แบบบันทึกผูปวยและการใชยา Patient profile ผูปวยเพศ หญิง สถานภาพ สมรส อายุ 26 ป น้ําหนัก 78.5 กิโลกรัม สวนสูง 168 เซนติเมตร BMI 27.81 kg/m2 BSA 1.93 m2 Ward แผนกสูติกรรม Hospital มิชช่ัน Admitted date 03/05/2553 Allergies none CC Tightness of chest with cannot sleep 1 week PI G2P1 (ต้ังครรภที่สอง มีลูกแลว 1 คน), Last menopause period: 15 Aug 09 Expected date of confinement: 22 May 10 Slight hypertension 2 weeks ago Cannot sleep 1 week PMH 2 years PTA G1P0 GA 38+ weeks T° 98 °F P 90/min R 20/min BP 146/90, 145/83 Urine Alb < 20 mg/dL ไมบวม ไมซีด ไมพบดีซาน Dx: Mild preeclampsia Hx: c/s ทองแรก 09/02/2553 ปวดฟนซายลาง ซ่ีสุดทาย เห็นฟนงอกคร่ึงซ่ีคลายฟนคุด เหงือกแดงบวม แนะนําใหผูปวยพบทันตแพทย Rx: Amoxicillin 500 mg qid 20 tab Paracetamol 500 mg 2 tab prn q 6 h 20 tab แนะนําใหปรึกษาทันตแพทย ถาอาการไมดีขึ้น 22/02/2553 F/U Rx: Obimin® 1 tab OD 30 tab Calcium carbonate 835 mg 1 tab OD 30 tab 22/03/2553 F/U Rx: Obimin® 1 tab OD 30 tab Calcium carbonate 835 mg 1 tab OD 30 tab 16/03/2553 ปวดหลัง ไปยังบริเวณสะโพกขวาและตนขาขวา เวลาเดินปวดบริเวณเอวขวาและตนขาขวา เวลายืนอาการปวดมากขึ้น ผูปวยไมไดยกของหนัก ไมมีอาการปวดตอนทองแรก ใช Reparil® gel และรับประทาน Paracetamol อาการยังไมดีขึ้น Dx: Muscle strain at low right back แนะนําใหประคบน้ําอุนและทายาตอ 19/04/2553 U/S: visible female 34 weeks 4 days NC PP ปกติ

PE V/S BP คร้ังที่1 140/90 mmHg คร้ังที่ 2 160/90 mmHg คร้ังที่ 3 170/90 mmHg Body °T 98.6 °F Pulse 80 /min RR 26 /min HEENT Normal Heart Normal Lung Normal Abd Normal Ext Normal Neuro Deep tendon reflexes (DTR) +3 Others Fetal heart sound +ve เด็กด้ินดี Lab Counter blood count (CBC) Test Reference Unit Result WBC 4 – 11 10^3 / mcL 5.7 % Neutrophil 40 – 74 % 71.0 % Lymphocyte 19 – 48 % 24.0 % Monocyte 3.4 – 9.0 % 5.0 % Eosinophils 0 – 7 % 0.0 % Basophils 0 – 1.5 % 0.0 RBC 4.2 - 5.4 10^6 / mcL 3.57 HGB 12 – 18 g/dL 10.4 Hct 37 – 52 % 29.9 MCV 81 – 99 fl 83.7 MCH 26 – 32 pg 29.3 MCHC 32 – 36 g/dL 35.0 Platelet 150 – 440 10^3/mcL 76 MPV 6.7 – 10.0 Fl 8.3 PLT smear Chemistry Test Reference Unit Result BUN 7 – 21 mg/dL 15.5 SGOT (AST) 5 – 40 U/L 20 SGPT (ALT) 7 - 56 U/L 12

Urinalysis (U/A) Test Reference Result Color Yellow - Amber Yellow Appearance Clear Slightly cloudy Specific 1.030 1.015-1.020 PH 4.5 – 8.3 5.5 Glucose Negative Negative Protein Negative 3+ Ketone Negative Negative Blood Negative 3+

Leukocyte Negative Negative Nitrite Negative Negative Urobilinogen Negative Negative Bilirubin Negative Negative RBC 0 – 5 Over 100 cell/HPF WBC 0 – 5 3 – 5 cell/HPF Squamous epithelium 0 – 5 3 – 5 cell/HPF Bacteria Few

Coagulogram Test Reference Unit Result Prothrombin Time {PT} PT 10.2 – 13.8 Sec. 11.0 PT control 10.2 – 13.8 Sec. 11.6 INR 1.00 % 78 – 100 % 100 Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) PTT 25 – 35 Sec. 23.5 PTT control 25 – 35 Sec. 24.0 Impression Intrauterine pregnancy 37+ weeks with severe preeclampsia

บันทึกการสั่งใชยา Drug Dosage regimen เหตุผลในการสั่งจายยา MgSO4 4 gm IV in D5W 20 cc + 1 g in

SWFI - IV infustion; rate: 100 cc/hr Followed by 10 gm in D5W 1,000 cc - continous IV infusion over 24 h; rate: 1 g/hr

ปองกันและรักษาภาวะอาการชัก

Morphine sulphate 3 mg IV q 4 hr บรรเทาอาการปวดหลังผาตัดคลอด Pethidine® (Meperidine HCl) 20 mg IV q 6 hr prn ปองกัน Shivering จากการฉีดยา IV Plasil® (Metoclopramide HCl)) 10 mg IV q 6 hr prn ปองกันและบรรเทาอาการคล่ืนไสอาเจียน

หลังผาตัดคลอด Pitocin® (Oxytocin) 10 U in D5/NS 1,000 mL กระตุนการคลอด และปองกัน

Postpartum bleeding Cef-3® (Ceftriaxone) 1 g q 12 hr IV ปองกันการติดเช้ือจากการผาตัด Paracetamol 2 tab q 6 hr prn บรรเทาอาการปวดที่ไมรุนแรง Ampicillin 500 mg IV q 6 hr ปองกันการติดเช้ือจากการผาตัด

SOAP note Problem list: Severe preeclampsia Subjective data: Tightness of chest with cannot sleep 1 week Objective data: V/S BP คร้ังที่1 140/90 mmHg คร้ังที่ 2 160/90 mmHg คร้ังที่ 3 170/90 mmHg RR 26 /min Neuro Deep tendon reflexes (DTR) +3 Counter blood count (CBC) Test Reference Unit Result RBC 4.2 - 5.4 10^6 / mcL 3.57 HGB 12 – 18 g/dL 10.4 Hct 37 – 52 % 29.9 Platelet 150 – 440 10^3/mcL 76 Urinalysis (U/A) Test Reference Result Color Yellow - Amber Yellow Appearance Clear Slightly cloudy Specific 1.030 1.015-1.020 Glucose Negative Negative Protein Negative 3+ Blood Negative 3+ RBC 0 – 5 Over 100 cell/HPF

Coaulogram Test Reference Unit Result Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) PTT 25 – 35 Sec. 23.5 PTT control 25 – 35 Sec. 24.0 Assessment: Preeclampsia หรือ “ครรภเปนพิษ” เปนภาวะผิดปกติในหญิงต้ังครรภ เนื่องจากการทํางานที่ผิดปกติของVascular endothelium และการหดเกร็งของหลอดเลือด สวนใหญพบในครรภอายุ 20 สัปดาหขึ้นไป มีอาการแสดงทางคลินกิที่สําคัญ คือ ความดันโลหิตสูง (Hypertension) และโปรตีนในปสสาวะ (Proteinuria) อุบัติการณทั่วโลกของภาวะดังกลาวอยูในชวง 5-14% ของกรณีการต้ังครรภทั้งหมด มีอัตราการตายของมารดาอยูที่ 790 รายตอการคลอดบุตร 100,000 กรณี ซ่ึงมีสวนสัมพันธกับ Systemic endothelial dysfunction, Vasospasm และ Small-vessel thrombosis ทําใหเกิดภาวะขาดเลือดของอวัยวะ ความผิดปกติในระบบประสาทสวนกลาง เชน ภาวะชัก, Strokes และเลือดออกในสมอง นอกจากนี้ยังทําใหเกิด Acute tubular necrosis, Coagulopathies และ Placental abruption

โดยส่ิงผิดปกติที่สามารถพบจากการตรวจรางกาย มีดังนี้ * Increased BP เม่ือเทียบกับ baseline หรือ >140/90 mm Hg * Altered mental status มีอาการแสดง คือ ปวดศีรษะ * Decreased vision มีอาการแสดง คือ สายตามัว * Papilledema * Epigastric or RUQ abdominal tenderness ผูปวยมีอาการปวดบริเวณใตล้ินป * Peripheral edema:

Edema สามารถพบตามปกติในสตรีต้ังครรภ ถามีอาการเพิ่มขึ้นอยางรวดเร็ว หรือพบการบวมบริเวณใบหนา จะเปนลักษณะบงบอกของ preeclampsia

* Pulmonary edema: มีอาการแสดง คือ หายใจลําบาก

* Hyperreflexia หรือ clonus * Seizures * Focal neurologic deficit * HELLP syndrome: Hemolysis of RBC, Elevated Liver enzymes และ Low Platelet count ปจจัยเส่ียงตอการเกิดความผิดปกติ แบงออกเปน 2 ประเภทหลัก คือ

1.) Pregnancy-associated risk factors

Chromosomal abnormalities Hydatidiform mole Multifetal pregnancy Oocyte donation or donor insemination Urinary tract infection

2.) Maternal-specific risk factors

Extremes of age Black race ประวัติการเกิด preeclampsia ในครอบครัว Nulliparity Preeclampsia ในการคร้ังครรภคร้ังกอน Inter-pregnancy interval < 2 ป น้ําหนักตัวเพิ่มมากกวาปกติระหวางต้ังครรภ Diabetes Obesity Chronic hypertension Renal disease Periodontal disease Non-smoking

ความรุนแรงของโรคแบงออกเปนสองระดับตามส่ิงที่ตรวจพบ ดังนี้ สิ่งที่ตรวจพบ Mild preeclampsia Severe preeclampsia BP > 140/90 mmHg แต < 160/110

mmHg > 160/110 mmHg

Proteinuria < 2 mg/day (Dipstick 1+ หรือ 2+)

> 2 mg/day (Dipstick +3 หรือ +4)

Headache X √ Blurred vision X √ Hyperreflexia +3 +3 Epigastric or right upper quadrant (RUQ) abdominal pain

X √

Oliguria (< 500 mL/24 hr) X √ Seizure X √ Serum creatinine ปกติ สูงผิดปกติ Platelets ปกติ < 100,000 /mm3

Liver enzyme ผิดปกติเล็กนอย ผิดปกติชัดเจน (AST > 75 iu/L) Fetal growth retardation X √ Pulmonary edema X √

เม่ือประเมินความรุนแรงผูปวยแรกรับ พบวา

- SBP > 160 mmHg จากสองในสามคร้ังที่ทําการวัดความดันโลหิต - โปรตีนในปสสาวะเทากับ +3 เม่ือวิเคราะหดวย Dipstick method - มี DTR: +3 ซ่ึงบงบอกภาวะ Hyperreflexia - Platelet count < 100,000 /mm3 - มีอาการแนนหนาอก ซ่ึงเปนสัญญาณของ Pulmonary edema

จากการประเมินผูปวยมีภาวะ Severe preeclampsia โดยมีปจจัยเส่ียงรวมดังนี้: - เคยมีภาวะ Mild preeclampsia เม่ือต้ังครรภคร้ังแรก - ชวงระยะของครรภแรกและครรภที่สองประมาณ 1 ปเศษ - Urinary tract infection โดยพบเช้ือแบคทีเรียในปสสาวะจากผล U/A - เคยมีประวัติเขารับการรักษาทางดานทันตกรรมเม่ือสองปกอน

การตรวจรางกายของผูปวยพบ DTR เทากับ +3 บงบอกถึงภาวะ Hyperreflexia ซ่ึงมีการกระตุกของกลามเนื้อ (Clonus)

เปนอาการแสดงสําคัญ ถาไมไดรับการรักษาอยางเหมาะสม อาจทําใหเกิดพยาธิสภาพที่สมอง พัฒนาเปนภาวะชักได ในการรักษาเร่ิมตนโดย กอนผาตัดเร่ิมให MgSO4 IV 4 g ใน D5/W 20 cc อยางชาๆ (อัตราเร็วไมเกิน 1 g/min เปนเวลาอยางนอย 10 -15 นาที) เปน Loading dose ตามดวย MgSO4 1 g in D5/W แบบ IV infusion ดวยอัตราเร็ว 100 cc/hr หลังจากผาตัดจึงให MgSO4 ตอในปริมาณ 10 g in D5/W 1,000 cc (ความเขมขน 100 mg/mL) แบบ IV infusion ดวยอัตราเร็ว 1g/hr จนครบ 24 ช่ัวโมงหลังผาคลอด โดย Mg2+ ออกฤทธิ์ตานการเพิ่มระดับ Ca2+ ภายในเซลล ยับย้ังกระบวนการ Ca2+-dependent arterial constriction ชวยบรรเทาการหดเกร็งของหลอดเลือดสมอง สงเสริมการปองกัน-รักษาภาวะชัก และลดโอกาสการเกิด Ecclampsia ซ่ึงเปนภาวะที่มารดาชักขณะต้ังครรภ โดยระดับ MgSO4 ในซีรัมสําหรับการรักษาควรอยูในชวง 4.8 – 8.4 mg/mL ขอควรรระวังในการบริหารสารละลายทาง IV infusion คือ ความเขมขนของยานอยกวา 20% (200 mg/mL) และควรใหยาในอัตราเร็วไมเกิน 2

g/hr เม่ือพิจารณาวิธีการบริหารสารละลาย MgSO4 พบวาความเขมขนของยา และอัตราเร็วในการใหยาเหมาะสม และเปนไปตามแนวทางการรักษา Sever preeclampsia อยางไรก็ตามเนื่องจาก MgSO4 เปนยาในกลุม High-alert drugs และถูกขับออกทางปสสาวะ หาก Urine output ตํ่ากวา 25 mL/hr (ไมตํ่ากวา 100 mL/4 hr หรือ 600 mL/day) ระหวางการใหสารละลาย จะทําให Mg2+ สะสมในเลือดสูง จนเกิด Magnesium toxicity ซ่ึงกับขนาดยา อาการขางเคียงทั่วไปจากการใหยา คือ คล่ืนไสอาเจียน, หนาแดง และปวดศีรษะ หาก Serum Mg2+ สูงกวา 10 mg/mL จะทําใหเกิดภาวะสูญเสีย DTR, ความดันโลหิตตํ่า, ภาวะกดการหายใจ, ภาวะกดการทํางานของระบบระบบกลามเนื้อ, การเปล่ียนแปลงการนําสงสัญญาณไฟฟาในหัวใจ จนกระทั่งอาจทําใหเกิด Heart block ได จึงตองมีการประเมิน Urine output, ตรวจวัดระดับ Serum Mg2+, ประเมิน Blood pressure (BP), Respiratory rate (RR), Heart rate (HR), Renal function และ DTRs ดวย อาจพิจารณาให Calcium gluconate 1 g (10 mL of 10% solution) IV over 2-3 min เพื่อแกไขภาวะ Heart block และภาวะกดการหายใจเนื่องจาก Magnesium toxicity

เนื่องจากผูปวยมีอายุครรภ 37 สัปดาห ซ่ึงใกลกําหนดคลอด การผาตัดคลอดแบบ Caesarian section เปนวิธีการแกรักษาที่จําเปนสําหรับผูปวยรายนี ้เพื่อรักษาชีวิตทั้งมารดาและทารก ซ่ึงเปนไปตามแนวทางการรักษา Severe preeclampsia พิจารณาการใชยาระหวางการผาตัดคลอด แพทยส่ังจาย Morphine sulphate 3 mg ฉีดเขาหลอดเลือดดํา โดยใหทุก 4 ช่ัวโมง เพื่อลดอาการปวดหลังการผาตัด รวมกับ Pethidine (Meperidine HCl) 20 mg ฉีดเขาหลอดเลือดดํา โดยใหทุก 6 ช่ัวโมงเม่ือจําเปน เพื่อปองกัน Shivering ซ่ึงเปนภาวะ Chills จากการบริหารยาฉีดแกผูปวย ยาทั้งสองตัวออกฤทธิ์เปน mu-agonists ตางมีประสิทธิภาพในการลดอาการปวด ยาทั้งสองตัวมี rapid onset (Morphine: 5 min, Meperidine: 10 min) มีความเปนไปไดที่จะเสริมฤทธิ์กดระบบประสาทสวนกลาง และระบบทางเดินหายใจ อันกอใหเกิดอาการไมพึงประสงค เชน hypotension, profound sedation และ coma นอกจากนี้ Pethidine ถูกเปล่ียนสภาพเปน Normeperidine ซ่ึงเปน active metabolite จะมี half-life มากกวา 20 ช่ัวโมง เทียบกับ parent drug ที่ 3-6 ช่ัวโมง ซ่ึงยาวนานกวา Morphine ที่ 1.5 – 2 ช่ัวโมง Pethidine จึงจัดเปนยาแกปวดออกฤทธิ์นาน ซ่ึงสามารถลดอาการปวดระดับปานกลางถึงรุนแรงได ดังนั้นอาจตองปรับลดขนาด Pethidine ลง โดยพิจารณาขนาด 10 mg และใชเม่ือจําเปน รวมกับติดตามผลการกดระบบประสาทสวนกลาง และระบบทางเดินหายใจอยางใกลชิด นอกจากนี้จํากัดการใช Morphine ในกรณีที่อาการปวดมาก หากอาการปวดไมรุนแรง พิจารณาใช Paracetamol 500 mg 2 เม็ด ทุก 6 ช่ัวโมงเม่ือจําเปน

เนื่องจากผูปวยมีภาวะ Thrombocytopenia โดยมี Platelet count เทากับ 76 x 103/µL และคา aPTT ทั้งคา normal และ control ตํ่ากวาปกติ ผูปวยมีแนวโนมที่จะเกิด Post-partum bleeding หลังจากการผาตัดคลอดแบบ Caesarian section จึงมีการให Pitocin (Oxytocin) 10U แบบ IV infusion เพื่อปองกัน Bleeding นอกเหนือจากขอบงใชสําหรับ Labor induction โดยเตรียมใน D5/NS 1,000 mL ใหไดความเขมขนเทากับ 10 mU/mL วิธีการบริหารยาดังที่กลาวนั้นเหมาะสม อยางไรก็ตาม Oxytocin อาจทําใหเกิด Oliguria ในชวงแรก ซ่ึงภาวะนี้พบไดทั่วไปในผูปวย Preeclampsia อีกทั้งผูปวยยังมีภาวะ Pulmonary edema การเพิ่มปริมาณสารน้ําอยางไมเหมาะสมอาจเพิ่มโอกาสเสียชีวิตแกมารดาเนื่องจาก Pulmonary edema จึงควรประเมิน Fluid balance อยางใกลชิด เชนเดียวกับการบริหารสารละลาย MgSO4 รวมถึงพิจารณาจํากัดการใหสารน้ําแกผูปวย จนกวาผูปวยมี Post-partum diuresis

สวน Plasil (Metoclopramide) ใชในการปองกันและรักษาภาวะคล่ืนไสอาเจียนจากการผาตัด โดยใหทางหลอดเลือดดําในขนาด 10 mg ทุก 6 ช่ัวโมง ยาตัวนี้มี Milk:Plasma ratio ในชวง 0.543 – 4.062 สามารถขับออกทางน้ํานมมารดาได เนื่องยามีคุณสมบัติ ion trapping จับกับนมได ปริมาณยาที่ทารกไดรับ ซ่ึงคํานวณโดยใชปริมาณน้ํานมมารดาและความเขมขนของยาในน้ํานม พบวาปริมาณยานอยกวา Therapeutic doses ที่ 500 mcg/kg/day ซ่ึงเปนขนาดแนะนําในเด็กอยางมีนัยสําคัญ ยาตัวนี้ออกฤทธิ์เปน DA antagonist อาจทําใหเกิดพิษตอทารกเนื่องจาก DA block จึงควรเล่ียงการใหนมบุตร ระหวางการใชยานี้ และจํากัดการใชยานี้เม่ือมีอาการอาเจียนเทานั้น

Ceftriaxone ใหขนาด 1 g ทุก 12 ช่ัวโมงทางหลอดเลือดดํา ใชสําหรับปองกันการติดเช้ือจากการผาตัด โดยเร่ิมใหคร้ังแรก 2 ช่ัวโมงกอน จากนั้นจึงใหทุก 12 ช่ัวโมงหลังผาตัด วิธีการใหยาดังกลาวเหมาะสม

นอกจากนี ้แพทยยังส่ังจาย Ampicillin 500 mg IV in NS 100 mL ใหแบบ IV infusion ทุก 6 ช่ัวโมง เพื่อเสริมการปองกันการติดเช้ือหลังการผาตัด วิธีการบริหารยาเหมาะสม ขับออกทางน้ํานมในปริมาณตํ่า Milk to plasma ratio อยูในชวง 0.03 – 0.13 สามารถใชไดในผูปวยรายนี้ ส่ิงที่ควรพิจารณาตอระหวางการใหยาทั้งสองตัวหลังการผาตัด คือ ตรวจวัดระดับเม็ดเลือดขาว โดยใหอยูระดับปกติ และวัด Body °T ใหอยูที่ 98.6 °F หรือตํ่ากวา

พิจารณาอาการทางคลีนิคที่สําคัญของภาวะ Severe preeclampsia คือ Severe hypertension ผูปวยมี SBP >160 หรือ DBP > 110 mmHg หรือทั้งสองอยางรวมกัน ความดันโลหิตสามารถกลับสูปกติไดภายใน 3 เดือน โดยระหวางชวงเวลาดังกลาว จะตองคุม BP ไมใหเกิน 160/110 mmHg ผลการตรวจรางกายพบวา SBP ของผูปวยมีคาสูงสุดอยูที่ 170 mmHg จึงมีความจําเปนตองใหยาลดความดันโลหิตหลังการผาตัดคลอด เพราะความดันโลหิตหลังคลอดบุตรอาจเพิ่มขึ้นภายใน 24 ช่ัวโมง การใหยาลดความดันโลหิตสามารถปองกัน และลดโอกาสการเกิดภาวะแทรกซอน คือ ภาวะเลือดออกในสมอง (Cerebral hemorrhage) โดยตามแนวทางการรักษายาลดความดันโลหิตที่แนะนําใหใชมีดังนี้ Hydralazine, Methyldopa, Labetalol, Nifedipine, Captopril, Enalapril Hydralazine Methyldopa Labetalol Nifedipine Captopril Enalapril Mechanism of action

Vasodilator: Release of

nitric oxide from drug or endothelium

Stimulation of central inhibitory α-adrenergic receptors False neurotrans-mission Reduction of plasma renin activity

β-adrenergic blocker and vasodilating effects by blocking α-adrenergic receptor.

Reducing Ca2+ flux through the channel: Relax arterial smooth muscle

Inhibiting the biosynthesis of angiotensin II: Reduce levels of angiotensin II

Dosage regimen

5-10 mg IV ฉีดซํ้าทุก 20 นาที (ขนาดสูงสุด 60 mg/วัน)

250–500 mg PO วันละ 2-4 คร้ัง (ขนาดสูงสุด 2 g/วัน)

50 – 100 mg IV ฉีดซํ้าไดทุก 30 นาที (ขนาดสูงสุด 300 mg/วัน)

immediate-release capsules: 10-30 mg PO tid (ขนาดสูงสุด 120 – 180 mg/วัน) Sustained-release tablets: 30 – 60 mg PO OD (ขนาดสูงสุดไมเกิน 90 – 120 mg/วัน)

Initial dose: 12.5-25 mg bid-tid Usual dose: 50 mg bid-tid (ขนาดสูงสุด 150 – 450 mg/วัน)

Initial dose: 5.0 mg OD Usual dose: 10 – 40 mg OD (ขนาดสูงสุด 40 mg/วัน)

Adverse reactions

Headache Nausea, Anorexia,

Somnolence Dizziness Headache

Hypotension Fatigue Sleep

Flushing, Headache Flushing

Hypotension, Hyperkalemia

Cough

Palpitations Sweating Flushing Rebound

Hypertension Lupus-like

syndrome (rare:dose-related)

Hypotension Extrapyrami-dal effects Hyperprolac-tinemia Hemolytic anemia (1-5%)

disturbances Depression Bradycardia Hyperlipide-mia

Periphe-ral edema

Renal insufficiency Angioedema (rare) Rash (for Captopril

use: 4-7%)

Minimal risk to the infant when used during breastfeeding Too low concentration resulting in a pharmacologically significant dose to the infant

Milk excretion

Milk to Maternal Plasma Ratio = 0.49 -1.4

Milk to Maternal Plasma Ratio = 0.19 – 0.34

Milk to Maternal Plasma Ratio = 0.2 -1.5

Milk to Maternal Plasma Ratio = 1.0

Milk to Maternal Plasma Ratio = 0.012

Milk to Maternal Plasma Ratio = 0.021 – 0.031

จากยาลดความดันที่ระบุในตาราง มียาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานที่มีในโรงพยาบาล ไดแก Methyldopa, Nifedipine และ Enalapril โดย Nifedipine มีเฉพาะรูปแบบ Sustained-release tablets สวน Hydralazine มีเฉพาะยารับประทาน โดยเร่ิมรับประทานขนาด 10 mg วันละ 4 คร้ัง เปนระยะเวลา 2 – 4 วัน จึงคอยๆเพิ่มขนาดเปน 25 mg วันละ 4 คร้ังในชวงเวลาที่เหลือของสัปดาหแรก ตอมาเพิ่มขนาดเปน 50 mg วันละ 4 คร้ังในสัปดาหถัดไป

ส่ิงที่พิจารณาเปนอันดับแรกในการเลือกยาลดความดันโลหิต คือ ผล CBC ของผูปวยพบวามีผลตรวจเก่ียวกับกับเลือดและเม็ดเลือดแดง ตํ่ากวาปกติ ดังเชนที่แสดงในสวนของ Subjective data และผล Urinalysis พบเลือดปนมากับปสสาวะ (Result: Blood +3) แมยังไมมีผล Direct Coomb’s test ซ่ึงชวยบงช้ีภาวะ Hemolytic anemia แตผลตรวจ CBC และ U/A บงช้ีวาผูปวยอาจมีแนวโนมที่จะเกิดภาวะดังกลาว เนื่องจากภาวะนี้เปนสวนหนึ่งของ HELLP syndrome ซ่ึงพบในผูปวย Severe preeclampsia จึงไมควรใช Methyldopa ในผูปวยรายนี้ เนื่องจาก Hemolytic anemia เปนอาการไมพึงประสงคที่สามารถพบไดจากการใช Methyldopa

สําหรับ Hydralazine เปนยาที่มีคาคร่ึงชีวิตส้ันเทากับ 1 ช่ัวโมง แตระยะเวลาการออกฤทธิ์นานถึง 8 ช่ัวโมง หากใหแบบ multiple oral doses และสามารถออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตตามหลอดเลือดตามอวัยวะสวนปลายรวดเร็ว ส่ิงที่ควรระวังคือ ตองปรับเพิ่ม – ลดขนาดยาใหเหมาะสม ไมปรับรวดเร็วเกินไป อาจทําใหผูปวยเกิด Rebound hypertension ได สวน Nifedipine ในรูป extened-release tablets มีการออกฤทธิ์ที่คอนขางสมํ่าเสมอ ระยะเวลาในการออกฤทธิ์นานถึง 24 ช่ัวโมง แตส่ิงที่พึงระวัง คือ Peripheral edema ซ่ึงเกิดจากการค่ังของน้ําบริเวณแขนขา เนื่องจากผูปวยมีภาวะ Pulmonary edema การใชยาตัวนี้ อาจทําใหเกิดน้ําค่ังสะสมตามสวนตางๆของรางกายมากขึ้น รวมถึงบริเวณปอด ทําใหอาการแยลงได หากพิจารณาใช Nifedipine จึงควรใหภาวะ Pulmonary edema ของผูปวยดีขึ้นจนเปนปกติกอน จึงคอยพิจารณาขนาดที่เหมาะสมตอไป

สวน Enalapril กอใหเกิดอาการไมพึงประสงค คือ ความดันโลหิตตํ่า หากใชยานี้ควรเร่ิมตนดวยขนาดยาที่ตํ่าที่สุด คือ 5 mg ฤทธิ์ยังย้ัง Renin activity ของยายังทําใหเกิด Hyperkalemia และ Renal insufficiency จากการใชยา หากใชยานี้ควรประเมิน Renal function และ Serum K+ เปนระยะ นอกจากนี้ยังทําใหเกิดอาการไอ อาจทําใหรบกวนการดําเนินชีวิตประจําวัน และมีผลตอความรวมมือในการใชยาของผูปวย สวน Angioedema พบไดนอยมาก อยางไรก็ตาม Enalapril มีขอดีในการลดการเกิด

Proteinuria โดยอาศัยฤทธิ์ยับย้ัง Renin activity ในการลด Filtration pressure ทําใหโปรตีนถูกกรองออกจากปสสาวะลดลง จึงเปนทางเลือกสําหรับผูปวยรายนี้ ซ่ึงมีผล Proteinuria เทากับ +3

จากที่ไดกลาวไป ยาลดความดันโลหิตที่พิจารณาใหเปนอันดับแรก คือ Enalapril โดยเร่ิมใชเปนยาเด่ียวกอน จากนั้นประเมิน BP, Proteinuria, Serum K+, Renal function ใหความดันโลหิตไมเกิน 160/100 mmHg และ Proteinuria อยูที่ 0 หรือ +1 จึงเร่ิมใหควบคู Hydralazine หรือ Nifedipine กรณีภาวะ Pulmonary edema กลับสูปกติ ซ่ึงประเมินโดยอัตราการหายใจอยูที่ 18 – 22 คร้ังตอนาที

สําหรับผลการตรวจเลือด ผูปวยมี RBC, HBG, HCT นอกจากนี้ผลวิเคราะหปสสาวะ พบเลือดปนออกมากับปสสาวะในปริมาณสูง แมวาผูปวยยังไมไดทําการทดสอบ Direct Coomb’s test แตมีแนวโนมที่จะเกิด Hemolytic anemia ซ่ึงเปนสวนหนึ่งของ HELLP syndrome ที่สามารถพบไดในผูปวย Preeclampsia การรักษา Hemolytic anemia สามารถกระทําไดโดยให IV Glucocorticosteroids เชน Dexamethasone, Prednisolone เพื่อปรับเปล่ียนการตอบสนองของระบบภูมิคุมกัน เพื่อปองกันยับย้ังการทําลายเม็ดเลือด อันนําไปสูภาวะโลหิตจางดังที่ไดกลาวไป อยางไรก็ตามเนื่องจากผูปวยมีการติดเช้ือในทางเดินปสสาวะ การใหสเตียรอยดเปนการกดภูมิคุมกันตอการตานทานเช้ือ จะทําใหผูปวยมีโอกาสติดเช้ือซํ้าได จึงควรรักษาการติดเช้ือใหหายเปนปกติ แลวพิจารณาใหสเตียรอยดภายหลัง โดยขณะระหวางนั้น ควรใหการรักษาภาวะโลหิตจากแบบประคับประคอง โดยการให supplements เสริมธาตุเหล็กและกรดโฟลิก ซ่ึงเปนสวนประกอบสําคัญในการสรางเม็ดเลือดแดง และมีขอบงใชในการรักษา Hemolytic anemia

Plan: Goal

รักษาอาการ Severe preeclampsia ใหเปนปกติ - ลดความดันโลหิตของผูปวยใหตํ่ากวา 160/110 mmHg และกลับสูปกติโดยเร็วที่สุด - ปองกันการเกิดภาวะชัก - รักษาภาวะ Hemolytic anemia - รักษาภาวะ Thrombocytopenia - รักษาภาวะ Pulmonary edema - รักษาการติดเช้ือในระบบทางเดินปสสาวะ - ลดการร่ัวของโปรตีนและเลือดในปสสาวะ

Therapeutic plan

- ยาลดความดันโลหิตสําหรับผูปวยเม่ือเร่ิมตนการรักษา Enalapril 5 mg OD pc เชา + Hydralazine 10 mg QID pc&hs สองถึงสามวันตอมา จึงคอยเร่ิมปรับขนาด Hydralazine เปน 25 mg QID pc&hs

- ปองกันภาวะชักโดย ให MgSO4 4 mg แบบ IV อยางชา เปน Loading dose ตามดวยแบบ IV infusion ดวยอัตราเร็ว 1g/hr จนครบ 24 ช่ัวโมงหลังคลอด

- จํากัด Fluid intake ในชวงตน จนกระทั่งผูปวยมี Post-partum diuresis - ให Ampicillin 500 mg IV q 6 h เพื่อรักษาการติดเช้ือในทางเดินปสสาวะตอ - เม่ือรักษาการติดเช้ือกลับสูปกติ (ผลตรวจปสสาวะไมพบเช้ือแบคทีเรีย) จึงพิจารณาให Corticosteroidse ทาง IV เพื่อรักษา Hemolytic anemia

- รักษา Hemolytic anemia แบบประคับประคองระหวางการรักษาการติดเช้ือในทางเดินปสสาวะ ดวย supplements เสริมธาตุเหล็ก, กรดโฟลิก

Ferrobcal 1x2 ac โดยเล่ียงการรับประทานรวมกับนมหรือยาลดกรด - หากมีอาการปวดมากหลังผาตัดให Morphine sulphate 3 mg IV q 4 hr prn หากอาการปวดไมรุนแรงให Paracetamol 500 mg 2 tab q 4 – 6 hr prn - หากผูปวยมีอาการคล่ืนไสอาเจียนหลังผาตัด ให Metoclopramide 10 mg IV q 6 hr prn โดยงดการใหนม

บุตรระหวางการใชยา - พิจารณาลดขนาด Meperidine HCl โดยใช 10 mg IV q 6 hr prn

Monitoring efficacy

- คา RBC, HBG, HCT, Platelet count และ aPTT อยูในเกณฑปกติ - ปริมาณ WBC และวัด Body °T ระหวางการให Ceftriaxone และ Ampicillin หลังการผาตัด - Deep tendon reflexes (DTRs) ระหวางการให MgSO4 แบบ IV ควรอยูในชวง 0 ถึง +1 - BP โดยตองไมเกิน 160/110 mmHg และคอยๆลดลงสูปกติ - อัตราการหายใจ (RR) ใหอยูในชวงปกติ 18 – 22 คร้ัง/นาที - มี Post-partum diuresis และน้ําหนักตัวผูปวยลดลง ความถ่ีในการประเมิน: RR, Body °T 3 คร้ัง/วัน CBC, U/A, Diuresis, น้ําหนักตัว 1 คร้ัง/วัน DTR ประเมินจนถึงวันที่ 3 หลังคลอดบุตร

Monitoring Safety - Enalapril: Hyperkalemia, Renal insufficiency, Hypotension, Cough, Angioedema * ประเมิน serum K+ (Normal range: 3.5 – 5.0 mEq/L), * Renal function: BUN (Normal range: 7 – 21 mg/dL), SCr (Normal range: 0.6 – 1.5 mg/dL), CrCl * BP: ไมใหตํ่ากวา 90/60 mmHg

พิจารณาการปรับลดขนาดยาในกรณี Hyperkalemia, Renal insufficiency, Hypotension พิจารณาการหยุดยาในกรณี Cough, Angioedema

- Hydralazine: ปวดหัว, คล่ืนไสอาเจียน, เหง่ือออก, ใจส่ัน, หนาแดง, Rebound hypertension, Lupus-like syndrome

* ประเมิน BP ระหวางการให และปรับเพิ่มลดขนาดยา พิจารณาการปรับลดขนาดยาอยางชาๆ

- MgSO4: Loss of DTR, Arrthymia, Hypotension, Respiratory depression, Neuromascular blockade (Magnesium toxicity)

* ประเมิน Deep tendon reflexes ใหอยูในชวง 0 ถึง +1 โดยดู Knee jerk reflex ทุก 4 ช่ัวโมง ถาใหผลลบ ใหทํา Bicep jerk reflex ถาผลยังเปนลบอยู พิจารณาหยุดใหยา

* ประเมิน BP ไมใหตํ่ากวา 90/60 mmHg * ประเมิน RR ใหอยูในชวง 18 – 22 คร้ังตอนาที * ประเมิน HR ไมใหตํ่ากวา 60 คร้ังตอนาที

ประเมิน RR และ HR ทุก 15 นาที 2 คร้ัง และประเมินตอทุก 1 ช่ัวโมง

* ประเมิน Urine output ไมใหตํ่ากวา 25 mL/hr (100 mL/4hr หรือ 600 mL/day) * ประเมิน Serum Mg2+ หลังให Loading dose และระหวางใหยา โดยใหอยูในชวงการรักษาที่ 4.8 – 8.4 mg/mL หลังจากภาวะชักกลับสูปกติ ประเมิน Serum Mg2+ ใหกลับสูปกติในชวง 1.7 – 2.2 mg/dL

พิจารณาหยุดการให MgSO4 แบบ IV infusion หากมีอาการแสดงของ Magnesium toxicity รวมถึงพิจารณาให Calcium gluconate 1 g (10 mL of 10% solution) IV over 2-3 min เพื่อแกไขภาวะ Heart block และภาวะกดการหายใจเนื่องจาก Magnesium toxicity

- Morphine sulphate: ทองผูก, ปสสาวะค่ัง, ภาวะกดการหายใจ * ประเมินอัตราการหายใจ * ประเมินการขับปสสาวะของผูปวย

จํากัดการใชเม่ือมีอาการปวดมากเทานั้น หากปวดไมมาก พิจารณา Paracetamol 500 mg 2 tab q 4-6 hr prn

- Metoclopramide: Akathisia, Parkisonism, Acute dystonia, Neuroleptic malignant syndrome

* สังเกตการณเคล่ือนไหวของใบหนา, แขน, ขาของผูปวย จํากัดการใชยาเม่ือผูปวยมีอาการคล่ืนไสอาเจียนเทานั้น

Future plan ส่ิงที่ตองประเมินเพิ่มเติม เพื่อติดตามผล

- Complete Blood Count (CBC): ดู RBC, HBG, Hct, Platelet, WBC - Activated Partial Thromboplastin time (aPTT): ดู PTT, PTTcontrol - Monitoring BP:

F/U: monitoring BP จนกระทั่งครบ 3 สัปดาหหลังคลอด ไมควรเกิน 160/110 mmHg - U/A: Protein, Blood in urine

F/U: หากพบ Persistent proteinuria & hypertension 6 สัปดาหหลังคลอด พิจารณาดู Renal function อาจมีการดําเนินของโรคไต

- Post-partum diuresis, Fluid balance, Weight measurement - ประเมินอาการเนื่องจากภาวะชัก หากยังไมสามารถควบคุมหลังจากใหสารละลาย MgSO4 พิจารณาเพิ่ม

Phenytoin หรือ Diazepam เขาไปในแผนการรักษาตอไป

Patient education - อธิบายใหผูปวยทราบถึงความเส่ียงที่ทําใหผูปวยมีภาวะ Preeclampsia ไดแก

เคยมีภาวะ Mild preeclampsia เม่ือต้ังครรภคร้ังแรก ชวงระยะของครรภแรกและครรภที่สองประมาณ 1 ปเศษ

- อธิบายใหผูปวยทราบถึงอาการแสดงสําคัญของ Preeclampsia ที่ผูปวยมี ความดันโลหิตสูงกวา 160/110 mmHg หายใจลําบาก

รวมถึงอาการแสดงสําคัญอื่นๆ ที่สามารถสังเกตได ปวดศีรษะ, ตามัว, คล่ืนไสอาเจียน, ปวดบริเวณใตล้ินป, บวมตามมือเทาและใบหนา เม็ดเลือดแดงแตก, เกร็ดเลือดตํ่า ผูปวยอาจเลือดออกไดงาย มีอาการชัก ซ่ึงอาจเกิดกอนคลอด ขณะหรือหลังคลอด

- แนะนําใหผูปวยควบคุมความดันโลหิต ใชยาลดความดันโลหิตตามแพทยส่ังอยางสมํ่าเสมอ ควบคุมน้ําหนักตัวใหดัชนีมวลกายอยูในชวง 18.5 – 24.9 kg/m2 รับประทานอาหารครบ 5 หมู เนนผักและผลไมมากขึ้น ลดเล่ียงอาหารที่มีไขมันสูง ออกกําลังกาย 30 – 60 นาทีตอวัน โดยออกกําลังกายอยางนอยสัปดาหละ 3 – 4 วัน ลดการกินอาหารรสเค็ม โดยรับประทานเกลือไดไมเกิน 6 g/วัน (คิดเปน 2 ชอนโตะตอวัน) หลีกเล่ียงการด่ืมสุรา เคร่ืองด่ืมของมึนเมา และการสูบบุหร่ี รวมถึงหลีกเล่ียงอยูในบริเวณที่มีการสูบบหุร่ี

- อธิบายใหผูปวยเขาใจวา ความดันโลหิตสามารถลดลงกลับสูปกติไดภายในสามเดือน โดยผูปวยตองควบคุมความดันโลหิตในชวงระยะเวลาดังกลาวไมเกิน 160/110 mmHg แตหากตรวจพบความดันโลหิตและโปรตีนร่ัวในปสสาวะในหกสัปดาหหลังคลอดบุตร ใหติดตอแพทยเพื่อทําการรักษาเพิ่มเติม

- แนะนําใหผูปวยรับประทานยาตามแพทยส่ัง และพบแพทยตามนัดอยางสมํ่าเสมอ - หากผูปวยประสงคมีบุตรเพิ่ม แนะนําใหฝากครรภมาฝากครรภต้ังแตระยะแรกของการต้ังครรภ หม่ันช่ังน้ําหนัก วัดความดันโลหิตและตรวจปสสาวะ หากเกิดความผิดปกติ ควรไปพบแพทยเพื่อทําการตรวจรางกาย ระหวางนั้นควรสังเกตอาการปวดศีรษะ ตามัว หรือการบวมบริเวณใบหนาหรือมือดวยตนเอง หากพบใหรีบมาพบแพทยกอนนัด

References 1.) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of sever pre-eclampsia/eclampsia. [Online]. 2006 Mar [cited 2010 May 10];[11 screens]. Available from: URL: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-severe-pre-eclampsiaeclampsia-green-top-10a 2.) Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can [Serial online] Mar 2008 [cited 2010 May 10] 30(3 Suppl 1):S16-23. Available from: URL:http://www.sogc.org/guidelines/ 3.) Erogul M. Pregnancy, Preeclampsia: [Print] - eMedicine Emergency Medicine. [Online]. 2009 Dec 15 [cited 2010 May 10];[8 screens]. Available form: URL:http://emedicine.medscape.com/article/796690-print 4.) Clinical Practice Guidelines: Management of Hypertension in Pregnanacy. [Online]. 2002 Nov [cited 2010 May 10];[9 screens]. Available from: URL:http://www.sk-hospital.com/~ob/cpg/sk_hospital/ 5.) Preeclampsia: Common Obstetric Problems. [Online]. 2009 [cite 2010 May 10];[2 screens]. Available form: URL: http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/CPG1/CPG07_1.htm 6.) Schick P. Hemolytic Anemia: [Print] - eMedicine Hematology. [Online]. 2009 Apr 27 [cited 2010 May 14];[15 screens]. Available form: URL:http://emedicine.medscape.com/article/201066-print 7.) Kallen RJ, Arnold WC. Proteinuria: eMedicine Pediatrics: General Medicine. [Online]. 2008 Apr 21 [cited 2010 May 13];[6 screens]. Available from: URL:http://emedicine.medscape.com/article/984289-overview 8.) Ghanem FA, Movahed A. Use of Antihypertensive Drugs during Pregnancy and Lactation. Cardio Drugs Rev [Serial online] 2008 Jun [cited 2010 May 12];26(1):38-39. Available from: URL: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/120086746/HTMLSTART 9.) Bar-Oz B, Bulkowstein M, Benyamini L, Greenberg R, Soriano I, Zimmerman D, et al. Use of antibiotic and analgesic drugs during lactation. Drug Safety 2003;26 (13):925-35. 10.) Subramanian A, Wickersham RM, Schweain SL, et al editors. Drug Facts and Comparisons 2009. 63rd ed. Baltimore (US): Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 11.) Katzung BG, Master SB, Tervor AJ, editors. Basic and clinical pharmacology. 11th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2009. 12.) Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2006. 13.) Katzung BG, Master SB, Tervor AJ, editors. Basic and clinical pharmacology. 11th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2009. 14.) Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 8th ed. Baltimore (US): Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 15.) Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL, editors. Lexi-Comp's Drug information handbook: A comprehensive resource for all clinicians and healthcare professionals. 17th ed. Hudson (US): Lexi-Comp; 2008. 16.) Thomson Reuters: Micromedex® 1.0 (Healthcare series); 2010. [cited 2010 May 15]