GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR ve TEDAVİLERİ

Doç.Dr. İbrahim AşıkAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Algoloji Bilim Dalı

Somatik sinir blokları •Lomber epidural•Lomber transforaminal•Faset eklem/medial dal bloğu•Sakroiliak blok•Diskografi•Kaudal blok•Nöroplasti•Servikal epidural / transforaminal •Gasser ggl bloğu

• 1899 Tuffer – terapötik sinir bloğu• Klinisyenler başarısız sonuçları ve yan etkileri bildirmekte

isteksiz • Genel analiz yapmak çok zor• Endikasyonlar, riskler, komplikasyonlar ve alternatif tedaviler• Closed Claims Project Database ; 1970-2000 kronik ağrı

tedavisinde 284 hastada yan etkiler toplanmış– 276 (%96) girişimsel ağrı tedavisi ile ilgili– 18 (%6) parapleji veya tetrapleji– %4 ex

GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR

Fitzgibbon DR. Chronic pain management: ASA closed claims project. Anesthesiology 2004;100:98–105

TETİK NOKTA ENJEKSİYONU

• Pnömotoraksın en sık 2. nedeni • Pnömotoraks olgularının %21• Lokal enfeksiyon• Selülit• Hematom• Epidural apse*• Spinal anestezi• Spinal kord hasarı• Anaflaksi ve ölüm

• Servikal bölgede dikkat• Floroskopi?• A-P ve Lateral Görüntü• Anatomi

*Elias M. Pain 2001Fitzgibbon DR. Chronic pain management: ASA closed claims project. Anesthesiology 2004;100:98–105

ANATOMİ

L 3 - 4

L 2

L 1- 5İnterlaminal foramen

Vertebral foramen

Spinöz çıkıntı

Transvers çıkıntı

İntervertebral foramen

PedikülLamina

İntervertebral disk

Vertebral korpus

Last Rib

Iliac Crest

FLOROSKOPİK

ANATOMİ

Diskografi , Nükleoplasti (intradiskal tedavi yaklaşımı) Faset eklem enjeksiyon alanı

Medial dal blogu enjeksiyon alanı

Epidural (translaminar)

Selektif sinir kökü enjeksıyon alanı

• Akut ağrı– Postop- posttravmatik

ağrı– Postherpetik nevralji– Vasküler yetersizlik– Donma

• Kronik ağrı– Lumbar radikülopati– Spinal stenoz– Postlaminektomi

sendromu– Diabetik polinöropati– Postamputasyon ağrısı– Vazospastik hastalıklar

LOMBER EPİDURAL BLOKEndikasyonlar

***Fredman B, Nun MB, Zohar E, et al. Epidural steroids for ‘‘failed back surgery syndrome.’’Is fluoroscopy really necessary. Anesth Analg 1999;88:367–72

•Dura ponksiyonu ; %0.5 – 5• Başağrısı %75• Subdural hematom• Epidural apse

•Menenjit•Araknoidit•Geçici paralizi•Geçici işitme / görme kaybı•Pnömoensefali•Spinal anestezi ve spinal kord kan akımının bozulması•Serebral hemoraji, retinal hemoraji

LOMBER EPİDURAL BLOK

Purdy EP, Haimal GS. Vision loss after lumbar epidural steroid injection. Anesth Analg 1998;86:119–22.Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30

EPİDURAL STEROİD Komplikasyonlar

İğneye bağlıEnjeksiyon yerinde ağrıSinir yaralanmasıSpinal kord yaralanmasıEpidural hematomEpidural abseMenenjitOsteomiyelitDura hasarına bağlı baş ağrısı

Steroide bağlıSıvı retansiyonuTansiyon artışıHiperglisemiJeneralize eritem, fasiyal flashingCushing sendromuSteroid miyelopatisiAlerjik reaksiyonlarHipotalamopitüiter adrenal aksta supresyon

Lokal anestetiğe bağlıMotor bloğa bağlı güçsüzlük

Hipotansiyon

Ritm bozuklukları

Epileptik atak

Alerjik reaksiyonlar

Opak maddeye bağlıAraknoidit

Alerjik reaksiyonlar

Soffa Tasseront V. Effectiveness of epidural blood patch in the management of post dural puncture headache. Anesthesiology 2001;95(2):334–49.

Transforaminal enjeksiyonDisk dejenerasyonu veya herniasyonuSpinal sinir köku kompresyonuSpinal sinir inflamasyonuSpinal stenozFBSS

•Enjeksiyon bölgesinde ağrı – sık •Şikayetlerin artması – bazen •Enfeksiyon – nadir•Kanama – nadir•Ciddi sinir veya spinal kord hasarı – çok nadir

Steroide bağlı• Sıvı retansiyonu – sık görülmez • Kilo alımı– sık görülmez • Artmış kan basıncı – sık görülmez • Mizaç Değişikliği – nadir• Uykusuzluk – nadir • Adrenokortikal supresyon – nadir

Transforaminal BlokKomplikasyonlar

Transforaminal BlokKomplikasyonlar

SORUN; Anterior Spinal Sendrom

• Anterior spinal arter; T7-L4 veya S1

• Spinal sinirle birlikte anterosuperior bölümde seyreder

• Partiküllü steroid spazm veya tromboz yapar

• Kollateral dolaşım olmadığından enfarkt gelişir

ÇÖZÜM• Floroskopik anatomi• Kontrast akım patterni• Uzatma line kullanılması• Kontrastın skopi sırasında

verilmesi• DSA• Deksametazon • Künt uçlu iğne• İğne foramenin posteroinferior

bölgesine yönlendirilir?Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30

• Enfeksiyon• Epidural apse• Epidural hematom• İV Enjeksiyon• Dura ponksiyonu

• Spinal anestezi• Spinal kord

travması• Nöral hasar• Kimyasal Menenjit• PTX

FASET EKLEM VE MEDİAL DAL BLOĞU

L5-S1 İNTRAARTİKÜLER FASET ENJ SONRASI EPİDURAL APSE

FASET MEDİAL DAL BLOĞU

•Şikayetlerin artması •Kanama •Sinir veya spinal kord hasarı•Diskit (MRI + Biopsi + kültür)• CRP• Sedim• BK

PROVAKATİF DİSKOGRAFİ

•Servikalde 0.5 ml kontrast•Servikal bölgede sağ taraf•İntradiskal antibiotik•Oblik yaklaşımda karotis plaklarına dikkat!...•Nonionik kontrast (İoheksol)•Gadopentetat dimeglumin*

*Nelson KL. Clinical safety of gadopentetate dimeglumine. Radiology 1995;196:439–43

•Geçici rahatsızlık hissi•Şikayetlerin artması•İnfeksiyon•Kanama•Steroide bağlı etkliler

SAKROİLİAK BLOK

KAUDAL BLOKKomplikasyonlar

• Kötü tekniğe bağlı komplikasyonlar

• Enfeksiyon • İv enjeksiyon• İT enjeksiyon• İdrar yapmada zorluk• Postspinal baş ağrısı• İğnenin kırılması, kateterin

kopması• Epidural abse• Epidural hematom

Botwin et al 2001

Ağrı/rahatsızlık hissi – en sık görülür, geçicidirİdrar problemi – birkaç saat sürer, geçicidir

Kateter hasarı İnfeksiyonDura ponksiyonu sonucunda:

BaşağrısıİnfeksiyonSinir hasarı ve epidural alana kanamaŞikayetlerin artması

Steroide bağlı: • Sıvı retansiyonu• Kilo alımı• Artmış kan basıncı• Mizaç Değişikliği• Uykusuzluk• Adrenokortikal supresyon

NÖROPLASTİ

Talu GK, Erdine S. Complications of epidural neuroplasty; a retrospective evaluation. Neuromofulation 2003

Servikal Epidural Blok

ENDİKASYONLAR:Postoperatif ağrılardaTravmaya bağlı baş boyun

üst ekstremite ağrılarındaServikal radükülopatiServikal spondilozisVertebra kompresyon

fraktürlerindeKanser ağrılarıFantom ağrısı

Servikal Epidural Blok

ÖNERİLER• Sedasyon minimal olmalı• Aşırı sedasyon - katastrofi • İğne giriş yeri C7 – Th1• Baş fleksiyonda • Orta hattan girilmeli• Volum 2-3 ml ile sınırlandırılır• A-P , Lateral ve Oblik görüntü• Kontrast verilirken görüntü

alınmalı• Partikülsüz steroid kullanılmalı

Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30

Servikal Transforaminal BlokKomplikasyonlar

SORUN• Spinal kord hasarı• Anterior spinal kord

sendromu ( radiküler artere enjeksiyon)

• Spinal kord enfarktı ve tetrapleji

• Locked-in veya beyin sapı enfarktı (vertebral arter enjeksiyonu)

ÖNERİ• Floroskopik anatomi• Kontrast akım patterni• Uzatma line kullanılması• Kontrastın skopi sırasında

yapılması• Digital subtraction

görüntüleme• Deksametazon • Künt uçlu iğne

Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30Heavner J, et al. Sharp vs. blunt needle; a comparative study of penetration Pain Practice 2003; 3(3):226–31

(A) AP floroskopik sağ C5--C6 transforaminal epidural steroid enjeksiyon görüntüsü. (B) AP floroskopik sağ C5--C6 transforaminal epidural steroid enjeksiyon görüntüsü. SKOPİ ALTINDA ENJEKSİYON

C4 MEDİAL DAL BLOĞU; VASKÜLER YAYILIM

• Servikal faset eklem enjeksiyonlarında vertebral a. hasarı veya enjeksiyonu

•Servikal faset ekleme veya medial dala lateral yaklaşım tehlikelidir

•Posterior parasagittal yaklaşım daha güvenlidir

•Skopi ile sık sık A-P ve Lateral görüntü alınmalıdır

SERVİKAL FASET EKLEM VEYA MEDİAL DAL BLOĞU

Machikanti L, et al. Evidence-based practice guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2003;6:3–81

GASSER GGL BLOĞU

1. Frontal Sinus2. Foramen Cecum3. Crista Galli4. Cribriform Plate5. Anterior Cranial Fossa

6. Lesser Wing of Sphenoid7. Chiasmatic Groove8. Hypophyseal Fossa9. Dorsum Sella10. Optic Canal11. Anterior Clinoid Process12. Foramen Rotundum13. Foramen Ovale14. Foramen Spinosum15. Squamous Part of Temporal

16. Petrous Part of Temporal

17. Groove for Transverse Sinus

18. Posterior Cranial Fossa19. Foramen Magnum20. Hypoglossal Canal21. Jugular Foramen22. Internal Acoustic Meatus

23. Posterior Clinoid Process24. Foramen Lacerum25. Superior Orbital Fissure

GASSER GGL BLOĞU

Gasser gangliyon (semilunar – trigeminal gangliyon)

Trigeminal nevralji

Küme tipi baş ağrısı

Kanser ağrısı

Postherpetik nevralji

Oftalmik dal

Maxiller dal

Gasser ggl

Mandibuler dal

• Subaraknoid enjeksiyon • İntravasküler enjeksiyon • Vasküler ponksiyon nedeniyle

orbita veya yanakta hematom• Geçici görme zayıflığı veya

körlük• Kranial sinir hasarı (3,4,6)• Anestezi Doloroza

GASSER GGL BLOĞUKOMPLİKASYONLAR

Başarısız stimülasyon nedenleri (Nicholson 2007)

Hastalığın ilerlemesiKapsanamayan alan

İmplant problemi

Tolerans gelişmesi

İmplantasyon bölgesinde ağrı

SCS KOMPLİKASYONLARI

SCS KOMPLİKASYONLARIİmplant problemleri

Meta-analiz (Turner 2004 Taylor 2005)

Total: 43% (Taylor 2005)

Electrod : 27%Ara Bağlantı: 10%IPG : 6%

Medikal komplikasyonlarİnfeksiyon : 3.4%Hematom: 0.3%BOS kaçağı: 0.3%Deri erozyonu : 0.2%

SCS’ye tolerans gelişmesi85% hastada gelişirSebebi bilinmiyor2 -20 yılları arasında olur

(Cameron, 2004)

(Kumar, 2007)Turner JA et al. Pain 2004; 108: 137-147.

Sempatik sinir bloklari a. Stellate ggl bloğub. Torakal sempatik blok c. Splanknik sinir bloğud. Çölyak pleksus bloğue. Lomber sempatik blokf. Hipogastrik plexus bloğug. Impar gangliyon bloğu

Sempatik Sinir Sistemi

Sempatik Sinir Sistemi

Sempatik zincir

Sempatik gangliyon

Prevertebral gangliyon

Sempatik zincir

1. Stellate ggl bloğu (servikotorasik gangliyon)

Stellate gangliyon

• Vasküler yetmezlikler– Reynoud sendromu– Donma– Skleroderma

• Vazospastik hastalıklar– Walkman iskemik kontraktürü– Tromboflebitler– Arter yaralanması

• Postoperatif lenfödem• Pancoast tümörü• Fantom ağrısı• Herpes zoster

Kontrendikasyonlar

• Kontralateral pnömotoraks veya pnömonektomi• Antikoagülasyon tedavisi• İleri derece astım, amfizem• Kontralateral frenik sinir felci• Kalp Yetmezliği• Stellate gangliyon bloğunun bilateral uygulanması

Komplikasyonlar1. İğneye bağlı

Vasküler travma Nöral hasarPulmoner yaralanma

PnömotoraksHemotoraksŞilotoraks

Özofagus perforasyonuTrakea perforasyonu

2. Lokal anesteziğe bağlı İntravasküler (Karotis/IJV/Vertebral a)Nöroaksiyel yayılmaBilateral stellate gangliyon bloğuLokal yayılma

Frenik sinir blokajı)Rekkürren laringeal sinir blokajıVagus siniri blokajı

3. Enfeksiyon4. İntravasküler enjeksiyona bağlı

ilaç toksisitesi5. Astmatik ataklar6. Kardiak arrest (Sağ taraflı SGB)*

*Masuda A, Fujiki A. Sinus arrest after right stellate ganglion block. Anesth Analg 1994;79:607

2. Torakal sempatik blokENDİKASYONLARI:1. Hiperhidrozis2. Üst extremite ağrıları (CRPS)3. Özofagus kanser ağrısı4. Kardiak ağrı5. Aort anevrizmasına bağlı

şiddetli ağrı

KOMPLİKASYONLARI1. PTX2. Spinal Kord Hasarı3. Total Spinal Blok

3.Splanknik sinir bloğu

Komplikasyonları 1. İv enj.a bağlı toksik reaksiyon2. Epidural enjeksiyon3. Subaraknoid enjeksiyon4. Böbrek parankimi zedelenmesi 5. Vasküler yaralanma 6. Retroperitoneal hematom 7. Pnömotoraks 8. Duktus torasikus yaralanması9. Somatik sinirlere ilacın yayılması10. Alt torakal ve lumbar somatik sinir

harabiyetine bağlı ciddi nevraljiler

4.Çölyak Pleksus Bloğu

KOMPLİKASYONLARI1. Ciddi hipotansiyon2. İv enj. bağlı toksik reaksiyon3. Epidural enjeksiyon4. Subaraknoid enjeksiyon 5. Anterior spinal arter sendromu

5. PTX6. Böbrek hasarı7. Vasküler yaralanma8. Retroperitoneal hematom9. İntraosseöz ve psoas kası içine

enjeksiyon10. Mesane ve rektum sfinkter fonksiyon

kaybı

5.Lomber Sempatik BlokEndikasyonları:1. Alt ekstremite dolaşım

bozukluklarında– Arteriyel emboli, tromboz– Reynoud fenomeni– Burger hastalığı– Tromboflebit – Travma, donma– Rekonstrüktif damar cerrahisi sonrası

2. Fantom ağrısı3. Güdük (stump) ağrısı4. Herpes zoster5. Hiperhidrozis

Komplikasyonlar 1. İV enjeksiyona bağlı toksik

reaksiyon2. Epidural, IT enjeksiyon3. Retroperitoneal hemoraji4. Psoas bölgesinde kanama5. Renal yaralanma, hematüri6. Disk perforasyonu7. Ejakülasyon bozukluğu (bilateral

blokda)

8. Lomber somatik sinir yaralanması

9. Genitofemoral sinir nevraljisi

6.Hipogastrik plexus bloğu

EndikasyonlarıPelvik visseral tümörlerde (uterus,serviks, mesane, rektum, prostat, testis, kolon tümörlerinde)

İntertisyel sistit

Kronik pelvik ağrı

Jinekolojik sorunlar (endometriosis, adhezyonlar)

L5 vertebra

Hypogastrik pleksus

m.Psoas Ext./int. İliac a.,v.

Komplikasyonlar• İliak arter delinmesi sonucunda kanama, hematom

• Retroperitoneal alana veya adale içine ilaç enjeksiyonu

• Somatik sinir yaralanması,

• Epidural veya subaraknoid enjeksiyonlar,

• Böbrek, üreter hasarı gibi organ yaralanmaları

7.İmpar Ggl Bloğu Endikasyonları• Anorektal, perineal bölge ağrılarında• Serviks,endometrium, kolon,

mesane • Tenezm hissi

1. Rektum perforasyon

2. İntravasküler enjeksiyon

3. Epidural enjeksiyon

4. Vasküler hasar

5. Somatik sinir hasarı

Komplikasyonlar

teşekkürler...

PRİMUM NİL NOCERE !..