case jiwa skipar
TRANSCRIPT
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : xxxxxx
Nama Lengkap : Nn. HH
Nama Panggilan : Nn. H
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Oktober 1980
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bangsa/ Suku : Indonesia/Jawa
Agama : Islam
Alamat : Sawah Besar, Jakarta Pusat
Dokter yang Merawat : dr. Galianti. Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 24 Oktober 2013
Ruang Perawatan : Kenanga
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga
Riwayat Perawatan:
Pasien baru pertama kali dirawat di RSJSH. Sebelumnya pasien pernah berobat ke
alternatif.
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 11 November 2013, pukul 10:00, di ruang Kenanga RSJSH
Tanggal 12 November 2013, pukul 11:30, di ruang Kenanga RSJSH .
Alloanamnesis
Case report Page 1
Dengan Ny. N (adik kandung pasien), pada tanggal 12 November 2013, pukul 17.00 WIB
melalui telephon.
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah dan mengamuk kepada tetangga dekat rumah sejak ± 1 hari
SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RS. Jiwa dr. Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 24
Oktober 2013 pukul 16.30 diantar oleh keluarga pasien (adik kandung) karena pasien
marah-marah dengan berbicara kasar, dan keras dan mengamuk, melempari tetangga dekat
rumah dengan sandal sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan ia marah-marah kepada
tetangga dikarenakan tetangga tersebut membicarakan hal buruk mengenai pasien.
Menurut pasien, tetangga sekitar rumahnya sering membicarakan bahwa ia adalah seorang
“perek” sehingga pasien menjadi kesal dan marah, hingga mengamuk.
Menurut adik kandung pasien, keluhan yang dialami pasien sudah muncul sejak 3
tahun SMRS, keluhan diawali dengan sering melamun, senyum-senyum sendiri, berbicara
kacau dan tidak nyambung, serta marah-marah tanpa alasan yang jelas, dan pada
puncaknya pasien marah-marah dan mengamuk kepada tetangga dekat rumah sejak 1 hari
SMRS, sehingga mengganggu para tetangga di lingkungan rumah pasien. Keluhan
mengamuk tidak sampai melukai orang maupun dirinya sendiri. Keluhan tersebut mulai
terjadi pada tahun 2010, sepulang pasien bekerja di batam selama 2 tahun, namun keluarga
tidak mengetahui penyebabnya dikarenakan pasien merupakan pribadi yang tertutup dan
tidak suka menceritakan permasalahan pribadinya. Namun, adik pasien pernah
diberitahukan oleh temannya bahwa pasien dihina lelaki yang ia suka ketika berada di
batam.
Adik pasien mengatakan, setahun yang lalu pasien pernah mengutarakan bahwa ia
melihat sesosok bayangan laki-laki berada di belakang adik pasien, sehingga pasien
melemparinya dengan pajangan hingga terluka.
Case report Page 2
Saat diwawancara, pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan pasien mengatakan
bahwa alasan adiknya membawa pasien ke RSJHS, karena ia akan di periksa laboratorium
darah, karena ia mengalami sakit di persendian.
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan berupa suara laki-laki
maupun perempuan yang membicarakan tentang hubungan pertemanan, perjodohan, dan
keluarga. Pasien juga mengatakan memiliki ilmu pelet sejak bertahun-tahun. Menurut
pasien, ilmu pelet tersebut dilakukan dengan berdo’a dan mandi kembang. Ilmu pelet
tersebut diakui pasien didapatkan dengan sendirinya.
Pasien tidak pernah mengalami kecelakan atau terbentur kepala, tidak pernah
memiliki riwayat kejang sebelumnya serta tidak pernah mengalami sakit atau sampai
dirawat di rumah sakit umum sebelumnya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2010, sepulang bekerja di Batam selama setahun, pasien mulai terlihat
sering melamun, mengurung diri di dalam kamar, sering berbicara, dan tersenyum
sendiri. Namun, pihak keluarga tidak mengetahui penyebab perubahan pada diri pasien,
dikarenakan pribadi pasien yang tertutup dan tidak suka menceritakan permasalahan
pribadinya. Seiring berjalannya waktu, tahun 2011 keanehan dirasakan bertambah parah
ketika pasien sering marah-marah tanpa alasan yang jelas dan mengatakan mendengar
bisikan-bisikan seputar perjodohan dan hubungan keluarga “turun ranjang”, hal tersebut
diungkapkan pasien kepada pihak keluarga sambil tersenyum dan bibir pasien terlihat
seperti “komat-kamit”. Selain itu, pasien juga mengaku memiliki ilmu pelet dan
menawarkan pihak keluarga jika ada yang ingin dipelet olehnya. Karena keluhan
tersebut, kemudian pasien dibawa berobat alternatif, akan tetapi tidak mengalami
perbaikan yang berarti. Pada tahun 2012, pasien pernah melempari adiknya dengan
pajangan hingga terluka karena melihat sesosok bayangan laki-laki ada dibelakang
adiknya. Pada puncaknya, 23 Oktober 2013 pasien marah-marah dan mengamuk kepada
para tetangga, dikarenakan pasien merasa dibicarakan hal buruk tentang dirinya oleh
para tetangga, sehingga keluarga dan lingkungan rumah pasien merasa terganggu,
kemudian pada tanggal 24 aktober 2013, pasien dibawa ke IGD RSJSH.
Case report Page 3
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami kejang, nyeri kepala
maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama, riwayat sakit atau sampai dirawat di
rumah sakit umum dan penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, merokok, dan menggunakan obat-obat
terlarang (narkotika).
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
2010 2011 2012 2013
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Ibu
rajin mengontrol kehamilannya ke bidan. Pasien merupakan anak pertama dari tiga
Case report Page 4
Keluhan 2010 :Pasien suka melamun, mengurung diri di dalam kamar, sering berbicara sendiri, tersenyum sendiri, dan bicara kacau.
Keluhan 2011 :Pasien kembali suka melamun, bicara kacau, dan berbicara sendiri, mulai suka marah-marah, mendengar bisikan-bisikan, dan mengaku memiliki ilmu pelet.
Keluhan 2013 :Pasien suka berbicara sendiri, tersenyum sendiri, bicara kacau, mendengar bisikan-bisikan, marah-marah dan mengamuk. Pasien dibawa ke IGD RSJSH dan kemudian dirawat
Keluhan 2012 :Pasien kembali suka marah-marah, mendengar bisikan-bisikan, dan melihat bayangan laki-laki.
bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di rumah. Tidak ada
komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, proses tumbuh
kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang
serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil.
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang ceria dan mempunyai cukup banyak teman bermain.
Pasien tidak pendiam.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien adalah anak yang ceria dan bersikap baik dalam bergaul dan rajin
membantu orang tua.
iv. Masa Dewasa
Pendidikan terakhir adalah SMK. Interaksi pasien dengan tetangga dan lingkungan
sekitar berkurang. Pasien tidak ingin melanjutkan sekolah lagi setelah tamat SMK,
dan memilih untuk bekerja.
3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun):
Pasien SD di Mangga besar, Jakarta. Prestasi akademik pasien masih dalam
kategori rata-rata dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman
maupun guru.
SMP(12-15 tahun):
Pasien melanjutkan sekolah di SMP di Mangga besar, Jakarta. Prestasi akademik
pasien masih dalam kategori rata-rata, selalu naik kelas dan tidak pernah bermasalah.
Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.
Case report Page 5
SMA/ SMK(15-18 tahun):
Pasien bersekolah di SMA di Jakarta. Prestasi akademik pasien masih dalam
kategori rata-rata, pasien lulus dan sempat tamat SMA. Pasien tidak lanjut kuliah karena
kekurangan biaya dan pasien ingin mandiri dengan bekerja.
4. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus dari SMA pasien sempat bekerja di toko elektronik, penjual makanan,
dan terakhir pada tahun 2008 pasien bekerja sebagai therapist “massage” di batam
selama 2 tahun. Sepulang bekerja dari batam, pasien tidak bekerja lagi tetapi hanya
membantu ibu dengan pekerjaan rumah.
5. Kehidupan Beragama
Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang cukup taat dalam beragama, pasien
mengerjakan solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak mengerjakan, terkadang
mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah
berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses
peradilan yang terkait dengan hukum.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, yang terdiri dari tiga anak
perempuan dari pasangan Ny.X dan Tn.X yang telah bercerai sejak pasien SMA. Pasien
tinggal serumah dengan ibu, seorang keponakan, dan seorang anak yang diadopsi ibu
pasien. Terdapat riwayat anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien, yaitu tante
pasien.
Case report Page 6
GENOGRAM KELUARGA
GENOGRAM
Case report Page 7
KETERANGAN
: Laki - laki :Perempuan : riwayat gangguan jiwa
: Pasien : Meninggal
: Tinggal serumah
: Pernikahan
: Keturunan
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal dengan ibu, seorang keponakan laki-laki, dan seorang anak
perempuan yang diadopsi oleh ibu pasien. Pasien, dan ibu pasien sudah tidak bekerja, dan
setiap bulannya dikirimi uang oleh kedua adik pasien. Kehidupannya dengan ibu pasien
dirasa berkecukupan.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan tidak tahu kenapa bisa dirawat di RSJHS.
III. STATUS MENTAL ( Tanggal 11 November 2013, pukul 10:00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak
gerik tenang, tidak gelisah)
Tanda Vita l
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92 x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 20 x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, berusia 33 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh tegap dan kurus, berkulit sawo matang, berambut panjang sebahu dan
lurus, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos merah dengan celana pendek
berwarna krem dengan berias diri menggunakan bedak tipis dan menggunakan pensil
Case report Page 8
alis. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata baik dan
konsentrasinya mudah teralihkan.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk diatas kasur sambil mngobrol dengan
pasien lain di ruang Kenanga RSJSH.
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, terdapat
kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien sangat mudah teralih
ketika ada temannya yang lewat atau terdapat bunyi-bunyian pintu pagar. Sebelum
wawancara menjelaskan tujuan wawancara kepada pasien, pasien terlihat lebih diam,
dan tampak malas, kurang bersemangat. Sebagian pertaanyaan dapat dijawab dengan
baik oleh pasien.
Sesudah Wawancara : Pasien tetap duduk sambil memakan kue yang diberikan
dan menawarkan kuenya pada pewawancara.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kurang Kooperatif, wajar, dan bersahabat.
4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan meski sering pasien
mengalihkan pertanyaan dengan pergi mengambil minuman, kuantitas cukup. Bicara
pasien tidak spontan, intonasi kurang jelas dan nada suara lemah. Jawaban pasien
konsisten pada tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Tidak terdapat
hendaya atau gangguan berbicara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : Hypothym
2. Afek / Ekspresi Afektif : Appropriate
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Auditorik dan Visual
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada
Case report Page 9
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan (3 SMA)
2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini
yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan Wakil Presiden
Indonesia yaitu Boediono)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Konsentrasi baik, walau tidak maksimal (Pasien dapat
menjawab pengurangan 100 dikurangi dengan 7 sampai 5
kali pergurangan).
Perhatian kurang (pasien mudah teralih perhatiannya
terhadap bunyi-bunyian terbukanya pintu pagar).
5. Orientasi
- Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan
tahun saat itu dengan benar).
- Tempat : Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan
nama ruangan, RS, kota dan Negara tempat ia berada)
- Orang : Baik ( Pasien mengenali temannya dengan benar dan
mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).
- Situasi : Baik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka :
Panjang
Baik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan sahabat kecil
dari sekolahnya dahulu ).
- Jangka :
Pendek
Baik ( Pasien dapat mengingat dan menu sarapanan tadi
pagi).
- Segera : Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas
dari pagi).
7. Pikiran Abstrak Baik (Pasien dapat menyebutkan perbedaan bola dengan
apel)
Case report Page 10
8. Visuospasial : Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti
contoh)
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat dinilai ( Pasien tidak mau melakukan aktivitas)
10. Kemampuan :
Menolong Diri
Baik ( Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : terbatas
b. Kontinuitas : asosiasi longgar
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Kebesaran dan rujukan
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan Rujukan : Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik (Saat pemeriksaan, pasien bersikap tenang).
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa marah-marah lalu mengamuk pada orang lain itu tidak baik).
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan kartu ATM ke polisi apabila menemukan kartu ATM
yang terjatuh di jalanan).
Daya Nilai Realita
Terganggu (ada riwayat halusinasi)
Case report Page 11
H. Tilikan
Derajat 1 (Pasien tidak menyadari dirinya sakit).
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 11 November 2013 pukul 11:00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/ menit
Suhu : 36,7 oC
Pernafasan : 20 x/ menit
TB/BB : 155 cm / 50 kg
BMI : 21 kg/m2 (Normal)
Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
...normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, lurus, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
oedem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret
-/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Case report Page 12
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : `KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
.membesar, trakea .letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi
primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur -, gallop -
Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),
nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
balotemen (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Case report Page 13
Genitalia : Tidak diperiksa
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot
......................................................(N), resting tremor (-), distonia (-).
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab tanggal 23-07-2013
Jenis Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Haemoglobin 11,2 g/dl
Eritrosit 4,1 juta/mm3
Leukosit 5.900 mm3
LED 17 mm/1 jam
Hitung Jenis :
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
0 %
2 %
3 %
61 %
30 %
Case report Page 14
Monosit 4 %
Trombosit 240.000 U/L
Hematokrit 34 g%
GDS 105 mg/dl
SGOT 20 U/L
SGPT 18 U/L
Ureum 19 mg/dl
Kreatinin 0,6 mg/dl
Urinalisa
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
Ph 6.5
BJ 1.010
Protein -
Reduksi -
Bilirubin -
Urobilinogen Normal
Urobilin +
Keton -
Eritrosit 0 -1 /LPB
Leukosit 0 -1/LPB
Epitel +
Bakteri -
Kristal -
Trichomonas -
Jamur -
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang perempuan, berusia 33 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh tegap dan kurus, rambut panjang sebahu, berkulit sawo matang, pada saat wawancara
Case report Page 15
pasien mengenakan kaos merah dengan celana pendek berwarna krem. Pasien duduk tenang
di hadapan pewawancara, kontak mata baik dan konsentrasinya kurang atau mudah teralihkan.
Ketika 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien marah-marah dan mengamuk dengan
melempari kepada tetangga tanpa alasan yang jelas. Menurut pasien, ia marah karena merasa
dibicarakan hal buruk tentang dirinya.
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan berupa suara laki-laki maupun
perempuan yang membicarakan tentang hubungan pertemanan, perjodohan, dan keluarga.
Pasien juga mengatakan memiliki ilmu pelet sejak bertahun-tahunsetahun yang lalu, dan pasien
pernah melempari adiknya dengan pajangan karena melihat bayangan hitam sesosok laki-laki.
Kakak dari ibu kandung pasien memiliki riwayat gangguan kejiwaan yang sama dengan
pasien.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis.
Motorik tenang, Suasana perasaan hypothym, Afek appropriate, Halusinasi auditorik dan
visual (+), fungsi intelektual baik, arus pikir asosiasi longgar, isi pikir waham kebesaran dan
rujukan. Daya nilai realitas terganggu, tilikannya derajat 1. Pemeriksaan status internus dan
neurologis dalam batas normal. pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya hendaya dan disfungsi disertai gejalan kejiwaan
berupa:
Gangguan jiwa berupa : waham kebesaran, waham rujukan, halusinasi auditorik, dan
halusinasi visual
Gangguan fungsi (hendaya) : gangguan dalam sosialisasi
2.Gangguan jiwa ini sebagai gangguan jiwa mental non organik, karena tidak adanya:
Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya
Penurunan kesadaran neurologis
Gangguan sensorium ataupun gangguan neurologis
Gangguan kognitif (memori, intelektual, dan belajar)
Case report Page 16
Menurut PPDGJ III:
Gangguan psikosis ini adalah F20.0, Skizofrenia paranoid karena dalam diagnostik:
1. Memenuhi kriteria umum skizofrenia
2. Adanya halusinasi auditorik yang menonjol, dan halusinasi visual
3. Adanya waham kebesaran, dan waham rujukan
4. Tidak terdapatnya ganguan afektif yang menonjol
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Terdapat masalah dengan hubungan sosial
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF : HLPY : 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)
Current : 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0, Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Ada masalah dengan hubungan sosial
Aksis V : HLPY : 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)
Current : 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)
Case report Page 17
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologi : Adanya faktor herediter
Tidak ditemukan kelainan organik
B. Psikologik : Emosi yang sulit dikontrol dan terdapat banyak ide dalam
dirinya, halusinasi auditorik, waham kebesaran, dan waham
rujukan.
C. Sosiobudaya : Penyebab stressor akibat kehidupan dalam hubungan sosialnya
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam (pasien tidak ada tanda-tanda menderita gangguan mental
organik )
Quo ad functionam : Dubia ad bonam (selama gejala-gejala .terkontrol dan kepatuhan
minum obatnya baik, pasien masih dapat melanjalankan kegiatan
sehari-.hari)
Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam (Pasien sudah 3 tahun menderita keluhan ini,
namun baru saat ini dan pertama kalinya dibawa berobat ke rumah
sakit jiwa. Tilikan pasien saat ini 1, pasien minum obat karena merasa
kondisi lebih baik. Dengan mengedukasi pasien dan keluarga mengenai
efek obat dan pentingnya konsumsi obat, diharapkan kesadaran pasien
meningkat untuk minum obat)
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Pernah bersekolah dan lulus setingkat SMA
Dukungan dari keluarga
Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang
b. Faktor Yang Memperberat:
Pasien belum bekerja
Faktor keturunan (tante pasien)
Belum menikah
Hubungan sosial kurang
Case report Page 18
XI. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi
Risperidon 2 x 2mg
Lorazepam 1 x 2mg
2. Psikoterapi
Psikoterapi supportif
Psikoterapi supportif dapat dilakukan dalam bentuk bimbingan maupun terapi
kelompok dengan tujuan agar pasien dapat menceritakan seluas-luasnya tentang isi
hatinya, menerangkan gejala-gejala yang timbul akibat penyakit yang diderita, serta
meyakinkan pasien bahwa pasien sanggup mengatasi penyakit yang dialaminya.
Psikoterapi Reedukatif
A. Terhadap pasien
o Memeberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang
dideritanya, gejala, dampak, penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis,
dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat minum obat.
o Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur
o Mengajarkan terapi relaksasi pada apsien sehingga saat pasien tidak dapat
mengontrol emosinya dan menyampaikan emosinya dengan cara yang lebih
baik
B. Terhadap keluarga
o Memberikan edukasi dan infoemasi mengenai penyakit, gejala, pemicu,
pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhannya
o Menjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya dukungan pasien dalam
perbaikan kondisi pasien
Case report Page 19
3. Sosioterapi
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan-kegiatan Rehabilitasi di RSJSH untuk
memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lainnya serta melatih keterampilan
yang dimiliki oleh pasien.
Case report Page 20
DISKUSI
1. Diagnosa
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya hendaya dan disfungsi disertai gejalan kejiwaan
berupa:
Gangguan jiwa berupa : waham kebesaran, waham rujukan, halusinasi auditorik, dan
halusinasi visual
Gangguan fungsi (hendaya) : gangguan dalam sosialisasi
2.Gangguan jiwa ini sebagai gangguan jiwa mental non organik, karena tidak adanya:
Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya
Penurunan kesadaran neurologis
Gangguan sensorium ataupun gangguan neurologis
Gangguan kognitif (memori, intelektual, dan belajar)
Menurut PPDGJ III:
Gangguan psikosis ini adalah F20.0, Skizofrenia paranoid karena dalam diagnostik:
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Adanya halusinasi auditorik yang menonjol, dan halusinasi visual
Adanya waham kebesaran, dan waham rujukan
Tidak terdapatnya ganguan afektif yang menonjol
Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk tujuan diagnostik.
Untuk menstabilkan medikasi.
Perilaku emosi yang tidak stabil.
Case report Page 21
Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.
2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg
Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi kedua, yang bekerja pada reseptor
D2 dan 5HT2Asebagai antagonis kuat dengan efek samping yang relatif lebih rendah
daripada obat antipsikotik generasi pertama. Risperidone dapat diberikan selama
masih ada gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dapat diturunkan sampai gejala
pada pasien hilang.
Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala. Dosis
optimal sebagai dosis terapi adalah antara 2-4 mg per hari. Dosis maksimal yang
direkomendasikan adalah 6 mg karena melebihi dosis tersebut tidak dijumpai efikasi
yang bermakna, malah lebih banyak efek samping yang timbul seperti distonia,
akatisia, tardive dyskinesia.
Trihexyphenidyl 2x2mg
Triheksifenidil adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat daripada
perifer, indikasi pemberian THP adalah untuk mengontrol gangguan ekstrapiramidal
yang disebabkan obat susunan saraf pusat . Senyawa ini bekerja dengan menghambat
pelepasan asetil kolin endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat
akan merangsang pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik.
Depacote 1 x 500 mg
Nuzip 2 x1 tab
Cpz 1 x 100 mg
3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
Supportif :
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta
memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah.
Melibatkan pasien ke dalam kegiatan di RSJHJ seperti kegiatan terapi kelompok.
Case report Page 22
Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit, misalnya kegiatan
yang sesuai dengan kemampuannya.
Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga di rawat
sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan
baik.
Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.
Reedukatif
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang
dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan,
komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum
obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari
Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat. Memberikan edukasi
kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, agar keluarga ikut
membantu mengawasi pasien untuk minum obat.
Case report Page 23