standar dokumentasi keperawatan
DESCRIPTION
STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN.pptTRANSCRIPT
PENGANTAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Oleh :Iva Milia Hani R, S.Kep Ns
TUJUAN PEMBELAJARANMahasiswa mampu memahami :1. Pengertian dan overview
dokumentasi keperawatan1. Tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan2. Pentingnya dokumentasi keperawatan3. Standart dokumentasi keperawatan4. Aspek legal-hukum dokumentasi keperawatan5. Model dokumentasi keperawatan 6. Berpikir kritis dalam dokumentasi keperawatan
• Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktek keperawatan.
Segala sesuatu untuk klien harus didokumentasikan dlm catatan
medis
Definisi • Dokumentasi keperawatan adalah :
bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan semua data proses keperawatan yang telah dilakukan pada pasien
• Berisi informasi1.Identitas klien dan data demografi2.Surat ijin untuk pengobatan/prosedur3.Riwayat keperawatan saat masuk4.Diagnosa kep/masalah kep
Lanjut......5. Rencana asuhan kep/multidisiplin6. Catatan tentang tindakan asuhan kep dan
evaluasi kep7. Riwayat medis8. Diagnosa medis9. Pesanan terapeutik10.Catatan perkembangan medis dan
kedisiplinan kesehatan11.Laporan tentang pemeriksaan fisik12.Ringkasan tentang prosedur operatif13.Rencana pemulangan/ringkasan tentang
pemulangan
Komponen model komunikasi
Ketrampilan komunikasi
Ketrampilan dokumentasi
Ketrampilan standart
dokumentasi
Tujuan Utama Dokumentasi1. Mengidentifikasi status kesehatan
pasien dalam rangka mencatat kebutuhan pasien
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika
Manfaat dan Pentingnya• Hukum • Jaminan mutu (kualitas pelayanan)• Komunikasi• Keuangan• Pendidikan• Penelitian• Akreditasi
STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATANA. PENTINGNYA STANDAR DOKUMENTASI
Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan performen yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibatStandart dokumentasi sbg petunjuk dan arah terhadap PENYIMPANAN dan PENCATATAN yang benar
KARAKTERISTIK STANDAR KARAKTERISTIK STANDAR (Fisbach, 1991)(Fisbach, 1991)1.1. Karakteristik umum standarKarakteristik umum standar2.2. Karakteristik umum standar keperawatanKarakteristik umum standar keperawatan
Karakteristik umum standarKarakteristik umum standar Dibentuk oleh penguasa yang telah diakuiDibentuk oleh penguasa yang telah diakui Mendefinisikan suatu kualitas atau Mendefinisikan suatu kualitas atau
pelaksanaan yg sesuai thd 7-an yg spesifikpelaksanaan yg sesuai thd 7-an yg spesifik
Menjelaskan keamanan minimum Menjelaskan keamanan minimum sikap prakteksikap praktek
Dinyatakan dengan istilah yg Dinyatakan dengan istilah yg rasional, jelas dan mencakup scr rasional, jelas dan mencakup scr luasluas
Dipublikasikan utk pertimbangan thd Dipublikasikan utk pertimbangan thd hal2 yg perlu diperhatikanhal2 yg perlu diperhatikan
Karakteristik umum standar Karakteristik umum standar keperawatankeperawatan
Didasarkan pd definisi keperawatan dan proses Didasarkan pd definisi keperawatan dan proses kep. Yg sudah ditentukankep. Yg sudah ditentukan
Diaplikasikan thd semua perawat yg praktik dlm Diaplikasikan thd semua perawat yg praktik dlm sistem pelay kes.sistem pelay kes.
Petunjuk tindakan keperawatanPetunjuk tindakan keperawatan Dapat dipertahanka dan promosi kes yg optimalDapat dipertahanka dan promosi kes yg optimal Bahasa bermakna dan dimengerti oleh perawat Bahasa bermakna dan dimengerti oleh perawat
yg melaksanakan standar tsb.yg melaksanakan standar tsb.
STANDAR TANGGUNGJAWAB INDIVIDU STANDAR TANGGUNGJAWAB INDIVIDU PROFESIONALPROFESIONAL
1. Menjaga akurasi2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang
dilakukan3. Mencatat semua komponen proses
keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaan
• Contoh-contoh program medis atau rekomendasi tim kesehatan lainnya, perawat harus mendokumentasikan di dalamnya meliputi: Tanda-tanda vital, penghisapan sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekaman cardiac, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka dan aktivitas interdependen lainnya.
• Perhatikan dalam pendokumentasian1.Jangan menghapus dengan tipe-x2.Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik3.Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin4.Catat hanya fakta secara akurat dan reliabel5. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat
kosong6.Semua catatan harus dapat dibaca7.Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri
dengan TTD
STANDAR TANGGUNGJAWAB PROFESI KEPERAWATAN • Penentuan suatu standar dan petunjuk
pelaksanaan dari standar dokumentasi keperawatan merupakan fungsi utama suatu organisasi keperawatan.
• Suatu profesi, jika telah menentukan suatu standar, menandakan adanya suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam"problem solving" proses.
Tanggungjawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan, meliputi: Menggunakan standar untuk pencatatan dan
penyimpanan Memberi masukan sebagai suatu "code” Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan
untuk pencatatan Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan
praktik keperawatan dan multidisiplin profesi keperawatan
Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien Memenuhi permintaan kelompok; tim akreditasi dan
pemakai/masyarakat.
STANDAR DISUSUN OLEH PELAYANAN KESEHATAN• Standar dokumentasi pada bagian depan adalah:
Penyimpanan pencatatan berdasarkan Institusi Pelayanan Kesehatan.
• Standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur, dan pelaksanaan standar serta kritria kualifikasi pernyataan tulisan. Apabila kebijaksanaan sudah tertulis kepada staf, maka semua pendokumentasian harus mengacu pada standar tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan dalam dokumentasi.
Harapan pendokumentasian mencakup:• Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek
legal, judul dan identifikasi individu/perawat.• Penggunaan singkatan dan simbul yang disepakati • Prosedur koreksi jika ada kesalahan• Orang yang berwenang untuk memasukan data pada
pencatatan klien • Prosedur untuk koreksi dokumentasi• Prosedur untuk pencatatan perintah verbal • Tanggal pencatatan• Akses terhadap pencatatan klien • Penggunaan formulir standar• Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan
Contoh Perbedaan Standar Kebijaksanaan dan Prosedur:
• Standar kebijaksanaan: "Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan akan menanda tangani pada bagian tempat yang tersedia"
• Standar Prosedur: Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang salah, kemudian dituliskan kata yang benar.
Item penjabaran Standar DokumentasiKeperawatan di Indonesia yangdikeluarkan oleh DEPKES R.I.
Model dokumentasi 1. SOR (source Oriented Record)2. POR (Problem orieted Record)3. Progres Note4. CBE (Charting By Excption )5. PIE (Problem
Intervention&Evaluation)6. FOCUS-DARTugas silahkan dicari..............
DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATANSub Pokok BahasanA. TINJAUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN,
DIAGNOSIS KEPERAWATAN, DAN RENCANA KEPERAWATAN.
B. PENTINGNYA CATATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
C. METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN
TINJAUAN PENGKAJIAN, DIAGNOSIS , DAN RENCANA KEPERAWATAN.
dasar untuk pemberian asuhankeperawatan yang aktual, tujuannya :
1. Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien.
2. Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah untuk menginterpretasikan dan memberikan nama pola-pola respon manusia terhadap masalah masalah kesehatan.
3. Tujuan dari rencana keperawatan adalah untuk merancang suatu rencana keperawatan untuk memberikan intervensi keperawatan berdasarkan respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan.
Tujuan dari data catatan pengkajian keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respons pasien terhadap masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang mempengaruhi tindakan rencana keperawatan yang diperlukan
Lanjut .....2. Untuk menggabungkan dan mengorganisir
informasi yang dikumpulkan dari beberapa sumber menjadi satu sumber yang umum, sehingga pola-pola kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasikan.
3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai point referensi untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.
4. Untuk mengidentifikasikan karakteristik unik dari kondisi pasien dan respon yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.
5. Untuk mensuplai data yang cukup guna memberikan alasan akan kebutuhan pasien untuk perawatan keperawatan
6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.
Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi yang ada tentang pasien yang dikumpulkan dari interview pasien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium dan tes diagnostik lainnya.
Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin.
TIPE-TIPE PENGKAJIAN
1. Pengkajian Awal2. Pengkajian Selanjutnya3. Pengkajian Ulang4. Pengkajian Kembali
Pengkajian awal • Pengkajian awal terjadi ketika pasien masuk
dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan.
• Pengkajian pertama ini didokumentasikan pada bentuk chart khusus, biasanya ditunjuk sebagai formulir data keperawatan (Nursing Data Base Form)
• Skope informasi cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar informasi klinis yang komprehensif.
Pengkajian Selanjutnya• Pengkajian selanjutnya menguatkan dan
memperluas informasi dasar yang diperoleh selama pengkajian awal.
• Pencatatan pengkajian selanjutnya membuat catatan perawatan kesehatan itu tidak ketinggalan atau up-to-date.
• Informasi yang diperlukan untuk membuktikan atau mengidentifikasikan masalah-masalah pasien menjadi lebih dapat diperoleh.
Pengkajian ulang• Data pengkajian ulang adalah item informasi
yang diperoleh dari aktivitas evaluasi dari proses keperawatan.
• Ketika hasil evaluasi pasien menunjukan kurang berkembang terhadap tujuan dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan yang ada bahwa masalah pasien diidentifikasikan dengan tidak begitu benar, bahwa intervensi yang diidentifikasikan dalam rencana tidak sesuai atau intervensi belum dilakukan dengan durasi yang cukup atau intensitasnya kurang mencukupi.
Pengkajian kembali• Pengkajian kembali berarti bahwa perawat
harus memeriksa kembali data pengkajian sebelumnya untuk petunjuk baru bagi masalah-masalah pasien, atau harus mengembangkan data asal untuk memperoleh informasi tambahan tentang pasien.
• Dokumentasi pengkajian data ulang menunjukan pertanggung jawaban perawat untuk melanjutkan usaha menyelesaikan masalah.