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neuroréanimation
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Propriétés biomécanique et Hémodynamique intracrânienne
80%
Parenchyme cérébral
LCR 15 %
VSC 5 %
Loi de Monroe Kellie: Parenchyme + LCR + VSC = constante
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Courbe de langfit
Compliance élevée
Faible compliance
Donc augmentation d’un volume => augmentation de la pression
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Quelques définitions
PPC = PAM - PIC
PPC = Pression de Perfusion Cérébrale
PIC = Pression Intracrânienne
PAM = Pression Artérielle Moyenne
PPC normale 50 à 150 mmHg
PIC normale < 15 mmHg
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DSC normal : 50 ml \ 100 g \ min
Ischémie : < 25 ml \ 100 g \ min
DSC =
PPC
RESISTANCES VASCULAIRES
Débits sanguin cérébral (DSC)
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Encéphale : 1320 g 2% masse corporelle
CMRO2 : 5ml/min/100g 20% conso totale
CMRglu: 31umol/min/100g 25% conso totale
DSC: 50-60 ml/min/100g 20% du débit cardiaque
Energie: 60% activité fonctionnelle
40% activité structurelle
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Facteurs modifiant le DSC
DSC global stable pour des conditions physio très
va ia les: so eil, a tivit , effo t, va iatio PA ….. => apport E cst , pas de réserve
=> ise e jeu de a is e d’auto egulatio
DSC régional objet de variation importante pour
répondre au variation métabolique (parole, mvts)
=> Mise en jeu couplage métabolique (DSC/CMRO2)
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Facteurs modifiant le DSC
•Autorégulation
•Couplage débit sanguin métabolisme
•CO2
•O2
•Température
•Hématocrite
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Régulation du DSC (VSC)
Autorégulation (à la PPC)
Couplage métabolique
Vasoréactivité au CO2
Δ VSC= 0.03 ml/100gr.mmHg-1
~ 0.5 ml. mmHg-1
Δ DSC= 1-2 ml/100gr.mn-1
Viscosité sanguine
Température
Ht < 33% => augmentation du DSC
Variation CMRO2 de 6%. dégré -1
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Autorégulation
D’ap s Vigu & al SFAR 1998
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Cascade vasodilatatrice D’aggravation
Cascade vasoconstrictrice amélioration
ROSNER
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Couplage débit sanguin/Métabolisme
Acidose
locale
•Métabolisme apprécié par:
•Conso Cérébrale en O2 (CMRO2)
•Conso Cérébrale en Glucose (CMRGluc)
•Facteur influant le métabolisme
•Eveil, activité /sommeil, sédation
•hyperthermie / Hypothermie
•Convulsions /
•Nature du couplage métabolique:
•Local: biochimique
•NO, ad osi e, io s H+, K+, …
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Vasoréactivité au CO2 Variation du DSC à CMRO2 cste
=> is ue d’i h ie
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Vasoréactivité au CO2
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Le CO2
PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g
PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d’ischémie irréversible
D’où l’intérêt du monitorage multimodal Skippen and all CCM 1997
« L’hypocapnie est transitoire,
ses effets sont définitifs» D. Payen JMT SFAR 2006
!!! Vasoconstriction à besoins constants en 02 !!!
NORMOCAPNIE +++ dans la souffrance cérébrale
Pas de neuro-réanimation
sans monitorage de l’ EtCO2
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Vaso a tivit à l’O
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O2
•Par contre évité toute hypoxie.
•Au mini 60 mmHg voir plutôt 100 mmHg de Pao2
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Température
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Diminution activité fonctionnelle et basale Couplage métabolique = pas de risque ischémique Effet propre de l’hypothermie ou diminution du CO2 ? Objectif 33-35°C = hypothermie modérée
Effets secondaires: -troubles métaboliques (kaliémie, phosphorémie…) -Immunosuppression -Troubles de l’hémostase -Troubles cardiaques
Hypothermie
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• Attention
• Exple pt mis en hypothermie
– VM 10 l/min T 37 Paco2 = 38 mmhg
– VM 10 l/min T 35 Paco2 = 32 mmhg
– Diminution du métabolisme a VM identique
– Gradient EtCo2-PACO2 peut cahnger donc refaire
des GDS
– Jus u’à p ese t GDS a al se à 7 do o , e hauffe GDS ho s ….
Moins de bulle dans
champagne froid, donc
Co2 efficace chez patient
moindre donc encore plus
en hypocapnie
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La Barrière hémato encéphalique
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La barrière Hémato-encéphalique Membrane semi-
perméable
Extra
osmoles
Intra
eau
Osmolalité
P osmotique
Tonicité (osmoles non diffusibles)
Coefficient de réflexion
Flux hydrique
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Osmothérapie indications pré hospitalier, accueil
-Anisocorie
-Mydriase uni/bilatérale
-Réflexe de Cushing
-DOPPLER
-Clinique + TDM
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McManus, N Engl J Med, 1995
Électrolytes (< 24 h)
Osmoles organiques (> 24 h)
hypertonicité extraC hypotonicité extraC
Hyperosmolalité extracellulaire -> gain d’électrolytes et synthèse d’osmoles organiques -> limitation des effects de l’osmothérapie
Osmorégulation
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MacManus NEJM 1995
Osmorégulation
Mannitol/ SSH Traitement première ligne gagner du temps dans les situations menaçantes Bolus/ (continu= non)
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Mannitol SEC, non métabolisé, élimination rénale Effets hémodynamiques, rhéologiques, osmotiques, autres? Effets 2daires : diurétiques Agent référence 20% à 0,25-1g/kg
SSH Choc hémorragique, « small volume resuscitation » Effets hémodynamiques, osmotiques, rhéologiques? Autres? Effets 2daires: hyperNa+, surcharge hydrosodée, myélinolyse? Alternative reconnue SSH 7,5% 1,5 -2 ml/kg
100 ml Nacl 0,9% , garder 60 ml Ajouter 3 ampoule de Nacl 20% + 1 ampoule Nacl 10% = 100 ml de Nacl 7,54 %
Polyrurie normale ≠ diabete insipide Remplissage serum phy pour éviter hypovolémie
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Objectif
• Reco
– PIC < 20-25 mmhg
– PPC 50-70 mmhg
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Reco TBF 50-70 mmhg ne pas faire plus de 70mmhg
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Best PPC ?
• En fait niveau PA en fonction:
– Lésions
– DTC
– Ptio2
•Risque ttt PPC = escalade
•↗PIC ↗ o ad -> pour PPC stable -> ↗ œd e vasogenique -> ↗PIC
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• Monitorage multimodale
• PAM, CO2, Niveau sédation, T°, Hb sur
mesure
Meilleure PPC
PPC sur mesure
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Arrivée DCA
• Anamnèse Glasgow initial (Gm)
• Pupilles
• Osmothérapie
• Voir PAM / ETC02
• Lesions associées, coagulopathie
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1er recherche olighemie cérébrale
et la corrigée
PAM = 40 mmhg
Augmentation RVc =
Hypocapnie ou HTIC
![Page 42: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/42.jpg)
Oligohémie cérébrale
• Remplissage – o ad ali e: ↗ PPC
• Os othe apie ↘ PIC
• QSP PAM permettant de restaurer DSC
Et TDM diag bloc
Hypoxie Hypotension artérielle - hypertension Hypercapnie -hypocapnie Anémie Hypo -Hyperglycémie Hyperthermie Hypoosmolarité – hyperosmolarité (Na+) Troubles de coagulations nociception
![Page 43: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/43.jpg)
DCA
• Qui monitorer:
• Gsw<8 + TDM anormal (hématomes, contusions,
o p essio des ve t i ules, œd e, e gage e t • Patient TCG avec TDM normal si
» + de 40 ans
» PAS< 90mmHg
» Déficit moteur uni ou bilatéral
GCS 13-15 HTIC 3%
GCS 9-12 HTIC 10-20%
![Page 44: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/44.jpg)
• Toute situation à risque HTIC et
perte monitorage clinique
• Si risque HTIC (dtc,
TDM) ou risque évolutif
• Et sédation
Chez qui mesurer la PIC
Meilleur monitoring = clinique (si conscient)
Monitorage invasif
![Page 45: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/45.jpg)
A contrario
• Lésions minime
• DTC rassurant
• Doute G initial
=>Intérêt de réévaluation clinique
![Page 46: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/46.jpg)
En réanimation
![Page 47: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/47.jpg)
TRAUMATISME CRANIEN
Augmentation volume intracrânien:
Œdème cérébral Hématome LCR…
AUGMENTATION PIC
Diminution DSC
ISCHEMIE
Aggravation
cercle
vicieux Facteurs
d’aggravation: Hypotension Hypoxie Capnie Sédation Température Osmolarité …
ACSOS
Prévenir
lésions
secondaires
![Page 48: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/48.jpg)
Conséquences HTIC
- Compromission DSC - Gradients de pression - Compressions - Engagements
![Page 49: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/49.jpg)
ACSOS
Hypoxie Hypotension artérielle - hypertension Hypercapnie -hypocapnie Anémie Hypo -Hyperglycémie Hyperthermie Hypoosmolarité – hyperosmolarité (Na+) Troubles de coagulations nociception
![Page 50: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/50.jpg)
Antioedémateux Restaurer
Énergétique cellulaire
Eviter l’ischémie
DVE
vasoconstriction
Évacuation Chirurgie
Contrôle ACSOS
Options thérapeutiques
![Page 51: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/51.jpg)
• Faut-il traiter la PIC ou la PPC? • Seuil PIC? • Seuil PPC? • Peu importe la PIC si PPC OK??? • Faut-il traiter la PIC ou le DSC?
• Pas de valeur seuil, par consensus
objectif: PIC < 20-25mmHg
Que faut il traiter?
![Page 52: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/52.jpg)
.PIC basse ≠DSC normal .PIC élevée et DSC suffisant possible .Certain TTT de la PIC peuvent être délétère sur le DSC, augmenter ischémie et aggraver le pronostic
Donc intérêt du monitorage:
-du DSC
-multimodale
![Page 53: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/53.jpg)
Ischémie Cérébrale Ischémie
focale Ischémie globale
Conséquences de l’HTIC
Engagement Chute du DSC
![Page 54: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/54.jpg)
Hypocapnie et ischémie cérébrale PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC
global=59ml/min/100g
PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d’ischémie irréversible
D’où l’intérêt du monitorage multimodal Skippen and all CCM 1997
NORMOCAPNIE +++ dans la souffrance cérébrale
PIC insuffisante
Donc monitorage PIC et PPC ne suffit pas !!!
Pas de neuroréa sans monitorage du Co2
![Page 55: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/55.jpg)
PIC insuffisante
Pic = 18
![Page 56: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/56.jpg)
Certain TTT de la PIC peuvent être délétère sur le DSC, augmenter ischémie et aggraver le pronostic
.PIC asse ≠DSC o al
.PIC élevée et DSC suffisant possible
![Page 57: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/57.jpg)
Quelle hiérarchie?
![Page 58: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/58.jpg)
hiérarchie D’après Helmi Br J Anaesth 2007
Protocole Addenbrooke’s NCCU, Cambridge
Sédation, VA, Contrôle ACSOS
PPC > 70
T° < 37°C
Drainage LCS, Chirurgie
Osmothérapie, Hyperventilation modérée
T° = 35°C
T° = 33°C
Penthiobarbital
I
II
III
IV
V
![Page 59: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/59.jpg)
Hiérarchie TTmT choc Oxygénation
Voire sédation/ VA
remplissage
NORadrénaline
Jusqu’à 50 µg/ kg/ min
Dobutamine
Jusqu’à 15 µg/ kg/ min
Adrénaline
I
II
III
IV
V
???
![Page 60: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/60.jpg)
Etat de choc: PAM >65mmhg
?
Marbrures , temps de recoloration ?
Débit cardiaque
?
Lactates ?
SVO2 ?
PIC insuffisante
MONITORING
MULTIMODALE
![Page 61: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/61.jpg)
Ne pas rater la cible
Débit sanguin cérébral
Délivrance en 02 et substrat énergétique (Glu)
Utilisatio / e t a tio de l’O et su st at énergétique
Echelon Fonctionnel
Monitorage multimodal
![Page 62: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/62.jpg)
Orientation Thérapeutique
Autorégulation du DSC DTC PAM
DSC
PPC
![Page 63: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/63.jpg)
Orientation Thérapeutique
Autorégulation du DSC DTC PAM
DSC
PPC
![Page 64: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/64.jpg)
Orientation Thérapeutique
Autorégulation du DSC DTC PaCO2
DSC
PaCO2
DIU de traumatologie grave, 13 mars 2007
![Page 65: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/65.jpg)
Pression Tissulaire Cérébrale
en Oxygène (PbO2)
O2 OH-
DDP PtiO2
milieu extra cellulaire cérébral
![Page 66: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/66.jpg)
Ptio2
![Page 67: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/67.jpg)
Des pistes…
![Page 68: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/68.jpg)
Traitement et surveillance première
ligne • Sédation : obj adaptation respirateur , pas de toux.
• Ventilation: objectif normocapnie = 40 mmhg PAC02
(38-42), normoxie haute > 100 mmhg PAo2, 100% de
sao2.
• ACSOS
• Monitorage PPC, PIC, ETc02, T° Continue
• Intérêt courbe tendance à paramétrer /j
• DTC 2 x/j mini et après chgmt obj
• NA+ GDS mini 2 x/j plus si HTIC
• Sur plaque : obj PA, ECTO2, T°seuil, alarme PIC et PPC
![Page 69: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/69.jpg)
Obj
• PIC < 20 mmhg
• PPC entre 50-70 mmhg
• DTC vd 30 cm/s
![Page 70: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/70.jpg)
Normalisation des paramètres systèmiques (ACSOS)
Monitorage PIC – DTC continu, ETco2 +
Continuer ttt sans PbO2
PIC < 20 mmHg DTC Vd < 20-25 cm/s
PCO2 normale ? ↗PAM ↗PPC IC ?
↗ T°, ↘ vasoconstricteur cérébraux
DTC: olighémique DTC Vd < 20-25 cm/s
PtiO2
2ème ligne: Obj restaurer DSC
- augmenter sédation si besoin +/- ketamine +/- curares - DVE
- ↗PAM ↗PPC IC ?
- osmothérapie (<320 mOsm/L)
DTC: hyperhémique Vd > 35-40
2eme ligne : obj diminution PIC Idem (sédation , DVE) + ↘PAM ↘PPC à 60 mmhg + PTIO2 et -Tolérer HTIC <30 mmhg ? -Hypothermie modérée 35-36 -Paco2 35-40 ?
PIC ≤ 20 mmHg DTC Vd 30 cm/s
TDM ? AUTOREGULATION ? BHE ?
PPC 50 ? Hypothermie 33-35 Barbituriques ou propofol pour
silence EEG Craniectomie
best PPC, best PCO2 Adaptation traitement
PIC > 20 mmHg
![Page 71: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/71.jpg)
Puis… • Statut du DSC
• Évaluation de l’état de la BHE
• Évaluation de l’autorégulation
• Évaluation de la régulation à la PaCO2
• Évaluation du couplage métabolique
![Page 72: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/72.jpg)
Autorégulation conservée
• BHE saine+++ • Rosner • HTA • Osmothérapie
• ± hypothermie
![Page 73: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/73.jpg)
Autorégulation conservée
• BHE ??? • Rosner? • Limitation PPC • Limitation
osmothérapie • Hypothermie+++ • chirurgie
![Page 74: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/74.jpg)
Autorégulation perturbée • Lund+++ • Hypothermie++ • Limitation PAM • Barbituriques • ± hypocapnie • chirurgie
![Page 75: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/75.jpg)
Groupe PtiO2 PtiO2 > 20 mmHg PtiO2 < 20 mmHg
PIC < 30 mmHg
PIC > 30 mmHg
titration diminution PPC (mini 50 mmHg) ?
Pas de traitement
titration diminution PPC (mini 50 mmHg)
Traitement PIC/ PPC
Idem groupe PIC
PIC < 20 mmHg
PIC > 20 mmHg
Optimisation transport O2 1. PaO2 100-150 mmHg 2. PaCO2 35-45 mmHg 3. Titration augmentation
PPC 60-80 mmHg 4. IC > 2.2 L/min/m2 5. Transfusion pour Hb >
10 g/dL 6. Augmentation FiO2
pour PaO2 >150 mmHg
Traitement PIC/ PPC
Idem groupe PIC
Puis
Optimisation transport O2
Contrôle PaO2 PaCO2
![Page 76: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/78.jpg)
Manipulations du VSC
Souvent la clef…
Manipulation du DSC
Options thérapeutiques
![Page 79: srvfic04Pole SAU SMI REAReanimation BibliographieAAAA REA ...©annecy… · Le CO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050612/5fb2e48fbb00442a1f40fe70/html5/thumbnails/79.jpg)
CO2
Diminution
métabolisme
Barbituriques, hypothermie
Contrôle du VSC
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Couplage débit sanguin/Métabolisme
Acidose
locale
•Métabolisme apprécié par:
•Conso Cérébrale en O2 (CMRO2)
•Conso Cérébrale en Glucose (CMRGluc)
•Facteur influant le métabolisme
•Eveil, activité /sommeil, sédation
•hyperthermie / Hypothermie
•Convulsions /
•Nature du couplage métabolique:
•Local: biochimique
•NO, ad osi e, io s H+, K+, …
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• Hypocapnie : danger
• Vasosonstriction métabolique – Barbituriques (coma, penthobarbital) – Hypothermie
Thérapeutique vasoconstrictrice
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Aide BIS
Obj 5-30
RS >70
clinique
Dilution G5%, 25 mg/ml
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Chirurgie 2ème ligne
Options thérapeutiques
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Traitements chirurgicaux
• Contusionectomie
• Lobectomie
• Crâniectomie
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Pour qui réaliser une craniectomie?
Geste lourd +++
Multiple complication derrière (infection+++, saignement, hydrocéphalie …
Encore discuter dans la littérature
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NE PAS FAIRE
lésion primaire à priori déjà sévère :
– lésions axiales massives
– œd e al diffus ave GCW as i itial cf
étude NEJM randomisée)
– Mydriase aréactive résistant au mannitol au
prolongé
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Lésion secondaire déjà installée:
- à faire de manière précoce (étude
concordante)
- avant bas DSC prolongé malgré TT médical
optimal
TOUJOURS un geste de
derniers recours ++++
A discuter de manière collégiale +++
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Craniectomie • Atte tio pas d’appui ôt a ie to ie
• PIC basse, si élevée =
– saignement HSD,HED
– Craniectomie trop petite
– Hydrocéphalie (plus tard)
• Si augmentation des lésions, PIC ne bouge pas
mais craniectomie bombe.
• PIC et PPC ne sont donc plus informatif
• Importance clinique et TDM
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Conclusion 1
• Essayer d’évaluer les grandes fonctions physiologiques (BHE, régulations DSC-VSC…)
• Importance de la réévaluation : variations temporelles des profils
• Traitement individualisé et titré
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Dérivation lombaire externe
• Adage: ja ais de PL e as d’HTIC
• Mais: quelques études montrent la possibilité de la
fai e e as d’HIC
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Pour qui ?
.Jamais en phase de TC initiale +++
.Pour trouble hydraulique persistant symptomatique
. Citerne de la base libres sur TDM< 24H +++
. Pas de déviation de la ligne médiane > 1 cm
. Pas de t ou le de l’h ostase
. Pas de traumatisme du rachis
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Comment ?
• Pose KT péridurale en lombaire L4-L5
• Introduire de 2 cm
• Mettre Kit de DVE
• O au CAE
• Prescription en pression ( 5-15 cmH20)
• Objectif de débit autour de 5-10 ml/h au début
• Stop drainage si PIC < 10 mmhg
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Complication
• Ris ue d’e gage e t +++ pa le as
• Surveiller pupille au début ++ et ensuite
(engagement à pression basse)
• Infection ++
• Irritation queue de cheval
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• Indication à toujours discuter avec le
neurochirurgien +++
• Mais semble être utile dans les troubles
hydrauliques persistant à distance du TC
initiales et moins invasif que DVE.
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Conclusion 2
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Merci
De votre attention