SIÊU ÂM THÔNG LIÊN NHĨ CÓ GÌ MỚI: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN

PGS TS NGUYỄN ANH VŨ

THẤM VÁCH LIÊN NHĨ PFO (CÒN LỖ BẦU DỤC)

SIÊU ÂM CẢN ÂM

SHUNT TRONG PHỔI

• Có các bóng nhỏ trong nhĩ trái sau 6-8 nhát đập tim nói lên có shunt trong phổi chẳng hạn như bất thường thông động tĩnh mạch

Figure 1b. Patient 36. Transverse c-mode duplex c-TCCS scans show the circle of Willis and

vessel segments. The Doppler spectra below show no HITS. No PFO is depicted. ACA =

anterior cerebral artery, CMCA = contralateral middle cerebral artery, MCA = middle cerebral

artery, PCA = posterior cerebral artery

Vai trò Doppler xuyên sọ chẩn đoán PFO

High-intensity transient signals (HITS)

Phát hiện shunt phải trái Doppler xuyên sọ

• TCD là một phương pháp thay thế để chẩn đoán PFO ưu điểm là dễ chịu cho người bệnh (so với TEE), bán định lượng cỡ shunt, khả năng phát hiện shunt trong và ngoài tim.

KÍCH THƯỚC LỖ THÔNG LIÊN NHĨ

• Đo cỡ lỗ thông bằng siêu âm có thể khác biệt theo kỹ thuật đo: TTE, 3DTEE, bóng đo.

SIÊU ÂM 3D

• Siêu âm 3D (TEE hay TTE) giúp xác định tốt hơn kích cỡ và hình dạng của lỗ thông cũng như mối liên hệ giải phẫu với các cấu trúc khác.

SIÊU ÂM 3D HÌNH DẠNG LỖ THÔNG KHÁC NHAU

CHÊNH LỆCH KÍCH THƯỚC LỖ THÔNG 2D VS 3D VS BÓNG ĐO

• Đo kích cỡ tối đa lỗ thông bằng bóng > đo 3DTEE trong khi đo kích thước bằng SA 2D < 2 phương pháp trên. Tương quan 3D và BOD (r= 0.98, p < 0.0001). Zhu, W., Cao, Q., Rhodes, J. et al. Pediatr Cardiol (2000) 21: 465. Pediatric cardiology September 2000, Volume 21, Issue 5, pp 465–469

VAI TRÒ CỦA TEE

• TEE giúp nhìn rõ hơn vách liên nhĩ khi TTE hình ảnh không rõ.

• TEE đặc biệt có ích trong chẩn đoán TLN lỗ xoang TM và được chỉ định để loại trừ chẩn đoán TLN lỗ xoang TM khi thất phải giãn quá tải thể tích không rõ nguyên nhân.

• TEE giúp phát hiện trở về bất thường của TM phổi.

• TEE đánh giá kích thước lỗ TLN chính xác hơn TTE.

LƯU Ý KỸ THUẬT SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TLN (ASE 2015)

• Shunt qua thông là trái phải trên Doppler màu, để tối ưu hoá dòng chảy tốc độ thấp cần điều chỉnh thang vận tốc 20-40cm/s

• Shunt có thể phải trái hoặc 2 chiều nếu có tăng áp phổi nặng hoặc khi thất phải giảm khả năng giãn nở. Có thể sử dụng Doppler xung để phát hiện shunt 2 chiều bổ sung cho Doppler màu.

LỰA CHỌN KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG DẪN VÁ THÔNG LIÊN NHĨ (ASE 2015)

• TTE vs TEE vs 3D TEE vs ICE

Bệnh nhân Chẩn đoán xác định TLN hoặc PFO

Kỹ thuật hình ảnh hướng dẫn vá

thông can thiệp

Theo dõi sau khi vá thông

Bệnh nhi <35-40kg TTE hoặc TEE1 TEE hoặc ICE2 TTE

Bệnh nhi >35-40kg TTE, TEE, 3D TEE TEE, 3D TEE, hoặc ICE2

TTE

Người lớn TTE, TEE, hoặc 3D TEE

TEE, 3D TEE, hoặc ICE2

TTE

• 1 Tuz vào diện tích da và chất lượng của hình. TEE rất khuyên dùng đánh giá TLN nhưng thực hiện ở bệnh nhân đặt ống NKQ; Nếu cân nặng >35-40kg, 3D TEE có thể làm.

• 2 Một số trung tâm dùng ICE để hướng dẫn đóng mọi TLN; Có trung tâm lại chỉ dùng ICE đóng TLN lỗ nhỏ không biến

chứng, TEE hoặc 3D TEE đóng TLN lỗ lớn hoặc biến chứng.

CÁC MẶT CẮT KHUYÊN SỬ DỤNG TRÊN TTE VÀ TEE

Mặt cắt Minh hoạ Giải phẫu vách Đánh giá trong can thiệp

Dưới ức trục dọc hoặc chếch trước trái

Bờ với TMP phải, đường kính lỗ thông và chiều dài vách liên nhĩ

Tư thế dụng cụ so với TMP phải và tìm rò shunt tồn lưu

Bốn buồng mỏm Bờ với van nhĩ thất, đánh giá giãn thất phải, ước lượng áp lực phổi

Tư thế dụng cụ so với van nhĩ thất

Trục ngang dưới ức Bờ SVC, IVC và đường kính lỗ thông

Tư thế dụng cụ so với SVC, IVC và tìm rò shunt tồn lưu

Trục ngang cạnh ức Bờ chủ và thành sau nhĩ, đường kính lỗ thông và đánh giá giãn thất phải

Mối liên hệ dụng cụ đóng thông với van chủ, đánh giá va chạm với động mạch chủ, liên hệ dụng cụ đóng thông với thành sau.

TTE ĐÁNH GIÁ GIẢI PHẪU VÁCH LIÊN NHĨ

Mặt cắt Minh hoạ Giải phẫu vách nhĩ

Đánh giá khi làm thủ thuật

Gợi { góc cắt Vị trí thực quản

Ngang đáy TM chủ trên, động mạch chủ trên, TM phổi trên phải

Liên hệ dụng cụ với mái nhĩ

0, 15, 30, 45 Thực quản giữa-trên

Bốn buồng Bờ sau và van nhĩ thất, đường kính lớn nhất của lỗ thông

Liên hệ dụng cụ- van nhĩ thất

0, 15, 30 Giữa thực quản

Trục ngắn Bờ sau, bờ chủ, đường kính lớn nhất lỗ thông

Liên hệ dụng cụ- van chủ và thành sau nhĩ

30, 45, 60, 75 Thực quản giữa-trên

Hai TM chủ Bờ với hai TM chủ, đường kính lớn nhất lỗ thông

Liên hệ dụng cụ-mái, vòm nhĩ phải

90, 105, 120 Thực quản giữa-trên, qua dạ dày sâu

Trục dọc Mái/vòm nhĩ trái

Liên hệ dụng cụ-mái, vòm nhĩ trái

120, 135, 150 Thực quản giữa-trên

TEE ĐÁNH GIÁ GIẢI PHẪU VÁCH LIÊN NHĨ

KẾT LUẬN

• TTE là thăm dò không xâm nhập tối thiểu cần cho đóng qua da TLN và có thể là đủ để hướng dẫn can thiệp ở bệnh nhi

• TEE cho thông tin về hình ảnh chi tiết trong qua trình đóng TLN qua da

• ICE là kỹ thuật thay thế cho TEE và ở một số trung tâm nó được ưa chuộng như là kỹ thuật hình ảnh hướng dẫn đóng thông qua da.

• 3D TEE, RT 3D của vách liên nhĩ cho phân tích giải phẫu lỗ thông cũng như mối liên hệ với các cấu trúc lân cận.

• Cần phải đánh giá đầy đủ lỗ thông và bờ xung quanh cho dù sử dụng kỹ thuật nào.

• Vai trò của siêu âm cản âm và Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán PFO