Penjelasan Daftar Penilaian Laboratorium Ketrampilan Klinik Kedokteran Keluarga

Laporan KasusKetrampilan Klinik Kedokteran KeluargaNilasari Wulandari

102011367Data Pasien

Puskesmas : Grogol IIAlamat: Jalan Rawa Bahagia I, No.32Nomor register : 1294Nama : Ny. UmmiUmur : 57 TahunJenis kelamin : PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tangga / Pensiun PNSPendidikan : S1Alamat : Jl. Banjir Kanal , Rt.03; Rw.01 Grogol

AnamnesisGejala kerusakan organOtak dan mata : sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, deficit sensoris atau motorisJantung : nyeri dada, sesak, bengkak kakiGinjal : haus, poliuria, nokturia, hematuriArteri perifer : ekstremitas dingin

Lama menderita hipertensi ?KU dan Keluhan tambahan

hipertensi sekunder: Ada gejala penyakit ginjal (nyeri pinggang), ISK, hematuri, pemakian obat-obat analgesic

RPS : Riwayat hipertensi atau kardiovaskular, hiperlipidemia ,diabetes mellitus

RPK: : Riwayat hipertensi atau kardiovaskular, hiperlipidemia ,diabetes mellitus

RPSos: Kebiasaan merokok, Pola makan, intensitas olahraga

Pengobatan : pengobatan apa saja?

Anamnesis

KU: OS mengeluh pusing sejak 1 tahun laluKeluhan Tambahan : Sakit kepala, pusing berputar (vertigo), kelelahan, rasa, berat ditengkuk, sukar tidur pada malam hari, sering merasa hausRPS : OS sering kepala pusing, sukar tidur dimalam hari ,gelisah dan nyeri pada kaki sebab OS Obesitas, sering merasa haus, Gangguan penglihatan disangkal, Riwayat Alergi disangkal. Hematuri disangkalRPK: Ayah : Hipertensi ; Ibu : Hipertensi dan DMRiwayat Obat-obatan: Glukosamin dan glukopakRiwayat Sosial: Pola makan yang tidak terkontrol , OS sering konsumsi makanan kecil seperti snack, minum-minuman manis, konsumsi tahu, tempe, Merokok dan Alkohol disangkal, OS jarang berolahraga

NO Nama Hub dgn KKUmur PendidikanPekerjaanAgama Keadaankesehatan Keadaan giziImuni sasiKBKet1Bpk.SutrisnoKK62 thS1 (tamat)Pensiun Pegawai Bank MandiriIslam-- --MeninggalRiwayat BPH dan Ca Tulang2Ibu. UmmiIsteri57thnS1 (tamat)Pensiun PNSIslamsedangCukup---

Pemeriksaan Fisik yang dilakukanPemeriksaan FisikOleh karena keadaan tempat, keterbatasan alat, serta OS menolak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan fisik dibawah ini tidak dilakukan pada saat kunjungan ke rumah OS. Namun seharusnya dilakukan untuk menunjang diagnosa.Pemeriksaan JasmaniBBLLALpeLPi Inspeksi : tampak sakit ringan/sedang/berat,tampak sesak/tidak, berkeringat/tidak,pucat/tidak, denyut apeks terlihat/tidak, bentuk dada simetris/tidakPalpasi: Denyut apeks teraba kuat/tidak , pembesaran jantung/tidak, balottment ginjal, bimanual ginjalAuskultasi: Katup Trikuspid, mital, pulmonal, aorta

Funduskopi: Pembuluh darah mata berliku tampak keperakanPembuluh A-V mengecilEdema papilKerusakan Organ Mata

Dugaan Hasil PenunjangDarah Rutinhypercholestrolemia atau kadar ureum dan kreatinin darah mengetahui puncka hipertensiKadar gula darah normal menyingkirkan DD diabetesurin rutin: positif (+) jika kronis akibat lesi glomerulus,positif (+) jika kronis akibat lesi glomerulusglukosuria negatif untuk menyingkirkan DD diabetes.EKG fungsi jantung diharapkan masih normal .Ekokardiografi: hipertrofi ventrikel kiri (LVH) Hipertensi KronisFoto polos dada diharapkan tidak ada pembesaran jantung

Klasifikasi Tekanan darahTDS (mmHg)TDD (mmHg)Normal< 120< 80Prahipertensi120 13980 89Hipertensi derajat 1 140 15990 99Hipertensi derajat 2 160 100DIAGNOSIS HIPERTENSI PRIMER GRADE 1PromotifPenyuluhan kepada pasien tentang hipertensi dan kemungkinan komplikasinyaUpaya pengendalianhipertensi oleh pasien itu sendiri dengan, pola hidup yang baik dan cek tekanan darah secara periodik sebulan sekali. diingatkan untuk hidup sehat dgn BB dan PHBSMenghindari faktor risiko seperti BB berlebih, Konsumsi as lemak , diet tinggi garam, stress, alkohol dan rokok.Agar terhindar dr komplikasi gagal jantung, gagal ginjal stroke dan sebagainyaMemberi penjelasan pada pasien bahwa makan sedikit tapi sering yaitu 3 kali makanan utama, 3 kali makanan antara interval 3 jam.

Preventif (1)pemeriksaan kesehatan setiap bulannya tidak mengkonsumsi makanan yg tinggi kandungan kolesterol seperti dading merah, seafood, kuning telur, jeroan, kulit ayam, susu full cream, mentega , margarine, kacang-kacangandiet rendah garam dengan konsumsi garam dapur tidak lebih dari - sendok teh/haritidak mengkonsumsi makanan olahan garam natrium seperti biskuit, keripik, makanan kering yang asin, bubum-bumbu penyedap rasaMengurangi makanan dan minuman yang dikaleng seperti sarden, sosis, kornet, soft drink, serta minuman-minuman kalengMengurangi makanan yang diawetkan seperti ikan asin, udang kering, telur asin,abonPreventif (2)menghindari rokok, minuman beralkohol dan makanan yang mengandung alkohol seperti durian, tapePerbanyak konsumsi serat (buncis 150gr/hari, pepaya, kedondong, salak, tomat, semangka, dainjurkan pisang ambon namun dalam jumlah terbatas)Gunakan minyak tak jenuh / PUFA (minyak jagung)Berolahraga . Anjurkan untuk melakukan olahraga seperti senam aerobik atau jalan cepat selama 30-45 menit sebanyak 3-4 kali seminggumengurangi aktivitas yang membutuhkan banyak pikiran, menghindari stress, membatasi aktivitas fisik.Pertahankan berat badan ideal, Kontrol ketat kadar gula darah, HbA1c, tekanan darah, profil lipid.

Kuratif

Bila ditemukan kasus, maka:pengobatan dini agar penyakit tersebut tidak menjadi parah. Hidroklorotiazid 1 x 25mg Captopril 2 x 12,5 mg

Rehabilitatif

1. Kontrol penyakit ke dokter minimal sebulan sekali.2. Monitoring :Tekanan darahKerusakan target organ :Mata (Retinopati hipertensi)Ginjal (Nefropati hipertensi)Jantung (HHD)Otak (Stroke)Interaksi obat dan efek sampingKepatuhan pasien konsumsi obat

Follow-UpEvaluasi lanjutan pada pasien yang telah mendapat pengobatanEvaluasi target tekanan darah tercapai./belum TD tercapai dan stabil, interval kunjungan 3-6 bulan, tetapi ditentukan oleh ada tidaknya komorbiditas seperti gagal jantung, penyakit yang berhubungan seperti diabetesJika dalam 6 bulan target pengobatan tidak tercapai, HARUS dipertimbangkan untuk melakukan rujukan ke dokter spesialis.

TERIMA KASIH