PHEOCHROMOCYTOMA

Bs Nguyễn Quang Bảy

Khoa Nội tiết – BV Bạch Mai

Bộ môn Nội – Trường ĐH Y Hà Nội

Nội dung

1. Cơ chế Pheochromocytoma gây tăng huyết áp

2. Khi nào phải nghĩ đến Pheochromocytoma

3. Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị Pheochromocytoma

Pheochromocytoma là gì

• Phaeochromocytomas(PHEOs) là những khối u nội tiết- thần

kinh tiết ra các catecholamine, có nguồn gốc từ những tế bào

ưa crom của tủy thượng thận hoặc các hạch giao cảm

(paraganglia) ngoài thượng thận.

• PHEOs có đặc trưng bởi các cơn tăng HA kịch phát, nhưng

cũng có thể kéo dài.

• Khoảng 0,05 – 0,2% các BN tăng HA có thể do PHEOs

• 50% các PHEOs được chẩn đoán khi mổ tử thi

Hình ảnh giải phẫu tuyến thượng thận

Vị trí giải phẫu PHEOs

• Nó là 1 khối u có nguồn gốc thần kinh – nội tiết, được mô tả lần

đầu tiên bởi Frankel vào năm 1886.

• Ở tuần thai thứ 5, các nguyên bào thần kinh (neuroblasts) di

chuyển từ liềm TK ngực (thoracic neural crest) xuống tạo thành

chuỗi hạch giao cảm và quanh ĐM chủ (được cho là tiền thân

của neuroblastomas và ganglioneuromas)

• Ở tuần thai thứ 7, một đợt di chuyển thứ 2 các tế bào ưa crom

tạo thành phần tủy thượng thận tới:

– Các hạch giao cảm, thần kinh phế vị, và các hạch cạnh ĐM

cảnh, quai ĐM chủ và ĐM chủ bụng

– Hiếm hơn, tới thành bàng quang, tiền liệt tuyến, sau gan, gan

và rốn thận, và gần đại tràng và tuyến sinh dục

Vị trí khối u ngoài thượng thận

• Ổ bụng (75%): dọc các ĐM

lớn, nhất là quanh ĐM chủ

đoạn từ cơ hoành đến cực

dưới thận

• Bàng quang (10%)

• Lồng ngực (10%)

• Khung chậu (2%)

• Đầu và cổ (3%)

Tác dụng của hormone tủy thượng thận

Epinephrine &

Norepinephrine

h cung lượng tim

h chuyển hóa

Co mạch

h nhịp thở

Triệu chứng lâm sàng

Thường gặp:

• Tăng HA

• Tim đập nhanh, mạnh

• Vã mồ hôi

• Đau đầu dữ dội

• Run tay chân

• Mặt nhợt nhạt

• Khó thở

Ít gặp:

• Lo sợ

• Đau bụng

• Táo bón

• Gày sút

• Những dấu hiệu/ triệu chứng này thường xuất

hiện thành cơn 15 – 20 phút

• Cơn có thể xuất hiện vài lần/ngày

• Giữa các cơn HA có thể về bình thường hoặc

vẫn cao

Dao động huyết áp ở BN PHEOs

Các yếu tố kích hoạt cơn tăng HA

• Trạng thái tính thần hoặc vận động: Gắng sức, lo lắng, sợ

hãi, thay đổi tư thế, đại tiểu tiện hay sinh đẻ

• Thức ăn giàu tyramine: bơ, bia rượu, thịt khô hoặc thịt hun

khói, trái bơ, chuối, đậu tằm (fava bean), cá muối và kim chi

• Thuốc: thuốc chống cảm cúm, MAOIs như phenelzine

(Nardil), tranylcypromine (Parnate) và isocarboxazid

(Marplan)

• Các chất kích thích như amphetamines, cocaine

Các bệnh lý di truyền đi kèm

• Đa u tuyến nội tiết type II (MEN II): U tuyến giáp, cận giáp,

môi, lưỡi và đường tiêu hóa

• Bệnh Von Hippel-Lindau: U ở nhiều vị trí như thần kinh

trugn ương, hệ nội tiết, tụy và thận

• Neurofibromatosis 1 (NF1): U da (neurofibromas), da có

những chấm đen và u thị thần kinh

• Hội chứng paraganglioma di truyền: là những rối loạn di

truyền gây hoặc PHEOs hoặc paragangliomas.

Quy luật 10%

• 10% nằm ngoài tuyến thượng thận (T.E: 40%)

• 10% ác tinh

• 10% có tính gia đình

• 10 % là u 2 bên

• 10% không có triệu chứng

Các xét nghiệm

1. Sinh hóa: có tăng catecholamine ?

2. Định vị khối u

3. Đánh giá biến chứng

4. Các xét nghiệm di truyền

METANEPHRINE

EPINEPHRINE

3,4 DIHYDROXYPHENYL

GLYCOALDEHYDE

3 METHOXY 4 HYDROXY

PHENYLETHYLENE GLYCOL VMA

NOREPINEPHRINE

NORMETANEPHRINE

COMT COMT

MAO MAO

Chuyển hóa của catecholamine

Xét nghiệm sinh hóa

• Tăng đường huyết

• Tăng metanephrines huyết tương

• Tăng metanephrines và catecholamines tự do niệu/ 24h

• Tăng vanillylmandelic acid (VMA) niệu

• Tăng catecholamines huyết tương

Chẩn đoán PHEOs dựa chủ yếu vào sự gia tăng

catecholamine niệu/24h, catecholamines và metanephrines

hoặc metanephrines trong huyết tương.

Neary NM et al. N Engl J Med 2011;364:2268-2270.

Nhiều thuốc có tương tác với Catecholamines và Metanephrines.

Hình ảnh xác định vị trí khối u

• Siêu âm ổ bụng

• U thượng thận thường thấy rõ trên CT hoặc MRI

• MRI: có đặc điểm sáng (bright appearance) ở thì T2

• MIBG (Metaiodobenzylguanidine): Bắt phóng xạ không đối

xứng. Đặc biệt hữu ích cho các pheochromocytoma ngoài

thượng thận, đa khối u hoặc ác tính

• FDOPA CT/PET Scan

Pheochromocytoma

• Increase attenuate on nonenhanced CT (>20HU)

• Increase mass vascularity • Delayed contrast washout (<10 cm) • Absolute contrast washout

<50 % • High signal intensity on T-2

MRI • Cystic and hemorrhage • Variable size

PHEOs nằm ở thành bàng quang

Chụp UIV

Siêu âm

PHEOs nằm ở thành bàng quang

Chụp cộng hưởng từ

MIBG Scan

• Các BN có cơn tăng HA kịch phát

• BN trẻ có tăng HA

• Tăng HA và u thượng thận phát hiện tình cờ

• HA đáp ứng nghịch thường với thuốc hoặc khi gây mê

• Tăng HA có hạ kali máu

• Có yếu tố gia đình bị Pheochromocytoma

Nghĩ đến các khối u tiết Catecholamine ?

Những lưu ý khi chẩn đoán

• Khi khám bệnh: Không sờ nắn khối u

• Không chụp ĐM hoặc chọc sinh thiết vì nó có thể thúc

đẩy cơn tăng HA kịch phát

• Cần nhận biết sớm PHEOs ở phụ nữ có thai vì nếu không

điều trị, tỷ lệ hỏng thai và chết mẹ là 50%

Hướng điều trị

• Điều trị thuốc ức chế ngay sau khi có chẩn đoán sinh hóa

để phục hồi thể tích tuần hoàn, ngăn ngừa cơn tăng HA

kịch phát, và cho phép bệnh cơ tim phục hồi

• Phẫu thuật:

– Chỉ định: Tất cả các PHEOs nếu không có CCĐ

– Chống chỉ định:

• Đã có di căn

• Không được chuẩn bị nội khoa đầy đủ ( - blockade)

Chuẩn bị trước mổ

• Làm siêu âm tim

• Cho thuốc chẹn alpha và chẹn beta

• Bù đủ dịch

• Tránh các thức ăn có bơ, ephedrine, succinylcholine,

glucagon, nicotine, histamine và tyrosine

• Cho BN nhập viện từ ~ 1–2 ngày trước mổ, tại khoa nội.

Không cần thiết nằm tại khoa HSCC

Bắt đầu cho Phenoxybenzamine/Doxazosin/Terazosin ngay khi

chẩn đoán xác định dựa trên test sinh hóa

Khởi đầu 10 mg x 2 lần/ng, và tăng dần 5 - 10 mg mỗi 2 – 3 ngày

Liều tối đa thay đổi tùy từng BN

Mục tiêu đạt HA và nhịp tim trước mổ thấp nhất ở mức dung nạp

được với tác dụng phụ ngạt mũi và tụt HA tư thế

Cho chẹn beta SAU ít nhất 24h điều trị Phenoxybenzamine. Điều

chỉnh liều dựa trên đáp ứng nhịp tim và HA

Thêm thuốc khác nếu cần

Có thể phẫu thuật sau khi điều trị thuốc chẹn α và β 10 – 14 ngày

Điều trị kiểm soát HA trước mổ

Sau mổ, BN phải được nằm theo dõi tại khoa HSTC

Khoảng 75% số BN trở về HA bình thường trong vòng 10

ngày sau mổ

Một số BN vẫn còn tăng HA tới 4 – 8 tuần sau mổ

25% số BN còn tăng HA kéo dài nhưng dễ kiểm soát hơn

Có tiếp tục điều trị thuốc chẹn - và β- sau mổ hay không tùy

thuộc HA của BN

Theo dõi HA sau mổ

Theo dõi lâu dài

• Tỷ lệ u tái phát là 10%

• Phải theo dõi thường xuyên vì tỷ lệ tái phát là 5% mỗi năm:

– Catecholamines niệu, sau mổ 1 tuần, tốt nhất là sau 2 tuần

– Catecholamin máu

– CT / MRI

– Xạ hình xương

– MIBG

• Sàng lọc các thành viên trong gia đình

Cám ơn sự lắng nghe…