STANDAR PROSES KEPERAWATAN

PAGE 5Protap Proses Keperawatan Jiwa

STANDAR PROSES KEPERAWATAN JIWATim Keperawatan Jiwa

Pada Konferensi Nasional Keperawatan Jiwa II di Yogyakarta telah ditetapkan standar proses keperawatan yang baru yaitu pendekatan Diagnosa Keperawatan tunggal. Apabila sebelumnya standar perumusan diagnosa keperawatan dalam bentuk gabungan problem, etiologi, sign and symptom diubah menjadi pernyataan masalah tunggal. Namun demikian petunjuk teknis bagaimana implementasi perumusan diagnosa tersebut belum tersedia. Demikian juga belum ada petunjuk teknis atau petunjuk pelaksanaan bagaimana standar perumusan diagnosa tunggal tersebut berimplikasi terhadap standar perencanaan tindakan keperawatan dan evaluasi.

Berikut ini diuraikan bagaimana standar proses keperawatan yang disesuaikan dengan rumusan diagnosis tunggal dimulai dari standar pengkajian, standar rumusan diagnosis keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, strategi tindakan keperawatan dalam implementasi, dan evaluasi proses keperawatan.

A. STANDAR PENGKAJIAN

Pengkajian adalah

Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa terdiri dari pengkajian:

1. Identitas demografi pasien

2. Faktor predisposisi

3. Faktor presipitasi

4. Mekanisme koping dan sumber koping

5. Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan, dan tindakan

6. Status mental

Teknik pengkajian:

1. Wawancara: auto dan allo anamnesis

2. Observasi

3. Pemeriksaan fisik

Pendokumentasian pengkajian dilakukan setelah selesai melakukan pengkajian dengan pasien dan system pendukungnya. Standar format pengkajian sbb: (lampiran 1)B. STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan ditetapkan melalui tahapan:

1. Analisa data yang ditemukan baik data subyektif maupun data obyektif

2. Tetapkan rumusan diagnosis dalam bentuk rumusan diagnosis tunggal

Diagnosis keperawatan dirumuskan dalam bentuk rumusan tunggal. Rumusannya adalah rumusan problem Etiologi dari diagnosa tidak perlu dicantumkan tetapi cukup dimengerti dan dipahami. Contoh rumusan diagnosis keperawatan jiwa:

1. Risiko perilaku kekerasan

2. Perilaku kekerasan

3. Gangguan sensori persepsi: halusinasi

4. Isolasi social

5. Gangguan konsep diri harga diri rendah

6. Defisit perawatan diri

7. Koping keluarga tidak efektif

8. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif

9. Gangguan proses pikir: waham

10. Ansietas

11. Risiko bunuh diri

12. Ketidakberdayaan

13. Keputusasaan

Rumusan diagnosis ditunjang oleh semua data mayor dan satu atau lebih data minor (lampiran 2)

C. STANDAR RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana tindakan keperawatan terdiri dari:

1. Tujuan umum tindakan keperawatan

2. Tujuan khusus tindakan keperawatan

3. Kriteria evaluasi

4. Daftar tindakan untuk mencapai tujuan

5. Rasional

Tujuan umum tindakan keperawatan adalah hasil tindakan berupa kemampuan akhir yang hendak dicapai dari serangkaian tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh Perawat. Tujuan umum dirumuskan dalam bentuk kemampuan pasien. Contoh: Pasien mampu mengontrol halusinasi yang dialaminya.

Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengan tujuan jangka panjang tercapai. Tujuan ini merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan jangka panjang (tujuan umum). Tujuan khusus yang terakhir hasilnya sama dengan tercapainya tujuan akhir asuhan keperawatan. Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan tahapan kemampuan pasien mengatasi masalah. Contoh Tujuan Khusus:

Pasien dapat mengetahui halusinasi yang dialaminya

Pasien dapat mengontrol halusinasi dengan menghardik

Pasien dapat mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain

Pasien dapat mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas positif terjadwal

Pasien dapat mengontrol halusinasi dengan minum obat

Kriteria evaluasi adalah perubahan perilaku yang observable untuk setiap pencapaian tujuan khusus. Bentuk rumusan adalah tanda dan gejala tercapainya masing-masing tujuan khusus. Contoh Tujuan Khusus:

Pasien mampu menjelaskan isi, waktu, frekuensi, dan respon saat halusinasi muncul.

Tindakan keperawatan adalah serangkaian tindakan yang harus dilaksanakan oleh Perawat untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Setiap tujuan khusus dicapai dengan satu atau lebih tindakan keperawatan. Tindakan keperawatan dirumuskan dalam bentuk kalimat perintah (Lampiran 3).

D. STANDAR TINDAKAN KEPERAWATAN

Tindakan keperawatan mengacu pada perencanaan tindakan keperawatan (nursing care planning), bertujuan pasien memiliki kemampuan:

1. Kognitif : Mengetahui, Memahami, Menyadari 2. Afektif : Mau, Bersedia

3. Psikomotor: Memperagakan , Melakukan, Melaksanakan, Memperaagakan

untuk menyelesaikan masalah (diagnosis) yang dialaminya.

Strategi implementasi tindakan keperawatan menggunakan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP) yang berprinsip bahwa setiap kali berinteraksi dengan pasien output interaksi haruslah sampai kepada kemampuan koping pasien walaupun pertemuan tersebut merupakan pertemuan pertama. Oleh karenanya paket tindakan keperawatan tidaklah terpaku pada tujuan khusus. Pada satu kesempatan interaksi dapat mengimplementasikan beberapa tindakan keperawatan untuk mencapai beberapai tujuan khusus.

Apabila pasien mengalami beberapa diagnosa keperawatan maka penerapan tindakan keperawatan disusun sesuai dengan prioritas. Diagnosa keperawatan yang actual, mengancam jiwa, dan dominan lebih diprioritaskan dari pada diagnosa keperawatan yang risiko, tidak atau kurang mengancam jiwa, dan tidak meendominasi masalah pasien.

Walaupun implementasi tindakan keperawatan berurutan secara prioritas, namun tidak berarti bahwa sebelum masalah keperawatan utama terselesaikan, masalah lain tidak perlu ditangani. Dalam satu kali shift Perawat dapat menangani satu atau lebih diagnosis keperawatan. Misalnya pasien Tn X mengalami halusinasi dengar, isolasi social, dan defisit perawatan diri. Perawat yang merawat Tn X tidak seharusnya hanya menangani halusinasi yang dialami oleh pasien sampai dengan halusinasi tersebut teratasi. Walaupun halusinasinya belum teratasi (pasien belum mengenali halusinasi yang dialaminya), isolasi social yang dialami oleh pasien juga harus mulai ditangani, demikian juga masalahdefisit perawatan dirinya. Untuk hal ini maka kemampuan Perawat dalam mengelola waktu sangat diperlukan.

Selain tujuan tindakan keperawatan untuk mengubah perilaku pasien, tujuan tindakan keperawatan yang lain adalah mengubah perilaku keluarga. Tujuan utamanya adalah agar keluarga:

1. Memahami masalah yang dialami oleh pasien dan keluarga

2. Mengetahui cara merawat pasien

3. Dapat mempraktekkan cara merawat

4. Dapat memanfaatkan sumber yang tersedia untuk perawatan pasien

Daftar SP lengkap ada pada lampiran 4.

E. STANDAR EVALUASI

Evaluasi asuhan keperawatan adalah penilaian respon pasien sementara atau setelah tindakan keperawatan dilaksanakan. Metode evaluasi adalah mengidentifikasi data subyektif dan obyektif sebagai hasil respon pasien setelah tindakan keperawatan dilaksanakan.

Dokumentasi evaluasi meliputi: SOAP

S: respons subyektif; respons subyektif sementara atau setelah tindakan keperawatan, misalnya: Pasien mengatakan bahwa suara yang ia dengar membuatnya marah.

O: respon obyektif; respon obyektif yang ditampilkan oleh Perawat sementara atau setelah implementasi tindakan keperawatan. Misalnya: ekspresi wajah tegang, kemerahan, nada suara tinggi.

A: assessment; hasil kesimpulan penilaian respon subyektif dan respon obyektif yang ditampilkan pasien. Misalnya: Pasien menyadari halusinasi yang dialaminya.

P: rencana tindak lanjut, terdiri dari tindak lanjut untuk pasien dan tindak lanjut untuk Perawat. Tindak lanjut untuk pasien adalah aktivitas yang harus dilakukan oleh pasien setelah selesai interaksi dengan Perawat. Tindak lanjut Perawat adalah tindakan lanjutan yang akan dilaksanakan Perawat untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam mengatasi masalahnya.