Oprettet den 4. maj 2009 Oprettet af Tove Charlotte Nielsen

Senest redigeret 4. maj 2009 Senest udskrevet den 9. juni 2009

Status og evalueringsrapport for Projekt

Udbredelse af Teledermatologi i Region Syddanmark

Side 1 af 28

Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse........................................................................1

Kort resumé ....................................................................................2

Hvad er teledermatologi? ..............................................................4

Kort beskrivelse af projektet ........................................................4 Baggrund: ...................................................................................................................... 4 Formål ............................................................................................................................ 5 Mål .................................................................................................................................. 5 Succeskriterie................................................................................................................ 5 Økonomi ........................................................................................................................ 5

Beskrivelse af projektforløbet.......................................................5 Projektteamet................................................................................................................ 5 Fotokurserne ................................................................................................................. 6 Økonomi ........................................................................................................................ 7 Problemer/udfordringer ............................................................................................... 8 Risici ............................................................................................................................... 8

Evaluering.......................................................................................9 Spørgeskemaundersøgelse.......................................................................................... 10

Almen praksis.......................................................................................................... 11 Speciallægerne......................................................................................................... 14

Konklusion og anbefalinger:.......................................................15

Bilag:..............................................................................................16 Bilag 1 - Projekt udbredelse af Teledermatologi i Region Syddanmark............... 16 Bilag 2 – Spørgeskema til almen praksis.................................................................. 21 Bilag 3 – Spørgeskema til praktiserende dermatologer .......................................... 24 Bilag 4 – Budget og regnskab 2008............................................................................ 27

Side 2 af 28

Kort resumé Region Syddanmark satser stærkt på telemedicin – også betegnet Velfærds teknologi – og igangsatte i foråret 2008 et projekt til udbredelse af teledermatologi. Alle tekniske og organisatoriske forudsætninger (indgået § 2 og § 3 aftaler for honorering af ydelsen) var på plads, men der var behov for at få skubbet til implementeringen i praksis. Der blev søgt og bevilget midler til gennemførelse af projektet ved Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget for almen praksis (KEU-udvalget). I alt blev der bevilget 415.900 kr. til gennemførelse af 4 fotokurser med 25 læger på hvert kursus samt udlevering af kamera til kursisterne.. Der blev nedsat en projektgruppe med repræsentation fra almen praksis, praktiserende dermatologer, datakonsulent og fra Afdelingen for kommunesamarbejdet (det tværsektorielle samarbejde). Projektgruppen planlagde de 4 fotokurser i september 2008 og der blev udarbejdet en Vejledning: Teledermatologi i Region Syddanmark – til indhentning af råd og vejledning fra speciallæge. Datakonsulenten har tilvejebragt brugervejledninger til billedhåndtering i de fleste af lægesystemerne, og disse er tilgængelige på VisInfoSyd. Som underviser på fotokurserne havde vi engageret speciallæge i dermatologi Niels Veien fra Ålborg, der har mange års erfaring med billedoptagelser og han har i gennem flere år arrangeret fotokurser på de årlige Lægedage i København i samarbejde med MedCom. Da kurserne blev udbud, blev vi helt løbet over ende. Vi modtog 268 tilmeldinger til de 4 kurser, men havde kun bevilling til 100 deltager. Nogle få blev sorteret fra, idet deres lægesystem p.t. ikke var klar til håndtering af MedBin billedforsendelsesstandarden. Det lykkes at få skaffet midler fra Praksisafdelingen til at gennemføre med alle tilmeldte – det blev til 222 deltager/heraf 168 læger på 4 kurser. Med henblik på evaluering blev der efter godt 4-5 måneder udsendt et lille spørgeskema til de168 praktiserende læger, der har været på fotokursus og 10 praktiserende hudlæger, om anvendelsen af teledermatologi. Resultatet tyder på, at vi er i gang med et stykke pioner arbejde. Almen praksis: Der var kun 62 ud af 168 læger, der har besvaret spørgeskemaet, og heraf er der kun 27 (16 %), der har markeret, ja til spørgsmålet: Er du kommet godt i gang med teledermatologi? Af de 35 der har markeret nej, angiver de som væsentligste årsag – tekniske problemer (21), har ikke haft tid (16), har brug for hjælp (9).

Side 3 af 28

De tekniske problemer dækker dels over anvendelsen af kameraet, og dels over håndteringen i forhold til lægesystemet. Mange har efterlyst muligheden for at blive undervist på kurserne i håndteringen i forhold til deres eget lægesystem. Dette er desværre ikke praktisk muligt, da der findes mindst 10 forskellig lægesystemer i regionen. Det var oprindeligt hensigten, at vi ville have vist funktionaliteten i de enkelte lægesystemer i forbindelse med ”brugermøder / erfamøder” for læger med samme lægesystem. Der har imidlertid kun været afholdt et brugermøde i regionen for MedWin brugere i november 2009. Der har været tilbudt mulighed for at få besøg af datakonsulenten, hvis praksis havde problemer med anvendelsen. Det er ikke indtrykket, at særlig mange har gjort anvendelse af denne mulighed. Hvis der skal peges på tiltag, som måske vil kunne hjælpe processen bedre i gang, så kunne det være en mere aktiv opfølgning fra datakonsulentordningen, f.eks. ved at se på hvem der ikke er kommet i gang (minus ydelser), og så tage kontakt til disse praksis. Et andet supplerende tiltag kunne være en hurtigere opfølgning med workshop for brugere med samme lægesystem.

Side 4 af 28

Hvad er teledermatologi? Teledermatologi er en mulighed for i afgrænsede tilfælde at få en vurdering fra en specialist i dermatologi uden patientens personlige fremmøde hos speciallægen. Ved teledermatologi er patienten i fortsat behandling hos den alment praktiserende læge, der gennem billedforsendelse indhenter råd og vejleding hos specialisten.

Kort beskrivelse af projektet Baggrund: Telemedicin er et ledelsesmæssigt højt prioriteret område i Region Syddanmark i det omfang det kan medføre gevinster for patienten og/eller sundhedspersonalet. På baggrund af positive erfaringer fra pilotprojekter på specielt Fyn men også fra flere andre danske projekter samt internationale erfaringer har Region Syddanmark ønsket at udbrede anvendelsen af teledermatologi i hele regionen. Alle tekniske og aftalemæssige forudsætninger var på plads. Der var udviklet og implementeret MedCom standarder til henvisning + billedforsendelse i stort set alle lægesystemer, således at forsendelsen af billedet kan ske på en nem og sikker måde, og dokumentationen herefter ligger i patientjournalen. Der er indgået aftaler om honorering af ydelsen med en § 2 aftale for almen praksis og en § 3 aftale for praktiserende dermatologer.

Praktiserende læge og patient bliver enige om, at det er en god ide at tage et foto og sende til speciallægen for rådgivning.

Foto tages

Billeder indlæses fra kamera til computer

Lægen skriver henvisning i lægesystemet og sender elektronisk med billeder til hudlægen

klklkklklklklkkklkkklkdkdkdkdkdkdkdkdkdkdkdkdkdkdkdkdkdkdkdkkddkkdkdkdkkdkdkdkdkdkddkkdkdkdkdkdkdkdkdkddkkddkkdkdkdjfjasdfjæasdjkflæksdjfæljkdflækjsdlæjkflædjkflæjkdflæjksdlæfjklæasjkdflæsjkdfjkfslkjdflæajkflkjd

flkjajfd

Hudlægen modtager henvisning og billeder

Lægen læser svaret

Lægen giver patienten besked om behandling og videre forløb

Hudlægen vurderer billederne – almindeligvis inden for 5 arbejdsdage – og sender svar til lægen

Forløbet af en teledermatologisk konsultation kan grafisk se således ud:

Side 5 af 28

Men det er generelt svært at implementere nye arbejdsgange i en i øvrigt travl hverdag, hvis ikke der gøres en ekstra indsats. Afdelingen for kommunesamarbejdet udarbejdede på den baggrund en projektbeskrivelse for udbredelse af teledermatologi i Region Syddanmark. (bilag 1), og søgte og fik godkendt bevilling fra KEU – kvalitets- og efteruddannelses udvalget for de praktiserende læger i Region Syddanmark. Formål De overordnede formål med projektet er at få udbredt anvendelsen af teledermatologi mellem almen praksis og speciallægepraksis for herigennem:

• at reducere patienters behov for fysisk konsultation hos speciallæge • at optimere praksis tilrettelæggelse af arbejdet – undgå at bruge tid på at komme

igennem på telefonen • at optimere speciallægens tilrettelæggelse af arbejdet – kan behandle

henvisningen/henvendelsen, når det passer ind i arbejdet • at kvalificere henvisning til dermatolog i kraft af medsendt billedmateriale • at understøtte efteruddannelse af praktiserende læger gennem kommunikation

med hudspecialister • at fjerne usikre forsendelsesmetoder.

Mål - at praktiserende læger i Region Syddanmark i udbredt grad implementerer

anvendelsen af teledermatologi. Succeskriterie Inden udgangen af 2009 har 50 % af de praktiserende læger anvendt teledermatologi til udredning af lettere hudlidelser. Økonomi Til projektet var udarbejdet et budget på i alt 415.900 kr.. Udgifterne omfattede afholdelse af møder inkl. forplejning, fotokurser inkl. kursushonorar, kørselsgodtgørelse, honorar til underviser, udgifter til materialer og udgift til kameraer. For nærmere specifikation henvises til den vedlagte projektbeskrivelse i bilag 1. Beskrivelse af projektforløbet Projektteamet Efter godkendelsen af projektet og bevilling, blev der nedsat et projektteam – som beskrevet i projektbeskrivelsen – til gennemførelse af projektet. Projektteamet bestod af følgende medlemmer:

• praktisernde læger, Jytte Møller, Oksbøl, medlem af IT-styregruppen for tværsektoriel kommunikation Lars g. Johansen, Rødding Susanne Bader, Otterup, ”projektejer” og formand for gruppen

Side 6 af 28

• praktiserende speciallæger, Hanne Boje Rasmussen, Odense Bo Lasthein Andersen, Svendborg

• datakonsulent Bo Christensen • PKO, Elke Baurichter, Glamsbjerglægerne • sygehusrepræsentanter

projektmedarbejder Lisbeth Jørgensen, OUH, dermatolog fra afd. I på OUH, Carsten Bindslev-Jensen ?

• afdelingen for kommunesamarbejdet - team-e-kommunikation, projektleder Tove Charlotte Nielsen, projektsekretær chefkonsulent Tove Lehrmann

Projektteamet har hold følgende møder

- den 29. maj 2008 - den 18. august 2008 - den 8. december 2008

For at øge motivationen til at deltage i udbredelsen var der i budgettet indkalkuleret anskaffelse af kameraer til udlevering til de læger, der deltog i fotokurserne. I budgettet var der kalkuleret med deltagelse af 100 læger. Fotokurserne Af hensyn til regionens geografiske omfang var der planlagt afholdelse af 4 fotokurser – et i Odense, et i Kolding, et i Esbjerg og et i Aabenraa – med ca. 25 personer pr. kursus. Primo juli blev invitationer til deltagelse i fotokurserne sendt ud til samtlige praktiserende læger i Region Syddanmark. Vi lokkede med at de 100 første tilmeldte læger ville få udleveret et kamera på kurset. Da der i disse år sker væsentlige ændringer i arbejdsdelingen mellem læger og praksispersonale, var der åbnet mulighed for også at tilmelde relevant praksispersonale. Vi modtog 268 tilmeldinger til de fire fotokurser. Det medførte en ny – positiv – udfordring. Der var kun bevilling til gennemførelse af fotokurser med 100 læger. Men der var enighed om, at vi nødigt ville afvise nogen, når nu interessen var så stor. Det blev derfor undersøgt, hvorvidt der kunne skaffes bevilling til at gennemføre kurserne for alle tilmeldt. Det lykkedes at fremskaffe de resterende midler via Praksisafdelingen, Det blev besluttet at gennemføre de 4 kurser, men med et væsentligt højere deltagerantal end planlagt. Næste udfordring var at finde kursuslokaler, der kunne rumme det væsentligt højere antal deltager. Det lykkedes. I august blev kursusbekræftelserne sendt ud til deltagerne. Det måtte desværre konstateres, at et par af lægesystemerne ikke var klar til at håndtere den elektroniske forsendelse af billeder via MedCom standarden MedBin, og lægerne med disse systemer kunne derfor ikke deltage i kurserne. Det drejede sig om følgende lægesystemer:

- MediCare – er ved at udgå, og der bliver ikke udviklet på dette system

Side 7 af 28

- Darwin – funktionaliteten er lovet til primo 2009 - WinPLC samt - Ganglion med Progrator som VANS

Kurserne blev gennemført med følgende deltagelse: antal deltagere – heraf læger

- 1. september 2008 i Odense 44 30 - 8. september 2008 i Fredericia 55 41 - 22. september 2008 i Esbjerg 57 46 - 29. september 2008 i Aabenraa . 66 51 I alt 222 168

Kurserne var planlagt med en varighed på 2½ time, fordelt på en introduktionsdel – hvorfor, hvordan og hvorledes – samt et egentligt fotokursus med ekstern underviser speciallæge i hudsygdomme Niels Veien fra Ålborg. Niels Veien har gennem flere år i samarbejde med MedCom tilbudt fotokurser i forbindelse med lægedage i København, og har også været anvendt af MedCom i forbindelse med de første pilotprojekter. I forbindelse med fotokurserne var det oprindeligt planlagt, at der også skulle være tid til ”hands-on” på en PC, hvor kursusdeltagerne kunne få mulighed for at overføre billeder fra kamera til computer. På det første kursus den 1. september 2008 i Odense havde vi store problemer med at få adgang til computerne (de udleverede adgangskoder var ikke oprettet på computerne), og vi kunne også se, at det rent tidsmæssigt ville blive meget presset, hvis vi skulle fortsætte efter dette koncept. Det var endvidere realistisk at antage, at mange i forvejen er bekendt med at overføre billeder fra kamera til computer fra deres private brug af digitale billeder Det blev derfor besluttet, at udelade ”hands-on” delen. De læger, der var usikre/utrygge med hensyn til overførsel af billeder til computer, blev tilbudt at afprøve det på et par bærbare computere medbragt til de 3 sidste møder. Denne justering fungerede fint og gav mere ro til at blive fortrolig med kameraet og træne i at tage billeder. Som afslutning på fotokurset blev der udleveret et kamera til de deltagende læger samt en pose med vejledningen, et sort klæde, små linealer i form af klistermærker. Økonomi Den overrumplende tilstrømning og beslutningen om at gennemføre kurserne med alle tilmeldte resulterede i et revideret budget på i alt 642.350 kr., hvoraf KEU-udvalget fortsat finansierede de 415.900 kr. og resten skulle finansieres af Praksisafdelingen. I forhold til det oprindelige budget besluttede projektteamet allerede i starten at skære ned på antallet af afholdte møder, således at opstartsmøde og fotokursus blev slået sammen til ét, og opsamlingsmødet blev fravalgt. Dette resulterede i en mindre besparelse på mødeaktivitet. Omvendt var der væsentlige merudgifter til kamera og kursushonorarer mv. Regnskabet for 2008 beløb sig i 493.606,29 kr. I forhold til det reviderede budget er der således tale om et mindre forbrug på knap 150.000 kr. Budget og regnskab 2008 er vedlagt som bilag 4.

Side 8 af 28

Mindre udgiften kan dels forklares med lavere udgifter til kamera end budgetteret, idet det lykkedes at anskaffe dem til en stk. pris på ca. 1200 kr. mod budgetteret 1700 kr.. Herudover har der været mindre udgifter til forplejning, honorarer og tryksager. Herudover er der en restbeholdning på 55 kameraer, som har været anvendt til undervisningsbrug, og disse vil blive genanvendt på de kommende fotokurser, som løbende vil blive tilbudt som opfølgning på dette projekt. Der er således tilbudt 2 kurser i foråret 2009, hvor der igen har været stor tilstrømning, og ikke alle har kunnet komme med. Der vil derfor blive udbudt yderligere nye kurser i efteråret 2009. Det skal bemærkes, at der under forløbet i efteråret er bortkommet 2 kameraer. Beholdningen var intakt indtil det sidste fotokursus i Aabenraa den 29. september 2008. Problemer/udfordringer Det lægerne efterspurgte mest var muligheden for at se, hvordan funktionaliteten fungerede i forhold til deres eget lægesystem. Dette har ikke været praktisk muligt at realisere som en del af undervisningen, da der er 10-12 forskellige lægesystemer repræsenteret i regionen. Hvis der er behov for undervisning af funktionaliteten i lægesystemet tilbydes besøg af datakonsulent Bo Christensen, som har deltaget i hele projektet som medlem af projektteamet. Bo Christensen har fremskaffet brugervejledninger til de forskellige lægesystemer. Disse er lagt tilgængelige under praksisinformation på www.visinfosyd.dk under konsulenter/datakonsulenten/vejledninger. Der var endvidere planlagt med mulighed for at vise, hvordan teledermatologi fungerer i de enkelte lægesystemer i forbindelse med ”bruger-/erfa-møder” for læger med samme lægesystem. Der har desværre kun været afholdt ét enkelt MedWin brugermøde i november 2008. Det er tidligere nævnt, at der som udgangspunkt var problemer i forhold til enkelte lægesystemer, der ikke var teknisk klar til at håndtere teledermatologiske forsendelser via MedCom standarder. I forbindelse med opstarten viste det sig yderligere, at MedWin brugere, der får deres lægesystem driftet via central server (ASP-løsning), havde problemer med forsendelserne. Leverandøren erkendte en fejl i systemet, og lovede at afhjælpe denne fejl hurtigst mulig. Fejlen blev rettet primo januar 2009, og løsningen fungerer nu efter hensigten. Risici I projektbeskrivelsen var anført følgende risici:

• Bekymring for ressourcetrækket hos begge parter • Bekymring for, at sætte den almindelige visitation ud af funktion ved at den

teledermatologiske konsultation vil blive prioriteret frem for andre mere alvorlige tilfælde. Det er vigtigt at fastholde den almindelige visitation

• Bekymring for konsekvenserne af teledermatologi set i lyset af Kræftplan II.

Side 9 af 28

• Risiko for øget arbejdsmængde hos speciallægen samt mulig stressfaktor i hverdagen

• Bekymring for kvaliteten af visitationen. I pilotprojektet viste evalueringen dog, at kvaliteten af visitationen var højnet. Det kan dog også skyldes andre faktorer.

Bekymring for, at sætte den almindelige visitation ud af funktion Denne bekymring må imødegås ved at præcisere, at det er vigtigt at fastholde den almindelige visitation. Dette er præciseret på alle kurserne. Det er også derfor, at svarfristen fra speciallægen i vejledningen er formuleret med ”svaret … kan almindeligvis forventes inden for 5 arbejdsdage.” Bekymring for konsekvenserne af teledermatologi set i lyset af Kræftplan II. Jf. ovenfor – teledermatologiske henvisninger bør behandles på lige fod med alle andre henvisninger og må ikke sætte den almindelige visitation ud af kraft.

Evaluering Dette projekt handler om at udbrede en godkendt teknologi, og det er fra starten (jf. projektbeskrivelsen) besluttet følgende vedrørende evaluering:

For opfyldelse af målsætningen kan der måles på anvendelsesgraden ved udtræk af ydelsesdata, desuden opsamles løbende problemer i relation til teledermatologi og afslutningsvis opsamles erfaringer med anvendelsen. endvidere: Der kan efterfølgende etableres et evalueringsprojekt, hvor der kan måles på følgende parametre:

� Tilfredshedsundersøgelse hos praktiserende læge og speciallæge � Stikprøver på kvalitet / mulige metoder: Akkreditering, audit, danpep

I første omgang foretages derfor kun en opgørelser over ydelsesforbruget samt gennemføres en mindre spørgeskemaundersøgelse om anvendelsen til de praktiserende læger og til dermatologerne. Det kan så efterfølgende overvejes, om det skal anbefales at der foretages en mere videnskabelig evaluering af anvendelsen af teledermatologi.

Side 10 af 28

Ydelsesforbruget Oversigt over MEDBIN meddelelser sendt fra praktise rende læger i Region Syddanmark til praktiserende speciallæger i 2008

Sendt fra praktiserende læger i Region Syddanmark

til mar-08

apr-08

maj-08

jun-08

jul-08

aug-08

sep-08

okt-08

nov-08

dec-08

I alt 2008

jan-09

Region Hovedstaden 1 1 3 3 8 7 Region Midtjylland 1 2 1 3 1 1 9 Region Nordjylland 0 Region Sjælland 1 1 Region Syddanmark 4 4 2 4 3 77 118 70 68 350 80

I alt RS 4 0 5 4 5 5 81 121 74 69 368 87

I alt Danmark 32 68 78 160 41 65 175 194 179 122 1114 134

Oversigt over ydelsesforbruget i RS jf. udtræk fra sygesikringssystemet

antal udbetalte ydelser ydelsesnr. 4005 1 3 50 46 32 132 34

Ser vi på MedComs statistik over sendte MedBin (billeder) fra almen praksis til speciallæge, er der en klar effekt af vores udbredelsesprojekt. I september steg antallet i RS til 77 stk. mod tidligere gns. 2-4 stk. på måned. I oktober yderligere til 118 og i alt for 2008 nåede vi op på 350 forsendelser. Det skal dog bemærkes, at en stor del af forsendelserne stammer fra de test der blev gennemført i forbindelse med ibrugtagningen / afprøvningen i praksis. Det ses tydeligt når vi sammenligner med det registrerede ydelsesforbrug, hvor der kun er registreret 132 ydelser 4005 i 2008. I forhold til antallet af læger / praksis, der har været på fotokursus, er der endnu et stort uudnyttet potentiale, som det kunne være en indsats værd at få aktiveret. Spørgeskemaundersøgelse Spørgeskemaerne er sendt ud i slutningen af uge 8 med svarfrist den 20. marts 2009. Der er sendt 168 spørgeskemaer ud til de læger, der deltog i fotokurset samt 10 spørgeskemaer til de praktiserende dermatologer, der har indgået §3 aftale om teledermatologisk rådgivning.

./. Spørgeskemaerne er vedlagt som bilag 2 + 3.

Side 11 af 28

Almen praksis 62 af de 168 praktiserende læger har returneret spørgeskemaet i udfyldt stand., hvilket svarer til en svarprocent på 37 %. På spørgsmålet ”Er du kommet godt i gang med teledermatologi?” er svaret følgende: 27 har svaret ja, svarende til 43,5 % af dem der har svaret (62). Hvis det er udtryk for, at alle dem der er kommet i gang har besvaret spørgeskemaet, så vil det svarer til, at kun 16 % af de 168 læger er kommet i gang med at anvende det i praksis. 35 har svaret nej, svarende til 56,5 %.

Dem der har svaret nej, har markeret følgende begrundelse:

4 Hvis nej! Hvad er barrieren for at komme igang?

21

16

0 0

9

20

0

5

10

15

20

25

Tekn

iske

prob

lem

er/te

knik

drille

r

Jeg

har i

kke

haft

tid

Økonim

iske

årsa

ger

Patien

tmod

stand

Har b

rug

for h

jælp

Notér

and

et:

Abs.

Under kategorien ”Notér andet” er følgende besvarelser de mest gennemgående:

- har ikke haft tid, - har ikke fået øvet sig nok i at tage billeder, - synes ikke billedkvaliteten er god nok til at ville sende, - tekniske problemer, med at finde ud af at overføre billeder til lægesystem.

Spørgsmål 5. Hvis ja, Hvilke dermatologer har du henvist til? Der har været sendt billeder til 7 ud af de 10 dermatologer, der har tilmeldt sig § 3 aftale om honorering af teledermatologi.

Side 12 af 28

5 Hvis ja! Hvilke dermatolog(er) har du henvist til ?

4

0

3

2

5

8

0

6

2

0

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Bo Las

thein

Ander

sen

Hans h

agdru

p

Marti

n Haus

s

Hanne

Joh

nsen

Hans-

Iver B

eck

Magd

alene

Torz

ynsk

a

Finn

Sch

ultz

Larse

n

Lars

Pind

Ras

mus

sen

Jens

Thor

mann

Peter

H. A

nder

sen

Andre?

(skr

iv nav

n(e)):

Abs.

Spørgsmål 6: Har du oplevet problemer med anvendelsen? Her har 19 (70%) svaret nej, og 8 (30%) har svaret ja. Spørgsmål 7; Hvis ja! Beskriv hvilke. Her er det igen lidt tekniske problemer og lidt med billedkvaliteten. Spørgsmål 8: Hvor lang tid – mere end en almindelig konsultation - bruger du på en teledermatologiske konsultation? Godt halvdelen (15) har markeret, at det tager mellem 10-15 min. ekstra. 6 har markeret, at det tager mindre end 10 min., og 6 har markeret 15-30 min..

8 Hvor lang tid - mere end en almindelig konsultati on - bruger du på en teledermatologisk konsultation?

6

15

6

0 00

2

4

6

8

10

12

14

16

< 10 min. 10-15 min. 15-30 min. 30-45 min. > 45 min.

Abs.

Side 13 af 28

Spørgsmål 9: Hvor lang tid går der, fra du har sendt henvisning+billede, til du modtager svar fra dermatologen? Her har 11 markeret, at der går 2-3 dage, 7 har markeret 1-2 dag og 3 3-4 dage. Det vil sige, at 21 af de 27 har nået at få et svar inden der er gået 4 dage. 4 har angivet, at der er gået over 5 arbejdsdage.

9 Hvor lang tid går der, fra du har sendt henvisnin g + billed, til/inden du modtager svar fra dermatologen?

1

7

11

3

1

4

0

2

4

6

8

10

12

< 1 arbejdsdag 1-2arbejdsdage

2-3arbejdsdage

3-4arbejdsdage

4-5arbejdsdage

> 5arbejdsdage

Abs.

Spørgsmål 10: har du haft nogen gode oplevelser i relation til teledermatologi? Her har vi fået nogle rigtig positive tilbagemeldinger med

- hurtigt svar, - god service, - dette er fremtiden.

Der er sågar en der har fået svar fra dermatolog på skiferie, og som pågældende bemærker – ”det kalder jeg da entusiasme”. Spørgsmål 11: Hvad synes du om kvaliteten af fotokurserne? 52 har markeret. Ved god (9), tilfredsstillende (31) og meget tilfredsstillende (12). 7 har markeret mindre god og en dårlig. 2 har ikke svaret. De 7 der har markeret utilfredshed, har formentlig deltaget i det første kursus vi afholdt i Odense. Her havde vi desværre problemer med den tekniske del, hvor de skulle have arbejdet med at overføre billederne fra kamera til computer. Det blev en rigtig dum og kaotisk oplevelse, som vi er meget kede af. Vi ændrede herefter kursusafviklingen på de følgende 3 kurser, og det er vores oplevelse, at deltagerne herefter virkede tilfredse. Spørgsmål 12: Har du forslag til forbedringer af fotokurserne? Der er kommet rigtig mange gode tilbagemeldinger. For en stor dels vedkommende efterlyses muligheden for at kunne afprøve at overføre billederne fra kamera til computer, og muligheden for at vise hvordan det fungerer i ens eget lægesystem. Den sidste del har vi ikke mulighed for at kombinere med fotokurserne, da der er så mange forskellige lægesystemer, og det vil nok være vanskeligt at samle nok til et fotokursus omkring et enkelt lægesystem. Vi havde håbet, at vi kunne samle den del op på efterfølgende brugermøder/erfamøder, men der er desværre kun blevet afviklet ét brugermøde for MedWin brugere i november.

Side 14 af 28

Her er et område det må overvejes at arbejde videre med. Det kunne overvejes, om Afdelingen for kommunesamarbejdet skulle påtage sig opgaven med at få arrangeret brugermøderne. Enkelte har peget på, at det kunne have været en god ide med efterfølgende opfølgning, for at få skubbet lægerne i gang. I projektet tilbyder vi mulighed for at kontakte datakonsulent Bo Christensen, men her er det op til lægen at tage initiativ. Spørgsmålet er så, om det skal overvejes at sætte en ressource ind, der aktivt efterfølgende tager kontakt til praksis og tilbyder et besøg. Spørgsmål 13: Har du andre kommentarer? Her er generelt mange positive kommentarer, men igen også mange der peger på tekniske/praktiske problemer med at finde ud af det og komme i gang. Speciallægerne 3 ud af 10 dermatologer har besvaret spørgeskemaet, hvilket ved hurtig hovedregning giver en svarprocent på 30 %. Spørgsmål 3: Har du modtaget teledermatologiske henvisninger med anmodning om råd og vejledning? Alle 3 har svaret ja. Spørgsmål 4: Tillader billedkvaliteten en ordentlig vurdering? Her har 2 svaret ja, og 1 har svaret med kommentar: delvis, fik en der ikke har været god nok. Spørgsmål 5: Har du måttet afvise nogen på grund af for dårlig billedkvaliteten? En har svaret ja og to nej. Spørgsmål 6: Hvor mange teledermatologiske henvisninger modtager du i gns. pr. uge? Hertil har 2 svaret 1 og 1 svaret 2 stk. pr. uge. Spørgsmål 7: Har du eventuelle kommentarer eller forslag til forbedringer til det teledermatologiske projekt? Det bemærkes, at henvisningerne ikke altid er gode nok, nogen gange mangler der oplysninger om medicin og andre sygdomme. Bemærker, at flere læger ikke bruger muligheden, fordi de ikke kan få det til at fungere eller ikke har sat sig ind i teknikken. Fungerer stort set godt, men der er for få der bruger det. Bemærkning: Det er et meget lille materiale at konkludere noget ud fra, men generelt udtrykkes der tilfredshed med muligheden.

Side 15 af 28

Konklusion og anbefalinger: Udbredelse af teledermatologi har været en succes for så vidt angår efterspørgslen efter at komme på de tilbudte fotokurser. En motiverende faktor har måske været, at der som en del af fotokurset udleveres et kamera af pæn kvalitet til deltagende læger. Tilbagemeldingerne fra de læger, der er kommet i gang er meget positive. Hvis vi ser på udviklingen i MedComs statistik over sendte elektroniske MEDBIN (billedforsendelse) er det tydeligt at se, at det har haft en effekt, at vi har sat dette projekt i gang. I september 2008 steg antallet af forsendelser fra praksis til speciallæge fra en 2-4 stk. pr måned til 77 og i hele 2008 er der registret 350 forsendelser fra læger i RS. Det skal selvfølgelig bemærkes, at en del af forsendelserne er de test, der blev lavet i forbindelse med opstarten i de enkelte praksis. Ydelsesforbruget i 2008 nåede kun op på 132 ydelser 4005 – teledermatologi. Det må til gengæld konstateres, at det kniber med at få denne nye mulighed implementeret i rigtig mange praksis. Dette er for så vidt ikke uforståeligt, da der er tale om et område med relativt få tilfælde, hvorfor det kan være vanskeligt at opnå rutine. Det er også kendt at aktiviteterne i praksis normalt ikke levner meget tid til fordybelse, hvorfor det kan være svært at overskue at komme i gang med ny teknik. Med det formål at opnå tryghed i anvendelsen kunne en indsats - for at højne implementeringen af muligheden i praksis dagligdag - være besøg af datakonsulent til at støtte op om nogle af de tekniske problemer, der i høj grad peges på. Et andet tiltag kunne være afholdelse af workshops med repræsentation af de forskellige lægesystemer, hvor lægerne kunne få mulighed for at se, hvordan funktionaliteten med at lagre og sende billeder i eget lægesystem håndteres.

Side 16 af 28

Bilag: Bilag 1 - Projekt udbredelse af Teledermatologi i Region Syddanmark Teledermatologi er en mulighed for i afgrænsede tilfælde at få en vurdering fra en specialist i dermatologi uden personligt fremmøde hos speciallægen. Ved teledermatologi er pt. i fortsat behandling hos den alment praktiserende læge, der gennem billedforsendelse indhenter råd og vejleding hos specialisten. Baggrund: I Fyns Amt har teledermatologi været afprøvet som en forsøgsordning i perioden 1. januar 2004 til 30. juni 2004. Evalueringen af dette projekt viste bl.a.,

• at anvendelse af telemedicin har vist sig egnet til det dermatologiske speciale, idet teledermatologi har vist sig at kunne bidrage med diagnose, behandlingsforslag til visse patientgrupper og visse hudlidelser

• at behandlingen for størstedelen af patienterne har kunnet foregå hos egen læge, og patienterne har herved kunnet spares for at skulle møde op hos speciallægen = sparet transport og tid for patienten

• at anvendelsen af teledermatologi resulterede i et bedre samarbejde mellem almen praksis og speciallæger og forbedrede henvisninger

• at patienterne har været trygge og tilfredse med metoden. På den baggrund ønsker Region Syddanmark nu at udbrede anvendelsen af teledermatologi i hele regionen. Formål De overordnede formål med projektet Udbredelse af teledermatologi i Region Syddanmark er at:

• Sikre patienter lige og hurtig adgang til specialistvurderinger af hudbilleder via egen læge inden for afgrænsede kategorier af hudlidelser.

• Erstatte henvisninger af patienter med afgrænsede kategorier af hudlidelser til hudspecia-lister (dermatologiske speciallægepraksis / dermatologiske hospitalsafdelinger) med telemedicinske konsultationer

• Optimere rationel tilrettelæggelse af hudspecialistens arbejde. • Understøtte efteruddannelse af praktiserende læger gennem kommunikation med

hudspecialister.

Resultat/mål 1. Billedoverførsel + henvisning fra praksis til specialist med henblik på

”konsultation”. Elektronisk svar retur (epikrise eller korrespondancemeddelelse/lægebrev)

2. Billedoverførsel + henvisning fra praksis til Dermatologisk sygehusafdeling med henblik på undervisningsmateriale. Elektronisk svar retur (korrespondancemeddelelse/epikrise).

Side 17 af 28

MÅL: Praktiserende læger i Region Syddanmark anvender i udbredt grad teledermatologi til patienter med lettere hudlidelser. Succeskriterier Hvordan kan vi se, at målene er nået? Kan der opstilles målbare succeskriterier?

Inden udgangen af 2009 udredes 50% af alle henviste patienter med lettere hudlidelser (diagnoser skal specificeres) til dermatologer via anvendelse af teledermatologi Risici Hvad (og måske hvem) kan true projektets gennemførelse?

• Økonomi til indkøb af rette teknologi, dvs. teknologi til billedoptagelse, kamera osv.

• Økonomi, dvs. aftaler om honorering med Sygesikringen (§2 og§3 aftaler), midler til projektopstart osv.

• Organisationsaftaler, dvs. aftaler mellem de forskellige parter om billedmodtagelse/svarafgivelse osv.

• Forsendelsesteknik/ibrugtagning af MEDBIN-standarden i lægepraksis og på sygehusafdeling.

Aktivitets- og tidsplan Projektets aktiviteter listet op med tidsplan og ansvarlig/tovholder for den enkelte aktivitet. Evt. faseinddelt og med milepæle.

• Sikring af at honorar-aftaler er indgået - §2 og §3. §2 aftale for almen praksis vedr. teledermatologi er indgået 7. juni 2007 i.h.t. oplysning fra Sygesikringen. På speciallægeområdet er der kun indgået aftale for de Fynske speciallæger – fortsættelse af den hidtidige ordning fra Fyns Amt. Her skal der enten indgået en §3 aftale for hele regionen alternativt en tilslutningsaftale for de praksis, der ønsker at deltage. – målet må være at få alle med)

• Projektopstart medio 2008 Afholdelse af informationsmøde om teledermatologi for praktiserende læger i regionen samt praktiserende speciallæger og de dermatologiske specialafdelinger på sygehusene i regionen.

• Indgåelse af aftaler mellem interesserede praksis og speciallæger/sygehusafd. • Afholdelse af kursus i fotooptagelser • Besøg via datakonsulentordningen i den enkelte lægepraksis m.h.p.

opsætning og test af teknikken • Igangsætning 1. oktober 2008 • Opsamling april 2009

Tidsplan Medio 2008 aug/sept 2008 1. oktober 2008 april 2009

Aftaler på plads §2 og §3 samt med

Projektopstart

foto- kursus

i gang- sætning

Opsam-ling

lokale møder og besøg af datakonsulent

Side 18 af 28

Analyse Der er udarbejdet patientforløb, der viser arbejdsgangene i simplificeret form og består af følgende arbejdsgange:

1. Patient og læge enige om telemedicin 2. Foto optages 3. Foto/henvisning (telefonisk kontakt) sendes til dermatolog 4. Epikrise (telefonsvar) fra dermatolog sendes til henvisende læge 5. Respons/konklusion optegnes og sendes til dermatolog

Henvisningen skal følge de sundhedsfaglige anbefalinger fra Dermatologisk Selskab/DSAM ”Den gode teledermatologiske konsultation” og bør indeholde følgende oplysninger:

1. Pt’s alder, køn og erhverv 2. Anamnese (debuttidspunkt, udredning og symptomer) 3. Tidligere behandling 4. Relevante undersøgelser, f.eks. blodprøver 5. Dispositioner 6. Medicin 7. Tidligere relevante sygdomme 8. Objektive forandringer, evt. forandringer på andre hudområder end det patienten

præsenterer, bør også vurderes 9. Diagnose/diagnoseforslag Udslettets udseende beskrevet ved

• symmetrisk/asymmetrisk antal elementer (mindre end 10, 10-50, mere end 50)

• Monomorf/polymorf • evt. primære klassiske beskrivelser (makulae, papler, pustler, ect.)

Svar fra speciallægen afgives enten i form af edi-lægebrev eller pr. telefon. Dermatologens besvarelse skulle indeholde:

1. Diagnoseforslag (evt. diagnosekode) og evt. differentialdiagnostiske overvejelser 2. behandlingsforslag – gode råd om behandling samt evt. efterbehandling, og

kontrolinterval. forslag om viderevisitation eller inddragen af andre behandlingspartnere

3. Forslag til medicinordination 4. Forslag til evt. supplerende undersøgelse 5. Forslag til evt. anmeldelser (arbejdsskade, medicinbivirkningsnævnet), anbefalet

information til pt. osv. Honorering Der skal indgås/foreligge aftale med Sygesikringen om honorering i henhold til §2 aftale for de praktiserende læger (der foreligger gældende aftale for Region Syddanmark) og en §3 aftale for speciallægernes vedkommende (Sygesikringen har lovet at tage skridt til, at den gældende aftale fra Fyns Amt bliver gældende for hele Region Syddanmark).

Side 19 af 28

Teknik Forsendelsesteknik Projektet tager kommunikationsmæssigt udgangspunkt i benyttelse af EDIFACT1, både hvad angår tekst- og billeddel. Denne teknik er allerede en integreret del af projektdeltagernes systemer. Til henvisningsfremsendelsen (tekstdelen) benyttes en allerede ibrugtaget EDIFACT-meddelelse (MEDREF). Til billedfremsendelsen benyttes MEDBIN-meddelelse. Til svarafgivelse benyttes Epikrisemeddelelsen MEDDIS. Software og hardware De fleste af de krav, der stilles til teknikken i forbindelse med dette projekt, er allerede opfyldt. Der er dog enkelte forhold der skal iagttages. Primærsiden På primærsiden er kravet til hardware blot, at der benyttes en PC af ”rimelig størrelse”, således at billedbehandling kan foretages uden problemer. Hertil kommer et digitalkamera af en vis kvalitet, der knyttes til PC’en via en såkaldt docking-station. Denne Docking-station sikrer at billedtransmission til PC, samt opladning af kamerabatteri kan ske let og hurtigt. For softwaredelen gælder det, at mindstekravet til PC-styresystemet er MS-Windows 98 (af hensyn til kommunikation med kamera). Hertil kommer den software der følger med kameraet. For journalsystemet er kravet, at det kan håndtere udveksling af meddelelsesformaterne MEDREF, MEDBIN og MEDDIS i forhold til de, af MedCom, opstillede krav. Organisering Styregruppe, referencegruppe, følgegruppe, projektgruppe, arbejdsgruppe, ansvarlig tovholder?

Projektteam bestående af følgende repr. praktisernde læger, praktiserende speciallæger, datakonsulent, PKO, dermatolog fra afd. I på OUH evt. projektmedarbejder Lisbeth Jørgensen, OUH, afdelingen for kommunesamarbejdet - team-e-kommunikation,

1 EDIFACT står for Electronic Data Interchange For Administration, Commerce, and Transport, og er en standard for strukturerede meddelelsesformater, til brug for elektronisk kommunikation.

Side 20 af 28

Budget Budget for de enkelte aktiviteter. Hvordan finansieres projektgennemførelsen?

Opstartsmøde: (evt. afholdes sammen med sår i Syd og andet telemed.?? Det foreslås, at der afholdes 4 møder (+ hudspecialister) – et på hvert af de 3 praksisenheder + et på Åbenrå Sygehus. Mødet afholdes fra kl. 17-19.30. Antal deltagere anslås til i alt ca. 140 personer x forplejning (150 kr.) 21.000 kr. Fotokursus: forplejning ca. 100 personer á 150 kr. 15.000 kr. + ekstern underviser (Niels Veien) 2.500 kr. og honorar til lægerne á 750 kr. 75.000 kr. 92.500 kr. Besøg af datakonsulent i praksis/ anden kontaktperson hvis problem/tvivl. Opsamlingsmøde – hvad er gået godt, problemer o.l. Afholdelse af 4 opsamlingsmøder jf. opstartsmøder Forplejning - antal deltagere ca. 100 personer á 150 kr. 15.000 kr. Honorar á 750 kr. 75.000 kr. 90.000 kr. I alt 203.000 kr. Digitale kameraer: á ca. 2.000 kr. * 100 200.000 kr. I alt inkl. kameraer 403.500 kr. Sekretariatsbetjening (planlægning af møder, kurser, booking af lokaler og forplejning, mødeindkaldelse, referater, rapportskrivning, m.v.)1 time/uge á 200 kr. 10.400 kr. transportgodtgørelse (anslået) 2.000 kr. I alt inkl. sekretariatsbetjening 415.900 kr. Bevilling til udbredelse søges via kvalitetsudviklingsmidler. Driftsfasen Hvordan og hvor skal aktiviteterne og driftsudgifterne efter projektets gennemførelse forankres?

Projektet må fra starten betragtes som en driftsopgave, da teknikken og aftalerne for opgaven er afprøvet og kendte. Jævnlige kurser i fotooptagelse. Opfølgning via datakonsulentordningen. Tilmeldingsordning til praksisafdelingen for udløsning af honorar.

Side 21 af 28

Bilag 2 – Spørgeskema til almen praksis Teledermatologi brugerundersøgelse - almen praksis Spørgsmål 1 . Lægens ydernr.: Skriv et tal nedenfor ________________________________________________________________

Spørgsmål 2 . Lægens navn: Gerne flere linjer ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Spørgsmål 3 . Er du kommet godt igang med teledermatologi? Kun ét svar � Ja (Gå til spørgsmål 5) � Nej

Spørgsmål 4 . Hvis nej! Hvad er barrieren for at komme igang? Gerne flere svar � Tekniske problemer/teknik driller � Jeg har ikke haft tid � Økonimiske årsager � Patientmodstand � Har brug for hjælp � Notér andet: ______________________________________________

Spørgsmål 5 . Hvis ja! Hvilke dermatolog(er) har du henvist til? Gerne flere svar � Bo Lasthein Andersen � Hans hagdrup � Martin Hauss � Hanne Johnsen � Hans-Iver Beck � Magdalene Torzynska � Finn Schultz Larsen � Lars Pind Rasmussen � Jens Thormann

Side 22 af 28

� Peter H. Andersen � Andre? (skriv navn(e)): ______________________________________________

Spørgsmål 6 . Har du oplevet problemer med anvendelsen? Kun ét svar � Ja (Gå til spørgsmål 7) � Nej (Gå til spørgsmål 8)

Spørgsmål 7 . Hvis ja! Beskriv hvilke Gerne flere linjer ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Spørgsmål 8 . Hvor lang tid - mere end en almindelig konsultation - bruger du på en teledermatologisk konsultation? Kun ét svar � < 10 min. � 10-15 min. � 15-30 min. � 30-45 min. � > 45 min.

Spørgsmål 9 . Hvor lang tid går der, fra du har sendt henvisning + billed, til/inden du modtager svar fra dermatologen? Kun ét svar � < 1 arbejdsdag � 1-2 arbejdsdage � 2-3 arbejdsdage � 3-4 arbejdsdage � 4-5 arbejdsdage � > 5 arbejdsdage

Side 23 af 28

Spørgsmål 10 . Har du haft nogle gode oplevelser i relation til teledermatologi? Beskriv Gerne flere linjer _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Spørgsmål 11 . Hvad synes du om kvaliteten af fotokurserne? Kun ét svar � Meget tilfredsstillende � Tilfredsstillende � God � Mindre god � Dårlig

Spørgsmål 12 . Der vil blive tilbudt nye fotokurser i foråret. Har du forslag til forbedringer af fotokurserne? Gerne flere linjer _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Spørgsmål 13 . Har du andre kommentarer? Gerne flere linjer _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Side 24 af 28

Bilag 3 – Spørgeskema til praktiserende dermatologer Teledermatologi brugerundersøgelse – dermatologer Spørgsmål 1 . Praksis ydernr . Skriv et tal nedenfor ________________________________________________________________ Spørgsmål 2 . Praksisnavn Gerne flere linjer ________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Spørgsmål 3 . Har du modtaget teledermatologiske he nvisninger med anmodning om råd og vejledning? Kun ét svar � Ja � Nej (Gå til spørgsmål 7)

Spørgsmål 4 . Tillader billedkvaliteten en ordentli g vurdering? Kun ét svar � Ja � Nej � Kommentar: ______________________________________________ Spørgsmål 5 . Har du måttet afvise nogen på grund a f for dårlig billedkvalitet? Kun ét svar � Ja � Nej � Kommentar: ______________________________________________ Spørgsmål 6 . Hvor mange teledermatologiske henvisn inger modtager du i gns. pr. uge? Gerne flere svar � 0 � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 eller flere

Side 25 af 28

Spørgsmål 7 . Har du eventuelle kommentarer og/elle r forslag til forbedringer til det teledermatologiske projekt? Gerne flere linjer _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Side 27 af 28

Bilag 4 – Budget og regnskab 2008 Budget og regnskab for projekt udbredelse af telede rmatologi - december 2008

Budget Revideret budget aug 08 Regnskab 08 Afvigels e

Aktivitet enheder á kr. kr. enheder á kr. kr. enheder á kr. kr. (+= merforbr. - = mindreforb.)

Startsmøder

4 møder 17-19.30

antal deltagere - forplejning ca. 140 150 21.000,00

fotokursus 243 6.753,10 -26.996,90

fotokursus - forplejning 100 150 15.000,00 225 150 33.750,00

leje af lokale m. udstyr

øvrige udgifter

ekstern underviser 2.500,00 4 5000 20.000,00 4 5.000,00 20.000,00 0,00

honorar til prakt.læger 100 750 75.000,00 200 750 150.000,00 150 750,00 112.500,00 -37.500,00

kørselsgodtgørelse 200 173,5 34.700,00 27.061,36 -7.638,64

Opsamlingsmøder

forplening 100 150 15.000,00 0,00 0,00 0,00

honorar til prakt. Læger 100 750 75.000,00 0,00 0,00 0,00

Møder i alt 203.500,00 238.450,00 166.314,46 -72.135,54

Anskaffelse digitale kameraer 100 2000 200.000,00 200 1700 340.000,00 225 271.600,00 -68.400,00

sort klæde 200 60 12.000,00 14.388,00 2.388,00

Sekretariatsbetjening 10.400,00 10.400,00 33.049,83 22.649,83

transportgodtgørelse 2.000,00 2.000,00 0,00 -2.000,00 Diverse udgifter - tryksager/vejledn. 39.500,00 6.798,00 -32.702,00

KIF-præsentation 8/10 togudgift 1.456,00 1.456,00

I alt 415.900,00 642.350,00 493.606,29 -148.743,71

Side 28 af 28

KEU-bogføring d.d. 493.606,29

Finansiering:

KEU-bevilling 415.900,00

Praksisafdelingen 77.706,29

I alt 493.606,29

Restbeholding kameraer 55 1.200,00 66.000,00

Kørselsgodtgørelse er beregnet ud fra et gns. Afstand på 25 km til kursusstedet. Tur/retur = 50 kr. á 3,47 kr.

Tryksager - vejledningen

tidsforbrug 7,5 * 475kr./time

(betalt af budg. E-kommunikation) 0,00

CD rom med fotovejledning 968,00

' "trykte linialer" 5.830,00

Diverse i alt 6.798,00

Projektteam - godtgørelse + kørsel 33.049,83

honorar + kørsel til deltagere i fotokursus 132.447,86

= - honorar 150 -750,00 -

112.500,00

kørselsgodtgørelse deltagere 19.947,86

kørselsgodtgørelse underviser 7.113,50

kørselsgodtgørelse i alt 27.061,36

gns. Udg. Til forplejning kr. 93,8