STATUS GINEKOLOGIDOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB: 28 oktober 2012 / 22.30Nomor Rekam Medis: 063177Nama Dokter Muda / NIM:

I. IDENTITASNama: Ny. WUsia: 22 tahunPekerjaan: MahasiswiAgama: IslamSuku: SasakAlamat: Guntur macan, Gunung Sari

II. ANAMNESISKeluhan Utama : keluar darah dari jalan lahirRiwayat Penyakit Sekarang : Os merupakan rujukkan dari puskesmas Gunung Sari dengan G1P0A0H0 8-9 minggu dengan abortus imminens. Os mengeluh keluar darah merah segar dari jalan lahir sejak pukul 08.00 (28 oktober 2012) disertai rasa nyeri pada perutnya. Os mengaku keluar darah seperti darah haid sebanyak perdarahan hari ke-2 haid, tidak ada bentuk gumpalan yang keluar, hanya darah. Selama hamil, os tidak pernah mengalami trauma yang mengenai perut atau punggung, minum jamu atau obat-obatan berbahaya lain disangkal, os sering mengalami keputihan yang kental berwarna agak kekuningan dan berbau. Keluhan BAK tidak ada.Kronologis di puskesmas gunungsari 28 oktober 2012 (20.00)S: Os hamil 2 bulan datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak tadi pagi pukul 08.00 Wita. HPHT 21-08-2012 O: KU : BaikKesadaran : Compos mentisTanda vital :TD: 110/80 mmHgN : 78 x/menitT : 36,5o CRR: 20x/menitStatus Obstetri:VT: tidak adaA: G1P0A0H0 uk 8-9 minggu dengan Abortus imminensP: Rujuk ke RSUP NTBRiwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa sebelumnya. Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan.Riwayat Kontasepsi : Injeksi tiap 1 bulan, sudah dilakukan selama 6 bulanRiwayat Obstetri : Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 14 tahun. Pasien memiliki siklus haid yang teratur (28 hari). HPHT pasien 21/08/2012. Riwayat kehamilan pasien :1. Ini

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum: baikKesadaran: compos mentisTanda Vital Tekanan darah: 90/70 mmHg Frekuensi nadi: 88 x/menit Frekuensi napas: 20 x/menit Suhu: 36,7oC Pemeriksaan Fisik Umum Mata: anemis -/-, ikterus -/- Jantung: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Paru: vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-) Ekstremitas: edema - - akral teraba hangat + + - -+ +IV. STATUS GINEKOLOGI Abdomen : Inspeksi abdomen tampak mengalami sedikit pembesaran, tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-). Palpasi defense muscular (-), nyeri tekan (-), TFU tidak teraba.Pemeriksaan Inspekulo : Porsio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), fluksus (+), OUE (-), fluor albus (-), perdarahan aktif (-), massa (-), peradangan (-). Pemeriksaan Dalam (VT) : Dinding vagina normal, massa (-) Porsio licin, (-), nyeri goyang porsio (-) Adneksa Parametrium Cavum Douglass dextra et sinistra dbn Pada palpasi bimanual korpus uteri antefleksi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ultrasonografi (USG) Abdomen : Uterus membesar Tepi reguler Tidak tampak embrio Death conceptusPemeriksaan Darah Lengkap : Hb: 12,6 g/dL RBC: 4,40 M/l WBC: 11,81 K/l PLT: 288 K/l HCT: 37,9 % HbSAg: (-)

VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI G1P0A0H0 8-9 minggu dengan abortus insipien

VII. RENCANA TINDAKAN Observasi keadaan umum pasien, vital sign, dan perdarahan. DM konsul ke SPV pro kuretase supervisor acc kuretase tanggal 30/10/2012 drip oksitosin 20 tpm KIE pasien dan keluarga Sarankan pasien untuk istirahat

VIII. POST KURETASE Tindakan : suction kuretase (Aspirasi Vakum Manual)Penemuan selama tindakan : Keluar darah (+), jaringan (+) 50 cc Perdarahan aktif (-)Instruksi Post AVM : Observasi keadaan umum pasien, vital sign, dan perdarahan 2 jam post AVM KIE pasien dan keluarga: Hindari hubungan seksual atau memasukkan sesuatu ke dalam vagina (tampon, bilasan, dll) hingga perdarahan benar-benar berhenti (5-7 hari) Kesuburan dapat kembali dalam 2 minggu pasca keguguran, dilakukan konseling mengenai kemungkinan akan terjadinya kehamilan, jika pasien belum ingin hamil bisa menggunakan kontrasepsi Jika muncul keluhan-keluhan setelah tindakan kuretase, segera datang kontrol ke fasilitas kesehatan.

9

TIMESUBJECTIVEOBJECTIVEASSESSMENTPLANNING

28-10-2012(22.30)Os merupakan rujukkan dari puskesmas Gunung Sari dengan G1P0A0H0 8-9 minggu dengan abortus imminens. Os mengeluh keluar darah merah segar dari jalan lahir sejak pukul 08.00 (28 oktober 2012) disertai rasa nyeri pada perutnya. Os mengaku keluar darah seperti darah haid sebanyak perdarahan hari ke-2 haid, tidak ada bentuk gumpalan yang keluar, hanya darah. Selama hamil, os tidak pernah mengalami trauma yang mengenai perut atau punggung, minum jamu atau obat-obatan berbahaya lain disangkal, os sering mengalami keputihan yang kental berwarna agak kekuningan dan berbau. Keluhan BAK tidak ada.HPHT : 21/08/2012Menarche : usia 14 tahunRiwayat KB : injeksi 3 bulanRiwayat Obstetri :1. IniKronologis di puskesmas gunungsari 28 oktober 2012 (20.00)S: Os hamil 2 bulan datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak tadi pagi pukul 08.00 Wita. HPHT 21-08-2012 O: KU : BaikKesadaran : Compos mentisTanda vital :TD: 110/80 mmHgN : 78 x/menitT : 36,5o CRR: 20x/menitStatus Obstetri:VT: tidak adaA: G1P0A0H0 uk 8-9 minggu dengan Abortus imminensP: Rujuk ke RSUP NTBGeneral Status :GC : sedang, GCS : E4V5M6TD : 90/70 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 20 x/menit Suhu : 36,7oCMata : anemis -/-, ikterus -/-Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-).Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).Abdomen : pembesaran abdomen (+), defense muscular (-), TFU (+) tidak teraba.Ekstremitas : edema (-/-), akral teraba hangat (+/+).Gynecology Status :Inspekulo : (-), fluxus (+). VT : (-), cavum uteri anteflexi, APCD normal, slinger pain (-), massa (-).

G1P0A0H0 8-9 minggu dengan abortus imminens Observasi keadaan umum pasien, vital sign, dan perdarahan. Cek lab DL dan HbsAg KIE pasien dan keluarga Sarankan pasien untuk istirahat DM co ke SPV Pro USG: Acc USG tanggal 29-10-2012 Pindah ke ruang melati

29-30-201209.00(di ruang Melati)USG Abdomen : Uterus membesar Diameter 26,4 mm Tepi reguler Tidak tampak embrio Death conceptusPemeriksaan Laboratorium : Hb: 12,6 g/dL RBC: 4,40 M/l WBC: 11,81 K/l PLT: 288 K/l HCT: 37,9 % HbSAg: (-)G1P0A0H0 8-9 minggu dengan death conceptus DM konsul ke SPV pro kuretase supervisor acc kuretase tanggal 30/10/2012 KIE pasien & keluarganya

20.00Pasien mengeluh perut terasa sakitKU: baikTD: 110/70 mmHgN: 88x/menitT: 37oCRR: 20x/menitStatus ginekologi:Perdarahan aktif (+) 150cc bergumpalInspekulo : (+), livid (+), fluxus (+), perdarahan aktif (+) VT : (+), cavum uteri anteflexi, APCD normal, slinger pain (-), massa (-). G1P0A0H0 8-9 minggu dengan abortus insipien Co SPV, advice: Pasang infus drip oksitosin 2 amp 20tpm

30/10/201205.30Nyeri perut (-)KU: baikTD: 90/60N: 88x/menitRR: 20x/menitT:37oCPerdarahan aktif (-)Drip oksitosin flash I habis, lanjut drip oksitosin flash II

12.00Tindakan : suction kuretase (Aspirasi vakum manual)Penemuan selama tindakan : Keluar darah (+), jaringan (+) 50 cc Perdarahan aktif (-)Instruksi Post AVM : Observasi 2 jam post AVM KIE ibu dan keluarga

15.00GC : baikTD : 90/70 mmHgNadi : 92 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,4oCPerdarahan aktif : (-)2 jam post Kuret1. Observasi KU, tanda vital,perdarahan aktif dan keluhan pasien.1. KIE pasien dan keluarga: Hindari hubungan seksual atau memasukkan sesuatu ke dalam vagina (tampon, bilasan, dll) hingga perdarahan benar-benar berhenti (5-7 hari) Kesuburan dapat kembali dalam 2 minggu pasca keguguran, dilakukan konseling mengenai kemungkinan akan terjadinya kehamilan, jika pasien belum ingin hamil bisa menggunakan kontrasepsi Jika muncul keluhan-keluhan setelah tindakan kuretase, segera datang kontrol ke fasilitas kesehatan.