slovenská chirurgia · Úvodné slovo informácie o časopise slovenská chirurgia časopis...

Prehľadové články / REVIEW ARTICLES

• Intraabdominálna hypertenzia a abdominálny

kompartment syndróm

Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome • Prsník zachovávajúca operácia – resekčný okraj

Breast conservation therapy – surgical margin • Súčasný prístup k diagnostike a liečbe akútnej

divertikulitídy hrubého čreva

Current approach to the diagnostics and treatment of acute colonic diverticulitis

• Včasný karcinóm žalúdka

Early gastric cancer • Využitie perorálnej cholangioskopie (SpyGlassTM DS) zlepšuje

diagnostickú a terapeutickú výťažnosť endoskopickej

retrográdnej cholangiografie

Clinical application of a single-operator direct visualization system (SpyGlassTM DS) improves the diagnostic and therapeutic yield of endoscopic retrograde cholangiopancreatography

• Futbalové úrazy u detí a dospievajúcich. Výskyt a prevencia

Football injuries in children and adolescents. Occurrence and prevention

Časopis Slovenskejchirurgickej spoločnosti

SlovenskáchirurgiaSLOVAK SURGERY4/2015

www.solen.sk ISSN 1336-5975 Ročník 12.

Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)

Časopis Slovenská chirurgia a redakcia vydavateľstva Solenvyzýva na aktívnu spoluprácu a hľadá autorov príspevkov do časopisu

Slovenská chirurgiaŠtruktúra časopisu (rubriky):Prehľadové články – maximálny rozsah je 9 strán textu vrátane literatúry. Najnovšie poznatky o etiológii, patogenéze, diagnostike a terapii chorôb a skupín ochorení. K textu je možné priložiť obrázky (grafy, tabuľky – max. počet 6). Článok, prosím, píšte s dôrazom na jeho praktické využitie chirurgmi a špecialistami z iných oborov zaujímajúcich sa o chirurgiu. Pôvodné práce – max. 6 strán. Štúdie, konkrétne liečebné chirurgické postupy, vlastné pozorovania. Členenie: cieľ, materiál a metodika, výsledky, diskusia, záver.Kazuistiky – max. 4 strany. Členenie: súhrn (abstrakt), úvod, vlastný prípad, diskusia, záver.Medziodborové konzílium – max. 6 strán. Interdisciplinárna medziodborová diskusia, pohľad na určitú diagnózu alebo terapeutický postup od odborníkov rôznych odborov, zásady a otázky ich spolupráce.

Články prechádzajú odborným recenzným posudzovaním a jazykovou korektúrou.

Pokyny pre autorovNáležitosti rukopisu: Názov práce v slovenskom a anglickom jazyku – stručný, max. do 10 slov, vystihujúci podstatu článku Meno hlavného autora s titulmi, názov a kompletná adresa pracoviska Emailový a telefonický kontakt na hlavného autora Mená spoluautorov s titulmi a ich pracoviská Krátky výstižný súhrn predloženej práce v slovenskom aj anglickom jazyku + približne 5 kľúčových slov v oboch jazykoch Text + tabuľky alebo grafy a obrázky ako samostatné prílohy v čo najkvalitnejšom prevedení s presnými legendami

(max. 5 tabuliek a 5 obrázkov so zreteľne vyznačeným umiestnením v texte) Zoznam citovanej literatúry, maximálne 20 citácií, uvádzaných a číslovaných v texte chronologicky. Vyhýbať sa odkazom na abstrakty,

nepublikované pozorovania, osobné oznámenia. Preferovať súčasné citácie (z ostatných 3 rokov)

Na publikovanie budú prednostne zaradené práce, ktoré citujú a odkazujú na články uverejnené v časopise Slovenská chirurgia.

Spracovanie citovanej literatúry:Bibliografické citácie upraviť podľa štýlu JAMA/AMA. Citačná norma JAMA/AMA je jednou z noriem využívaných v medicínskych orientovaných periodikách, ktorá je pomenovaná podľa American Medical Assotiation. Štruktúrou bibliografických citácií sa podobá štýlu NLM, z ktorého v mnohom vychádza. JAMA style patrí medzi tzv. author-number štýly, t. j. číslom v guľatých zátvorkách odkazujeme v texte na citované zdroje v poradí, v akom sú citované prvýkrát. Nasledujúce odkazy na rovnaký zdroj sa označujú rovnakým číslom ako pri prvej zmienke. Príklad na citovanie monografie 1. Prochotský A. Karcinóm hrubého čreva a konečníka. Bratislava, Slovakia: Litera Medica; 2006. 2. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al. CANCER. Principles & Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &

Wilkins; 2011. Príklad na citovanie kapitoly knihy, resp. príspevku v zborníku 1. Nenutil R. Standardizace histopatologické diagnostiky kolorektálního karcinomu. In: Vyzula R, Žaloudík J, eds. Rakovina tlustého střeva

a konečníku. Praha, Czech Republic: Maxdorf; 2007:96–102. 2. Enzinger FM, Weiss SW. Ischemic fasciitis (Atypical decubital fibroplasia). In: Sharon WW, John RG, eds. Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis,

MO: Mosby; 2001:276–278. Príklad na citovanie článku v časopise 1. Huťan M, Koudelka P, Bartko CH, et al. Nové odporúčania antibiotickej liečby infekcií diabetickej nohy. Slov. chir. 2012;9(3):88–91. 2. Jakimowicz J, Fingerhut A. Simulation in surgery. Br J Surg. 2009;96(6):563–564. Príklad citácie elektronického článku 1. Wong KP, Lang BH. The role of prophylactic central neck dissection in differentiaded thyroid carcinoma: Issues and controversies [online].

J Oncol. 2011. http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/127929/. Accessed June 18, 2011.

Podrobnejšie pokyny na tvorbu citácií a bibliografických odkazov nájdete na: www.slovenskachirurgia.sk

Spracovanie rukopisu: Písmo Times New Roman, veľkosť 12, riadkovanie 1,5, počet strán 5 – 9 v závislosti od druhu príspevku Článok členiť na menšie prehľadnejšie odseky, v prípade potreby použiť podnadpisy a jednoduché členenia Všetky skratky musia byť pri prvom použití vysvetlené Zdomácnené cudzie výrazy písať buď v súlade s pravidlami slovenského pravopisu alebo v pôvodnej latinskej podobe

Prílohy rukopisu: Vyhlásenie, že článok nebol uverejnený ani ponúknutý na uverejnenie v inom časopise Vyhlásenie, že autor aj spoluautori sa oboznámili s pravidlami publikačnej etiky (dostupné v plnom znení na internetovej stránke

časopisu www.slovenskachirurgia.sk), a že nie je žiadna prekážka na publikovanie článku Portrétová fotografia hlavného autora

Práce posielajte v elektronickej podobe na emailovú adresu:[email protected]

Úvodné slovo Informácie o časopise

Slovenská chirurgia časopis Slovenskej chirurgickej spoločnosti

Ročník 12, 2015, číslo 4, vychádza 4-krát ročneDátum vydania: február 2016

Predseda redakčnej rady a šéfredaktor: prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.

Redakčná rada: prof. MUDr. Emil Bakoš, CSc.MUDr. Marián Bakoš, PhD.doc. MUDr. Jozef Belák, CSc.prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.prof. MUDr. Miroslav Danaj, PhD.prof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc. prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc.prof. MUDr. Ľudovít Laca, CSc. doc. MUDr. Ľubomír Marko, PhD.doc. MUDr. Dušan Mištuna, CSc., mim. prof.MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD.prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD.prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.doc. MUDr. Daniel Pinďák, PhD.doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.

Čestní členovia redakčnej rady: prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc.prof. MUDr. Július Vajó, DrSc.

Vydavateľ: SOLEN, s. r. o., IČO 35865211

Sídlo vydavateľa a adresa redakcie: SOLEN, s. r. o., Ambrova 5, 831 01 Bratislava, www.solen.sk

fax: 02/5465 1384, [email protected]

Redaktorka časopisu:Mgr. Andrea Dúbravčíková, tel.: 02/5413 1381,

mobil: 0910 956 370, [email protected]

Grafická úprava a sadzba:

Ján Kopčok, [email protected]

Obchodné oddelenie:Renáta Kajanovičová, mobil: 0910 902 599, [email protected]

Predplatné na rok 2016:Členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti je časopis

distribuovaný zdarma. Ostatní čitatelia si časopis môžu

objednať na www.solen.sk, e-mailom: [email protected],

faxom: 02/5465 1384. Predplatné za 4 čísla na rok 2015 je 12 €

Všetky publikované články prechádzajú recenziou.

Registrácia MK SR pod číslom EV 2991/09

ISSN 1336-5975 (tlačené vydanie)

ISSN 1339-4169 (online)

Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)

Citácie sú spracované v CIBaMed.

Citačná skratka: Slov. chir.

Akákoľvek časť obsahu časopisu Slovenská chirurgia nesmie byť

kopírovaná alebo rozmnožovaná s cieľom ďalšieho rozširovania

akýmkoľvek spôsobom a v akejkoľvek forme (mechanickej,

fotografickej, xerografickej či elektronickej) bez písomného

súhlasu spoločnosti Solen, s. r. o., ako vlastníka autorských práv

na území Slovenskej republiky. O zhotovovanie a zasielanie kópií

stránok či jednotlivých článkov publikovaných v časopisoch

spoločnosti Solen možno žiadať výlučne redakciu alebo

spoločnosť Solen.

Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory autorov jednotlivých článkov či inzerátov.

??

??

124 Obsah

Ďakujeme za podporu tohto čísla Slovenskej chirurgie

Úvodné slovo / Editorial

123 ??? ??? ???

Prehľadové články / Review articles

126 MUDr. Alexander Hudák, MUDr. Marek Šoltés, PhD., MUDr. Dušan Leško, PhD., prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc. Intraabdominálna hypertenzia a abdominálny kompartment syndróm Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome

130 MUDr. Vítězslav Marek, doc. MUDr. Roman Záhorec, CSc., MUDr. Július Palaj, PhD., prof. MUDr. Štefan Durdík, PhD. Prsník zachovávajúca operácia – resekčný okraj Breast conservation therapy – surgical margin

133 MUDr. Róbert Kilík, PhD., MUDr. Oto Brandebur, MUDr. Rastislav Kalanin, MUDr. Peter Závacký, prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc., MPH Súčasný prístup k diagnostike a liečbe akútnej divertikulitídy hrubého čreva Current approach to the diagnostics and treatment of acute colonic diverticulitis

139 MUDr. Robert Duchoň, PhD., MUDr. Boris Pekárek, PhD., doc. MUDr. Daniel Pinďák, PhD., prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc., MUDr. Miroslav Tomáš Včasný karcinóm žalúdka Early gastric cancer

141 MUDr. Rastislav Husťak, MUDr. Igor Keher, prof. MUDr. Miroslav Danaj, CSc., MUDr. Radovan Škuta, doc. MUDr. Jan Martínek, PhD. Využitie perorálnej cholangioskopie (SpyGlassTM DS) zlepšuje diagnostickú a terapeutickú výťažnosť endoskopickej retrográdnej cholangiografie Clinical application of a single-operator direct visualization system (SpyGlassTM

DS) improves the diagnostic and therapeutic yield of endoscopic retrograde cholangiopancreatography

144 MUDr. Jozef Kubašovský, MUDr. Tomáš Ševčík, MUDr. Peter Polan, PhD., MUDr. Ján Perduk, MUDr. Miriam Polanová , M. Vicen Futbalové úrazy u detí a dospievajúcich. Výskyt a prevencia Football injuries in children and adolescents. Occurrence and prevention

125

www.solen.sk | 2015; 12(4) | Slovenská chirurgia

Obsah

Pôvodné práce / Original articles

149 MUDr. Viliam Salanci, MUDr. Kristína Fecková, MUDr. Juraj Naštický Zlomeniny proximálneho femuru a voľba operačného riešenia Proximal femoral fractures and choise of operative treatment

153 MUDr. Blažej Palkoci, MUDr. Ivana Dedinská, PhD., MUDr. Ján Janík, PhD., MUDr. Juraj Miklušica, PhD. Peroperačná bioptizácia pankreasu pri nedoriešených chronických pankreatitídach Intraoperative biopsy of the pancreas with chronic pancreatitis unclear

157 MUDr. Martin Šašala, MUDr. Emeše Majorová, MUDr. Andrej Vrzgula, PhD., MUDr. Iveta Fandáková Výskyt plesní a kvasiniek v resekčnom materiáli u pacientov operovaných pre Crohnovu chorobu The occurance of fungi and yeasts in the resection materials of patients underwent surgery for Crohn s disease

126

Slovenská chirurgia | 2015; 12(4) | www.solen.sk

Prehľadové články

Intraabdominálna hypertenzia a abdominálny kompartment syndrómMUDr. Alexander Hudák, MUDr. Marek Šoltés, PhD., MUDr. Dušan Leško, PhD., prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice

Intraabdominálna hypertenzia a abdominálny kompartment syndróm patria medzi závažné komplikácie ochorení postihujúcich brušnú dutinu. Bez ohľadu na to, či vznikajú následkom traumatického mechanizmu, alebo ako komplikácia vnútrobrušných, prípadne iných ochorení, vždy predstavujú stavy zvyšujúce morbiditu a mortalitu pacientov. Pri hodnotení stavu pacienta, liečby a v neposlednom rade pri porovnávaní skúseností je dôležité zjednotenie diagnostických, interpretačných a terapeutických postupov. V tejto súvislosti sú dôležité odporúčania a algoritmy vydávané Svetovou spoločnosťou pre abdominálny kompartment syndróm založenou v roku 2004. Táto práca poskytuje stručný prehľad o problematike, definíciách a najnovších odporúčaniach publikovaných v roku 2013.

Kľúčové slová: intraabdominálny tlak, intraabdominálna hypertenzia, abdominálny kompartment syndróm.

Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome

Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome belong to the severe complications of diseases affecting abdo-minal cavity. They almost always represent factors that increase morbidity and mortality whether the development of those syndromes is traumatic or as a complication of intraabdominal or extraabdominal illnesses. It is very important to standardize diagnostic methods, interpretation of the results and to have guidelines for treatment that allow comparison of the results. Recommendations that are helpful in this effort have been published by the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome since it´s foundation in 2004. This paper provides a short review of literature, definitions and recommendations updated in 2013.

Key words: intraabdominal pressure, intraabdominal hypertension, abdominal compartment syndrome.

Slov. chir., 2015; roč. 12(4): 126–129

ÚvodZvýšenie intraabdominálneho tlaku (IAP)

vyvolané rôznymi príčinami negatívne ovplyv-ňuje funkčný stav tkanív, orgánov a systémov. Zvyšovanie IAP môže viesť k intraabdominálnej hypertenzii (IAH) alebo až k rozvoju abdominál-neho kompartment syndrómu (ACS) s vysokou morbiditou a mortalitou (1).

V poslednej dekáde sa rapídne zvýšil záujem lekárov aj výskumných pracovníkov o problema-tiku intraabdominálnej hypertenzie a abdominál-neho kompartment syndrómu. Publikovaným prácam dlhé obdobie chýbala uniformita vyšet-rovacích, vyhodnocovacích a liečebných postu-pov, čo spôsobovalo ťažkosti pri ich vzájomnom porovnávaní. Jednotne definované neboli ani štandardy merania IAP a interpretácia výsledkov. Nutnosť zjednotenia postupov logicky vyústila do založenia Svetovej spoločnosti pre abdominálny kompartment syndróm. Výsledkom činnosti tejto spoločnosti je, okrem iného, konsenzus odborní-kov ohľadom definícií jednotlivých pojmov a od-porúčaní súvisiacich s diagnostikou a manažmen-tom pacientov s IAH a ACS, ako aj odporúčania pre ďalší výskum v tejto oblasti (2, 3, 4, 5).

HistóriaIntraabdominálny tlak prvýkrát odmeral rek-

tálnou cestou Braune v roku 1865 v Nemecku (6).

Veľmi významným prínosom v klinickom a ex-perimentálnom výskume vnútrobrušného tlaku bola práca s názvom „Intra-abdominal pressures“, publikovaná Emersonom v roku 1911 (7). Ďalší autori bližšie opísali vzťahy medzi IAP a dýcha-ním, graviditou, tvorbou moču, intravezikálnym tlakom a venóznym návratom (8). V roku 1984 Kron et al., prvýkrát opísali hodnotu IAP ako kritérium na vykonanie život zachraňujúcej re-laparotómie a dekompresie brušnej dutiny (9). Termín „abdominálny kompartment syndróm“ prvýkrát použil Feistam v roku 1989 u pacientov v pooperačnom období po ruptúre aneuryz-my brušnej aorty (10). Na meranie IAP sa začali v rokoch 1981 až 1989 používať permanentné močové katétre (8). K ďalšiemu rozvoju v tejto oblasti medicíny prispel vývoj laparoskopic-kých operačných výkonov. Koreláciu medzi vn-útrobrušným tlakom a intravezikálnym tlakom počas laparoskopického operačného výkonu dokázali Sönderberg a Westin (11). Následne boli ďalšími autormi opísané vplyvy zvýšeného intraabdominálneho tlaku pri kapnoperitoneu na kardiovaskulárny a respiračný systém (12, 13).

Svetová spoločnosť pre abdominálny kom-partment syndróm existuje od roku 2004 (The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome – WSACS). Táto spoločnosť vy-dala v roku 2006 súbor definícií (Results from

the international Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions) (3), v roku 2007 súbor odporúčaní (Results from the interna-tional Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations) (2), v roku 2009 odporúčania pre výskum (Recommendations for Research from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome) (5) a v roku 2013 aktualizácie definícií, odporúčaní a návrhov klinických postupov (Intra-abdominal hyperten-sion and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) (4).

PatofyziológiaKompartment syndróm sa vo všeobecnosti

môže vyvinúť v miestach, kde je relatívne roz-ťažiteľné tkanivo obklopené málo poddajnými a rigidnými tkanivami. Môžeme definovať 4 ta-kéto základné anatomicky ohraničené priestory – kompartmenty: vnútrolebečný, vnútrohrudný, vnútrobrušný a končatinový.

Typický príklad kompartment syndrómu je poúrazový končatinový kompartment syndróm vznikajúci na predkolení. Pri zvýšení tlaku v da-

127



nom málo poddajnom anatomickom priestore dochádza postupne ku kompresii ciev až zníženiu perfúzie tkanív. Fyziologickou odpoveďou na vzostup intrafasciálneho tlaku je zvýšenie per-fúzneho tlaku a v prípade, že intrafasciálny tlak narastá, dochádza k zmene arteriolo-venózneho gradientu a kolapsu kapilár. Vzniknutou hypoxiou tkanív dochádza k vyplavovaniu vazoaktívnych látok (serotonín, histamín), ktoré zvyšujú permea-bilitu kapilár so stratou ďalšej tekutiny v priestore, čo naďalej zhoršuje nepriaznivú situáciu (14). Pre nedostatok kyslíka zlyháva tvorba ATP a bunky nemajú dostatok energie na udržanie minerálové-ho gradientu na membránach. Zlyhaním funkcie Na-K pumpy vstupuje sodík spolu s vodou do buniek, čo spôsobuje ich edém. V hypoxických tkanivách dochádza k tvorbe cytokínov, ktoré štartujú zápalovú reakciu a vznik voľných kyslí-kových radikálov, ktorých tvorba vrcholí v štádiu reperfúzie (1). Patofyziologicky ide principiálne o formu ischemicko-reperfúzneho poškodenia. V dôsledku týchto zmien dochádza postupne k anaeróbnemu metabolizmu, zníženiu pH, zní-ženiu vodivosti až ireverzibilným zmenám nervov a postupne k nekróze svalov (14).

Abdominálny kompartment syndróm

V brušnej dutine, ktorá tiež funguje ako kom-partment, sa tento dej stáva omnoho komplex-nejším. Zvýšený IAP ohrozuje tkanivové štruktúry nielen lokálne, ale vedie k vzostupu tlaku a zá-važným orgánovým zmenám aj v ostatných kompartmentoch (tzv. „polykompartment syn-dróm“). Vzostup IAP sa prejavuje poruchami cirkulácie, splanchnickej perfúzie, následnými poruchami ventilácie, zmenami vnútrohrudného a intrakraniálneho tlaku, oligúriou až anúriou.

Oligúria býva často prvým príznakom IAH. U normovolemických pacientov obvykle do-chádza k oligúrii pri IAP 15 mm/Hg a k anúrii pri IAP > 25 mm/Hg (15). Tieto hodnoty sú nižšie pri hypovolemických pacientoch. Etiopatogenéza renálnej insuficiencie je multifaktoriálna. Svoj podiel na nej zohrávajú: vonkajšia kompresia obličiek a močovodov, pokles obličkového krv-ného prietoku, aktivácia osi renín-angiotenzín--aldosterón, vzostup hladiny antidiuretického hormónu, zmeny tonusu sympatika, ako aj opuch samotného parenchýmu so vzostupom intrakapsulárneho tlaku (tzv. lokálny obličkový kompartment syndróm) (15).

Dôsledkom zvýšeného IAP dochádza k vytla-čeniu bránice kraniálne a nárastu vnútrohrudného tlaku, čo tlakom na srdce znižuje enddiastolický objem. Môže dôjsť k poklesu minútového srd-

cového výdaja. Kvôli poklesu venózneho návra-tu je znížený aj preload (16). Dôsledkom týchto cirkulačných zmien je znížená perfúzia všetkých intraabdominálnych orgánov. Problematické je hodnotenie hemodynamických parametrov, obzvlášť hodnotenie plnenia srdca. Tradične po-užívané meranie centrálneho venózneho tlaku (CVP) môže byť pri IAH/ACS zásadne skreslené, čo je dané transmisiou približne jednej polovice vnútrobrušného tlaku vnútrohrudne (15).

Náhlym zvýšením hodnoty IAP a následným vzostupom vnútrohrudného tlaku dochádza k poklesu venóznej drenáže mozgu, vzostupu vnútrolebečného tlaku a poklesu prietoku krvi mozgom, čím u pacientov s IAH môže dôjsť k alterácii mozgových funkcií aj bez predchád-zajúceho poškodenia mozgu (15).

Vďaka IAH je znížená splanchnická perfúzia aj bez hypotenzie alebo zníženého srdcového vý-daja. Parameter opisujúci perfúziu brušných orgá-nov je abdominálny perfúzny tlak (APP). Výpočet abdominálneho perfúzneho tlaku je založený na podobnom princípe ako určovanie cerebrálneho perfúzneho tlaku. Hodnotu APP získame odpočí-

taním IAP od stredného arteriálneho tlaku (MAP). Hodnota APP nad 60 mm/Hg je hranica, ktorá je spojená so zvýšeným prežívaním pacientov s IAH a ACS (3). Znížením APP môže dôjsť okrem iného k ischémii v stene čreva a následne až k narušeniu bariéry s bakteriálnou translokáciou, s následným rozvojom septického stavu alebo infikovaním napríklad pankreatických nekróz (16).

Rizikové faktory IAH/ACS sa môžu rozvinúť v situáciách, keď

je buď zvýšený vnútrobrušný objem, znížená poddajnosť brušnej steny, alebo zmenená per-meabilita kapilár, často však vzájomnou kombi-náciou. Medzi najčastejšie príčiny primárneho ACS patria: abdominálna trauma, ruptúra aneu-ryzmy abdominálnej aorty, hemoperitoneum, akútna pankreatitída a sekundárne peritonitídy. Sekundárny ACS vzniká napríklad ako následok sepsy, zvýšenej kapilárnej permeability, veľkých popálenín alebo iných okolností vyžadujúcich masívnu tekutinovú resuscitáciu (> 5 000 ml/24 hodín). Recidivujúci IAH/ACS, v minulosti nazýva-ný terciárny ACS, je typ, ktorý sa opakuje napriek

Tabuľ ka 1. Rizikové faktory pre vývoj IAH a ACS

Znížená poddajnosť brušnej steny

Brušné operácieZávažná traumaZávažné popáleninyHorizontálna poloha na bruchu

Zvýšený intraluminálny obsah

Gastroparéza, distenzia žalúdka IleusPseudoobštrukcia črevaVolvulus

Zvýšený intraabdominálny obsah

Akútna pankreatitídaHemoperitoneum, pneumoperitoneum, kolekcie tekutiny intraperitoneálneIntraabdominálna infekcia/abscesIntraabdominálne alebo retroperitoneálne tumoryLaparoskopia s excesívnym insuflačným tlakomDysfunkcia pečene/cirhóza s ascitomPeritoneálna dialýza

Kapilárny „leak“ alebo tekutinová resuscitácia

Acidóza (pH < 7,2)„Damage control“ laparotómiaHypotermia (< 33 oC)Zvýšené APACHE-II alebo SOFA skóreMasívna tekutinová resuscitácia (> 5 litrov/24 hodín)alebo pozitívna tekutinová bilanciaMnohopočetné prevody krvných transfúzií ( > 10 TU/24 hodín)

Iné faktory

VekBakteriémiaKoagulopatiaPoloha s vyvýšenou hornou polovicou telaOperácie obrovských brušných prietržíMechanická ventilácia Obezita alebo zvýšený body mass index (> 30)Použitie PEEP > 10 PeritonitídaPneumóniaSepsaŠok alebo hypotenzia

128



liečbe, po predchádzajúcom zvládnutí primár-neho alebo sekundárneho ACS (3, 16). Môže sa vyskytnúť ako nová epizóda ACS nasledujúca po definitívnom uzavretí brušnej steny. Recidivujúci IAH/ACS je spojený so značnou morbiditou a mortalitou (3). Zoznam rizikových faktorov podľa WSACS je uvedený v tabuľke 1 (3, 4).

Stanovenie intraabdominálneho tlaku

Senzitivita fyzikálneho vyšetrenia ako dia-gnostického nástroja pri detekcii zvýšeného IAP bola v prospektívnych štúdiách opísaná ako príliš nízka (40 – 60 %) (17). Diagnostika IAH/ACS by mala byť preto založená na starostlivom a pravidelnom meraní IAP.

Zlatým štandardom pri nepriamom me-raní vnútrobrušného tlaku je metóda merania v močovom mechúre. Správne meranie IAP by malo byť podľa odporúčaní (WSACS) vykoná-vané u pacienta ležiaceho na chrbte pomocou intravezikálne zavedeného močového katétra, 30 – 60 sekúnd po jeho instilovaní (po relaxácii detrusoru močového mechúra) nie viac ako 25 ml fyziologického roztoku (3). Pri vyšších obje-moch ako napríklad 50 ml, 100 ml a viac boli opí-sané nadhodnotené výsledky merania IAP (18).

Za nulovú hodnotu sa určuje stredná axilár-na línia. Podľa dohody by sa mala hodnota IAP udávať v milimetroch ortuťového stĺpca (mm/Hg) na konci exspíria, pri uistení sa, že pacient nenapína svaly brušnej steny. V bežnej praxi často nie je v našich podmienkach k dispozícii merací senzor, a tak postačí meranie a udávanie hodnoty v centimetroch vodného stĺpca (cm/H2O) (1 mm/Hg = 1,36 cm/H2O). Pri opakovaných meraniach je dôležité používať stále rovnakú techniku a jednotky (3).

IAP by sa mal merať u kriticky chorého pacienta, pokiaľ je prítomný akýkoľvek známy rizikový faktor (4). Fyziologická hodnota IAP u zdravých dospelých je 0 – 5 mm/Hg. Za nor-mu u kriticky chorých pacientov sa považuje 5 – 7 mm/Hg, pričom u obéznych pacientov môže dosahovať hodnoty 10 – 15 mm/Hg (3, 19).

Definície V roku 2013 boli Svetovou spoločnosťou pre

abdominálny kompartment syndróm prepraco-vané pôvodné definície, ku ktorým sa pridali 4 novšie (2, 3, 4).1. Intraabdominálny tlak (IAP) je ustálený tlak

nameraný v brušnej dutine. 2. Referenčným štandardom pre intermitentné

meranie IAP je meranie katétrom zavede-ným v močovom mechúre, instilovaným

maximálnym objemom nie viac ako 25 ml sterilného fyziologického roztoku.

3. Hodnota IAP by sa mala udávať v milimet-roch ortuťového stĺpca, mala by byť meraná na konci exspíria, v polohe na chrbte, pri uistení sa, že pacient nenapína svalstvo bruš-nej steny. Snímač by mal byť vynulovaný na výšku strednej axilárnej línie.

4. U kriticky chorých pacientov je IAP približne 5 – 7 mm/Hg.

5. Intraabdominálna hypertenzia je definova-ná ako trvalý alebo opakovaný patologický vzostup IAP nad 12 mm/Hg.

6. ACS je definovaný ako trvalé zvýšenie IAP nad 20 mm/Hg (s alebo bez APP < 60 mm/Hg) spojené s novou orgánovou dysfunkciou alebo zlyhaním.

7. IAH je odstupňovaná nasledovne: stupeň I: IAP 12 – 15 mm/Hg, stupeň II: IAP 16 – 20 mm/Hg, stupeň III: IAP 21 – 25 mm/Hg, stupeň IV: IAP > 25 mm/Hg (IAP > 34 cm H2O).

8. Primárna IAH alebo primárny ACS sú stavy, ktoré sú spojené s úrazom alebo ochorením v abdomino-pelvickej oblasti, ktoré často vy-žadujú skorú chirurgickú alebo intervenčnú rádiologickú liečbu.

9. Sekundárna IAH a sekundárny ACS sú defino-vané príčinou vzniku mimo brušnej dutiny.

10. Recidivujúci IAH/ACS je definovaný ako situácia, keď sa IAH/ACS opakuje po pred-chádzajúcom chirurgickom alebo medika-mentóznom zvládnutí primárneho alebo sekundárneho IAH/ACS.

11. APP = MAP – IAP.

Definície doplnené v roku 2013 (4): 12. Polykompartment syndróm je situácia, keď

sú zvýšené tlaky v dvoch alebo viacerých anatomických kompartmentoch.

13. Abdominálna poddajnosť je mierou ľahkosti expanzie brucha, ktorá je určená elasticitou brušnej steny a bránice. Je vyjadrená zme-nou intraabdominálneho objemu vo vzťahu k zmene IAP.

14. „Open abdomen“ je brucho, ktoré vyžaduje dočasný uzáver z dôvodu neuzavretia kože a fascie po laparotómii.

15. Lateralizácia brušnej steny je fenomén, keď sa svalovina a fascia brušnej steny posúva postupom času laterálne od stredovej línie.

Manažment IAH/ACSV manažmente IAH a ACS sa uplatňujú via-

ceré konzervatívne, ale aj chirurgické postupy. Iniciálna liečba ACS je vždy konzervatívna kvôli

signifikantnej morbidite spojenej s operačným výkonom (20). Medzi konzervatívne postupy patrí úprava poddajnosti brušnej steny sedáci-ou, analgéziou až relaxáciou pacienta. Dôležité je odstránenie sťahujúcich obväzov. Ďalšími metódami sú evakuácia excesívneho intralumi-nálneho obsahu z tráviaceho traktu, napríklad dekompresiou žalúdka zavedením nazogast-rickej sondy, podávanie prokinetík, neostigmí-nu, dekompresia zavedením rektálnej rúrky. Je možné zvážiť aj kolonoskopickú dekompresiu. V prípade tekutinových kolekcií v brušnej duti-ne, pokiaľ je to technicky možné, je vhodná ich evakuácia (paracentéza, perkutánna drenáž). Po úvodnej resuscitácii je potrebné zamedziť pozitívnej kumulovanej tekutinovej bilancii.

Hoci v predchádzajúcich odporúčaniach bola zahrnutá aj orgánová podpora za účelom udržania APP nad 50 – 60 mm/Hg, v publikácii z roku 2013 už takého odporúčanie nie je (2, 4, 16). Na využitie albumínu, diuretík alebo re-nálnych eliminačných metód na mobilizáciu tekutiny u hemodynamicky stabilných pacientov nie je zatiaľ jednotný názor (4).

Ak sa zníženie IAP nedarí dosiahnuť konzer-vatívnou liečbou, malo by sa zvážiť vykonanie dekompresívnej laparotómie s viacerými mož-nosťami „open abdomen“ techník. Uvádza sa, že podľa klinických skúseností by mala byť operá-cia indikovaná pri trvalom vzostupe IAP nad 30 mm/Hg alebo APP nižšom ako 50 mm/Hg spo-jenom s nastupujúcim orgánovým zlyhávaním neodpovedajúcim na konzervatívnu liečbu (20). Na dekompresiu sa javí najvhodnejšia stredná laparotómia, no je možné využiť aj subkostálnu laparotómiu alebo subkutánnu fasciotómiu v li-nea alba (21, 22). Po predchádzajúcej operácii sa vykonáva relaparotómia v pôvodnej rane. Aj po úspešnej dekompresívnej laparotómii je život pacienta naďalej ohrozený. Bezprostredne po operácii hrozí hemodynamické zrútenie z dô-vodu prudkého poklesu vaskulárnej rezistencie a reperfúzneho syndrómu (8). Dekompresívna laparotómia obyčajne vedie k laparostómii, respektíve „open abdomen“, alebo k využitiu niektorej z možností dočasného uzáveru bruš-nej dutiny. Je odporúčané využívať podtlakové uzatváranie rany, keďže oproti iným technikám je použitie takéhoto postupu spojené s najnižším rizikom mortality (4, 23). Pomocou takejto terapie sa dosahuje zmenšenie IAP, veľkosti defektu brušnej steny a opuchu čriev, prostredníctvom aktívneho odstraňovania tekutiny a zápalových produktov z brušnej dutiny. Použitím protektív-nej fólie na orgány brušnej dutiny sa zabraňuje ich adhézii k anterolaterálnym častiam brušnej

129



steny, s možnosťou udržať trakciu fascie mediál- ne, čo umožňuje neskôr jednoduchší uzáver brušnej steny (4).

Aj po úspešnom vyriešení kompartment syndrómu je pacient ohrozený ďalšími možnými komplikáciami, akými sú závažná strata tekutín, infekcia, enterokutánna fistula, fixácia orgánov dutiny brušnej k brušnej stene alebo vznik po-operačnej hernie v jazve (4).

ZáverIntraabdominálna hypertenzia a abdo-

minálny kompartment syndróm sú a naďalej budú patriť medzi závažné problémy u kritic-ky chorých pacientov. Podobne ako pri iných ochoreniach aj tu platí, že na IAH/ACS treba myslieť, a preto u kriticky chorých pacientov starostlivo hodnotíme zmeny IAP. Ak sa problém včas nediagnostikuje a nerieši, vedie postupne k multiorgánovej dysfunkcii (MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome), zlyhaniu (MOFS – Multiple Organ Failure Syndrom) a následne až k smrti. Tejto problematike sa v súčasnosti venuje zvýšená pozornosť a je vyvíjaná neustála snaha o štandardizovanie a nachádzanie najop-timálnejších postupov v diagnostike a liečbe IAH a ACS.

Literatúra1. Molčányiová A, Molčányi T, Kitka M. Zmeny vnútorného prostredia pri akútnom abdominálnom kompartment syn-dróme. Úrazová chirurgie. 2013;21(4):9.

2. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med. 2007;33(6):951–962.3. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdo-minal Hypertension and Abdominal Compartment Syndro-me. I. Definitions. Intensive Care Med. 2006;32(11):1722–1732.4. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdo-minal hypertension and the abdominal compartment syn-drome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Com-partment Syndrome. Intensive Care Med. 2013;39(7):1190–1206.5. De Waele JJ, Cheatham ML, Malbrain ML, et al. Recommen-dations for research from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Acta Clin Belg. 2009;64(3):203–209.6. Braune W. Messungen über die Kraft der peristaltischen Bewegungen des Dickdarms und der Bauchpresse. Central-blatt für die medizinische Wissenschaften. 1865;3:9134.7. Emerson H. Intra-abdominal pressures. Arch Intern Med. 1911;7:11.8. Fügner D, Volnohradský R. Syndrom břišního pretlaku Abdominálny kompartment syndrom. Urologie pro Praxi. 2006;1:4.9. Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intra--abdominal pressure as a criterion for abdominal re-explo-ration. Ann Surg. 1984;199(1):28–30.10. Fietsam R, Jr, Villalba M, Glover JL, Clark K. Intra-abdominal compartment syndrome as a complication of ruptured ab-dominal aortic aneurysm repair. Am Surg. 1989;55(6):396–402.11. Soderberg G, Westin B. [Pressure transmission from the abdominal cavity to the bladder]. Nord Med. 1970;84(50):1603.12. Ivankovich AD, Albrecht RF, Zahed B, Bonnet RF. Cardio-vascular collapse during gynecological laparoscopy. IMJ Ill Med J. 1974;145(1):58–61 passim.13. Richardson JD, Trinkle JK. Hemodynamic and respirato-ry alterations with increased intra-abdominal pressure. J Surg Res. 1976;20(5):401–404.14. Zamborský R, Popelka V, Šimko P, Danišovič Ľ, Varga I. Kompartment syndróm. Vask. med. 2012;4(1–2):4.

15. Kula R, Chýlek V, Liszková K, Szturz P. Břišní kompartment syndrom. Postgraduální medicína. 2010;6.16. De Waele JJ, De Laet I, Kirkpatrick AW, Hoste E. Intra-ab-dominal Hypertension and Abdominal Compartment Syn-drome. Am J Kidney Dis. Jan 2011;57(1):159–169.17. Sugrue M, Bauman A, Jones F, et al. Clinical examination is an inaccurate predictor of intraabdominal pressure. World J Surg. 2002;26(12):1428–1431.18. Malbrain ML, Deeren DH. Effect of bladder volume on measured intravesical pressure: a prospective cohort study. Crit Care. 2006;10(4):R98.19. De Keulenaer BL, De Waele JJ, Powell B, Malbrain ML. What is normal intra-abdominal pressure and how is it affected by positioning, body mass and positive end-expiratory pressu-re? Intensive Care Med. 2009;35(6):969–976.20. Chiara O, Cimbanassi S, Boati S, Bassi G. Surgical manage-ment of abdominal compartment syndrome. Minerva Anes-tesiol. 2011;77(4):457–462.21. Leppaniemi A, Mentula P, Hienonen P, Kemppainen E. Transverse laparostomy is feasible and effective in the tre-atment of abdominal compartment syndrome in severe acu-te pancreatitis. World J Emerg Surg. 2008;3:6.22. Leppaniemi AK, Hienonen PA, Siren JE, Kuitunen AH, Lindstrom OK, Kemppainen EA. Treatment of abdominal compartment syndrome with subcutaneous anterior abdo-minal fasciotomy in severe acute pancreatitis. World J Surg. 2006;30(10):1922–1924.23. Boele van Hensbroek P, Wind J, Dijkgraaf MG, Busch OR, Goslings JC. Temporary closure of the open abdomen: a sys-tematic review on delayed primary fascial closure in patients with an open abdomen. World J Surg. 2009;33(2):199–207.

MUDr. Alexander Hudák I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Trieda SNP 1, 040 01 Košice [email protected]

Josef Dvořák, Bohumil Dudešek

Štítná žláza Chirurgická anatomie Operační technika

Třetí, rozšířené a přepracované vydání monografie prof. MUDr. Josefa Dvořáka, DrSc., doplněná spoluautorem MUDr. Bohumilem Dudeškem o kapitolu miniinvazivní chirurgie štítné žlázy je důkazem toho, že operativa štítné žlázy nestagnuje. Podrobný historický úvod o vývoji tyreochirurgie je sledován kapitolami ve kterých jsou uvedeny základní anatomické znalosti, které jsou nutné pro jakýkoli výkon na štítné žláze a jejím okolí. Podrobně jsou roz-pracovány zejména radikální operace na štítné žláze se zřetelem na ochranu zvratného nervu, zevní větve horního laryngálního nervu, příštítná tělíska a dodržování pravidel úplného odstraňování štítné žlázy. Samostatné kapi-toly řeší operace nitrohrudních strum, lymfadenektomie při nádorech, reoperace na štítné žláze a komplikace při tyreoidálních operacích. Nově jsou uvedené kapitoly o využití moderních technologií při operacích, významu senti-nelové uzliny a miniinvazivních operacích štítné žlázy. Kniha je návodem jak ke standardním operačním postupům v tyreochirurgii, tak k postupům novým, které definitivně zhodnotí teprve budoucí zkušenosti a výsledky. Současně zmiňuje řadu individuálních prvků daných odlišnou anatomickou situací a patologickými nálezy nemocných.

Nakladatelství SERIFA Praha vydalo monografii v listopadu 2015.Kniha má 418 stran, 573 barevných fotografií a perokreseb, 17 tabulek, formát 205×260 mm, je vytištěna na křídovém papíře, ISBN 80-902859-0-2. Cena 800 Kč.

Anotácia

130



Prsník zachovávajúca operácia – resekčný okrajMUDr. Vítězslav Marek1, doc. MUDr. Roman Záhorec, CSc.2, MUDr. Július Palaj, PhD.1, prof. MUDr. Štefan Durdík, PhD.11Klinika onkologickej chirurgie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava 2Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava

Prsník zachovávajúci operačný výkon prináša riziko lokálnej recidívy. V snahe minimalizovať toto riziko sa chirurgická odborná verejnosť snaží definovať optimálny resekčný okraj. Prehľadový článok poskytuje definíciu resekčného okraja na podklade multicentrických štúdií, klinický význam šírky negatívneho resekčného okraja a riziká pozitívneho resekčného okraja.

Kľúčové slová: chirurgický resekčný okraj, prsník zachovávajúca operácia, ipsilaterálna lokálna recidíva, onkoplastická chirurgia.

Breast conservation therapy – surgical margin

Patients receiving breast conservation therapy have a lifelong risk of local recurrence. To minimize this risk surgeons have explored va-rious approaches to examining the surgical margins of the resection specimen. This review examines published reports about standard and innovative approaches to assessing surgical margins, the clinical significance of margin size, and risk factors of positive margins.

Key words: surgical margin, breast conservation therapy, ipsilateral local recurrence, oncoplastic surgery.

Slov. chir., 2015; roč. 12(4): 130–132

Diskusie týkajúce sa optimálnej veľkosti resekčného okraja pri karcinóme prsníka za-mestnávajú nemalú časť odbornej verejnosti. Ich počiatok je možné datovať zavedením prsník zachovávajúcej chirurgie. Prsník zachovávajúci operačný výkon predstavujú dve procedúry – lumpektómia a kvadrantektómia.

Lumpektómia bola prvý raz predstavená americkou chirurgickou školou a overená The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSBAP)-B06 štúdiou (1), kvadrantektó-mia milánskou školou (2). Tieto dva operačné postupy majú diametrálne odlišný vzťah k veľ-kosti resekčného okraja.

Lumpektómiu je možné definovať ako excíziu tumoru prsníka s limitovaným lemom zdravého tkaniva prsnej žľazy v okolí tumoru. Za negatívny resekčný okraj je považovaný tzv. ,,no ink on tumor“ (neprítomný kontakt

atramentu s tumorom) pri mikroskopickom histologickom vyšetrení preparátu (obrázok 1 a 2).

Kvadrantektómia je definovaná ako excí-zia štvrtiny parenchýmu prsníka s tumorom, plus koža a fascia pektorálneho svalu v danom kvadrante. Pri kvadrantektómii sú zabezpečené širšie resekčné okraje. Pooperačná celoprsníková rádioterapia je indikovaná pri obidvoch prsník zachovávajúcich výkonoch.

V posledných troch desaťročiach bol pro-blém týkajúci sa bezpečného resekčného okraja podceňovaný, odborne slabo prediskutovaný, s minimálnym množstvom kvalitných štúdií. To neraz prispelo k akceptácii kontroverzných záverov (3).

Kvalitu štúdií znižoval ich retrospektívny charakter, vysoký počet nie vždy správne in-dikovaných reexcizícií a nejednotné indikačné kritériá adjuvantnej liečby (4).

V snahe zlepšiť túto situáciu Society of Surgical Oncology (SSO) a American Society for Radiation Oncology (ASTRO) v roku 2014 zreali-zovali multidisciplinárny panel (MP), analyzujúci resekčný okraj a ipsilaterálnu lokorecidívu prsní-ka (ILP). MP zahŕňali 33 retrospektívnych štúdií s 28 162 pacientmi a 1 506 ILP. Štúdie zahŕňajú pacientov s I. a II. štádiom karcinómu prsníka, liečených bez neoadjuvantnej chemoterapie, lokálnou excíziou a celoprsníkovou pooperač-nou rádioterapiou. ILP bola vyhodnocovaná minimálne 4 roky po operácii (5).

Obrázok 1. Farbenie preparátu – ink on spe-cimen

Obrázok 2. Histologické vyšetrenie farbeného preparátu

131



Základnou otázkou MP bolo: ,,Aká veľkosť resekčného okraja minimalizuje riziko IPL u pa-cienta s invazívnym karcinómom prsníka, ab-solvujúcim celoprsníkovú pooperačnú rádiote-rapiu“.

Pacienti zahrnutí do štúdie boli v poope-račnom sledovaní priemerne 79,2 mesiacov (6,6 rokov) s priemerným výskytom ILP 5,3 % (5).

Záver MP je nasledovný: 1. Pozitívny resekč-ný okraj je definovaný ako prítomnosť atramentu na tumore pri histologickom vyšetrení prepará-tu. Pozitívny resekčný okraj je spojený s dvakrát vyšším výskytom ILP v porovnaní s negatívnym resekčným okrajom. Tento jav nie je ovplyvniteľ-ný ani systémovou liečbou, ani biológiou tumo-ru. 2. Negatívny resekčný okraj je definovaný ako neprítomnosť atramentu na tumore pri histolo-gickom vyšetrení preparátu. Znižuje výskyt ILP. Širší negatívny resekčný okraj neznižuje výskyt ILP. 3. Systémová liečba redukuje výskyt ILP. 4. Širší negatívny resekčný okraj nie je indikova-ný na báze biologického subtypu karcinómu. 5. Výber rôznych typov pooperačnej rádiotera-pie (celoprsníková, frakcionovaná, boost rádiote-rapia) by nemal byť závislý od šírky negatívneho resekčného okraja. 6. Širší negatívny resekčný okraj nie je indikovaný pri invazívnom lobulár-nom karcinóme. Klasický lobulárny karcinóm in situ (LCSI) s pozitívnym resekčným okrajom nie je indikovaný na reexcíziu. 7. Mladšie pacientky (pod 40 rokov) majú vyšší výskyt ILP po prsník zachovávajúcom výkone, ako aj vyšší výskyt lokorecidívy na stene hrudníka po mastektómii. Vo väčšine prípadov majú biologicky agresívnejší typ tumoru. Širší negatívny resekčný okraj ne- eliminuje výskyt ILP. 8. Extenzívny intraduktál-ny komponent (EIK) pri invazívnom karcinóme prsníka poukazuje na prítomnosť reziduálneho duktálneho karcinómu in situ prsníka.

Nemáme informácie poukazujúce na súvis-losť medzi zvýšeným výskytom ILP a EIK pri ne-gatívnom resekčnom okraji.

Vplyv celoprsníkovej rádioterapie a systémovej liečby na ILP a vzdialenú recidívu karcinómu prsníka pri prsník zachovávajúcich operáciách

Od zavedenia kombinácie prsník zachová-vajúcej chirurgie a celoprsníkovej rádioterapie prešlo viac ako 20 rokov, počas tohto obdobia prekonala diagnostika a liečba karcinómu prsní-ka výrazný vývoj. Hlavne vývoj systémovej liečby výrazne znížil výskyt ILP (6). Štúdie NSBAP počas 20 rokov zaznamenali pokles ILP z 14,3 % na 3,5 % až 6,5 % (7). Štúdia NSBAP B06 opisuje pacientky

s pozitívnymi axilárnymi uzlinami (N+), liečené systémovou chemoterapiou + celoprsníkovou rádioterapiou s nižším výskytom ILP, v porovnaní s pacientkami s negatívnymi axilárnymi uzlinami (N-), liečené len celoprsníkovou rádioterapiou (20 rokov; 8,8 % verzus 17 %) (7).

V prípade, že pacientky s pozitívnymi axilár-nymi uzlinami (N+) neboli liečené celoprsníko-vou rádioterapiou, len systémovou chemotera-piou, mali vyšší výskyt ILP v porovnaní s paci-entkami s negatívnymi axilárnymi lymfatickými uzlinami (N-) (20 rokov; 44,2 % verzus 36,2 %) (7). Štúdia poukázala na potenciujúci účinok systémovej chemoterapie pri súčasnej aplikácii celoprsníkovej rádioterapie znížením výskytu ILP.

Štúdia NSBAP B14 zaznamenala pokles 10-ročnej ILP zo 14,7 % pri placebo skupine na 4,3 % u pacientok dostávajúcich tamoxifen (8).

Štúdia NSBAP B13, ktorá zahŕňala estrogén receptory (ER) – negatívnych pacientov, zazna-menala 10-ročnú celkovú recidívu ochorenia 13,4 % u neliečenej skupiny pacientov, v po- rovnaní s 2,6 % pacientov liečených chemote-rapiou (9).

Aplikácia nových preparátov systémovej liečby, či už v adjuvantnej, alebo neoadjuvantnej forme znižuje ILP, vzdialenú recidívu ochorenia a predlžuje prežívanie pacientov s karcinómom prsníka (10).

Kozmetický efekt a ILP pri zachovávajúcich operáciách prsníka

Cieľom prsník zachovávajúcich operácií je nielen bezpečná exstirpácia tumoru, ale aj dosi-ahnutie čo najlepšieho estetického výsledku. Pri väčších tumoroch ani zachovanie minimálneho možného negatívneho resekčného okraja ne-vylúči vznik pooperačnej deformácie prsníka. Cochrane et al., verifikovali, že pri excízii 10 % objemu parenchýmu prsníka dochádza k jeho deformácii vyžadujúcej translokačnú korekciu parenchýmu prsnej žľazy (11).

V snahe eliminovať tento hendikep vznikla v polovici 90. rokov 20. storočia onkoplastická chirurgia prsníka (12).

Estetický efekt operácie prsníka ovplyvňuje pooperačný psychický stav pacienta. V súčas-nosti neexistuje všeobecne akceptovaná štúdia vyhodnocujúca pooperačný psychický stav pa-cientok operovaných pre karcinóm prsníka.

Plamienok nádeje prináša projekt BREAST-Q, ktorý pomocou cielených pred- a pooperač-ných otázok kvantifikuje pacientovu spokojnosť s operačným výsledkom. Tento projekt nám poskytuje spätnú väzbu a snáď zabezpečí neu-

stále zdokonaľovanie esteticko-psychologického výsledku operácií karcinómu prsníka (13).

Praktický návod

Pozitívny resekčný okrajPri pozitívnom resekčnom okraji je indiko-

vaná reoperácia (reexcízia, cavity shaving, mo-difikovaná radikálna mastektómia).

Výnimku tvorí: 1. mikroskopicky fokálny po-zitívny okraj bez extenzívneho intraduktálneho komponentu. Pooperačne je indikovaná celoprs-níková rádioterapia.

2. pozitívny ventrálny a dorzálny resekčný okraj pri súčasnej excízii pektorálnej fascie a kože nad nádorom.

Cave: Ponechanie pozitívneho resekčného okraja je nutné dokumentovať v operačnom zázname.

Negatívny resekčný okrajPri negatívnom resekčnom okraji nie je in-

dikovaná reoperácia.Výnimku tvorí: 1. reziduálna malígna kalci-

fikácia, identifikovaná pooperačnou mamogra-fiou. 2. fragmentovaný preparát. 3. atrament – negatívny resekčný okraj, pri ktorom viac ako 50 % obvodu tumoru je s resekčným okrajom menším ako 2 mm.

Je množstvo reexcízií meradlom kvality chirurga?

Názory na posudzovanie kvality práce chi-rurga počtom reoperácií (reexcizií) spôsobe-ných pozitívnym resekčným okrajom sú odlišné v Európe a v USA.

V štátoch EÚ je chirurg posudzovaný a jeho kvalita hodnotená množstvom reoperácií. USA zvolili inú taktiku, odsúdili posudzovať kvalitu chirurga na podklade množstva reoperácií. Svoj postup odôvodnili psychickým nátlakom na chirurga, ktorý v snahe eliminovať množstvo reoperácií, a tým negatívne hodnotenie, pristu-puje k radikálnejším výkonom, preferujúc mo-difikované radikálne mastektómie pred prsník zachovávajúcimi operáciami, excíziu s veľkým resekčným okrajom pred excíziou s minimálne možným resekčným okrajom, čo spôsobuje negatívny kozmetický efekt.

Možné budúce cieleMP vypracovaný Society of Surgical

Oncology (SSO) a American Society for Radiation Oncology (ASTRO) definuje resekčné okraje len pre invazívny karcinóm prsníka. V budúcnosti bude potrebné definovať veľkosť resekčné-

132



ho okraja pre duktálny karcinóm in situ (DCIS) a pre pacientov absolvujúcich neoadjuvantnú chemoterapiu.

Druhým vážnym problémom je dosiahnu-tie istoty negatívneho resekčného okraja už pri iniciálnom operačnom výkone. Vo veľkej miere nám pri tom napomáha peroperačná odtlačková cytológia a peroperačná histológia z mrazených rezov. Ich implementácia do manažmentu ope-rácií prsníka by mala byť samozrejmosťou. Vývoj optickej (fluorescenčnej) navigovanej chirurgie prináša sľubné výsledky pri oddiferencovaní tumorózneho a zdravého tkaniva prsníka (14).

Liečba onkologického ochorenia je v čo-raz väčšej miere ovplyvňovaná jeho biológiou. Biologické správanie nádoru sa v manažmente liečby karcinómu prsníka stáva dôležitejšie ako anatomická, respektíve histomorfologická loka-lita. V súčasnosti sme schopní rozlíšiť niekoľko molekulárnych subtypov karcinómu s rôznou biologickou agresivitou. Niektoré z nich vyža-dujú agresívnejšiu lokálnu liečbu, pri iných nie je lokálna liečba potrebná.

V závere je potrebné uznať, že odporúčanie vypracované MP poskytuje praktický návod, ako zabezpečiť negatívny resekčný okraj a vyhnúť sa neindikovaným reoperáciám.

Vnútorné svedomie a pocit dobre vykonanej operácie chirurga zastáva aj v tomto prípade nezastupiteľné miesto.

Literatúra1. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpecto-my plus irradiation for the treatment of invasive breast can-cer. N Engl J Med. 2002;347:1233–1241. 2. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, Banfi A, Clemente C, De Lena M, et al. Comparing radical mastectomy with quad-rantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med. 1981;305:6–11. 3. Jagsi R, Smith BD, Sabel M, Pierce L. Individualized, pati-ent-centred application of consensus guidelines to impro-ve the quality of breast cancer care. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;88:535-536. 4. Houssami N, Macaskill P, von Minckwitz G, Marinovich ML, Mamounas E. Metaanalysis of the association of breast cancer subtype and pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy. Eur J Cancer. 2012;48:3342–3354.5. Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, Morrow M. The association of surgical margins and local recurrence in wo-men with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy: a meta-analysis. Ann Surg On-col. 2014;21:717–730.6. Anderson SJ, Wapnir I, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Jeong JH, et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recu-rrence and locoregional recurrences in patients treated by breast-conserving therapy in five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocols of node-negative breast cancer. J Clin Oncol. 2009;27:2466–2473.7. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpecto-my plus irradiation for the treatment of invasive breast can-cer. N Engl J Med. 2002;347:1233–1241.8. Five versus more than five years of tamoxifen therapy for breast cancer patients with negative lymph nodes and es-trogen receptor-positive tumors. J Natl Cancer Inst. 1996 Nov 6;88(21):1529–42.

9. Sequential methotrexate and fluorouracil for the treatment of node-negative breast cancer patients with estrogen re-ceptor-negative tumors: eight-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-13 and first report of findings from NSABP B-19 comparing me-thotrexate and fluorouracil with conventional cyclophos-phamide, methotrexate, and fluorouracil. J Clin Oncol. 1996 Jul;14(7):1982–92.10. Mamounas EP, Tang G, Liu Q. The importance of sys-temic therapy in minimizing local recurrence after breast--conserving surgery: the NSABP experience. J Surg Oncol. 2014;110:45–50.11. Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson ARM, Al-Ghazal SK, Macmillan RD. „Cosmesis and satisfaction after breast-con-serving surgery correlates with the percentage of breast vol-ume excised”. British Journal of Surgery. 2003;12:1505–1509.12. Audretsch W, Rezai M, Kolotas C. „Tumor-specific imme-diate reconstruction in breast cancer patients“. Perspectives in Plastic Surgery.1998;11:71–100.13. Pusic AL, Klassen AF, Cano SJ. „Use of the BREAST-Q in clinical outcomes research“. Plastic and Reconstructive Sur-gery. 2012;1:166–167.14. Keereweer S, Van Driel PB, Snoeks TJ, Kerrebijn JD, Baaten-burg de Jong RJ, Vahrmeijer AL, et al. Optical image-guided cancer surgery: challenges and limitations. Clin Cancer Res e Off J Am Assoc Cancer Res. 2013;19:3745–3754.

MUDr. Vítězslav Marek Klinika onkologickej chirurgie Onkologický ústav sv. Alžbety Heydukova 10, 812 50 Bratislava [email protected]

Jozef Radoňak a kol.

INFEKCIE V DUTINE BRUŠNEJ – diagnostika a liečbaVnútrobrušné infekcie predstavujú závažnú kapitolu chirurgie. Zahŕňajú širokú škálu patologických stavov od lokalizovanej infekcie v okolí niektorého z orgánov dutiny brušnej až po multiorgánové zlyhanie. Vnútrobrušná infekcia je vo svete najčastejšou príčinou hospitalizácie pacienta na chirurgickej jednotke intenzívnej starostlivosti. Až 30 % pacientov s vnútrobrušnou infekciou môže podľahnúť svojej chorobe. Podľa literatúry úmrtnosť môže presiahnuť 50 %, pokiaľ zápal pobrušnice vzniká ako komplikácia predchádzajúcej operačnej revízie, respektíve sa prejaví zlyhávaním troch orgánov. Incidencia septického stavu v chirurgii sa neustále zväčšuje.Autorský kolektív 27 popredných odborníkov sa podujal na spracovanie tejto závažnej oblasti chirurgie. V uvedenej publikácii na 336 stranách v 23 kapitolách je komplexne spracovaná problematika náhlych príhod brušných vznikajúcich na zápalovom podklade. Publikácia obsahuje kapitoly z anatómie, diagnostiky, liečby jednotlivých zápalových ochorení chirurgického, traumatologického, gynekologického a urologického pôvodu.

Vydal: LAGARTO, s. r. o, 1. vydanie, ISBN 978-80-970999-5-4, 336 s.

Cena publikácie: 28 €, poštovné a balné: 2,50 € pri platbe vopred, 3 € pri platbe na dobierku. Kontakt na objednávky: Solen, s.r.o., Ambrova 5, 831 01 Bratislava, emailom na [email protected], tel.: 02/5465 0649.

www.solen.sk

133



Súčasný prístup k diagnostike a liečbe akútnej divertikulitídy hrubého črevaMUDr. Róbert Kilík, PhD., MUDr. Oto Brandebur, MUDr. Rastislav Kalanin, MUDr. Peter Závacký, prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc., MPHI. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice

Divertikulóza ľavej časti hrubého čreva je častým ochorením vo vyspelých krajinách. Najčastejšou komplikáciou divertikulózy je vznik akútnej divertikulitídy. V literatúre zaoberajúcej sa diagnostikou a liečbou akútnej divertikulitídy sa v poslednom období objavili niektoré nové názory a odporúčania, preto cieľom tejto publikácie je poukázať na súčasný stav poznatkov v tejto oblasti. Nejednotnosť v termi-nológii sťažuje interpretáciu a porovnávanie jednotlivých štúdií, preto bol za účelom zjednodušenia klasifikácie štádia divertikulitídy najprv Hincheym navrhnutý klasifikačný systém, ktorý bol neskôr Wasvarym zmodifikovaný aj s priradením CT korelátu.Miera recidívy akútnej ľavostrannej divertikulitídy (ACD) na základe viacerých štúdií varíruje medzi 9 – 29 % a hoci sa riziko druhej recidívy zvýšilo na 29 % medzi pacientmi s prvou recidívou, viacerí autori došli k záveru, že celkovo sú recidívy zriedkavé, a preto neoprávňujú elektívnu resekciu sigmy. Ďalší argument proti rutinnému vykonávaniu elektívnych resekcií sigmy po úspešne konzervatívne zvlád-nutých dvoch atakoch akútnej divertiklulitídy je, že miera perforácií je najvyššia počas prvého ataku divertikulitídy a riziko perforácie klesá s každým ďalším atakom. CT s použitím intravenóznej alebo perorálne podanej kontrastnej látky alebo v ideálnych podmienkach s rektálne podanou kontrastnou látkou je diagnostickou metódou voľby. Väčšina pacientov s nekomplikovanou divertikulitídou (Hinchey 0 alebo Ia) môže byť liečená konzervatívne s úspešnosťou 93 – 100 % a táto liečba môže byť vykonávaná aj ambulantne za predpokladu adekvátnej diagnostiky a spolupráce pacienta. V štádiu Hinchey Ib a II abscesy malej veľkosti dobre odpovedajú na liečbu intravenózne podávanými antibiotikami, kým abscesy väčšie ako 5 cm v priemere by mali byť drénované pod CT kontrolou. V prípadoch perforovanej divertikulitídy je resekcia s primárnou anastomózou považovaná za bezpečný výkon, ktorý však vyžaduje skúsenosti a zároveň rešpektovanie známych kontraindikácií. Užívanie rifaximinu a vlákniny v strave po ataku ACD zmierňuje symptómy v prípadoch symptomatickej divertikulárnej choroby, avšak nebol dokázaný ich protektívny efekt voči recidíve akútnej divertikulitídy. Indikácia na elektívnu chirurgickú liečbu by nemala byť založená len na počte recidív ACD, ale najmä na kompliká-ciách spôsobených týmito atakmi, ako sú stenózy, fistula, krvácanie z divertikulov či perzistujúca abdominálna bolesť. V skupine pacientov operovaných elektívne laparoskopicky bola zaznamenaná signifikantne lepšia kvalita života a nižší výskyt pooperačných komplikácií.

Kľúčové slová: akútna divertikulitída, chirurgická liečba, elektívne resekcie, Hartmannova operácia, laparoskopická liečba.

Current approach to the diagnostics and treatment of acute colonic diverticulitis

Left-sided diverticulosis of the colon is a common condition in Western society. The most frequent complication of diverticular disease is acute diverticulitis. The literature dealing with the diagnosis and treatment of acute diverticulitis has recently discovered some new opinions and recommendations, therefore the purpose of this publication is to highlight the current state of knowledge in this field. The lack of uniformity in terminology results in difficulties interpreting and comparing findings between studies, therefore, it was to simplify the classification stage of diverticulitis by Hinchey first proposed classification system, which was later modified with Wasvary assignment CT correlate.Recurrence rate of acute left-sided colonic diverticulitis (ACD) on the basis of several studies varies between 9 and 29 %, and although the risk for a second recurrence increased to 29 % among those with a first recurrence, the authors concluded, that recurrence overall is rare and therefore does not warrant elective colectomy. Another argument against routine elective resections sigmoid colon imple-mentation after successfully mastered two conservative attacks of acute diverticulitis is that the rate of perforations is highest during the first attack of diverticulitis and perforation risk decreases with each successive attack. CT associated with the use of intravenous and oral contrast and, in ideal conditions, rectal contrast is the diagnostic method of choice.Most patients with uncomplicated diverticulitis (Hinchey 0 or Ia) can be treated conservatively with a success rate of 93 – 100 % and this treatment can be carried out as the outpatient treatment providing for the adequate diagnosis and patient compliance. The Hinchey stage Ib and II abscesses small size, good response to treatment with intravenous antibiotics until abscesses larger than 5 cm in diameter should be drained under CT control. In cases of perforated diverticulitis is resection with primary anastomosis considered for safe performance, which requires experience, whilst respecting the well-known contraindications. Taking rifaximin and fiber in the diet after the attack ACD relieves symptoms in cases of symptomatic diverticular disease, but has not been proved their protective effect against the recurrence of acute diverticulitis. The indication for elective surgical treatment should not be based only on the number of relapses ACD, but the particular com-plications caused by these attacks, such as stenosis, fistula, bleeding from diverticulas or persistent abdominal pain. In the group of patients operated on electively laparoscopy was reported significantly better quality of life and a lower incidence of postoperative complications.

Key words: acute diverticulitis, surgical treatment, elective resections, Hartmann’s procedure, laparoscopic treatment.

Slov. chir., 2015; roč. 12(4): 133–138

134



ÚvodDivertikulóza ľavej časti hrubého čreva je častým

ochorením vo vyspelých krajinách. Prevalencia di-vertikulózy závisí od veku a zvyšuje sa z približne 5 % vo štvrtom decéniu na zhruba 65 % v ôsmom decé-niu (1, 2). Najčastejšou komplikáciou divertikulózy je vznik akútnej divertikulitídy. V literatúre sa odhaduje, že akútna divertikulitída ľavého kolonu sa vyvinie asi u 25 % pacientov s divertikulózou kolonu (2, 3, 4). Napriek tomu, že teda 75 % pacientov zostáva počas života bez príznakov, počet hospitalizácií pre akútnu divertikulitídu sa v západnej populácii v posled-ných rokoch zvyšuje. Napríklad posledné štúdie v USA preukázali zvýšenie počtu hospitalizácií pre divertikulitídu v období rokov 1998 – 2005 o 26 %, s najväčším nárastom počtu pacientov vo vekovej skupine 18 až 44-ročných pacientov (2, 5). Čo sa týka rozdielov medzi pohlaviami, v poslednom období sa zvyšuje incidencia u žien, najmä vo vekovej sku-pine 50 – 70 rokov, kým vo vekovej skupine do 50 rokov dominuje mužské pohlavie (2, 6).

Na základe vyššie uvedených skutočností aj na základe skúseností z praxe môžeme povedať, že akútna divertikulitída je ochorením, s ktorým sa chirurg môže v praxi stretnúť prakticky denne. V literatúre zaoberajúcej sa diagnostikou a liečbou akútnej divertikulitídy sa v poslednom období objavili niektoré nové názory a odporúčania, niek-toré aj navzájom protichodné, a naopak, postupy predtým roky zaužívané boli spochybnené. Preto cieľom tejto publikácie je poukázať na súčasný stav poznatkov týkajúcich sa diagnostiky a liečby akútnej divertikulitídy.

Terminológia a klasifikáciaV anglosaskej literatúre sa niekedy používa aj

termín „divertikulárna choroba“, ktorý zahŕňa široké spektrum rôznych štádií a komplikácií di-vertikulárnej choroby. Niektorí autori pokladajú divertikulitídu za samostatnú chorobu, iní zahŕňajú divertikulitídu a krvácanie z divertikulov pod termín divertikulárna choroba. Nejednotnosť v termino-lógii sťažuje interpretáciu a porovnávanie jednot-livých štúdií. Väčšina autorov považuje za najlepšie používanie termínu divertikulóza kolonu, pričom rozlišujú medzi nekomplikovanou (asymptoma-tickou) divertikulózou a komplikovanou (sym-

ptomatickou) divertikulózou. Asymptomatická divertikulóza býva zväčša náhodným nálezom pri kolonoskopii (2). Termín komplikovaná divertiku-lóza kolonu zahŕňa široké spektrum symptómov, ktoré môžu nastať u pacientov s divertikulózou. K nim patrí chronická bolesť brucha, krvácanie a vznik akútnej divertikulitídy. Keď dôjde k zápa-lu niektorého z divertikulov, vyvinie sa akútna ľavostranná divertikulitída – acute left-sided colonic diverticulitis (ACD). Nekomplikovaná ACD je definovaná ako zápal jedného ale-bo viacerých divertikulov bez perforácie alebo formovania sa abscesu. Komplikovaná ACD je spojená s perforáciou, formovaním sa abscesu alebo fistuly. Recidívy epizód ACD môžu vyústiť do vzniku stenózy, obštrukcie či fistuly so susednými orgánmi, najčastejšie s močovým mechúrom.

Za účelom zjednodušenia klasifikácie štádia divertikulitídy bol navrhnutý Hincheym a et al. (7) ešte v roku 1978 klasifikačný systém, ktorý pôvodne rozlišoval štyri štádiá komplikovanej divertikulitídy (tabuľka 1). Wasvary et al., tento systém v roku 1999 zmodifikoval a táto modifi-kovaná verzia sa používa v praxi v súčasnosti (8). Modifikácia spočívala v doplnení štádia 0, ktoré predstavuje klinicky miernu divertikulitídu, a v roz-delení štádia I na ohraničený perikolický zápal (štá-dium Ia) a abscesovú formáciu menšiu ako 5 cm v blízkosti primárneho zápalového procesu (štá-dium Ib). S rozvojom CT diagnostiky bol prira-dený ku každému štádiu podľa modifikovanej Hincheyho klasifikácie CT korelát (tabuľka 2).

Etiopatogenéza a rizikové faktoryV súčasnosti je stále akceptovateľnou príčinou,

vedúcou k formovaniu divertikulov hrubého čreva, zvýšený intraluminálny tlak, ktorý spôsobuje vykle-novanie sliznice v blízkosti prechodu vasa recta. Otázka, či môžu raz vzniknuté divertikuly spon-tánne regredovať, ostáva spornou. Mechanizmus,

ktorý vedie k zápalu asymptomatických divertiku-lov a následne k ich perforácii, je stále predmetom skúmania, no je pravdepodobne spojený s altero-vanou črevnou motilitou a následným zvýšeným intraluminálnym tlakom v kombinácii s porušeným mikroenviromentom kolonu. Recidívna alebo chro-nická divertikulitída preukazuje chemické a histo-logické podobné znaky ako zápalové ochorenia čriev (IBD) a syndróm dráždivého čreva.

Rizikové faktory ako životný štýl, diéta, faj-čenie a užívanie liekov sú dlhodobo považova-né za dôležité faktory v etiológii divertikulárnej choroby. Vzťah medzi obsahom vlákniny v strave a divertikulami nie je doteraz objasnený. Veľká prospektívna štúdia pacientov, ktorí podstúpili kolonoskopiu, zistila, že pacienti s vyšším príjmom vlákniny mali zvýšené riziko vzniku divertikulózy (9, 10). Fajčenie a obezita sú spájané so zvýšeným rizikom vzniku divertikulitídy a takisto s kompli-kovaným priebehom divertikulitídy v niektorých veľkých prospektívnych štúdiách (11, 12).

EpidemiológiaMiera recidívy ACD na základe klinickej dia-

gnózy, bez použitia zobrazovacích metód, varíruje medzi 9 – 29 % (13). Vyššie riziko recidívy sa zdá byť počas prvého roka od prvého ataku a po-stupne potom klesá na 3 % (14). V práci autorov Broderick-Villa et al., sa recidíva objavovala u iba 13,3 % pacientov a druhú recidívu malo len 3,9 % pacientov. Žiaden z pacientov s druhou recidívou nepotreboval operáciu. Hoci riziko druhej recidívy sa zvýšilo na 29 % medzi pacientmi s prvou reci-dívou, autori došli k záveru, že celkovo sú recidívy zriedkavé, a preto neoprávňujú elektívnu resekciu sigmy (9, 15). Väčšina recidív má tendenciu k mier-nej forme, ktoré môžu byť manažované konzer-vatívne. Na základe viacerých posledných štúdií, väčšina perforácií sa neobjavuje počas recidív, ale počas prvého ataku divertikulitídy (2, 16).

Tabuľ ka 2. CT korelát klasifikácie divertikulitídy podľa Kaisera et al. (8, 51)

Štádium Modifikovaná Hinchey klasifikáciaCT korelát modifikovanej Hinchey klasifikácie

Štádium 0 klinicky mierna divertikulitídadivertikuly s alebo bez zhrubnutia steny hrubého čreva

Štádium Iaohraničený perikolický zápal a flegmonózny zápal

zhrubnutia steny hrubého čreva so zápalovou reakciou perikolického tuku

Štádium Ibabsces (< 5 cm) v blízkosti primárneho zápalového procesu

zmeny ako pri štádiu Ia + perikolický alebo mezokolický absces

Štádium IIvnútrobrušný absces, absces v malej panve, retroperitoneu alebo vzdialený absces od primárneho zápalového procesu

zmeny ako pri štádiu Ia + vzdialený absces (pelvický, medzikľučkový)

Štádium III difúzna hnisavá peritonitídavoľný vzduch, lokalizovaná alebo generalizovaná voľná tekutina a možné zhrubnutie peritonea

Štádium IV sterkorálna peritonitída podobné nálezy ako pri štádiu III

Tabuľka 1. Hincheyho klasifikácia divertikulitídy (7)

Štádium Operačný nález

Štádium Izápal perikolického tuku alebo perikolický absces

Štádium IIabsces v malej panve alebo vzdialený absces

Štádium III difúzna hnisavá peritonitída

Štádium IV sterkorálna peritonitída

135



Klinický obraz a diagnostika divertikulitídy

Fyzikálne vyšetrenie a laboratórna diagnostika

Základom diagnostiky ACD je aj v súčasnosti klinické vyšetrenie založené na dôkladne odobra-tej anamnéze, fyzikálnom vyšetrení a výsledkoch laboratórnych vyšetrení. Medzi typické klinické príznaky patrí jedna alebo viacej epizód diverti-kulitídy v anamnéze, kŕčovitá bolesť lokalizovaná v ľavom dolnom kvadrante, zhoršovanie bolestí pri pohybe, absencia zvracania, lokalizácia pal-pačnej citlivosti v ľavom dolnom kvadrante. Pri hodnotení laboratórnych výsledkov sa za signifi-kantné pre ACD považuje leukocytóza a hladina CRP v sére > 50 mg/l (2, 17).

Rádiologické zobrazovacie metódyIrigografia s použitím báryovej kaše alebo

vo vode rozpustnej kontrastnej látky sa dnes už nepoužíva, respektíve sa považuje za obsolentnú, pretože extramurálny komponent zápalu je po-važovaný za dôležitejší ako intramurálny zápal pri stanovovaní štádia akútnej divertikulitídy. Navyše, v retrospektívnych štúdiách bola nájdená jej po-merne nízka senzitivita, pohybujúca sa v intervale 62 – 94 % (4, 18).

Abdominálny ultrazvuk (USG) je jednou z najčastejšie používaných zobrazovacích metód pri diagnostike ACD. Medzi jeho nevýhody patrí fakt, že výsledok je ovplyvnený skúsenosťami vyšetrujúceho a môže byť ťažšie hodnotiteľný u obéznych pacientov. Ďalšie ťažkosti vznikajú pri plynatosti, meteorizme tenkého čreva. V pro-spektívnych štúdiách dosahuje mieru senzitivity a špecificity od 91 % do 96 % (4). Výhodou USG vyšetrenia je možnosť jeho použitia u polymor-bídnych pacientov, keďže pri tomto vyšetrení nie je potrebná orálna alebo intravenózna apli-kácia kontrastnej látky. USG môže byť súčasťou terapeutických procedúr, akými sú perkutánne drenáže intraabdominálnych abscesov pod kon-trolou USG.

Počítačová tomografia (CT) s použitím intravenóznej alebo perorálne podanej kon-trastnej látky alebo v ideálnych podmienkach s rektálne podanou kontrastnou látkou je dia-gnostickou metódou voľby. Výhodou CT je možnosť vyhodnotenia miery extraluminálnej zložky choroby. Najčastejšie prítomné diagnos-tické kritériá pri stanovení diagnózy ACD CT vyšetrením je zhrubnutie steny hrubého čreva, rozvláknenie perikolického tuku a prítomnosť zapáleného divertikula (2). Prospektívna štúdia realizovaná Wernerom et al., stanovila senzitivitu

tohto vyšetrenia 97 %, špecificitu 98 % a celkovú presnosť 98 %. V tejto štúdii CT diagnostikovalo lokalizovanú perforáciu a abscesy so senzitivitou 100 % a špecificitou 91 % (19). Podobne ako vyššie uvedená diagnostická modalita, aj pod CT kontrolou môžeme realizovať drenáž intra-abdominálnych abscesov.

Vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI) je náročnejšie na čas, čo môže robiť ná-ročnejšou spoluprácu akútnych pacientov, a zá-roveň nie je tak senzitívne pri identifikácii voľného vzduchu. V posledných retrospektívnych štúdiách MRI ukazovalo senzitivitu 94 % a špecificitu 87 % (4, 20). Medzi výhody MRI patrí, že sa pri ňom ne-využíva ionizujúce žiarenie a takisto nevyžaduje podanie intravenózneho kontrastu za účelom do-siahnutia vyššieho rozlíšenia mäkkých tkanív (2).

Kolonoskopia nie je odporúčaná v akútnej fáze ACD pre riziko perforácie (2, 21, 22). Nedávna prospektívna štúdia dospela k záveru, že hoci kolonoskopiu je možné vykonať, zvyčajne nie je potrebná v akútnej fáze zápalu (2, 22). Názory odborníkov, ktoré odrádzajú od vykonávania kolonoskopie v akútnej fáze ACD sú založené na hypotéze, že insuflácia vzduchu je spojená s rizi-kom konverzie krytej perforácie na voľnú (2, 23). Kolonoskopia sa zvyčajne vykonáva 6 týždňov po epizóde ACD za účelom vylúčenia malignity kolo-nu (22). Avšak rutinné vykonávanie kolonoskopie u asymptomatických pacientov po epizóde ACD za účelom vylúčenia iných diagnóz sa nepreuká-zalo ako užitočné. Podľa posledných prác sa zdá, že CT abdomenu s jeho súčasnou excelentnou rozlišovacou schopnosťou je postačujúce na vylúčenie malignity. Kolonoskopia by mala byť vyhradená iba pre pacientov s protrahovaným priebehom akútnej divertikulitídy (23).

Liečba nekomplikovanej divertikulitídy

Väčšina pacientov s nekomplikovanou diver-tikulitídou (Hinchey 0 alebo Ia) môže byť liečená konzervatívne s úspešnosťou 93 – 100 % (2, 24). Konzervatívna liečba zahŕňa antibiotiká, hlado-vanie a pokoj na lôžku. V súčasnosti neexistujú v literatúre dôkazy o pozitívnom vplyve pokoja na lôžku, diétnych obmedzeniach alebo laxatí-vach na priebeh divertikulitídy. Takmer všetky medzinárodné guidelines odporúčajú užívanie antibiotík v liečbe divertikulitídy (2). Perorálne podávané antibiotiká boli v štúdii Ridgway PF et al., rovnako účinné ako intravenózne aplikované antibiotiká (9, 25). Štvordňová liečba intravenóz-ne podávanými antibiotikami (ertapenem) sa v ďalšej prospektívnej randomizovanej štúdii ukázala rovnako efektívna ako liečba podávaná

7 dní (26). Vo väčšine prác sa používa kombinácia ciprofloxacinu s metronidazolom. Nedávna prospektívna randomizovaná klinická trialová štúdia nezistila redukciu abscesových formácií, perforácií a miery recidív pri užívaní antibiotík. Užívanie antibiotík sa zdá vhodné u pacientov prezentujúcich sa celkovými príznakmi infekcie, v celkovo zlom stave, u pacientov s príznakmi bakteriémie či u imunokompromitovaných pa-cientov (27).

Analgézia je takisto súčasťou liečby pacien-tov s ACD. Neexistujú dôkazy, že acetaminofén, nesteroidné antiflogistiká (NSAID) alebo deriváty morfínu majú negatívny vplyv na priebeh ACD.

Podľa niektorých prác môže byť liečba pa-cientov s nekomplikovanou ACD realizovaná aj ambulantne za určitých predpokladov, ktoré za-hŕňajú precíznu diagnostiku a stanovenie štádia, dobrý celkový stav pacienta, toleranciu orálneho príjmu, možnosť sledovania a predovšetkým pa-cientovu spoluprácu a adekvátny sociálny status. Liečba pozostáva z vyššie uvedených opatrení a z orálneho užívania antibiotík s pokrytím gram--negatívnej a anaeróbnej flóry. V prípade pre-trvávania symptómov alebo ich zhoršenia by pacient mal byť prijatý do nemocnice za účelom poskytnutia ústavnej liečby (4, 5).

Liečba komplikovanej divertikulitídy

Hinchey Ib a IIV literatúre nebol doposiaľ nájdený konsen-

zus najoptimálnejšej liečebnej stratégie paci-entov s ACD a formáciou abscesov (Hinchey Ib a II). Užívanie širokospektrálnych antibiotík spolu s vývojom zobrazovacích metód a zlepšením dostupnosti drenáže vnútrobrušných abscesov pod USG či CT kontrolou poskytujú alternatívy k chirurgickej liečbe. Abscesy malej veľkosti dobre odpovedajú na liečbu intravenózne podávanými antibiotikami (4). Konzervatívna liečba antibio-tikami je úspešná u 74 % pacientov s abscesmi menšími ako 4 – 5 cm v priemere (2, 28). Keď zlyháva konzervatívna liečba, mala by byť vy-konaná perkutánna drenáž abscesov, ktorá je úspešná u 80 % pacientov (28, 29). Riziko zlyha-nia konzervatívnej liečby je vyššie u pacientov s abscesmi väčšími ako 4 – 5 cm v priemere, ako u pacientov s menšími abscesmi (2, 28, 29). Keď je priemer abscesu väčší ako 5 cm, mala by byť vyko-naná jeho perkutánna drenáž pod kontrolou CT v kombinácii s liečbou antibiotikami. Táto liečba poskytuje rýchly ústup symptómov vo viac ako 90 % prípadov, hoci s vysokou mierou recidívy v závažnejších prípadoch (4).

136



Hinchey III a IVPeritonitída je najviac život ohrozujúcou kom-

plikáciou ACD so 14 % mortalitou (30). Perforácia kolonu do peritoneálnej dutiny rezultuje do puru-lentnej alebo sterkorálnej peritonitídy. Peritonitída má zvyčajne typické klinické príznaky, prejavuje sa známkami generalizovanej infekcie a môže spôso-biť dysfunkciu alebo zlyhanie orgánov spôsobené bakteriémiou. Prevenciou týchto komplikácií je včasná intervencia. Pod včasnou intervenciou rozumieme predovšetkým agresívnu tekutinovú resuscitáciu s cieľom predísť neadekvátnej tkani-vovej perfúzii a oxygenácii, podávanie širokospek-trálnych antibiotík a predovšetkým elimináciu zdroja infekcie, čo je kľúčový bod liečby sepsy. Včasná liečba pacientov s peritonitídou signifi-kantne zlepšuje výsledky (2, 31).

Liečba po akútnej epizóde ACDDiéta s vysokým obsahom vlákniny bola

považovaná tradične za protektívny faktor v pa-togenéze divertikulárnej choroby. Niektoré štúdie analyzujúce toto tvrdenie boli nepresvedčivé, na druhej strane, niektoré štúdie potvrdili protektív-ny vplyv diéty s vysokým obsahom vlákniny na výskyt recidív a možných komplikácií (4).

V literatúre sa objavili nové pozorovania a hy-potézy, ktoré predpokladajú, že príčinou diver-tikulitídy je chronický zápal črevnej steny, ktorý je spôsobený alteráciou normálnej mikroflóry kolonu. To viedlo k štúdiu nových liečebných konceptov v terapii divertikulitídy, ako je použitie protizápalových liekov, napríklad mesalaminu alebo probiotík, ktoré môžu byť nápomocné v skrátení priebehu ataku alebo môžu pomôcť v prevencii recidív (32).

V prospektívnej randomizovanej kontrolova-nej trialovej štúdii pacientov s nekomplikovanou divertikulárnou chorobou užívanie rifaximinu spolu s vlákninou zvýšilo podiel asymptomatic-kých alebo mierne symptomatických pacientov oproti skupine, ktorá užívala vlákninu s placebom po 12 mesiacoch (69 % v skupine s rifaximinom oproti 40 % v skupine s placebom) (33). Podobné výsledky boli dosiahnuté aj v štúdii autorov Latella et al. (34). Užívanie rifaximinu a vlákniny v strave zmierňuje symptómy v prípadoch symptomatickej divertikulárnej choroby, avšak nebol dokázaný ich protektívny efekt voči recidíve akútnej divertikulití-dy. Podľa posledných štúdií mesalazin buď samot-ný, alebo v kombinácii s probiotikami bol efektívny pri zmierňovaní abdominálnych symptómov ACD (4, 24). Podobne efekt mesalazinu v kombinácii s rifaximinom bol efektívnejší z hľadiska preven-cie výskytu recidívnej divertikulitídy v porovnaní s rifaximinom samotným (2, 24). Efekt mesalazinu

z hľadiska prevencie recidívy ACD zatiaľ nebol jed-noznačne preukázaný, výsledky štúdií ohľadom tohto faktoru sú zatiaľ kontroverzné a v tejto oblasti výskumu budú potrebné ďalšie štúdie (24).

Chirurgická liečbaChirurgická liečba pacientov s ACD štádia

Hinchey III a IV poskytuje viaceré možnosti: vy-tvorenie derivačnej kolostómie, operáciu podľa Hartmanna, primárnu resekciu s anastomózou s jej prípadným poistením predradenou stómiou alebo laparoskopickú laváž a drenáž brušnej du-tiny bez resekcie čreva (2, 35).

Najčastejšie vykonávaná je Hartmannova operácia. Ide o dvojetapovú procedúru, v prvej etape sa vykonáva resekcia postihnutého úseku hrubého čreva, uzavretie distálneho pahýľa rekta naslepo a vytvorenie terminálnej kolostómie. V druhej etape sa rekonštruuje GIT – kolostómia sa uzatvára a vykonáva sa anastomóza kolon descendens a rekta. Uzáver kolostómie, a teda obnovenie kontinuity GIT-u sa podľa niektorých autorov nevykoná až u 40 – 55 % pacientov, a teda v týchto prípadoch kolostómia ostane definitív-nym riešením (35, 36, 37). Dôvodom tohto faktu býva vo väčšine prípadov polymorbidita týchto pacientov, keďže ide o staršie vekové ročníky, a tieto faktory definitívne kontraindikujú druhú etapu chirurgickej liečby.

Alternatívou tohto postupu je resekcia s pri-márnou anastomózou, so založením alebo bez založenia protektívnej ileostómie alebo kolostómie. Dodnes je optimálna liečba perfo-rovanej divertikulitídy predmetom diskusie v li-teratúre. Primárna resekcia sa v týchto prípadoch stáva štandardným postupom, avšak obavy z leaku anastomózy často odrádzajú mnohých chirurgov od vykonania primárnej anastomózy. Z toho dô-vodu operácia podľa Hartmanna zostala pre mno-hých chirurgov favorizovanou možnosťou liečby týchto pacientov (35, 38). Na druhej strane, vývoj chirurgického equipmentu, intervenčnej rádioló-gie, anestéziológie, pokroky v intenzívnej medicíne a progres v manažmente sepsy viedol k zvýšené-mu záujmu o resekciu s primárnou anastomózou s predradením poistnej stómie alebo bez nej (38). Štúdie porovnávajúce mortalitu, morbiditu, vý-skyt ranových komplikácií, operačný čas a liečbu antibiotikami v prípade Hartmannovej operácie alebo primárnej anastomózy neukázali žiaden signifikantný rozdiel (35, 38, 39). Kontraindikáciou na vykonanie primárnej anastomózy môže byť hemodynamická instabilita u vážne chorých pa-cientov. Táto skutočnosť je spôsobená nutnosťou podávania inotropných látok týmto pacientom za účelom udržania dostatočného krvného tlaku, čo

vedie k redukcii prekrvenia splanchnickej oblasti a v dôsledku toho k zvyšovaniu rizika leaku ana-stomózy. Táto hypotéza bola potvrdená v štúdiách zaoberajúcich sa hojením anastomóz v animálnych experimentoch, hoci nie priamo pre divertikulitídu. Kontaminácia brušnej dutiny stolicou sa nepova-žuje za kontraindikáciu na konštrukciu primárnej anastomózy (2).

U pacientov s purulentnou peritonitídou, čiže bez kontaminácie brušnej dutiny stolicou, prichá-dza do úvahy aj ďalšia liečebná možnosť, a to je laparoskopická laváž a drenáž brušnej dutiny bez resekcie hrubého čreva. Táto možnosť liečby bola v literatúre prvýkrát opísaná Farandom et al. (38, 40). Meyer et al., vo svojej prospektívnej štúdii pri vyššie uvedenom laparoskopickom spôsobe liečby uvádza morbiditu 4 % a mortalitu 3 %. Podobne Cirocchi et al., vo svojej prehľadovej štúdii zaoberajúcej sa analyzovaním prác venovaných laparoskopickej peritoneálnej laváži dostupných v databáze PubMed konštatuje, že laparoskopická laváž peritoneálnej dutiny môže byť považovaná za efektívnu a bezpečnú možnosť liečby pacientov s divertikulitídou sigmy štádia Hinchey III – teda s purulentnou peritonitídou, a môže byť použitá ako „premosťujúca“ procedúra do vykonania la-paroskopickej resekcie sigmy s cieľom vyhnúť sa vykonaniu Hartmannovej operácie. Autor zároveň uvádza, že tento minimálne invazívny prístup môže byť vhodný len u pacientov bez príznakov systé-movej toxicity a iba v centrách so skúsenosťami v minimálne invazívnej chirurgii hrubého čreva (41). Hlavná kritika laparoskopickej laváže bez resekcie postihnutého úseku hrubého čreva je pokračujúca prítomnosť perforovanej časti kolonu ako zdroja infekcie, ako aj prítomnosť stolice v proximálnom úseku kolonu nad miestom perforácie. V brušnej dutine teda pretrváva potenciálny zdroj konta-minácie. Toto bol hlavný bod kritiky trojdobých procedúr, bežne používaných v liečbe akútnej perforovanej divertikulitídy pred rokom 1970 (38, 42). Záverom tohto odseku môžeme teda zhrnúť, že hoci primárna resekcia zostáva stále štandardom liečby perforovanej divertikulitídy, v odporúčani-ach Európskej asociácie pre endoskopickú chirur-giu (EAES) sa konštatuje, že laparoskopická laváž bez resekcie môže byť metódou voľby u vhodne vybraných pacientov (38).

Elektívna chirurgická liečbaOdporúčania významných národných a me-

dzinárodných asociácií kolorektálnych chirurgov (American Society of Colon and Rectal Surgeons, (ASCRS), American College of Gastroenterology, European Association for Endoscopic Surgery (EAES), Asociacio´n Española de Cirujanos) odpor-

137



účali elektívnu chirurgickú liečbu po dvoch epizó-dach nekomplikovanej ACD alebo po jednej epi-zóde u mladých pacientov (18). Tieto odporúčania však boli neskôr konfrontované v dvoch prácach (4) a neboli zaradené v najnovšom vydaní odporúčaní ASCRS na liečbu divertikulitídy colon sigmoideum. Ako sa uvádza v týchto odporúčaniach, elektívna resekcia sigmy po zotavení sa z ACD by mala byť indikovaná individuálne pre každého pacienta. Nedávne údaje získané pri štúdiu epidemioló-gie priebehu divertikulitídy a jej recidív priniesli zistenie, že recidívne epizódy divertikulitídy majú väčšinou benígny priebeh a iba 5,5 % pacientov s recídívnou ACD podstúpi v priebehu hospita-lizácie urgentnú chirurgickú liečbu (44). Recidívy divertikulitíd sú teda zriedkavé, a jediným predik-tívnym faktorom na vznik recidívy je prvá recidíva. Nízka prevalencia recidív ACD preto neoprávňuje rutinné vykonávanie elektívnej resekcie sigmy po úspešnom konzervatívnom zvládnutí ataku ACD (9, 15). Recidívna divertikulitída prináša so sebou znížené riziko perforácie, zrejme kvôli formácii ad-hézií počas prvého ataku divertikulitídy, v dôsledku ktorých má zápal tendenciu k ohraničeniu sa (2). Mäkelä et al., publikovali v roku 2010 štúdiu, do ktorej bolo zahrnutých 977 pacientov prijatých do nemocnice pre ACD. Autor v tejto štúdii konštatuje, že dve a viac epizód ACD neoprávňujú vykonanie plánovanej operácie a toto konštatovanie platí takisto pre mladších pacientov, ktorí na základe výsledkov v tejto štúdii nemali zvýšené riziko kom-plikovanej divertikulitídy ako starší pacienti (4, 13).

Indikácia na chirurgickú liečbu by nemala byť založená len na počte recidív ACD, ale najmä na komplikáciách spôsobených týmito atakmi, ako sú stenózy, fistula, krvácanie z divertikulov či perzistujúca abdominálna bolesť. Títo pacienti by mohli mať benefit z včas indikovanej elektívnej resekcie sigmy (2, 4).

Elektívna chirurgická liečba je odporúčaná u pacientov s abscesmi v malej panve, liečenými perkutánnou drenážou kvôli zlým výsledkom z dlhodobého hľadiska. Pacienti s abscesmi v me-zokolone, ktoré dobre odpovedajú na medika-mentóznu liečbu, nemajú absolútnu indikáciu na následnú chirurgickú liečbu (43).

V literatúre sa stále vedie diskusia o tom, či mladí pacienti majú vyššie riziko komplikácií alebo recidív ACD. V retrospektívnej štúdii Anayu et al., autori zistili, že mladší pacienti mali zvýšené riziko rehospitalizácií, počas ktorých podstúpili urgent-nú resekciu alebo vyvedenie kolostómie oproti starším pacientom (7,5 % oproti 5,5 % pacientom). Autori v tejto štúdii však preferujú individuálny prístup k indikácii elektívnej chirurgickej liečby (44). Na druhej strane, boli publikované takisto práce,

v ktorých neboli zaznamenané rozdiely medzi mierou výskytu recidív alebo závažnosťou priebe-hu ochorenia medzi mladšími a staršími vekovými skupinami pacientov (13, 45). Indikácia na elektívnu chirurgickú liečbu by mala zohľadňovať závažnosť ochorenia alebo pridružené ochorenia, a zároveň ich uprednostniť pred vekom pacienta (4).

O priebehu ochorenia u imunokompro-mitovaných pacientov sa v literatúre nachádza pomerne málo údajov. Vo všeobecnosti počet týchto pacientov v populácii stúpa v dôsledku rozvoja transplantačného programu jednotlivých orgánov a v dôsledku čoraz rozšírenejšej liečby steroidmi. Doteraz bolo u týchto pacientov široko akceptované, že elektívna chirurgická liečba by mala byť vykonávaná po jednej epizóde divertiku-litídy, i keď štúdie podporujúce toto odporúčanie boli väčšinou s malým počtom pacientov (46). Boli však publikované takisto práce, v ktorých neboli nájdené suficientné dôkazy podporujúce profylaktickú resekciu sigmy u imunokompromi-tovaných pacientov po jednom ataku ACD (4).

Ďalší dôležitý faktor, redukujúci výskyt recidív, je rozsah resekcie colon sigmoideum. Aborálny resekčný okraj by mal zasahovať až na úroveň pro-ximálneho rekta, keďže v dôsledku anatomickej stavby jeho steny sa v tejto úrovni už divertikuly nevyskytujú. O optimálnej úrovni orálneho resekč-ného okraja neexistujú v literatúre odporúčania, avšak väčšinou sa volia limitované resekcie (2, 46).

Elektívna laparoskopická chirurgiaElektívna resekcia sigmy pre komplikovanú

divertikulózu môže byť vykonaná klasickým otvoreným alebo laparoskopickým prístupom. Laparoskopický prístup sa bežne používa v po-sledných rokoch, hoci zápalový proces ho môže robiť technicky náročnejším. Dve randomizované trialové štúdie favorizovali laparoskopické resekcie oproti klasickým (2, 4). V randomizovanej kontro-lovanej trialovej štúdii s názvom „Sigma trial“ bolo zaznamenaných signifikantne viac závažnejších komplikácií v skupine pacientov operovaných klasickým, otvoreným prístupom. Oproti tomu, v skupine pacientov operovaných laparoskopic-ky bolo zaznamenané nižšie skóre pooperačnej bolesti, nižšia potreba pooperačnej analgézie a kratšia lehota hospitalizácie. Miera konverzií bola na úrovni 19,2 %. Po 6 týždňoch od operácie pacienti operovaní laparoskopicky udávali signi-fikantne lepšiu kvalitu života, avšak po 6 mesia-coch od operácie sa rozdiel v kvalite života oproti pacientom operovaným klasicky zmenšil (47, 48). Analýza celkovej pooperačnej morbidity ukázala 27 % redukciu závažných komplikácií u pacientov operovaných laparoskopicky (48). K podobným

výsledkom dospela štúdia Gervaza et al., v ktorej autori pozorovali štatisticky významnejší včasnejší nástup peristaltiky, nižšiu kvantitu pooperačnej bolestivosti a kratšie obdobie hospitalizácie. Pacienti operovaní laparoskopicky mali taktiež lepší kozmetický výsledok operácie (49).

V roku 1999 EAES v publikovanom konsenze odporúčaní na diagnostiku a liečbu divertikulárnej choroby zhrnula, že laparoskopická resekcia sigmy je odporúčaná iba pre nekomplikované prípady a po perkutánnej drenáži abscesov. Naopak, v prí-padoch komplikovanej divertikulitídy môže byť laparoskopický prístup náročný a nevhodný (2, 50). Laparoskopický prístup pri liečbe divertikulitídy je vo všeobecnosti náročný a vyžaduje si skúsenosti chirurga s laparoskopiou, keďže benefity tejto me-tódy závisia od nízkych mier konverzií a morbidity. Po troch alebo viacerých atakoch ACD sa technická náročnosť laparoskopických operácií zvyšuje spolu s rizikom konverzie a pooperačných komplikácií.

ZáverDivertikulóza ľavej časti hrubého čreva je

častým ochorením vo vyspelých krajinách. Najčastejšou komplikáciou divertikulózy je vznik akútnej ľavostrannej divertikulitídy – ACD, ktorá môže byť buď nekomplikovaná, alebo kompliko-vaná, a to buď perforáciou, formovaním sa abscesu, alebo fistuly. Recidívy ACD môžu vyústiť do vzniku stenózy či fistuly so susednými orgánmi. Za účelom zjednodušenia klasifikácie štádia divertikulitídy bol navrhnutý Hincheym a následne zmodernizovaný Wasvarym klasifikačný systém, ktorý sa používa doteraz. CT s použitím intravenóznej, alebo per- orálne podanej kontrastnej látky, alebo v ideálnych podmienkach s rektálne podanou kontrastnou látkou je diagnostickou metódou voľby. Väčšina pacientov s nekomplikovanou divertikulitídou (Hinchey 0 alebo Ia) môže byť liečená konzerva-tívne s vysokou úspešnosťou, pričom konzervatívna liečba môže byť realizovaná takisto ambulantne za určitých predpokladov, akými sú správna dia-gnostika a adekvátna compliance zo strany paci-enta. Perorálne podávané antibiotiká sú rovnako účinné ako intravenózne aplikované antibiotiká. 4-dňová liečba intravenózne podávanými antibio-tikami (ertapenem) sa ukázala rovnako efektívna ako liečba podávaná 7 dní. V štádiu Hinchey Ib a II, teda s formáciou abscesov, môžu byť abscesy malej veľkosti liečené intravenózne podávanými anti-biotikami. Keď je priemer abscesu väčší ako 5 cm, mala by byť vykonaná jeho perkutánna drenáž pod kontrolou CT v kombinácii s liečbou antibiotikami. Peritonitída je najviac život ohrozujúcou kompliká-ciou ACD a včasná liečba pacientov s peritonitídou signifikantne zlepšuje výsledky. Užívanie rifaximinu

138



a vlákniny v strave zmierňuje symptómy v prípa-doch symptomatickej divertikulárnej choroby, avšak nebol dokázaný ich protektívny efekt voči recidíve akútnej divertikulitídy. Chirurgická liečba pacientov s ACD štádia Hinchey III a IV poskytuje viaceré mož-nosti: vytvorenie derivačnej kolostómie, operáciu podľa Hartmanna, primárnu resekciu s anastomó-zou s jej prípadným poistením predradenou stó-miou alebo laparoskopickú laváž a drenáž brušnej dutiny bez resekcie čreva. Čo sa týka elektívnej chirurgickej liečby, preferuje sa individuálny prístup pri jej indikácii u každého pacienta a donedávna štandardne odporúčaná elektívna resekcia sigmy po dvoch atakoch akútnej ACD nebola zaradená v najnovších odporúčaniach viacerých význam-ných chirurgických spoločností. Za indikácie sa dnes považujú komplikácie, ako sú stenózy, fistula, krvácanie či perzistujúca abdominálna bolesť. Pri porovnaní klasického prístupu s laparoskopickým pri analýze viacerých faktorov boli zaznamenané lepšie výsledky v skupine pacientov operovaných laparoskopicky vo viacerých štúdiách.

Literatúra1. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol. 1975;4(1):3–21.2. Andeweg CS, Mulder IM, Felt-Bersma RJ. Guidelines of dia-gnostics and treatment of acute left-sided colonic diverticu-litis. Dig Surg. 2013;30(4–6):278–92. doi: 10.1159/000354035.3. Schoetz DJ. Diverticular disease of the colon a century-old problem. Dis Colon Rectum. 1999;42(6):703–9.4. Biondo S, Lopez Borao J, Millan M, et al. Current status of the treatment of acute colonic diverticulitis: a systematic review. Colorectal Dis. 2012;14(1):e1–e11. doi: 10.1111/j.1463--1318.2011.02766.x.5. Etzioni DA, Mack TM, Beart RW, et al. Diverticulitis in the United States: 1998 –2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg. 2009;249(2):210–7. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181952888.6. Lahat A, Menachem Y, Avidan B, et al. Diverticulitis in the young patient – is it different? World J Gastroenterol. 2006;12(18):2932–5.7. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perfora-ted diverticular disease of the colon. Adv Surg. 1978;12:85–109.8. Wasvary H, Turfah F, Kadro O, et al. Same hospitalization resection for acute diverticulitis. Am Surg. 1999;65(7):632–5; discussion 636.9. Morris AM, Regenbogen SE, Hardiman KM, et al. Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA. 2014;311(3):287–97. doi: 10.1001/jama.2013.282025.10. Peery AF, Barrett PR, Park D, et al. A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis. Gastroen-terology. 2012;142(2):266–272.11. Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, et al. Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroentero-logy. 2009;136(1):115–122.12. Hjern F, Wolk A, Håkansson N. Smoking and the risk of di-verticular disease in women. Br J Surg. 2011;98(7):997–1002.13. Mäkelä J, Vuolio S, Kiviniemi H, et al. Natural history of diverticular disease: when to operate? Dis Colon Rectum. 1998;41(12):1523–8.14. Haglund U, Hellberg R, Johnsén C, et al. Complicated diverticular disease of the sigmoid colon. Analysis of short and long term outcome in 392 patients. Ann Chir Gynaecol. 1979;68(2):41–6.

15. Broderick-Villa G, Burchette RJ, Collins JC, et al. Hospitaliza-tion for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg. 2005;140(6):576–81; discussion 581–3.16. Andeweg C, Peters J, Bleichrodt R, et al. Incidence and risk factors of recurrence after surgery for pathology-pro-ven diverticular disease. World J Surg. 2008;32(7):1501–6. doi: 10.1007/s00268-008-9530-z.17. Andeweg CS, Knobben L, Hendriks JC, et al. How to dia-gnose acute left-sided colonic diverticulitis: proposal for a clinical scoring system. Ann Surg. 2011;253(5):940–6. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182113614.18. Wong WD, Wexner SD, Lowry A, et al. Practice parame-ters for the treatment of sigmoid diverticulitis – supporti-ng documentation. The Standards Task Force. The Ame-rican Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Re-ctum. 2000;253(5):940–6. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182113614.19. Werner A, Diehl SJ, Farag-Soliman M, et al. Multi-slice spi-ral CT in routine diagnosis of suspected acute left-sided co-lonic diverticulitis: a prospective study of 120 patients. Eur Radiol. 2003;13(12):2596–2603.20. Herverhagen JT, Sitter H, Zielke A, et al. Prospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected acute sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2008;51(12):1810–5. doi: 10.1007/s10350-008-9330-4.21. Lahat A, Yanai H, Menachem Y, et al. The feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy. 2007;39(6):521–4.22. Sakhnini E, Lahat A, Melzer E, et al. Early colonoscopy in patients with acute diverticulitis:results of a prospective pi-lot study. Endoscopy. 2004;36(6):504–7.23. Hale WB, NDSG. Colonoscopy in the diagnosis and management of diverticular disease. J Clin Gastroenterol. 2008;42(10):1142–4. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181862ab1.24. Tursi A. Efficacy, safety, and applicability of outpatient tre-atment for diverticulitis. Drug Healthc Patient Saf. 2014;6:29–36. doi: 10.2147/DHPS.S61277. eCollection 2014.25. Ridgway PF, Latif A, Shabbir J, et al. Randomized contro-lled trial of oral vs intravenous therapy for the clinically dia-gnosed acute uncomplicated diverticulitis. Colorectal Dis. 2009;11(9):941–6. doi: 10.1111/j.1463-1318.2008.01737.x.26. Schug-Pass C, Geers P, Hügel O, et al. Prospective rando-mized trial comparing short-term antibiotic therapy versus standard therapy for acute uncomplicated sigmoid diverti-culitis. Int J Colorectal Dis. 2010;25(6):751–9.27. Chabok A, Påhlman L, Hjern F, et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012;99(4):532–9.28. Brandt D, Gervaz P, Durmishi Y, et al. Percutaneous CT scan guided drainage versus antibiotherapy alone for Hinchey II diver-ticulitis: a case-control study. Dis Colon Rectum. 2006;49(10):1533–8.29. Singh B, May K, Coltart I, et al. The long-term results of percutaneous drainage of diverticular abscess. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90(4):297–301.30. Vermeulen J, Akkersdijk GP, Gosselink MP, et al. Outcome after emergency surgery for acute perforated diverticulitis in 200 cases. Dig Surg. 2007;24(5):361–6.31. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sep-sis Campaign Guidelines including the Pediatric Subgroup: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for ma-nagement of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580–637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af.32. Floch MH, White JA. Management of diverticular dise-ase is changing. World J Gastroenterol. 2006;12(20):3225–8.33. Papi C, Ciaco A, Koch M, et al. Efficacy of rifaximin in the treatment of symptomatic diverticular disease of the colon. A multicentre double-blind placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 1995;9(1):33–9.34. Latella G, Pimpo MT, Sottili S, et al. Rifaximin improves symptoms of acquired uncomplicated diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis. 2003;18(1):55–62.35. Toro A, Mannino M, Reale G. Primary anastomosis vs Hartmann procedure in acute complicated diverticulitis. Evo-

lution over the last twenty years. Chirurgia. 2012;107(5):598–604.36. Vermeulen J, Coene PP, Van Hout NM, et al. Restoration of bowel continuity after surgery for acute perforated diver-ticulitis: should Hartmann’s procedure be considered a one--stage procedure? Colorectal Dis. 2009;11(6):619–24.37. Tabbara M, Velmahos GC, Butt MU, et al. Missed oppor-tunities for primary repair in complicated acute diverticuli-tis. Surgery. 2010;148(5):919–24. doi: 10.1016/j.surg.2010.02.015.38. Vermeulen J, Lange JF. Treatment of perforated diverti-culitis with generalized peritonitis: past, present, and future. World J Surg. 2010;34(3):587–93.39. Schilling MK, Maurer CA, Kollmar O, et al. Primary vs. se-condary anastomosis after sigmoid colon resection for per-forated diverticulitis (Hinchey Stage III and IV): a prospective outcome and cost analysis. Dis Colon Rectum. 2001;44(5):699–703; discussion 703–5.40. Faranda C, Barrat C, Catheline JM, et al. Two-stage lapa-roscopic management of generalized peritonitis due to per-forated sigmoid diverticula: eighteen cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000;10(3):135–8; discussion 139–41.41. Cirocchi R, Trastulli S, Vettoretto N. Laparoscopic perito-neal lavage: a definitive treatment for diverticular peritoni-tis or a „bridge“ to elective laparoscopic sigmoidectomy?: a systematic review. Medicine (Baltimore). 2015;94(1):e334. doi: 10.1097/MD.000000000000033442. Classen JN, Bonardi R, O’Mara CS, et al. Surgical tre-atment of acute diverticulitis by staged procedures. Ann Surg. 1976;184(5):582–6.43. Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C. Long-term out-come of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum. 2005;48(4):787–91.44. Anaya DA, Flum DR. Risk of emergency colectomy and colostomy in patients with diverticular disease. Arch Surg. 2005;140(7):681–5.45. Biondo S, Parés D, Martí Ragué J, et al. Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age. Br J Surg. 2002;89(9):1137–41.46. Stocchi L. Current indications and role of surgery in the management of sigmoid diverticulitis. World J Gastroenterol. 2010;16(7):804–17.47. Klarenbeek BR, Veenhof AA, Bergamaschi R, et al. Lapa-roscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial: short-term results of the Sigma Trial. Ann Surg. 2009;249(1):39–44. doi: 10.1097/SLA.0b013e31818e416a.48. Klarenbeek BR, Bergamaschi R, Veenhof AA, et al. La-paroscopic versus open sigmoid resection for diverticu-lar disease: follow-up assessment of the randomized con-trol Sigma trial. Surg Endosc. 2011;25(4):1121–6. doi: 10.1007/s00464-010-1327-0.49. Gervaz P, Inan I, Perneger T, et al. A prospective, rando-mized, single-blind comparison of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Ann Surg. 2010;252(1):3–8. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181dbb5a5.50. Köhler L1, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus de-velopment conference. The Scientific Committee of the Eu-ropean Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 1999;13(4):430–6.51. Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomog-raphy. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):910–7.

MUDr. Róbert Kilík, PhD. I. chirurgická klinika LF UPJŠ Univerzitná nemocnica L. Pasteura Trieda SNP 1, 040 11 Košice [email protected]

139



Včasný karcinóm žalúdkaMUDr. Robert Duchoň, PhD.1, MUDr. Boris Pekárek, PhD.2, doc. MUDr. Daniel Pinďák, PhD.1, prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.1, MUDr. Miroslav Tomáš1

1Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ, Bratislava 2Gastroenterologická ambulancia EPO NOÚ, Bratislava

Včasný karcinóm žalúdka je karcinóm žalúdka lokalizovaný na mukózu a/alebo submukózu žalúdka. Pre tento typ karcinómu žalúdka je typické dlhodobé prežívanie po radikálnej liečbe. Liečba včasného karcinómu žalúdka je buď endoskopická, alebo chirurgická. Pokiaľ ide o štádium T1a, je endoskopická resekcia považovaná za kuratívnu metódu. Chirurgickou liečbou včasného karcinómu žalúdka sú modifikované resekcie žalúdka s rôznym typom lymfadenektómie.

Kľúčové slová: včasný karcinóm žalúdka, endoskopická mukozálna resekcia, endoskopická submukózna disekcia, modifikovaná chi-rurgická resekcia.

Early gastric cancer

Early gastric cancer is a gastric cancer localized to the mucosa and/or submucosa of the stomach. For this type of gastric cancer is a ty-pical long-term survival after radical treatment. Treatment of early gastric cancer is either endoscopic or surgical. As for the stage T1a endoscopic resection considered a curative method. Surgical treatment of early gastric cancer are modified gastrectomy with different types of lymphadenectomy.

Key words: early gastric cancer, endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection, modified surgical resection.

Slov. chir., 2015; roč. 12(4): 139–140

ÚvodVčasný karcinóm žalúdka je definovaný ako

lézia postihujúca mukózu a/alebo submukózu steny žalúdka. Incidencia podlieha geografickým variáciám s najvyššou incidenciou v Japonsku, Kórei a Číne. V roku 2002 počet pacientov so včasným karcinómom žalúdka bol v týchto troch krajinách viac ako 0,5 milióna, čo predstavuje 2/3 celosvetovej incidencie, čo sa pripisuje prepra-covanému skríningovému programu v týchto krajinách (1). Pre včasný karcinóm žalúdka je charakteristické dlhodobé prežívanie po radi-kálnej liečbe (5-ročné prežívanie u viac ako 90 % pacientov) (2). Výskyt metastáz v lymfatických uzlinách sa pohybuje v rozmedzí 8 – 20 % v zá-vislosti od rozsahu postihnutia. Pri mukóznom karcinóme je výskyt metastáz v lymfatických uzlinách 2,5 %, pri submukóznom dochádza k nárastu počtu postihnutých uzlín na 20,2 % (3). Liečba včasného karcinómu žalúdka je en-doskopická alebo chirurgická.

Endoskopická liečba včasného karcinómu žalúdka

Pod endoskopickou liečbou včasného karcinómu žalúdka rozumieme endoskopickú mukozálnu resekciu (EMR) alebo endoskopickú submukozálnu disekciu (ESD). ESD je vždy na mieste pri léziách 2 cm a väčších, avšak má vyššie percento R0 a „en bloc“ resekcií už pri léziách nad 1 cm (obrázok 1) (4). Indikačné kritériá (tabuľ-ka 1) boli vypracované Japonskou asociáciou pre

výskum karcinómu žalúdka a u vybraných pa-cientov je endoskopická resekcia porovnateľná s chirurgickou liečbou, avšak s výhodami nízkej invazivity, morbidity a nižšej ceny (1).

Extrémne nízka incidencia výskytu metastáz v lymfatických uzlinách pri včasnom karcinóme žalúdka je predpokladom úspešnosti endosko-pickej resekcie.

Pokiaľ ide len o postihnutie mukózy, teda štádium T1a, je všeobecne endoskopická resek-cia považovaná za kuratívnu metódu, pretože

výskyt vzdialených metastáz je takmer nulo-vý (5). Indikáciou endoskopickej resekcie pre včasný karcinóm žalúdka bez postihnutia lym-fatických uzlín je dobre diferencovaný endo-luminálne rastúci karcinóm nie väčší ako 2 cm v priemere alebo depresívne rastúca lézia nie väčšia ako 1 cm v priemere bez ulcerácie a v oboch prípadoch bez vaskulárneho ale-bo lymfatického šírenia. Indikačné kritériá boli stanovené z veľkých retrospektívnych štúdií na viac ako 5 000 pacientoch s včasným kar-

Obrázok 1. Endoskopická mukozálna resekcia a submukózna disekcia (Pekárek, 2011)

Tabuľ ka 1. Indikačné kritériá pri včasnom karcinóme žalúdka, upravené podľa Japonskej asociácie pre výskum karcinómu žalúdka (Ang, 2010)

karcinóm žalúdka

mukózny karcinóm submukózny karcinóm

bez ulcerácie s ulceráciou SM1 SM2

≤ 20 mm 20 mm < ≤ 30 mm 30 mm < ≤ 30 mmakákoľvek veľkosť

diferencovaný EMR ESD ESD resekcia ESD resekcia

nediferencovaný resekcia resekcia resekcia resekcia resekcia resekcia

140



cinómom žalúdka. Práve prebiehajúce štúdie v Japonsku ešte zmierňujú indikačné kritériá endoskopickej submukóznej disekcie (nateraz nazývané ako takzvané rozšírené kritériá), avšak na ich výsledky a presvedčivé zavedenie do bežnej praxe si treba ešte počkať. Dôležitým faktorom v rozhodovaní sa o spôsobe ďalšieho riešenia je i hĺbka invázie. Vzhľadom na ďalšiu prognózu preto mukózu delíme na tri vrstvy (m1, m2, m3) a submukózu tiež na tri vrstvy (sm1, sm2, sm3). V endoskopicky odstráne-ných léziách, pri ktorých nemožno submukó-zu hodnotiť ako pri chirurgicky odstránených, považujeme za sm1 vzdialenosť menej ako 500 µm, keď je pravdepodobnosť metastáz v uzlinách ešte nízka a endoskopická resekcia podľa rozšírených kritérií prichádza do úvahy ako definitívne riešenie (6). Štúdia Holschera et al., však vykazuje vyššie riziko lymfatických metastáz (6,5 %) pri postihnutí m3, ako bolo do-teraz prezentované v ázijských súboroch (me-nej ako 3 %), preto sú na mieste úvahy o inom prístupe v Európe, ako v Ázii. Každopádne však pri léziách do 2 cm sa žiadne metastázy v lymfatických uzlinách nepotvrdili, čo súhlasí s doterajšími kritériami EMR či ESD v žalúdku (7). Nesporným prínosom endoskopického odstrá-nenia je diagnostický význam s kompletným histologickým zhodnotením celej lézie.

Chirurgická liečba včasného karcinómu žalúdka

Chirurgickou liečbou včasného karcinómu žalúdka je modifikovaná resekcia žalúdka, čo znamená menej ako 2/3 resekcia s lymfadenek-tómiou (tabuľka 2). Typ A s D1 disekciou a od-stránením lymfatických uzlín skupiny 7a (D1 + α). Typ B s D1 disekciou a odstránením lymfatických uzlín skupín 7, 8a a 9 (D1 + β). Modifikovaná resekcia žalúdka typu A je indikovaná pri včas-

nom karcinóme postihujúcom mukózu alebo pri dobre diferencovanom submukóznom karcinóme menšom ako 1,5 cm v priemere. Modifikovaná resekcia žalúdka typu B je indi-kovaná pri včasnom submukóznom karcinóme alebo pri včasnom karcinóme žalúdka menšom ako 2 cm v priemere s N1 postihnutím lymfatic-kých uzlín (8).

Pylorus zachovávajúca resekcia a proximál-na resekcia žalúdka môžu byť indikované pri včasnom karcinóme žalúdka. Ich výhodou je zachovanie rezervoárovej funkcie zvyšku žal-údka. Pylorus zachovávajúca resekcia žalúdka je indikovaná pri včasnom karcinóme lokalizova-nom v strednej tretine žalúdka bez postihnutia lymfatických uzlín. Lymfadenektómia je reali-zovaná v rozsahu D2 – modifikovaná lymfade-nektómia s ponechaním LU sk. 5, keďže meta-statické postihnutie lymfatických uzlín skupiny 5 je zriedkavé (9).

Retrospektívne štúdie ukazujú na nižší vý-skyt dumping syndrómu, biliárneho refluxu a rýchlejší prírastok hmotnosti po pylorus za-chovávajúcej resekcii žalúdka ako po Billroth 1 rekonštrukcii. Proximálna resekcia žalúdka je in-dikovaná pri včasnom karcinóme postihujúcom hornú tretinu žalúdka. Pri tomto type výkonu nie je splenektómia indikovaná a lymfatické uzliny skupiny 10 a 11d sa nedisekujú. Existujú štúdie, ktoré poukazujú na rýchlejší nárast hmotnosti u pacientov po proximálnej resekcii ako po to-tálnej resekcii žalúdka (10).

Literatúra1. Ang TL, Khor CJL, Gotoda T. Diagnosis and endoscopic re-section of early gastric cancer. Singapore Med J. 2010;51(2):93. 2. Pekárek B, Žitňan L, Makovník M, Májek J. Rakovina žalúdka z pohľadu gastroenterológa. Onkológia (Bratisl.). 2011;6(3):139–142. 3. Wang J, et al. Treatment strategy for early gastric can-cer. Surgical Oncology. 2011. doi:10.1016/j.suronc.2010.12.004.4. Cao, et al. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissec-tion versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy. 2009;41:751–757. 5. Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer. Gastric cancer. 2007;10:1–11. 6. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011;14(2):113–123. 7. Holscher A, Drebber U, Monig P, et al. Early gastric cancer lymph node metastasis starts with deep mucosal infiltrati-on. Ann Surg. 2009;250:791–797.8. Matsuda T, et al. Segmental gastrectomy with radical lym-ph node dissection for early gastric cancer. World J Gastroen-terol. 2010;16(41):5247–5251.9. Morita S, Katai H, Saka M, et al. Outcome of pylorus per-serving gastrectomy for early gastric cancer. Br J Surg. 2008;95:1131–1135. 10. Nakamura N, et al. Reconstruction after proximal gas-trectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach: an analysis of our 13-year experience. Surgery. 2014;156(1):57–63.

Tabuľ ka 2. Rozsah lymfadenektómie pri včasnom karcinóme žalúdka, upravené podľa Japonskej asociácie pre výskum karcinómu žalúdka (Wang, 2011)

Karcinóm žalúdkaMukozálny Submukozálny

N0 N1 N2 N0 N1 N2

veľkosť (mm) nezáleží ≤ 20 > 20 nezáleží ≤ 15 15-20 > 20 nezáleží

diferencovaný D1 + α D1 + β D2 D2 D1 + α D1 + β D2 D2

nediferencovaný D1 + α D1 + β D2 D2 D1 + β D1 + β D2 D2

MUDr. Robert Duchoň, PhD. Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ Klenová 1, 833 10 Bratislava [email protected]

Eva Sedláčková, Viera Bajčiová a kol.:

NEUROENDOKRINNÍ NÁDORYPojem neuroendokrinní nádory zahrnuje heterogenní skupinu nádorů pocházejících ze sekrečních buněk neuroen-dokrinního systému. Nejčastěji jsou tyto neoplazie lokalizovány v pankreatu, plicích, v tenkém střevě či v apendixu, mohou však vznikat ve velkém počtu dalších orgánů. Historicky nejznámějším neuroendokrinním tumorem je kar-cinoid, dnes však tento pojem zahrnuje velký počet dalších nádorů. Unikátní a přitom velmi praktická monografie velkého autorského kolektivu vedeného prim. MUDr. Evou Sedláčkovou, MBA (VFN Praha) a prim. MUDr. Vierou Bajčiovou, CSc., (FN Brno) seznamuje čtenáře – onkology i lékaře dalších odborností – s aktuálním stavem diagnos-tiky a terapie těchto nádorů, které – vzhledem k rychle se zvyšující incidenci – již dávno nelze považovat za vzácné. Kniha je věnována nestorovi české endokrinologie, prof. MUDr. Josefu Markovi, DrSc.

Maxdorf 2016, 373 str., edice Jessenius, ISBN: 978-80-7345-468-5

Objednávajte na: Maxdorf, Na Šejdru 247, 142 00 Praha 4, telefonicky: 00420 2 4101 1681 alebo emailom: [email protected] www.maxdorf.sk

141



Využitie perorálnej cholangioskopie (SpyGlassTM DS) zlepšuje diagnostickú a terapeutickú výťažnosť endoskopickej retrográdnej cholangiografie MUDr. Rastislav Husťak1, 2, MUDr. Igor Keher3, prof. MUDr. Miroslav Danaj, CSc.3, MUDr. Radovan Škuta3, doc. MUDr. Jan Martínek, PhD.1, 4

1Gastroenterologická a endoskopická ambulancia, Interná klinika FN Trnava a FZaSP TU, Trnava 21. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha 3Chirurgická klinika FN Trnava a FZaSP TU, Trnava 4Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

V mnohých klinických situáciách je odlíšenie benígnej od malígnej biliárnej lézie nesmierne zložité. Samotné cholangiografické nálezy pri endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografii (ERCP) alebo magnetickej rezonančnej cholangiopankreatikografii (MRCP) nie sú také špecifické, aby dokázali jednoznačne určiť chirurgický manažment pacientov. Hlavnú diagnostickú výzvu predstavujú inde-terminované stenózy, pri ktorých základný diagnostický postup vrátane abdominálnych zobrazovacích techník a ERCP s cytologickým sterom nevedie k jednoznačnej diagnóze. Perorálna cholangioskopia (SpyGlassTM DS) môže zlepšiť ich diagnostiku priamou vizualizáci-ou a umožňuje cielený odber biopsií so zámerom zvýšiť diagnostickú výťažnosť vyšetrenia. Okrem diagnostického prístupu perorálna cholangioskopia má významné uplatnenie pri riešení komplikovanej choledocholitiázy.

Kľúčové slová: cholangioskopia SpyGlass™ DS, indeterminovaná stenóza, endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP), choledocholitiáza.

Clinical application of a single-operator direct visualization system (SpyGlassTM DS) improves the diagnostic and therapeutic yield of endoscopic retrograde cholangiopancreatography

In many clinical situations differentiate benign from malignant biliary lesion is extremely difficult. Cholangiographic characteristics alone during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) may not be specific enough to dictate management decisions of patients. The major diagnostic challenge represents indeterminate stenosis, in which the basic diagnostic procedures including transabdominal imaging techniques and ERCP with cytological brushing, are non-dia-gnostic. Peroral choledochoscopy can improve their diagnosis by visualization of the mucosa at the stricture site and obtaining directed biopsies in order to increase the diagnostic yield. Peroral choledochoscopy (SpyGlassTM DS) can improve their diagnosis by visualization of the mucosa at the stricture site and obtaining directed biopsies in order to increase the diagnostic yield. Except diagnostic utility the peroral cholangioscopy has significant application in the treatment of complicated choledocholithiasis.

Key words: cholangioscopy SpyGlass™ DS, indeterminate stenosis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), chole-cholithiasis.

Slov. chir., 2015; roč. 12(4): 141–143

Perorálna cholangioskopia zohráva dôle-žitú úlohu v manažmente selektívnej skupi-ny pacientov s biliárnym ochorením. Vďaka priamej vizualizácii umožňuje diagnostické i terapeutické procedúry v zobrazenej čas-ti biliárneho riečiska. Od tradičnej techniky „mother-baby“ bolo upustené pre personálnu a logistickú náročnosť. Limitujúcim faktorom prvej generácie SpyGlass-u bola horšia kvali-ta endoskopického obrazu a neveľká výťaž-nosť SpyBite biopsií. Nová digitálna verzia SpyGlass-u (obrázok 1), hlavne kvalitou en-doskopického obrazu predstavuje obrovský prelom jednoduchého využitia tejto endo-skopickej metódy v bežnej praxi. Odlíšenie

benígnej od malígnej lézie žlčových ciest je v klinickej praxi často kruciálne z pohľadu ďalšieho onkochirurgického manažmentu pacienta. Až u 25 % pacientov, ktorí pod-stúpia chirurgickú resekciu pre podozrenie na cholangiokarcinóm, je prítomná benígna povaha lézie (1). Senzitivita ERCP navigovanej biopsie alebo cytologického steru (brush) ne-presahuje 60 % (2). Aj tenkoihlová biopsia pod endosonografickou kontrolou (FNA-EUS) má nízku citlivosť (59 %) pri riešení nejasných ste-nóz proximálneho choledochu (3). Chýbajúcu diagnostickú alternatívu adekvátne dopĺňa perorálna cholangioskopia s vysokou senzi-tivitou a špecificitou vizuálneho hodnotenia

povahy lézie, ktorá je okrem iného dopĺňaná i o cielené biopsie. Všeobecne akceptovanými znakmi benígnej povahy lézie sú: hladký alebo jemne granulovaný povrch bez patologickej neovaskularizácie a bez atypicky prominujú-cich ložísk. Senzitivita a špecificita vizuálneho hodnotenia biologickej povahy stenózy je vysoká a dosahuje > 90 %. Definitívna dia-gnóza je potvrdená cielenou biopsiou, pričom senzitivita sa pohybuje v rôznych štúdiách od 49 % do 82 %, špecificita je vysoká od 82 % do 100 % (4). Od etablovania cholangioskopie na našom pracovisku sme so SpyGlass-om I. generácie zrealizovali celkovo 21 diagnostic-kých vyšetrení, pričom senzitivita a špecificita

142



vizuálneho hodnotenia malígnej lézie v našom súbore dosiahla 87,5 % (95 % CI: 47,4 – 98,0 %) a 92,3 % (95 % Cl: 63,9 – 98,7 %). Najčastejšou indikáciou vyšetrenia bola indeterminovaná stenóza u 17 pacientov (81 %). Významným prínosom vyšetrenia bola zmena ďalšieho manažmentu u približne 2/3 pacientov (5). Od mája 2015 na našom pracovisku využíva-me digitálnu verziu SpyGlassTMDS. Vyšetrenie podstúpilo už 10 pacientov bez závažnejších procedurálnych komplikácií.

Hlavnými a najbežnejšími indikáciami cholangioskopie sú: indeterminované stenó-zy žlčových ciest a posúdenie operability (in-traluminálny staging) cholangiokarcinómu. Predoperačné cholangioskopické zobrazenie intraduktálneho šírenia cholangiokarcinómu

môže ovplyvniť chirurgickú resekabilitu malíg-nych lézií hlavne v junkcii (6). Menej časté stavy indikované na cholangioskopiu sú: verifikácia kompletného odstránenia konkrementov z bi-liárneho stromu, choledochálne cysty, zmeny žlčovodov pri transplantáciách pečene a prí-padne intraduktálne postihnutie choledochu pri ampulóme Vaterskej papily. Najčastejšou terapeutickou indikáciou cholangioskopie je intraduktálna laserová alebo elektrohydraulická litotrypsia komplikovanej choledocholitiázy (7).

Chirurg má v súčasnosti niekoľko možností riešenia choledocholitiázy. V období dostup-nosti ERCP je revízia žlčovodov z konvenčnej laparotómie akceptovaný, ale ojedinelý výkon, ktorý je vyhradený väčšinou na akútne stavy alebo doteraz ERCP neriešiteľné choledocho-

či hepatikolitiázy. Laparoskopická choledocho-tómia s revíziou nie je v našich podmienkach ešte uplatňovaná. Všeobecne akceptovaný je dvojdobý prístup, ktorý je tvorený kombináciou laparoskopickej cholecystektómie s pred- alebo pooperačnou ERCP (8). V bežnej praxi na našom pracovisku je preferovaná predoperačná endo-skopická papilotómia s endoterapiou, ktorá je ale spojená s vyšším rizikom post-ERCP komplikácií, najmä pankreatitídy. Problémom ostávajú kon- krementy v extra-, ale i intrahepatálnych žlčových cestách, ktoré sa napriek opakovanej ERCP nedarí kompletne odstrániť a môžu viesť k rekurentným cholangitídam. Ako prvé pracovisko v bývalom Československu sme koncom októbra 2015 za-viedli a úspešne zrealizovali defragmentáciu ob-jemnej choledocholitiázy holmiovým laserom pod cholangioskopickou kontrolou (obrázok 2 a 3), čím sme rozšírili možnosti tak nevyhnutnej spolupráce chirurg – intervenčný endoskopista.

Perorálnu cholangioskopiu možno všeo-becne pokladať za bezpečnú metódu, aj keď je sprevádzaná o niečo vyšším rizikom vzniku komplikácií ako ERCP samotná. Medzi jej naj-častejšie komplikácie patria: cholangitída, post- inštrumentálna pankreatitída, respektíve krváca-nia po papilotómii. Napriek týmto skutočnosti-am perorálna cholangioskopia prináša v bežnej klinickej praxi významný posun pri diagnosti-ke a liečbe patologických nálezov v biliárnom strome. Spyglass™ DS predstavuje významný pokrok v manažmente ochorení žlčových ciest a predmetom najbližších štúdií bude preukázať jeho prínos v praxi.

Literatúra1. Keane MG, Marlow NJ, Pereira SP. Novel endoscopic ap-proaches in the diagnosis and management of biliary stric-tures. F1000Prime Rep. 2013;5:38.

Obrázok 2. Holmiový laser (FREDDY)Obrázok 1. A – Spyglass™ DS: jednorazový SpyScope pripevnený na pracovný duodenoskop, B – procesor cholangioskopu

Obrázok 3. A – cholangioskopický obraz litiázy v choledochu, B – cholangiografia s mnohopočet-nou litiázou v dilatovaných extrahepatálnych cestách, C – extrakcia úlomku biliárneho konkrementu po laserovej endoterapii, D – kontrolná cholangiografia bez litiázy

143



2. Temino Lopez-Jurado R, Cacho Acosta G, Arguelles Pintos M, et al. Diagnostic yield of brush cytology for biliary stenosis during ERCP. Rev Esp Enferm Dig. 2009 Jun;101(6):385–9, 90–4.3. Fritscher-Ravens A, Broering DC, Knoefel WT, et al. EUS – guided fine-needle aspiration of suspected hilar cholangi-ocarcinoma in potentially operable patients with negative brush cytology. Am J Gastroenterol. 2004 Jan;99(1):45–51.4. Osanai M, Itoi T, Igarashi Y, et al. Peroral video cholangio-scopy to evaluate indeterminate bile duct lesions and preo-perative mucosal cancerous extension: a prospective multi-center study. Endoscopy. 2013 Aug;45(8):635–42.

5. Husťak R, Ušák J, Kudlová D, et al. Prvé skúsenosti so single--operator perorálnou cholangioskopiou (SpyGlass) na Sloven-sku. Výsledky z gastroenterologického pracoviska FN Trnava. Gastroenterologie a hepatologie. 2015;69(3):219.6. Nishikawa T, Tsuyuguchi T, Sakai Y, et al. Preoperative as-sessment of longitudinal extension of cholangiocarcinoma with peroral video-cholangioscopy: a prospective study. Dig Endosc. 2013 May;26(3):450–7.7. Sauer BG, Cerefice M, Swartz DC, et al. Safety and efficacy of laser lithotripsy for complicated biliary stones using direct choledochoscopy. Dig Dis Sci. 2013 Jan;58(1):253–6.

8. Wang B, Ding YM, Nie YG, et al. The Clinical Evaluation of Laparoscopic Transcystic Duct Common Bile Duct Explora-tion in Elderly Choledocholithiasis. Hepatogastroenterology. 2014 Jun;61(132):892–6.

MUDr. Rastislav Husťak Gastroenterologická a endoskopická ambulancia Interná klinika FN A. Žarnova 11, 917 01 Trnava [email protected], [email protected]

•

Compplicalicationtions of colorecctaltal cacancer surgery. Part II. PosPostopetoperrative complicatationsions

•••

of lof laparaparrososcoppipic p and d endoendoscoscopic operaerationtionss and options of their ususe use in tn the che clinilinical pracaccractticeticetice•

Econconomicomic aspaspectsectssts of the treaeatment skin and soft tissue infecctiontionss withiithi antantantanti si-sti-si-stapaphaphylocol ccal phaphagge lyzate•

SLSLSLOVOVOVAKAKAKAKK SSSURURURGEGEGEGEERYRYRY1/1/1/20201616Ste členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti

a neprišlo vám tento rok ani jedno číslo časopisu Slovenská chirurgia?

Zmenili sa niektoré z vašich kontaktných údajov a potrebujete ich aktualizovať?

Vyplňte túto objednávku a zašlite na našu adresu:

Časopis Slovenská chirurgia chodí všetkým členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti zdarma v rámci uhradeného členského príspevku SCHS. Pri objednávaní časopisu zdarma, ako člen SCHS, prosím priložte kópiu dokladu o zaplatení členského príspevku Slovenskej chirurgickej spoločnosti na aktuálny rok.

Objednajte si časopis

Slovenská chirurgia na rok 2016

Surgurgurgicalcaa tretretreatmatmeatm nnt on f chest instability•Wirer guiguiided surgsurgsurgeryy y of non palpable breast lesion

•Infenfen ction of prosthesis after vascular reconstructive procedures•

•••

Laparoscopic treatment of cholelithiasis in gallbladder remnant 39 years after open cholecystectomy

Titul, meno, priezvisko (čitateľne):

Doručovacia adresa:

E-mail:

Telefón:

IČO / DIČ:

Registračné číslo SLK:

SOLEN, s.r.o., Predplatné, Ambrova 5, 831 01 Bratislava alebo e-mailom na: [email protected]

Predplatne_CHIR_210x148_2015.indd 1 7.12.2015 11:05:21

144



Futbalové úrazy u detí a dospievajúcich. Výskyt a prevenciaMUDr. Jozef Kubašovský1, MUDr. Tomáš Ševčík1, MUDr. Peter Polan, PhD.1, MUDr. Ján Perduk1, MUDr. Miriam Polanová 2, M. Vicen1

1Ortopedické oddelenie, Nemocnica Košice-Šaca, a. s., 1. súkromná nemocnica, Košice 2Neurologická ambulancia, Košice

Európsky futbal je najrozšírenejšia kolektívna hra na svete. Pozitíva aktívnej účasti na futbale, akceptované všetkými zúčastnenými sú čiastočne redukované možnosťou úrazu počas hry, tréningu. Znalosť najčastejších úrazov počas futbalovej aktivity, príznakov a možností liečby umožňuje rozpoznať a primerane liečiť tieto úrazy. Súčasťou sledovania úrazovosti je aj prevencia. Vedomosti a uplatňovanie preventívnych odporúčaní znižuje počet, závažnosť a následky po týchto poraneniach.

Kľúčové slová: futbal, deti, úrazy, epidemiológia, prevencia.

Football injuries in children and adolescents. Occurrence and prevention

European football is the most popular team play world-wide. Positives of active participation accepted by all the participants are partially reduced by the risk of an injury during a play or training. Knowledge of the most common injuries during football activity, symptoms and treatment options enables us to identify and provide an adequate cure for these injuries. Prevention is the part of the accident rates mo-nitoring, too. Knowledge and application of preventive recommendations reduce injury amount, seriousness and effect of these injuries.

Key words: soccer – football, children, injury, epidemiology, prevention.

Slov. chir., 2015; roč. 12(4): 144–148

ÚvodFutbal, v anglo-americkej terminológii je

zaužívaný aj pojem „soccer“, je najobľúbenejšia a najrozšírenejšia kolektívna hra vo svete. Presný počet športovcov venujúcich sa tejto hre na rôznych úrovniach, intenzitou (profesionálne, poloprofesionálne, amatérsky, rekreačne) a aj počet športovcov v rôznych vekových kategó-riách je možné len odhadnúť. Podľa prezentácie zo Španielska z roku 2014 je vo svete aktívnych 200 000 profesionálov a 240 miliónov amatér-skych futbalistov (1). Medzinárodná futbalová federácia – FIFA registruje 26 miliónov žien ve-nujúcich sa futbalovým aktivitám (2). Európsky futbal nevyžaduje špeciálne podmienky, ako napríklad hokej, basketbal, americký futbal a iné kolektívne športy, a takto sa stáva atraktívnou hrou pre množstvo detí, adolescentov aj dospe-lých (3). Účasť na tréningoch a zápasoch prináša sociálne, psychologické a zdravotné (napríklad kardiovaskulárne, pohybové) benefity (4, 5). Hra podporuje zdravý životný štýl, súdržnosť – kole-gialitu, medzi zúčastnenými – spoluhráčmi, súťa-živosť – rivalitu so súpermi (6). Popri pozitívach, ktoré táto hra prináša, je nutné si uvedomiť, že je to hra vysoko intenzívna. Frekventované sú zmeny smeru, rýchlosti, pády, možnosť kontaktu medzi hráčmi, spoluhráčmi, hracou plochou, konštrukciou bránky, okolím – napríklad aj fanú- šikmi (6). Tieto faktory prinášajú aj riziko úrazu. Často prezentované úrazy počas futbalovej akti-

vity u dospelých aj detí môžu viesť rodičov k zá-kazu tejto športovej aktivity u detí (6). Vedomosti o možných úrazoch počas futbalových trénin-gov a zápasov a možnosti prevencie ich vzniku sú pre zainteresovaných trénerov, rodičov, reali-začný tím a aj samotných hráčov nasmerovaním k postupom, ktoré by mali frekvenciu úrazov znižovať (7). Cieľom informovanosti a samot-nej prevencie úrazov je, ako konštatovali nórski autori v práci z roku 2010, prehlásiť – „Futbal je bezpečný šport pre deti“ (7).

Výskyt – frekvencia futbalových úrazov v športovej populácii

Štatistické údaje z európskych krajín s roz-šírenou tradíciou futbalu a aj z krajín Severnej

Ameriky – USA a Kanady, kde sa futbal – soccer, „udomácnil“ až posledných 20 – 30 rokov, po-ukazujú na vývoj úrazovosti, najčastejšie loka-lizácie úrazov a zároveň predkladajú možnosti prevencie. V roku 1998 autori z Bostonu charak-terizovali futbal ako najrýchlejšie sa rozvíjajúci sa kolektívny šport v USA (8). V článku Americkej pe-diatrickej akadémie z roku 2000 je zistený ročný nárast frekvencie úrazov pri futbale od 11,4 do 21,8 %, ročne bolo registrovaných od 146 000 do 160 000 úrazov (9). V USA organizácia sledujúca úrazovosť pri jednotlivých produktoch využíva-ných aj na zábavu a šport – Consumer Product Safety Commission (CPSC), v roku 2006 registro-vala 186 544 úrazov v súvislosti s futbalom. Z vý-sledkov sledovania bolo 80 % účastníkov vo veku

Tabuľ ka 1. Lokalizácia úrazov

Zdroj, rok publikácie

Obdobie sledovania

Počet hráčov (vek)

Počet úrazov

DK panva

HKHlava Krk

Trup

1. Anderson, et al. Pediatrics, 2000

1992 146 000 63 % 9 % 20 % 8 %

2. Leininger, et al. AJSM, 2007

1990 – 2003 vek 2 – 18 rokov

1 597 528 47 % 31 % 16 % 6 %

3. Koutures, et al. Pediatrics, 2010

2006 186 544 63 % 22 % 10 % 5 %

4. Froholdt, et al. AJSM, 2009

2004 – 20051 879 vek 6 – 16 rokov

153 72 % 15 % 11 % 2 %

5. Brito, et al. Journal of Athl Train, 2012

2008 – 2009674 vek 12 – 18 rokov

199 74 %

14 %

4 %

8 %

6. Walters, et al. Journal of Emerg Med, 2014

1999 – 2009 vek 5 – 17 rokov

81 57 %

17 %

16 %

10 %

145



menej ako 24 rokov a približne 44 % mladších ako 15 rokov (10, 11). U futbalistov starších ako 12 rokov je výskyt úrazu 4 až 7,6 úrazu na 1 000 hracích hodín (10). Kanadské zdroje vyhodnotili 32 149 pacientov vo veku 5 – 19 rokov vyšetre-ných v súvislosti s úrazom pri futbale za obdobie 1994 – 2004. Údaje zhromaždili v 16 úrazových centrách a len 3 % z vyšetrených, čo predstavuje 896 pacientov, vyžadovalo hospitalizáciu (12).

Výskyt – lokalizácia, typ a závažnosť futbalového úrazu

Lokalizácia úrazov detí a adolescentov pri futbale je podľa publikovaných údajov približne identická – tabuľka 1.

Najčastejšie sú úrazy dolných končatín, ktoré predstavujú 47 – 74 % úrazov, úrazy horných končatín 9 – 31 %, hlava a krčná oblasť predsta-vuje 4 – 20 % a trup 2 – 10 % (5, 7, 9, 10, 13, 14).

Najčastejšie typy úrazov sú prezentované v tabuľke 2.

Natiahnutie/podvrtnutie bola diagnóza v 22,6 – 38 %, druhou najčastejšou diagnózou bolo povrchové poranenie – kontúzia, 22 – 40 %. Zlomeniny boli prítomné v 10 – 31 % (4, 7, 12, 14).

Závažnosť jednotlivých úrazov je sledovaná vo vzťahu k vynechaným súťažným a tréningo-vým dňom – bez možnosti aktívneho zaťaženia, a je prezentovaná v tabuľke 3.

Úrazy s neprítomnosťou na tréningu a súťaž-ných aktivitách do 7 dní predstavovali 47 – 70,6 %. Absencie od 8 do 21 dní boli pozorované od 23,6 do 38,5 %. Závažné úrazy s obdobím liečby viac ako 21 dní boli sledované v 3,3 – 17,6 % (2, 5, 7, 15).

Hlava a krčná oblasť

Otras mozguZávažnou problematikou úrazov vo fut-

bale je otras mozgu. Otras mozgu, jeho dia-gnostika, liečba a prevencia je obsahom opa-kovaných konferencií, odborných sedení. Pri podpore Medzinárodného olympijského vý-boru, Medzinárodnej futbalovej federácie (FIFA) a Medzinárodnej hokejovej federácie (IIHF) sa Konsenzus konferencie o otrase mozgu v športe konajú v pravidelných 4-ročných intervaloch. Posledná Konsenzus konferencia (Zürich, 2012) definovala otras mozgu: „Otras mozgu je kom-plexný patofyziologický proces pôsobiaci na mozog, vyvolaný traumatickými biomechanic-kými silami“. Prezentované boli hlavné charakte-ristické symptómy. Európsky futbal patrí medzi „rizikové“ športy“ (16, 17). Diagnostika a stano-venie diagnózy otrasu mozgu u športovca –

a špeciálne u mladého, je „výzva“ pre lekára ve-nujúceho sa športovej medicíne. Diagnostika je komplikovaná úmyselným disimulovaním hráča pre snahu vrátiť sa do hry (18). Podľa niektorých autorov 90 – 95 % otrasov mozgu nemusí byť spojených so stratou vedomia (19).

Pri urgentnom vyšetrení úrazom postihnu-tého športovca, aj detského, je primárne zabez-pečenie dýchacích ciest, dýchania a srdcovej akcie. Ďalším krokom je vylúčenie poškodenia krčnej chrbtice, miechy a závažného mozgového poranenia. Pri nemožnosti vylúčenia poškode-

nia v krčnej oblasti je indikovaná fixácia krčnej chrbtice a okamžitý stabilizovaný transport. Vylúčenie závažných poranení krčnej chrbtice a mozgu umožňuje diagnostiku možného otra-su mozgu. Nie je vhodné vyšetrenie na ihrisku alebo striedačke. Športovec-futbalista by mal byť vyšetrený v izolovanej tichej miestnosti le-károm alebo zdravotníkom so skúsenosťami so športovými úrazmi. Podľa NHL protokolu je na zodpovedné vyšetrenie športovca postihnuté-ho úrazom dostatočných 15 minút. Konsenzus konferencia odporúčala „Vreckovú pomôcku na

Obrázok 1. „Vrecková pomôcka na diagnostiku. Spoznanie otrasu mozgu“

Tabuľ ka 2. Najčastejšie typy úrazov


Natiahnutie/podvrtnutie

Zlomeniny Povrchové poranenie/kontúzie

1. Leininger, et al. AJSM, 2007

35,9 % 23,2 % 24,1 %

2. Fronholdt, et al. AJSM, 2009

36 % 10 % 40 %

3. Giannotti, et al. Pediatr Emerg Care, 2011

38 % 31 % 23 %

4. Fridman, et al. BMC Sports Science, 2013

22,6 % 30 % 22 %

Tabuľ ka 3. Závažnosť úrazu


Súbor – obdobie

Bez absencieAbsencia 1 – 7 dní

8 – 21 dní cez 21 dní

1. Froholdt, et al. AJSM, 2009

1 879 1 sezóna 153 úrazov

11,8 % 47,0 % 28,6 % 12,6 %

2. Brito, et al. Journal of Athl Train 2012

674 1 sezóna 199 úrazov

48,5 % 38,5 % 13 %

3. Faude, et al. Sports Medicine, 2013

50 % 33 % 17 %

4. Nshimiyimana, et al. AJPHERD, 2012

360 1 sezóna

70,6 % 26,1 % 3,3 %

146



diagnostiku otrasu mozgu“ pre laikov, organizá-torov, funkcionárov, rozhodcov a iných zúčast-nených na futbalových zápasoch (obrázok 1).

Príznaky otrasu mozgu v detskom veku sú identické ako u dospelých. Špecifické pre detský vek sú „Maddock questions“– tzv. Maddokové otázky.

Pre deti vo veku 5 – 12 rokov sú odporúča-né tieto typy otázok: 1. Kde teraz hráme zápas, v ktorom meste? 2. Sme teraz pred alebo po obede? 3. Ako sa volá tvoj učiteľ? 4. Akú známku si dostal na poslednej hodine v škole?

Neschopnosť správne odpovedať vytvára podozrenie na otras mozgu. Každé podozrenie indikuje vyradenie z hry, športovec nesmie byť ponechaný osamote (17). Pri podozrení na otras mozgu musí byť futbalista okamžite vyradený z hry a transportovaný za kontroly zdravotníka do najbližšej nemocnice. Ďalšia diagnostika, po-zorovanie a eventuálna liečba je v kompetencii príslušného traumatologického, neurochirur-gického, respektíve neurologického špecialistu.

Dôležité je aj rozhodnutie o návrate do hry po otrase mozgu, Konsenzus konferencie vypra-covali Protokol o návrate do hry. Dodržiavanie odporúčaní, spoločne s eventuálnymi neuro-psychologickými testami, neurologickým vy-šetrením je dôležité pri rozhodnutí o ďalšom zaťažovaní futbalom (16, 17).

Deti a mladiství športovci majú vyššie riziko otrasu mozgu. Proporcionálne je lebka pomerne väčšia k telu a má tenší skelet chrániaci mo-zog (20). Mladí športovci majú aj slabšie sval-stvo krčnej chrbtice pomáhajúce absorbovať a rozptýliť sily pôsobiace na hlavu. Deti menej ovládajú hru hlavou s loptou „hlavičkovanie“ a nemajú skúsenosti s technikou znižujúcou pôsobenie síl na hlavu počas „hlavičkovania“ (20).

Úrazy krčnej chrbticeÚrazy krčnej chrbtice sú pri futbale menej

časté ako úrazy hlavy. Za 10-ročné sledovanie bolo v USA 19 000 úrazov krčnej chrbtice, ktoré vznikli pri futbale. Z tohto počtu len 214 porane-ní bolo klasifikovaných ako závažné zlomeniny alebo dislokácie (20). Detská krčná chrbtica je viac flexibilná ako dospelá. U detí interspinózne ligamentá, chrupka a platničky, kĺbová kapsula sú viac laxnejšie, voľnejšie a elastickejšie. Kĺbové spojenia sú viac horizontálne orientované. Vekom sa svalstvo krčnej chrbtice stáva silnej-ším a samotná hlava dostáva dospelé proporcie, čím sa znižuje riziko úrazu. Etiológia úrazu krčnej chrbtice býva zvyčajne pád, ale možný je aj pri-amy úder kolenom, lakťom. Väčšina zlomenín a posunutí stavcov je spôsobená sekundárne po

násilnej hyperflexii alebo axiálnej záťaži na krčnú chrbticu. Známky poranenia v oblasti krčnej chr-btice vyžadujú okamžitý transport do najbližšej nemocnice. Po diagnostike základnými vyšetro-vacími metódami aj indikované špecializované vyšetrenia CT, MRI (20).

Typické pre poranenia krčnej chrbtice u detí vzhľadom na zvýšenú mobilitu a flexi-bilitu je vyššie riziko poranenia miechy aj bez rádiografických patológií (20). Hlavičkovanie je najdôležitejším vedomým – úmyselným pohy-bom vedúcim k pôsobeniu síl na oblasť krku. Počas hlavičkovania sa hráč pokúša udržať hlavu a krk v jednej polohe so súčasnou kontrakciou flexorovej a extenzorovej skupiny svalstva krku. Sila hlavičkovania je dosiahnutá hyperextenziou a neskôr flexiou dopredu pri nehybnosti hlavy oproti krčnej chrbtici. Akútne natiahnutie sval-stva v krčnej oblasti je výsledkom hlavičkovania, prítomné je zvyčajne pri zlej technike hlavičkova-nia. Posilňovanie svalstva krku a nácvik správnej techniky hlavičkovania môže redukovať výskyt týchto poranení, hlavne u tzv. „hlavičkárov“ –„strední obrancovia a útočníci“ (20).

Úrazy okaVo veľkých štúdiách 50 % úrazov oka pri

futbale je spojených s úrazmi spojovky. Vo Veľkej Británii najvyššie percento zlomenín orbity pri športe je spojených s futbalom. Diagnostika a ošetrenie týchto poranení vyžaduje oftalmo-logickú, niekedy aj stomatochirurgickú odbornú starostlivosť (9).

Horná končatina

Úrazy ramenného kĺbuÚrazy horných končatín nie sú pri futbale

časté. Podiel na celkovom počte úrazov je v ta-buľke 2. Okrem štúdie Leiningera percento vý-skytu predstavovalo 9 – 22 % všetkých úrazov (5, 7, 9, 10, 13, 14). Najčastejšia je zlomenina kľúčnej kosti, ktorá sa vyskytuje po páde na vystretú hor-nú končatinu alebo pri páde priamo na rameno. U mladších vekových skupín bez deformácie je pravdepodobná zlomenina typu tzv. „vŕbového prútika“ – zlomenina je v tenkom periostálnom „obale“. Pri diagnostike je indikované RTG po-rovnanie oboch kľúčnych kostí. Repozícia nie je zvyčajne nutná a imobilizácia (stella dorsi resp ortéza) na 3 týždne je postačujúca na dosiahnu-tie primeraného alebo výborného funkčného výsledku (6). Špecifickou skupinou medzi hráčmi futbalu sú v oblasti úrazov ramena brankári. Na tejto pozícii je častejší výskyt poranení v oblasti samotného ramenného kĺbu, tak aj spojenia

medzi kľúčnou kosťou a lopatkou – akromio-klavikulárneho skĺbenia (11). Diagnostika a liečba tohto typu úrazov vyžaduje špecializované pra-covisko so skúsenosťami s ošetrovaním športo-vých úrazov (6).

Dolná končatina a panva

Avulzné zlomeniny panvy Výskyt avulzných zlomenín panvy má stú-

pajúcu frekvenciu. Športové aktivity, tréningy a súťaže detí a mladistvých sú viac intenzívnej-šie a agresívnejšie ako v minulosti. Publikované práce o týchto poraneniach panvy zdôrazňujú prevahu futbalu ako hlavnej športovej aktivity na prítomnosť avulzných zlomenín (6, 21, 22, 23). Náhla a intenzívna kontrakcia svalov môže spô-sobiť avulznú zlomeninu u detí a adolescentov, pričom podobný mechanizmus u dospelých vedie k natiahnutiu alebo roztrhnutiu svalov, šliach. Lokalizáciu avulzných zlomenín panvy ukazuje schéma 1. Apofýza je osteochondrál-na platnička na inzercii šľachy. Je to sekundár-ne centrum osifikácie zodpovedné za formu a veľkosť kosti, ale nie za dĺžku kosti – skeletu. Mechanizmus úrazu – intenzívny excentrický ťah za svalovošľachové spojenie oproti apofýze spôsobuje separáciu apofýzy od hlavnej časti panvy alebo stehnovej kosti. Šľachy sú silnejšie ako svaly v šľachosvalovom prechode a náhle natiahnutie spôsobuje roztrhnutie, natiahnutie svalu u dospelých alebo avulziu šľachy s vytrh-nutím kostného fragmentu, na ktorý je inzero-vaná u adolescentov. Dôležitým na pozitívnu prognózu poranenia okrem toho, že apofýza neparticipuje na raste kostí – skeletu, je aj fakt, že apofýza neformuje artikulačné plochy (6, 21). Rossi a Dragoni v 2001 roku vyhodnotili 1 238 RTG snímok za 22 rokov u športovcov vo veku 11 až 35 rokov (20). Diagnostikovali 203 avulzných zlomenín u 198 pacientov. Futbal bol najčastejšia športová aktivita, avulzia bola diagnostikovaná u 74 pacientov (36 %). Heyworth et al., z Bostonu v štúdii z roku 2014 prezentovali 30-ročné vý-sledky liečby avulzných zlomenín. Vyhodnotili súbor 437 pacientov v priemernom veku 15,1 roka, prevaha bola mužského pohlavia – 74,5 %. Najčastejšia etiológia (22 %) bol „európsky fut-bal“ (23).

Klinický obraz pri avulzných zlomeninách panvy nie je alarmujúci. Futbalista udáva v anamnéze výraznú, okamžitú a dobre loka-lizovateľnú bolesť (6). Indikované je RTG vyše-trenie, ktoré pomôže pri diagnostike avulznej zlomeniny (obrázok 2 a 4). Pri pochybnosti aj CT, respektíve MRI vyšetrenie (obrázok 3) (22).

147



Liečba je zvyčajne konzervatívna, pri výraznej dislokácii kostného fragmentu, pretrvávaní funkčného obmedzenia, bolestí je indikované operatívne riešenie (23). Operácie avulzných zlomenín panvy by mali byť koncentrované na pracoviská so skúsenosťami s ošetrením skeletu panvy (23). Prevencia vzniku avulzných zlome-nín je primerané rozcvičenie, pripravenosť na výrazné zaťaženie apofýz pri kopoch do lopty, náhlych štartoch, zmenách smeru behu (22).

Úrazy kolenného kĺbuPoranenia – úrazy, kolenného kĺbu sú závaž-

ným poranením aj v počte úrazov, aj v prognóze – možnosti pokračovať v športovej – futbalovej, kariére.

Epidemiologická štúdia 6,6 milióna úra-zov kolena ošetrených v rokoch 1999 až 2008 v ambulanciách pohotovosti v USA vyhodnotila zastúpenie futbalu ako príčiny úrazu u veko-vej skupiny chlapcov a dievčat 5 – 14 rokov. Futbal bol príčinou úrazu u 5,6 % ošetrených. Vo vekovej skupine 15 – 24 rokov bolo percen-tuálne zastúpenie futbalu ako príčiny úrazu ko-lena 6 % (24). Viac ako 70 % úrazov predného skríženého väzu je v anamnéze bez kontaktu s iným hráčom, typický mechanizmus je do-skočenie, rýchle zastavenie, náhla zmena smeru. Opisovaná je aj kombinácia výraznej vnútornej rotácie stehna a „valgus“ stres pri fixovanom členku, nohe. Hyperextenzia kolena – maximál-ne vystretie je tiež možným mechanizmom pre úraz predného skríženého väzu (25). Športovec opisuje rotačný mechanizmus kolena spojený s bolestivým prasknutím, okamžitý opuch ko-lena, pocit nestability a nemožnosť zaťaženia končatiny. Fyzikálnym vyšetrením je prítomný opuch – hemartros, obmedzenie hybnosti. V prípade tenznej náplne kolena je indikovaná za prísnych aseptických podmienok punkcia na odľahčenie kĺbu a zníženie bolesti. Indikované je okamžité RTG vyšetrenie na vylúčenie abrupcie interkondylickej eminencie. Liečba je v akútnom štádiu konzervatívna – protokol RISE (rest, ice, compression, elavatio – pokojový režim, chlad, kompresia, elevácia). Odporúčané je odľahčova-nie poranenej končatiny – chôdza s pomocou bariel, vhodná je fixácia končatiny v ortéze. Pri možnosti doplniť diagnózu je indikované aj MRI vyšetrenie (25). Liečba ruptúry predného skríže-ného väzu u detí a mladistvých je predmetom medzinárodných kongresov a konsenzus – záve-ry, sú odporúčané pre rôzne skupiny športovcov, vekové skupiny. V práci z USA z 2013 roku pri vyhodnotení úrazov predného skríženého väzu za 6 rokov autori konštatovali, že je 7-krát častejší

výskyt poranenia predného skríženého väzu počas súťaže, ako v tréningu. Poranenie bolo o 87 % chlapcov a 78 % dievčat riešené operáci-ou. Operácia – plastika, by mala byť sústredená do centier artroskopickej chirurgie. Pooperačná starostlivosť vyžaduje intenzívnu rehabilitáciu na prevenciu neskorších trvalých následkov – napríklad poúrazovej artrózy (26).

Úrazy členkového kĺbuPodvrtnutia členkového kĺbu predstavujú

28 % všetkých športových poranení (25). Medzi športovými aktivitami s najčastejším výskytom je aj futbal. Najčastejšie postihnutou skupinou sú športovci vo veku 15 až 19 rokov. Z celkového počtu je 85 % podvrtnutí členka v oblasti vonka-jšieho členka, 10 % je v oblasti syndesmózy a 5 % je na vnútornej strane. Najčastejší mechanizmus je excesívna inverzia pri plantárne flektovanom členku. Stanovenie diagnózy vyžaduje starostlivé vyšetrenie, v niektorých prípadoch aj skúsenosti vyšetrujúceho pre možnosť prehliadnutia závaž-ných poškodení väzivového aparátu (25). Liečba menej závažných podvrtnutí je v protokole RICE. Návrat do športovej aktivity je podľa stupňa závažnosti od 8 dní – pri 1. stupni, cez 15 dní pri 2.-stupňovom podvrtnutí, cez 28 dní pri najzá-važnejšom 3.-stupňovom podvrtnutí (6, 25). Po primárnom podvrtnutí je riziko opakovaného úrazu 5 – 6-krát vyššie, čo spôsobuje 20 % až 40 % výskyt chronickej instability členka (25, 27).

Úrazy hrudníka a brucha. Život ohrozujúce poranenia

Vo futbale predstavujú úrazy hrudníka a bru-cha štatisticky 2 – 10 % všetkých úrazov – tabuľka 1 (5, 7, 9, 10, 13, 14). Väčšina je posudzovaná ako ľahké. Kontúzie hrudnej a brušnej steny vyža-dujú vyšetrenie a podľa stupňa závažnosti sle-

dovanie bez nutnosti chirurgickej intervencie (10). Publikované boli však aj zriedkavé, ale život ohrozujúce poranenia orgánov dutiny hrudnej a brušnej (14). V práci z USA boli v súbore 1,6 milióna úrazov pri futbale z roku 2007 registro-vané v 13-ročnom období 2 úmrtia – jedno po vnútrolebečnom krvácaní, druhé u 18-ročného športovca po ruptúre sleziny (14). Práca z iných Trauma centier z roku 2013 registruje v súbore 81 športovcov za 10 rokov nutnosť splenektó-mie u futbalistu po úraze sleziny (13). Všetky úrazy hrudníka, oblasti brucha, brušnej steny

Schéma 1. Lokalizácia avulzných zlomenín panvy

Obrázok 2. RTG – Typ C avulznej zlomeniny

Obrázok 3. 3D CT – Typ F avulznej zlomeniny

Obrázok 4. Bilat RTG – Typ E avulznej zlomeniny

148



pri podozrení na poranenie vnútrohrudných a vnútrobrušných orgánov vyžadujú vyšetrenie a eventuálne kontinuálne sledovanie v nemoc-ničnom zariadení, pri sledovaní opakované USG, CT vyšetrenia (14).

Prevencia

Prevencia otrasu mozgu pri futbalePrimárnou prevenciou je pri jednotlivých

športoch starostlivosť o výstroj, súťažné pravidlá, čo v prípade futbalu nie je významné. Dôležitá je sekundárna prevencia, ktorou je diagnostika a starostlivosť o futbalistu s podozrením na otras mozgu. Využite propagovaných možností dia-gnostiky umožňuje aj laickým účastníkom, pri neprítomnosti lekára – zdravotníkov, realizač-nému tímu vysloviť podozrenie na otras mozgu, a tak vylúčenie športovca z hry. S prevenciou úzko súvisí aj prevencia neskorších následkov po otrase mozgu, dodržiavanie Protokolu o postup-nom návrate do hry. Len dodržiavaním týchto osvedčených a preverených postupov dosiah-neme aj v našich podmienkach minimalizáciu trvalých následkov po otrase mozgu u detí a dospievajúcich.

Prevencia pri úrazoch pohybového aparátu

Prevencia futbalových úrazov pohybového aparátu je v uplatňovaní a prelínaní sa viace-rých oblastí. Dôležitým je dodržiavanie pravidiel. Pri sledovaní vzťahu úraz a „faul“ – porušenie pravidiel, bolo v štúdii z roku 2010 zistené, že 12 % úrazov u chlapcov a 11 % u dievčat bolo po porušení pravidiel (10). Agresívne správanie a porušovanie pravidiel musí byť zodpovedný-mi funkcionármi za spolupráce s rozhodcami vylúčené (9). Veľmi dôležitou je aj problematika pripravenosti na športový výkon. Aktuálna je otázka trénovanosti a bezprostrednej pripra-venosti, rozcvičenia. FIFA pripravila projekt FIFA 11+, ktorý v cieľovej skupine predstavuje súbor cvičení vhodných aj pre deti a mladistvých na prevenciu úrazov počas súťažnej aktivity (28). Nie zanedbateľnou stránkou je problematika opa-kovaných úrazov, návratu do futbalovej aktivity. Hráči s potvrdeným úrazom majú riziko nového úrazu 1,7 až 3-krát vyššie ako ostatní spoluhráči (27). Islandskí autori zvýšili toto riziko na 5-násob-ne vyššie ako ostatní hráči. Zdôrazňujú nutnosť postupného a kontrolovaného návratu do hry, hlavne u mladších vekových skupín futbalistov

(29). Starostlivosť o hráčov futbalu všetkých ve-kových kategórií po stránke zdravotnej je tiež forma prevencie. Cielená erudovaná diagnostika a primerané odborné ošetrenie úrazu predchád-za predĺženiu liečby a v závažnejších prípadoch aj trvalým následkom po úraze (6). Absencia špecializovanej starostlivosti o mladých futba-listov spojená s nedostatočným doliečením a rehabilitáciou, predčasným návratom do hry môže spôsobiť recidívu ťažkostí a zmenu závaž-nosti úrazu z ľahkého na závažný, s možnými následkami (15).

ZáverAutori vo svojej práci prezentujú štatistic-

ké údaje a skúsenosti s úrazmi pri futbale. Na príklade prezentácií, ktoré štatisticky vyhod-nocujú úrazy, poukazujú na najčastejšie a naj-závažnejšie úrazy. Prezentujú ich diagnostiku a v niektorých prípadoch aj liečbu. Zvýšená pozornosť je v príspevku venovaná otrasom mozgu, avulzným zlomeninám panvy a úrazom kolena. Záverom príspevku je kapitola prevencia úrazov pri futbale. Cieľom príspevku je aj pouká-zaním na možnú prevenciu znížiť riziko úrazov pri našom najobľúbenejšom športe – futbale.

Literatúra1. Benito del Pozo L, et al. Influence of the soccer players´ professional status on the frequency and severity of injuries: A comparative pilot study. Apunts Med Esort. 2014;49:20–24.2. Mallo J. Injury Incidence of a Spanish Elite Female Soccer Team during a Competitive Season. A Case Study. JMED Re-search. 2014. Article ID 635710,DOI:10.5171/2014.635710.3. Faude O, Robler R, Junge A. Football Injuries in Children and Adolescent Players: Are There Clues for Prevention? Sports Med. 2013;43(9):819–837.4. 4.Fridman L, Fraser-Thomas JL, McFaull SR, Macpherson AK. Epidemiology of sports-related injuries in children and youth presenting to Canadian emergency departments from 2007-2010.BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation. 2013;5:30.5. Brito J, et al. Injuries in Portuguese Youth Soccer Players During Training and Match Play. Journal of Athletic Training. 2012;47(2):191–197.6. Shanmugam Ch, Maffuli N. Sports injuries in children. Br Med Bull. 2008;86(1):33–57.7. Froholdt A, Olsen O, Bahr R. Low Risk of Injuries Among Children Playing Organized Soccer. Am Journal of Sports Me-dicine. 2009;doi 10.1177/03633546508330132.8. Metzl JD, Micheli LJ. Youth soccer: an epidemiology per-spective. Clinics in Sports Medicine. 1998;17(4):663–673.9. Anderson S, et al. Committee on Sports Medicine and Fitness. Injuries in Youth Soccer: A Subject Review. Pediat-rics. 2000;105:659–661.10. Koutures CG, Gregory AJ, The Council on Sports Me-dicine and Fitness. Injuries in Youth Soccer. Pediatrics. 2010;125(2):410–414.11. Longo UG, Loppini M, Berton A, Martinelli N, Maffuli N, Denaro V. Shoulder injuries in soccer players. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism. 2012;9(3):138–141.

12. Giannotti M, Al-Sahab B, McFaull S, Tamim H. Epidemio-logy of acute soccer injuries in canadian children and youth. Pediatr Emerg Care. 2011;27(2):81–85.13. Walters BS, Wolf M, Hanson C, Mor N, Scorpio RJ, Kennedy AP. Soccer Injuries in Children Requiring Trauma Centre Admi-ssion. Journal of Emergency Medicine. 2014;46(5) DOI:10.1016/j.jemermed.2013.11.081.14. Leininger RE, Knox CL, Comstock RD. Epidemiology of 1.6 Million Pediatric Soccer-Related Injuries Presenting to US Emergency Departments From 1990 – 2003. The Am Journal of Sports Medicine. 2007;35(2):288–293.15. Nshimiyimana JB, Frantz JM. Epidemiology of soccer-rela-ted injuries among male high school players in Kigali, Rwan-da. African Journal for Physical, Health Education, Recreation and Dance. 2012;18(3):597–603.16. 16.McCrory P, Meeuwise WH, Aubry M, et al. Consen-sus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, Novem-ber 2012. Br J Sports Med. 2013;47:250–258.17. Kubašovský J, Slávik J, Andráš T, Kubašovská K. Otras moz-gu v športe – téma stále aktuálnejšia. Med Sport Boh Slov. 2013;22(4):178–189.18. McCrea M, Hammeke T, Olsen G, Leo P, Guskiewicz K. Unreported Concussion in High Scholl Football players. Im-plications for Prevention. Clin J Sport Med. 2004;14(1):13–17.19. Echlin PS, Tator CH, Cusimano MD, Cantu RC, Taunton JE et al. A prospective study of physician-observed concussion during junior ice hockey: implications for incidence rates. Neurosurg Fokus. 2010;29(5):E4.20. Al-Kashmiri A, Delaney JS. Head and neck injuries in fo-otball (soccer). Trauma. 2006;8:189–195.21. McKinney BI, Nelson C, Carrion W. Apophyseal Avulsion Fractures of the Hip and Pelvis. Orthopedics. 2009;32(1):42–50. 22. Rossi F, Dragoni S. Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiolo-gy. 2001;30(3):127–131.23. Heyworth BE, et al. Results of Non-operative and Opera-tive Management Of Apophyseal Avulsion Fractures of the Hip and Pelvis in Adolescent Athletes. Orthopaedics Journal of Sports Medicine. 2014;2(3).2325967114S00010.24. Gage BE, McIlvain NM, Collins CL, Fields SK, Comstock RD. Epidemiology of 6.6 Million Knee Injuries Presenting to United States Emergency Departments From 1999 Through 2008. Academic Emergency Medicine. 2012;19:378–385. 25. LaBella CR. Common Acute Sports-Related Lower Ex-tremity Injuries in Children and Adolescents. Clin Ped Emerg Med. 2007;8:31–42.26. Joseph AM, Collins CL, Henke NM, Yard EE, Fields SK, Com-stock RD. A Multisport Epidemiologic Comparison of Anteri-or Crutiate Ligament Injuries in High School Athletics. Jour-nal of Athletic Training. 2013;48(6):810–817.27. Frisch A, Croisier JL, Urhausen A, Seil R, Theisen D. Inju-ries, risk factors and prevention initiatives in youth sport. Br Med Bull. 2009;92(1):95–121.28. Bizzini M, Dvorak J. FIFA 11+: an effective programme to prevent football injuries in various player groups worldwide--a narrative review. Br J Sports Med. 2015;49:577–579.29. Arnason A, Sigurdsson SB, Gudmundsson A, Holme I, En-gebretsen L, Bahr R. Risk Factors for Injuries in Football. Am J Sports Med. 2004;32(1):5S–16S.

MUDr. Jozef Kubašovský Ortopedické oddelenie, Nemocnica Košice-Šaca, a. s., 1. súkromná nemocnica Lúčna 57, 040 15 Košice-Šaca [email protected]

149


Pôvodné práce

Zlomeniny proximálneho femuru a voľba operačného riešeniaMUDr. Viliam Salanci, MUDr. Kristína Fecková, MUDr. Juraj NaštickýNemocnice s poliklinikami, n. o., Nitra, Prevádzka zdravotníckeho zariadenia Topoľčany, Topoľčany

Zlomeniny proximálneho femuru sú dlhodobo vnímané ako celospoločenský a ekonomický problém starnúcej populácie. Najčastejšie postihujú starších pacientov so sprievodnou osteoporózou po triviálnej traume. Zvyšujúci sa počet zlomenín krčka stehnovej kosti súvisí s demografickým vývojom a zvyšujúcou sa životnou úrovňou. Incidencia zlomenín proximálneho femuru v populácii ľudí starších ako 50 rokov je u mužov v priemere 195 a u žien 259 na 100 tisíc obyvateľov. Sú to nízkoenergetické úrazy, často vznikajú už pri minimálnom ná-silí, najčastejšie po páde. Diagnostika zlomenín krčku femuru nebýva väčšinou ťažká, pacient býva privezený na ošetrenie bezprostredne po páde. Opierame sa o anamnézu úrazového mechanizmu, klinicky na prvý pohľad často dominuje extrarotácia a niekoľkocentimetrová abreviácia postihnutej končatiny, semiflexia v bedrovom a kolennom kĺbe a nemožnosť pohybu končatinou a chôdze. Diagnostiku dopl-níme prehľadnou rtg snímkou v predozadnej projekcii a podľa možností i v axiálnej projekcii, ktorá zobrazí dislokáciu, ktorá nebola zjavná v predozadnej projekcii. Liečba zlomenín proximálneho femuru závisí od množstva faktorov: typ zlomeniny, vek a celkový zdravotný stav pacienta, kvalita kosti, stav bedrového kĺbu pred zlomeninou, aktivita a mobilita pacienta pred úrazom. Konzervatívna liečba býva indi-kovaná iba pri stabilných, zaklinených zlomeninách krčka femuru a vyžaduje pravidelné rtg kontroly. Operačná liečba je metódou voľby. Osteosyntéza je používaná pri všetkých trochanterických a väčšine bazicervikálnych zlomenín. V súčasnosti je dominantné použitie dvoch typov implantátov – DHS (dynamic hip screw) a PFN (proximal femoral nail). V prípade, že zvolíme endoprotetickú liečbu, máme na výber totálnu endoprotézu (TEP) alebo cervikokapitálnu endoprotézu (CKP) bedrového kĺbu. TEP je indikovaná u aktívnych, biologicky mladších pacientov a pri pokročilej artróze bedrového kĺbu (i v prípadoch niektorých trochanterických zlomenín). CKP je menej zaťažujúca, je indikovaná u pacientov starších ako 85 rokov s minimálnymi funkčnými nárokmi, za predpokladu nepoškodeného acetabula – je preto kontraindiko-vaná pri pokročilej artróze. V prípade, že zvolíme záchovnú osteosyntézu, je rozhodujúca včasná intervencia, najmä pri intrakapsulárnych zlomeninách. V ostatných prípadoch má zásadnejší význam na zníženie pooperačných komplikácií dlhšia predoperačná príprava.

Kľúčové slová: proximálny femur, krčok stehnovej kosti, pertrochanterický, intrakapsulárny.

Proximal femoral fractures and choise of operative treatment

Fractures of proximal femur have been perceived as a social and economical problem of the senescent population for a long time. It affects mostly older patients with accompanying osteoporosis after a trivial trauma. The increasing number of femur neck‘s fractures is related to demographic development and increasing quality of life. Incidence of proximal femoral fractures in the population of people older than 50 years is, on average, 195 out of 100 000 inhabitants for men and 259 for women. These are low energy injuries that often originate in a minimal force, mostly after a tumble. Diagnostics of femur neck fractures is usually not difficult. The patient is brought to the infirmary immediately after the injury incident. We hinge on the anamnesis of accident. Clinically, at first sight, there is an extrarotation and a several centimetres abbrevation of the stricken extremity, semiflexion in the hip and knee joint and inability to control the extremity as well as to walk. The dia-gnostics is completed with a radiographs in an AP projection and, if possible, also in axial projection which will show the dislocation that wasn’t visible in the AP projection. The treatment of proximal femoral fracture depends on a number of factors: type of fracture, age and the overall medical condition of patient, quality of the bone, condition of hip joint before the fracture, activity and mobility of patient before the injury. Conservative treatment is usually indicated for stable, wedged femur neck fractures and requires regular radiograph review. Surgical treatment is an optional method. Osteosynthesis is used for all trochanteric and for most of basicervical fractures. Nowadays, two types of implants are used mostly DHS (dynamix hip screw) and PFN (proximal femoral nail). In case we choose endoprosthetic treatment, we have a choice between a total prosthetic implant (TEP) hip replacement or cervicocapital prosthetic implant (CKP) of a hip joint. TEP is indicated for active, biologically younger patients, and for advanced arthrosis of hip joint (in cases of some trochanteric fractures as well). CKP is a less demanding method, it is indicated for patients older than 85 years with minimal functional requirements, provided that acetabulum is not damaged it is therefore contraindicated with advanced arthrosis. In case we choose retainable osteosynthesis, the early intervention is essential, mainly for intracapsular fractures. In other cases, longer preoperative preparation is more essential for reduction of postoperative complications.

Key words: proximal femur, femoral neck, pertrochanteric, intracapsular.

Slov. chir., 2015; roč. 12(4): 149–152

Cieľ práceCieľom tejto práce je poskytnúť prehľad

voľby operačnej liečby pri jednotlivých typoch zlomenín proximálneho femuru v našom súbore pacientov za rok 2014 v podmienkach okresnej

nemocnice, ich vzájomné porovnanie, včasnosť operačného výkonu od času prijatia pacienta.

Sledovali sme zastúpenie jednotlivých typov zlomenín vzhľadom na vek a pohlavie pacienta, zastúpenie jednotlivých operačných postupov

vzhľadom na typ zlomeniny, vzťah medzi voľbou konzervatívneho či operačného postupu vzhľa-dom na typ zlomeniny a vek pacienta, a výskyt včasných komplikácií, t. j. komplikácií, ktoré sa vyvinuli od obdobia prijatia pacienta do jeho

150


Pôvodné práce

prepustenia, respektíve preloženia na iné od-delenie či do iného zdravotníckeho zariadenia.

Materiál a metodikaNáš súbor tvorilo 97 pacientov so zlomeni-

nou proximálneho femuru starších ako 45 rokov; 68 žien a 29 mužov, s priemerným vekom 79 rokov. Do súboru boli zahrnutí pacienti s izolo-vaným poranením proximálneho femuru a sub-trochanterickej oblasti, vylúčení boli pacienti so zlomeninou hlavice femuru a izolovaným poranením hrboľov femuru.

Metódou retrospektívneho získavania úda-jov z nemocničného informačného systému sme charakterizovali základný súbor pacientov prehľadne rozdelený podľa veku, pohlavia, pri-emernej dĺžky hospitalizácie, typu zlomeniny, typu použitej anestézie, stranového postihnutia a času operácie od prijatia pacienta do zariade-nia (tabuľka 1).

VýsledkyZ celkového počtu sledovaných pacientov

v súbore (97) tvorilo 70 % žien (68), pričom pri-emerný vek bol 79 ± 11 rokov. Priemerná dĺž-ka hospitalizácie sa u operovaných pacientov pohybovala okolo 11 ± 4 dní, pričom najdlhšie hospitalizovaní boli pacienti po náhrade bedro-vého kĺbu 14 ± 3 dni.

Z celkového počtu pacientov (97) bolo kon-zervatívne liečených 27 (obrázok 1), čo predstavu-je 28 %. U 70 pacientov sme v 47 prípadoch (48 %) realizovali osteosyntézu a v 23 prípadoch (24 %) náhradu bedrového kĺbu. V 26 prípadoch (27 %) bola vykonaná operácia do 24 hodín od prija-tia, z toho osteosyntéza v 23 prípadoch (49 %) a endoprotéza v 3 prípadoch (13 %).

Z celkového počtu subkapitálnych zlomenín (40) bolo 22 riešených endoprotézou (96 %), z toho 4 prípady CKP (4 %) (obrázok 2), cemento-vanou formou TEP 17 prípadov (18 %) (obrázok 3) a necementovanou (obrázok 4), respektíve hybridnou formou 2 prípady (2 %). V prípa-doch bazicervikálnych, pertrochanterických a intertrochanterických zlomenín prevažovalo operačné riešenie prostredníctvom osteosynté-zy. Bazicervikálne zlomeniny (7) sme ošetrovali 3 DHS (47 %) (obrázok 5), 3 PFN (47 %) a v 1 prí-pade náhradou bedrového kĺbu cementovanou formou (14 %). Per- (39) či intertrochanterické (3) sme najčastejšie ošetrovali pomocou PFN (77 % a 100 %) (obrázok 6) (tabuľka 2).

Do domácej starostlivosti bolo prepuste-ných 44 pacientov (45 %), do zariadenia s ná-slednou starostlivosťou bolo preložených 48 pacientov (49 %), prevažne pacienti s náhra-

dou bedrového kĺbu. V 5 prípadoch (5 %) došlo k úmrtiu počas hopitalizácie.

V našom súbore sme zaznamenali až 21 % komplikácií. Medzi najčastejšie komplikácie pa-trili kardiopulmonálne ťažkosti – 7 % (vrátane tromboembólie, flebotrombózy), nasledované cerebrovaskulárnymi – 2 %, inými systémový-mi – 4 % (prevažne urologickými) a ostatnými komplikáciami – 8 % (infekcia rany 1 %, refraktúra 1 %, migrácia osteosyntetického materiálu 2 %, luxácia náhrad bedrového kĺbu 4 %) (tabuľka 3).

DiskusiaKonzervatívna liečba zlomenín proximálne-

ho femuru býva indikovaná pri stabilných, zakli-nených zlomeninách krčka femuru, samozrej-me s vysokým, až 60 % rizikom sekundárnej dislokácie. Preto i v takýchto prípadoch býva často indikované operačné riešenie, pokiaľ to zdravotný stav pacienta dovolí. Len u pacientov, ktorí neboli schopní chôdze ani pred úrazom, respektíve sú kontraindikovaní na operačný vý-kon z dôvodu prítomnosti iného závažného ochorenia, býva konzervatívny postup volený ako paliatívny a definitívny.

Osteosyntéza je metódou voľby pri extra-artikulárnych zlomeninách, relatívnou kontra-indikáciou je prítomnosť pokročilej artrózy. Na našom pracovisku dominuje použitie dvoch implantátov – DHS a PFN. DHS je odporučený pre bazicervikálne a stabilné pertrochanterické zlomeniny, PFN pre intertrochanterické a nesta-bilné pertrochanterické zlomeniny.

Intrakapsulárne zlomeniny vykazujú vyššie riziko poškodenia cievneho zásobenia hlavi-ce s možným následkom avaskulárnej nekró-zy hlavice. Je dokázané, že s rastúcim vekom rastie i incidencia avaskulárnej nekrózy (9). Za

hraničný vek na vykonanie záchovného výkonu pri dislokovanej intrakapsulárnej zlomenine je považovaný vek 60 – 70 rokov. V neskoršom veku je primárne indikovaná totálna endoprotéza bedrového kĺbu. Iná situácia je pri nedisloko-vaných intrakapsulárnych zlomeninách typu Garden I a II, pri ktorých je osteosyntéza indi-kovaná aj u pacientov starších ako 70 rokov ako prevencia sekundárnej dislokácie (15).

Ak zvolíme za metódu liečby endoprotetiku, máme na výber TEP alebo CKP. TEP predsta-vuje náročnejší a zaťažujúcejší výkon, má však predpoklad lepšej dlhodobej funkcie ako CKP. Je indikovaná u biologicky mladších pacientov

Tabuľ ka 1. Základná charakteristika súboru

Základná charakteristika súboru

SúborCelkom n = 97

Osteosyntéza n = 47 (48 %)

Endoprotéza n = 23 (24 %)

Konzervatívna n = 27* (28 %)

Vek (roky) 79 ± 11 80 ± 13 77 ± 9 80 ± 10Pohlavie (ženy) 68 (70 %) 35 (74 %) 14 (61 %) 17 (65 %)Priemerná dĺžka hospitalizácie 11 ± 4 11 ± 4 14 ± 3 8 ± 3 Typ zlomeninySubkapitálna 40 (41 %) 0 (0 %) 22 (96 %) 18 (67 %)Bazicervikálna 7 (7 %) 6 (13 %) 1 (4 %) 0 (0 %)Pertrochanterická 39 (40 %) 31 (66 %) 0 (0 %) 8 (30 %)Intertrochanterická 3 (3 %) 3 (6 %) 0 (0 %) 0 (0 %)Subtrochanterická 8 (9 %) 7 (15 %) 0 (%) 1 (3 %)*Typ anestézie n = 70 Celková 10 (14 %) 9 (19 %) 1 (4 %) Spinálna 60 (86 %) 38 (81 %) 22 (96 %) Postihnutá strana pravá 50 (52 %) 28 (60 %) 10 (43 %) 12 (44 %)Podiel operovaných do 24 hodín 26 (37 %) 23 (49 %) 3 (13 %)* 1 x skeletárna trakcia; percentá v zátvorke sú z celkového počtu

Obrázok 1. Subkapitálna zaklinená zlomenina riešená konzervatívne

151


Pôvodné práce

a v prípade pokročilej artrózy bedrového kĺbu. CKP je menej zaťažujúca, je indikovaná u pa-cientov starších ako 85 rokov s minimálnymi funkčnými nárokmi, za predpokladu nepoškode-ného acetabula – je preto kontraindikovaná pri pokročilej artróze (12). Veľkou nevýhodou býva relatívne časté poškodenie acetabula spojené s protrúziou hlavice endoprotézy u aktívnejších pacientov.

Diskutovanou témou je nutnosť včasného operačného výkonu pri zlomeninách proximál-neho femuru. Podľa niektorých autorov nie je signifikantný nárast pooperačných komplikácií a letality, pokiaľ je operácia vykonaná nasledujú-ci deň po úraze (16). Iní autori zase uvádzajú op-

timálny čas operácie do 6 hodín od úrazu (2, 8). V našom súbore bolo 37 % pacientov operova-ných do 24 hodín, z toho 88 % osteosyntézou a 12 % endoproteticky. V ostatných prípadoch bola nevyhnutná dlhšia predoperačná príprava.

Skorší operačný výkon podľa Kamela do-kázal zníženie hospitalizačných komplikácií, čo možno pripísať skorej pooperačnej vertikali-zácii ako prevencii hypostatickej pneumónie či dekubitov (6). Priaznivejšiu prognózu oproti pacientom prepustených do ambulantnej sta-rostlivosti majú pacienti, ktorí boli preložení na následnú starostlivosť a rehabilitáciu na dolie-čovacie oddelenia. Muži pritom majú až 1,8-krát vyššie riziko úmrtia (13).

Riziko pooperačných komplikácií sa podľa literatúry pohybuje okolo 26 % prípadov a le-talita počas hospitalizácie okolo 5 – 6 %. Medzi hlavné komplikácie patria kardiopulmonálne ochorenia, menej významnejšie lokálne kompli-kácie v rane, či nutnosť intervencie pre migráciu osteosyntetického materiálu, či luxáciu náhrady bedrového kĺbu.

K výsledkom podobným zahraničnej lite-ratúre sme dospeli aj skúmaním nášho súboru pacientov v tejto restrospektívnej jednoročnej štúdii za rok 2014, aj keď v podmienkach malej lokálnej nemocnice s relatívne nízkym počtom operovaných pacientov za rok je relevantné po-rovnanie štatistických výsledkov s literatúrou problematické. V porovnaní so zahraničnou literatúrou sme v sledovanej vzorke mali po-rovnateľné zastúpenie oboch pohlaví (ženy 70 %) s porovnateľným priemerným vekom 79 ± 11 rokov. V stranovom postihnutí sme zaznamena-li väčší podiel pravostranného postihnutia pri zlomeninách riešených osteosyntézou (60 %); endoproteticky, respektíve konzervatívne rieše-né zlomeniny boli zastúpené s relatívne menšou prevahou ľavej strany (57 %, respektíve 56 %). Jednoznačne prevažovala spinálna anestézia. Rôzne typy zlomením proximálneho femuru do-sahovali s menšími či väčšími variáciami taktiež

Obrázok 2. Subkapitálna zlomenina riešená CKP

Obrázok 3. Subkapitálna zlomenina riešená cementovanou TEP

Obrázok 4. Subkapitálna zlomenina riešená necementovanou TEP

Obrázok 5. Bazicervikálna zlomenina riešená DHS a kanylovanou skrutkou

Obrázok 6. Dislokovaná pertrochanterická zlomenina riešená PFN

Tabuľ ka 2. Zastúpenie jednotlivých typov operačných postupov a priemerný vek pacienta

Zastúpenie jednotlivých typov operačných postupov a priemerný vek pacienta

PostupCelkom n = 97

Typ zlomeninySubkapitálna n = 40

Bazicervikálna n = 7

Pertrochanterická n = 39

Intertrochanterická n = 3

Subtrochanterická n = 8

Konzervatívny 27* (28 %) 18 (45 %) 0 (0 %) 8 (20 %) 0 (0 %) 1 (12 %)*

Osteosyntéza n = 47 (48 %)

PFN trochanterický

40 (41 %) 0 (0 %) 3 (43 %) 30 (77 %) 3 (100 %) 4 (50 %)

PFN rekonštrukčný

4 (4 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (3 %) 0 (0 %) 3 (38 %)

DHS 3 (3 %) 0 (0 %) 3 (43 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

Endoprotéza n = 23 (24 %)

CKP 4 (4 %) 4 (10 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)TEP cement 17 (18 %) 16 (40 %) 1 (14 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)TEP hybrid, necement

2 (2 %) 2 (5 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

Priemerný vek pacienta 79 ± 11 79 ± 9 74 ± 21 82 ± 10 78 ± 17 75 ± 10

152


Pôvodné práce

porovnateľné štatistické zastúpenie. Za najväčší rozdiel oproti zahraničným prácam považujeme čas od prijatia pacienta do jeho zoperovania, a síce v našom súbore bolo len 37 % pacientov operovaných do 24 hodín, v porovnaní so zahra-ničnými autormi, kde sa operovalo v 60 – 70 % prípadov (2, 8, 14, 16). Porovnateľné je i percen-to komplikácií spojených so zlomeninami pro-ximálneho femuru v sledovanom období do jedného roka od prijatia pacienta (20 – 25 %), či už vo vzorke pacientov operovaných, ako aj liečených konzervatívne. Medzi najčastejšiu lo-kálnu komplikáciu v našom súbore patrí luxácia a reluxácia endoprotézy (až 17 % prípadov), čo si možno vysvetliť jednak stúpajúcim trendom endoprotetiky, a tak nárastom počtu pacientov i z rizikovejších skupín (etylizmus, ľahšia forma demencie, ťažšia spolupráca z iných príčin), jed-nak i možnosťou nie celkom správnej indikácie z našej strany na voľbu tejto metódy u pacientov z vyššie spomínanej skupiny. Rovnako percento úmrtnosti v našom súbore, ktoré predstavovalo 5 % z celkového počtu, je porovnateľné s údajmi od ostatných autorov – 4 – 18 % (1, 4, 5, 11, 13, 14).

ZáverZlomenina proximálneho femuru predsta-

vuje veľký zásah do života nielen pacienta, ale i jeho rodiny. Až 40 % ľudí starších ako 65 rokov vyžaduje následnú dlhodobú starostlivosť, väč-šina má dočasne či trvale zníženú sebestačnosť a sú odkázaní na pomoc iných. Viac ako polovica pacientov musí trvalo používať barly, francúzsku palicu alebo G-aparát (3).

Náročnosť liečby starších pacientov so zlomeninou krčka stehnovej kosti spočíva

v zdravotnej komorbidite, v krehkosti samot-ného pacienta, v osteoporóze a v problémoch s rehabilitáciou (7). Starší pacienti zle znášajú imobilizáciu na lôžku. Sú ohrození hypostatic-kou pneumóniou, kardiorespiračným zlyhaním a dekubitmi. Ošetrovateľskú starostlivosť ďalej zhoršujú starecké zmeny psychiky na báze ar-teriosklerózy. Akútne operačné liečenie má tak vitálnu indikáciu, pretože len tak je možná včas-ná rehabilitácia týchto rizikových pacientov (10).

Podľa niektorých autorov pre prežívanie pa-cientov so zlomeninou proximálneho femuru nehrá významnejšiu úlohu čas medzi úrazom a operáciou. Pacienti operovaní do 5 dní od úrazu alebo po tomto čase majú rovnakú pro-gnózu (13).

Literárne údaje o mortalite sa líšia; to môže byť dané tým, že pacienti sú odoslaní na ná-slednú starostlivosť do liečební dlhodobo cho-rých, respektíve sociálnych zariadení, respektíve neabsolvujú následné kontroly, a môžu sa tak vytratiť z evidencie. Mortalita v priebehu hos-pitalizácie sa pohybuje okolo 5 – 6 %, pričom do jedného roku od úrazu umiera každý pi-aty pacient. Samozrejme, malá časť úmrtí je priamym dôsledkom zlomeniny, častejšie je príčinou úmrtia zhoršenie základného chro-nického ochorenia alebo sekundárne kompli-kácie z imobilizácie (hypostatická pneumónia, flebotrombóza).

Napriek tomu, že za posledné roky došlo k rozvoju implantátov, operačných techník i po-operačnej starostlivosti, zlomeniny proximálneho femuru predstavujú aj naďalej problematiku hod-nú pozornosti nielen medicínskej, ale aj ekono-mickej a sociálnej (3).

Literatúra1. van Balen R, Steyerberg EW, Polder JJ, et al. Hip fracture in elderly patients. Outcomes for function, quality of life, and type of residence. Clin Orthop Rel Res. 2001 Sep;390:232–243.2. Dorotka R, Schoechtner H, et al. The influence od immedia-te surgical treatment od proximal femoral fractures on marta-lity and quality of life. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(8):1107–1113.3. Hoza P, Hála T, et al. Zlomeniny proximálneho femuru a je-jich řešení. Medicina pro praxi. 2008;5(10):393–397.4. Huddleston JM, Whitford KJ. Medical care of elderly pa-tients with hip fractures. Mayo Clin Proc. 2001;76(3):295–298.5. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, et al. Randomised, cli-nically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. Br Med J. 2000;321(7269):1107–1111.6. Kamel HK, Iqbal MA, et al. Time to ambulation after hip fracture surgery: relation to hospitalization outcomes. J Ge-rentol Med Sci Am. 2003;58(11):1042–1045.7. Kregor PJ, Mast JW, et al. Arthroplasty for Femoral Neck Fractures: Why I Use the Anterior Approach. Techniques in Orthopaedics. 2008;23(4):309–311.8. Manninger J, Kazar G, et al. Significance of urgent (within 6 h) internal fixation in the management of fractures of the neck of femur. Injury. 1989;20(2):101–105.9. Parker MJ, Prior GA. Internal fixation or arthroplasty for dis-placed cervical hip fracture in the eldery. Acta Orthop Scand. 2000;71(5):440–446.10. Pokorný V, et al. Traumatologie. Praha, Czech republic: Triton; 2002: 306.11. Röder F, Schwab M, et al. Proximal femur fracture in ol-der patients – rehabilitation and clinical outcome. Age and Ageing. 2003;32(1):74–80.12. Skála-Rosenbaum J, Čech O, et al. Aloplastika u intrakap-sulárních zlomenín krčku femuru. Acta Chir Orthop Traumatol Čech. 2012;79(6):484–492.13. Smektala R, Ohmann C, et al. Zur Prognose der Schen-kelhalsfraktur. Unfallchirurg. 2005;108(11):927–937.14. Vyskočil P, Paša L, et al. Volba operačního řešení u jednotli-vých typú zlomeniny proximálního femuru a jejich vliv na čas-nou morbiditu a letalitu. Úrazová chirurgie. 2013;21(2):44–50.15. World Health Organization. Nutrition for older persons [on-line]. Available from: <http://www.who.int/nutrition/topics/ageing/en/print.html>. Accessed April 17, 2015.16. Zuckerman JD, Skovron ML, et al. Postoperative compli-cations and mortality associated with operative delay in ol-der patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(10):1551–1556.

Tabuľ ka 3. Hospitalizačné komplikácie a úmrtnosť

Hospitalizačné komplikácie a úmrtnosť

KomplikáciePočet (podiel)

Celkom n = 97

Konzervatívne n = 27

Osteosyntéza n = 47

Endoprotéza n = 23

Kardiovaskulárne 4 (4 %) 2 (7 %) 1 (2 %) 1 (4 %)Cerebrovaskulárne 2 (2 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (9 %)Pľúcne 3 (3 %) 2 (0 %) 0 (0 %) 1 (4 %)Iné systémové (urologické) 4 (4 %) 1 (7 %) 2 (6 %) 1 (4 %)Infekcia v rane 1 (1 %) x 1 (2 %) 0 (0 %)Refraktúra 1 (1 %) x 1 (2 %) xMigrácia OSM 2 (2 %) x 2 (4 %) xLuxácia (re-) 4 (4 %) x x 4 (17 %)Spolu 21 (21 %) 5 (19 %) 7 (15 %) 9 (39 %)Úmrtie 5 (5 %) 1 (4 %) 2 (4 %) 2 (9 %)

MUDr. Viliam Salanci Nemocnice s poliklinikami, n. o. Štefánikova trieda 69, 949 01 Nitra Prevádzka zdravotníckeho zariadenia Topoľčany Pavlovova 17, 955 20 Topoľčany [email protected]

153


Pôvodné práce

Peroperačná bioptizácia pankreasu pri nedoriešených chronických pankreatitídachMUDr. Blažej Palkoci, MUDr. Ivana Dedinská, PhD., MUDr. Ján Janík, PhD., MUDr. Juraj Miklušica, PhD.Chirurgická klinika a Transplantačné centrum JLF UK a UNM, Martin

Východisko: Chronická pankreatitída predstavuje rizikový faktor vzniku karcinómu pankreasu. Napriek širokému etablovaniu moderných morfologických zobrazovacích metód nie je presná predoperačná diagnostika vždy možná. Naša štúdia referuje o možnostiach peroperačnej bioptizácie a jej výťažnosti v porovnaní s definitívnym histologickým vyšetrením a následne zvolenou chirurgickou stratégiou. Opisujeme retro-spektívnu analýzu 120 pacientov indikovaných na chirurgické riešenie z dôvodu chronickej pankreatitídy a jej komplikácií v rokoch 2005 – 2012. Metódy: Na základe možnej etiológie a predovšetkým morfologických zobrazovacích metód sme stratifikovali pacientov do dvoch skupín: diagnosticky doriešená a diferenciálne diagnosticky problematická chronická pankreatitída. Určili sme výťažnosť peroperačnej bioptizácie na stanovenie presnej diagnózy s následným zvolením vhodnej chirurgickej stratégie.Výsledky: Na peroperačnú bioptizáciu bolo indikovaných 26,7 % pacientov. V 9 prípadoch nebolo možné peroperačnou bioptizáciou stanoviť dignitu ochorenia a v jednom prípade podala falošne negatívny výsledok. Preferovaný typ operačného výkonu v diagnosticky problematickej skupine bol resekčný – 60 %.Záver: U pacientov s chronickou pankreatitídou pri podozrení na malignitu je plne indikovaný resekčný výkon, pokiaľ to lokálny nález a celkový stav pacienta umožňuje. U polymorbidných pacientov s hraničným lokálnym nálezom v zmysle resekability môže prínosom byť peroperačná bioptizácia.

Kľúčové slová: chronická pankreatitída, diferenciálna diagnostika, peroperačná bioptizácia.

Intraoperative biopsy of the pancreas with chronic pancreatitis unclear

Introduction: Chronic pancreatitis is a risk factor for pancreatic cancer. Exact preoperative diagnosis is not always possible despite the modern morphological imaging methods. Our study reports on the possibilities of intraoperative biopsy and its yield compared with final histology and subsequently selected surgical strategy. We describe a retrospective analysis of 120 patients to surgical s proces due to chronic pancreatitis and its complications in the years 2005 – 2012.Methods: The patients were assigned on the basis of a possible etiology and by morphological imaging methods in two groups: resolved diagnosis and problematic differential diagnosis of chronic pancreatitis.Results: The intraoperative biopsy was indicated in 26 %, 7 of patients. In 9 cases it was not possible to establish dignity of disease by peroperative biopsy and in one case it was false negative result. Preferred type of surgery in the group with problematic differential diagnosis was resection − 60 %.Conclusion: In patients with chronic pancreatitis suspicious for malignancy is fully indicated resection unless local findings and general condition of the patient allows. For polymorbid patients with borderline findings in terms of local resection may be beneficial intraoperative biopsy.

Key words: chronic pancreatitis, differential diagnosis, intraoperative biopsy.

Slov. chir., 2015; roč. 12(4): 153–156

ÚvodChronická pankreatitída (CHP) je definovaná

ako progresívny chronický deštruktívny zápalový proces vedúci k nezvratným morfologickým zmenám pankreasu, čo má za následok mal- absorpciu živín z potravy, diabetes mellitus a úporné, pretrvávajúce bolesti (1, 2).

Etiológia CHP je komplexná. Najčastejším vyvolávacím faktorom je alkohol (60 − 70 %) − napriek tomu sa u 95 % alkoholikov CHP nikdy neobjaví. Približne v 20 − 30 % ide o idiopatickú CHP a približne 10 % CHP vzniká v dôsledku zriedkavých ochorení. Od roku 1982 je uznané ako nezávislý rizikový faktor pre CHP (a to predo-všetkým v prípade CHP súvisiacej s alkoholom) aj fajčenie (3, 4). K rizikovým faktorom CHP patria

obštrukcia pankreatického duktu, autoimunitné ochorenia, tropické choroby a ďalšie systémo-vé ochorenia ako systémová sklerodermia, hy-pertriacylglycerolémia (5). Nedávne štúdie však ukazujú, že pacienti s CHP majú zvyčajne viacero rizikových faktorov, vyjadrujúcich istú genetickú náchylnosť na seba nadväzujúce mutácie génu (6). Rozdiely v etiológii zaznamenávame aj medzi pohlavím. Alkohol ako príčina CHP je častejšie prítomná u mužov, naopak, idiopatická a CHP súvisiaca s hyperlipoproteinémiou prevláda u žien (7).

Klasifikácia CHP by mala vychádzať z klinic-kých prejavov, ale mala by zahrnúť aj poznatky v nových molekulárnych technológiách a dia-gnostických metódach. Komplexná klasifikácia by mala byť použiteľná tak v praxi, ako aj v klinic-

kých štúdiách. Autori Büchler et al., odporúčajú klasifikáciu na základe klinického kritéria alebo komplikácie CHP. Tieto kritériá sú doplnené zob-razovacími metódami alebo funkčnými testami (8). K základným zobrazovacím metódam v dia-gnostike CHP patrí ultrasonografické vyšetre-nie a CT vyšetrenie. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) poskytuje veľmi presnú vizualizáciu duktálneho systému a je považovaná za štandard v diagnostike CHP. MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) poskytuje informácie o pankreatic-kom parenchýme a vizualizuje žlčové cesty a duktálny systém. Endoskopická ultrasonogra-fia zobrazí cysty, nepravidelnosti v duktálnom systéme, lobularity, respektíve hyperechogénne ložiská (9, 10, 11).

154


Pôvodné práce

Histológia je zlatým štandardom diagnosti-ky, avšak v bežnej praxi sa len biopsia pankreasu na stanovenie diagnózy samostatne neprevá-dza. Na rozlíšenie CHP od adenokarcinómu so stanovením optimálneho chirurgického výkonu môže byť nápomocná peroperačná biopsia. Histologicky sa vyhodnocuje zo zmrazených rezov. Histologický obraz adenokarcinómu pan-kreasu a CHP v zmrazených rezoch je v mnohých smeroch podobný a ťažko rozlíšiteľný, čo značí, že v danom reze môžu byť histologické cha-rakteristiky oboch týchto ochorení. Artefakty spôsobené diatermiou (artefakty z roztrhnutia buniek a ich organel v dôsledku nízkej teploty) taktiež sťažujú interpretáciu. Rozoznať slabo diferencovaný adenokarcinóm zo zmrazených rezov zvyčajne nepredstavuje problém. Avšak, odlíšenie dobre diferencovaného adenokarcinó-mu s minimálnou cytologickou atypiou od CHP s bohatou stromou môže byť ťažšie. Na rozlíše-nie CHP a adenokarcinómu sa používajú dva kľúčové rysy: lobulárna architektonika a blízkosť duktov ku krvným cievam. Lobulárna architek-túra je pri CHP zachovaná, kým pri duktálnom adenokarcinóme sú neoplastické žľazové štruk-túry náhodne usporiadané. Vo všeobecnosti je ťažké opísať rozdiel medzi CHP a duktálnym adenokarcinómom na základe duktulárnej ar-chitektoniky a cytologických atypií (12).

Karcinóm pankreasu je v európskej populácii 7. najčastejším zhubným nádorom a predstavuje 5. najčastejšiu príčinu úmrtia na nádorové ocho-renia. Častejšie sa vyskytuje u mužov (incidencia 11,6/100 tisíc/rok) ako u žien (incidencia 8,1/100 tisíc/rok). Incidencia stúpa s vekom. U pacientov vo veku menej ako 30 rokov sa vyskytuje zriedka-vo, väčšina prípadov je diagnostikovaná vo veku nad 65 rokov. Celosvetovo je vyššia incidencia tohto ochorenia v rozvinutých krajinách, nižšia v afrických a ázijských krajinách (13, 14).

Riziko vzniku rakoviny pankreasu sa zdá byť najvyššie pri vzácnych druhoch pankreatitídy, cha-rakteristických skorým nástupom, ako je dedičná pankreatitída a tropické pankreatitídy. Aj keď exis-tuje silná väzba medzi CHP a nádorom pankreasu, len u asi päť percent pacientov trpiacich CHP viac ako 20 rokov sa vyvinie nádor pankreasu (15).

Diferenciálna diagnostika CHP vzhľadom na možnosť prítomného karcinómu predstavuje stále aktuálny klinický problém. V diferenciálnej diagnostickej rozvahe sa vždy musíme rozhodo-vať, či ide o tumor pankreasu, alebo zápalovú masu, ktorá môže byť podmienená akútnou či chronickou pankreatitídou. Pri cystických kolek-ciách, predovšetkým pseudocystách, musíme myslieť na možnosť cystického tumoru.

Na našom pracovisku vykonávame per- operačnú biopsiu pomocou bioptickej ana-tomickej ihly.

MetódyV súbore všetkých pacientov, ktorí na

Chirurgickej klinike a Transplantačnom centre Univerzitnej nemocnice Martin v rokoch 2005 – 2012 podstúpili akýkoľvek operačný výkon, sme identifikovali tých, ktorí operačný výkon podstúpili v dôsledku chronickej pankreatitídy a jej komplikácií (n = 120). Z tohto súboru sme vylúčili pacientov, ktorí boli diagnosticky dorie-šení a nebola u nich indikovaná peroperačná bioptizácia (n = 88). Ostatných pacientov (n = 32) sme identifikovali ako diferenciálno-diagnosticky problematických pacientov. V súbore týchto pacientov sme zistili typ operačného výkonu, výsledok peroperačnej biopsie a definitívnej histológie. Na histologické vyšetrenie boli odo-braté dve vzorky z miesta najviac suspektného pre tumor po palpačnom zhodnotení nálezu na pankrease operatérom. Na záver sme porovnali výsledky peroperačnej biopsie s výsledkom de-finitívnej histológie.

Štatistické zhodnotenie bolo zrealizované pomocou certifikovaného štatistického programu MedCalc verzia 13. 1. 2. Na štatistické zhod-notenie sme použili Studentov t-test. Za štatis-ticky významnú považujeme hodnotu P < 0,05.

VýsledkyV súbore diferenciálno-diagnosticky proble-

matických pacientov (n = 32) sme na základe kli-nického nálezu, CT, respektíve MR vyšetrenia a/alebo na základe miernej elevácie onkomarkerov uvažovali aj o tumore v teréne CHP. U 10 paci-entov bol primárne realizovaný resekčný výkon – pankreatoduodenektómia podľa Whippleho, a definitívnym histologickým vyšetrením bola malignita potvrdená u 5 pacientov. U 4 paci-entov peroperačný rozsah ochorenia nedo-voľoval radikálny operačný výkon, preto bolo upustené od peroperačnej rýchlej histológie. Definitívne histologické vyšetrenie potvrdilo malignitu u dvoch z nich (obrázok 1). V ostatných prípadoch (n = 18) bola vykonaná peroperačná punkčná biopsia pomocou bioptickej anatomic-kej ihly (obrázok 2). Malignita bola potvrdená v 3 prípadoch, čo bolo indikáciou na resekč-ný výkon. V 6 prípadoch boli histopatológom opisované patomorfologické zmeny typické pre CHP, čo viedlo k prevedeniu drenážnych operácií. U 9 pacientov rýchlou peroperačnou histologizáciou nebolo možné posúdiť dignitu ochorenia. Resekčný výkon bol v tomto prípade

zvolený u 6 pacientov, pričom malignita bola po-tvrdená u štyroch z nich. Poslední traja pacienti podstúpili biliodigestívny typ výkonu (hepati-kojejunoanastomóza na Roux-Y kľučku s gastro-enteroanastomózou) a odberom podozrivého tkaniva pankreasu na definitívnu histologizáciu. Definitívnym histologickým spracovaním vzoriek u týchto troch pacientov bol opísaný adenokar-cinóm u jedného z nich (obrázok 3).

Na peroperačnú bioptizáciu bolo teda indi-kovaných 18 pacientov (56 %). Touto metódou bolo možné odlíšiť malignitu od benígnej lézie v 9 prípadoch. V 9 prípadoch nebolo možné peroperačnou bioptizáciou stanoviť dignitu ochorenia a v jednom prípade podala falošne negatívny výsledok, teda zhoda peroperačnej histologizácie s definitívnym histologickým vyšetrením je 44,4 % (P = 0,9950). Preferovaný typ operačného výkonu v diagnosticky pro-blematickej skupine bol resekčný – v 62,5 % (n = 20), a to i v prípade nejednoznačnosti per- operačnej histológie. U 3 pacientov klinický stav nedovoľoval resekčný výkon, preto sme pristúpili k biliodigestívnej anastomóze s od-berom materiálu na definitívnu histologizáciu, pričom malignita bola potvrdená v 1 prípade. U tohto pacienta sme po úprave hepatálnych parametrov a kontrolnom CT vyšetrení, ktoré bolo bez lokálnej či systémovej progresie ná-doru, v krátkom časovom odstupe zrealizovali resekčný výkon. Zo šiestich pacientov, u ktorých peroperačnou bioptizáciou bola verifikovaná benígna lézia v zmysle zmien charakteristických pre CHP, definitívnym histologickým vyšetrením došlo k prehodnoteniu prvotného nálezu v jed-nom prípade a bol objektivizovaný adenokar-cinóm. Následne pacient podstúpil cefalickú pankreatoduodenektómiu.

DiskusiaV našom súbore všetkých pacientov (n = 120)

s CHP, indikovaných na operačný výkon, sa ma-lignita vyskytla v 14 prípadoch (11,7 %). Toto relatívne vysoké číslo sa dá vysvetliť prísnou selekciou pacientov v prípade indikácie na chi-rurgický výkon. Kľúčovým problémom je dife-renciálna diagnostika CHP a nádorov pankreasu, predovšetkým adenokarcinómov. Na základe anamnézy, klinického nálezu a predovšetkým moderných zobrazovacích morfologických vyšetrovacích metód možno spoľahlivo vyse-lektovať pacientov, u ktorých uvažujeme o ma-lignite pankreasu v teréne CHP. Ak rádiológ jed-noznačne opíše v CT obraze adenokarcinóm, nie je nutné predoperačne nádor histologizovať. Ak je však CT nález sporný, je vhodné realizovať CT

155


Pôvodné práce

alebo EUS (endosonografia) navigovanú punkč-nú biopsiu (EUS-FNAB – fine needle aspiration biopsy).

Senzitivita EUS navigovanej biopsie dosa-huje pri opakovaných punkciách takmer 90 %, špecificita sa blíži k 100 % (16).

V našom celom súbore to bolo 32 pacientov. Podľa všeobecných odporúčaní by sme v ta-kýchto prípadoch mali realizovať radikálny re-sekčný výkon (17). Na možný prínos rýchlej per- operačnej bioptizácie pankreasu v diferenciálnej diagnostike a zvolení náležitého operačného postupu poukazuje naša štúdia. Po zhodnotení lokálneho nálezu operatérom bolo na perope-račnú bioptizáciu indikovaných 18 pacientov

z celkového počtu 32. Dôvodom na rozhodnutie sa pre bioptizáciu lézií pankreasu bola hranič-ná resekabilita a/alebo polymorbidita pacienta spojená s ťažkou hepatálnou léziou. V tomto kontexte predpokladaný benefit z resekčného výkonu, keď nie je dokázaná malignita, môže byť zaťažený vyššou morbiditou a mortalitou (18). U troch pacientov z tohto súboru bol biopticky objektivizovaný adenokarcinóm a realizovaný resekčný výkon – cefalická pankreatoduodenek-tómia. V rozhodnutí o ďalšej stratégii chirurgické-ho výkonu sú najproblematickejšie prípady, keď histopatológ nedokáže jednoznačne posúdiť, či ide o malignitu. V našom súbore to bolo 9 pacientov, teda úspešnosť peroperačnej histo-

logizácie bola menej ako 50 % (44,4 %). Z výsled-kov vyplýva, že peroperačná histologizácia by nemala byť určujúcim kritériom a rozhodnutie musí urobiť chirurg v kontexte celkového stavu pacienta. Celkový stav pacienta a lokálny nález umožnil resekčný výkon v 6 prípadoch. Malignita bola definitívnou histológiou potvrdená u 4 pacientov. U pacientov s CHP pri podozrení na malignitu je plne indikovaný resekčný výkon, pokiaľ to lokálny nález a celkový stav pacienta umožňuje. V našom súbore v 3 prípadov pre zlý klinický stav nebolo možné resekčný výkon zrealizovať, preto sme pristúpili k biliodigestív-nej anastomóze. Definitívnou histologizáciou sme potvrdili u jedného pacienta malignitu a po úprave klinického stavu sme s časovým odstu-pom zrealizovali resekčný výkon. Aj v prípade fa-lošne negatívneho výsledku u jedného pacienta, keď definitívnou histologizáciou bola benígna lézia prehodnotená na malignitu, sme následne zrealizovali cefalickú pankreatoduodenektómiu.

ZáverAko vyplýva aj z nášho súboru, peroperačná

bioptizácia nemôže byť určujúcim kritériom. Pacienti s CHP, zvlášť ethyltoxickej genézy, sú výrazne polymorbidný, väčšinou býva prítomná hepatálna lézia, portálna hypertenzia, s pridru-ženým obštrukčným ikterom (18, 19). V rozhod-nutí, či u takýchto pacientov realizovať resekčný výkon, nám môže byť nápomocná peroperačná bioptizácia. Pozitívny nález uľahčí rozhodovací proces a odôvodní resekčný výkon. Vzhľadom na problematiku histopatologického vyhod-nocovania pankreasu zo zmrazených rezov, per- operačná bioptizácia nemusí dať jednoznačnú odpoveď. V takýchto situáciách je rozhodnutie plne v rukách chirurga, v jeho klinickej skúsenos-ti, sledujúc pritom benefit pre pacienta.

Obrázok 3. Postup v prípade nemožnosti určenia dignity ochorenia peroperačnou biop-tizáciou

Obrázok 1. Diferenciálno-terapeutický algoritmus v 2. skupine pacientov

Obrázok 2. Výťažnosť peroperačných biopsií a zvolený operačný postup

156


Pôvodné práce

Literatúra 1. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification and new genetic developments. Gastroentero-logy. 2001;120:682−707.2. Vege SS, Ziring B, Jain R, Moayyedi P. American Gastroen-terological Association Institute guideline on the diagnos-is and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology. 2015;148:819−22.3. Yen S, Hsieh CC, MacMahon B. Consumption of alcohol and tobacco and other risk factors for pancreatitis. Ameri-can Journal of Epidemiology. 1982;116:407–14.4. Yadav D, Slivka A, Sherman S, et al. Smoking is underre-cognized as a risk factor for chronic pancreatitis. Pancreato-logy. 2011;10:713−9.5. Bechien WU, Conwell D, Banks P. Chronic pancreatitis. Cu-rrent diagnosis and treatment Gastroenterology Hepatology & Endoscopy. 2011. 6. Whitcomb DC. Chronic pancreatitis and pancreatic can-cer. American Journal of Physiology – Gastrointestinal and Liver Physiology. 2004;287:315−9.7. Pezzilli R. Etiology of chronic pancreatitis: has it chan-ged in the last decade. World Journal of Gastroenterology. 2009;15:4737−40.

8. MW, Martignoni ME, Friess H, Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis. BMC Gastroenterology. 2009;9:93. 9. Tezuka K, Makino T, Hirai I, Kimura W. Groove pancreatitis. Dig Surg. 2010;27:149−52. 10. Saftoiu A, Popescu C, Cazacu S, et al. Power Doppler en-doscopic ultrasonography for the differential diagnosis be-tween pancreatic cancer and pseudotumoral chronic pan-creatitis. Journal of Ultrasound in Medicine. 2006;25:363−72. 11. Kalb B, Martin DR, Sarmiento JM, et al. Paraduodenal pan-creatitis: Clinical performance of MR imaging in distinguishing from carcinoma. Radiology. 2013;269:475−81. 12. Campbell F, Verbeke CS. Pathology of the Pancreas: A Practi-cal Approach. London: Springer; 2013: chapter 9.13. Seufferlein T, Bachet JB, et al. Pancreatic adenocarci-noma: ESMO Clinical Practice. Guidelines, 2012. Ann Oncol. 2012;23(Suppl 7):vii33–vii40.14. World Wide cancer statistics [online]. Available from: <www.wcrf.org/cancer_statistics/world_cancerstatistics.php>. Ac-cessed August 28, 2012.15. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, et al. Pan-creatic cancer in chronic pancreatitis; aetiology, incidence, and early detection. Best Practice & Research: Clinical Gastro-enterology. 2010;24:349−58.

16. Eloubeidi MA, Jhala D, Chhieng DC, et al. Yield of endo-scopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in patients with suspected pancreatic carcinoma. Cancer cyto-pathology. 2003;99:285–92.17. Ducreux M, Sa Cuhna A, Caramella C, et al. Cancer of the Pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Onco-logy. 2015;26(suppl 5):v56−v68.18. Zeleňák K, Šinák I, Janík J, Laca Ľ, et al. Bleeding in acute pancreatitis treated by transcatheter arterial embolization with ethylen-vinyl alcohol copolymer (ONYX). Vasa Europe-an Journal of Vascular Medicine. 2012;41:380−2.

MUDr. Ivana Dedinská, PhD. Chirurgická klinika a Transplantačné centrum Univerzitná nemocnica Martin Kollárova 2, 036 01 Martin [email protected]

Bohumil Seifert, Norebert Král, Ondřej Májek, Štěpán Suchánek:

SCREENING KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU, 2. rozšířené vydáníKolorektální karcinom patří mezi nejčastější maligní onemocnění v zemích Evropské unie a Česká republika (společně s Maďarskem a Slovenskem) zaujímá nepříznivé přední postavení ve statistikách incidence a mortali-ty této malignity.V publikaci je popsán kolorektální karcinom, jeho etiopatogeneze, epidemiologie, diagnostika a možnosti pre-vence s ohledem na roli všeobecného praktického lékaře. Kniha uvádí vědecké podklady pro screening, strategie a používané metody u nás i v zahraničí, popisuje roli lékařů primární péče ve screeningu a přináší informaci o ak-tuálních výstupech a perspektivě screeningu kolorektálního karcinomu v České republice. Kniha poskytuje lékařům v praxi podklady pro vysvětlení screeningu pacientům a podávání informací při provádění testů na okultní krvácení do stolice nebo při odeslání a přípravě na kolonoskopii.Kniha je určena především těm lékařům, kteří se přímo podílejí na realizaci programu screeningu, tedy praktick-ým lékařům, gynekologům a gastroenterologům, ale může být zdrojem informací i pro studenty medicíny a lékaře jiných oborů.


Objednávajte na: Maxdorf, Na Šejdru 247, 142 00 Praha 4, telefonicky: 00420 2 4101 1681 alebo emailom: [email protected] www.maxdorf.sk

Miroslav Průcha, Michal Fedora, Eva Kieslichová, Vladimír Šrámek:

SEPSESepse je nejčastější příčinou umrtí na nekoronárních jednotkách intenzivní péče a představuje závažné onemocnění s vysokou mortalitou a obrovskou finanční zátěží pro zdravotní systém. Během posledních dvou desetiletí inci-dence sepse stoupá, a to jak v rozvojových zemích, tak v USA a zemích západní Evropy. Sepse je téma propoju-jící klinické a paraklinické obory medicíny napříč celým spektrem. Stanovení diagnózy sepse však zůstává uměním lékaře u lůžka každého konkrétního pacienta. Zvláště proto, že včasná diagnostika má zásadní vliv na konečný klinický výsledek. Umění a dovednosti intenzivisty musí zahrnovat podrobné znalosti fyziologie, patofyziologie a také zvládnutí mnohých různorodých technologií. Osvojení si poznatků z dalších oborů medicíny je nezbytnou podmínkou. K vydání této knihy autory vedla snaha poskytnout aktuální informace všem, které tato problematika zajímá a kteří léčí pacienty se sepsí. Kniha je kromě lékařům oborů anesteziologie-resuscitace a intenzivní medicí-na určena rovněž internistům a chirurgům.


157


Pôvodné práce

Výskyt plesní a kvasiniek v resekčnom materiáli u pacientov operovaných pre Crohnovu chorobuMUDr. Martin Šašala1, MUDr. Emeše Majorová2, MUDr. Andrej Vrzgula, PhD.1, MUDr. Iveta Fandáková 3

1Chirurgická klinika LF UPJŠ, Nemocnica Košice-Šaca, a. s., 1. súkromná nemocnica, Košice-Šaca 2Klinika detí a dorastu DFN, Gastroenterologická ambulancia, ERGOMED, s . r. o., Košice 3Klinická mikrobiológia Synlab Slovakia, s. r. o., Košice

Crohnova choroba je chronické zápalové črevné ochorenie nejasnej etiológie. V etiopatogenéze sa ako súčasť mikrobiologickej teórie uvádza aj výskyt plesní a kvasiniek. U imunosuprimovaných pacientov sa prítomnosť Candida albicans v lúmene čreva opisuje, avšak pre-rastanie plesní a kvasiniek a ich prítomnosť v peritoneálnej dutine môže poukazovať aj na ich úlohu v etiopatogenéze Crohnovej choroby.

Kľúčové slová: plesne a kvasinky, Crohnova choroba, extraluminálny výskyt.

The occurance of fungi and yeasts in the resection materials of patients underwent surgery for Crohn´s disease

Crohn´s disease is an inflammatory bowel disease of unknown etiology. The etiopathogenesis as a part of microbiological theory indica-tes the occurence of fungi and yeasts. In immunosuppressed patients, the presence of Candida albicans in the gut lumen as well, but in growth of fungi and yeasts and their presence in peritoneal cavity, suggesting their role in the etiopathogenesis of Crohn´s disease also.

Key words: fungi and yeasts, Crohn´s disease, occurance outside gut lumen.

Slov. chir., 2015; roč. 12(4): 157–158

Úvod Etiológia Crohnovej choroby napriek ve-

deckým poznatkom zostáva stále nejasná. Ochorenie je výsledkom nerovnováhy medzi prozápalovými a protizápalovými mediátormi. Diagnóza sa stanovuje na základe vylúčenia iné-ho zápalového ochorenia infekčnej, či alergickej etiológie, alebo primárneho imunodeficitného stavu (PIDs), ktorý môže mať podobné prejavy (1). Základom diagnostiky sú endoskopické vyše-trenie s histologickým posúdením mukózy čreva, zápalové markery a CT alebo MR enterografia.

V kolonoskopickom obraze sú prítomné aftózne alebo lineárne ulcerácie pri Crohnovej chorobe primárne v ileu alebo kolone, aj keď Crohnova choroba môže postihnúť ktorýkoľvek úsek tráviacej sústavy, alebo sa môže prejaviť extraintestinálnymi prejavmi, ako sú napríklad fistula alebo artritída. Histologicky je ochorenie obvykle charakterizované chronickým fokálnym zápalom s alebo bez granulómov (1). V súčas-nosti panuje všeobecná zhoda, že Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sú výsledkom kom-binovaného účinku štyroch základných zložiek, a to: globálnych zmien prostredia, účasti rôznych genetických vplyvov, zmeny črevnej mikrobiál-nej flóry a poruchy vrodených a adaptačných imunitných mechanizmov (2).

V minulosti bolo publikovaných mnoho teórií ohľadom patogenézy nešpecifických zá-palových črevných ochorení (IBD – z anglického „inflammatory bowel disease“ ), ako napríklad infekčná, psychosomatická, sociálna, metabolic-

ká, vaskulárna, genetická, alergická, autoimún-na a immunitne sprostredkovaná (3, 4, 5, 6, 7). Všeobecne prijatým princípom je, že pri týchto ochoreniach dochádza k strate tolerancie a lo-kálny imunitný systém pôsobí proti mikrobiálnej flóre (8, 9). Ako súčasť mikrobiologickej teórie v etiopatogenéze sa uvádza aj Candida albicans. Cieľom našej práce bolo poukázať na prítomnosť plesní a kvasiniek mimo lúmen čreva v perito- neálnej dutine u imunosuprimovaných pacientov.

MetodikaV klinickej štúdii v období 19 mesiacov

(od mája 2014 do decembra 2015) sme mik-robiologicky vyšetrovali vzorky u 31 pacientov s Crohnovou chorobou. Súbor tvorilo 15 mužov a 16 žien. Priemerný vek pacientov bol 29 rokov. Všetci pacienti boli dispenzarizovaní a liečení gastroenterológom. Pacienti boli indikovaní na operačné riešenie pre komplikáciu základného ochorenia. Bola u nich vykonaná resekcia termi-nálneho ilea a céka, eventuálne pravostranná hemikolektómia. Kontrolnú skupinu tvorilo 16 pacientov, z ktorých 8 bolo mužov a 8 žien, s ma-lígnym ochorením čreva lokalizovaným v oblasti pravého kolonu a vykonaná bola u nich pravo-stranná hemikolektómia. Priemerný vek pacien-tov tvoriacich kontrolnú skupinu bol 52 rokov. U všetkých pacientov boli odobraté vzorky zo steny terminálneho ilea a céka extraluminálne a tiež z priľahlého mezentéria. Bezprostredne po odobratí boli vzorky pri dodržaní sterilných podmienok odoslané do mikrobiologického

laboratória. Ako kultivačné médiá boli použité tuhé médiá z prírodného agaru a krvného aga-ru, a to Sabouraudov gentamicín-chloramfeni-kolový 2 agar (SGC2) a chromID Candida agar (CAN2). Posudzovaná bola krátkodobá kultivácia do 48 hodín a dlhodobá kultivácia v priebehu desiatich dní.

Výsledky Pri kultivačnom vyšetrení peroperačne odo-

bratých vzoriek z peritoneálnej dutiny u pacien-tov s Crohnovou chorobou sa prítomnosť plesní a kvasiniek zistila u 12 pacientov, čo predstavuje 38,7 %. Z toho kultivačne sa potvrdila Candida albicans u 9 pacientov, čo predstavuje 75 %, a kvasinky u 3 pacientov, čo predstavuje 25 % (tabuľka 1). Iné typy plesní a kvasiniek sa nevy-kultivovali. Pri krátkodobej kultivácii do 48 hodín sa kultivačne potvrdila Candida albicans u 7 pa-cientov. U dvoch pacientov sa Candida albicans kultivačne pri krátkodobej kultivácii nepotvrdila, ale potvrdila sa pri dlhodobej kultivácii s od-stupom 10 dní. Prítomnosť kvasiniek sa zistila v troch prípadoch už pri krátkodobej kultivácii. Z peroperačne odobratých vzoriek u pacientov s Crohnovou chorobou sa potvrdili pozitívne kultivačné nálezy súčasne zo vzoriek odobra-tých zo steny čreva extraluminálne, ako aj z tu-ku priľahlého mezentéria. Prítomnosť kvasiniek a Candida albicans z peroperačne odobratých vzoriek sa potvrdila na oboch typoch kultivač-ných médií súčasne, a to na Sabouraudovom gentamicín-chloramfenikolovom 2 agare (SGC2)

158


Pôvodné práce

a chromID Candida agare (CAN2). Priemerný vek pacientov, u ktorých sa kultivačne potvrdila Candida albicans a kvasinky, bol 31 rokov. Zo skupiny 12 pacientov z Crohnovou chorobou, u ktorých sme zistili prítomnosť plesní a kva-siniek, bola predoperačne gastroenterológom aplikovaná imunosupresívna liečba u 8 pacien-tov, čo predstavuje 66 %.

U kontrolnej skupiny 16 onkolologických pacientov sme pri rovnakých podmienkach od-berov peroperačne odobratých vzoriek a rov-nakých podmienkach kultivácie výskyt plesní a kvasiniek zaznamenali len v jednom prípade, čo predstavuje 6,25 % (tabuľka 2). Už pri krátko-dobej kultivácii sme zistili prítomnosť Candida albicans z peroperačne odobratých vzoriek zo steny čreva, ako aj z tuku priľahlého mezenté-ria. Prítomnosť Candida albicans sa potvrdila pri oboch typoch kultivačných médií.

DiskusiaMožnosť, že Crohnova choroba a ulcerózna

kolitída sú chronickou zápalovou odpoveďou proti mikrobiálnemu agensu, je známa mnoho rokov. Opakovane bola snaha identifikovať bež-né, ako aj menej bežné mikroorganizmy bakteri-álneho, vírusového alebo mykotického pôvodu, avšak s nedostatočne validným alebo reprodu-kovateľným vedeckým dôkazom (2). Mykotické ochorenia sú spojené s niektorými ochoreniami tráviaceho systému, ale údaje o vzťahu medzi črevnou mykózou a zápalovým ochorením

sú veľmi ojedinelé (10). Mukhopadhya et al., a Trojanovská et al., opisujú významný rozdiel medzi mykotickým osídlením detských a dospe-lých pacientov s chronickým ochorením čriev, poukazujúc na dôležitú a nedocenenú úlohu plesní v genéze a udržaní aktivity ochorenia (11, 12). Avšak väčšina prác poukazuje na zmeny mi-krobiálneho osídlenia v lúmene čreva. Je známe, že imunosupresívna liečba pri Crohnovej choro-be má za dôsledok zvýšený výskyt oportúnnych infekcií, medzi nimi aj kvasinkové a plesňové prerastanie v tráviacom systéme. Vzhľadom na to, že zápal pri Crohnovej chorobe postihuje celú hrúbku čreva, ako cieľ našej práce sme stanovili zistenie prítomnosti plesní a kvasiniek v dutine brušnej u pacientov s Crohnovou chorobou oproti kontrolnej skupine imunokompromito-vaných pacientov s onkologickým ochorením. Napriek malému počtu pacientov v oboch sku-pinách sme zistili významný rozdiel vo výskyte kvasinkových mikroorganizmov a plesní u paci-entov s Crohnovou chorobou oproti onkologic-kým pacientom, u ktorých sa prítomnosť plesní alebo kvasiniek v dutine brušnej v odberoch z rovnakej lokality zistila len v jednom prípade.

ZáverPráca je jednou z prvých cielene zamera-

ných na zistenie prítomnosti plesní mimo lúmen čreva v dutine brušnej u pacientov s IBD. V našej práci poukazujeme na významný rozdiel kvasin-kového prerastania u pacientov s Crohnovou

chorobou oproti kontrolnej skupine. Tieto mi-kroorganizmy sa zistili najmä v mieste najväč-ších zápalových zmien u pacientov s Crohnovou chorobou. Je zarážajúci vysoký výskyt u paci-entov s Crohnovou chorobou oproti kontrolnej skupine, ktorú tvorili pacienti s onkologickým ochorením. Poukazujeme na možnosť prítom-nosti plesňového a kvasinkového prerastania v etiopatogenéze Crohnovej choroby.

Literatúra1. Lennard-Jones JE. Classification of inflammatory bowel di-sease. Scand J Gastroenterol. 1989;24(suppl 170):2–6.2. Schirbela A, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: Esta-blished and evolving considerations on its etiopathogene-sis and therapy. Journal of Digestive Diseases. 2010;11:266–2763. Wen Z, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: autoim-mune or immune-mediated pathogenesis? Clin DevImmu-nol. 2004;11:195–204.4. Korzenik JR. Past and current theories of etiology of IBD. Toothpaste, worms, and refrigerators. J Clin Gastroenterol. 2005;39:59–S65.5. Xavier RJ, Podolsky D. Unraveling the pathogenesis of in-flammatory bowel disease. Nature. 2007;448:427–34. 6. Fiocchi C. Susceptibility genes and overall pathogene-sis of inflammatory bowel disease: where do we stand? Dig Dis. 2009;226–35.7. Kaser A, Zeissing S, Blumberg RS. Inflammatory bowel di-sease. Annu Rev Immunol. 2010;28:573–621.8. Sartor RB. Microbial influences in inflammatory bowel di-sease. Gastroenterology. 2008;134:577–94. 9. Round JL, Mazmanian SK. The gut microbiota shapes intes-tinal immune responses during health and disease. Nat Rev Immunol. 2009;9:313–23.10. Mukherjee PK, et al. Mycobiota in gastrointestinal dise-ases. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014;12:77–87.11. Mukhopadhya I, Hansen R, Meharg C, Thomson JM, Ru-ssell RK, Berry SH, El-Omar EM, Hold GL. The fungal microbio-ta of de-novo paediatric inflammatory bowel disease. Micro-bes and Infection. 2015;17:304–310.12. Trojanowska D, et al. The role of Candida in inflammatory bowel disease. Estimation of transmission of C. albicans fun-gi in gastrointestinal tract based on genetic affinity between strains. Med. Sci. Monit. 2010;16:Cr451–457.

Tabuľ ka 1. Súbor pacientov

Crohnova choroba Kontrolná skupina

Počet pacientov 31 15

Pohlavie Muži 15 8

Ženy 16 8

Priemerný vek 28,6 52,4

Imunosupresívna liečba (pacienti s pozitívnymi kultiváciami) 8 (66, 6 %) 0

Tabuľ ka 2. Výskyt plesní a kvasiniek

Crohnova choroba (n = 31) Kontrolná skupina (n = 16)

Pozitivita kultivácií 12 (38,7 %) 1 (6,25 %)

Candida albicans 9 (75 %) 1 (100 %)

Krátkodobá kultivácia 7 1

Dlhodobá kultivácia 9 1

Kvasinky 3 (25 %) 0

MUDr. Martin Šašala Chirurgická klinika LF UPJŠ Nemocnica Košice-Šaca, a. s. 1. súkromná nemocnica Lúčna 57, 040 15 Košice-Šaca [email protected]

Váš partner v medicínskom vzdelávaní

[email protected]

Kalendár vzdelávacích podujatí 2016 Dialógy v pediatrii 2016/1

2. 3. 2016, DFNsP, Bratislava

XXVI. bratislavské postgraduálne dni detskej neurológie18. – 19. 3. 2016, Austria Trend Hotel, Bratislava

Pediatria pre prax – 56. pediatrické dni21. – 22. 4. 2016, Hotel Saffron, Bratislava

VI. sympózium o primárnych imunodeficienciách27. 4. 2016, Austria Trend Hotel, Bratislava

3. konferencia Slovenskej spoločnosti radiačnej onkológie13. – 14. 5. 2016, Elizabeth hotel, Trenčín

9. slovenská konferencia detskej nefrológie2. – 3. 6. 2016, Ranč Lhota, Prejta, Nová Dubnica

Medicína pre prax, kongres lekárov prvého kontaktu, XII. ročník22. – 23. 9. 2016, Holiday Inn, Bratislava

XXVII. celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v onkológii29. 9. 2016, Coop Jednota, Bratislava

Bratislavské onkologické dni, LIII. ročník29. – 30. 9. 2016, Holiday Inn, Bratislava

XII. slovensko-česko-poľské sympózium maxilofaciálnej chirurgie7. – 8. 10. 2016, Hotel Saffron, Bratislava

Sympózium praktickej neurológie, Neurológia pre prax, X. ročník21. – 22. 10. 2016, Grand hotel Praha, Tatranská Lomnica

5. slovenská konferencia o zriedkavých chorobách – kazuistiky10. 11. 2016, Hotel Bratislava, Bratislava

Dialógy v pediatrii 2016/223. 11. 2016, DFNsP, Bratislava

Kongresy_2016_A5s_solen.indd 1 5.2.2016 11:50:13

SOLEN rozširuje portfólio tlačovín pre lekárov o knižnú produkciu

Neviete, komu zveriť vydanie svojej knihy?

Pre viac informácií píšte a volajte: [email protected], 02/ 5413 1381Ambrova 5, 831 01 Bratislava, www.solen.sk

KVALITNÚ REDAKČNÚ A EDITORSKÚ PRÁCU, RECENZIE, GRAFIKU, TLAČ, PUBLICITU A PREDAJ VRÁTANE ELEKTRONICKEJ VERZIE

ZAISTÍME VÁM:

edícia MEDUCA

SOLEN_edicia_Meduca_uputavka_210x148.indd 1 17. 12. 2013 13:35:09

HydroTerapiaJednoduchá a účinná liečba rán v 2 krokoch

Len 2 produkty na všetky typy ránNa úspešnú liečbu chronických a nehojacich sa rán teraz potrebujete len dva typy vlhkého krytia. Absorpčný vankúšik HydroClean ranu dôkladne vyčistí, polyuretánové krytie HydroTac ranu ochráni a podporí proces hojenia.

Viac informácií nájdete na www.hojenieran.sk/hydroterapiaAlebo volajte na infolinku 800 100 333

HydroTerapia prináša výhody pre ošetrujúci personál a pacientov.Dokázateľne urýchľuje hojenie rán a zjednodušuje liečbu.

slovenská chirurgia · Úvodné slovo informácie o časopise slovenská chirurgia časopis...

Documents