Form

ular

io d

e Pa

go G

ener

ico

www.

birc

ham

univ

ersit

y.ne

t

inf

o@bi

rcha

m.e

du

Fax

: +34

918

1627

61

Birc

ham

Inte

rnat

iona

l Un

iver

sity

SOLICITUD DE PAGOSFirme, rellene y envíenos de vuelta esta Solicitud por correo, email o fax.

_________________________________________________________________________________________

* NOMBRE COMPLETO: _______________________________________

Email: _________________________________________________________________________

Teléfono: ______________________ País de residencia: ____________________________

* INFORMACIÓN DE PAGO:

1- CANTIDAD: _____________________ Seleccione Divisa: ( ) US$ ( ) Euros

2- DESCRIPCIÓN: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

* MODO DE PAGO - Seleccione y marque una opción.

A- Por tarjeta de crédito:Ruego cargue a mi tarjeta de credito los pagos seleccionados arriba.

( ) VISA ( ) MASTERCARD ( ) AMERICAN EXPRESS

Número de Tarjeta: ___________________________ Fecha de caducidad: _____________

Titular de la tarjeta: __________________________________________________________

B- Otros

( ) Cheque incluido con esta solicitud.

( ) PAYPAL - Visite www.birchamuniversity.info

( ) Europa - Transferencia bancaria - SWIFT-BIC: DEUTESBBXXX DEUTSCHE BANK - Av. Infante Don Luis 8, 28660 Boadilla del Monte, Madrid, España IBAN Euros Cuenta: ES43 0019 0583 4340 1000 9474 IBAN US$ Cuenta: ES61 0019 0583 4340 5204 2839

( ) USA Wire Bank Transfer - SWIFT-BIC: CHASUS33 (solo para USA & América) CHASE MANHATTAN JP Morgan Bank - 335 Columbus Avenue, New York, NY 10023, USA Routing: 021 000 021 Account: 473393184

Envíe el pago a la dirección que figura y a nombre de:

BIRCHAM INTERNATIONAL UNIVERSITY

Para que así conste y quede autorizado, firmo esta solicitud.

* Fecha de hoy: _______________ * Firma: ____________________________________