spurensuche - fent-event.ch symposium/downloads 27.11... · nicht nüchtern – falsch positive...
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Spurensuche
Dr. M. Looser, Chefarzt Stv. Spital Wil SRFT
Stetige Zunahme der Laborverordnungen.
Somit Zunahme der Kosten im Bereich Labor.
Die Wertigkeit des Labors in der Diagnostik/
Screening wir überschätzt ( falsche Sicherheit
oder Unsicherheit).
Patienten sind durch Medien ( va Internet) auf
Laborbestimmungen fixiert.
Laborfehler sind häufig – können fatal sein
Laborwerte - Fakten
Präanalytische Phase
Wahl für die Beantwortung der Fragestellung am Besten geeignete
Laborparameter für:
→ Diagnostik
→ Screening (Check-Up)
→ Verlaufsbeobachtung/Therapieerfolg
→ Prognose
Vorbereitung Patient/Blutentnahme (Standardbedingungen !)
Analytische Phase
Postanalytische Phase
Interpretation der Ergebnisse
Beratung /Therapiewahl / weitere Abklärung
Schritte der Labordiagnostik
Laborfehler
Nach Medikationsfehlern zweithäufigster Fehlertyp (23%) in Hausarztpraxen.
8% davon mit erheblicher Patientengefährdung.
Präanalytische Phase ca 70% aller Laborfehler
Laborparameter ungeeignet um Fragestellung zu beantworten
Blutabnahme nicht korrekt
- Nicht unter Standardbedingungen, falsches Röhrchen.
Proben verwechselt, falsch beschriftet ...
Analytische Phase ca 10% aller Laborfehler
Postanalytische Phase ca 20% aller Laborfehler
Laborresultat übersehen
Falsche Interpretation des Laborresultates
Präanalytische Phase
Wahl für die Beantwortung der Fragestellung am Besten geeignete
Laborparameter für:
→ Diagnostik
→ Screening (Check-Up)
→ Verlaufsbeobachtung/Therapieerfolg
→ Prognose
Vorbereitung Patient/Blutentnahme (Standardbedingungen !)
Analytische Phase
Postanalytische Phase
Interpretation der Ergebnisse
Beratung /Therapiewahl / weitere Abklärung
Schritte der Labordiagnostik
Präanalytische Phase - Diagnostik
Anamnese
Symptom
Vorbefunde
Klinik Laborbestimmung
Labor trägt in ca 20% zur richtigen Diagnose bei, in 35% zur
Differentialdiagnose.
Qualitätsfaktor: Auswahl des zielorientiertesten Laborparameters.
Diagnostisches Labor oft unter Notfallbedingungen – keine
Standardbedingungen !
Nur bestimmen, was für die unmittelbare, symptomorientierte Abklärung
von Nutzen ist.
Präanalytische Phase
Wahl für die Beantwortung der Fragestellung am Besten geeignete
Laborparameter für:
→ Diagnostik
→ Screening (Check-Up)
→ Verlaufsbeobachtung/Therapieerfolg
→ Prognose
Vorbereitung Patient/Blutentnahme (Standardbedingungen!)
Analytische Phase
Postanalytische Phase
Interpretation der Ergebnisse
Beratung /Therapiewahl / weitere Abklärung
Schritte der Labordiagnostik
Präanalytische Phase – Screening (Check-Up)
Empfohlen
Blutzucker ohne RF ab 45 jährig alle 3 Jahre oder ab Erstdiagnose eines RF
Cholesterin ♂: zwischen 35-65 Jahren; ♀: zwischen 45-65 Jahren alle 5 Jahre
Nicht empfohlen
Vitamine Normwerte zu wenig definiert, wieviel ist zuwenig oder zuviel ?
Keine Evidenz dass Vitaminsubstitution nützlich ist.
B12, Vit D und Folsre: Symptom bezogen bestimmen (Diagnostik)
Kupfer, Selen, Zink, Silizium…….
Unsinn !! (vergl. Vitamine)
Tumormarker
Fall 1 48-jähriger Patient mit Oberbauchschmerzen
JL
Seit letzter Nacht Oberbauch-Sz, konstant , nicht genau lokalisierbar.
Am Morgen etwas besser. Akute Zunahme nach dem Mittagessen.
3-maliges Erbrechen.
PA
Äthylabusus in Vergangenheit – 2 stationäre Entzüge, letzter vor 6
Monaten. 2x hosp. wegen äthylischer Pankreatitis. Chron. Bronchitis
seit Jahren. Nikotinabusus.
ST
Guter AZ, afebril. Normoton, Hf 108. Mäßige Druckdolenz im
Oberbauch, kein Peritonismus. In Ruhe VAS 8. Rege DG. Schmerzen
seien ähnlich wie bei letzter Pankreatitis. Alkoholeinnahme wird
verneint von Pat. Gemäss Partnerin wieder Alkoholexzesse.
Fall 1 48-jähriger Patient mit Oberbauchschmerzen
Fall 1 48-jähriger Patient mit Oberbauchschmerzen
Fehler 1:
Wahl des falschen Laborparameters !
Va bei äthylischer Pankreatitis Amylase in bis zu 30% nicht
erhöht! Lipase diagnostisch überlegen.
Fehler 2:
Notfalllabor als Screeninglabor missbraucht
Patient mit Pankreatitis ist in massivem Stress – BZ falsch
positiv bezüglich Diabetes-Diagnostik !
Nicht nüchtern – falsch positive Triglyceride.
Sensitivität Spezifität
Amylase 70-81% 90%
Lipase 90-100% 91-99%
Laborwerte variieren nicht nur in Abhängigkeit von Krankheitszuständen !
Präanalytische Phase - Standardbedingunen
Unbeeinflussbare Faktoren
Alter Hormone, Lipide, Alk.Phos
Geschlecht Hämoglobin
Biorhytmen Tageszeitliche-, tägliche -oder
jahreszeitliche Schwankung
Beeinflussbare Faktoren
Postprandial Glucose, TG
Alkohol gTT, Glucose, Harnsäure
Stress Katecholamine, Steroide, Glucose, Lc
Rauchen Leukocyten, CEA, CRP
Körperlage; Stauungszeit
Durch Schaffung von Standardbebingungen bei Laborentnahme werden
beeinflussbare Störfaktoren eliminiert !
Präanalytische Phase - Standardbedingungen
Standardbedingungen für Blutentnahme (hier gelten die vom Labor angegebenen Normwerte)
Laborentnahme zwischen 7-9Uhr
Liegend, mindestens 5 min Ruhe
Nüchtern (12-14h)
Alkoholkarenz für 24h
Maximale Stauzeit 1 Minute
Präanalytische Phase - Standardbedingungen
Präanalytische Phase
Wahl für die Beantwortung der Fragestellung am Besten geeignete
Laborparameter für:
→ Diagnostik
→ Screening (Check-Up)
→ Verlaufsbeobachtung/Therapieerfolg
→ Prognose
Vorbereitung Patient/Blutentnahme (Standardbedingungen !)
Analytische Phase
Postanalytische Phase
Interpretation der Ergebnisse
Beratung /Therapiewahl / weitere Abklärung
Schritte der Labordiagnostik
Postanalytische Phase
Bereich in dem 95% aller Werte der Strichprobenpopulation liegen.
Bereich, in dem aller Voraussicht nach, die Werte der meisten gesunden liegen.
Normwerte / Referenzbereiche
Laborwerte außerhalb des Referenzbereiches # kranker Patient
Laborwerte innerhalb des Referenzbereiches # gesunder Patient
Wahrscheinlichkeit, ob es sich um einen falsch negativen - oder falsch
positiven Wert handelt ist abhängig von Anamnese und Klinik !
Fall 2 78-jährige Patientin mit Verwirrung
JL
Patientin über letzte Wochen zunehmend verwirrt und
zusätzlich nun Ruhedyspnoe.
PA
Hypertensive Herzerkrankungen. DM Typ II. Chronische
Niereninsuffizienz.
ST
Reduzierter AZ. Phasenweise desorientierte, uneinsichtige
Patientin. Verwahrlost.
BD 135/80; Hf 96. Basale Rasselgeräusche.
Unsicheres Gangbild, Standataxie. Muskelschwäche untere
Extremitäten. Sensibilität nicht sicher prüfbar.
Fall 2 78-jährige Patientin mit Verwirrung
Rx Kardiale Dekompensation
Labor Hb 112 g/l, MCV 105 fl, Lc 9.4 G/l, Tc 240 G/l
Krea 111. K 4,6 mmol/l, Na 143 mmol/l, Albumin 38 g/l
Beurteilung
Hypertensive Herzerkrankungen
Aktuell: Linksherzdekompensation
Chronische Niereninsuffizienz
Makrocytäre Anämie
Vd Demenz Aktuell: Desorientiert, Verwahrlost
Gangunsicherheit, Standataxie
Fall 2 78-jährige Patientin mit Verwirrung
Verlauf
Rekompensation Herzinsuffizienz
Vit B 12 Substitution
Aggressive, uneinsichtige Patientin. Erheblich sturzgefährdet
wegen Koordinationsstörung und Beinschwäche.
FFE !!
Rehospitalisation aus Psychi nach 7 Tagen – neurologische
Verschlechterung !
ST
Spontane Karpopedalspasmen, Zunahme Beinschwäche und
vermehrt Wahnhaft.
Fall 2 78-jährige Patientin mit Verwirrung
Labor
Calcium (gesamt): 1.4 mmol/l (2.2-2.6), Albumin 38g/l
War schon bei letzter Hospitalisation erniedrigt – übersehen !
Verlauf
Ursache: schwerer Vit D Mangel !
Unter Ca und Vit D Substitution
verschwand die gesamte neurologische
Symptomatik – Pat. konnte nach Hause
austreten.
Fall 2 78-jährige Patientin mit Verwirrung
Fehler Postanalytisch
Labor nicht angeschaut - wir haben ja die Lösung mit
dem Vit B 12 Mangel ….
Interpretation
Vit B12 führt zu makrocytärer Anämie und funikulärer
Myelose.
Vit B12 Mangel = Demenz ? Akute Verwirrung ?
Sowohl hohe Homocysteinwerte als auch tiefe Vitamin B12 Werte sind mit
kognitiven Einschränkungen und dementiellen Krankheitsbildern
assoziert.
Eine Kausalität kann aber bisher nicht bewiesen werden !
Die Vitaminsupplementierung mit B12, B6 und Folsäure im Kombination
oder alleine, scheint keinen Einfluss auf die kognitiven Funktionen zu
haben. Journal of Alzheimer`s disease 2012 (syst. Review und Metanalyse von 19 randomisierten,
plazebokontrollierten Studien
Zusammenfassung – Laborfehler sind häufig
Die ärztliche Intuition zusammen mit der Anamnese, Klinik und Vorbefunden ist ein
besserer Indikator für das Vorliegen einer Erkrankung als ein Laborwert für sich
alleine.
Die Ausbildung der Studenten/Assistenzärzte im fachgerechten Umgang mit dem
Labor ist ungenügend !
Präanalytische Phase
Welcher Wert besitzt die höchste Aussagekraft um meine Fragestellung zu
beantworten.
Notfalllabor nicht als Screeninglabor missbrauchen – Standardbedingungen !
Postanalytische Phase
Resultate anschauen – cave externes Labor !
Interpretation anhand Normwerten/Referenzbereich und IMMER in
Zusammenhang mit Anamnese /Klinik /Vorbefunden !!
Werte die nicht in unser "Schema" passen hinterfragen – evt neu bestimmen !
Herzlichen Dank……