Sklíčkový seminář Telč Sklíčkový seminář Telč 20122012

Případ č. 6MUDr. Marta Ježová, ÚPA FN

Brno

Klinické údajeKlinické údaje• 28-letá žena• 1/2010• Missed abort in grav. hebd.11/10• Původní závěr: rezidua post abortum

• Diagnosa z revize archivního materiálu

?• 10/2011• Abortus inductus• Mors fetus intrauterina in grav. hebd. 30• Hypotrophia fetus gravis 30/24 (570 g/28 cm)• VVV fetus multipl. susp.• Infertilitas• Trombophilia matris

Histologický nález 1/2010Histologický nález 1/2010

CK 7

PAS

Modrý trichrom

Weigert (fibrin)

Jaká je Vaše diagnóza ?

MFD (Gitterinfarkt)MFD (Gitterinfarkt)• 1967 Benirschke, Driscoll• Názvosloví:

– MFI = Maternal floor infarction (USA)– MFD = Massive perivillous fibrin deposition (VB)– Massive perivillous fibrinoid– Gitterinfarkt (Něměcko)– Mřížovitý/síťový infarkt (Jurkovič)

• Nadměrné ukládání fibrinoidu v placentě– MFI: v bazální/mateřské ploténce– MFD: depozita v intervilosním prostoru celé výšky placenty -

transmurální• Některými autory pokládány za zvláštní,i když příbuzné,

patologické jednotky– Nejedná se o ischemickou koagulační nekrózu, infarktu

placenty se podobá jen ztuhnutím postižené tkáně.

MFD (Gitterinfarkt) - MFD (Gitterinfarkt) - dg.kritériadg.kritéria

• Katzman, Genest 2002 – MFI: rozšíření celé bazální ploténky ukládáním

fibrinoidu, alespoň na jednom skle ≥3 mm– MFD: ukládání fibrinoidu v celé výšce placenty,

alespoň na jednom skle zavzato ≥50% chor. klků – hraniční (borderline) MFD – 25-50% chor. klků

alespoň na jednom skle• Redline

– Klinicko-patologická korelace (gyn. anamnéza: předčasný porod, těžká IUGR a/nebo hypoxie plodu a/nebo potvrzení recidivy – revize archivního materiálu!)

– Žádná kvantitativní kritéria

MFD (Gitterinfarkt) - MFD (Gitterinfarkt) - incidenceincidence

• 0,5% placent (Naeye 1985)• 0,09 % (Anders 1990)• 0,028 % (Bane 2003)• 0,005 % Katzman, Genest (2002)

– TISKOVÁ CHYBA, uvádějí 0,5%

• I.-III.trimestr

MFD (Gitterinfarkt) - makroMFD (Gitterinfarkt) - makro

• Placenta malá (small for gestational age), deformovaná

• Tuhá na pohmat (nativní)• Mateřská ploténka

– Zhrubělá, nepravidelně zrnitá– Chybí členění v kotyledony

• Na řezu– Mateřská ploténka zesílená a nažloutlá– Síť bílých sept tuhé konzistence vybíhajících až k fetální

ploténce– Drobné cysty

• V I. trimestru (materiál z RCUI) nemusí být postřehnutelné

MFD histologieMFD histologie• Choriové klky jsou zality eozinofilně

se barvící hmotou (fibrinoid)– V časné fázi jsou klky intaktní– V pozdní fázi

• Degenerace a zánik syntitiotrofoblastu• Fibróza klků, hyalinní dystrofie• Obliterace cév - avaskulární klky

– Proliferace extravilosního trofoblastu (X bb.) v masách fibrinoidu event. tvorba cyst

• Zůstavají nepostižená místa s volným intervilosním prostorem

30.t.g

FibrinoidFibrinoid

• Extracelulární fibrinu podobná hmota– Směs

• fibrinu krevního séra (fibrin-type fibrinoid)• sekrečních produktů extravilosního trofoblastu

(matrix-type fibrinoid): kolagen IV, laminin, fibronektiny, merosin, heparansulfát aj.

– PAS +, modrý trichrom (světle modrá/červená), slabě Kongo červeň (nejde o amyloid), barvení na fibrin fokálně pozitivní

– Univerzální součást lidských placent– Množství fibrinoidu stoupá k termínu porodu– Subchoriálně (subchoriální pseudoinfarkty)

perivilosně, intravilosně, v mateřské ploténce, marginálně

– Neznámá funkce

MFD (Gitterinfarkt) - MFD (Gitterinfarkt) - důsledkydůsledky

• Omezený průtok mateřské krve intervilosním prostorem

Chronická placentární insuficience• MFD vykazuje silnou asociaci s:

– Intrauterinní růstovou retardací plodu (IUGR)• 31% -100%

– Odúmrtím plodu• 17-40%, průměrně 30%

– Předčasným porodem• Spontánní i indukovaný

– Psychomotorickou retardací

MFD (Gitterinfarkt) - MFD (Gitterinfarkt) - recidivnostrecidivnost

• Riziko opakování v další graviditě – 14-78%– průměrně uváděno 30%

• 14% při výskytu v II. a III. trimestru• 50% při abortu v I. trimestru

MFD (Gitterinfarkt) - MFD (Gitterinfarkt) - etiologieetiologie

• Příčiny jsou neznámé• Hypotézy

– Infekce (latetní HSV, jiné)– Poškození deciduy (ischémie, infekce)– Genetické faktory (AD dědičnost pro recidivnost až 50% ?)– Porucha imunitní reakce – rejekce– Difuzní poškození trofoblastu s aktivací koagulační kaskády

na obnažené BM či poškozeném trofoblastu (ischemické, infekční, imunitní, cytotoxické působky, spont. degenerace trofoblastu ?)

– Abnormální proliferace extravilosního trofoblastu– Asociace s AI chorobami matky– Asociace s trombofilními stavy matky

• Vrozené trombofilie (deficit proteinu S, Leidenská mutace aj)• Získané trombofilie (antifosfolipidový sy primární či

sekundární)– Asociace s trombofilními stavy plodu

• AD dědičnost, alely maternální i paternální

• Konečné stádium různých typů poškození ?

MFD (Gitterinfarkt) dif. dg.MFD (Gitterinfarkt) dif. dg.• Přirozené množství fibrinoidu v placentě

– Subchoriálně, marginálně, bazálně

• Infarkty placenty• Retence mrtvého plodu (několik týdnů)• Intervilosní tromby• Chronická vilitida• Fetální trombotická vaskulopatie

– (trombóza fetálních cév a její důsledky – region avaskulárních klků)

• Rezidua post abortum

• V placentě byla zjištěna závažná patologie – masivní perivilosní depozita fibrinu (maternal floor infarkt, Gitterinfarkt). Jedná se o vzácnou patologii, která je dle literatury v části případů asociována s trombofilními stavy vrozenými i získanými. Porucha je někdy spojena s nepříznivou reprodukční anamnézou, protože má tendenci opakovat se v dalších graviditách. Riziko recidivy je vyšší při výskytu v I. trimestru.

• Doporučení– Vyšetření trombofilií u matky (i otce)– Terapie LMW heparinem, aspirinem– Intenzivní sledování fetoplacentární jednotky– Indukce předčasného porodu AFP v séru matky (při absenci VVV)– UZ markery: IUGR plodu, oligohydramnion, hyperechogenní

lůžko

pacient

věk

G. týden

Výsledekgravidity

Hmotnost plodu

Nález u plodu

OA matky GA matky

L.H 28 11tgMissed

ab. nezn. nelze

1x SA v I. trimestru

L.H 29 30tgMissed abort

548 g

IUGRMakrocefali

eMacerace

II.

Trombofilie(mutace

protrombinu

heterozygot)

Ter.:Clexan Recidivující IMC anamn.

K. M. 27 40tg Porod s.c. 2150 g AS 2-6-7 Kuřačka2x porod v

terminu

K.Ř 26 20tgMissed abort

390 gMacerace

III.

Psychatrické

onemocnění

anamn.

1x porod zdravého

dítěte

1x předčasný

porod 24.t.g.

dítě zemřelo

-3x SA v I. trimestru

K.Ř 27 22tgSpont. abort

377 g Macerace I.

K.Ř 34 30tgMissed abort

854 gIUGR

Macerace

K.Ř 35 35tg

Předčasný porod mrtvého

plodu

1344 gIUGR

Macerace II.