stand. alzheimer
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
1/47
Stadializarea clinic n boalaAlzheimer n perspectiva opiunii
terapeutice
Prof. Univ. Dr. Delia Podea
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
2/47
Demena Alzheimer Definiie: Demena este un sindrom datorat unei boli
cerebrale, de obicei de naturcronic sau progresiv,n care exist o deteriorare a multiplelor funciicorticale superioare, incluznd memoria, gndirea,orientarea, nelegerea, calculul, capacitatea de a
nva, limbajul i judecata. Cmpul de contiin nueste alterat. Deteriorarile functie cognitive sunt in
mod obisnuit insotite (si ocazional precedate) dedeteriorarea controlului emotional, comportamentuluisocial sau a motivatiei. (ICD-10, 1992)
Este un diagnostic de excludere, impunnd cadeficitele cognitive s nu se datoreze altorcondiii aleSNC care cauzeaz deficite progresive de memorie(Boala Parkinson, tumor cerebral, maladiecerebrovascular) sau condiiilor sistemicecunoscute ca i cauz de demen (de exemplu,hipotiroidism, deficien de vit. B12, infecie HIV).
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
3/47
Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer(DSM-IV)
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple,manifestate prin ambele:
1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de anva o informaie nou ori de a evoca o informaienvat anterior)
2. una (sau mai multe) din urmtoarele perturbricognitive:
a). Afazie
b). Apraxie
c). Agnozie d). Perturbare n funcia de execuie
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2cauzeaz, fiecare , o deteriorare semnificativ nfuncionarea social sau profesional i reprezint undeclin semnificativ de la nivelul anterior defuncionare.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
4/47
Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer(DSM-IV)
C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual ideclin cognitiv continuu.
D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu sedatoreaz nici uneia din urmtoarele:
1. altor condiii ale sistemului nervos central carecauzeaz deficite progresive de memorie icunoatere (de ex. maladie cerebrovascular,boalParkinson, Huntington, hematom subdural,hidrocefalie cu presiune normal, tumorcerebral).
2. condiiilorsistemice, cunoscute a cauza demen(hipotiroidism, deficit de vit. B12 sau de acis folic,hipercalcemie, neurosifilis, infecia cu HIV).
3. condiiile induse de o substan. E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui
delirium.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
5/47
In prezent, termenul de dementaAlzheimer este folosit pentru a se facereferire la o entitate clinica, care, de obiceise prezinta ca o tulburare amnestica,progresiva, caracteristica cu aparitiaulterioara a altor modificari cognitive,comportamentale si neuropsihiatrice careafecteaza functionalitatea sociala siactivitatile cotidiene.
In cele mai multe cazuri, diagnosticul dedementa Alzheimer este stabilit pe bazaintelegerii si importantei dovezilor pentruun fenotip tipic sau atipic.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
6/47
Pentru a aborda aceast incertitudine ndiagnostic, criteriile NINCDS-ADRDA (NationalInstitute of Neurological and CommunicativeDiseases and Stroke/Alzheimer's Disease andRelated Disorders Association) menioneaz cdiagnosticul de DA n timpul vieii ar putea fi doar"probabil", ntruct un diagnostic cert necesitconfirmare histopatologic post-mortem.
n plus, diagnosticul de DA probabil ar putea fistabilit numai n cazul n care este atins pragul deseveritate pentru demen i atunci cnd altecauze de demen au fost excluse n urmaexaminrilorbiologice i neuroimagistice.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
7/47
Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer(NINCDS-ADRDA)
I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boal
Alzheimerprobabil: a.Demen diagnosticat prin examen clinic i
documentat prin testul MMSE, scala dedemen Blessed sau alt test similar iconfirmat prin examen neuropsihologic;
b. Deficite n dou sau mai multe arii cognitive; c. Caracter progresiv al afectrii memoriei i
altorfuncii cognitive; d. Stare de contiennealterat;
e. Debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei dupvrsta de 65 de ani; f.Absena bolilor sistemice sau altor boli
neuropsihi-atrice care s fie responsabile pentrudeficitele cognitive.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
8/47
Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer(NINCDS-ADRDA)
II. Diagnosticul de boal Alzheimer probabil este
susinut de: a. Deterioarea progresiv a funciilor cognitive, i
anume a limbajului (afazie), a executriisecveniale a actelor motorii (apraxie), apercepiilor i interpretrii acestora (agnozie);
b. Afectarea activitilor zilnice i apariiatulburrilor de comportament; c. Istoric familial de demen, mai ales confirmat
neuro-patologic; d. Teste de laborator dup cum urmeaz:
Examen LCR normalTraseu EEG normal sau cu modificri
nespecifice (procent crescut de unde lente)Atrofie cerebral progresiv observat prin
examinri de imagerie cerebral repetate.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
9/47
Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer(NINCDS-ADRDA)
III.Alte caracteristici care susin diagnosticul
de boal Alzheimer probabil numai daccelelalte cauze de demen au fost excluse: a. Platouri n cursul progresiei bolii; b. Prezena de simptome asociate cum
sunt: depresia, insomnia, incontinena,
idei delirante, halucinaii, agitaie cuparoxisme verbale, emoionale sau motorii,tulburri sexuale i pierdere ponderal;
c. Prezena altor semne i simptomeneurologice la unii pacieni, mai ales n
fazele avansate de boal, inclusiv semnemotorii ca hipertonia, mioclonusul sautulburarea de mers;
d. CT cerebral normal pentru vrstarespectiv.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
10/47
Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer(NINCDS-ADRDA)
IV. Caracteristici care fac dubitabil
diagnosticul de boal Alzheimer probabil:
a. Debut brusc al simptomatologiei; b. Semne neurologice focale cum sunt
hemipareza, tulburarea de sensibilitateobiectiv, afectarea cmpului vizual,tulburarea de coordonare, aprute precoce ncursul evoluiei bolii;
c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers
aprute precoce n cursul evoluiei bolii.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
11/47
Deoarece examinrile neuropatologice nu potfi efectuate n timpul vieii,demena Alzheimer(DA) a evoluat ntr-o entitate predominantclinic cu un diagnostic probabilistic ("DAprobabil").
Bazndu-se pe caracteristicile specifice, clinicei biologice, ale bolii, algoritmul nou propuspermite diagnosticul de demen Alzheimer, cuun nivel ridicat de precizie, chiari n stadiul
primelor manifestri clinice (stadiulprodromal).
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
12/47
Pe parcursul ultimelordou decenii, a crescutposibilitatea identificrii in-vivo a modificrilorneuropatologie specifice DA prin utilizareabiomarkerilorvalidaii specifici bolii. 10
Biomarkerii specifici, biologici ineuroimagistici, sunt strns corelai culeziunile neuropatologice ale DA.5
Aceti biomarkeri se clasific n markerifiziopatologici i topografici.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
13/47
Markerii fiziopatologici
- concentraii reduse de -amiloid n LCR- concentraii crescute de proteine tau totale nLCR
- concentrai crescute de proteine tau fosforilaten LCR.5
Raportul anormal tau/amiloid 12 este asociat curate foarte mari de progresie de la deficitul
cognitiv uor (MCI) spre DA13, avnd o valoarepredictivdeosebit.13
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
14/47
Markerii topografici sunt utilizai pentruevaluarea modificrilor mai puin specifice,
corelate cu distribuia cortical regional apatologieiAlzheimer incluznd atrofia de lobtemporal medial i reducerea metabolismuluiglucozei n regiunea temporo-parietal
evideniat prin FDG-PET (fluorodeoxyglucosepositron emission tomography).5
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
15/47
Biomarkerii fiziopatologici i topografici au ospecificitate diferit pentru patologiaAlzheimer.
ntruct modificrile fiziopatologice preced
modificrile topografice asociateneurodegenerescenei, markerii fiziopatologici arputea fi utili pentru diagnostic5 n toate stadiiledemenei Alzheimer, inclusiv n stadiul preclinic.
Markerii topografici sunt utili din momentul n caresunt evideniate primele simptome cognitive.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
16/47
Determinarea biomarkerilor in-vivo i corelarea lorcu patologia bolii Alzheimer stau la baza noilorcriterii de cercetare, bazate pe definireclinicobiologic. 5
Astfel, DA este definit printr-un algoritm dediagnostic ce cuprinde simptomatologia cliniccaracteristic unui deficit cognitiv episodic,corelat cu biomarkerii predictivi, fiziopatolo-gici itopografici, specifici patologieiAlzheimer.Prezena demenei n sine nu este necesar. nacest cadru, denumirea de DA probabil iposibil nu mai este semnificativ.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
17/47
Cu toate acestea, termenul de DA a fostfolosit de ctre cercettori cu referirenumai la procesul patologic.
n consecin, dualitatea clinicopatologic
original a conceptului original s-a erodattreptat.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
18/47
Progresele tiinifice legate de etiopatogeniaDA au permis redefinirea acestei maladii,astfel n 2007, Dubois i colab. au propuscriterii noi de diagnosticale bolii Alzheimer.
n conformitate cu aceste criterii noi decercetare, diagnosticul de demen
Alzheimer se stabilete doar atunci cndexist att dovezi clinice ale fenotipuluibolii, ct i dovezi biologice in vivo depatologieAlzheimer.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
19/47
Bazndu-se pe caracteristicile specifice,
clinice i biologice, ale bolii, algoritmul noupropus permite diagnosticul de demenAlzheimer, cu un nivel ridicat de precizie,chiar i n stadiul primelor manifestri
clinice (stadiul prodromal).
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
20/47
Din aceastperspectiv, Dubois i colab.5 propunun nou lexicon pentru demena Alzheimer:
Boala Alzheimer5 se refer la ntregul spectru alfazei clinice a bolii, cuprinznd att faza
predemenial, ct i cea demenial. Diagnosticuleste stabilit att pe baza modificrilor specifice
ale memoriei, ct i pe prezena markerilorfiziopatologici i topografici.n plus, dou stadii diferite pot fi semnificative:faza prodromali faza de demen.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
21/47
Stadiul prodromal al DA (stadiul depredemen al DA)5 se refer la prezenasimptomelor clinice, ns nu suficient desevere pentru a afecta activitile
instrumentale cotidiene, nejustificnd astfelun diagnostic de demen, chiar dacevidenierea biomarkerilor din LCR sauimagistica susin prezena unor modificripatologice specifice DA.
Acest stadiu este acum inclus n noua definiiea DA, termenul de DA prodromal putnd sdispar n viitor.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
22/47
Stadiul de demen al bolii Alzheimer5 se
refer prezena simptomelor cognitivesuficient de severe pentru a interfera cufuncionarea social i activitileinstrumentale cotidiene.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
23/47
Deficitul cognitiv uor (MCI)5 se refer ladeteriorarea cognitiv uoar msurabil, nabsena unui efect semnificativ asupraactivitilorinstrumentale cotidiene.
Acest diagnostic rmne un termen de excluderepentru persoanele care sunt suspectate de aavea DA, dar care nu ndeplinesc noile criteriipropuse pentru DA. Deficitul cognitiv uor se
caracterizeaz fie printr-un deficit mnezic, carenu este caracteristic bolii Alzheimer, fie prinbiomarkeri negativi.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
24/47
Argumentul pentru definirea DA ca oentitate clinicobiologic cu fenotip clinicspecific este ilustrat de stabilirea precocea diagnosticului i, ca atare, de instituireaprecoce a tratamentului specific la unnumr ct mai mare de pacieni, chiar
dac nu prezint un handicap funcionalevident.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
25/47
Evoluie
Evoluiademenei de tip Alzheimer tinde afi lent progresiv, cu mai puin de 3-4puncte pe an la un instrument de evaluarestandard, cum este Mini-Mental StateExamination. Durata medie a bolii de ladebutul simptomelor pn la moarte este
de 8-10 ani. n cadrul evoluiei demenei Alzheimer se
disting stadii:
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
26/47
Evoluie
Stadiul incipient
scprile mnezice sunt compensate prinformule mnemotehnice, bileele;
dificultatea rememorrii datelor recente; afazie
nominal. bolnavul contientizeaz declinul i
reacioneaz prin anxietate, depresie, izolare,suicid. Neag n public c ar avea probleme.Randamentul i calitatea prestaiilor scad.
Compenseaz prin munc asidu, organizare.Sarcinile rutiniere pot fi executate optim; uoar dezorientare spaial n locuri
nefamiliare.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
27/47
Evoluie
Stadiul moderat bradikinezie global. Bolnavul apeleaz laajutorul familiei pentru compensarea deficitelor;
vorbire perifrazic, n circumlocuiuni, srcireaideativ i lexical;
necesit retragerea din activitatea profesional;bolnavii i recunosc rudele doar cu dificultate;
trsturile de personalitate se accentueaz;
dezorientrile devin deranjante n spaiifamiliale; semne discrete de apraxie, autotopoagnozie.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
28/47
Evoluie
Stadiul moderat uitarea este profund (numele copiilor, numerede telefon, adrese);
dezinteres pentru igiena personal;
ecolalie, stereotipii verbale, agrafie, acalculie; dezorientarea spaial explic deambulrile,
pierderile;
semne extrapiramidale, mioclonii,
stereoagnozia, agnozia digital, apraxia dembrcare; suspiciozitate, idei de prejudiciu, idei de gelozie,
dezinhibiie erotic, agresivitate.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
29/47
Evoluie
Stadiul avansat pierderea majoritii amintirilor indiferen social, dependen social i
instituionalizare;
inexpresivitate facial, ncetineal,parkinsonism, convulsii; comportament dezorganizat, agresiv,
vagabondaj
delir, halucinaii;
palilalie, jargon, vorbire trivial; apraxie, autotopoagnozie.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
30/47
Evoluie
Stadiul tardiv
pierdere a majoritiifunciilorpsihice imposibilitatea testriifunciilormnestice
hipertonie, imobilizare la pat mutism
gatism
Moartea survine fie ca urmare a unor infecii
intercurente (n formele prelungite), fie n timpulcrizelor de aspect epileptic.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
31/47
Deficitul cognitiv uor
Deficitul cognitiv uor se situeaz ntrestarea cognitiv normal i demen,majoritatea tipurilor de demen fiind
precedate de o stare prodromal dedeteriorare cognitivuoar. Disfunciacognitivuoar este o entitate
relativ frecvent, se estimeaz c
afecteaz 10-17% din populaiavrstnic. Aproximativ 50-80% din pacienii cu
deficit cognitiv uor dezvolt n evoluie
demen.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
32/47
Deficitul cognitiv uor
Deficitul cognitiv uor este definit ca declinulfunciilor cognitive de intensitate mai mare dect cel
ateptat pentru o persoan cu un anumit nivel
educaionalaflat la o anumitvrst.
Pacienii prezint tulburri de memorie, atenie,limbaj care sunt cuantificabile prin teste psihologice
la care performana pacientului este mai sczut
comparativ cu un individ cu funcii cognitive intacte.
Aceste modificri mai sus menionate sunt sesizabilede ctre anturaj ns nu interfer semnificativ cu
activitile zilnice ale individului.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
33/47
Deficitul cognitiv uor
Criteriile de diagnostic pentru deficitul cognitivuordescrise de Peterson i colaboratorii si(2001) sunt:
- acuze subiective referitoare la memorie, prefe-rabil coroborate cu mrturia unui aparintor;
- funcii mnezice anormale;- cel mai important, capacitate cognitiv
generalnormal;- activiti cotidiene normale (n mare)- absenademenei
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
34/47
Deficitul cognitiv uor Clasificare
Nespecifice vrstei
Absena demeneiDeficit cognitiv
Activiti funcionale normale
Tulburri de memorie?
Deficit cognitiv uor (MCI)
Doar tulburri de memorie? Afectarea a mai mult de un domeniu?
MCI
AmnesticI
MCI
Amnestic
Domenii Multiple
MCI
Non-amnestic
Domenii multiple
Deficit cognitiv
Uor
-domeniu unic
DA NU
DA NU DA NU
Tulburri de memorie
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
35/47
Deficitul cognitiv uor
Pacienii cu deficit cognitiv uorau un risccrescut de a dezvolta demen n scurt timp;definirea deficitului cognitiv uora fostdezvoltat pentru ambunti valoarea
predictiv a sindromului. Rata tranziiei de la deficit cognitiv uorlademen este estimat la 10-15% anual,ajungnd pn la cel puin 50% n 5 ani.
Tranziia este, mai frecvent, n demenAlzheimeri mai puin frecvent n demenvascular.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
36/47
Deficitul cognitiv uor Prevenia 1.Tratametul factorilor de risc
hipertensiune
hipercolesterolemie
diabet zaharat hipotiroidism,
depresie,
tulburri de somn alte tulburri psihiatrice, care pot afecta
statusul cognitiv
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
37/47
Deficitul cognitiv uor 2. Intervenii non-farmacologice
Dieta mediteranean Exerciii fizice Exerciii de memorie Recunoaterea factorilor de stres mbuntirea ritmului nictemeral
3. Produse anti-aging Omega-3 Produse naturale din plante (Rhodiola
Rosea, vinpocetin) Antioxidani (Coenzima Q, vitamina E,
vitamina A) Trofice cerebrale (Piracetam)
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
38/47
Managementul demenei Alzheimer
Strategia de tratament n demenaAlzheimer include reducerea riscului deapariie a demenei, mai mult decttratamentul bolii n sine.
Tratamentul medicamentos includetratamentul simptomelor cognitive precumi tratamentul simptomatologieinoncognitive.
n tratamentul simptomelor cognitive suntrecomandai inhibitorii de colinesteraz imemantina.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
39/47
Managementul demenei Alzheimer
Inhibitorii de colinesteraz au rol n:
-mbuntirea i stabilizarea simptomelor cognitive
pentru 10-12 luni, urmate de scderea pe termen lunga declinului simptomatologiei comparativ cu placebo;
-mbuntirea abilitilor funcionale,
-ntrzierea instituionalizrii,
-mbuntire global,
- reducerea costurilor de ngrijire.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
40/47
Managementul demenei Alzheimer
Inhibitorii de colinesteraz acioneaz prin cretereanivelului cerebral de acetilcolin; creterea nivelului deacetilcolin este prezenti n periferie ceea ce duce laapariia evenimentelor adverse prin creterea secreiei
gastrice acide, creterea secreiei bronice, efectelevagotonice asupra inimii care pot exacerbabradiaritmiile.
Cele mai frecvente efecte adverse aprute dupadministrarea inhibitorilor de acetilcolinesteraz sunt:
greaa,vrsturile, anorexia i diareea. Titrarea lenti administrarea n timpul mesei poate s
scadfrecvenai severitatea efectelor adverse.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
41/47
Managementul demenei Alzheimer
Inhibitorii de colinesteraz sunt recomandai n formelede demen uoar i moderat, beneficiul administrrii
lor la pacienii cu demensever (MMSE
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
42/47
Managementul demenei Alzheimer
Donezepil (Aricept) este cel de al doileainhibitor de colinesteraz aprut pe pia,aprobat n demenele uoare, moderate i
severe. Donezepilul este bine tolerat, poate fi
administrat o dat pe zi, ncepnd cu o dozde 5 mg, care poate fi ulteriorcrescut la 10-
15 mg/zi. Efectele adverse frecvent ntlnite sunt
grea, cefalee, insomnie i diaree.
M l d i Al h i
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
43/47
Managementul demenei Alzheimer
Rivastigmina (Exelon), administrat n formelemoderate i severe de demen Alzheimer, are rol nstabilizarea tulburrilor de comportament ifuncionale la indivizii cu forme moderate i severede demen Alzheimer.
Doza de iniiere este de 1,5 mg de 2 ori/zi, aceastdoz poate fi crescut la 3, 4.5 i 6 mg de 2 ori/zi.
Administrarea exelonului a fost asociat cu apariiaefectelor adverse gastrointestinale (grea, vom,
anorexie). Administrarea rivastigminei se poate face i prin
aplicarea unui plasture transdermic care este binetolerat, folosit n doz de 4.5 mg/24h i 9.5 mg/24h.
M t l d i Al h i
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
44/47
Managementul demenei Alzheimer
Galantamina (Reminyl) este cel de al patruleainhibitor de colinesteraz de pe pia; aremecanism dual de aciune deoarece are rol i nactivarea receptorilor nicotinici presinaptici.
Galantamina se administreaz n doze de 8 mg/zi
n timpul mesei, iar doza poate fi crescut la 16 mgdup 4 sptmni.
Efectele adverse aprute sunt similare celorlaliinhibitori de colinesteraz.
Ketoconazolul, eritromicina i paroxetinapoteneazaciunea galantaminei, crescnd nivelulplasmatic de galantamin.
M t l d i Al h i
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
45/47
Managementul demenei Alzheimer
Antagoniti ai receptorilor glutamatergici
Memantina, antagonist al receptorilor glutamatergici, esterecomandat n demenaseveri moderat sever.
Studii recente au demonstrat c memantina are
eficacitate asupra simptomelor cognitive, funcionale i
comportamentale n demena Alzheimer moderat.
Cele mai frecvent raportate efecte adverse sunt: sedarea,
confuzia, cefaleea iconstipaia.
Tratamentul cu memantin se ncepe cu 5 mg/zi, iar
dup o sptmn doza este crescut la 10 mg/zi, apoi 15
mg/zi n final doza este de 10 mg de 2 ori/zi.
Memantina poate fi administrat ca monoterapie sau n
combinaie cu inhibitori de colinesteraz.
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
46/47
Agoniti muscarinici, agoniti nicotinici,Yohimbina, glutamatul, aspartatul, ACTH-ul,TRH-ul, hormonul antidiuretic sunt factoridiscutai n perspectiv. Suplimentareaestrogenic la femeile premenopauzice,antiinflamatoare (indometacin) aduc
beneficii certe n stoparea fenomenelordeteriorative.
preparatele vegetale: Ginko Bilobainflueneaz neurotransmisia, utilizareaglucozei, cu efect antioxidant, inhibitor alagregrii plachetare. Doza recomandat estefracionat n trei prize (120mg).
-
7/29/2019 Stand. Alzheimer
47/47