soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage dr roland e hôpital saint louis du 18...
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Soins peri-opératoiresSoins peri-opératoireschirurgie du cancer de chirurgie du cancer de
l’oesophagel’oesophage
Dr Roland E Dr Roland E
Hôpital Saint LouisHôpital Saint Louis
DU 18 novembre 2009DU 18 novembre 2009
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BibliographieBibliographie
Prise en charge anesthésique de Prise en charge anesthésique de l’oesophagectomie, Michelet et al, Ann Fr l’oesophagectomie, Michelet et al, Ann Fr Anesth Rea, 2007, 26, 229-241.Anesth Rea, 2007, 26, 229-241.
Complications respiratoires de Complications respiratoires de l’oesophagectomie pour cancer, D’Journo et al, l’oesophagectomie pour cancer, D’Journo et al, Rev Mal Respir, 2008,25, 683-694Rev Mal Respir, 2008,25, 683-694..
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Cas clinique n°1Cas clinique n°1
Mr L, H, 74 ansMr L, H, 74 ansBPCO (VEMS/CV = 74%), BPCO (VEMS/CV = 74%), IDM 96, SCA 06 =2 stents nusIDM 96, SCA 06 =2 stents nusRGO, endoBORGO, endoBOadénoK 1/3 inf , T1N0M0adénoK 1/3 inf , T1N0M0
Lewis Santy = 8h (VUP = 2h)Lewis Santy = 8h (VUP = 2h)USI : extubation H+5 USI : extubation H+5 Encombrement progressif Encombrement progressif J+6 : Atélectasie complète G J+6 : Atélectasie complète G J+6 : IOT et Ventilation (VM)J+6 : IOT et Ventilation (VM)
J+7 : PNP à PYO J+7 : PNP à PYO J+9 : Epancht pleural (ponct°)J+9 : Epancht pleural (ponct°)J+10 : PNO (drain pleural)J+10 : PNO (drain pleural)J+ 16 : Récidive PNo (2° drain)J+ 16 : Récidive PNo (2° drain)J+18 : Auto-extubati° = reVentil°J+18 : Auto-extubati° = reVentil°FV hypoxique pendant l’IOT= FV hypoxique pendant l’IOT= CEE = IDM ASCEE = IDM ASJ+ 21 : Trachéotomie J+ 21 : Trachéotomie J+ 26 : Sevrage ventilatoireJ+ 26 : Sevrage ventilatoireTDM pas de fistule TDM pas de fistule J+22 :Réalimentat°J+22 :Réalimentat°Aucune séquelle neuro!Aucune séquelle neuro!Retour dans serviceRetour dans service
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Cas clinique n°2Cas clinique n°2Mr S, H, 85 ansMr S, H, 85 ansHTA traitée, tabagisme sevréHTA traitée, tabagisme sevréCM hypertensive, FEVG = 65%,CM hypertensive, FEVG = 65%,Holter = ESSV , VEMS = 67%Holter = ESSV , VEMS = 67%Autonome, non dénutri Autonome, non dénutri AdénoK 1/3 inf , T1N0M0AdénoK 1/3 inf , T1N0M0
Lewis Santy = 6 h (VUP = 90mn)Lewis Santy = 6 h (VUP = 90mn)USI : extubation H+2 sans PbUSI : extubation H+2 sans PbSoins : PCEA, VNI, Kiné, NPTSoins : PCEA, VNI, Kiné, NPTSoins : Proclive, Erythro, SNGSoins : Proclive, Erythro, SNGJ+5 Retour service (SNG = 0)J+5 Retour service (SNG = 0)
J+6: Détresse respiratoireJ+6: Détresse respiratoireJ+7: Fistule anastomotiqueJ+7: Fistule anastomotique
J+8 : Reprise thoracotomie dteJ+8 : Reprise thoracotomie dteChoc septique (NAD J+8 -J+14)Choc septique (NAD J+8 -J+14)SDRA ( 80%, NO) (J+8- J+11)SDRA ( 80%, NO) (J+8- J+11)IRA : HFVVC (J+13 -J+17)IRA : HFVVC (J+13 -J+17)E Coli+ E Faecalis =TAZ+AMKE Coli+ E Faecalis =TAZ+AMK
J+13 : AC / FAJ+13 : AC / FAJ+17 : Vasoplégie NADJ+17 : Vasoplégie NADJ+19 : Récidive fistule (prothèse?)J+19 : Récidive fistule (prothèse?)J+21 : Sevrage ventilatoireJ+21 : Sevrage ventilatoireJ+30 : Collection pleurale (E Coli) J+30 : Collection pleurale (E Coli) J+ 33 : Reventilation: PNP PYOJ+ 33 : Reventilation: PNP PYOJ+39 : Sevrage ventilatoireJ+39 : Sevrage ventilatoireJ+43 : Fistule tarie !J+43 : Fistule tarie !J+49: retour service ( HTA, NPos)J+49: retour service ( HTA, NPos)
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Ambitions des soinsAmbitions des soins
La chirurgie est agressive La chirurgie est agressive
Morbidité < 40 %Morbidité < 40 %
Mortalité < 5 %Mortalité < 5 %
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A-t-on fait des progrès ?A-t-on fait des progrès ?
mortalitmortalitéé : : 1960 -19801960 -1980 29 %29 %
1980 - 1990 1980 - 1990 1313 % %
1995 - 20051995 - 2005 2 à 5 2 à 5 %%
2005 - 2007 2.7 %2005 - 2007 2.7 %
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A-t-on fait des progrès ?A-t-on fait des progrès ?
4,6
0,5
16
3,2
15
6,5
22
15
0
5
10
15
20
25
. . . .
19821998
4,6
0,5
16
3,2
15
6,5
22
15
0
5
10
15
20
25
. . . .
19821998
mortalitmortalitééJ 30J 30
mortalité mortalité hospitalièrhospitalièree
ALIALI pneumopathpneumopathieie
B.P. Whooley Ann Surg B.P. Whooley Ann Surg 2001 n= 7102001 n= 710
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A-t-on fait des progrès ?A-t-on fait des progrès ?
6778
5,4 2,99,8
2,2
2419
0
10
20
30
40
50
60
70
80
. . . .
82-9394-0267
78
5,4 2,99,8
2,2
2419
0
10
20
30
40
50
60
70
80
. . . .
82-9394-02
résection résection R0R0
mortalité mortalité hospitalièrhospitalièree
médiastinimédiastinitete
pneumopathpneumopathieie
Mariette C Ann Thorac Surg Mariette C Ann Thorac Surg 2004 n = 3862004 n = 386
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Les complications respiratoiresLes complications respiratoiresrestent au premier planrestent au premier plan
50 % des complications50 % des complications
encombrement bronchique et atélectasieencombrement bronchique et atélectasie
pneumopathie bactériennepneumopathie bactérienne
agression pulmonaire (ALI)agression pulmonaire (ALI)
SDRASDRA
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Les complications respiratoires sont Les complications respiratoires sont responsables de 50 % des décèsresponsables de 50 % des décès
nécrose de plastie 2 %nécrose de plastie 2 %
respiratoire 45,5 %respiratoire 45,5 %
fuite anastomotique 9 %fuite anastomotique 9 %
cardiaque 11 %cardiaque 11 %
récidive 21,5 %récidive 21,5 %
mortalité J30 = 3.4 % n = 710 mortalité J30 = 3.4 % n = 710 WHOOLEY WHOOLEY Ann Surg 2001Ann Surg 2001
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Les complications respiratoires sont Les complications respiratoires sont responsables de 50 % des décèsresponsables de 50 % des décès
respiratoire 50 %respiratoire 50 %
fuite anastomotique 25 %fuite anastomotique 25 %
cardiaque 25 %cardiaque 25 %
mortalité hospitalière = 3.6 % n = 386 mortalité hospitalière = 3.6 % n = 386 Mariette C Ann Thorac Surg 2004Mariette C Ann Thorac Surg 2004
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Nature et Fréquence des complications Nature et Fréquence des complications
post opératoires post opératoires (8 études 2002-2005)(8 études 2002-2005)Pulmonaires:Pulmonaires:– Atélectasie et épanchement pleuralAtélectasie et épanchement pleural 65-85%65-85%– PneumopathiePneumopathie 15-35%15-35%– Détresse respiratoireDétresse respiratoire 15-30%15-30%– SDRASDRA 10-20%10-20%
Choc septiqueChoc septique 4-15%4-15%
CardiaqueCardiaque 5-22%5-22%
Lâchage anastomotique médiastinalLâchage anastomotique médiastinal 3-11%3-11%ChylothoraxChylothorax 3-8%3-8%Paralysie récurrentielleParalysie récurrentielle 5-10%5-10%Infection de paroiInfection de paroi 5-10%5-10%
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Nature et Fréquence des complications Nature et Fréquence des complications
post opératoirespost opératoiresSociété chirurgie thoracique USSociété chirurgie thoracique USOesophagectomie (période 2005-2007)Oesophagectomie (période 2005-2007)N = 2315 sur 75 centres N = 2315 sur 75 centres
Mortalité hospitalière n = 63 (2.7 %) Mortalité hospitalière n = 63 (2.7 %)
Morbidité majeure n= 553 (24%) Morbidité majeure n= 553 (24%) Saignement : Saignement : 12 (5 %o) 12 (5 %o) Fuite anastomotique : Fuite anastomotique : 261 (11 %)261 (11 %)Ré-intubation : Ré-intubation : 277 (11 %)277 (11 %)Ventilation prolongé > 48 h : Ventilation prolongé > 48 h : 571 (25%)571 (25%)Pneumopathie : Pneumopathie : 188 (8 %)188 (8 %)
Whright C et al J Thorac Cardiovasc Surg, 2009Whright C et al J Thorac Cardiovasc Surg, 2009
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Les facteurs de risque du terrainLes facteurs de risque du terrain
Les facteurs de risque de complications : Les facteurs de risque de complications : La co-morbidité ! La co-morbidité !
– Catégorie ASACatégorie ASA– ATCD cardiovasculairesATCD cardiovasculaires– Anomalie fonction respiratoire ( VEMS < 50%)Anomalie fonction respiratoire ( VEMS < 50%)– AgeAge– Activité physique : limitéeActivité physique : limitée
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Score de risqueScore de risque Ferguson et Durkin 2002Ferguson et Durkin 2002
Age (ans)Age (ans)< 51 = 0< 51 = 0
51 - 61 = 151 - 61 = 1
61 - 70 = 261 - 70 = 2
71 - 80 = 371 - 80 = 3
> 81 = 4> 81 = 4
VEMS (% normal )VEMS (% normal )>90 >90
= 0 = 0
80 - 89 = 180 - 89 = 1
70 - 80 = 270 - 80 = 2
60 -70 = 360 -70 = 3
< 60 = 4< 60 = 4
Performance physique Performance physique Normale Normale = 0 = 0
Soutenue limitée Soutenue limitée = 1 = 1
Prof° impossible Prof° impossible = 2 = 2
Fauteuil/lit 50/50 Fauteuil/lit 50/50 = 3 = 3
Pas autonomie Pas autonomie = 4 = 4
Incidence Complicat° Respirat°Incidence Complicat° Respirat°S = 0 à 1S = 0 à 1 21 %21 %
S = 2 à 3S = 2 à 3 41%41%
S = 4 à 5S = 4 à 5 46 %46 %
S = 6 à 7S = 6 à 7 62 %62 %
S > 8 S > 8 91 %91 %
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Physiopathologie de l’interventionPhysiopathologie de l’intervention
hypoxie prolongée hypoxie prolongée – Sd restrictif, Sd restrictif, – trouble ventilation trouble ventilation – ALI, VILIALI, VILI– ischémie-reperfusion si VUPischémie-reperfusion si VUP
inhalation trachéale (trouble déglutition, reflux++)inhalation trachéale (trouble déglutition, reflux++)
inflammation postopératoire (SIRS, ALI)inflammation postopératoire (SIRS, ALI)
dépression immunitaire postopératoiredépression immunitaire postopératoire
terrain parfois dénutri et immunodépriméterrain parfois dénutri et immunodéprimé
si fuite anastomose : médiastinite (MOF)si fuite anastomose : médiastinite (MOF)
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Retentissement respiratoireRetentissement respiratoire Fagevik et al, Br J Surg 2002Fagevik et al, Br J Surg 2002
Lewis Santy n = 70 Lewis Santy n = 70 APD thoracique Sufenta + AL APD thoracique Sufenta + AL EVA < 2EVA < 2
0
1
2
3
4
PRÉOP J3 J8
CV Litre
0
1
2
3
4
PRÉOP J3 J8
CV Litre
40
50
60
70
80
90
PRÉOP J1 J3 J6 J8
80
85
90
95
100PaO2mmHg
SaO2 %
40
50
60
70
80
90
PRÉOP J1 J3 J6 J8
80
85
90
95
100PaO2mmHg
SaO2 %
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Inhalation trachéaleInhalation trachéale J Gastrointest Surg 2003J Gastrointest Surg 2003
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Réponse hyperinflammatoireRéponse hyperinflammatoire
Elevation Cortisol, IL6Elevation Cortisol, IL6 Nutrition 1999Nutrition 1999
Hyperinflammation = ALI, Hyperinflammation = ALI, SIRSSIRS 0
250
500
PRE-OP H6 J3 J7
production d'IL 6
GAST OESO
0
250
500
PRE-OP H6 J3 J7
production d'IL 6
GAST OESO
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Diminution de la fonction Diminution de la fonction immunitaireimmunitaire
oesophagectomie induit oesophagectomie induit rrééponseponse
Hyper-inflammatoireHyper-inflammatoire
suivie d’ une suivie d’ une immunodimmunodéépressionpression
Nutrition 1999Nutrition 1999
altaltéération immunitration immunitéé = =
infectioninfection
prolifération lymphocytaire Con A
0
50
100
150
200
PRÉ - OP J7 J21
GASTOESO
prolifération lymphocytaire Con A
0
50
100
150
200
PRÉ - OP J7 J21
GASTOESO
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Immuno-suppression préopératoireImmuno-suppression préopératoire
même si indice nutritionnel et BMI sont bonsmême si indice nutritionnel et BMI sont bons
complications postop élevées si diminution complications postop élevées si diminution préopératoire :préopératoire :
– production interféron gamma par T helper1 production interféron gamma par T helper1 Takagi et al, Nutrition 2001Takagi et al, Nutrition 2001
– prolifération cellules mononuclées stimulées prolifération cellules mononuclées stimulées par Con A et PHA par Con A et PHA von Sandick et al, Ann Surg 2003von Sandick et al, Ann Surg 2003
![Page 22: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/22.jpg)
But des soinsBut des soins
Mécanismes des complications sont multiplesMécanismes des complications sont multiples
Prise en charge multimodale de l’agression pour Prise en charge multimodale de l’agression pour permettre une réhabilitation précoce du maladepermettre une réhabilitation précoce du malade
2 objectifs :2 objectifs :
Limiter les complications respiratoiresLimiter les complications respiratoires
Favoriser la perfusion du greffon digestifFavoriser la perfusion du greffon digestif
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Soins pré-operatoiresSoins pré-operatoires
Physiothérapie préopératoirePhysiothérapie préopératoire
Nutrition: NPT et Immuno-nutritionNutrition: NPT et Immuno-nutrition
Sevrage tabacSevrage tabac
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Physiothérapie préopératoirePhysiothérapie préopératoire réduit les complications pulmonairesréduit les complications pulmonaires
chirurgie abdominale lourde randomisation chirurgie abdominale lourde randomisation
groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41)groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41)
préparation préopératoire J - 3préparation préopératoire J - 3expiration forcée, mobilisation diaphragmeexpiration forcée, mobilisation diaphragmeinspiration maximale soutenue, mobilisation précoceinspiration maximale soutenue, mobilisation précoce10 min / 2 h J2 puis 15 min / 6 h J710 min / 2 h J2 puis 15 min / 6 h J7
réductions des complications respiratoiresréductions des complications respiratoiresintergroupes :intergroupes : 7 % vs 19 %7 % vs 19 %groupe à risque : groupe à risque : 8 % vs 24 % 8 % vs 24 %
CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998
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NPT périopératoire du sujet dénutriNPT périopératoire du sujet dénutri
ER, chirurgie digestive oncologiqueER, chirurgie digestive oncologique
Sujet dénutri : perte poids> 10%Sujet dénutri : perte poids> 10%
NPT début J - 8 vs soluté isoNPT début J - 8 vs soluté iso
NPT poursuivie J+7 vs soluté isoNPT poursuivie J+7 vs soluté iso
Complications postopératoire : diminuées (34% Complications postopératoire : diminuées (34% vs 56%)vs 56%)
Meguid M et al , Br J Clin Pract 1998Meguid M et al , Br J Clin Pract 1998
Bozzetti F, JPEN J Parenteral Nutr 2000Bozzetti F, JPEN J Parenteral Nutr 2000
![Page 26: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/26.jpg)
Immunonutrition préopératoireImmunonutrition préopératoire
SFCD recommandations en 2005SFCD recommandations en 2005
Immunonutrition entérale : ( grade A)Immunonutrition entérale : ( grade A)- - chez tous les patients si chirurgie majeure pendant 1 chez tous les patients si chirurgie majeure pendant 1
semaine en préopératoire semaine en préopératoire
- poursuivie pendant 1 semaine en postopératoire en poursuivie pendant 1 semaine en postopératoire en l’absence de complicationsl’absence de complications
- ou jusqu’à reprise per os 60 % besoins nutritionnelsou jusqu’à reprise per os 60 % besoins nutritionnels
![Page 27: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/27.jpg)
ImmunoNE périopératoireImmunoNE périopératoiredu sujet dénutri et non dénutridu sujet dénutri et non dénutri
éétude prospective, randomistude prospective, randomiséée n = 206e n = 206
chirurgie abdominale oncologiquechirurgie abdominale oncologique
nutrition entnutrition entéérale standart vs enrichie (Arg, rale standart vs enrichie (Arg, Arn, Arn, 3 AG) 3 AG)
J-7 J-7 àà J+7 (sonde j J+7 (sonde jééjunale) et reprise djunale) et reprise dèès H6s H6
Braga et al, Arch Surg 1999Braga et al, Arch Surg 1999
![Page 28: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/28.jpg)
Immunonutrition pImmunonutrition pééri-opri-opéératoireratoire diminue les complications postopdiminue les complications postopéératoiresratoires
0
5
10
15
20
25
Complications Pneumopathies
STANDARD
ENRICHIE
0
5
10
15
20
25
Complications Pneumopathies
STANDARD
ENRICHIE
Non-DénutrisNon-Dénutris DénutDénutrisris
0
10
20
30
40
0
10
20
30
40
% Complications% Complications
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Immunonutrition périopératoireImmunonutrition périopératoire
Méta-analyse : chirurgie digestive oncologiqueMéta-analyse : chirurgie digestive oncologique
– 13 études randomisées, n = 126913 études randomisées, n = 1269– Mortalité = pas d’effet ( OR = 0.9)Mortalité = pas d’effet ( OR = 0.9)– Infection postop : diminuées (OR = 0.46)Infection postop : diminuées (OR = 0.46)– Durée de séjour hospitalier : diminuéeDurée de séjour hospitalier : diminuée– Fonction immune (lympho, CD4, IgG) : amélioréeFonction immune (lympho, CD4, IgG) : améliorée– Réaction inflammatoire (IL6) : diminuéeRéaction inflammatoire (IL6) : diminuée
Zheng et al, Asia Pac J Zheng et al, Asia Pac J cli nutri 2007cli nutri 2007
![Page 30: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/30.jpg)
Immunonutrition périopératoireImmunonutrition périopératoireEtude : chirurgie de l’œsophageEtude : chirurgie de l’œsophage
– Randomisée (Randomisée (Impact vs mélange non enrichiImpact vs mélange non enrichi) n = 40) n = 40– Nutrition entérale préop : 1 L pendant 5 joursNutrition entérale préop : 1 L pendant 5 jours– Nutrition entérale précoce postop Nutrition entérale précoce postop – Infection post op : diminuéeInfection post op : diminuée– Durée SIRS postop : diminuéeDurée SIRS postop : diminuée– Compte lymphocytaire : à J7 : augmentéCompte lymphocytaire : à J7 : augmenté
Takeushi et al, World J Takeushi et al, World J surg 2007surg 2007
![Page 31: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/31.jpg)
Tabagisme péri opératoireTabagisme péri opératoire
Conférence d’expert 2005Conférence d’expert 2005
complications chirurgicales:complications chirurgicales:– risque X 2 à 4 : lâchage anastomoserisque X 2 à 4 : lâchage anastomose– risque X 2 à 4 : complication cicatricesrisque X 2 à 4 : complication cicatrices
complication générales : complication générales : – risque X 2 transfert en réanimationrisque X 2 transfert en réanimation– risque X 2 complications respiratoiresrisque X 2 complications respiratoires
![Page 32: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/32.jpg)
Tabagisme péri opératoireTabagisme péri opératoire
Lâchage d’anastomoseLâchage d’anastomose
– Chirurgie colorectale Chirurgie colorectale – étude prospective n = 333étude prospective n = 333– Tabagisme facteur de fistule anastomotiqueTabagisme facteur de fistule anastomotique
RR = 3 comparaison avec non fumeurRR = 3 comparaison avec non fumeur
Sorensen L et al, Sorensen L et al, British J Surg 1999British J Surg 1999
![Page 33: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/33.jpg)
Tabagisme péri opératoireTabagisme péri opératoire
Complications respiratoiresComplications respiratoires
– Chirurgie non cardiaque Chirurgie non cardiaque – étude prospective n = 410 étude prospective n = 410 – incidence des complicationsincidence des complications
Fumeurs Fumeurs 22 %22 % OR = OR = 4.2 4.2 Anciens fumeurs Anciens fumeurs 12%12%Non fumeurs Non fumeurs 4 %4 %
Bluman et al Chest 1999Bluman et al Chest 1999
![Page 34: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/34.jpg)
Bénéfice du SevrageBénéfice du Sevrage
Abstinence 6 à 8 semainesAbstinence 6 à 8 semaines– Risque complications respiratoires = non fumeurRisque complications respiratoires = non fumeur
Barreta Barreta Chest 2005Chest 2005
Abstinence < 6 semainesAbstinence < 6 semaines– Hb CO diminuéeHb CO diminuée– Réactivité bronchique diminuéeRéactivité bronchique diminuée– Risques complications respiratoires : non modifiésRisques complications respiratoires : non modifiés
Konati et al Konati et al Anesthesiology 2005Anesthesiology 2005
![Page 35: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/35.jpg)
Soins peropératoiresSoins peropératoires
Antibio-prophylaxieAntibio-prophylaxie
Monitorage hémodynamique Monitorage hémodynamique
Restriction hydro-sodéeRestriction hydro-sodée
Perfusion greffonPerfusion greffon
Ventilation protectrice si VUPVentilation protectrice si VUP
ALRALR
Extubation précoceExtubation précoce
![Page 36: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/36.jpg)
AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie
Cefazoline 2 grCefazoline 2 gr
Réinjection 1 gr si chirurgie > 4 heuresRéinjection 1 gr si chirurgie > 4 heures
![Page 37: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/37.jpg)
Monitorage hémodynamiqueMonitorage hémodynamique
Dépister les épisodes de bas débitDépister les épisodes de bas débit
Évaluer la volémie : par l’analyseÉvaluer la volémie : par l’analyse– variation de pression pulsée variation de pression pulsée – contour de pouls contour de pouls – validée même si thorax ouvertvalidée même si thorax ouvert
Reuter et al, Br J Anaesth 2005Reuter et al, Br J Anaesth 2005
Preisman et al, Br J Anaesth 2005Preisman et al, Br J Anaesth 2005
![Page 38: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/38.jpg)
Modification hémodynamique Modification hémodynamique per-opératoireper-opératoire
YacoubianYacoubian J Card Thorac Anest 1990J Card Thorac Anest 1990
![Page 39: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/39.jpg)
Restriction hydrique et chirurgie coliqueRestriction hydrique et chirurgie coliquemodifications des suites postopératoiresmodifications des suites postopératoires
la contreversela contreverse
Brandstrup et alBrandstrup et al, , Ann Surg 2003Ann Surg 2003(4 ml/kg/h)(4 ml/kg/h)
n=141n=141 Étude Étude RPRP
Complications cardio-Complications cardio-pulmonaires diminuées ( 5 vs 17)pulmonaires diminuées ( 5 vs 17)
Nisanevich et al,Nisanevich et al, Anesthesiology Anesthesiology 20052005(4 ml/kg/h)(4 ml/kg/h)
n=152n=152 Étude Étude RPRP
Durée hospitalisation diminuée Durée hospitalisation diminuée (8 vs 9 jours)(8 vs 9 jours)
Complications cardio-Complications cardio-pulmonaires diminuées (2 vs 8)pulmonaires diminuées (2 vs 8)
![Page 40: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/40.jpg)
Optimisation du VES et DC par Colloïdes et Optimisation du VES et DC par Colloïdes et chirurgie colique chirurgie colique
modifications des suites postopératoiresmodifications des suites postopératoiresla contreversela contreverse
Chirurgie colo-rectale PR n = 108Chirurgie colo-rectale PR n = 108
Optimisation du Débit cardiaque permetOptimisation du Débit cardiaque permet
Durée hospitalisation : diminuée ( 7 vs 9 jours)Durée hospitalisation : diminuée ( 7 vs 9 jours)
Complications postopératoire : diminuées (2 vs 15)Complications postopératoire : diminuées (2 vs 15)
Durée Ileus : diminué ( 2 vs 4 jours)Durée Ileus : diminué ( 2 vs 4 jours)
Noblett SE Br J Surg 2006Noblett SE Br J Surg 2006
![Page 41: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/41.jpg)
Restriction hydrique et chirurgie Restriction hydrique et chirurgie œsophagienne œsophagienne
ENR Lewis Santy n = 113ENR Lewis Santy n = 113
limitation hydratation per opératoire 4 ml/kg/hlimitation hydratation per opératoire 4 ml/kg/h
versus pratique standard (libérale)versus pratique standard (libérale)
diminue diminue
l’échec d’extubation à J1 (19 vs 2%)l’échec d’extubation à J1 (19 vs 2%)
le recours à la fibroaspiration > 10 (19 vs 8 le recours à la fibroaspiration > 10 (19 vs 8 %)%) le recours à la trachéotomie (19 vs 4%)le recours à la trachéotomie (19 vs 4%)
la durée du séjour hospitalier (61 vs 53 la durée du séjour hospitalier (61 vs 53 jours)jours)
Kita J Clinical Anest 2002Kita J Clinical Anest 2002
![Page 42: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/42.jpg)
Protocole administration fluideProtocole administration fluide
Restriction per-opératoire des cristalloïdes (= éviter Restriction per-opératoire des cristalloïdes (= éviter l’excès pour diminuer les complications respiratoires)l’excès pour diminuer les complications respiratoires)
Optimisation du VES et DC par Colloïdes Optimisation du VES et DC par Colloïdes
( = éviter l’hypovolémie pour perfuser le transplant)( = éviter l’hypovolémie pour perfuser le transplant)
![Page 43: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/43.jpg)
Ventilation peropératoireVentilation peropératoire
Oesophagectomie transhiatale : VBPOesophagectomie transhiatale : VBP
Oesophagectomie transthoracique : VUPOesophagectomie transthoracique : VUP
– confort de dissection maisconfort de dissection mais– atélectasie atélectasie – risque : ischémie – reperfusionrisque : ischémie – reperfusion
– risque de majoration inflammation systémiquerisque de majoration inflammation systémique
![Page 44: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/44.jpg)
Ventilation uni-pulmonaireVentilation uni-pulmonairestratégie de protectionstratégie de protection
Stratégie de ventilation protectriceStratégie de ventilation protectrice VUP 5 ml/kg + PEP 5 vs VUP 9 ml/kg + ZEEPVUP 5 ml/kg + PEP 5 vs VUP 9 ml/kg + ZEEPIntérêts:Intérêts:
– SIRS : diminué ( diminution IL1, Il6, IL8)SIRS : diminué ( diminution IL1, Il6, IL8)– PaO2/FIO2 amélioré pd VUP, H1 PaO2/FIO2 amélioré pd VUP, H1 – Eau pulmonaire extravasculaire : diminuéeEau pulmonaire extravasculaire : diminuée– Sevrage ventilatoire précoce (115 vs 175 mn)Sevrage ventilatoire précoce (115 vs 175 mn)
Michelet et al, Anesthesiol Michelet et al, Anesthesiol 20062006
![Page 45: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/45.jpg)
Ventilation uni-pulmonaireVentilation uni-pulmonaire stratégie de protectionstratégie de protection
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Rap
po
rt
PaO
2 /
F
IO2
baseline
Tabdo
Tvup15
Tvupfin
H1 H18
VUP 9 ml/kg
VUP 5 ml/kg
Michelet et al, Anesthesiol 2006Michelet et al, Anesthesiol 2006
![Page 46: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/46.jpg)
APDT per-opératoire: bénéficesAPDT per-opératoire: bénéfices
ENR Lewis Santy n = 91ENR Lewis Santy n = 91AG vs AG + APDT ( AL +SUF)AG vs AG + APDT ( AL +SUF)améliore la réhabilitation postopératoireaméliore la réhabilitation postopératoire
– catabolisme protéique moindrecatabolisme protéique moindre– extubation plus précoceextubation plus précoce– séjour en USI plus courtséjour en USI plus court– mobilisation plus précoce mobilisation plus précoce – meilleur score de douleur postopératoiremeilleur score de douleur postopératoire
Brodner, Anesth Analg 1998Brodner, Anesth Analg 1998
![Page 47: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/47.jpg)
APDT améliore vascularisation de APDT améliore vascularisation de la plastie la plastie
amélioration de la vascularisation muqueuse de
la plastie
0
100
200
300
400
500
0 40 80 120 160 temps ( min)
velo
cite
GR
(m/s
ec)
plastie
plastie+APD à100 min
amelioration du flux sanguin artere gastro epiploique
0
1020
30
40
5060
70
80
0 40 80 140 temps (min)
flux
sang
uin
(ml/m
n) plastie
plastie+ APDa 100min
Lazar G, Surg 2003
![Page 48: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/48.jpg)
APDT améliore la vascularisation APDT améliore la vascularisation de la plastiede la plastie
Oesophagectomie en blocOesophagectomie en bloc
EP, n = 18EP, n = 18
APDT vs control APDT vs control
Mesure flux sanguin muqueux Mesure flux sanguin muqueux gastrique gastrique
Amélioration du flux Amélioration du flux
Microcirculation amélioréeMicrocirculation améliorée
Michelet , Acta Anest Scand 2007Michelet , Acta Anest Scand 2007
0
50
100
150
200
250
300
350
400
T0 T 1 T 18
APDT
Control
![Page 49: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/49.jpg)
APDT per-opératoire : bénéficesAPDT per-opératoire : bénéfices
Etude rétrospective, Etude rétrospective,
Chirurgie œsophage, n = 270Chirurgie œsophage, n = 270
Fuite anastomotique médiastinale = 11 %Fuite anastomotique médiastinale = 11 %
Décès lié à une fuite : 26 %Décès lié à une fuite : 26 %
APDT associée à diminution fuite APDT associée à diminution fuite RR = 0.13 RR = 0.13
Michelet et al, Chest Michelet et al, Chest 20052005
![Page 50: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/50.jpg)
Soins postopératoiresSoins postopératoires
But : accélérer la réhabilitation post opératoireBut : accélérer la réhabilitation post opératoireBut : limitation morbi-mortalitéBut : limitation morbi-mortalitéPrise en charge multimodale pour unePrise en charge multimodale pour une
Sevrage ventilatoire et extubation précoceSevrage ventilatoire et extubation précoceLutte contre l’inhalation Lutte contre l’inhalation Physiothérapie et Mobilisation précocePhysiothérapie et Mobilisation précoceVentilation non invasive Ventilation non invasive Reprise nutrition précoceReprise nutrition précoce
Analgésie : ALRAnalgésie : ALR
![Page 51: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/51.jpg)
Prévention de l’inhalationPrévention de l’inhalation
Position permanente assise 45 °Position permanente assise 45 °
Aspiration plastie efficaceAspiration plastie efficace
Utilisation systématique pro kinétiqueUtilisation systématique pro kinétique
Pas de prise de liquide J0-J7Pas de prise de liquide J0-J7
Attendre 3 H avant décubitus dorsal quand reprise Attendre 3 H avant décubitus dorsal quand reprise
alimentation solidealimentation solide
![Page 52: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/52.jpg)
Physiothérapie et mobilisation précoce Physiothérapie et mobilisation précoce réduisent les complications pulmonairesréduisent les complications pulmonaires
Chirurgie Abdominale Chirurgie Abdominale ER ER n = 368n = 368
Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174)Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174)Préparation respiratoire J-1 Préparation respiratoire J-1 Mobilisation précoceMobilisation précoceKinésithérapie préventiveKinésithérapie préventiveIR-PEP [-5, +10cmH2O] si (IR-PEP [-5, +10cmH2O] si (âge,tabac ,obésité,IRC)âge,tabac ,obésité,IRC)
Réduction des complications respiratoires Réduction des complications respiratoires intergroupe : intergroupe : 27% vs 6 % 27% vs 6 % sujets à risques :sujets à risques : 51% vs 15 %51% vs 15 %
OLSEN, Br J Surg 1997OLSEN, Br J Surg 1997
![Page 53: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/53.jpg)
Mobilisation précoceMobilisation précoce
ER, n = 56, chirurgie abdominaleER, n = 56, chirurgie abdominale
Mobilisation précoce J1Mobilisation précoce J1
Jambe pendante, fauteuil Jambe pendante, fauteuil
Marche 5 m, 15m, 30 m avec assistanceMarche 5 m, 15m, 30 m avec assistance
Marche 30 sans assistanceMarche 30 sans assistance
Versus mobilisation précoce et physiothérapie respiratoireVersus mobilisation précoce et physiothérapie respiratoire
Complications respiratoires identiques ( 14 % vs 17 %)Complications respiratoires identiques ( 14 % vs 17 %)
Mackay M, Australian J Physio 2005Mackay M, Australian J Physio 2005
Fast track clinical Fast track clinical pathwaypathway
![Page 54: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/54.jpg)
VNI efficace si détresse respiratoire VNI efficace si détresse respiratoire postopératoirepostopératoire
Etude PRMC, n = 1332Etude PRMC, n = 1332Hypoxie sévère postopératoire n = 209Hypoxie sévère postopératoire n = 209Ventilation non invasive vs O2Ventilation non invasive vs O2
Ré intubation : diminuée ( 1 vs 10 %)Ré intubation : diminuée ( 1 vs 10 %)Pneumopathie postop : diminuée ( 2 vs 10%)Pneumopathie postop : diminuée ( 2 vs 10%)
Séjour en ICU : durée diminuéeSéjour en ICU : durée diminuée
Squadrone Jama Squadrone Jama 20052005
![Page 55: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/55.jpg)
VNI prophylactique efficace dans la VNI prophylactique efficace dans la chirurgie de résection pulmonairechirurgie de résection pulmonaire
Etude PR, n = 39 Etude PR, n = 39
VEMS < 70%VEMS < 70%
VNI J-7 à J-1 et J0 à J3 (vs control)VNI J-7 à J-1 et J0 à J3 (vs control)
LobectomieLobectomie
Augmentation PaO2 : à J-1 et de J0 à J3 ( p<0.0005)Augmentation PaO2 : à J-1 et de J0 à J3 ( p<0.0005)
Augmentation VEMS et CVF : à J0 et J1 ( p<0.05)Augmentation VEMS et CVF : à J0 et J1 ( p<0.05)
Diminution atélectasie postop : 14% vs 38%…(p<0.15)Diminution atélectasie postop : 14% vs 38%…(p<0.15)
Durée séjour plus courte : 12 vs 19 jours ( p<0.04)Durée séjour plus courte : 12 vs 19 jours ( p<0.04)
Perrin C et al, Resp Med, 2007Perrin C et al, Resp Med, 2007
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VNI prophylactique dans la chirurgie de VNI prophylactique dans la chirurgie de l’œsophagel’œsophage
Etude CT, n = 36Etude CT, n = 36VNI vs ControlVNI vs ControlLewis SantyLewis SantyAugmentation PaO2 : de J0 à J3Augmentation PaO2 : de J0 à J3Diminution :Diminution :
ré-intubation : ( 9 vs 23)ré-intubation : ( 9 vs 23) SDRA : ( 8 vs 19)SDRA : ( 8 vs 19) durée séjour en USI : (14 vs 22)durée séjour en USI : (14 vs 22)Diminution fuite anastomotique : ( 2 vs 10)Diminution fuite anastomotique : ( 2 vs 10)
Aucune dilation de plastie !Aucune dilation de plastie !
Michelet et al Br J Surgery 2009Michelet et al Br J Surgery 2009
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VNI prophylactique dans la chirurgie de VNI prophylactique dans la chirurgie de l’œsophagel’œsophage
ER n = 70ER n = 70chirurgie oesophage thoraco abdominalechirurgie oesophage thoraco abdominaleComparaison de 2 méthodes Comparaison de 2 méthodes IR-PEP versus CPAPIR-PEP versus CPAP
Si CPAP: Si CPAP: - ré intubation diminuée- ré intubation diminuée- et recours à la VM diminuéeet recours à la VM diminuée
Aucune dilation de plastie !Aucune dilation de plastie !
Fagelik Olsen et al, Brit J Surg 2002Fagelik Olsen et al, Brit J Surg 2002
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Nutrition postopératoireNutrition postopératoireIndication Indication SFCD 2005SFCD 2005
poursuivre la nutrition débutée en préop (grade A)poursuivre la nutrition débutée en préop (grade A)
débuter la nutrition postop si sévèrement dénutri ( perte poids>20%) débuter la nutrition postop si sévèrement dénutri ( perte poids>20%) (grade A) (grade A)
complications postop précoce (grade A)complications postop précoce (grade A)
Si apport quotidien prévisible de l’alimentation per os est < 60% Si apport quotidien prévisible de l’alimentation per os est < 60% besoin nutritionnel dans délai > 7 joursbesoin nutritionnel dans délai > 7 jours
Recommandations SENEP Clin Nutri 2006Recommandations SENEP Clin Nutri 2006
Recommandations SRLF 2003Recommandations SRLF 2003
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Nutrition entérale précoce : possibleNutrition entérale précoce : possiblerecommandations experts SRLF 2003 accord fortrecommandations experts SRLF 2003 accord fort
ENR GA, Oesophagectomie n = 77ENR GA, Oesophagectomie n = 77Pas de NE préopératoirePas de NE préopératoireNE précoce (H+6) vs NPTNE précoce (H+6) vs NPTIntêret de la NE précoce :Intêret de la NE précoce :– possiblepossible– durée ileus post-op : diminuéedurée ileus post-op : diminuée– durée séjour en USI : diminuéedurée séjour en USI : diminuée– durée séjour hospitalier : diminuéedurée séjour hospitalier : diminuée
mortalité inchangéemortalité inchangée
Gabor S Br J Nutr 2005Gabor S Br J Nutr 2005
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Support nutritionnel du sujet dénutri: Support nutritionnel du sujet dénutri: NPT ou NE?NPT ou NE?
ERMC , chirurgie digestive oncologiqueERMC , chirurgie digestive oncologique
Perte de 10 % en 6 mois n = 300Perte de 10 % en 6 mois n = 300
NE vs NPT postopératoire J1 – J7NE vs NPT postopératoire J1 – J7
NE diminue durée séjour : (13 vs 15j)NE diminue durée séjour : (13 vs 15j)
NE diminue complications médicale et chirurgicale : (34 NE diminue complications médicale et chirurgicale : (34 vs 49 %)vs 49 %)
Bozzeti et al, Lancet 2001Bozzeti et al, Lancet 2001
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Support nutritionnel du sujet dénutri: Support nutritionnel du sujet dénutri: NPT ou NE?NPT ou NE?
ERMC, chirurgie digestive oncologiqueERMC, chirurgie digestive oncologique
Perte de poids 15%, n = 241Perte de poids 15%, n = 241
NPT vs NE postopératoire J1 – J9NPT vs NE postopératoire J1 – J9
Complication postopératoire : identique (37 vs 39%)Complication postopératoire : identique (37 vs 39%)
Mortalité postopératoire : identique (6 vs 2.5 %)Mortalité postopératoire : identique (6 vs 2.5 %)
Pacelli F et al, Arch Surg 2001Pacelli F et al, Arch Surg 2001
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Analgésie loco-régionaleAnalgésie loco-régionale
Recommandations formalisées d’experts Recommandations formalisées d’experts de la SFAR 2008de la SFAR 2008
APDT (sufentanil et AL)APDT (sufentanil et AL)
Bloc paravertébral (AL)Bloc paravertébral (AL)
Rachianalgésie morphiniqueRachianalgésie morphinique
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APDT limite morbi - mortalité APDT limite morbi - mortalité
ER , oesophagectomie, n = 182ER , oesophagectomie, n = 182
APDT > 2 j versus APDT = 0 ou < 2 joursAPDT > 2 j versus APDT = 0 ou < 2 jours
Bénéfices APDT > 2 jours :Bénéfices APDT > 2 jours :
– pneumonie : diminué ( 28 vs 48)pneumonie : diminué ( 28 vs 48)– réintubation : diminuée (17 vs 34)réintubation : diminuée (17 vs 34)– durée séjour UCI : (2.8 vs 5.8)durée séjour UCI : (2.8 vs 5.8)– mortalité : diminuée ( 0 vs 8)mortalité : diminuée ( 0 vs 8)
Facteur indépendants de pneumonie : pas APDT (OR = 2.7)Facteur indépendants de pneumonie : pas APDT (OR = 2.7)
Cense et al, J Am Coll Surg 2006Cense et al, J Am Coll Surg 2006
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APDT vs PCA IVAPDT vs PCA IV
EP chirurgie oesophage transthoracique n = 195EP chirurgie oesophage transthoracique n = 195
APDT : APDT :
Meilleure analgésieMeilleure analgésie
Limite hallucination Limite hallucination
Limite confusion postopératoireLimite confusion postopératoire
Morbidité et mortalité identiqueMorbidité et mortalité identique
Difficulté techniqueDifficulté technique
Rudin et al, J Cardiothorac Vasc Anesth Rudin et al, J Cardiothorac Vasc Anesth 20052005
![Page 65: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/65.jpg)
APD limite les complications pulmonairesAPD limite les complications pulmonaires
Meta analyse, n = 5904, 58 ERMeta analyse, n = 5904, 58 ER
APD vs analgésie systémiqueAPD vs analgésie systémique
diminution pneumonie postopératoire diminution pneumonie postopératoire
APD vs PCA : OR 0.64APD vs PCA : OR 0.64
APD vs SC : OR = 0.34APD vs SC : OR = 0.34
Réduction ré-intubation, ventilation prolongéeRéduction ré-intubation, ventilation prolongée
Amélioration fonction pulmonaire et PaO2 postopératoireAmélioration fonction pulmonaire et PaO2 postopératoire
Echec technique 7%Echec technique 7%Popping D Arch Surg 2008Popping D Arch Surg 2008
![Page 66: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/66.jpg)
Réhabilitation rapide postopératoire Réhabilitation rapide postopératoire Fast track clinical pathwayFast track clinical pathway
Fast track surgeryFast track surgery
Extubation précoceExtubation précoce
Analgésie optimaleAnalgésie optimale
Kinésithérapie et mobilisation précoce : J1Kinésithérapie et mobilisation précoce : J1
Ablation SNG : J3Ablation SNG : J3
Reprise alimentation NPT puis orale J5 !Reprise alimentation NPT puis orale J5 !
Ablation des drainages précoces : J4Ablation des drainages précoces : J4
Permet réduction des durées de séjours Permet réduction des durées de séjours
Durée de séjour : médiane 7 j ( 5-28 j)Durée de séjour : médiane 7 j ( 5-28 j)
Jiang K, World J Gastroenterol Jiang K, World J Gastroenterol 20092009
![Page 67: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/67.jpg)
Points essentielsPoints essentiels
Période préopératoire :Période préopératoire :
– Sevrage de l’intoxication tabagique Sevrage de l’intoxication tabagique – kinésithérapie préopératoire kinésithérapie préopératoire – Immuno-nutritionImmuno-nutrition
![Page 68: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/68.jpg)
Points essentielsPoints essentiels
Période peropératoire :Période peropératoire :– Intérêt de l’analgésie périduraleIntérêt de l’analgésie péridurale– Stratégie ventilatoire protectriceStratégie ventilatoire protectrice– Monitorage hémodynamique ( critère Monitorage hémodynamique ( critère
évaluation dynamique)évaluation dynamique)– Restriction hydrique sans hypovolémieRestriction hydrique sans hypovolémie– Extubation précoceExtubation précoce
![Page 69: Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061603/551d9d7d497959293b8b5316/html5/thumbnails/69.jpg)
Points essentielsPoints essentiels
Période postopératoire:Période postopératoire:– Position demi assisePosition demi assise– Sonde naso-gastrique en aspirationSonde naso-gastrique en aspiration– Analgésie multimodale et analgésie PDTAnalgésie multimodale et analgésie PDT– Réhabilitation ( extubation précoce, kiné Réhabilitation ( extubation précoce, kiné
respiratoire, mobilisation, nutrition)respiratoire, mobilisation, nutrition)– VNI VNI – Immuno-nutritionImmuno-nutrition