanca, edad 6 meses.Rol secundario: Paciente que en su familia desempeña papel hija, hermana y nieta. (Principalmente). Rol terciario: la paciente no presenta rol terciario debido a que no presenta un rol secundario que lo refuerce.

INTERDEPENDENCIA: Mantiene buenas relaciones con su familia y amigos. En la familia es muy importante y es el centro de atención de todos. Siempre ha tenido mucha cercanía con sus primos y tios.

Relaciones repulsivas Relaciones en conflicto

Relaciones dominante

Relaciones distantesEnlace intenso

Enlace moderado Enlace moderado roto conflicto

6 MESE

S

32 35

3 AÑO

S

NUCLEO FAMILIAR

ECOMAPAFamilia extensa

Recreación

Religión

Educación

Amigos

Salud

6 MESE

S

32 35

3 AÑO

S

FUNCION NUNCA

CASI NUNC

A

ALGUNAS VECES

CASI SIEMPR

E

SIEMPRE

Me satisface el apoyo que recibo de mi familia

cuando tengo algún problema y/o necesidad.

  

       X

Me satisface la forma en que mi familia habla de

los problemas y los comparte conmigo.

         X

Me satisface la manera en que mi familia acepta

y apoya mis deseos de emprender nuevas

actividades.

      

 X 

Me satisface la manera en que mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia,

tristeza y amor.

      

 X 

Me satisface la manera en que mi familia y yo

compartimos el tiempo, el espacio y el dinero.

    

  

 X

APGAR FAMILIAR

FUNCION PUNTAJEBUENA FUNCION

FAMILIAR20/20

NUNCA 0CASI

NUNCA1

ALGUNAS VECES

2

CASI SIEMPRE

3

SIEMPRE 4

VALORACIÒN FISICA

CONTROL DE SIGNOS VITALES

HORA CONTROL DEL DOLOR

TAS TAD TAM Tº FC FR SPO2

Glucometria

14:00 0/10 93 71 78,3 36,5ºC 127 25 91% 28616:00 0/10 96 73 80 36ºC 138 27 97% 14817:30 0/10 98 69 78 36.2ºC 132 30 92% 305

FUNCIÓN NEUROLOGIC

AY ORGANOS

DE LOS SENTIDOS

• Paciente alerta, consciente y orientada en sus tres esferas.

• Glasgow 15/15• Escala de fuerza muscular

–4-BUENA ( Movimiento completo contra la gravedad y resistencia mínima).

• Mucosas húmedas, pupilas isocoricas, reflejo corneal presente, sensibilidad superficial normal sin presencia de dolor, movimientos extraoculares normales.

• Reflejo nauseoso activo, deglución sin complicaciones, audición adecuada.

No limitaciones físicas y cognitivas.

NECESIDAD DE OXIGENACION Y CIRCULACION

• La paciente no presenta ninguna alteración en esta necesidad, signos vitales dentro de parámetros normales.

• Piel hidratada, expansión torácica simétrica, murmullo vesicular conservado, no agregados respiratorios.Sin presencia de ingurgitación yugular, pulsos rítmicos intensos, normotensa, normocardica.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN

• No recibe leche materna.

• Dieta hipoglucida, y similac 8 onzas cada 4 horas.

• Hiperglicemia• Abdomen simétrico,

globoso no doloroso a la palpación.

• Ruidos intestinales disminuidos.

• Peso: 7800 GR• Talla : 69• IMC= 16,38 Kg/M2

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN Y FUNCIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

• Micción espontánea y deposiciones día de por medio .

• Acceso venoso en MSD, en vena metacarpiana pasando SSN 9% 32cc/h.

NECESIDAD DE PROTECCIÓN

• Piel integra e hidratada, presenta bajo riesgo en la escala de Braden.

• Acceso venoso sin signos de flebitis o irritación.

  Percepción sensorial

Exposición a la humedad

Actividad Movilidad Nutrición Riesgo de lesiones

1 Completamente limitada

Constantemente húmeda

Encamado Completamente inmóvil

Muy pobre Problema

2 Muy limitada Húmeda con frecuencia

En silla Muy limitada Probablemente inadecuada

Problema potencial

3 Ligeramente limitada

Ocasionalmente húmeda

Deambula ocasionalmente

Ligeramente limitada

Adecuada No existe problema aparente

4 Sin limitaciones

Raramente húmeda

Deambula frecuentemente

Sin limitaciones

excelente  

Riesgo de ulceras por presión

Braden-bergstrom: menor que 13: alto riesgo

Braden-bergstrom: 13- 14: riesgo moderado

Braden-bergstrom mayor que 14: bajo riesgo

ESCALA DE BRADEN

Total: 19

FUNCION ENDOCRINA Y

REPRODUCTIVA • No hay presencia de

inflamación ganglionar, tiroides simétrica sin dolor a la palpación.

• Órganos genitales íntegros

NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y DESCANSO

• La paciente no presenta alteración de este patrón.

• Extremidades funcionales de acuerdo a la edad.

• Alto riesgo de caída.• Duerme

adecuadamente.• No presenta zonas de

presión.

LABORATORIOS

PARAMETROS PACIENTE NORMALHemoglobina 11,2 g/dl 10,5-14,4 g/dlHematocrito 32% 32-43%Leucocitos 6800 3500-10000Neutrófilos 56,2 31-51Linfocitos 34,5 38-42Plaquetas 343 150-450PCR 22,25 mg/dl 0-0,3

MECANISMO REGULADOR

Medicamentos:

1)Ceftriaxona 780 mg IV2)Acetaminofén 4 cc VO3)Insulina Detemir 5 UI

RESPUESTAS EFECTIVAS RESPUESTAS INEFECTIVAS • Deposiciones no

diarreicas.• Afebril• Laboratorios dentro

de los parámetros normales.

 

Hiperglucemia 305 mg/dl Ansiedad por estancia

hospitalaria

PROBLEMA DE ADAPTACIÓN:

Función nutricional y metabólica.

NIVEL DE ADAPTACIÓN

Se identifica en la paciente, un nivel de adaptación comprometido, ya que presenta alteración en cuanto a su estado nutricional debido a la enfermedad actual.

VALORACION DE ESTIMULOS• Alteración de niveles de

glucosa en sangre.FOCAL

• Riesgo de infección• Diabetes mellitus neonatalCONTEXTUAL

• No identificado.RESIDUAL

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO: 00179  Riesgo de nivel de glucemia inestable

DEFINICIÓN: Vulnerable a variaciones en la glucosa/azúcar de la sangre respecto al rango normal, que pueden poner en peligro la salud

RESULTADOS NOC -Nivel de glucemia-Severidad de la hiperglucemia-Conducta de cumplimiento

dieta pres escrita.- Estado nutricional- Respuesta a la medicación

INTERVENCIONES NIC-Identificar las causa posibles de

hiperglucemia.

-Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina.

-Administración de insulina según prescripción.

DEFINICIÓN: 

Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer la salud

NOC: • 1902 Control del riesgoNIC• 6540 Control de infecciones• 6545 Control de infecciones: durante la

cirugía• 6550 Prevención de infeccionesDiagnostico NANDA• 1221 Riesgo de alteración de la

temperaturacorporal• 1222 Hipotermia• 1223 Hipertermia• 1224 Termorregulación ineficaz

DX: 00004 RIESGO DE INFECCIÓN RELACIONADO CON ENFERMEDAD CRÓNICA.

NOTA DE ENFERMERIASNRL 6 MESES28 MARZO 2016

MC: «Tiene mucha fiebre y diarrea»

14:00Paciente en la unidad, consciente, alerta y orientada,, con palidez facial, mucosas húmedas, afebril, deposiciones no diarreicas. Acceso venoso en miembro superior derecho pasando SSN 9% 32cc/h, cubierto sin signos de infiltración y flebitis.Paciente en compañía de la mamá.