síndrome por aplastamientoviamedem.com/wp-content/uploads/2015/05/síndrome-por-aplastamie… ·...

Síndrome por aplastamiento

Dr. Alejandro Moya Alvarez, IFEMEspecialista en Medicina de EmergenciasHospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia

San José, Costa Rica

[email protected]@alemoyaal

www.viamedem.com

mailto:[email protected]

http://www.viamedem.com

Fotos cortesía del periódico La Nación. San José, Costa Rica

Sindrome por aplastamiento

Dr. Alejandro Moya Alvarez, IFEMEspecialista en Medicina de EmergenciasHospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia

San José, Costa Rica

No tengo ningún conflicto de interés por

declarar

www. asocome.com

http://asocome.com

• Conocer conceptos fisiopatológicos fundamentales

• Discutir la utilidad de las medidas terapeúticas actuales

• Proponer lineamientos para el correcto abordaje de la enfermedad en un escenario de desastre

Objetivos

¿Qué tanto se conoce acerca de este

síndrome?

¿Qué tan frecuente es?

Eventos que cambiaron la historia del manejo

de este síndrome

Terremoto de México 19 de Septiembre 1985, 7:19 am

• Magnitud 8.1 en la escala Ritcher

• Entre 3000 y 15000 víctimas mortales

• Los topos ayudaron a extricar a gran cantidad de sobrevivientes

• No se conocen cifras pero se documentan una gran cantidad de LRA secundarias

Terremoto de México 19 de Septiembre 1985, 7:19 am


• Entre 3000 y 15000 víctimas mortales

• Los topos ayudaron a extricar a gran cantidad de sobrevivientes

• No se conocen cifras pero se documentan una gran cantidad de LRA secundarias

Desarrollo de la Medicina de Espacios Confinados

Terremoto de Armenia 7 dic 1988, 11:41 am


• 800 pacientes admitidos en hospital Yerevan

• 460 (58%) con SA

• 185 pacientes con IRA

• Solo 2 maquinas de hemodialisis

Terremoto de Armenia 7 dic 1988, 11:41 am


• 800 pacientes admitidos en hospital Yerevan

• 460 (58%) con SA

• 185 pacientes con IRA

• Solo 2 maquinas de hemodialisis

Relación entre el tiempo de extracción y el desarrollo de LRA

Terremoto de Kobe 17 enero 1995, 5:46 am

• 7.6 grados en escala Ritcher

• 26000 heridos

• 5500 muertes

• 372 SA

• 60% con mas de 12 horas de evolución

• 172 IRA y 50 (13.4%) muertes

Tanaka H et al. Morbidity and mortality of Hospitalized patients after the Hanshin-Awayi Earthquake. Am J Emerg Med; 17 (2) 1999

Terremoto de Kobe 17 enero 1995, 5:46 am

• 7.6 grados en escala Ritcher

• 26000 heridos

• 5500 muertes

• 372 SA

• 60% con mas de 12 horas de evolución

• 172 IRA y 50 (13.4%) muertes

Tanaka H et al. Morbidity and mortality of Hospitalized patients after the Hanshin-Awayi Earthquake. Am J Emerg Med; 17 (2) 1999

Relación entre el nivel de CPK y la necesidad de TRR (84% vrs 39%)

Terremoto de Marmara, Turquía

17 Agosto 1999, 3:02 am

• 7,4 en la escala Ritcher

• 17000 muertos

• 200000 personas sin hogar

• 639 SA

• 592 IRA y 477 (74,6%) hemodiálisis

O Dermikiran. Crush Syndrome patients after Marmara earthquake. Emerg Med J, 2003: 20: 247

Terremoto de Marmara, Turquía

17 Agosto 1999, 3:02 am

• 7,4 en la escala Ritcher

• 17000 muertos

• 200000 personas sin hogar

• 639 SA

• 592 IRA y 477 (74,6%) hemodiálisis

O Dermikiran. Crush Syndrome patients after Marmara earthquake. Emerg Med J, 2003: 20: 247

Beneficio de la hidratación temprana y relación extracción

mortalidad

Síndrome de aplastamiento Crush syndrome

Rabdomiólisis traumática

Crit Care Med 2005, vol 33, número 1 (suppl.)

Síndrome de aplastamiento Crush syndrome

Rabdomiólisis traumática


Dolor mm- orina oscura- LRA

El espectro de la enfermedad

SEVERIDADLesión poraplastamiento


Síndrome compartimental


El espectro de la enfermedad

SEVERIDADLesión poraplastamiento


Síndrome compartimental


Asfixia traumática

Generalidades

Mecanismo Trauma:

• Accidentes de Tránsito

• Accidentes industriales

• Desastres Naturales

• Accidentes de minería

• Actos de Guerra

• Otras condicionesTerremoto de Cinchona, C.R., Enero del 2009 Foto: Cortesía. Dr. L. Huertas. Médico Prehospitalario y Residente de Medicina de Emergencias

Tiempo es fundamental

0 2 4 6

Tiempo de isquemia

Cambios histológicos NO permanente

Necrosis muscular

Cambios histológicos irreversibles

Lesión del miocito

Horas

Emerg Med Clin N Am. 25:101-121; 2007 Trauma 7:95–103; 2005

Fase temprana (primeras 6 horas)



Lesión microvascular(mayor compromiso venoso)

MicrohemorragiasTrombosis microvascular

Aumento mediadores inflamatorios






Hipoperfusión e hipoxia celular






Lesión celular Disfunción bomba Na/K ATPasa

Matabolismo anaerobioRuptura del sarcolema

Salida masiva de K, CPK, mioglobina, P y ac. úrico

Entrada de Na, Ca y H2O con edema celular







Lesión celular Disfunción bomba Na/K ATPasa

Matabolismo anaerobioRuptura del sarcolema

Salida masiva de K, CPK, mioglobina, P y ac. úrico

Entrada de Na, Ca y H2O con edema celular


Acidosis'metabólica'

Shock'hipovolémico'

Transtorno'hidroelectrolí9co'

Transtorno'metabólico'

Lesión por reperfusión

Reanimación)tardía)

Barrido)de)productos)de)desecho)y)

componentes)inflamatorios)

Desarrollo)de)compromiso)

sistémico)y)aparición)de)complicaciones)

tardías)

Crush syndrome in disaster. JMAJ 48(7): 341-352. 2005

Miocardiotoxicidad*

Falla*renal*aguda*

Lesión*pulmonar*

Otras*lesiones*

• Acidosis*• Hiperkalemia*• Hipocalcemia*

• Azoemia*prerenal*• NTA*

• Síndrome*de*distress*respiratorio*agudo*

• Falla*hepáBca*• CID*• Sepsis*


Fase tardía (posterior a 6 horas)

Manifestaciones clínicas

• En el sitio

• SV estables

• Conciente (a menos que exista TCE)

• Impotencia funcional

• 5 P´s

Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88

Triage y evaluación de la severidad

Collins AJ. Kidney dialysis treatment for victims of the Armenian earthquake.N Engl J Med 1989;320:1291-2.


“La experiencia del terremoto de Armenia demostró que estos pacientes, durante el tiempo de lesión NO presentan grandes cambios de los SV y pueden ser sometidos a sobretriage retrasando el

inicio del tratamiento”




Se propone mejorar el triage con dos preguntas

1. ¿Tiene parestesias o parálisis de algún miembro? 2. ¿Estuvo atrapado en un espacio confinado?

Manifestaciones clínicas

• Minutos después

• Shock hipovolémico

• Compromiso de la conciencia

• Acidosis metabólica

• Hiperkalemia

• Oligoanúrico

• Parálisis de la extremidad

• Síndrome compartimental

• Flictenas en piel que simulan quemaduras


Sobrevida según período de atrapamiento

30 m 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días

Italia1980 88% 35% 9% 9% 0%

Tangshan1976 99% 81% 34% 37% 19% 7%

ShengZY: Medical support in the Tangshan earthquake: A review of the management of mass casualities and certain major injuries. J of Trauma. 27:1130-5;1987 De BruyckerM et al: The 1980 earthquake in southern Italy: rescue of trapped victims and mortality. Bullentin of the WHO. 61:1021-5;1083

Terremoto de Kobe, 1995

¿Cómo diagnosticamos un síndrome de aplastamiento?

• Criterios clínicos (tempranos)

• Criterios de laboratorio (tardíos)

Criterios clínicos

• Historia de aplastamiento de al menos una extremidad

• Debilidad de una extremidad atrapada previamente

• Dolor desproporcionado al área de lesión

• Presencia de parestesias al momento del rescate

• Tiempo de extricación mayores a una hora

• Presencia de pulsos no excluye el diagnóstico


CPK mayor a 10.000 U/L

G.U menor a 400 cc/día

NU mayor a 20 mg/dl

K mayor a 6 meq/l

Ac. Urico mayor a 8 mg/dl

Ca menor a 8 mg/dl

Fósforo mayor a 8 mg/dl

Criterios de laboratorio

J Trauma 42: 470-476; 1997 Crit Care Med. 33(1):34-41; 2005

Indicadores de severidad

CPK: > 20000 U/L requiere ingreso a UCI y manejo agresivo

> 75 000U/L predictor de TRR

1 extremidad CPK > 50 0001 extremidad 50% LRA

2 extremidades 75% LRA3 extremidades100% LRA

J Trauma 42: 470-476; 1997 Crit Care Med. 33(1):34-41; 2005

Objetivos del tratamiento (EGDT)

Crush syndrome in disaster. JMAJ 48(7): 341-352. 2005 Sever MS, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27 Suppl 1:I1-67

Líquidos) Alkalinización) Manitol) Diálisis)temprana)

Objetivos del tratamiento (EGDT)

Crush syndrome in disaster. JMAJ 48(7): 341-352. 2005 Sever MS, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27 Suppl 1:I1-67

Líquidos) Alkalinización) Manitol) Diálisis)temprana)Controversial

“Renal Disaster Relief Task Force: La evidencia es poca y la calidad de los datos es regular”

Sever MS, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27 Suppl 1:I1-67

Líquidos:*Se*recomienda*solución*salina*al*0.9*%*(también*se*puede*u=lizar*SS*0.45%*o*

SG*5%)*

1D1.5*litros*por*hora*mientras*el*paciente*se*encuentre*confinado.*Luego,*500*cc/hr*por*las*primeras*12*hras***

Se*desea*un*obje=vo*de*diuresis*de*200D300*cc/hr*y*una*PVC*de*8D12*cm*H2O*

Sever, MS, Vanholder, R, Lameire, N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006; 354:1052

Fluidoterapia¿Qué Solución?

Coloides vrs Cristaloides (Metaanálisis 37 Ensayos. n=3082)

• Coloides ↑ 4% mortalidad

Cristaloides Isotónicos vrs Hipertónicos (Metaanálisis 14 Ensayos. n=956.)

• Falta evidencia

• Isotónicos: Perfil de seguridad establecido

Lactato Ringer: (Contiene K+), podría ser contraprudecente

NaCl 0,9% (1era Elección según la International Society of Nephrology Renal Disaster Task Force)

BMJ. 316(7136):961-4; 1998 Cochrane Database. Issue 3. Art. No.: CD002045. 2004

J Am Soc Nephrol 15; 1862, 2004

Cuando'parar?'Una'vez'que'la'Mioglobina'se'ha'elimindo'de'la'orina'(generalmente'el'día'3)'

Si'ocurre'Alkalosis'Metabólica'Acetazolamida'en'bolo'de'500'mg'IV'

Los'siguientes'días'Flujo'urinario'ópImo'8L/d,'puede'requerir'infusiones'de'hasta'12'L/d'

Una'vez'establecida'la'diuresis'Agregue'Manitol'1P2'g/kg'c/4'hras'(nunca'más'de'200'g/d)'

Durante'la'llegada'al'hospital'Agregue'50'meq'NaHCO3'a'cada'litro'de'SS/'Dextrosa'

Luego'de'la'extricación'ConInue'solución'1L/hr'pero'alternando'SS'0,9%'con'Dextrosa'al'5%'

Durante'la'extricación'Solución'salina'0,9%'1P1,5'L/hr'


Alkalinización de la orina

• ↓ Formación de Cilindros

• Moviliza Mioglobina Precipitada

• Puede ↓ la acidosis metabólica e Hipercalemia, ojo con hipocalcemia

• ↑ Solubilidad de la mioglobina en orina

• Disminuye vasoconst. renal

pH urinario % Precip

8,5 75

6,5 4

5,5 23

5,0 46

menor 5 73

Trauma 7:95–103; 2005 Crit Care Med. 33(1):34-41; 2005

Alkalinización*de*la*orina*

501100*meq*c/1.5*litros/hr*iniciales,*luego*con=nuar*hasta*alcanzar*obje=vos*de*pH*sérico*y*urinario*

Obje=vos:*pH*sérico*menor*de*7,5*(u=lizar*acetazolamida*de*ser*necesario)*y*pH*urinario*entre*6,5*y*7,5**

Nota: No más de 250 meq de HCO3 en 24 hras. Tomar en cuenta que HCO puede precipitar fosfato cálcico y empeorar la hipocalcemia

.Descontinuar si HCO3 es mayor a 31 meq/L

Transtorno hidroelectrolítico

Hiperkalemia* Inicio&temprano&de&kayexalate&

Insulina/glucosa&requiere&mm&célular&íntegra&

Gluconato&de&Ca&puede&precipitar&

Hiperfosfatemia* Hidróxido&de&aluminio&

500?1800&mg&PO&3?6&veces&días&

Evite&administración&de&quelantes&que&contengan&Mg&

Hipocalcemia* Gluconato&de&Ca&1.2&grs/día&

Puede&precipitar&en&presencia&de&hiperfosfatemia&

Monitoreo&cardiaco&estricto&

Terapia de reemplazo renal


1.96 mg/dl CPK > 75000 UI/L

Modalidades de Reemplazo Renal

• Hemodiálisis Continua (Ptes inestables)

• Hemodiálisis Intermitente (mayor efic. remov. K)

• Diálisis Peritoneal (hipoproteinemia)

Indicaciones (Promedio 13- 18 días)

• Oliguria o Anuria persistentes

• Sobrecarga de Volumen

• Anormalidades Bioquímicas (Uremia, Hiperkalemia, Acidemia)

• Profiláctica (Alto Riesgo HiperK+)

N Engl J Med. 354(10):1052-63; 2006

Seguimiento

• Valores de CPK

• Valores pico a las 24-36 horas

• Debe disminuir un 40 % c/24 hras

• Valores en aum o que se mantienen: S. Compart.

Marx, et al. Rosen's Emergency Medicine. 7th ed. pp: 1656. 2009

Síndrome Compartimental

• > 40 compartimentos Cuerpo

• 70% asociados a Fxs. 50% Fx Tibia

• ↑ Tamaño Células Lesionadas y ↑ Presión intracompartimental

• Isquemia > 6 hrs = Daño Permanente

• PIC mayor a 20 cm H2O

• ∆P < 20mmHg = P.D – P.Compart.

J Bone Joint Surg. 82:200–3; 2000 Emerg Med Clin N Am 25:101–121; 2007 Emerg Med Clin N Am 25:751–761; 2007

Síndrome Compartimental

Fasciotomía:

• Debe Realizarse < 6hrs.

• > 6hrs NO hay Beneficio y Complicaciones ↑

Otras Terapias

• Exposición a Presiones Subatmosféricas

• Terapia con Oxígeno Hiperbárico

BMJ. 325:557–8;2002 Emerg Med J 22:78;2005

“En situaciones en las que exista escasez de fluidos, una alternativa contra la inevitable morbilidad y

mortalidad resultante de un síndrome de aplastamiento no tratado, sería la fasciotomía y/o

amputación de la extremidad en el campo (siempre y cuando se realice en las primeras 3 horas)”

Hogan et al. Disaster Medicine. Earthquake chapter. Lippincott Williams Wilkins. 2007

“En situaciones en las que exista escasez de fluidos, una alternativa contra la inevitable morbilidad y

mortalidad resultante de un síndrome de aplastamiento no tratado, sería la fasciotomía y/o

amputación de la extremidad en el campo (siempre y cuando se realice en las primeras 3 horas)”

Hogan et al. Disaster Medicine. Earthquake chapter. Lippincott Williams Wilkins. 2007

Controversial

Tardía

Sepsis F.O.M

Temprana

Shock Hipovolémico Hiperkalemia IRA

Inmediata

Hemorragia Lesiones Órganos Vitales

Causas de mortalidad


Sumario

• Papel de la Medicina Prehospitalaria es fundamental

• Líquidos, líquidos y más líquidos (líquidos tardíos, diálisis segura)

• Alkalinización de la orina y manitol en casos seleccionados (CPK mayor a 30000 U/L)

• No es el paciente promedio para triage

• Fasciotomía temprana

• Preveer necesidad de TRR y aparición temprana de infecciones

Preguntas!!!

[email protected]

mailto:[email protected]?subject=

síndrome por aplastamientoviamedem.com/wp-content/uploads/2015/05/síndrome-por-aplastamie… ·...

Documents