ske a blok 17 kelompok 3
TRANSCRIPT
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
1/36
1
Skenario A
Mrs. Ani, 30 years old, G5P4A0, attends a routine antenatal appointment at 31 weekss
gestation. She has married at 20 years old. All spontaneous vaginal deliveries at term. Her
fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage
(PPH) requiring a 4 unit blood transfusion.
She is referred by midwife to doctor ( public health centre) with possibility of breech
presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economisc condition,
she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She
feels generally tired and attributes this to caring for her four young children. She reports good
fetal movements (more than 10 per day).
You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.
In the examinations findings:
Height = 150 cm; Weight = 45 kg; Blood pressure = 120/70 mmHg; Pulse = 106 x/m; RR =
22 x/m.
Palpebral conjunction looked pale
Outer examination : hard parts are palpabled in the right sides of mothers abdomen.
Haemoglobin 7,8 g/dL
Mean Cell Volume 68 fL
Mean Corpuscular Hemogloboin Concentration 28 g/dL
Serum Iron Level 32 g/dL
Total Iron Binding Capacity 510 mg/dL
White Cell Conut 11.200/L
Platelets 237.000/L
Urynalisis : negative
Blood group : A negative
No atypical antibodies detected.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
2/36
2
I. KLARIFIKASI ISTILAHa. Antenatal : sebelum kelahiran1b. Atterm : cukup bulan (37-42 minggu)c. G5P4A0 : hamil sudah 5 kali, melahirkan sudah 4 kali, abortus tidak pernah.d. Postpartum Haemorrhage (PPH) : perdarahan yang segera terjadi setelah melahirkane. Breech presentation : presentasi bokongf. Malaise : perasaan yang tidak jelas dan ketidaknyamanan 1g. Dizzy : gangguan perasaan dari terhadap ruangan1h. Fetal movement : pergerakan janin
II. IDENTIFIKASI MASALAHa. Nyonya Ani berumur 30 tahun, G5P4A0, dengan usia kehamilan 31 minggu dirujuk
ke dokter dengan kemungkinan presentasi bokong.
b. Ny. Ani mengeluh malaise dan dizzy serta merasakan kelelahan mengurus ke-4anaknya.
c. Riwayat :- Ny. Ani menikah pada usia 20 tahun- Melahirkan ke-4 anaknya dengan spontan per vaginam dan cukup bulan- Anak ke-4 berumur 18 bulan dan pada saat dilahirkan terjadi PPH dan Ny. Ani
membutuhkan transfusi 4 kantung darah.
- Kondisi ekonomi yang jelek sehingga hanya makan makanan yang mampu ia beliselama kehamilan
d. Ny. Ani menyatakan adanya pergerakan fetus yang baik (> 10 per hari)e. Pemeriksaan fisikf. Pemeriksaan laboratorium
III.ANALISIS MASALAHa. Bagaimana anatomi organ reproduksi pada wanita saat kehamilan? sintesisb. Bagaimana fisiologi kehamilan ? sintesisc. Bagaimana posisi janin selama kehamilan ? sintesisd. Apa saja yang dapat menyebabkan presentasi bokong?
- Fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anensefalus, kaki menjungkit,hidramnion dan oligohidramnion.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
3/36
3
- Uterus : grandemultipara, plasenta previa ,dan kelainan bentuk uterus.- Faktor habitual : keturunan dan kecenderungan individual5.
e. Bagaimana hubungan keadaan presentasi bokong dengan riwayat kehamilan danpersalinan Ny. Ani ?
Letak janin di dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relative masih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letak
sunsang ataupun letak lintang. Sehingga pada kehamilan tidak cukup bulan,
presentasi bokong terjadi lebih sering.
Faktor faktor lain yang memegang peranan penting dalam terjadinya letak
sunsang diantaranya adalah kehamilan multi para,hamil kembar,
hidraamnion,hidrosefalus,plasenta pravia dan panggul sempit.
Dalam kasus ini, kehamilan Mrs Ani masih berada dalam usia 31 minggu sehingga
janin masih bisa berubah letak secara alamiah maupun diinduksi menggunakan
oksitosin2,3
.
f. Apa saja keluhan yang biasa muncul pada ibu hamil pada trimester III ? 5- Punggung pegal- Posisi tidur yang tidak nyaman- Kecemasan- Sering buang air kecil dan buang air besar- Gangguan psikis- Hemoroid- Kaki bengkak
g. Bagaimana hubungan riwayat PPH pada persalinana anak ke-4 dengan kehamilannyasekarang ?
Tidak ada hubungannya dengan presentasi bokong pada kehamilan ke-4 ini. Namun,
adanya riwayat perdarahan postpartum sebelumnya, memperbesar kemungkinan
untuk terjadi perdarahan pada persalinan ke-5 ini.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
4/36
4
h. Bagaimana hubungan keluhan Ny. Ani seperti malaise, pusing dan kelelahan dengankehamilannya ?
Malnutrisi
Asupan Fe
Absorbsi Fe Ibu Hamil
Defisiensi Fe Kehilangan Fe Meningkat
Sintesis Hb
Transpor O2 ke jaringan
Malaise dan Dizzy
i. Bagaimana asupan gizi untuk ibu hamil ?Makanan untuk ibu hamil harus benar diperhatikan. Kekurangan nutrisi dapat
menyebabkan anemia,abortus,partus prematorus,inertia uteri,pendarahan pasca
kelahiran,sepsis pueperalis dan lain lain. Sedangkan makan berlebihan, dapat
mengakibatkan komplikasi seperti geuk,preeklamsia,janin besar dan sebagainya. Zat
zat yang diperlukan oleh wanita hamil adalah protein, karbohidrat, zat lemak,
mineral atau bermacam macam garam terutama kalsium, fosfor, dan zat besi
(fe),Vitamin serta air2,5
.
Yang penting dalam pengaturan gizi ibu hamil adalah (1) cara mengatur makan (2)
cara pengolahan menu makanan.
Zat gizi Fungsi Sumber makanan
Protein (65 gram) Membantu pertumbuhan dan
perbaikan
jaringan, regulasi enzim dan
hormon,
membantu fungsi antibodi, dan
Daging, telur, produk
susu, kacang,
produk kedelai (tahu)
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
5/36
5
esensial
untuk pembentukan sel darah
merah
Kalsium (1gram) Membantu pertumbuhan tulang
dan gigi
janin
Produk susu, sayuran
berdaun hijau, tahu,
kacang
Asam Folat (400
mikrogram)
Diperlukan untuk pembentukan sel
darah dan protein. Membantu
fungsi enzim tertentu
Hati, telur, brokoli,
kacang, jeruk, padi-
padian, buncis
Zat Besi (17 g) Sumber pembuatan sel darah merah
yang mengangkut oksigen dan
nutrisi untuk janin
Hati, unggas, ikan ,
daging, kuning telur,
sayuran berdaun hijau,
kacang, buah kering
Magnesium (320
mg)
Magnesium dibutuhkan untuk
pertumbuhan tulang dan gigi,
embantu
fungsi sistim saraf, dan
metabolisme
energi
Coklat, seafood,
buncis, kacang, padi-
padian
Riboflavin (1,3
mg)
Membentuk sel darah merah,
penghasilan antibodi, melegakan
keletihan mata dan penting dalam
pencegahan dan perawatan katarak
serta membantu metabolisme
lemak dan protein
Keju, putih telur, susu,
daging, bayam, biji-
bijian dan yoghurt
Vitamin A (6000
iu)
Membentuk kulit yang sehat dan
membantu penglihatan. Membantu
pertumbuhan tulang
Wortel, ubi kuning,
kentang
Vitamin B6 (2,2
mg)
Membantu membentuk sel darah
merah,
membantu tubuh menggunakan
protein,
lemak, dan karbohidrat,
Hati, padi-padian,
daging
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
6/36
6
Vitamin B kompleks berguna untuk
menjaga sistem saraf, otot dan
jantung agar berfungsi secara
normal.
Vitamin E (10 mg) Vitamin E melindungi sel darah
merah dan membantu mencegah
penghancuran dari vitamin A dan
C
Ikan, telur, susu,
daging, sereal,
margarin
Vitamin C (90 mg) Menjaga kesehatan gusu, gigi, dan
tulang. Membantu tubuh menyerap
zat besi
Jeruk, tomat, strawberi,
brokoli
Vitamin D (600 iu) Berguna untuk pertumbuhan dan
pembentukan tulang bayi
minyak hati ikan,
kuning telur dan susu.
Zinc (15 mg) Diperlukan untuk pertumbuhan
jaringan,
reproduksi sel, dan perbaikan
jaringan
Seafood, susu, kacang,
daging, buncis
j. Apa kemungkinan dampak terhadap ibu dan janin akibat asupan gizi yang kurang ?Terhadap Ibu
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada
ibu antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara
normal, pertumbuhan tidak proporsional serta perkembangan yang tidak
adekuat dan terkena penyakit infeksi.
Terhadap Persalinan
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan
persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature),
pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung
meningkat.
Terhadap Janin
Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan
janin dan dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
7/36
7
neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati
dalam kandungan), lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR).
k. Bagaimana cara pemeriksaan dan interpretasi fetal movement ?Gerakan fetus bisa berupa tendangan dan gerakan memutar.
1. Teknik CardiffIbu dalam keadaan berbaring atau duduk, berkonsentrasi menghitung gerakan
janin sampai 10. Jika dalam 12 jam (9 pagi s/d 9 malam) gerakan janin tidak
mencapai 10 kali, maka perlu segera diperiksakan ke dokter.
2. Teknik Sadovsky1 jam setelah makan Ibu berbaring, jika memungkinkan, dan berkonsentrasi pada
gerakan janin. 4 gerakan harus dirasakan dalam 1 jam. Jika dalam 1 jam gerakan
tidak mencapai 4 kali, maka lakukan lagi penghitungan pada 1 jam berikutnya.
Jika gerakan janin tetap kurang dari 4 kali, maka segera periksakan ke dokter.
Jadi, pada kasus ini pergerakan janinnya normal.
l. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik ?Tinggi dan Berat Badan
Tinggi badan : 150 cm Termasuk tinggi ideal untuk ibu hamil. ( Tg ibu hamil ideal
>145 cm)
Berat badan : 45 kg Underweight.
Dengan BB 45 kg pada usia 32 minggu kehamilan , maka dapat diprediksikan BB
ibu ini sebelum hamil lebih rendah dari ini (< 45 kg). Sedangkan, BB ideal calon ibu
saat mulai kehamilan berkisar antara 45 kg65 kg.
BB yang underweight dapat beresiko dimana pertumbuhan bayi akan terhambat,
ancaman kelahiran premature, dan cacat pada bayi.
Kenaikan BB yang dianjurkan untuk :
Ibu underweight : 0,5kg/minggu.
Ibu normal : 0,4kg/minggu
Ibu obes : 0,3kg/minggu
(untuk proporsi TB/BB ibu ini mengalami kekurangan nutrisi
Ditinjau dari tinggi badan cenderung pendek yang mudah berisiko mengalami
distosia.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
8/36
8
Vital sign
a. Tekanan darah : 120/70 mm/hg Normalb. Heart rate : 106 x/m Tachycardia ( N : 60-100x/m)
c. Respiration rate : 22 x/m Normal ( N : 16-24 x/m)
Palpebral conjunctival
looked pale menandakan adanya anemia
Pemeriksaan luar
teraba bagian keras di sisi kanan abdomen ibu.
Bagian keras ini kemungkinan merupakan kepala janin yang terletak di sisi
kanan abdomen ibu, maka dapat diduga terjadinya letak sungsang pada janin.
m. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan laboratorium ? 7Konsentrasi Kasus Keterangan
Hemoglobin (g/dl) < 11 g / dl 7,8 Anemia berat
MCV 80-95 fl 68 fl Anemia defisiensi besi
MCHC 32-36 g/ dl 28 g / dL
Serum Besi 50-150 ug / dL 32 ug/ dL
TIBC 250-400 mg/dL 510 mg/ dL
Leukosit 5000-12.000 /L 11.200 / L Normal
Platelet 150.000-450.000 /L 237.000 / L Normal
n. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan ?1. Presentasi bokong
Untuk memastikan presentasi bokong, bisa dilakukan pemeriksaan USG.
Dengan USG juga dapat diperiksa taksiran berat janin, penilaian volume air
ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi
kepala, kelainan congenital, dan kesejahteraan janin.
2. Anemia defisiensi besiSedangkan untuk anemia defisiensi besi bisa dilakukan pemeriksaan darah dan
sumsum tulang.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
9/36
9
Pemeriksaan Laboratorium
a) Hemoglobin (Hb)Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan
alat sederhana seperti Hb sachli, yang dilakukan minimal 2 kali selama
kehamilan, yaitu trimester I dan III.
b) Penentuan Indeks Eritrositc) Mean Corpusculer Volume (MCV)
MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila
kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang..
d) Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)e) Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)f) Pemeriksaan Hapusan Darah Periferg) Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)
. RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk mendeteksi tingkat
anisositosis yang tidak kentara. Kenaikan nilai RDW merupakan manifestasi
hematologi paling awal dari kekurangan zat besi, serta lebih peka dari besi
serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin. MCV rendah bersama dengan
naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan zat besi, dan
apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap menjadi diagnostik.
Nilai normal 15 %.
h) Eritrosit Protoporfirin (EP)EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan
beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP
naik pada tahap lanjut kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan
setelah serangan kekurangan besi terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya
dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh transferin rentan terhadap
variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei populasi
walaupun dalam praktik klinis masih jarang.
i) Besi Serum (Serum Iron = SI)Besi serum yang rendah ditemukan setelah kehilangan darah maupun donor,
pada kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan
malignansi. Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain, dan bukan
ukuran mutlak status besi yang spesifik.
j) Serum Transferin (Tf)
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
10/36
10
Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi
serum. Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat
menurun secara keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal
dan keganasan.
k) Transferrin Saturation (Jenuh Transferin)Jenuh transferin adalah rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi,
merupakan indikator yang paling akurat dari suplai besi ke sumsum tulang.
Penurunan jenuh transferin dibawah 10% merupakan indeks kekurangan
suplai besi yang meyakinkan terhadap perkembangan eritrosit. Tingkat jenuh
transferin yang menurun dan serum feritin sering dipakai untuk mengartikan
kekurangan zat besi.
Jenuh transferin dapat diukur dengan perhitungan rasio besi serum dengan
kemampuan mengikat besi total (TIBC), yaitu jumlah besi yang bisa diikat
secara khusus oleh plasma.
l) Serum FeritinSerum feritin adalah reaktan fase akut, dapat juga meningkat pada inflamasi
kronis, infeksi, keganasan, penyakit hati, alkohol. Serum feritin diukur dengan
mudah memakai Essay immunoradiometris (IRMA), Radioimmunoassay
(RIA), atauEssay immunoabsorben (Elisa).
m)Pemeriksaan sumsum tulang
o. Apa diagnosis dan bagaimana cara mendiagnosisnya ?p. Apa etiologi, epidemiologi dan faktor resiko ? sintesisq. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis pada kasus ? sintesisr. Apa saja manifestasi klinis ? sintesiss. Bagaimana tatalaksana dan tindakan preventif kasus ini ? sintesist. Apa prognosis pada kasus ? sintesisu. Apa komplikasinya ? sintesisv. Apa Kdu ?
Breech presentation = 2
Anemia defisiensi besi = 4
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
11/36
11
IV. HIPOTESISNy. Ani berumur 30 tahun, G5P4A0 dengan usia kehamilan 31 minggu dengan
presentasi bokong mengalami anemia defisiensi besi dengan riwayat PPH pada partus
ke-4.
V. KERANGKA KONSEP
Multiparitas
Kurang asupan nutrisi
Faktor ekonomi
Anemia defisiensi besi
Hemodelusi
Perubahan uterus
(tonus otot lemah)
Ny. Ani, 30 th, G5P4A0, 31
minggu gestasi
Presentasi bokong
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
12/36
12
VI. SINTESIS MASALAHA. Fisiologi kehamilan
Perkembangan Konseptus
zigot mengalami pembelahan menjadi morula (terdiri atas 16 sel blastomer),
kemudian menjadi blastokis (terdapat cairan di tengah) yang mencapai uterus, dan
kemudian sel-sel mengelompok, berkembang menjadi embrio (sampai minggu ke-7).
Setelah minggu ke-10 hasil konsepsi disebut janin. Konseptus ialah semua jaringan
konsepsi yang membagi diri menjadi berbagai jaringan embrio, korion, amnion dan
plasenta.
Embrio dan janin
Dalam beberapa jam setelah ovulasi akan menjadi fertilisasi di ampula tuba.
Embrio akan berkembang sejak usia 3 minggu hasil konsepsi. Secara klinik pada usia
gestasi 4 minggu dengan USG akan tampak sebagai kantong gestasi berdiameter 1
cm, tetapi embrio belum tampak. Pada minggu ke-6 dari haid terakhir usia
konsepsi 4 minggu embrio berukuran 5mm, kantong gestasi berukuran 2-3cm.
Pada saat itu akan tampak denyut jantung secara USG. Pada akhir minggu ke-8 usia
gestasi6 minggu usia embrioembrio berukuran 22-24 mm, di mana akan tampak
kepala yang relatif besar dan tonjolan jari. Gangguan atau teratogen akan mempunyai
dampak berat apabila terjadi pada gestasi kurang dari 12 minggu, terlebih pada
minggu ke-3.
Berikut ini akan diungkapkan secara singkat hal-hal yang utama dalam
perkembangan organ dan fisiologi janin
Usia
Gestasi
Organ
6 Pembentukan hidung, dagu, palatum, dan tonjolan paru. Jari-jari telah
terbentuk, namun masih tergenggam. Jantung telah terbentuk penuh
7 Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah
8 Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia eksterna. Sirkulasi
melalui tali pusat dimulai. Tulang mulai terbentuk
9 Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk muka janin, kelopak
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
13/36
13
mata terbentuk namun tak akan membuka sampai 28 minggu
13-16 Janin berukuran 15cm. Ini merupakan awal dari trimester ke-2. Kulit
janin masih transparan telah mulai tumbuh lanugo (rambut janin). Janin
bergerak aktif yaitu menghisap dan menelan air ketuban. Telah
terbentuk mekonium (faeses) dalam usus. Jantung berdenyut 120-
150/menit.
17-24 Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuh diliputi
oleh verniks kaseosa (lemak). Janin mempunyai refleks.
25-28 Saat ini disebut permulaan trimester ke-3, di mana terdapat
perkembangan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikan gerakan
dan fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsungan hidup pada
periode ini sangat sulit bila lahir.
29-32 Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50-70%). Tulang
telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah reguler, suhu relatif
stabil.
33-36 Berat janin 1500-2500 gram. Bulu kulit janin (lanugo) mulai berkurang,
pada saat 35 minggu paru telah matur. Janin akan dapat hidup tanpa
kesulitan.
38-40 Sejak 38 minggu kehamila disebut aterm, di mana bayi akan meliputi
seluruh uterus. Air ketuban mulai berkurang, tetapi masih dalam batas
normal.
Sistem Kardiovaskuler
Mengingat semua kebutuhan janin disalurkan melalui vena umbilikal, maka
sirkulasi menjadi khusus. Tali pusat berisi satu vena dan 2 arteri. Vena ini
menyalurkan oksigen dan makanan dari plasenta ke janin. Sebaliknya, kedua arteri
menjadi pembuluh balik yang menyalurkan darah ke arah plasenta untuk dibersihkan
dari sisa metabolisme.
Perjalanan darah dari plasenta melalui vena umbilikal adalah sebagai berikut.
Setelah melewati dinding abdomen, pembuluh vena umbilikal mengarah ke atas
menuju hati, membagi menjadi 2 yaitu sinus porta ke kananmemasok darah ke hati
dan duktus venosus yang berdiameter lebih besar, akan bergabung dengan vena
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
14/36
14
kava inferior masuk ke atrium kanan. Darah yang masuk ke jantung kanan ini
mempunyai kadar oksigen seperti arterimeski bercampur sedikit dengan darah dari
vena kava.
Darah ini akan langsung menyemprot melalui foramen ovale pada septum,
masuk ke atrium kiri dan selanjutnya melalui ventrikel kiri akan menuju aorta dan
seluruh tubuh. Darah yang berisi banyak oksigen itu terutama akan memperdarahi
organ vital jantung dan otak. Adanya krista dividens sebagai pembatas pada vena
kava, memungkinkan sebagian besar darah bersih dari duktus venosus langsung akan
mengalir ke arah foramen ovale. Sebaliknya, sebagian kecil akan mengalir ke arah
ventrikel kanan.
Darah dari ventrikel kanan akan mengalir ke arah paru. Karena paru belum
berkembang, sebagian besar darah dari jantung kanan melalui arteri pulmonalis akan
dialirkan ke aorta melalui suatu pembuluh darah duktus arteriosus. Darah itu akan
bergabung di aorta descending, bercampur dengan darah bersih yang akan dialirkan
ke seluruh tubuh. Curah jantung pada trimester akhir, sebagaimana eksperimen pada
domba, ditujukan ke plasenta 40%, karkas 35%, otak 5%, jantung 5%, gastro
intestinal 5%, paru 4%, ginjal 2%, lain-lain 4%. Darah balik akan melalui arteri
hipogastrika, keluar melalui dinding abdomen sebagai arteri umbilikal.
Setelah bayi lahir, semua pembuluh umbilikal, duktus venosus, dan duktus
arteriosus akan mengerut. Pada saat lahir akan terjadi perubahan sirkulasi, di mana
terjadi pengembangan paru dan penyempitan tali pusat. Akibat peningkatan kadar
oksigen pada sirkulasi paru dan vena pulmonalis, duktus arteriosus akan menutup
dalam 3 hari dan total pada minggu ke-2. Pada situasi di mana kadar oksigen kurang
yaitu pada gagal napas, duktus akan relatif membuka (paten).
Darah janin
Darah janin mengalami proses pembentukan yang unik yaitu bermula
diproduksi di yolk sac, kemudian di hati dan akhirnya di sumsum tulang. Eritrosit
janin relatif besar dan berinti. Hemoglobin mengalami peningkatan dari 12g/dl pada
pertengahan kehamilan menjadi 18 g/dl pada aterm. Eritrosit janin berbeda dengan
eritrosit orang dewasa secara struktur dan metabolik yaitu lebih lentur karena berada
dalam viskositas tinggi, dan mempunyai banyak enzim. Eritropoesis janin
dikendalikan oleh hormon eritropoetin janin. Terjadi peningkatan pada kondisi
perdarahan, persalinan, dan anemia akibat isoimunisasi. Volume darah diperkirakan
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
15/36
15
78 ml/kg berat, sedangkan isi darah plasenta segera setelah pemotongan tali pusat
ialah 45 ml/kg.
Hemoglobin janin ialah suatu tetramer yang terdiri atas 2 pasang masing-
masing rantai dan . Gen alfa berasal dari kromosom 16 sedangkan gen berasal
dari kromosom . Eritropoesis yang terjadi di yolk sac menghasilkan hemoglobin
awal yaitu Gower 1, gower 2 dan Portland. Setelah eritropoesis beralih ke hati
dihasilkan hemoglobin F dan setelah beralih ke tulang akan dihasilkan hemoglobin A
sampai janin matur.
Ada perbedaan fungsi hemoglobin A dan F. Pada tekanan oksigen dan pH
tertentu, HbF akan mengikat lebih banyak oksigen dibandingkan dengan HbA. Hal
ini disebabkan HbA mengikat 2,3 difosfogliserat lebih kuat dibandingkan HbF
sehingga afinitas HbA dengan oksigen lebih rendah. Karena kadar 2,3 DPG lebih
rendah, afinitas oksigen lebih rendah, afinitas oksigen janin menjadi lebih tinggi.
Pada kehamilan aterm Hb lebih rendah dibandingkan kehamilan awal, yaitu % masih
berupa HbF. Namun, setelah kelahiran sampai 6 bulan HbF sangat menurun,
sementara HbA mendekati kadar pada orang dewasa. Hal tersebut sangat dipengaruhi
oleh peran glukokortikoid.
Sistem respirasi
Gerakan nafas janin telah dapat dilihat sejak kehamilan 12 minggu dan pada
34 minggu secara reguler gerak nafas ialah 40-60/menit dan di antara jeda adalah
periode apnea. Cairan ketuban akan masuk sampai bronkioli, sementara di dalam
alveolus terdapat cairan alveoli. Gerak nafas janin dirangsang ole kondisi
hiperkapnia dan peningkatan kadar glukosa. Sebaliknya, kondisi hipoksia akan
menurunkan frekuensi nafas. Pada aterm normal, gerak nafas akan berkurang dan
dapat apnea selama 2 jam.
Alveoli terdiri atas dua lapis sel epitel yang mengandung sel tipe I dan II. Sel
tipe II membuat sekresi fosfolipid suatu surfaktan yang penting untuk fungsi
perkembangan nafas. Surfaktan yang utama ialah sfingomielin dan lesitin serta
fosfatidil gliserol. Produksi sfingomielin dan fosfatidil gliserol akan memuncak pada
32 minggu, sekalipun sudah dihasilkan sejak 24 minggu. Pada kondisi tertentu,
misalnya diabetes, produksi surfaktan ini kurang, juga pada preterm ternyata dapaat
dirangsang untuk meningkat dengan cara pemberian kortikosteroid pada ibunya.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
16/36
16
Steroid dan faktor pertumbuhan terbukti merangsang pematangan paru melalui suatu
penekanan protein yang sama (HoxB5)
Pemeriksaan kadar L/S rasio pada air ketuban merupakan cara untuk
mengukur tingkat kematangan paru, di mana rasio L/S >2 menandakan paru sudah
matang. Tidak saja fosfolipid yang berperan pada proses pematangan selular.
Ternyata gerakan nafas juga merangsang gen untuk aktif mematangkan sel alveoli.
Sistem Gastrointestinal
Perkembangan dapat dilihat di atas 12 minggu di mana akan nyata pada
pemeriksaan USG. Pada 26 minggu enzim sudah terbentuk meskipun amilase baru
nyata pada periode neonatal. Janin meminum air ketuban dan akan tampak gerakan
peristaltik usus. Protein dan cairan amnion yang ditelan akan menghasilkan
mekonium di dalam usus. Mekonium ini akan tersimpan sampai partus, kecuali pada
kondisi hipoksia dan stres, akan tampak cairan amnion bercampur mekonium.
Sistem Ginjal
Pada 22 minggu akan tampak pembentukan korpuskel ginjal di zona
jukstaglomerularis yang befungsi fibrasi. Ginjal terbentuk sempurna pada minggu
ke-36. Pada janin hanya 2% dari curah jantung mengalir ke ginjal, mengingat
sebagian besar sisa metabolisme dialirkan ke plasenta. Sementara itu, tubuli juga
mampu filtrasi sebelum glomerulus berfungsi penuh. Urin janin menyumbang cukup
banyak pada volume cairan amnion. Bila terdapat kondisi oligohidroamnion itu
merupakan pertanda penurunan fungsi ginjal atau kelainan sirkulasi.
Sistem Saraf
Mielinisasi saraf spinal terbentuk pada pertengahan kehamilan dan berlanjut
sampai usia bayi 1 tahun. fungsi saraf sudah tampak pada usia 10 minggu yaitu janin
bergerak, fleksi kaki, sedangkan genggaman tangan lengkap dapat dilihat pada 4
bulan. Janin sudah dapat menelan pada 10 minggu, sedangkan gerak respirasi pada
14-16 minggu.
Janin sudah mampu mendengar sejak 16 minggu atau 120 hari. Ia akan
mendengar suara ibunya karena rambat suara internal lebih baik daripada suara
eksternal. Kemampuan melihat cahaya agaknya baru jelas pada akhir kehamilan,
sementara gerak bola mata sudah lebih awal. Gerakan ini dikaitkan dengan perilaku
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
17/36
17
janin. Janin mampu membuat hormon sendiri, misalnya tiroid, ACTH. Korteks
adrenal dirangsang oleh ACTH. Uniknya kelejar adrenal ini mempunyai area yang
sangat aktif selama in utero dan akan menghilang kemudian. Kelenjar adrenal ini
menghasilkan steroid dan katekolamin serta akan aktif menjelang partus. Sebaliknya,
pada anensefalus, di mana adrenal atrofik, persalinan akan tertunda.
Kelenjar Endokrin
Sistem endokrin janin telah bekerja sebelum sistem saraf mencapai maturitas.
Kelenjar hipofisis anterior mempunyai 5 jenis sel yang mengeluarkan 6 hormon.,
yaitu
1. Laktotrop, yang menghasilkan prolaktin2. Somatotrop, yang menghasilkan hormon pertumbuhan3. Kortikotrop, yang menghasilkan kortikotropin (ACTH)4. Tirotrop, yang menghasilkan TSH5. Gonadotrop, yang menghasilkan LH, FSH.
Pada kehamilan 7 minggu sudah dapat diketahui produksi ACTH, dan menjelang 17
minggu semua hormon sudah dihasilkan. Hipofisis juga menghasilkan -endorfin.
Neurohipofisis juga sudah berkembang pada usia 10-12 minggu sehingga
oksitosin dan AVP (arginisme vasopressin) sudah dapat dihasilkan AVP diduga
berfungsi mempertahankan air terutama di dalam paru dan plasenta. Kelenjar tiroid
janin telah berfungsi pada 10-12 minggu. Plasenta secara aktif memasok yodium
pada janin yang terus meningkat selama kehamilan, bahkan kadar TSH lebih tinggi
dari kadar dewasa, tetapi T3 dan total tiroid lebih rendah. Ini menunjukkan bahwa
hipofisis tidak sensitif terhadap umpan balik.
Hormon tiroid sangat penting bagi pertumbuhan terutama otak. Hipertiroid
pada janin dapat terjadi pada situasi di mana antibodi stimulasi tiroid dari ibu masuk
ke janin. Sebenarnya plasenta mempunyai kemampuan mencegah hormon tiroid ibu
masuk ke janin dengan cara deiodinasi. Kelenjar adrenal relatif lebih besar jika
dibandingkan dengan proporsi dewasa, ia menghasilkan 100-200 mg steroid per hari.
Bahan estrogen berasal dari korteks adrenal janin, steroid tersebut dibuat dari
kolestrol.
Pembentukan kelamin
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
18/36
18
Kelamin janin sudah ditentukan sejak konsepsi. Apabila terdapat kromosom
Y, akan terbentuk testis. Sel benih primordial yang berasal dari yolk sac bermigrasi
ke lekukan bakal gonad. Perkembangan testis diatur oleh gen testis determining
factor (TDF) atau disebut sex determining region (SRY). Sel sertoli pada testis
mengeluarkan zat mullerian-inhibiting substance yang berfungsi represi duktus
muller. Testosteron diproduksi oleh testis akibat rangsang hCG dan LH. Sebaliknya,
apabila tidak terdapat testis, akan terbentuk gonad dan fenotip perempuan. Pada
kondisi janin perempuan, akibat terpapar androgen berlebihan, akan timbul genitalia
ambiguitas, misalnya pada hiperplasia adrenal, luteoma, arenoblastoma, atau ibu
memakai steroid.
B. Perubahan Anatomi dan FisiologiPerubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil sebagian besar sudah terjadi
setelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan. Kebanyakan perubahan ini
merupakan respons terhadap janin. Satu hal yang menakjubkan adalah bahwa hampir
semua perubahan ini akan kembali seperti keadaan sebelum hamil setelah proses
persalinan dan menyusui selesai.
Uterus
Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :
- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)
- kehamilan 8 minggu : telur bebek
- kehamilan 12 minggu : telur angsa
- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat
- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat
- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat
- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid
- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid
- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid
Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi
hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai
kemampuan yang luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan
dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
19/36
19
Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 g dan kapasitas 10 ml atau
kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu
menampung janin plasenta, dan cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan volume
totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat mecapai 20 liter atau lebih dengan berat rata-
rata 1100 g.
Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel-sel otot, sementara
produksi miosit yang baru sangat terbatas. Bersamaan dengan hal itu terjadi
akumulasi jaringan ikat dan elastik, terutama pada lapisan otot luar. Kerja sama
tersebut akan meningkatkan kekuatan dinding uterus. Daerah korpus pada bulan-
bulan pertama akan menebal, tetapi seiring dengan bertambhanya usia kehamilan
akan menipis. Pada akhir kehamilan ketebalannya hanya berkisar 1,5 cm bahkan
kurang.
Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormon
estrogen dan sedikit oleh progesteron. Hal ini dapat dilihat dengan perubahan uterus
pada awal kehamilan mirip dengan kehamilan ektopik. Akan tetapi, setelah
kehamilan 12 minggu lebih pertumbuhan ukuran uterus didominasi oleh desakan dari
hasil konsepsi. Pada awal kehamilan tuba fallopi. Ovarium dan ligamentum
rotundum benda sedeikit dibawah apeks fundus, sementara pada akhir kehamilan
kaan berada sedikit di atas pertengahan uterus. Posisi plasenta juga mempengaruhi
penebalan sel-sel otot uterus, di mana bagian uterus yang mngelilingi tempat
implantasi plasenta akan bertambah besar lebih cepat dibandingkan bagian lainnya
sehingga akan menyebabkan uterus tidak rata. Fenomena ini dikenal dengan tanda
Piscaseck.
Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada
kehamilan trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu
menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu
menjadi segmen bawah uterus.
Pada minggu-minggu pertama kehamilan uterus masih seperti bentuk aslinya
seperti buah alvokad. Seiring dengan perkembangan kehamilannya, daerah fundus
dan korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12
minggu. Panjang uterus akan bertambah lebih cepat dibandingkan lebarnya sehingga
akan berbentuk oval. Ismus uteri pada minggu pertama mengadakan hipertrofi seperti
korpus uteri yang mengakibatkan istmus menjadi lebih panjang dan lunak yang
dikenal dengan tanda Hegar.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
20/36
20
Pada akhir kehamilan 12 minggu uterus akan terlalu besar dalam rongga pelvis
dan seiring perkembangannya, uterus akan menyentuh dinding abdominal,
mendorong usus ke samping dan ke atas, terus tumbuh hingga hampir menyentuh
hati. Pada saat pertumbuhan uterus akan berotasi ke arah kanan, dekstrorotasi ini
disebabkan oleh adanya rektosigmoid di daerah kiri pelvis. Pada triwulan akhir ismus
akan berkembang menjadi segmen bawah uterus. Pada akhir kehamilan, otot-otot
uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan melebar
dan menipis. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah yang tipis
disebut dengan lingkaran retraksi fisiologis.
Sejak trimester pertama kehamilan uterus akan mengalami kontraksi yang
tidak teratur dan umumnya tidak disertai nyeri. Pada trimester kedua kontraksi ini
dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual. Fenomena ini pertama kali
diperkenalkan oleh Braxton Hicks pada tahun 1872 sehingga disebut dengan
kontraksiBraxton Hicks. Kontraksi ini muncul tiba-tiba dan sporadik, intensitasnya
bervariasi antara 5-25 mmHg. Sampai bulan terakhir kehamilan biasanya kontraksi
ini sangat jarang dan meningkat pada satu atau dua minggu sebelum persalinan.l hal
ini erat kaitannya dengan meningkatnya jumlah reseptor oksitosin dan gap junction di
antara sel-sel miometrium. Pada saat ini kontraksi akan terjadi setiap 10 sampai 20
menit dan pada akhir kehamilan kontraksi ini akan menyebabkan rasa tidak nyaman
dan dianggap sebagai persalinan palsu.
Serviks
Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan.
Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada
seluruh serviks bersamaan dengan hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjar serviks.
Berbeda dengan kontras dengan korpus, serviks memiliki 10-15% otot polos.
Jaringan ikat ekstraseluler serviks terutama kolagen tipe 1 dan 3 dan sedikit tipe 4
pada membrana basalis. Di antara molekul-molekul kolagen ini, berkatalasi
glikosaminoglikan dan proteoglikanm, terutama dermatan sulfat, asam hialuronat,
dan heparin sulfat. Juga ditemukan fibronektin dan elastin di antara serabut kolagen.
Rasio tertinggi elastin terhadap kolagen terdapat di ostium interna. Baik elastin
maupun otot polos semakin menurun jumlahnya mulai dari ostium interna ke ostium
eksterna.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
21/36
21
Serviks manusia merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang
mengalami perubahan yang luar biasa selama kehamilan dan persalinan. Bersifat
seperti katup yang bertanggung jawab menjaga janin di dalam uterus sampai akhir
kehamilan dan selama persalinan. Serviks didominasi jaringan iakt fibrosa.
Komposisinya berupa jaringan matriks ekstraselular terutama mengandung kolagen
dengan elastin dan proteoglikan dan bagian sel yang mengandung otot dan fibroblas,
epitel, serta pembuluh darah. Rasio realtif jaringan ikat terhadap otot tidak sama
sepanjang serviks yang semakln ke distal rasio ini semakin besar
Pada perempuan yang tidak hamil berkas kolagen pada serviks terbungkus
tepat dan tidak beraturan. Selama kehamilan, kolagen secara aktif disintesis dan
secara terus menerus diremodel oleh kolagenase, yang disekresi oleh sel-sel serviks
dan neutrofil. Kolagen didegradasi oleh kolagenase intraselular yang menyingkirkan
struktur kolagen yang tidak sempurna untuk mencegah pembentukan kolagen yang
lemah dan kolagenase ekstraselular yang secara lambat akan meleemahkan matriks
kolagen agar persalinan dapat berlangsung.
Pada akhir trimester pertama kehamilan, berkas kolagen menjadi kurang kuat
terbungkus. Hal ini terjadi akibat penurunan konsentrasi kolagen secara keseluruhan.
Dengan sel-sel otot polos dan jaringan elastis, serabut kolagen bersama dengan arah
paralel terhadap sesamanya sehingga serviks mejadi lunak dibanding kondisi tidak
hamil, tetapi mampu mempertahankan kehamilan.
Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal ->
berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Serviks
uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat
progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks
meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan
Pada saat kehamilan mendekati aterm, terjadi penurunan lebih lanjut dari
konsentrasi kolagen. Konsentrasinya menurun secara nyata dari keadaan yang relatif
dilusi dalam keadaan menyebar (dispersi) dan ter-remodel menjadi serat. Dispersi
meningkat oleh peningkatan raasio dekorin terhadap kolagen.
Karena serabut terdispersi, konsentrasi air meningkat seperti juga halnya asam
hialuranoat dan glikosamainoglikan. Asam hialuronat disekresikan oleh fibrolas dan
memiliki afinitas yang tinggi terhadap molekul air. Penurunan konsentrasi kolagen
lebih lanjut ini secara klinis terbukti dengan mekunaknya serviks. Beberapa
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
22/36
22
perubahan ini berhubungan dengan dispersi kolagen yang terjadi lebih awal pada
kehamilan dan mengakibatkan keadaan patologis seperti serviks inkompeten.
Proses remodeling sangat kompleks dan melibatkan proses kaskade biokimia,
interaksi antara komponen selular dan matriks ekstraselular, serta infiltrasi strome
serviks oleh sel-sel inflamasi seperti neutrofil dan makrofag. Proses remodeling ini
berfungsi agar uterus dapat mempertahankan kehamilan sampai aterm dan kemudian
proses destruksi serviks yang membuatnya berdilatasi memfasilitasi persalinan.
Proses perbaikan serviks terjadi setelah persalinan sehingga siklus kehamilan
yang berikutnya akan b erulang. Waktu yang tidak tepat bagi perubhana kompleks ini
akan mengakibatkan persalinan perterm, penundaan persalinan menjadi posterm dan
bahkan gangguan persalinan spontan.
Ovarium
Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru
juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini
akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah ini akan
berperan sebagai penghasil progesteron dalam jumlah yang relatif minimal.
Relaksin, suatu hormon protein yang mempunyai struktur mirip dengan insulin
dan insulin like growth factor I & II, disekresikan oleh korpus luteum, desidua,
plasenta dan hati. Aksi biologi utamanya adalah dalam proses remodeling jaringan
ikat pada saluran reproduksi, yang kemudian akan mengakomodasi kehamilan dan
keberhasilan proses persalinan. Perannya belum diketahui secara menyeluruh, tetapi
diketahui mempunyai efek pada perubhaan struktur biokimia serviks dan kontraksi
miometrium yang akan berimpilkasi pada kehamilan preterm.
Vagina dan perineum
Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada
kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat
berwarna kekuningna yang dikenal dengan tanda Chadwick. Perubahan ini meliputi
penipisan mukosan dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel
otot polos.
Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk
mengalmi peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan
mukosa, mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos. Perubhan ini
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
23/36
23
mengakibatkan bertambah panjangnya dinding vagina. Papilla mukosa juga
mengalami hipertrofi dengan gambaran seperti paku sepatu. Peningkatan volume
sekresi vagina juga terjadi, di mana sekresi akan berwarna keputuhan menebal dan
pH antara 3,5 6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat
glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi dari Lactobacillus
acidophilus
Kulit
Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan,
kusam dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan
ini dikenal dengan nama striae gravidarum. Pada multipara selain striae kemerahan
itu seringkali ditemukan garis berwarna perak berkilau yang merupkan sikatrik dari
striae sebelumnya.
Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya (linea alba) akan
berubah menjadi hitam kecokelatan yang disebut dengan linea nigra. Kadang-kadang
akan muncul dalam ukuran yang bervariasi pada wajah dan leher yang disebut
dengan chloasma atau melasma gravidarum. Selain itu, pada areola dan daerah
genital juga akan terlihat pigmentasi yang berlebihan. Pigmentasi yang berlebihan itu
biasanya kan hilang atau sangat jauh berkurang setelah persalinan. Kontrasepsi oral
juga bisa menyebabkan terjadinya hiperpigmentasi yang sama.
Perubahan ii dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan
dermal yang penyebab pastinya belum diketahui. Adanya peningkatan kadar serum
melanocyte stimulating hormone pada akhir bulan kedua masih sangat diragukan
sebagai penyebabnya. Estrogen dan progesteron diketahui mempunyai peran
metanogenesis dan diduga bisa menjadi faktor pendorongnya.
Vagina / vulva
Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah
kebiruan (tanda Chadwick).
Payudara
Pada awal kehamilan perempuan dan merasakan payudaranya menjadi lebih
lunak. Setelah bulan kedua payudara akna bertambah kurannya dan vena-vena di
bawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman dan
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
24/36
24
tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna kekuningna yang disebut
kolostrum dapat keluar. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang
mulai bersekresi. Meskipun dapat dikeluarkan, air susu belum dapat diproduksi
karena hormon prolaktin ditekan oleh prolactin inhibiting hormone. Setelah
persalinan kadar progesterion dan estrogen akan menurun sehingga pengaruhi
inhibisi progesteron terhadap -laktalbulmin akan ilang. Peningkatan prolaktin akan
merangsang sintesis laktose dan pada akhirnya akan meningkatkan produksi air susu.
Pada bulan yang sama areola akan lebih besar dan kehitaman. Kelenjar montgomery,
yaitu kelenjar sebasea dari areola, akan membesar dan cenderung untuk neonjol
keluar. Jika payudara makin membesar, strae seperti yang terlihat pada perut akan
muncul. Ukuran payudara sebelum kehamilan tidak mempunyai hubungan dengan
banyaknya air susu yang akan dihasilkan.
Perubahan metabolik
Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus
dan isinya. Kemudian payudara, volume darah dan cairan ekstraselular. Diperkirakan
selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg. Pada trimester ke-2 dan 3
pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan per minggu
sebesar 0,4 kg, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih
dianjurkan menambah berat badan per minggu masing-masing sebesar 0,5 kg dan 0,3
kg.
Peningkatan jumlah cairan selama kehamilan adalah suatu hal yang fisiologis.
Hal ini disebabkan oleh turunnya osmolaritas dari 10 mOsm/kg yang diinduksi oleh
makin rendahnya ambang rasa haus dan sekresi vasopresin. Fenomena ini mulai
terjadi pada awal kehamilan. Pada saat aterm 3,5 liter cairan berasal dari janin,
plasenta dan cairan amnion sedangkan 3 liter lainnya berasal dari akomodasi
peningkatan volume darah ibu uterus dan payudara sehingga minimal tambahan
cairan selama kehamilan adalah 6,5 liter. Penambahan tekanan vena di bagian bawah
uterus dan mengakibatkan oklusi parsial vena kava yang bermanifestasi pada adanya
pitting edema di kaki dan tungkai terutama pada akhir kehamilan. Penurunan tekanan
osmotik koloid di interstisial juga akan menyebabkan edema pada akhir kehamilan.
Hasil konsepsi, uterus, dan darah ibu secara relatif mempunyai kadar protein
yang lebih tinggi dibandingkan lemak dan karbohidrat. WHO menganjurkan asupan
protein per hari pada ibu hamil 51 g. Pada kehamilan normal akan terjadi
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
25/36
25
hipoglikemia puasa yang disebabkan oelh kenaikan kadar insulin, hiperglikemia
postprandial dan hiperinsulinemia. Konsentrasi lemak, lipoprotein dan apolipoprotein
dalam plasma akan meningkat selama kehamilan. Lemak akan disimpan disebagian
besar di sentral yang kemudian akan digunakan janin sebagai nutrisi sehingga
cadangan lemak ini akan berkurang. LDL akan mencapai puncaknya pada minggu
ke-36, sementara HDL akan mencapai puncaknya pada minggu ke -25 berkurang
sampai minggu ke -32 dan kemudian menutup. Hal ini dipengaruhi oleh kenaikan
hormon progesteron dan estrogen.
Selama kehamilan ibu akan menyimpan 30 g kalsium yang sebagian besar
akan digunakan untuk pertumbuhan janin. Jumlah itu diperkirakan hanya 2,5% dari
total kalsium ibu. Penggunaan suplemen kalsium untuk mencegah preeklampsia tidak
terbukti dan tidak disarankan untuk menggunakannya secara rutin selama kehamilan.
Zinc (Zn) sangat penting bagi pertumbuhan dan perkembangan janin.
Beberapa penelitian menunjukkan kekurangan zat ini dapat menyebabkan
pertumbuhan janin terhambat. Selama kehamilan kadar mineral ini akan menurun
dalam plasma ibu oleh karen pengaruh dilusi. Pada perempuan hamil dianjurkan
asupan mineral ini 7,3-11,3 mg.hari, tetapi hanya pada perempuan-perempuan
beresiko yang dianjurkan mendapatkan suplemen mineral ini.
Asam folat dibutuhkan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel dalam sintesis
DNA./RNA. Defisiensi asam folat selama kehamilan akan menyebabkan terjadinya
anemia megaloblastik dan defisiensi pada masa prakonsepsi serta awal kehamilan
diduga akan menyebabkan neural tube defect pada janin sehingga para perempuan
yang merencanakan kehamilan dianjurkan mendapat asupan asam folat 0.4 mg/hari
sampai usia kehamilan 12 minggu. Sementara itu, pada ibu-ibu yang mempunyai
riwayat anak dengan spina bilfida dianjurkan mengonsumsi asam folat sebanyak 4
mg/hari sampai usia kehamilan 12 minggu2,4,6.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
26/36
26
Pergerakan Janin dalam kandungan
C. Perdarahan Post-Partumperdarahan pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. Perdarahan merupakan
penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
27/36
27
Pendarahan pasca persalinan dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta,
retensio plasenta, inversio uteri, laserasi jalan lahir dan gangguan pembekuan darah4.
Klasifikasi Klinis
1) Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau
Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera).
Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama
perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa
plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2) Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau
Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan
sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering
diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang
tertinggal.
Gejala Klinis
perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak
darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah
rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain. Penderita tanpa
disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bila pendarahan
tersebut sedikit dalam waktu yang lama.
Diagnosis
Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir
biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir,
biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi
uterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik.
Sisa plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat diketahui dengan memeriksa
plasenta yang lahir apakah lengkap atau tidak kemudian eksplorasi kavum uteri
terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atau plasenta suksenturiata (anak
plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk mengetahui apakan ada
robekan rahum. Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat diketahui dengan
inspekulo. Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukan pemeriksaan
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
28/36
28
laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadar
fibrinogen, dan lain-lain.
Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan pascapersalinan
1. Perdarahan pascapersalinan dan usia ibuWanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat
mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun
fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan
pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami
penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk
terjadinya komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan akan lebih besar.
Perdarahan pascapersalinan yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita
hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada
perdarahan pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan
pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35tahun.
2. Perdarahan pascapersalinan dan gravida
Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravida
mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinan
dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida (hamil pertama
kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami
penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi
lebih besar.
3. Perdarahan pascapersalinan dan paritas
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan
pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan
paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan
pascapersalinan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan
ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab
ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama
kehamilan, persalinan dan nifas.
4. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
29/36
29
Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental
ibu serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga angka
morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan.
Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko
tinggi terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan yang
mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena
dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat
dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat.
5. Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin
Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin
dibawah nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.
Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau
lebih, dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat
akan mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.
D. Presentasi bokong1. Definisi
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya
bokong, kaki, atau kombinasi keduanya4.
2. Cara mendiagnosisa. Anamnesis
Nama : Ny. Ani
Umur : 30 tahun
Riwayat :
G5P4A0 dengan semua persalinan per vaginam.
Terjadi perdarahan post partum saat persalinan anak ke-4
Dirujuk oleh bidan karena kemungkinan presentasi bokong
Umur kehamilan : 31 minggu
Keluhan : malaise dan pusing
Fetal movement : 10 x
Status ekonomi : rendah
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
30/36
30
b. Pemeriksaan fisik umumTinggi badan : 150 cm ( Tg ibu hamil ideal >145 cm)
Berat badan : 45 kg Underweight.
Tekanan darah : 120/70 mm/hg
Heart rate : 106 x/m
Respiration rate : 22 x/m
Konjungtiva palpebra pucat
c. Pemeriksaan fisik obtetrikusPada pemeriksaan luar teraba bagian keras di sisi kanan abdomen ibu.
d. Pemeiksaan lain yang dapat dilakukan Pemeriksaan dalam :
Teraba bokong, sacrum dengan processus spinosus, tuber ossi isyii,
genitalia eksterna dan anus
USG : untuk mengetahui letak janin, menentukan letak plasenta dankemungkinan cacat bawaan
Rontgen : mengkonfirmasi letak janin dan menentukan habitus kepalajanin
5.
3. EpidemiologiDengan insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan
cukup bulan (37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang
paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu kejadian presentasi
bokong sekitar 25-30%, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi
kepala setelah umur kehamilan 34 minggu4.
4. EtiologiPada kehamilan sampai 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,
sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Sedangkan pada
kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
31/36
31
fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Sehingga dapat dimengerti, mengapa pada kehamilan belum cukup
bulan, frekuensi presentasi bokong lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup
bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala3.
5. Macammacam presentasi bokonga) Bokong murni : kaki menjungkit keatas dan terletak dekat kepala.b) Bokong-kaki
- Sempurna : kedua kaki disamping bokong- Tidak sempurna : satu kaki disamping bokong
c) Kaki- Sempurna : kedua kaki merupakan bagian terendah- Tidak sempurna : bagian terendah satu kaki
d) Lutut- Sempurna : kedua lutut merupakan bagian terendah- Tidak sempurna : bagian terendah satu lutut
6. Faktor resikoa) Idiopatikb) Multiparitasc) Gemellid) Hidramnione) Oligohidramnionf) Hidrosefalusg) Plasenta previah) Panggul sempiti) Anomali uterus
j) Tumor pelvisk) Implantasi plasenta di daerah kornu-fundus uteril) Persalinan bokong pada kehamilan sebelumnya
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
32/36
32
7. Pathogenesis dan patofisiologi
8. Tatalaksanaa. Antenatal
Pada usia kehamilan 30-32 minggu dianjurkan :
- Knee chest position- USG : menilai ada cacat atau tidak dan kelainan bentuk rahim. Jika
normal pada minggu 34 minggu dapat dilakukan versi luar. (untuk
multigravida = 34-36 minggu)
Ny. Ani, 30 th, G5P4A0, 31
minggu gestasi
PPH pada partus anak ke-
4 dengan riwayat tranfusi
4 kantong darah.
Multiparitas
Kurang asupan nutrisi
Faktor ekonomi
Anemia defisiensi besi
Hemodelusi
Perubahan uterus
(tonus otot lemah)
Penurunan suplai O2 dan
nutrisi feto-maternal
Faktor resiko hypoxia,
perkembangan janin
terhambat
Gangguan
cairan amnion
Malaise
dan dizzy
Ukuran janin kecil
Presentasi bokong
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
33/36
33
Pada usia 34-36 minggu :
USG normal Versi luar kontrol 1 minggu kemudian USG tidak
terdapat kelainan 1x lagi versi luar.
b. Versi luarVersi ialah memutar sama sekali secara ilmiah letak fetus didalam uterus
yang kurang menguntungkan menjadi menguntungkan. Teknik dalam versi
luar ialah diusahakan kearah menambah fleksi (kearah perut janin) / kearah
memutar yang paling pendek5.
Syarat :
- Ketuban belum pecah- Bagian terendah janin belum masuk ke panggul- Ada pembukaan < 3 cm- Panggul cukup luas untuk kelahiran per vaginam- Tidak ada kelainan janin
Kontraindikasi :
- Hipertensi- Bekas luka pada uterus- Perdarahan antepartum
c. Masa persalinanUntuk menentukan persalinan spontan atau seksio sesarea bisa
menggunankan Zatuchni Andros Scores :
Skor 0 1 2
Paritas primigravida multigravida
Usia kehamilan >39 minggu 38 minggu 3620 g 31763629 g < 3176 g
Riwayat letak
bokong
Tidak pernah Satu kali Dua kali atau
lebih
Dilatasi serviks < 2 cm 3 cm > 4 cmStation
(turunnya)
- 3cm - 2 cm < - 1 cm lebih
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
34/36
34
Catatan :
penilaian dilakukan pada saat fase laten.
Jika skornya rendah (< / = 4), sebaiknya seksio sesarea.
Anemia defisiensi besi
Preparat besi :
- Oral jika pasien tidak ada gangguan absorpsi usus dan sadar pentingnyaberobat teratur. Dapat diberikan 200 mg / hari, diteruskan 3 bulan setelah
dikoreksi.
- Parenteral jika pasien tidak memenuhi criteria diatas. Besi dekstran 250mg setiap 4-7 hari sampai eritropoesis efektif
5.
4 PrognosisJanin : dubia at bonam
Ibu : bonam
- mortalitas tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala- morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perineum
janin:
- morbiditas 3 kali lebih besar dari presentasi kepala- peningkatan morbiditas disebabkan oleh:
o kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat di daerahservikal
o sering terjadai tali pusat menumbungo perdarahan intrakranialo setelah janin lahir, uterus berkontraksi dan menyebabkan gangguan
sirkulasi uteroplasenter, janin akan bernafas dan dapat terjadi
aspirasi ketuban/mekoneum/lendir/darah.
o Waktu kepala janin masuk PAP, tali pusat terjepit antara kepaladan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah, maka
kepala sudah harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir.
o Dapat terjadi fraktur humerus/klavikula; paralisis lengan karenatarikan pada pleksus brakialis
5.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
35/36
35
5 KomplikasiDari faktor ibu:
- Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
- Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
- Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
Dari faktor bayi:
- Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahanalat-alat
vital intra-abdominal.
- Infeksi karena manipulas
- trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ekstremitas
6 KduTingkat kemampuan 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminya oleh dokter (misalnya pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang
relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.
-
8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3
36/36
DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati,dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2. Wiknjosastrp,hanifa. Saifusdin,abdul bari. Rachimhadji, trijatmo. 2007. Ilmu kebidanan.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono.
3. Mochtar,Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC.4. Prawirohardjo , Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
5. Supono. 1985. Ilmu Kebidanan. Palembang : FK Unsri.6. Siswosudarmo, Risanto dan Ova Emilia. 2008. Obstetri Fisiologis. Yogyakarta : Pustaka
Cendekia
7. AY. Sutedjo, SKM. Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium.Yogyakarta : Amara Books; 2009, hal.75-89, 115-118.