STATUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RS. JIWA Dr. SOEHARTO HEERDJAN

Nama: Ramacil Afsan Awang Notoprawiro

NPM : 110.2009.235

Tanda Tangan

………………………

Pembimbing: dr.Safyuni,Sp.KJ

Penguji : 1. dr.Ayesha,Sp.KJ

2. dr.Ismoyo,Sp,KJ

……………………...

……………………...

Nomor Rekam Medik : 004XX

Nama Pasien : Ny.Y

Tanggal Masuk RS : 10 November 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga (Anak dan Ayah)

Riwayat perawatan :

1. Tahun 1984 : Dirawat di RS Jakarta

2. 17 Februari 2006 : Dirawat di RSJ dr. Soeharto Heerdjan

3. 14 Mei 2006 : Dirawat di RSJ dr.Soeharto Heerdjan

4. 30 Januari 2012 : Dirawat di RSJ dr.Soeharto Heerdjan

5. 10 November 2014 : Dirawat di RSJ dr.Soeharto Heerdjan

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny.Y

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 17 April 1967

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Karet, Jakarta Selatan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA (tidak tamat)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Sudah menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

1

Autoanamnesis

Pada tanggal 11 November 2014 di Bangsal Kutilang RSJSH pukul 10.00 WIB.

Pada tanggal 12 November 2014 di Bangsal Kutilang RSJSH pukul 10.00 WIB.

Alloanamnesis

Pada tanggal 11 November 2014 dengan kaka dan adik kandung pasien di

Bangsal Kutilang RSJSH pukul 12.00 WIB.

Pada tanggal 14 November 2014 dengan anak kandung pasien di ruang Diklat

RSJSH pukul 13.00 WIB.

A. KELUHAN UTAMA

Pasien datang karena gelisah (tidak bisa tidur, tampak mondar-mandir di

kamar dan gemetar pada daerah tangan dan kaki) sejak 3 hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang dibawa oleh anak laki-laki dan suaminya ke Rumah Sakit Jiwa

Soeharto Heerdjan karena keluhan gelisah dimana pasien tidak dapat tidur, mondar-

mandir di kamar dan badan yang terasa gemetar pada tangan dan kaki sejak tiga hari

SMRS. Keluhan gelisah dirasakan muncul secara tiba-tiba, diawali dengan gemetar

yang muncul pada tangan, kemudian disertai dengan perubahan aneh pada tubuh

lainnya. Pasien mengungkapkan sering menggerakkan badan ke arah depan lalu

belakang secara terus menerus tanpa bisa dikontrol oleh pasien tetapi keluhan ini tidak

disertai dengan dengan adanya kekakuan pada badan, pada daerah leher dan rahang

atau mulut. Keluarga pasien merasa keluhan semakin berat saat pasien tidak dapat

diam ditempat dan mulai mondar-mandir di kamar pasien. Keluarga pasien

menyangkal adanya riwayat mata yang mendelik ke atas atau air liur yang terus

menetes.

Pasien mengatakan terkadang masih mendengar suara bisikan khususnya saat

sedang sendiri walaupun bisikan tersebut sudah semakin jarang dibandingkan dua

tahun sebelumnya. Bisikan berupa suara seseorang yang mengajaknya untuk berbuat

baik seperti “ayo sholat, baca Al-qurannya” tetapi suara tersebut tidak dihiraukan oleh

pasien karena bukanlah suara nyata atau yang ada wujudnya. Adanya riwayar melihat

benda atau sesuatu yang tak berwujud disangkal oleh pasien. Adanya persepsi pada

indera pengecapan berupa rasa makanan yang tidak enak/pahit, indera penciuman

2

berupa bau busuk ataupun wangi, dan indera peraba berupa sentuhan oleh benda atau

orang yang tak berwujud disangkal oleh pasien dan keluarga.

Anak pasien mengatakan pasien sering mengeluhkan tentang suami yang

sudah tidak bekerja lagi sebagai petugas gizi di sebuah rumah sakit sejak sepetember

2014. Pasien takut suaminya yang tidak memiliki pekerjaan lagi maka akan berimbas

pada penghasilan yang berkurang sehingga pasien tidak dapat membayar uang

kontrakan, kebutuhan sehari-hari (rumah tangga), serta biaya pendidikan anak-

anaknya. Perasaan pesimis ini mulai dirasakan pasien sejak tiga hari terakhir disertai

dengan perasaan sedih/murung yang tidak dapat diungkapkan. Menurut anak pasien,

pasien termasuk jarang berbaur dengan tetangga di lingkungan sekitar rumah. Pasien

lebih sering mengurung diri di kamar. Keluhan nafsu makan yang menurun,

kurangnya rasa percaya diri dan rasa bersalah, gagasan untuk bunuh diri/mencelakai

diri sendiri, serta hilangnya konsentrasi disangkal oleh pasien.

Menurut pengakuan pasien dan keluarganya, pasien termasuk selalu rutin

untuk kontrol ke poliklinik. Empat hari SMRS pasien sempat kontrol ke poli rawat

jalan RSJSH karena obatnya habis. Selama kontrol tersebut, pasien hanya diberikan

dua macam obat (pasien lupa nama obat) tetapi pasien ingat warna obat yang

diberikan yaitu yang berwarna orange dan putih. Obat tersebut pun diminum sesuai

anjuran dokter. Selama ini pasien mengatakan masih mengenal lingkungan sekitar

tempat tinggal, baik keluarga ataupun tetangga dan tidak merasa asing dengan

lingkungan atau orang tersebut. Selain itu juga pasien tidak pernah merasa bahwa

dirinya tidak ada atau tidak nyata bagi lingkungannya walaupun begitu menurut anak

pasien, pasien jarang berbaur dengan tetangga dan lebih memilih untuk tinggal di

rumah dengan alasan lebih nyaman di rumah. Pasien menyangkal adanya keyakinan

bahwa isi kepala pasien dapat dibaca atau dimasuki oleh orang lain dan semua

tindakan yang dilakukan pasien dikontrol oleh orang lain. Adanya pemikiran tentang

hal-hal aneh/janggal dan mistis juga disangkal oleh pasien.

Satu minggu SMRS pasien masih menjalankan aktivitas seperti biasa, dimana

pasien melakukan pekerjaan rumah sebagai ibu rumah tangga. Menurut anak pasien,

pasien masih terkadang melakukan hal yang disukai seperti mendengarkan lagu religi

dan memasak. Pasien setiap pagi masih menyiapkan makanan (sarapan/makan malam)

untuk keluarga dan masih mengobrol dengan anggota keluarga khususnya anak

pasien.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

3

1. Gangguan Psikiatrik

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sakit seperti ini sejak kelas 2

SMA. Berawal dari pasien yang melanjutkan SMP dan SMAnya di padang

bersama dengan bibi pasien yang dipanggil uni. Pada saat itu pasien berada

terpisah dengan orang tua dan saudara kandungnya yang berada di Jakarta. Selama

bersekolah di padang, pasien merasa tertekan oleh ucapan dan perlakuan bibinya.

Pasien sering dihina dan diejek oleh bibinya, pasien sering dibilang “dasar miskin,

bego” ataupun perkataan yang menyinggung seperti “udah bagus disekolahin

disini”, bibi pasien pun suka memarahi pasien khususnya apabila ada pekerjaan

rumah yang tidak selesai ataupun jika pasien pulang terlambat dari sekolah.

Selama SMA pasien merasa tidak bebas dan kesepian, di sekolah pasien juga

sering diejek dengan ledekan “dari jauh lidya kandau, dari deket lidya kerbau”

pasien hanya diam dan memendam perasaannya setiap kali behadapan dengan

bibinya dan teman-teman yang jahat di sekolahnya. Lama kelamaan pasien pun

tidak tahan dan mulai menampakkan gejal-gejala aneh, seperti mengurung diri di

kamar, tidak mau mandi, tidak nyambung bila diajak bicara, dan suka berbicara

sendiri. Mengetahui keadaan anaknya yang semakin parah, orang tua pasien

akhirnya memutuskan untuk menjemput kembali anaknya untuk dibawa berobat

ke RS Jakarta. Selama berobat jalan pasien mengalami perbaikan gejala berupa

lebih nyambung saat diajak bicara, dan tidak berbicara sendiri lagi. Selama di RS

Jakarta pasien mendapatkan obat, tetapi keluarga dan pasien lupa nama dan bentuk

obat. Selama berobat jalan pasien kembali dapat melakukan aktivitas sehari-hari

walaupun pasien tidak mau lagi melanjutkan pendidikannya.

Pada tanggal 17 Februari 2006 pasien sempat tidak minum obat selama 3

bulan dikarenakan malas untuk kontrol. Pasien datang ke RS Jiwa Soeharto

Heerdjan dibawa oleh keluarganya karena tidak bisa tidur, bicaranya kacau dan

ingin mencoba bunuh diri. Keluarga pasien mengaku pasien ingin bunuh diri

dengan meminum obat nyamuk cair karena rasa putus asa untuk mengakhiri hidup

pasien. Pasien tidak ingat saat ditanya tentang apakah ada suara yang menyuruh

pasien untuk bunuh diri. Karena keluhan-keluhan tersebut pasien akhirnya dirawat

hampir satu bulan. Pasien selama pengobatan mendapat terapi Chlorpromazine

1x100 mg dan Trihexyphenidyl 3x2 mg. Menurut keluarga selama menjalani

pengobatan pasien mengalami perbaikan walaupun tidak seperti saat sebelum

sakit.

4

Pada 14 Mei 2006 pasien mengalami putus obat selama 1 bulan, dikarenakan

pasien tidak mau minum obat, merasa sudah sehat. Pasien dibawa oleh keluarga

karena keluhan gaduh gelisah mengacak-ngacak kamar dan berteriak, pasien juga

mengaku mendengar suara-suara yang tak ada wujudnya, dan melihat bayangan-

bayangan hitam besar. Ketika ditanya lebih lanjut mengenai bayangan hitam apa

dan suara apa yang dikeluhkan oleh pasien, pasien mengatakan sudah tidak

mengingatnya. Seiring dengan pengobatan yang didapat pasien Chlorpromazine

1x100 mg dan Trihexyphenidyl 3x2 mg pun mengalami perbaikan. Pasien

akhirnya dipulangkan pada akhir bulan Mei dan dianjurkan untuk meminum

obatnya secara rutin dan kontrol ke poli rawat jalan. Selama pengobatan rawat

jalan pasien kembali dapat menjalani aktivitasnya di rumah walaupun tidak seperti

sebelumnya.

Pada tahun 2012 pasien sempat tidak meminum obat selama 3 bulan dan juga

tidak kontrol ke rumah sakit. Karena putus obat tersebut menyebabkan perasaan,

pikiran dan perilaku pasien menjadi kacau. Pasien menjadi gampang marah dan

mengamuk, pasien juga suka bicara dan tertawa sendiri tanpa sebab yang jelas,

terkadang pembicaraannya ngawur, bahkan pasien BAK tidak pada tempatnya.

Selain itu pasien juga menceritakan kepada anaknya tentang perkawinan makhluk

goib dimana pasien melihat adanya makhluk goib yang melangsungkan

pernikahan dan yakin akan pernikahan tersebut. Selain itu pasien juga

menceritakan tentang adanya seseorang dari masa lalu yang mencintainya datang

lewat mimpi sehingga membuatnya terangsang dan melakukan masturbasi, cinta

“seseorang dari masa lalu tersebut” membuat pasien tidak sayang dan cinta lagi

kepada suaminya. Pasien sangat yakin akan hal tersebut dan keyakinan tersebut

tidak dapat dibantahkan. Pasien pun tampak gelisah dan sempat masuk-keluar

rumah tetangga tanpa permisi, bahkan pasien masuk sampai ke dapur tetangga

sehingga menyebabkan tetangga menjadi risih. Pada saat ditanya kenapa

melakukan hal tersebut, pasien mengatakan karena adanya bisikan yang

menyuruhnya untuk keluar dari rumah. Karena keluhan-keluhan tersebutlah

sehingga keluarga membawa pasien berobat ke RSJSH. Selama dirawat pasien

mendapat obat-obatan berupa Risperidone 2x2 mg, Chlorpromazine 1x100 mg,

dan Trihexyphenidyl 2x2 mg. Selama pengobatan keadaan pasien semakin

membaik, pasien pun diijinkan pulang pada 12 Februari dan dianjurkan untuk

kontrol rutin untuk mencegah kekambuhan dan efek samping obat. Pasien kembali

5

dapat melakukan aktivitas rumah tangga dan sempat bekerja sebagai kuli cuci

tetapi tidak bertahan lama karena tidak betah dengan suasana tempat bekerja

pasien yang dirasa semakin membuat pasien stres.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit gula (diabetes mellitus), jantung, dan

ginjal. Riwayat nyeri dada, sesak nafas, dan penyakit paru disangkal. Riwayat

adanya kejang dan kelemahan tubuh pada satu sisi disangkal. Riwayat pingsan

sebelumnya disangkal. Riwayat operasi disangkal oleh pasien. Pasien tidak pernah

dirawat di rumah sakit selain karena gangguan psikiatri yang dialaminya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat merokok, minum alcohol, dan penggunakan narkoba disangkal oleh

pasien dan keluarganya.

4. Riwayat Perjalanan Sakit

D.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak pertama yang direncanakan dan diinginkan oleh orang tua

pasien. Pasien lahir spontan, ditolong oleh dukun beranak. Riwayat komplikasi

kelahiran, trauma dan cacat bawaan disangkal. Ibu pasien tidak pernah mengalami

sakit saat mengandung dan tidak mengonsumsi obat-obatan yang berpengaruh kepada

kesehatan pasien. Pasien lahir sehat dan langsung menangis.

6

17 Feb 2006

14 Mei 2006

2012 2014-sekarang

Mengurung diri, tak mandi, bicara sendiri, bicara tak nyambung

Rawat RSJSH, putus obat, ingin bunuh diri, gaduh dan gelisah +

Putus obat 1 bln, gaduh gelisah, halu- sinasi auditorik+, halusinasi visual+

Putus obat 3 bulan, disorganisir perilaku+,inkoheren, halusinasi visual+, auditorik+,

!984

Gelisah (tidak bisa tidur, gemetaran, dan mondar-mandir depan kamar

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak

Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, proses tumbuh-

kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang

serius dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil. Pasien

merupakan anak yang baik dan penurut, pasien menyelesaikan SD tepat waktu dan

tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien tergolong bagus, pasien

merupakan 10 besar siswa terbaik di kelasnya. Pasien termasuk anak yang patuh

terhadap orang tua dan guru.

b. Masa Remaja

Pada masa ini pasien sempat berganti sekolah dikarenakan biaya ekonomi sehingga

pasien dipindahsekolahkan ke padang bersama dengan bibi pasien. Pasien tidak

terlalu memiliki teman sepermainan di kelas. Pasien hanya lebih serius dengan

pelajaran. Pasien merupakan 10 besar di kelasnya. Setelah pindah ke SMP yang

baru, pasien mencoba beradaptasi dengan lingkungan sekolah dan masyarakat

setempat.

c. Masa Dewasa

Pada saat SMA pasien tidak lagi menonjol dalam akademik. Pasien merupakan

pribadi yang tidak sulit berbaur dengan lingkungan baru, sesekali pasien bermain

di sekitar rumah dengan teman seumurannya. Pasien merupakan seseorang yang

tidak banyak bicara. Pasien tidak memiliki teman dekat saat SMA.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien menjalani pendidikan hingga kelas 2 SMA di Padang. Pasien mengawali

kegiatan sekolah saat berumur 7 tahun di SD Negeri 12 Jakarta Pusat. Selama di

bangku SD pasien termasuk anak yang pinter selalu mendapat ranking 10 besar di

sekolahnya. Pasien menyelesaikan SD tanpa mengalami kendala yang berarti.

Selanjutnya pasien melanjutkan ke tingkat SMP di daerah Tanah Abang. Sama seperti

pada saat SD, pasien tumbuh sebagai anak remaja perempuan yang pintar dan aktif.

Walaupun kepribadian pasien yang cenderung agak tertutup, pendiam, dan sulit untuk

berbaur dengan lingkungan baru. Pasien juga aktif dalam organisasi remaja masjid Al-

Istiqomah khususnya dalam kegiatan perayaan hari besar agama islam. Dikarenakan

masalah ekonomi pasien dipindahkan ke SMP di Padang. Pasien pun masih

4. Riwayat Pekerjaan

7

Pasien belum memiliki pekerjaan setelah selesai pendidikan di perguruan tinggi.

Pasien mengatakan mengalami kesulitan dalam mencari pekerjaan. Pasien sempat

mencoba menjadi kuli cuci di dekat rumahnya, tetapi hanya bertahan beberapa

minggu dikarenakan pasien tidak tahan dimarahi oleh bosnya.

5. Kehidupan Beragama

Pasien merupakan sosok yang cukup taat beragama, pasien menganut agama islam.

Pasien selalu untuk menjalankan sholat 5 waktu, Pasien juga sering membaca Al-

Qur`an sehabis sholat dan membaca surat yasin. Pasien merupakan pengurus remaja

masjid Al-Istiqomah saat di bangku SD dan SMP, pasien aktif dalam perayaan

kegiatan keagamaan.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien sudah menikah menikah. Pasien menikah tahun 1993 dengan seorang pria

pilihan orang tuanya yang berusia delapan tahun lebih tua dari pasien. Selama sekolah

SMP/SMA pasien mengaku belum pernah pacaran. Pasien mengaku saat di SMA ada

seorang cowok yang pernah mencoba mendekati pasien tetapi tidak sampai pacaran

karena pasien lebih mengutamakan pelajaran. Pasien mengaku mulai menyukai lawan

jenis saat duduk di kelas 2 SMP. Pasien tidak memiliki teman dekat, apalagi teman

laki-laki. Pasien mengalami menstruasi pertama kali saat kelas 2 SMP.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah

terlibat dalam proses peradilan yang terkait hukum.

8. Riwayat Sosial

Interaksi sosial pasien dengan keluarga sebelum mulai gejala adalah baik khususnya

kepada dua orang anaknya. Pasien termasuk seseorang yang pinter khususnya dalam

hal akademik. Setelah mulai gejala, pasien menjadi seseorang yang tidak mau berbaur

dengan lingkungan sekitar, mulai sulit diajak komunikasi, dan terkesan lebih tertutup

dengan lingkungan sekitar. Pasien merasa jauh dari keluarga dan mengatakan bahwa

sedikit merasa tertekan dengan perilaku adik-adiknya yang tidak menghargai pasien

sebagai akak tertua. Menurut pengakuan anak pasien, pasien memiliki hubungan

kurang baik dengan suami pasien, pasien sering marah atau kesal dengan suami.

Pasien sering menceritakan kegiatan sehari-harinya ataupun perasaan yang dialami

kepada kedua anaknya. Pasien juga memiliki hubungan yang kurang baik dengan adik

ipar pasien yang tinggal satu rumah.

E. RIWAYAT KELUARGA

8

Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara dari pasangan Tn.W dan Ny.S.

Pasien memiliki tiga orang adik perempuan bernama Ny.W, Ny.T, dan Ny.R dan dua

orang adik laki-laki yang masing bernama Tn.K dan Tn.D. semuanya telah menikah

dan memiliki anak. Keluarga inti Ny.Y terdiri dari suami (Tn.S) dan kedua orang anak

laki-laki Tn.R (21 tahun) dan anak perempuannya Nn.S (16 tahun). Riwayat sakit

seperti ini di keluarga disangkal oleh pasien dan anggota keluarga lainnya.

Genogram Keluarga Ny.Y

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien sekarang tinggal bersama dengan suami dan kedua anaknya, bersama dalam

satu satu rumah dengan adik kandung beserta keluarga intinya yang terdiri dari

seorang istri dan dua orang anak perempuan. Keluarga pasien tinggal di lantai satu

kontrakan, sedangkan keluarga adik pasien tinggal di lantai dua. Pasien beserta

keluarganya memang sering berpindah-pindah dikarenakan beberapa alasan seperti

alasan masalah keluarga ataupun karena waktu kontraknya sudah habis, pasien belum

memiliki rumah tetap di Jakarta. Jumlah penghuni dirumah tersebut adalah 8 orang.

Interaksi keluarga inti dengan pasien dirasa cukup baik, pasien sering menceritakan

masalah atau kegiatan yang dilakukannya setiap hari kepada dua orang anaknya.

9

Menurut anaknya, pasien dalam sangat sensitive dan kesal terhadap ayahnya.

Interaksi pasien dengan keluarga adiknya kurang baik khususnya dengan adik ipar

pasien. Pasien merasa adik iparnya memiliki kepribadian yang lebih kasar

dibandingkan dirinya, terkadang ipar pasien membicarakan maslaah yang

menyinggung perasaan pasien. Pasien sempat pindah kontrakan karena tidak ingin

satu rumah dengan ipar pasien, tetapi dikarenakan masalah ekonomi (biaya kosan

yang mahal) akhirnya pasien pun kembali satu rumah dengan keluarga adik pasien.

Interaksi antara anggota keluarga dengan pasien yang tidak begitu baik berakibat juga

terhadap kurangnya pengawasan terhadap pasien dalam meminum obatnya,ataupun

kontrol ke rumah sakit sehingga kejadian putus obat kadang terjadi. Biaya untuk

kebutuhan sehari-hari pasien diakui pas-pasan, hanya mengandalkan penghasilan

yang berasal uang pensiunan suami pasien dan anak perempuan pasien yang

mendapat bantuan dana dari sekolah. Pasien mengatakan bahwa apabila selesai

dirawat pasien ingin kembali ke rumah dan mengurus pekerjaan rumah dan berusaha

agar menjaga kesehatan dan kontrol secara rutin.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang wanita paruh baya, berusia sekitar 40-45 tahun, penampilan sesuai

usia, cukup rapih, dan perawatan diri cukup baik. Pasien berambut pendek sebahu

dengan poni dan berwarna hitam, tampak sebagian uban pada daerah rambut

depan. Pasien tidak menggunakan perhiasan ataupun riasan wajah. Pada saat

diwawancara pasien menggunakan pakaian RSJSH berwarna coklat tampak bersih

dan rapih. Pasien tidak menggunakan alas kaki.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik

Pasien kompos mentis, tingkat kesadaran sadar penuh saat dilakukan

wawancara,

b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk di sofa

sedang berbicara kepada perawat. Pasien tidak tampak

gaduh dan gelisah.

10

b. Selama wawancara : Pasien tampak tenang pada saat

wawancara, tidak ada perlambatan gerakan, kejang,

ataupun kekakuan gerakan. Pasien terkadang mau

melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Pasien

mampu memfokuskan, mengalihkan dan

mempertahankan konsentrasi. Pasien dapat menjawab

pertanyaan dengan baik. Dan cenderung hanya

menjelaskan hal yang ditanyakan.

c. Sesudah wawancara :Pasien bersalaman mengakhiri

percakapan dan mengucapkan terima kasih. Kemudian

langsung berjalan kearah sofa tanpa menunjukkan

perilaku atau gerakan yang khas.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, terbuka, pasien tidak segan dalam menceritakan masalah, menghargai

peran dokter dan peran dirinya sebagai pasien, sopan dan ramah. Pasien juga

kooperatif saat melakukan pemeriksaan fisik. Terkadang pasien tidak ingin terlalu

mengungkit masa lalu.

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Lancar, spontan, intonasinya

tidak terlalu bervariasi (naik turun), volumenya kecil,

artikulasi baik.

b. Gangguan berbicara : Tidak ditemukan.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan : Hipotimia

2. Afek : Terbatas

3. Keserasian : Serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Auditorik (pasien masih mendengar suara seseorang yang

mengajak pasien untuk melakukan kebaikan seperti “ayo

sholat, baca Al-quran”.

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

11

4. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan :Sesuai dengan tingkat pendidikan (SMA)

2. Taraf Pengetahuan

Umum

:Baik (pasien mengetahui nama Presiden pertama

Indonesia yaitu Soekarno)

3. Taraf Kecerdasan :Rata-rata

4. Daya Konsentrasi :Konsentrasi baik, pasien dapat menjawab 5 dari 5 dalam 7

serial test. Pasien juga mampu membaca/mengeja kata

WAHYU dari belakang.

5. Orientasi

- Waktu Baik (pasien dapat membedakan siang dan malam).

- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ

Soeharto Heerdjan Grogol )

- Orang Baik (Pasien mengenali kakak, adik, dan anaknya dengan

benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

- Situasi Baik (pasien mengetahui bahwa sedang dilakukan wawancara).

6. Daya Ingat

- Jangka

Panjang

Baik ( Pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien

mencakup SD,SMP,SMA).

- Jangka

Pendek

Baik ( Pasien dapat mengingat menu makan pagi dan

kegiatan yang dilakukan kemaren di bangsal).

- Segera Baik ( Pasien dapat mengingat nama dokter muda yang

mewawancarai )

7. Pikiran Abstrak :Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan

bola dengan jeruk ( perbedaannya bola dimainin dan jeruk

dimakan , persamaannya bola dan jeruk sama-sama bulat)

serta pasien dapat mengartikan peribahasa “ada udang di

balik batu”.

8. Visuospasial :Baik (dapat menggambar lingkaran dan menggambar jam

12

dari lingkaran tersebut sesuai yang diperagakan).

9. Bakat dan kreativitas :Pasien senang menyanyikan lagu keagamaan (shalawat

nabi ataupun lagu arab lainnya).

10. Kemampuan

Menolong Diri

:Baik ( Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).

E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Kurang

b. Kontinuitas : Koheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi dalam pikiran :Tidak ada

b. Waham :Tidak ada

c. Fobia :Tidak ada

d. Obsesi :Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik (Saat pemeriksaan, pasien terlihat tenang, sopan dan kooperatif)

G. DAYA NILAI

Daya Nilai Sosial

Baik (Pasien menyapa setiap orang yang datang ke bangsal, tidak pernah melakukan

kekerasan dengan teman-teman selama di ruangan, pasien juga bersikap baik kepada

dokter dan perawat, dan mengatakan tidak boleh mencuri karena dilarang agama.

Uji Daya Nilai

Baik (Pasien mengatakan akan menyerahkan dompet yang ditemukan di jalan ke

kantor polisi atau ke RT).

Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya halusinasi auditorik)

H. TILIKAN

Derajat 2 (pasien memiliki sedikit pemahaman terhadap penyakit tetapi juga

sekaligus menyangkal)

13

I. RELIABILITAS : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada 12 November 2014)

A. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Suhu : 36,7 oC

Pernafasan : 20 x/ menit

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,

Kepala :Normocephal, rambut warna hitam bercampur putih (uban),

lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata :Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

Tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung :Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),

sekret -/-.

Mulut :Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-)

Leher :KGB tidak teraba membesar, tortikolis (-), kelenjar tiroid tidak

teraba membesar, trakea tidak deviasi

Thorax

Paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing

-/-

Jantung

Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Datar, supel,nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas

-Atas : Akral hangat, sianosis (-), edema (-)

-Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-)

14

B. STATUS NEUROLOGIS

1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS :Glabella test (-), Okulogirik (-), Akatisia (-),

Cogwheel phenomenon (-), Disdiadokokinesis (-),

Bradikinesia (-), Rigiditas (-), Tonus otot (N), Tremor

(+), Distonia (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (dilakukan pada 11 November 2014)

Rontgen thorax : Cor, pulmo dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium darah rutin :

- Hemoglobin : 12,0 g/dL

- Leukosit : 10.000/mm3

- LED : 16 mm/1 jam

- Basofil : 0 %

- Eosinofil : 1 %

- Batang : 0 %

- Segmen : 67 %

- Limfosit : 26 %

- Monosit : 3 %

- Trombosit : 267.000 u/L

- Hematokrit : 45 g%

- GDS : 125 mg/dl

- SGOT : 31 U/L

- SGPT : 16 U/L

- Ureum : 36 mg/dl

- Kreatinin : 0,6 mg/dl

15

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang dibawa oleh anak laki-laki dan suaminya ke RSJSH karena

keluhan gelisah dimana pasien tidak dapat tidur, mondar-mandir di kamar, gemetar

pada ekstremitas serta badan yang bergerak ke depan-belakang sejak tiga hari SMRS.

Keluhan tersebut disertai dengan bisikan yang masih didengar pasien walaupun

semakin jarang dibandingkan tahun sebelumnya. Bisikan berupa suara seseorang

yang mengajaknya untuk berbuat baik seperti “ayo sholat, baca Al-qurannya”. Secara

umum gejala positif lainnya seperti waham sudah tidak dikeluhkan hamper 2 tahun

terakhir. Gejala negative masih tampak pada pasien berupa penarikan diri dimana

pasien jarang berbaur dengan tetangga dan lebih memilih di kamar. Serta ekspresi

wajah yang murung dan terlihat sedih.

Pasien memiliki riwayat dirawat pada tahun 1983, 2006, dan 2012 dengan

beberapa keluhan seperti perubahan perilaku (bicara dan tertawa sendiri, BAK

sembarangan, gaduh gelisah), keluhan halusinasi baik visual maupun auditorik serta

adanya tindakan bunuh diri (suicide) yang pernah dilakukan pasien. Selama

pengobatan lebih dari 1 tahun, pasien mengalami perbaikan sehingga pasien dapat

melakukan aktivitas walaupun hanya kegiatan rumah tangga, tidak sama seperti saat

sebelum pasien sakit.

Pemeriksaan generalisata dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium

ditemukan adanya peningkatan SGOT dan SGPT. Pemeriksaan status mental

didapatkan penampilan cukup rapih, berbicara secukupnya untuk menjawab

pertanyaan dengan volume suara kecil. Mood pasien hipotimia dengan afek terbatas

dan terdapat keserasian afek. Pada gangguan persepsi terdapat halusinasi auditorik.

Taraf pendidikan yang dinilai berdasarkan pengetahuan umum, kecerdasan dalam

batas baik. Konsentrasi dan perhatian baik. Tidak terdapat disorientasi. Kemampuan

kognisi dan sensori baik. Terdapat gangguan arus pikir berupa produktifitas yang

kurang Pengendalian impuls baik dengan daya nilai realita terganggu karena adanya

gangguan persepsi, tilikan derajat 2 dengan status taraf dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini :

16

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Disfungsi/hendaya berupa gangguan dalam fungsi sosial dan sehari-hari,

adanya penarikan diri yang dilakukan oleh pasien, dimana pasien jarang

berbaur dengan lingkungan sekitar rumah. Pasien tampak murung dan sedih

dan lebih memilih sendiri di kamar.

Distress / penderitaan: pasien merasa gelisah, rasa gemetar pada ekstremitas.

1. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik ( GMNO), karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan sensorium berupa gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan fungsi kognitif (daya ingat/memori, daya pikir/intelektual,

dan daya belajar/learning).

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan zat psikoaktif.

3. Gangguan ini adalah gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai

realitas yang dibuktikan dengan:

Waham : -

Halusinasi : Auditorik (mendengar bisikan yang mengajaknya

sholat, dan baca Al-quran).

Perilaku terdisorganisasi : Gelisah, mondar-mandir

depan kamar.

Gejala berlangsung selama kurun waktu 1 bulan atau lebih.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikotik ini adalah skizofrenia.

4. Gangguan Skizofrenia paranoid F.20.5 karena memenuhi kriteria diagnostik sebagai

berikut:

Memenuhi kriteria skizofrenia secara umum

Terdapatnya gejala negatif skizofrenia yang menonjol berupa penarikan diri

dari lingkungan sosial, pasien jarang berbaur dengan tetangga dan memilih

sendirian di kamar. Afek terbatas dengan mood hipotimia, dimana pasien

etrkesan murung dan tampak sedih. Kurangnya produktivitas arus pikir dapat

terlihat dari pembicaraan yang hanya ditujukan untuk menjawab pertanyaan.

Terdapatnya penurunan gejala positif skizofrenia selama lebih dari 1 tahun,

seperti halusinasi auditorik yang intensitasnya dirasa berkurang hanya muncul

pada saat pasien sendirian, dan berupa seorang yang mengajak ke arah

kebaikan untuk sholat dan baca Al-quran.

Tidak terdapatnya gangguan atau penyakit organik lainnya.

17

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada gangguan kepribadian

Tidak ada retardasi mental.

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada diagnosis

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Kurangnya pengetahuan pasien tentang perjalanan penyakit yang dialaminya,

khususnya dalam hal penyebab dan cara mencegah timbulnya gejala. Hubungan

sosial/ interaksi pasien dengan anggota keluarga yang kurang terjalin khususnya

dengan suami dan adik ipar. Serta kurangnya komunikasi antara pasien dengan suami.

Kurangnya interaksi berpengaruh terhadap pengawasan dalam minum obat atau

melakukan kontrol pasien ke RSJS. Suami pasien yang sudah pensiun sehingga pasien

merasa akan mengalami kesulitan dalam masalah ekonomi. Pasien tinggal satu rumah

dengan keluarga adiknya, dimana terdapat hubungan yang kurang harmonis antara

adik ipar dengan pasien.

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 70-61 ( gejala bersifat ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum baik)

GAF saat masuk RS : 40-31 ( beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita

dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.)

GAF HLPY : 70-61 (gejala bersifat ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum baik)

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I : F.20.5 (Skizofrenia Residual)

G.25 Gangguan ekstrapiramidal dan pergerakan lainnya

AKSIS II : tidak ada gangguan kepribadian

18

AKSIS III : tidak ada

AKSIS IV : masalah ekonomi, dan keluarga (primary support group)

AKSIS V : GAF Current : 70-61

GAF Saat masuk RS : 40-31

GAF HLPY : 80 – 71

VIII. PROGNOSIS

A. Quo ad vitam: dubiah ad bonam

B. Quo ad functionam: dubiah ad bonam

C. Quo ad sanactionam: dubiah ad malam

IX. DAFTAR MASALAH

A. ORGANOBIOLOGIK : Tidak ditemukannya

kelainan organic dan factor herediter.

B. PSIKOLOGI/PSIKIATRIK : Halusinasi

audiotorik, adanya penarikan diri dari pasien terhadap

lingkungan sekitar rumah, afek yang terbatas dan

mood yang hipotimia.

C. SOSIAL/KELUARGA : Penyebab stressor dipengaruhi oleh keluarga dan

factor ekonomi. Pengetahuan pasien dan keluarga masih kurang mengenai penyakit

pasien. Kurangnya interaksi antara pasien dengan anggota keluarga khususnya dalam

hal pemantauan minum obat dan kontrol pasien. Keadaan ekonomi keluarga yang

memburuk dikarenakan suami pasien yang baru saja pensiun dari pekerjaannya.

X. TERAPI

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

Keadaaan pasien yang gelisah (tidak bisa tidur, mondar-mandir, dan adanya

keluhan gemeteran (tremor) pada ekstremitas yang tidak dapat terkontrol.

2. Psikofarmaka

Clozapine 1 x 25 mg tab per oral

Trihexyphenidyl 3x 2 mg tab per oral

19

3. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

Supportif

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah

serta memberikan dukungan yang bersifat konstruktif agar pasien lebih terbuka

jika mempunyai masalah.

Melibatkan peran serta anggota keluarga dalam perawatan pasien, khususnya

mengenai keutamaan minum obat secara teratur dan interaksi sosial selama

pasien berada di rumah.

Melibatkan pasien ke dalam kegiatan di RSJHJ pada kegiatan rehabilitasi

seperti kegiatan terapi kelompok untuk melatih kemampuan adaptasi sosial,

serta kegiatan sesuai dengan bakat dan minat pasien.

Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar rumah.

Reedukatif

Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat.

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang

dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan,

komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum

obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari

Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien,

agar keluarga ikut membantu mengawasi pasien untuk minum obat.

Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya dukungan keluarga

20