BAB IILAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI PASIENNama: Tn. Suhairi Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 29 tahunPendidikan: Tamat SDPekerjaan : PedagangPerkawinan: MenikahKewarganegaraan: IndonesiaAgama: Islam

2.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis, pada tanggal 05 Januari 2015, pukul 09.00 WIB)Sebab utama : mengoceh sendiri dan pergi keluar rumah tanpa tujuan.Keluhan Utama: tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai berubah. Pasien sering terlihat melamun. Pasien seringkali bertengkar dengan isterinya. Pasien sering berbicara sendiri tanpa ada yang mengajaknya berbicara. Pasien menjadi mudah curiga dan sering marah-marah terhadap keluarga dan orang-orang disekitarnya karena pasien merasa orang-orang disekitarnya sedang menjelek-jelekannya dan menganggapnya gila. Tidak jarang pasien juga mengamuk dan mengacak-acak perabotan dirumah. Pasien juga kesulitan tidur. Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan, minum, dan mandi. Pasien tidak berobat ke RS Ernaldi Bahar.

7 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien semakin sering melamun. Pasien juga sering berbicara dan tertawa sendiri. Pasien seringkali tidak tidur semalaman. Pasien semakin mudah curiga terhadap orang-orang disekitarnya. Pasien merasa orang-orang disekitarnya menjelek-jelekannya. Pasien juga merasa orang-orang disekitarnya seringkali membuat kejahatan yang dapat menghancurkan agama Islam. Pasien merasa ia bertanggung jawab untuk melakukan sesuatu guna memerangi kebatilan tersebut. Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan, minum, dan mandi. Pasien tidak berobat ke RS Ernaldi Bahar. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, kakak pasien yang juga dirawat di RS Ernaldi Bahar meninggal dunia. Pasien semakin sering melamun dan bertengkar dengan isterinya. Pasien semakin mudah curiga pada orang-orang disekitarnya. Pasien merasa ada yang tidak beres dibalik kematian saudaranya. Pasien merasa bertemu dengan Kapolri, Almarhum Ustadz Jefri, dan Ustadz Yusuf Mansur, menurutnya mereka telah mengadakan pertemuan jam 19.00 malam kemarin mengenai cara memerangi seluruh kejahatan di Indonesia dengan jihad Fisabilillah. Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan, minum, dan mandi. Pasien tidak berobat ke RS Ernaldi Bahar. 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien marah-marah pada orang-orang disekitarnya dan menyuruh mereka untuk berobat. Pasien tidak terima ia dianggap gila. Pasien pergi keluar rumah tanpa tujuan dan kemudian pulang sendiri. Pasien dibawa berobat ke IGD RS Ernaldi Bahar dan dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat diabetes melitus dan darah tinggi disangkal Riwayat asma dan kejang disangkal Riwayat trauma kepala disangkalRiwayat Premorbid Lahir: normal, pervaginam, ditolong bidan, cukup bulan Anak: periang, mudah bergaul, terbuka, banyak teman Remaja: periang, mudah bergaul, terbuka, banyak teman Dewasa: periang, mudah bergaul, terbuka, banyak teman

Riwayat PendidikanPasien lulusan Sekolah Dasar (SD)

Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai pedagang dan berhenti bekerja sejak sakit

Riwayat PerkawinanPasien telah menikah selama 7 tahun dan mempunyai 3 orang anak.

Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara. Riwayat anggota keluarga (+) dengan keluhan yang sama dengan pasien yaitu kakak laki-lakinya.

Status Sosial EkonomiPasien tinggal dengan isteri dan ketiga naknya. Semua biaya kebutuhan sehari-hari ia penuhi dengan berdagang. Kesan status sosial ekonomi pasien menengah kebawah.aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaPemeriksaPasien Psikopatologi

AssalamualaikumSelamat siang Pak. (Pemeriksa tersenyum dan mengulurkan tangan mengajak bersalaman)

Bapak, kami dokter muda, boleh ngobrol sebentar? WaalaikumsalamSiang jugo. (Pasien membalas tersenyum dan menjabat tangan pemeriksa)

Iyo lajulah

Perhatian ada Kontak fisik ada Kontak mata ada Kontak verbal ada Verbalisasi dan cara bicara lancar dan jelas.

Bapak siapo namonyo?

Umur bapak berapo sekarang?

Bapak tinggal dimano, samo siapo bae dirumah?

Bapak tau dak sekarang lagi dimano?

Siapo yang bawa bapak kesini Pak Suhairi

29 tahun

tinggal di OKI samo anak isteri aku

dirumah sakit jiwa

beradek-beradean aku Daya ingat baik Orientasi tempat, waktu, dan orang baik

Bapak tau dak ngapo bapak dibawa kesini oleh keluargo bapak?

Kenapo bapak mikir kayak itu? Padahal kan mereka dan jahat samo bapak

Tau, keluargo samo tetanggo-tetanggo aku ni nganggep aku ni gilo. Padahal aku ni waras-waras bae. Mereka tula yang galak jelek-jeleke aku.

Idak dok, mereka tu galak ngomongi aku dibelakang. Aku ni kesini sekalian nak nyelidiki dok, kakak aku meninggal disini bulan lalu, aku yakin nian ado yang dak beres disini. Waham curiga Discriminative insight terganggu

Bapak galak marah-marah yo samo uong dirumah?

Bapak galak denger bisikan io?Aku kesel dok, isteri aku tu dak nurut samo aku. Dak samo isteri aku be, aku jugo kesel dok samo wong-wong disekitar aku, mereka ni nentang ajaran Islam galo.

Bukan bisikan dok, aku ni la sering seomongan dengan Bapak Kapolri, Alm.Uje, Ust. Yusuf Mansur. Kami ketemuan jam 19.00 kemaren. Kami la kerjo samo merangi kebatilan di Indonesia dok. Aku ni la dikasih tanggung jawab besak untuk merangi kebatilan tu dok. Halusinasi visual Halusinasi auditorik Autism Asosiasi longgar

Bapak galak keluar rumah, keliling-keliling io?Idak pernah dok, aku ni dirumah bae, paling kalo aku keluar rumah tu, aku lagi nyari ide untuk merangi kebatilan tu. Discriminative judgement terganggu

Emm,, cak itu io pak. Yosuda, agek kito sambung lagi io pak ngobrolnyo. Bapak istirahatla, obatnyo jangan lupo diminum io pak. Makasi banyak Pak Suhairi. (pemeriksa mengulurkan tangan untuk berjabat tangan)Iyo dok, samo-samo, bantu aku merangi kebatilan di sini io. (pasien menyambut tangan pemeriksa untuk berjabat tangan) Kooperatif

2.3 PEMERIKSAAN FISIKa. STATUS INTERNUSKeadaan Umum Sensorium: kompos mentis Tekanan Darah: 127/82 mmHg Suhu: 36,4 oC Nadi: 88 x/m Pernafasan: 19 x/m Tinggi Badan: 158 cm Berat Badan: 62 kgSistem Kardiovaskular: tidak ada kelainanSistem Respiratorik: tidak ada kelainanSistem Gastrointestinal: tidak ada kelainanSistem Urogenital: tidak ada kelainanKelainan Khusus: tidak ada

b. STATUS NEUROLOGIKUSUrat syaraf kepala (Panca indera): tidak ada kelainanGejala rangsang meningeal:tidak ada Gejala peningkatan TIK:tidak ada MataGerakan: baik ke segala arah, tidak ada kelumpuhan, tidak ada nistagmusPersepsi mata: baik, tidak ada diplopia, visus normalPupil: bentuk bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), refleks konvergensi +/+ Refleks kornea: +/+Pemeriksaan oftalmoskopi: tidak dilakukan

MotorikTonus: eutoniKoordinasi: baikTurgor: baikRefleks: fisiologis +/+ normal, patologis -/-Kekuatan: lengan 5/5, tungkai 5/5Sensibilitas: tidak ada kelainanSusunan syaraf vegetatif: tidak ada kelainanFungsi luhur: tidak ada kelainanKelainan khusus: tidak ada kelainan

c. STATUS PSIKIATRIKUSKEADAAN UMUMKesadaran/sensorium: compos mentis Perhatian : kontak (+)Sikap: kooperatifInisiatif: adaTingkah Laku Motorik: normoaktifEkspresi Fasial: cenderung gembiraVerbalisasi dan cara bicara: lancar dan jelasKontak PsikisKontak Fisik: adaKontak Mata: adaKontak Verbal: ada

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)Keadaan Afektif: distimikHidup EmosiStabilitas: labilPengendalian: terkendaliEcht-Unecht: echt Einfuhlung: sukar dirabarasakanDalam-dangkal: dalamAdekuat-inadekuat: inadekuatSkala Diferensiasi: menyempitArus Emosi: cepat

Keadaan dan Fungsi IntelektualDaya ingat : baik, tidak ada amnesiaDaya Konsentrasi: terganggu, mudah beralihOrientasiTempat: baikWaktu: baikPersonal: baikLuas Pengetahuan Umum dan Sekolah: sesuai taraf pendidikanDiscriminative Judgement: tergangguDiscriminative Insight: terganggu Dugaan taraf intelegensi: rata-rataKemunduran intelektual: tidak ada, demensia (-)

Kelainan Sensasi dan PersepsiIlusi: tidak adaHalusinasi: halusinasi (+) visual dan auditorik

Keadaan Proses BerpikirPsikomotilitas: cepatMutu Proses Berpikir: kurang jelas dan kurang tajam

Arus PikiranFlight of Ideas: adaInkoherensi: tidak adaSirkumstansial: tidak adaTangensial : tidak adaTerhalang: tidak adaTerhambat: tidak adaPerserverasi: adaVerbigerasi : tidak adaLain-lain: tidak ada

Pemilikan pikiranObsesi: tidak adaAlienasi: tidak ada

Isi PikiranPola sentral: tidak adaWaham : ada, waham curiga dan grandiosaFobia: tidak ada Konfabulasi: tidak ada Kecurigaan (belum taraf waham): tidak adaRasa permusuhan/dendam : adaPerasaan inferior: tidak adaPerasaan berdosa/salah: tidak adaBanyak sedikit isi pikiran: sedikitHipokondria: tidak adaLain-lain: tidak ada

Bentuk Pikiran Autistik/Dereistik: tidak adaSimbolik: tidak adaParalogik: tidak adaSimetrik: tidak adaKonkritisasi: tidak adaLain-lain: tidak ada

Keadaan Dorongan Instinktual dan PerbuatanAbulia/Hipobulia: tidak adaVagabondage: tidak adaStupor: tidak adaPyromania: tidak adaRaptus/Impulsivitas: tidak ada Mannerisme: tidak adaKegaduhan Umum: tidak ada Autisme: tidak adaDeviasi seksual : tidak adaLogore: adaEkopraksi: tidak adaMutisme: tidak adaEkolalia: tidak ada

Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) : tidak adaReality Testing Ability : terganggu pada alam perasaan, pikiran, dan perbuatan

2.4 PEMERIKSAAN LAINa. Pemeriksaan elektroensefalogram: tidak dilakukanb. Pemeriksaan radiologi: tidak dilakukanc. Pemeriksaan echocardiograf: tidak dilakukan

2.5 DIAGNOSIS MULTIAKSIALAKSIS I: F 20.03 Skizofrenia ParanoidAKSIS II: F 60.1 Gangguan Kepribadian SkizoidAKSIS III: tidak ada kelaiananAKSIS IV: stressor masalah keluarga AKSISV: GAF Scale 60-51

2.6 DIAGNOSIS DIFERENSIAL F 20.03 Skizofrenia Paranoid F 25.03 Gangguan Skizoafektif tipe manik F 20.33 Skizofrenia Tak Terinci

2.7 TERAPI PsikofarmakaRisperidone 2 mg 2x1 tabAmitriptilin 25 mg 2x1 tab Psikoedukasia. Individu Menjalin komunikasi interpersonal dengan pasien sehingga menumbuhkan rasa percaya terhadap orang lain, memotivasi pasien untuk menjalani terapi secara teratur b. KeluargaMemotivasi keluarga pasien untuk membawa pasien kontrol berobat secara teratur ,menunjukkan kehangatan dan keakraban dalam keluarga, serta menciptakan suasana yang dapat membantu penyembuhan pasien.c. Lingkungan: Tidak menjauhi pasien dan memahami keadaannya serta membiarkan pasien berinteraksi dengan lingkungan sehingga membantu resosialisasi.

2.8 PROGNOSISDubia et bonam