Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Vårdvetenskap

Sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman inom

geriatriken

Författare Handledare

Camilla Billstrand Barbro Wadensten

Lena Rasmusson

Examinator

Mariann Hedström

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Ht 2009

SAMMANFATTNING

Syfte: Undersöka vilka etiska dilemman som sjuksköterskor ställs inför inom geriatrisk

omvårdnad, samt hur de hanterar situationer då etiska dilemman uppstår. Studien syftar

även till att undersöka om sjuksköterskor har erfarenheter av eventuella problem att lösa

etiska dilemman på arbetsplatsen samt om det sker diskussion om etiska dilemman på

avdelningarna.

Metod: Deskriptiv intervjustudie med kvalitativ design. Den omfattar 15 sjuksköterskor

anställda på geriatriska avdelningar på ett sjukhus i Mellansverige.

Resultat: Majoriteten av sjuksköterskorna hade erfarenheter av etiska dilemman. Problem

med avskärmning i flersalar, medicinering samt vård i livets slutskede var exempel på

dessa. Exempel på sjuksköterskors ageranden vid etiska dilemman är att sätta sig in i

patientens situation samt undervisa och informera övrig personal och patienter. Faktorer

som egna erfarenheter och diskussion med kollegor uppfattades påverka handlandet vid

omvårdnadssituationer. Utbildning var en faktor som ansågs påverka speciellt vid

medicinering. De främsta hindren för att lösa etisk dilemman uppfattades vara tidsbrist

samt arbetsmiljöproblematik på avdelningen. Majoriteten av informanterna ansåg att det

fanns en etisk diskussion på avdelningen, dock menade ett flertal att denna diskussion

behövde utökas.

Slutsats: Arbetsmiljöproblematik är ett fynd som inte har beskrivits i tidigare studier.

Flersalar är enligt informanterna främsta orsaken till arbetsmiljöproblematiken. Genom att

informanterna synliggör denna problematik kan det bidra till ökad diskussion om ämnet

och påverka andra avdelningar med liknande problem.

Nyckelord: Etiska dilemman, vård av äldre, geriatrik, sjuksköterskors erfarenheter

3

ABSTRACT

Aim: To explore which ethical dilemmas that nurses, employed within a geriatric unit, are

faced with and how they cope with these dilemmas. The aim is also to explore if these

nurses have experiences of difficulties solving ethical dilemmas and also if a discussion

about ethical dilemmas exist at the workplace.

Method: A descriptive interview study with a qualitative design that includes 15 nurses

employed at geriatric units at a hospital in central Sweden

Result: The majority of the nurses had experiences of ethical dilemmas. Situations that

were described were difficulty to provide privacy for patients in big wards,

pharmacological treatment and caring for patients at life´s end. Nurses would act in these

situations by putting themselves in their patient´s situation and also by informing and

coaching other staff members and patients. Elements that would affect the way that nurses

acted in caring situations was said to be their own experience and discussion with other

staff members. Education was perceived as an element that influenced actions particularly

in medical situations. The most common obstacles to solving ethical dilemmas are said to

be lack of time and work environmental problems at the unit. The majority of the

participants believed that a discussion about ethical dilemmas existed at the unit, however,

a great number of them expressed that they wanted the discussion to increase.

Conclusion: Work environmental problems have not been described in previous studies.

Wards with multiple beds were found to be perceived as the prime reason for these

problems. Because the nurses in this study have made this problem visible it can contribute

to a discussion about the issue and also help other units with similar problems.

Keywords: Ethical dilemmas, caring of the elderly, geriatrics, nurses experiences

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1 INLEDNING………………………………………………………………………….. 6

1.1 Bakgrund…………………………………………………………………………... 6

1.2 Ställningstaganden inom geriatriken………………………………………………. 6

1.3 Den äldres integritet och autonomi………………………………………………... 7

1.4 Teorier och principer………………………………………………………………. 9

1.5 Nationellt förbättringsarbete………………………………………………………. 9

1.6 Problemformulering………………………………………………………………...10

1.7 Syfte …………………………………………………………………......................10

1.8 Frågeställningar…………………………………………………………………….10

2 METOD………………………………………………………………………………….. 11

2.1 Design……………………………………………………………………………... 11

2.2 Urval………………………………………………………………………………. 11

2.3 Datainsamlingsmetod……………………………………………………………… 11

2.4 Tillvägagångssätt………………………………………………………………….. 12

2.5 Analys……………………………………………………………………………... 12

2.6 Etiska överväganden………………………………………………………………. 14

3 RESULTAT…………………………………………………………………………… 15

3.1 Erfarenheter av etiska dilemman………………………………………………………. 15

3.1.1 Diskriminering av äldre…………………………………………………………. 15

3.1.2 Etiska dilemman vid medicinering och undersökningar………………………... 16

3.1.3 Kränkning av integritet p.g.a. arbetsmiljöproblematik………………………….. 16

3.1.4 Palliativ vård…………………………………………………………………….. 17

3.2 Agerande och reaktioner vid etiska dilemman………………………………………… 18

3.2.1 Information och diskussion……………………………………………………… 18

3.2.2 Sjuksköterskans prioriteringar…………………………………………………... 19

3.2.3 Känslomässiga reaktioner………………………………………………………. 19

3.3 Faktorer som påverkar handlandet……………………………………………………. 20

3.3.1 Att sätta sig in i patientens situation……………………………………………. 20

3.3.2 Erfarenheter, utbildning och diskussion………………………………………... 21

3.4 Diskussion på arbetsplatsen…………………………………………………………… 21

3.4.1 Upplevelser av etisk diskussion ……………………………………………….. 21

3.4.2 Tillfredställelse av etisk diskussion……………………………………………. 22

3.5 Hinder för att lösa etiska dilemman…………………………………………………… 22

3.5.1 Faktorer som inverkar negativt på handlingsalternativ………………………… 22

3.5.2 Förbättringsförslag……………………………………………………………… 23

4 DISKUSSION………………………………………………………………………. 24

4.1 Sammanfattning av huvudresultat………………………………………………… 24

5

4.2 Resultatdiskussion………………………………………………………………… 25

4.3 Metoddiskussion…………………………………………………………………... 27

4.4 Kliniska implikationer……………………………………………………………... 29

4.5 Slutsats…………………………………………………………………………….. 29

5 REFENSER………………………………………………………………………...… 31

BILAGA 1: Intervjuguide………………………………………………………………. 33

BILAGA2: Brev till avdelningscheferna……………………………………………….. 34

BILAGA3: Informationsbrev till deltagarna av studien……………………………….... 35

6

1 Inledning

1.1 Bakgrund

Antalet äldre människor i befolkningen ökar vilket innebär att dessa utgör en stor

patientgrupp inom sjukvården. Denna ökande vårdkontakt innebär därför att svenska

sjuksköterskor har mycket kontakt med äldre i sitt arbete (Fagerberg & Kihlgren, 2000).

Vid vård av äldre patienter krävs det att sjuksköterskan har en helhetssyn på människan

och ser den äldre utifrån en biofysiologisk, psykisk, social och andlig dimension. Dessa

perspektiv bör finnas i åtanke då den äldre människan kan ha behov av mycket tålamod,

uppmärksamhet och uppskattning i sin livssituation. Yrkesgrunden för sjuksköterskan är att

han/hon ska värdesätta och värna om den enskilda människans egenvärde samt respektera

den äldres självbestämmande (Bondevik & Nygaard, 2005). Det är viktigt se den äldre som

en individ som fortfarande vill leva, en person med integritet och visdom (Rander, Olsson

& Mattiasson, 2002).

Sjuksköterskan ställs ibland inför svåra etiska dilemman i omhändertagandet av äldre sjuka

människor. Ett etiskt dilemma kan beskrivas som en situation då sjuksköterskan tvingas

välja mellan olika handlingsalternativ. Alternativen kan vara svåra och valet av en handling

leder inte alltid till det bästa för patienten (Yamamoto & Aso, 2009). Att inte ha möjlighet

att påverka sin arbetssituation samt att det på arbetsplatsen finns brister i kommunikationen

har funnits vara en underliggande anledning till att etiska dilemman och konflikter uppstår

(Tang, Johansson, Wadensten, Wenneberg & Ahlström, 2007).

1.2 Ställningstaganden inom geriatrisk vård

När en etisk situation uppstår där det finns fler alternativ till handlande är det viktigt att

sjuksköterskan har en grundläggande etisk medvetenhet och kunskap om de etiska

ställningstaganden som kan uppstå i yrket. Etisk medvetenhet växer fram då en människa

är mentalt närvarande i mötet med andra människor (Bondevik & Nygaard, 2005). Vidare

menar Bondevik och Nygaard (2005) att det grundläggande i etiken är själva mötet med en

annan människa samt att bli berörd av situationen. När en etisk situation uppstår får

sjuksköterskan möjlighet att handla moraliskt utifrån den specifika situationen. Vardagen

är dock komplex och det är svårt att styra sitt handlande, då handlingsalternativen

resulterar i olika konsekvenser. Hinder för att ta ett beslut kan vara strukturer inom

7

organisationen och konflikter med kollegor. Om sjuksköterskan väljer att inte handla i en

situation på grund av dessa hinder kan det leda till att han/hon utöver den initiala olusten

inför ett etiskt dilemma även drabbas av olustkänslor som oro och ångest (Jameton, 1993).

Sjuksköterkor kan också drabbas av stress i situationer då de tvingas ta etiskt svåra beslut.

(Raines, 2000).

Inom geriatriken kan sjuksköterskan möta många situationer som är upprörande. För att

våga och vilja se dessa situationer kan ICNs etiska kod för sjuksköterskor vara en

vägledning till att handla i överensstämmelse med sociala värderingar och behov (Svensk

sjuksköterskeförening, 2007). Det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om sitt eget

sätt att vara i sitt enskilda arbete för att på så vis kunna utveckla sin professionella

omdömesförmåga (Bondevik & Nygaard, 2005). Enligt ICNs etiska kod är sjuksköterskans

huvudsakliga ansvarsområden att främja hälsa, förebygga sjukdom samt återställa hälsa

och minska lidandet. Vid omvårdnad av patienter ska sjuksköterskor ha ett respektfullt

förhållningssätt. Andra grundläggande förhållningssätt som sjuksköterskor bör applicera är

respekt för mänskliga rättigheter, kulturella rättigheter samt rätten till liv och värdighet

(Svensk sjuksköterskeförening, 2007).

När en sjuksköterska ställs inför ett svårt val bör beslutet grundas på de etiska normer och

regler som professionen innefattar. Detta kan exemplifieras genom att när sjuksköterskan

står i en valsituation gör hon/han en professionell bedömning baserad på ett

helhetsperspektiv som leder till bästa möjliga handling. Därmed bör sjuksköterskans

handlingsalternativ leda till konsekvenser som är så bra som möjligt för patienten,

anhöriga, samhället och sjuksköterskan själv (Bondevik & Nygaard, 2005). Etisk

kompetens för vårdpersonal innebär att varje individ bör ha teoretisk kunskap om etik och

dess riktlinjer samt inneha ett reflekterande förhållningssätt över situationer som kan vara

problematiska (Kävlemark- Sporrong, 2007).

1.3 Den äldres integritet och autonomi

Autonomi är rätten till självbestämmande men det kan även innebära att en person har

möjligheten att låta andra bestämma åt sig. Alla människor bör respektera andras

självbestämmande, dock bör inte detta självbestämmande inkräkta på andra människors

rättigheter (Vårdförbundet, 1995). Autonomi innebär dock inte att en person nödvändigtvis

är självständig. Exempelvis kan en rullstolsbunden person behöva hjälp med mycket, dock

8

har denne fortfarande sitt självbestämmande kvar (Rosin & Dijk, 2004). Integritet är något

som alla äger, detta oavsett kroppsfunktion, intellekt eller graden av självbestämmande.

Integritet kan inte överlåtas till någon annan individ utan endast bli respekterad eller

kränkt. Autonomin är knuten till den grad av förmåga en människa har möjlighet att

uttrycka sig eller röra sig, därför kan autonomin variera. Integritet är däremot bunden till

livet och är därför konstant. (Vårdförbundet, 1995).

Rander och Mattiasson (2003) tar upp vikten av att värna om patientens autonomi och

integritet. Att upprätthålla autonomi och att inte kränka integriteten kan bli problematiskt

om den äldre människan förlorat sin förmåga att uttrycka sina önskningar verbalt och inte

kan delta aktivt i omvårdnaden. Om patienten saknar förmåga att hävda eller uttrycka sin

vilja kan det resultera i missförstånd och även kränkning av den äldres integritet

(Malmsten, 2001) Ekonomisk svaghet hos verksamheten samt anhörigas bristande

förtroende för vården har identifierats som faktorer som gör det problematiskt att

upprätthålla en patients integritet (Teeri, Välimäki, Katajisto & Leino-Kilip, 2008).

Det har påvisats att det som är väsentligt för en etiskt korrekt vård är att vårdgivaren

tillämpar ett respektfullt förhållningsätt för den äldres vilja och behov (Rander et al.,

2002). Genom att bekräfta och respektera den äldre människan kan vårdpersonal minska

känslor av ensamhet och isolering hos denne (Rander et al., 2000).

Svårigheter att förstå patientens önskan kan ge en ökad risk för rutinmässig omvårdnad, det

kan i sin tur leda till likgiltighet hos personalen i sin inställning till omvårdnaden av en

patient (Ekman & Norberg, 1988). Respekt för de äldre patienternas autonomi kan

exemplifieras genom att vårdpersonal bör vara noggrann med att ge adekvat information

om den äldres sjukdomstillstånd och behandlingsmöjligheter (Mueller, Hook & Fleming,

2004). Etiska dilemman som kan uppstå inom vården av äldre är när en person med

exempelvis demens måste hållas fast mot sin vilja, detta för att på så sätt skydda patienten

från att skada sig själv eller andra (Yamamoto & Aso, 2009). Andra situationer som kan

skapa etiska dilemman är när personal genom rutin och tidsbrist tar beslut åt patienten som

han/hon skulle kunna ta själv, exempelvis val av klädsel eller middag. Genom att

vårdpersonal tillämpar detta beteende kränker de patientens autonomi (Randers &

Mattiasson, 2003). Tidsbrist kan också leda till att sjuksköterskan måste prioritera bland

patienternas behov, vilket kan vara svårt eftersom alla behoven kan uppfattas som lika

9

viktiga. Administrativt arbete har också visat sig vara anledning till minskad tid för

patienterna (Kälvemark, Höglund, Hansson, Westerholm & Arnetz, 2003).

1.4 Teorier och principer

Kunskap om förståelse om etiska teorier och principer bör finnas som grund för

sjuksköterskans ställningstagande vid etiska dilemman. De tre viktigaste moralfilosofiska

ståndpunkterna enligt Malmsten (2001) är pliktetik, utilitaristisk ståndpunkt samt dygdetik.

Genom pliktetiskt tänkande bedöms en handling oberoende av dess konsekvenser. Detta

resonemang bygger på rättvisa och respekt gentemot andra människor. Med detta menas att

en person ska behandla andra människor på det sätt som denne själv önskar att bli

behandlad. Vidare menar det pliktetiska resonemanget att det goda är det som stämmer

överens med den allmängiltiga lagen och varje handling ska värna om människans

integritet och autonomi (Malmsten, 2001). Det utilitaristiska synsättet däremot belyser

vikten av att konsekvenserna av en handling är viktigare än själva handlingen i sig (Kvale,

1997). Handlingen är endast rätt då konsekvensen av den leder till att flest antal personer

får ut bästa möjliga resultatet av en enskild handling. Inget annat handlingsalternativ ska

kunna leda till bättre konsekvenser (Arlebrink, 2006). Sjuksköterskan bör vara medveten

om de konsekvenser en handling kan få samt alltid sträva efter att handlingsalternativen är

individanpassade efter varje patientens enskilda vårdbehov (Malmsten, 2001). En

dygdetikers resonemang är inte handlingsinriktat eller inriktat på rätt eller fel,

resonemanget riktar istället in sig på hur den som ska genomföra handlingen bör vara

(Arlebrink, 2006). Enligt ett dygdetiskt resonemang bör sjuksköterskan ha en väl utvecklad

omdömesförmåga och god självkännedom för att kunna visa engagemang, medkänsla och

respekt gentemot patienten.

1.5 Nationellt förbättringsarbete

Ett nationellt system har införts för att jämföra äldreomsorgen inom olika kommuner och

landsting. Detta system kallas för Äldreguiden och är ett sätt att jämföra olika

äldreboenden, korttidsboenden, hemtjänst och dagverksamhet genom ett urval av

kvalitetsområden. Det som jämförs är bland annat personalens utbildning, personaltäthet,

läkarnas medverkan, ledningen samt möjligheter för äldre att välja sin mat och möjlighet

till delaktighet. Detta system syftar till att stärka äldre människors rätt till trygghet, vård,

samt säkra god kvalité och omsorg (Socialstyrelsen, 2009).

10

1.6 Problemformulering

Tidigare studier har belyst att tidsbrist och kommunikationsproblematik kan vara orsaker

till att etiska situationer uppstår inom vården (Kävlemark et al., 2003). Vidare visar

tidigare studier att det finns en risk för att vårdpersonal genom rutinmässigt beteende

bemöter patienter på ett mindre respektfullt sätt (Ekman & Norberg, 1988). Etiska

dilemman förekommer inom vård av äldre men har inte tidigare belysts i någon större

utsträckning. Därför anser författarna att det är viktigt att synliggöra etiska dilemman och

få sjuksköterskors perspektiv på hur dessa hanteras.

1.7 Syfte

Studiens syfte är att undersöka vilka etiska dilemman som sjuksköterskor ställs inför inom

geriatrisk omvårdnad, samt hur de hanterar situationer då etiska dilemman uppstår. Studien

syftar även till att undersöka om sjuksköterskor har erfarenheter av problem med att lösa

etiska dilemman på arbetsplatsen samt om det sker diskussion om etiska dilemman på

avdelningarna.

1.8 Frågeställningar

1, Vilka etiska dilemman beskriver sjuksköterskor att de ställs inför i vården inom

geriatriken?

2, Hur agerar och reagerar sjuksköterskorna då etiska dilemman uppstår och hur förklarar

de sitt handlande?

3. I vilken utsträckning diskuteras etiska dilemman på arbetsplatsen?

4. Upplever sjuksköterskorna att det finns hinder för att lösa etiska dilemman på

arbetsplatsen, om så är fallet, hur skulle dessa kunna lösas?

11

2 Metod

2.1 Design

Studien är en deskriptiv intervjustudie med kvalitativ design.

2.2 Urval

Undersökningsgruppen bestod av sjuksköterskor verksamma på geriatriska avdelningar.

Urvalet av informanterna skedde i samråd med avdelningscheferna på respektive

avdelning. Studien omfattar 15 sjuksköterskor anställda på två olika geriatriska

avdelningar på ett sjukhus i Mellansverige. Urvalet valdes även utifrån

bekvämlighetssynpunkt med inspiration från Polit och Beck (2004). Samtliga

sjuksköterskor var kvinnor och medelåldern var 36 år, den yngsta var 25 år och den äldsta

53 år. Kortast anställningstid på avdelningen var tio månader och den längsta var tolv år.

Inklusionskriterierna var att sjuksköterskorna helst skulle varit anställda på enheten under

minst ett år och utan längre tjänstledighet. Vidare önskade författarna att intervjua

sjuksköterskor i varierande åldrar för att få ta del av olika erfarenheter av etiska dilemman.

Författarnas mål var inledningsvis att intervjua totalt tio sjuksköterskor men eftersom de

fyra första intervjuerna blev kortare än beräknat valde författarna i samråd med handledare

att utvidga urvalet. Att intervjutiden blev kortare än beräknat kan förklaras genom att

författarna var ovana i intervjusituationen. För att få en mer ”fyllig” intervju bestämde

därför författarna att lägga till en fråga i intervju i frågeguiden (bilaga 1) samt att utöka

frågeställningen. Fyra av sjuksköterskorna hade endast varit anställda på avdelningen i tio

månader, deras intervjuer inkluderades trots detta då författarna ansåg att materialet ändå

var värdefullt för studien.

2.3 Datainsamlingsmetod

Informanternas deltagande i studien behandlas konfidentiellt vilket innebär att inga av de

deltagande individernas namn har avslöjas i studiens resultat. Informerat samtycke i

enlighet med Kvale (1997) tillämpades då informanterna tillfrågades om de hade förstått

innebörden av författarnas syfte med studien. Författarna utformade en intervjuguide

vilken innehöll totalt tio frågor. Intervjuerna inleddes med en öppningsfråga och följdes

därefter av huvudfrågor samt underfrågor. Syftet med intervjufrågorna var att skapa en

diskussion samt att få informanterna att berätta om sina erfarenheter av etiska dilemman.

Därefter genomförde författarna tre provintervjuer med studiekamrater för att bekanta sig

12

med intervjuguiden, intervjuteknik och inspelningsapparaten. Författarna kunde då även

uppskatta intervjutiden.

Huvudfrågorna i intervjuguiden var: Har du erfarenheter av etiska situationer/dilemman i

ditt arbete inom geriatriken? Brukar ni diskutera etiska dilemman på din avdelning?

Upplever du att det finns några hinder i din arbetsmiljö eller på sjukhuset som

försvårar/förhindrar dig att lösa etiska dilemman som uppstår?

2.4 Tillvägagångssätt

Författarnas projektplan, brev till avdelningschefen (bilaga 2) och brev till de anställda

(bilaga 3) skickades till de aktuella avdelningarna. Författarnas intervjuguide (bilaga 1)

bifogades även med övriga bilagor. När tillstånd om att få göra studien på avdelningarna

erhållits valde respektive avdelningschef ut frivilliga informanter och författarna fick ett

schema över informanternas arbetstider. Under cirka en veckas tid fortlöpte intervjuerna på

avdelningarna och de utvalda sjuksköterskorna fick avvika från avdelningsarbetet för att bli

intervjuade när de hade tid, intervjuerna genomfördes då i ett enskilt rum på avdelningen.

Innan varje intervju påbörjades informerades informanterna om att deras material skulle

behandlas konfidentiellt och att deltagandet var frivilligt samt att de när som helst fick

avbryta sitt medverkande. Författarna frågade även om informanterna hade läst igenom

projektplanen med tillhörande informationsbrev (bilaga 3) samt om de hade förstått

studiens syfte innan intervjun påbörjades. Informanterna informerades därefter om att

samtalet skulle spelas in för att underlätta transkriberingen för författarna. Under varje

intervju var det en av författarna som intervjuade medan den andra hade en mer passiv roll

men var beredd på att komma med följdfrågor om författaren som intervjuade skulle

komma av sig. Intervjuerna tog i genomsnitt 10 minuter, den kortaste var 4,33 minuter och

den längsta var 25.15 minuter.

2.5 Analys

För att analysera data från intervjuerna har författarna hämtat inspiration av Graneheim och

Lundman (2004). Författarna använde sig även av litteratur från Trost (2005) och Kvale &

Brinkmann (2009) för att få en ökad förståelse för hur en innehållsanalys går till.

Författarna analyserade all data oberoende av varandra för att därefter jämföra analyserna

och sammanställa resultatdelen tillsammans.

13

Det transkriberade materialet lästes igenom av författarna enskilt och därefter markerades

meningsbärande enheter tillsammans som stämde överens med studiens syfte och

frågeställningar. Därefter kondenserades de markerade meningarna, vilket innebar att

innehållet förtydligades genom att det viktigaste i meningen togs ut utan att

ursprungsmeningens innehåll gick förlorad, se (tabell 1).

Tabell 1: Exempel ur analysprocessen meningsbärande enhet (ME) och kondenserad ME

Meningsbärande enhet (ME) Kondenserad ME

..många behöver hjälp med väldigt mycket

och det är ju asså när det just gäller

hygienbiten så är det ju ganska viktigt just

det här med etiken.

Många behöver hjälp med hygienbiten och

då är det viktigt med etiken.

Därefter sorterades de meningsbärande enheterna och kondenserade meningarna in i 13

olika kategorier beroende på innehåll och likheter samt olikheter. Kategorierna utformades

så att de meningsbärande enheterna skulle passa in i dessa (Graneheim & Lundman, 2004).

Därefter skapade författarna fem teman utifrån studiens syfte och frågeställningar. Teman

utformades utifrån de frågeområden som författarna valt att undersöka i studien. Exempel

på teman presenteras i tabell 2. Författarna valde att använda dessa teman som

huvudrubriker i resultatdelen och kategorierna som underrubriker.

Tabell 2: Exempel ur analysprocessen: Meningsbärande enhet, kondenserad ME, Kategori och

tema

Meningsbärande enhet Kondensering

av ME

Kategori Tema

Hur länge ska vi ge henne droppet? Hon

hålls vid liv..asså hon väljer att inte äta

själv eller hon orkar inte och hon har ju

asså säkert inte sån lång tid kvar

eftersom hon är så pass gammal…men

vart drar man den här gränsen..när ska

vi sluta aktivt ge henne dropp?

Det är svårt att

veta när man ska

sluta att ge henne

aktivt dropp då

hon är döende

och själv väljer

att inte äta.

Etiska

dilemman vid

medicinering

och

undersökningar

Erfarenheter

av etiska

dilemman

14

Därefter presenterades materialet från intervjuerna i löpande text. För att knyta an till det

ursprungliga materialet valde författarna att använda citat från ursprungsmeningar, citaten

ökade också trovärdigheten och illustrerade det som informanterna har sagt.

2.6 Etiska överväganden

Informanternas deltagande i studien har behandlats konfidentiellt vilket innebär att inga av

de deltagande individernas namn har avslöjas i studiens resultat. Informerat samtycke i

enlighet med Kvale (1997) tillämpades då informanterna tillfrågades om de hade förstått

innebörden av författarnas syfte med studien. Under intervjuerna följde författarna

vetenskapsrådets etikregler (Codex, 2009) och visade lyhördhet och hänsyn för varje

enskild informants åsikt. Deltagarna informerades även om att de när som helst kunde

avbryta sin medverkan i studien. Eftersom etiska dilemman kan vara känsliga att delge för

informanterna var författarna noga med att informera dem om att varken avdelning,

sjukhus eller kön på patienterna skulle presenteras i studiens resultat. Efter att författarna

transkriberat materialet från intervjuerna raderades alla ljudfiler.

15

3 Resultat

Utifrån frågeställningarna kunde fem teman och 13 kategorier identifieras. Temana

Agerade och reaktioner vid etiska dilemman samt faktorer som påverkar handlandet svarar

mot frågeställning nummer två. Teman och kategorier presenteras i tabellen nedan (tabell

3).

Tabell 3: Sammanställning av teman och kategorier.

Teman Kategorier

Erfarenheter

av etiska

dilemman

Diskriminering av

äldre

Etiska dilemman

vid medicinering

och

undersökningar

Kränkning av integritet

p.g.a.

arbestsmiljöproblematik

Palliativ

vård

Agerande

och

reaktioner

vid etiska

dilemman

Information och

diskussion

Sjuksköterskans

prioriteringar

Känslomässiga

reaktioner

Faktorer

som

påverkar

handlandet

Att sätta sig in

patientens

situation

Erfarenheter,

utbildning och

diskussion

Diskussion

på

arbetsplatsen

Upplevelser av

etisk diskussion

Tillfredställelse av

etisk diskussion

Hinder för

att lösa

etiska

dilemman

Faktorer som

inverkar negativt

på

handlingsalternativ

Förbättringsförslag

3.1 Erfarenheter av etiska dilemman

Samtliga informanter hade kommit i kontakt med etiska dilemman i sitt arbete inom

geriatriken. De som inte hade personlig erfarenhet av etiska dilemman återberättade

situationer som kollegor tagit del av. Ett flertal olika infallsvinklar och situationer av etiska

dilemman kunde därmed uppmärksammas.

3.1.1 Diskriminering av äldre

Ett antal sjuksköterskor hade erfarenheter av att äldre människor blir diskriminerade i

vården vid behandlingar och undersökningar. Vidare menade sjuksköterskorna att

vårdpersonal inte behandlar äldre och unga människor på samma villkor, utan att unga

prioriteras när det gäller exempelvis undersökningar. En av informanterna poängterade att

16

det är viktigt att se den äldre patienten som en människa och att äldre och unga patienter

har samma värde och därför borde prioriteras oberoende av ålder.

När det till exempel gäller undersökningar för patienter som är gamla kan man

ibland fråga: ska vi satsa på dem eller inte?…så ja då man tänker är det

diskriminering av äldre människor eller inte? …vi behandlar inte människor som är

gamla som dom unga och vi ser inte på dom som andra människor.

3.1.2 Etiska dilemman vid medicinering och undersökningar

Det var många sjuksköteskor som ansåg att medicinering och undersökningar ofta gick att

förknippa med etisk dilemman. Då patienten enligt informanterna benämndes vara

inadekvat och inte kunde förstå varför de skulle genomgå en viss medicinering eller

undersökning upplevdes situationen som ett svårt dilemma. Ibland kände sig

sjuksköterskorna tvingade att övertyga eller lura patienterna att ta sina medicinen. De

försvarade sitt handlande med argumentet att det var för patientenss bästa. En

sjuksköterska beskrev det som väldigt svårt att veta hur långt hon skulle gå i sin strävan

efter att få en patient att ta sin medicin när denne nekade att ta medicinen samt hade fysiska

problem med att svälja. Vidare menade sjuksköterskan att det är en svår situation när en

patient nekar smärta men uppvisar symtom på att ha ont.

…Vi har många dementa patienter som inte vet vikten av att ta mediciner, vi kan bli

tvungna att övertyga dom eller ge dom på något lurigt sätt så att dom inte märker

det, det gör vi för att vi tänker på deras bästa…

En annan sjuksköterska menade att hon inte kunde tvinga en patient att ta medicin och att

det därför är viktigt att läkaren informerar vårdteamet om vilka mediciner som patienten

kan klara sig utan. Ytterligare en sjuksköterska delgav information om att hon kände sig

tvungen att medicinera oroliga patienter under nattpassen eftersom det då inte fanns tid för

att samtala med patienten och undersöka orsaken till oron.

3.1.3 Kränkning av integritet p.g.a. arbetsmiljöproblematik

Ett flertal sjuksköterskor ansåg att etiska dilemman uppstod vid helskötningar då patienten

placerats på en flersal. De menade att om patienten inte kunde sköta hygienen själv

riskerade han/hon att hamna i en blottad situation då integriteten kränks.

Arbetsmiljöproblematiken kring flersalarna orsakades av att det inte fungerade bra med de

skynken och skärmar som finns på avdelningarna i dagsläget. De menade även att flersalar

17

bidrog till svårigheter att värna om integriteten då det fanns en risk att medpatienterna på

salen hörde information angående diagnos och behandling som endast var ämnat för den

drabbade patienten. Sjuksköterskorna upplevde även att ett högt arbetstempo och stress

kunde vara orsaker till bristande etisk medvetenhet, särskilt vid omvårdnad av intim hygien

och vid på- avklädnad av en patient.

…Jag kommer ihåg en ett tillfälle när jag kom in på en sal..just det här med, det var

några undersköterskor som höll på att hjälpa en patient att klä på sig och det var på

en tresal och där var inte skynket fördragit och hon sitter i bara byxor och

helt…asså inga kläder på överkroppen…och jag känner så här och då fick jag blev

alldeles svettig och fick hjärtklappning nästan för jag såg liksom på henne att det

inte riktigt var okej.

En annan sjuksköterska menade att det är svårt att göra det privat när en patient har besök

av anhöriga, då alla ljud hörs igenom draperierna eller skärmarna. Ytterligare en erfarenhet

av kränkning av patientens integritet var att vårdpersonal ofta glömde att stänga dörrarna

till salarna. Förbipasserande kunde då kika in i salen där en patient exempelvis fick hjälp

med en helskötning. Vidare menade sjuksköterskan att orsaken till att dörrarna vid flera

tillfällen stått öppna är att personalen är invanda i sina rutiner och att detta skapar en

”blindhet” för etisk medvetenhet.

3.1.4 Palliativ vård

Majoriteten av informanterna hade erfarenheter av etiska dilemman i samband med

palliativ vård. Det som de flesta upplevde som svårt var mängden läkemedel en patient kan

få när denne bedöms som palliativ. En sjuksköterska berättade om ett patientfall då

patienten hade hållits vid liv med hjälp av dropp över två månader. Då anhöriga önskade

att patienten skulle få lugn och ro den sista tiden i livet, och inte plågas med onödiga

blodprover och undersökningar, togs beslutet om palliativ vård. Sjuksköterskan som delgav

patientfallet menade att beslutet skulle kommit tidigare då patienten redan uthärdat två

månader av onödigt lidande.

Ett flertal informanter upplevde att det var svårt att veta hur länge en patient ska få dropp

om de nekar föda per oralt. Vidare menade informanterna att då patienter nekar föda kan

det vara ett tecken på att de inte ville leva längre. En annan informant ansåg att det i vissa

fall var problematiskt då anhöriga önskade att patienten skulle få dö medan läkarna ville

18

fortsätta med kurativ behandling. Ytterligare en informant delgav erfarenheter från ett

patientfall då hon hade fått ordination på att ge dropp till en palliativ patient vid eventuell

törst. Situationen väckte många tankar hos informanten då hon ansåg att det var svårt att

bedöma om patienten uppvisade tecken på törst eller inte.

..fundersam om jag hade gjort rätt och det kändes nästan som om jag hade

patientens liv i mina händer... ja, väldigt så här oroad över att jag hade helt enkelt

tagit fel beslut.

Tre sjuksköterskor ansåg att beslut om HLR (hjärt- och lungräddning) var mycket svårt då

en patient är gammal och sjuk. En sjuksköterska beskrev ett patientfall då patienten var ung

jämfört med andra geriatriska patienter men samtidigt mycket sjuk. Sjuksköterskan menade

att det inte skulle ha känts rätt att utföra HLR vid ett eventuellt hjärtstopp samtidigt som

hon påpekade att det var ett svårt ställningstagande för läkarna att besluta om palliativ

vård. En annan syn var att besluten om noll HLR ibland kunde tas för sent. Noll HLR

innebär att en läkare beslutar att inga återupplivninsförsök ska genomföras på patienten vid

eventuellt hjärtstopp (svenska rådet för hjärt- och lungräddning, 2007). Besluten ansågs

vara viktiga att vara tagna i tid eftersom det kunde kännas oetiskt att återuppliva en

gammal och sjuk människa.

Ytterligare en synvinkel som kom fram under intervjuerna var att det är svårt att veta hur

mycket smärtlindring som kan ges i det palliativa skedet. En sjuksköterskan menade att det

kunde vara påfrestande att veta att det möjligtvis kunde vara dosen hon administrerat som

resulterade i att patienten avled. Det var även ett flertal informanter som nämnde att de

hade erfarenheter av att tiden inte räckte till då de vårdade en patient i livets slutskede.

3.2 Agerande och reaktioner vid etiska dilemman

3.2.1 Information och diskussion

En informant berättade om en patient som blev blottad i en intim situation då

undersköterskor hjälpte denne att tvätta sig. Den ansvariga sjuksköterskan valde att ta upp

en diskussion med undersköterskorna efteråt då hon informerade om hur viktigt det är att

värna om patientens autonomi och stärka patientens integritet i utelämnade situationer. I

patientsituationen reagerade sjuksköterskan aktivt genom att snabbt dra för draperiet för att

skyla patienten. Sjuksköterskan grundade sitt agerande på den känsla hon fick när hon såg

patientens reaktion.

19

..snabbade jag mig och dra för skynket och sen pratade jag med undersköterskorna

om det efteråt… hur viktigt det är… för de satt med dörren öppen, ut till korridoren

och så inget skynke, det tycker jag var en fruktansvärd situation för jag såg på

patienten hur dåligt hon mådde… i den blottade situationen.

En annan informant berättade om en situation då undersköterskor hade tagit upp en patient

för rehabiliteringen mot dennes vilja. Informanten blev upprörd över hur situationen

fortlöpte eftersom hon försökte förklara för undersköterskorna hur viktigt det är att lyssna

på patientens åsikter och bedöma patientens allmäntillstånd innan aktivitet.

Ett flertal informanter menade att de i många situationer finns olika handlingsalternativ och

att det därför är viktigt med diskussioner i sjuksköterskegruppen för att kunna se

situationer ur fler än en synvinkel.

3.2.2 Sjuksköterskans prioriteringar

Då ett etiskt dilemma uppstår menade majoriteten av sjuksköterskorna att de alltid försökte

handla på det sätt som de ansåg bäst lämpat i situationen eller vara av högst prioritet. Efter

att ha tagit ett svårt beslut kände de flesta sjuksköterskorna att det var värdefullt att

ventilera situationen med kollegor. Vid svåra etiska dilemman framhöll ett flertal

sjuksköterskor att de alltid försökte sätta sig in i patientens situation och försöka ta hänsyn

till patientens åsikter och ta dennes parti.

Då en patient nekar att ta mediciner menade en sjuksköterska att hon inte kunde tvinga i

patienten någonting mot hans/hennes vilja. Hennes prioritering blev då att kontakta läkaren

och be denne undersöka vilka läkemedel som patienten kunde klarar sig utan.

3.2.3 Känslomässiga reaktioner

En sjuksköterska delgav en situation då en inadekvat patient fått ordination på ett bälte för

att skydda patienten från fall. Eftersom patienten inte förstod varför bältet var nödvändigt

upplevde sjuksköterskan situationen som ett etiskt dilemma. Lika så upplevde

sjuksköterskan att det är svårt då hon mot patientens vilja tagit upp sänggrindarna i syfte att

patienten inte ska ramla ur sängen. Om patienten själv kunde uttrycka sin åsikt och vilja i

en situation upplevdes detta underlätta i sjuksköterskans beslutsfattande.

Att alltid förklara tydligt för patienten vad som sker ansågs av ett flertal av informanterna

vara ett viktigt agerande vid situationer med etiska dilemman. Detta kunde upplevas som

20

svårt då patienten var inadekvat och sjuksköterskorna kände att informationen som de gav

inte nådde fram. En sjuksköterska ansåg att det var en självklarhet att inte gå emot en äldre

patients vilja eftersom denne i många fall befinner sig i en utsatt position.

...ja att man hela tiden tänker på att patienten oavsett om den är adekvat eller inte

att man alltid respekterar den man jobbar med, dom är beroende av oss, det är en

ganska jobbig situation, att vara beroende av folk

Under stressade arbetspass kunde ett flertal sjuksköterskor känna att omvårdnaden inte

alltid var optimal eftersom det inte fanns tillräckligt med tid för patienterna. I situationer då

det upplevdes som svårt att värna om patientens integritet upplevde en informant att hon

kände sig trängd i sin oförmåga att påverka situationen. En sjuksköterska berättade att hon

kände att vårdpersonal ibland pressar de gamla för hårt i rehabiliteringen och inte lyssnar

på vad patienten egentligen vill. Detta gav upphov till känslor av irritation hos

informanten. En annan sjuksköterska berättade att hon tagit upp kollegornas bemötande

och agerande vid ADL- situationer till diskussion då hon ansåg att det inte alltid gick

korrekt till.

...just det här med elimination och sånna saker det har jag faktiskt tagit upp på

många gånger på våra personalmöten. Att man behöver tänka på att man inte står i

korridoren och skriker ut ”ööö det är diarre på sal fyra” det är ju ganska lätt att

lista ut vilken det är det handlar om...

3.3 Faktorer som påverkar handlandet.

3.3.1 Att sätta sig in i patientens situation

Ett flertal av informanterna berättade att de försökte sätta sig in i patientens situation och

att detta påverkade deras beslut och därmed handlandet. Detta skedde genom att

informanterna föreställde sig vad de själva eller deras anhöriga skulle velat i en liknande

situation. En sjuksköterska berättade om hur hon kände sig ansvarig för att försvara och

skydda patienten om denne for illa, oavsett om detta var pågrund av kollegor eller andra

patienter. En annan informant berättade att hon alltid baserande sitt handlande på vad

patienten ville i en specifik situation. Informanten ansåg också att ett handlande alltid

måste försiggås av sunt förnuft.

Jag tänker på hur jag själv vill bli behandlad om jag låg på sjukhus eller om det var

min mamma eller mormor.

21

3.3.2.Erfarenheter, utbildning och diskussion

Många av informanterna ansåg att deras handlande påverkades av en kombination av egna

erfarenheter, utbildning och diskussion med kollegor. Kombinationen kunde varieras

beroende på vilken typ av situation som ansågs etiskt problematiskt. Utbildningen ansågs

spela större roll vid medicinska situationer än vid omvårdnadssituationer då utbildningen

inte i lika stor grad ansågs vara involverad. En informant nämnde att fortlöpande

utbildning om etik i arbetet var av värde för att kunna fatta svåra beslut. Flera av

informanterna ansåg att det var värdefullt att kunna diskutera etiska dilemman med erfarna

kollegor och därmed hämta kunskap från dessa människor.

...jag tror att det är mer erfarenheter faktiskt och diskussioner med kollegor, inte

speciellt mycket utbildning... ...man har liksom väldigt mycket etik i utbildningen

men kanske inte allid så matnyttig etik när man väl står inför situationen…

3.4 Diskussion på arbetsplatsen

3.4.1 Upplevelser av etisk diskussion

Majoriteten av informanterna upplevde att det fanns en diskussion om etiska dilemman på

arbetsplatsen. Den etiska diskussionen benämndes dock inte vara ett självständigt moment

utan ingick istället i andra samtals- och diskussionsområden. Endast en informant uppgav

att denne inte uppfattade att det fanns någon etisk diskussion på avdelningen.

Det fanns variationer i den mängd diskussion som informanterna ansåg existera på

arbetsplatsen. Ett flertal informanter uttryckte att det inte fanns någon avsatt tid för att

prata om etiska dilemman på arbetstid. Enligt informanterna kunde etiska dilemman i vissa

fall tas upp på personalmöten eller i samband med att en viss situation analyserades.

… ja inte så att det blir som en att vi säger till varandra att nu blir det här en etisk

diskussion… utan det blir mer att innebörden är ju egentligen att det är etiskt...för

att vi kan diskutera hur mycket behandling kan man sätta in på en patient? Hur

mycket undersökningar?

Ett flertal av informanterna berättade att etiska dilemman ofta diskuterades efter dödsfall.

Detta eftersom omständigheterna kring ett dödsfall ofta innehåller etiskt svåra beslut och

22

kan leda till känslor som kan behöva redas ut och diskuteras i efterhand. Informanterna

delgav även att diskussionen fördes för att kunna förbättra vården och för att inte upprepa

eventuella misstag som begåtts. En sjuksköterska berättade att om en patient blev palliativ

medförde detta att en etisk diskussion fanns med i planeringen för patientens framtida vård.

Det som framkom från de flesta av informanterna var att diskussion med kollegor var ett av

de främsta sätten att tala om etiska dilemman. En informant var mycket osäker på mängden

diskussion som fanns på avdelningen, dock uppgav informanten att rasterna var ett tillfälle

då kollegor hade möjlighet att diskutera eventuella etiska problem som de upplevt. Två av

informanterna nämnde att avdelningschefen var delaktiga i den etiska diskussionen. En av

informanterna upplyste att chefen var mån om att det fanns en etisk diskussion på

avdelningen vilket ofta upplevdes som positivt.

…vi brukar ha en träff… alltid när någon gått bort så, innan dagens slut så har vi en

träff där vi sitter och pratar om patientfallet och hur man själv känner inför det som

hände… många gånger så kan man behöva ventilera sånt som man inte tyckte gick

så bra eller något som man velat göra bättre…

3.4.2 . Tillfredställelse av etisk diskussion

Ett flertal informanter ansåg att den diskussion som fanns på avdelningen i dagsläget var

tillräcklig. De ansåg bland annat att diskussionen var innehållsrik och att de fick ut vad de

ville av den. En informant sade sig var osäker över mängden diskussion och visste inte

heller hur den skulle kunna göras bättre. Resterande informanter ansåg att diskussionen

kunde förbättras genom att öka mängden diskussion på avdelningen, en informant gav

förslag på att ha speciella etikforum.

Jag skulle nog jättegärna vilja ha mer etikforum, kanske någon gång i månaden

och att man då samlade saker som har kommit upp om det nu är någonting och

bolla lite med det. Det tror jag skulle vara jättebra, absolut…

3.5 Hinder för att lösa etiska dilemman

3.5.1 Faktorer som inverkar negativt på handlingsalternativ

Tiden var ett av de mest omnämnda orsaker som ansågs göra det svårt att lösa etiska

dilemman, tiden kunde också ses som en orsak till att etiska dilemman uppstod. Tidsbristen

uppfattades orsaka pressade scheman vilket gjorde att etiken ibland glömdes bort i

23

omvårdnaden av patienten. En sjuksköterska berättade att tidsbrist kunde orsaka pressade

morgonrutinerna vilket bland annat hade lett till en integritetskränkande situation då en

patient hade tvingats sitta en längre tid i bar överkropp. Tidsbrist kunde orsaka stress som

också uppgavs ge sämre etiskt omdöme. En informant berättade att det fanns en osäkerhet

på arbetsplatsen om framtida arbeten, detta skapade stress enligt henne och hon påpekade

också att den låga lönen i yrket kunde vara en av orsakerna till stress. En sjuksköterska

uppgav att hon upplevt situationer då patienter som behövt extra mycket tid inte kunnat få

det på grund av tidsbrist. En annan informant berättade att det inte alltid fanns tid för att

lyssna på patienter. Informanten menade vidare att mer tid skulle bidra till att personalen

får större möjlighet att komma på bättre lösningar vid etiska dilemman. En annan

informant ansåg att för mycket av tiden under arbetspasset gick åt till att dokumentera

istället för att träffa patienterna. Ett hinder som ofta nämndes tillsammans med tidsbristen

ansågs av flera av informanterna vara att det fanns för lite personal. Ekonomin var ett

hinder som två av informanterna tog upp, en av dessa informanter uttryckte att ekonomin

var en begränsning i arbetet.

Tid finns ju inte det är en bristvara inom de här väggarna och i hela sjukhuset det

finns ingen tid ... hade man tid så skulle allt, skulle lösa sig mycket

Områden i arbetsmiljön som ansågs vara hinder för att lösa etiska dilemman var flersalar

och problemet med att avskärma i dessa rum. Ibland kunde det enligt en informant även

helt saknas möjligheter att avskärma i vissa rum. De draperier som användes i dessa salar

ansågs vara mycket dåliga i sin funktion, framför allt eftersom att de inte hade möjlighet att

avskärma ljud. Det enda alternativet till draperier var skärmar men dessa ansågs inte alltid

finnas tillgängliga.

Rent praktiskt är det ju de här draperierna...när det är tre på samma sal så är det

värdelöst med draperier och det hindrar ju faktiskt från att funka men det finns ju

också skärmar som man kan gå och hämta men då får man ju gå över hela

avdelningen för att hämta en skärm och det är ju inte alltid som man hinner göra det

fem gånger under dagen...

24

3.5.2 Förbättringsförslag

Konstruktiv kritik ansågs av en informant vara ett bra sätt att förbättra det etiska

förhållningssättet gentemot både patienter och kollegor. Det var också viktigt enligt

informanten att sjuksköterskan inte lägger skuld på sig själv utan istället måste kunna

förlåta sig själv för sina misstag. Att prata med bland annat kollegor var också ett sätt för

sjuksköterskan att förändras och utvecklas enligt flera av informanterna. Uppföljning och

genomgångar av dagens arbete var ett önskemål som en sjuksköterska uttryckte. Reflektion

uttrycktes också vara viktigt för att kunna utvecklas, en informant uttryckte att reflektion

var viktigt för att inte bli känslokall som sjuksköterska.

Men jag tror att man måste prata, prata, prata, prata och sen att man inte lägger för

mycket skuld på sig själv att man tänker på vad man skulle kunna göra men man

måste ibland kunna förlåta sig själv också…för vad som hände och vad man

säger…konstruktiv kritik.

En informant tog upp vikten av att dokumentationen är korrekt utförd och likvärdig hos

både sjuksköterskor och läkare. Detta skulle enligt informanten kunna uppnås genom

undervisning i dokumentation. Informanten talade också om vikten av att tänka på att den

som är berörd av journalen kan läsa den i ett senare skede och att texten därför måste vara

anpassad efter detta faktum.

Ytterligare undervisning i smärtbehandling gavs som ett förslag på hur sjukvården skulle

kunna bli bättre inom detta område, denna undervisning skulle enligt informanten vara

värdefull för både läkare och sjuksköterskor. Fortsatt utbildning i etik skulle enligt en

annan informant också kunna öka medvetenheten hos personalen om etiska dilemman. För

att minska stress och osäkerhet i jobbet gav en informant ett förslag om att sjuksköterskor

borde ha risktillägg i likhet med det som byggarbetare har.

4 Diskussion

4.1 Sammanfattning av huvudresultat

I studien fann författarna att majoriteten av informanterna hade erfarenheter av etiska

dilemman. Problem med avskärmning i flersalar, etik vid medicinering samt vård i livets

slutskede var exempel på etiska dilemman som informanterna beskrev. Då dilemman

inträffade agerade ett flertal av informanterna med att försöka tillämpa ett etiskt korrekt

25

förhållningssätt. Detta innebar att de försökte sätta sig in patientens situation och handla

därefter. Erfarenheter, diskussion med kollegor och utbildning var faktorer som påverkade

handlandet i olika grader. De mest framträdande hindren för att lösa etiska dilemman var

tidsbrist samt arbetsmiljöproblematik på avdelningen. Majoriteten av informanterna ansåg

att det till viss del fanns en diskussion angående etiska dilemman på avdelningen. Ett

flertal informanter tyckte dock att det skulle behövas mer diskussion.

4.2 Resultatdiskussion

Erfarenheter av etiska dilemman som upplevdes som vanliga bland informanterna var

diskriminering av äldre, svårigheter vid medicinering och undersökningar/behandlingar,

kränkning av patientens integritet samt vård i livets slutskede.

Det är viktigt att inte glömma bort att den äldre patienten är en människa som fortfarande

har livsgnistan kvar (Rander et al., 2002). Därför anser författarna till denna studie att det

är viktigt att synliggöra problematiken kring diskriminering av äldre och belysa att

vårdpersonal bör ha i åtanke att patienter ska behandlas oberoende av ålder.

Enligt litteraturen beskrivs ett etiskt dilemma som en situation då sjuksköterskan är

tvungen att välja mellan olika handlingsalternativ (Yamamoto & Aso, 2009). Valet av en

handling leder inte alltid till de bästa konsekvenserna för patienten. I resultaten beskrivs att

det ibland kan vara nödvändigt att gå emot patientens vilja för att få denne att ta sin

medicin. Enligt författarna är det oroväckande att farmakologiska åtgärder används för att

lugna oroliga patienter nattetid då författarna anser att det bör vara ett sekundärt

handlingsalternativ. Vidare menar författarna att extra resurser i form av personal borde

prioriteras för att undvika dessa situationer. Med extra personal skulle möjligheten finnas

att istället prata med den oroliga patienten och finna orsaken till oron.

Då en patient är inadekvat kan det bli svårare för patienten att uttrycka sina önskningar och

delta i omvårdnaden (Malmsten, 2001). För att reducera risken för oavsiktlig kränkning

anser författarna att vårdpersonal ska försöka ha ett likvärdigt förhållningssätt till alla

patienter oavsett om denne är adekvat eller inte. Vidare anser författarna liksom ett antal av

informanterna att det är klokt att försöka sätta sig in i patientens situation för att få ett nytt

perspektiv på dilemmat. Författarna anser också i likhet med litteraturen att det är viktigt

att försöka sätta sig in patientens sjukdomsbild och därefter ge information om olika

behandlingsalternativ (Mueller et al., 2004).

26

Författarna anser att det bör finnas tydliga riktlinjer angående etisk medvetenhet kring en

patient i livets slutskede då detta utifrån resultatet kan tolkas som komplext för ett fleratal

av sjuksköterskorna i studien. Författarna anser också att etikforum skulle kunna vara ett

tillfälle för vårdpersonal att ventilera sina tankar och känslor kring palliativ vård samt

beslut om noll HLR.

För att öka den etiska kompetensen bland vårdpersonal kan etiska ronder vara ett alternativ

för att öka medvetenheten om etiska dilemman samt vad som är ett gott och korrekt

bemötande gentemot patienter (Kävlemark- Sporrong, 2007). Vidare anser författarna till

denna studie att etikronder skulle kunna vara genomförbart i praktiken då det inte upptar

mycket tid från det vanliga avdelningsarbetet. Ett alternativ skulle kunna vara att förlänga

de befintliga ronderna med reflektion kring etiska riktlinjer yrkeskategorierna emellan.

Att etiska dilemman ger negativa reaktioner stämmer överens med litteraturen som

beskriver att sjuksköterskor drabbas av stress vid svåra etiska beslut (Raines, 2000). Även

beslutet att inte agera eller hinder för att kunna agera kan också ge negativa känslor som

ångest (Jameton, 1993). I enlighet med informanterna tror författarna att tidsbrist är en

faktor som påverkar omvårdnaden vilket kan leda till negativa reaktioner och känslor hos

vårdpersonal.

Att sätta sig in i patientens situation och ha förmågan att se människan oberoende av dess

sjukdom är förhållningsätt som är viktiga för patientens välmående (Eggers, Norberg &

Ekman, 2005). Förmågan att bli berörd av situationen tyder på att dessa sjuksköterskor har

en etisk medvetenhet i de etiska dilemman som de ställs inför (Bondevik & Nygaard,

2005). Att alltid lyssna på patientens vilja i en etiskt problematisk situation är ett

förhållningsätt som är väsentligt för en etiskt korrekt vård (Rander et al., 2002). Genom att

reflektera över egna erfarenheter av etiska dilemman kan sjuksköterskans insikt om

problematiken öka samt även ge en förbättrad förmåga att lösa etiska dilemman (Svensk

sjuksköterskeförening, 2007). Genom att sjuksköterskan värderar den äldres vilja stärks

dennes autonomi och den äldre gynnas även på ett känslomässigt plan (Rander et al.,

2002).

För lite tid och personalbrist är faktorer som är svåra att påverka då det till största delen är

ett organisatoriskt problem som sjuksköterska inte kan påverka. Organisatoriska problem

har funnits vara underliggande hinder för att sjuksköterskan ska kunna lösa etiska

27

dilemman (Jameton, 1993). Det är viktigt att respektera patientens integritet och det är lätt

att den kan bli kränkt i en flersal. Detta eftersom patienten har minskad möjlighet till

självbestämmande i ett rum som denne måste dela med andra. Det finns ofta rum på

avdelningar som är avsedda som samtalsrum eller som kan fungera som det. Enligt

författarna till denna studie är problemet att dessa rum kan vara små vilket gör det

problematiskt om patienten är sängliggande. Eftersom flersalar är ett faktum måste det

enligt författarna skapas alternativa lösningar på draperier och skärmar, alternativt skulle

varje sal kunna vara kombinerat med ett extra rum för privata samtal.

I studiens resultat finns delade meningar om diskussionens kvalitet och kvantitet angående

etiska dilemman. Skulle alla i personalgruppen vara nöjda med diskussionen skulle denna

oavsett form eller mängd kunna anses som värdefull. Författarna anser dock att om det

finns personal som är missnöjda med den etiska diskussion som förs bör denna ses över.

Etiska diskussioner är nödvändiga för personal som kan behöva ventilera sina känslor samt

diskutera eventuella handlingar. Att använda sig av en dialog i vårdarbetet är en av etikens

viktigaste metoder, samtalen kan leda till djupare förståelse för andra människor och sig

själv (Malmsten, 2001).

I samband med att sjuksköterskorna föreslog att ytterligare diskussion behövdes tog många

av dem upp problematiken med att denna förändring skulle kunna genomföras. Problemet

ansågs vara tidsbrist. Det är en ledsam bild som ges av vården när personalen själva är

negativt inställda till möjligheten att genomföra en förändring redan på förslagsstadiet.

Tidsbrist är ett faktum inom vården men genom att ha rimliga mål anser författarna att

detta hinder bör överkommas. Att ha större etiska diskussioner varje dag kan med dagens

ekonomiska situation vara svårt att genomföra. Dock anser författarna att etiska forum eller

ronder minst en gång per månad skulle kunna vara en realitet på de flesta avdelningarna.

Att chefer är involverade i etiska diskussioner samt alltid uppmanar personalen att prata

om etiska dilemman är enligt författarna ett steg i rätt riktning att utveckla diskussionen på

arbetsplatsen.

4.3 Metoddiskussion

Författarna transkriberade materialet från intervjuerna ordagrant med undantag från

instämmande uttryck från författarna som mmm, jaaa och precis, då dessa uttryck inte

ansågs fylla något värdefullt innehåll. Enligt litteraturen kan upprepningar och

28

ofullständiga uttryck göra texten svårläst och ointressant (Kvale & Brinkmann, 2009). De

citat som valdes ut och presenterades i resultatdelen redigerades genom att reducera uttryck

som asså, eh, mmm även i detta fall ansåg författarna att dessa inte fyllde någon funktion

för innehållet.

En deskriptiv studie med kvalitativ design var lämpligt då syftet var att beskriva

sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter. Valet av en kvalitativ design gjorde det

möjligt för informanterna att i bred utsträckning återberätta erfarenheter av etiska

dilemman. Den kvalitativa designen gjorde det även möjligt för författarna att ställa

följdfrågor till informanterna vilket inte hade varit möjligt vid en kvantitativ design.

Genom att tillämpa en kvalitativ design upplevde dessutom författarna att intervjuerna blev

som ett intressant och avslappnat samtal.

Intervjutekniken var inte optimal vilket visade sig redan efter de första intervjuerna genom

att de blev betydligt kortare än vad författarna hade beräknat. Detta kan förklaras genom att

det var första gången författarna genomförde en intervjustudie. När författarna lyssnade

igenom materialet efter respektive intervju upptäcktes även brister i intervjutekniken.

Informanterna svävade vid ett antal tillfällen ut från frågan vilket författarna kunde

förhindrat genom upprepning av frågan. Eftersom transkriberingen skedde fortlöpande

efter varje intervju kunde författarna upptäcka detta tidigt och korrigera misstagen i

kommande intervjuer. Eftersom de fyra första intervjuerna blev kortare än beräknat valde

författarna att inkludera en öppningsfråga i resterande intervjuer med syfte att öka

intervjutiden samt vidga informantens tankar kring etiska dilemman. Fråga tre i

intervjuguiden ämnade undersöka om informanterna upplevde att det fanns en diskussion

om etiska dilemman på avdelningen. Denna fråga utvidgades med följdfrågor där

författarna uppmuntrade informanterna att berätta mer om dessa diskussioner. Därför är

resultaten under kategorin: Tillfredställelse av diskussion tunnare än övriga delar. Då

informanterna upplevde att det inte fanns någon etisk diskussion på arbetsplatsen frågade

författarna om de var intresserade av större utbud av etiska diskussioner.

Författarna valde att kontakta respektive avdelningschef på avdelningarna via e-post och

personlig kontakt. Cheferna valde därefter ut frivilliga informanter som mestadels stämde

överens med författarnas inklusionskriterier. Urvalet valdes utifrån bekvämlighetssynpunkt

med inspiration från Polit och Beck (2004). Om författarna istället hade valt att intervjua

29

sjuksköterskor från flera olika avdelningar kunde det ha påverkat resultatet genom att flera

insynsvinklar på etiska dilemman kunde ha uppmärksammats. Författarna skickade även

med projektplanen, frågeguiden samt informationsbrev till avdelningscheferna som

därefter skulle vidarebefordra informationen till informanterna. Tyvärr hade ingen utav

informanterna läst igenom författarnas projektplan eller informationsbrevet vilket

resulterade i att de var oförbereda på intervjufrågorna. De hade dock delvis förstått att

författarnas syfte var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman som är

verksamma på en geriatrisk avdelning. Om informanterna hade läst igenom informationen i

förväg hade det kunnat påverka resultatet. Det hade möjligtvis bidragit till att

informanterna återberättat fler patientfall samt givit en bredare syn på etiska dilemman. Då

författarna valde att inkludera ytterligare fem informanter i studien fick de ett större

material att arbeta med, detta krävdes för att kunna presentera ett resultat som gav svar på

författarnas frågeställningar och syftet.

Tidsbrist kan vara en faktor som orsakade att informanterna inte hade läst igenom

informationen innan intervjun. Författarna befann sig på avdelningarna under cirka en

veckas tid och hade inte bestämt någon specifik dag då varje informant skulle intervjuas.

Tanken med att finnas till hands på avdelningen var att informanterna inte skulle känna att

intervjun blev en belastning i det övriga avdelningsarbetet. I efterhand kan det diskuteras

om en bestämd tid för intervjuerna skulle kunnat medföra att informanterna förberett sig

bättre. Att vissa av informanterna dessutom hade en väldigt stressig arbetsdag kan också

ha bidragit till att de inte satte sig in i intervjufrågorna ordentligt.

4.4 Kliniska implikationer

De kliniska implikationer som kunde påvisas i denna studie är att erfarenheter, utbildning

och samtal med kollegor är viktiga faktorer som ligger till grund för sjuksköterskans etiska

ställningstagande. En annan implikation är att det behövs mer avsatt tid för diskussion om

etiska dilemman i arbetsgruppen. Tidsbrist, personalbrist, bristande ekonomiska resurser

och arbetsmiljöproblematik är omständigheter som försvårar att lösa etiska dilemman.

Förhållningssätt som bör appliceras för att minska risken att kränka patienter är: ökad

medvetenhet om patientens behov av självbestämmande samt att stärka patientens

integritet i intima omvårdnadssituationer.

30

4.5 Slutsats

Liksom tidigare studier har även denna studie funnit att tidsbrist är en faktor som bidrar till

att etiska dilemman uppstår (Kävlemark et al., 2003). Ekonomiska hinder har även funnits

som en orsak som påverkar etiska dilemman. Då det skärs ner på personal leder det också

till att inte tillräckligt mycket tid finns för patienterna. Arbetsmiljöproblematik är ett fynd

som inte beskrivits i tidigare studier. Informanterna upplevde främst att flersalar är kärnan i

miljöproblematiken. Att informanterna synliggör miljöproblematiken kan bidra till ökad

diskussion om ämnet och därmed även påverka andra avdelningar med liknande

problematik. Sjuksköterskor verksamma inom geriatriken upplever ofta etiska dilemman i

sitt arbete och resultatet belyser deras erfarenheter av dessa dilemman. Författarna belyser

dock vikten av fortsatta studier inom ämnesområdet för att synliggöra eventuella

förändringar och förbättringar.

31

5 Referenser

Arlebrink, J. (2006). Grundläggande vårdetik- teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.

Bondevik, M., Nygaard, K.(2005). Geriatrik: ur ett tvärprofessionellt perspektiv. Lund:

Studentlitteratur.

Codex. (2009). Regler och riktlinjer för forskning. Informerat samtycke. Uppsala AB.

Hämtad 2009- 10-07 från http://www.codex.uu.se/manniska2.shtml

Eggers, T., Norberg, A., Ekman, S.L. (2005). Counteracting Fragmentation in the Care of

People With Moderate and Severe Dementia. Clinical Nursing Research,14 (4), 343-369.

Ekman, S.L., Norberg, A. (1988). The autonomy of demented patients: interviews with

caregivers. Journal of Medical Ethics, 14, 184-187.

Fagerberg, I., Khilgren, M. (2000). Reistred nurse´s experiences of caring for the elderly in

different health- care areas. International Journal of Nursing Practice, 7, 229-236.

Graneheim, U.H., Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:

concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24

,105-112.

Jameton, A. (1993). Dilemmas of moral distress: moral responsibility and nursing practice

Clinical Issues in Perinatal and Women's Health Nursing, 4 (4), 542-51.

Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. (1. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Kvale, S., Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. (2. uppl.). Lund:

Studentlitteratur.

Kävlemark, S., Höglund, A.T., Westerholm, P., Arnetz, B. (2004). Living with conflicts:

Ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social Science and

Medicine, 58 (6), 1075- 1084.

Kävlemark-Sporrong, S. (2007). Etical Competence and Moral Distress in the health Care

Sector: A prospective Evaluation of Ethics Rounds. Digital Comprehensive Summaries of

Uppsala Disserations from Faculty of Medicine 224.

Malmsten, K. (2001). Etik i basal omvårdnad: I någon annans händer. Lund:

Studentlitteratur.

Paul, S., Muller, C., Hook, C., Fleming, K. (2004). Etical issues in geriatrics: A guide for

clinicians. Mayo Fundation for Medical Education and Research, 79, 554-562.

Polit, D., Beck, C.T. (2004). Nursing research- Principles and Methods. Lippincott

Williams & Wilkins Philadelphia.

Rander, I., Mattiasson, A.C .(2000). The Experiences of Elderly People in Geriatric Care

with Special Reference to Integrity. Nursing Ethics, 7 (6), 503-519.

32

Rander, I., Olson, T., Mattiasson, A.C .(2002). Confirming older adult patients views of

who they are and would like to be. Nursing Ethics, 2 (9) 416-31.

Rander, I., Mattiasson, A.C. (2003). Autonomy and integrity: upholding older patient´s

dignity. Journal of Advanced Nursing 45, 63-71.

Raines, M. (2000). Ethical Decision Making in Nurses: Relationships Among Moral

Reasoning, Coping Style, and Ethics Stress. JONA’S Healthcare Law, Ethics Regulation, 2

(1), 29-41.

Rosin, A.J., van Dijk, Y. (2004). Subtle etical dilemmas in geriatric management and

clinical research. Journal of Medical Etics, 31, 355-359.

Socialstyrelsen. (2009). Äldrefrågor. Stockholm: socialstyrelsen AB.

Hämtat 2009-11-11 från

http://www.socialstyrelsen.se/pressrum/pressmeddelanden/aldreguiden30

Svensk sjuksköterskeförening .(2007). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm.

Hämtad 2009- 11-12 från

http://www.swenurse.se/PageFiles/2582/SSF%20Etisk%20kod%20t%20webb2.pdf

Svenska rådet för hjärt- och lungräddning. (2007). Dokument om beslut att avstå HLR.

Hämtad 2010-01-05 från

http://www.hlr.nu/index.php?q=faq/visa/2007/2#q200721294

Tang, P.F., Johansson, C., Wadensten, B., Wenneberg, S., Ahlström, G. (2007). Chinese

nurses´ ethical concerns in a neurological ward. Nursing Ethics, 14, 810-824.

Teeri, S., Välimäki, M., Katajisto, J., Leino- Kilpi, H .(2008). Maintenance of Patients'

Integrity in Long-Term Institutional Care. Nursing Ethics, 15 (4), 523-535.

Trost, J. (2005). Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur

Vårdförbundet SHSTF.(1995). Etik i praktiken – yrkesetisk idéskrift. Stockholm: Nordisk

bokindustri AB.

Yamamoto, K., Aso, Y. (2009). Placing physical restraints on older people with dementia.

Nursing Ethics, 16, 192-201.

33

BILAGA 1

Intervjuguide

1, Om jag säger etiska dilemman vad väcker det för tankar hos dig? Vad betyder det för

dig?

2. Har du erfarenheter av etiska situationer/ dilemma i ditt arbete inom geriatriken?

a. Kan du ge exempel på situationer då etiska dilemman uppstått?

b. Hur hanterar du en sådan situation?

c. Kan du ge exempel på hur du reagerade i en av de här situationerna och var/är du

nöjd over hur situationen fortlöpte?

d. Varför tog du det beslut som du gjorde? Baserade du exempelvis ditt handlande på

erfarenhet, utbildning eller kanske genomsamtal med dina kollegor?

3.a. Brukar ni diskutera etiska dilemman på din avdelning?

b. Är du nöjd med den befintliga diskussionen på avdelningen?

4. Upplever du att det finns några hinder i din arbetsmiljö eller på sjukhuset som försvårar/

förhindrar dig att lösa etiska dilemman som uppstår?

a. Om ja på ovanstående fråga: Kan du beskriva dessa hinder?

b. Har du några förslag på hur dessa hinder skulle kunna lösas?

34

BILAGA 2

Institutionen för folkhälsa och vårdvetenskap

Sjuksköterskeprogrammet

Till avdelningschefen på geriatrisk enhet

Ansökan om tillstånd för genomförande av studie på geriatrisk avdelning.

Vi är två sjuksköterskestudenter i termin 6 från Uppsala universitet. Vi undrar om det skulle vara

möjligt att utföra en undersökning till vår c-uppsats på er avdelning. Uppsatsen kommer att handla

om sjuksköterskor som arbetar inom geriatrisk vård och deras uppfattning om de etiska dilemman

som de ställs inför under sitt dagliga arbete.

Undersökningen på avdelningen skulle ske genom att intervjua informanterna individuellt i cirka

20 minuter. Totalts uppskattar vi att tio personer krävs för att genomföra studien. De

sjuksköterskor som vi skulle vilja intervjua bör ha minst ett års arbetserfarenhet på avdelningen

samt vara i olika åldrar.

Vi hoppas att det är möjligt att genomföra intervjuerna under deltagarnas arbetstid samt att vi kan

genomföra dessa i en lokal på eller nära avdelningen. Alla deltagare kommer att få skriven

information om studien och vad dess syfte är. Det kommer även att tydligt framgå att deltagandet i

studien är frivilligt.

Med stöd av bifogat PM ansöker vi om tillstånd att genomföra studien.

Om ni har några ytterligare frågor om studien får ni gärna kontakta oss

Varma hälsningar

Camilla Billstrand and Lena Rasmusson

Camilla Billstrand Lena Rasmusson

Camilla_billstrand@hotmail.com L_R_84@hotmail.com

Mentor:

Barbro Wadensten

barbro.wadensten@pubcare.uu.se

35

BILAGA 3

Institutionen för folkhälsa och vårdvetenskap

Sjuksköterskeprogrammet

Till sjuksköterskor på geriatrisk avdelning

Vi är två sjuksköterskestudenter som går i termin 6 vid Uppsala universitet . Vi ska under denna

termin utföra en studie i samband med vår c-uppsats som ska handla om sjuksköterskor på

geriatrikavdelningar och deras erfarenhet av etiska dilemman som uppstår i det dagliga arbetet.

Om du väljer att delta i studien kommer vi att ställa frågor om etiska dilemman som du ställs inför i

ditt arbete som sjusköterska. Intervjuerna kommer att genomföras enskilt. Vi uppskattar att

intervjuerna kommer att ta 20 minuter och de kommer att genomföras under arbetstid. Intervjuerna

kommer att spelas in för att göra det möjligt för författarna att transkribera materialet.

Ni som väljer att delta i studien kommer att vara anonyma, vilket innebär att inga namn kommer att

nämnas i resultatet.

Om du av någon anledning skulle känna dig obekväm under intervjun eller av annan anledning

önskar att inte fortsätta med studien har du möjlighet att genast avsluta ditt deltagande.

Vi hoppas att du vill delta i vår studie och om du har några frågor om studien får du gärna kontakta

oss så ger vi dig gärna mer information.

Varma hälsningar

Camilla Billstrand and Lena Rasmusson

Camilla Billstrand Lena Rasmusson

Camilla_billstrand@hotmail.com L_R_84@hotmail.com

Mentor: Barbro Wadensten

barbro.wadensten@pubcare.uu.se