soiree du 26 juin 2008 l'homme âgé et sa prostate (ou que faire d'une prostate âgée)...
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SOIREE du 26 JUIN 2008
L'homme âgé et
sa prostate
(ou que faire d'une prostate âgée)
JG LOPEZ CH VALENCE
Prostate
Qui est âgé ?
• AGE CHRONOLOGIQUE
• AGE PHYSIOLOGIQUE
• Définition : âge ≥ 65 ans
– Âge de la retraite ?
– Et si l'âge de la retraite
augmente ? (cf NS)
Une population montante
Estimation de l'évolution de la population mondiale (en mds)
2000 2025 2050Pop. Mondiale 6,5 7,8 8,9
> 65 ans 0,4 1 1,5
Proportion de personnes de + 60 ans
Monde Europe
1975 8,6 16
2000 10 20
2025 15 28
2050 21 36
UROLOGIE
aux USA
la moitié des consultants
> 65 ans
Pathologie prostatique
• Tumorale bénigne : ADK
• Tumorale maligne : HBP
• Infectieuse
Cancer de la prostate du sujet âgé
• Etude autopsique– signes histo de CaP
• 30% à 50 ans• 50% à 70 ans• 100% à 100 ans ?
• Maladie microscopique invasif décés
• entre 2000 et 2050 le nombre des + de 65
ans quadruplera
Age = facteur de risque
• Risque de développer un CaP
• - de 39 ans : 0,005%
• 40-59 ans : 2,2%
• 60-79 ans : 13,7%
Outils diagnostiques
• PSA
• TR
• Imagerie : IRM, TDM, scinti os
• Histologie
Moyens thérapeutiques
• À visée curative : – PVT– Radiothérapie externe ou interstitielle
• À visée palliative :– Hormonothérapie– Chimiothérapie– Antalgiques– radiothérapie focalisée, métabolique– diphosphonates
• À visée ?– HIFU– cryothérapie
Facteurs pronostiques
• Stadification TNM
– VS +
– N +
– M +
• Score histologique de Gleason
– ≥ 4+4 = 8
Score de Gleason
• Pop. 70-75 ans– sc Gl <6
• 10 % décés à 15 ans
– sc Gl = 6• 30 %
– sc Gl = 7• 4¨%
– sc Gl 8-10• 60%
• Délai médian entre diagnostic et décés
pour T1c = 17 ans
• espérance de vie à 65 ans = 16 ans
• surdiagnostic lié au PSA
• problème du dépistage de masse
• bénéfice en EDV apportée par la PVT =
10-20 mois
L’histoire naturelle du cancer de la prostate est maintenant bien connue
• Échappement-décès: 2 ans
Schroder FH Eur Urol, 1998, 34 Suppl 3, 12-7.Pound CR et al. JAMA 1999, 281(17): 1591-1597
• Délai PIN-cancer >10 ans (?)
• TH-Échappement :2- 3 ans
10-15 ans
Localisé
Hier (avant PSA)
20-30%
Aujourd’hui (PSA)
70-80%
STADE AU DIAGNOSTIC
Une preuve formelle récente de l’efficacité de la chirurgie
Bill-Axelson A et al. N Engl J Med 2005: 1977-1984
Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient
• Pas de diagnostic précoce si EDV < 10 ans
• Plus de PSA sytématique après 75 ans
• Maintien d'une surveillance clinique car
• Nécessité de diagnostiquer les cancers
évolués
EDV ≤ 10 ans
• Ttt palliatifs seuls
• Pas d'amélioration de la survie globale ou
spécifique
• Mais amélioration de la survie sans
évènements indésirables
• Qualité de vie
• Not too early but not too late
Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient
• Si EDV ≥ 10 ans, la prise en charge doit être optimale
• ttt infra-optimal :
– 70-79 ans
– T. moyennement ou peu différenciée
– faible CMA
Connaître son patient pour une prise en charge graduée
• Jeunes- vieux : cancer > âge
• Groupe intermédiaire : cancer = âge
• Fragile : âge > cancer
Des patients exclus de la recherche clinique
et ne bénéficiant pas des innovations thérapeutiques
Onco-gériatrie
• 25% des nvx cas de cancer sont diagnostiqués après 75 ans soit 700000 cas /an
• population âgée : – hétérogène– fragile– vulnérable
• RCP dédiée
Hyperplasie Bénigne de Prostate
• Tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme
• Incidence histologique > clinique
• 20% des hommes après 50 ans
• 2-5% de signes sévères
• Âge médian des consultants = 68 ans
• Prévalence : 10-30% deshommes de + dee 70 ans
• Évolution naturelle d'un prostatisme modérée
dans les 5 ans
– 40% amélioration
– 45% stable
– 15% aggravation
• Incidence de la RAU : 1-2% des hommes souffrant de TUBA
• Risque de RAU augmente avec :
– Âge
– Diminution du Dmax
– Augmentation de la gêne
– Augmentation du VPT
Troubles mictionnels
• Irritatifs
• Obstructifs
• Complications
Troubles mictionnels
• Obstructifs– Vidange incomplète– Jet intermittent– Faible jet– Nécessité de poussée
Troubles mictionnels
• Irritatifs
– Pollakiurie diurne
– Pollakiurie nocturne
– Besoins impérieux
Troubles mictionnels
• Complications
– RAU
– Insuffisance rénale
– Infection
– Lithiase vésicale
Evaluation des troubles mictionnels
• Questionnaire : IPSS• Examen clinique complet• Débitmétrie• RVPM• Calendrier mictionnel
– Apport hydrique quotidien– Nombre, type, volume des mictions :
• diurne• nocturne
Evaluation des troubles mictionnels
• EVA 20 cm
• Utile dans le suivi
• Bonne corrélation au score IPSS
• Un peu moins bonne pour les + de 70 ans
Evaluation des troubles mictionnels
• RVPM
– échographie
– bladderscan
– sondage évacuateur
• Utile dans la surveillance
• Utile dans la prise en charge thérapeutique
Particularités du sujet agé
• CMA
– Affections neurologiques
– Diabète
– Fonctions supérieures
– Iatrogènie médicamenteuse
– Problèmes locomoteurs
– Troubles du transit
Troubles vésico-sphinctériens dans l'AVC
• Facteur de mauvais pronostic vital et fonctionnel
• Fréquence : 25-80% des AVC
• Evolution
– 40% à J2
– 30% à J15
– 20% à J90
Protocole
de surveillance
mictionnelle
et de drainage
vésicale
Prise en charge médicalevisée symptomatique
• TTT médicamenteux– Plantes– Alpha-bloquants– Inhibiteur de la 5 α Rase– Anticholinergiques, Minirin, diurétiques
• Symptomatique• Possibilité d'association• Réduction minime du risque de RAU et de
recours à la chirurgie
Prise en charge chirurgicalevisée curative
• REUP ou adénomectomie
• Section de col
• TUNA
• TMT
• PVP : photo-coagulation laser
PVP au laser
• Réduction des risques de saignements significatifs
• Manipulation des anticoagulants facilités• Intéressante pour patho CV lourdes avec
patient ASA3• Résultats identiques REUP• Simplicité de gestion en service uro
– Pas de SAD ou un jour– Pas de lavage– Sortie J1– Coût de l'appareil : 150 000 euros
Autres moyens de prise en chargevisée « palliative »
• Auto-gestion• Protections• Étui pénien• Cystocath• SAD• CPI• Prothèses endo-uréthrales
• Sur-diagnostic / ttt infra-optimal