STATUS PASIEN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AR

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Anggota TNI-AD

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk : 31 mei 2013

Dirawat yang ke : I (pertama)

Tanggal pemeriksaan : 5 Juni 2013

II. ANAMNESA

Autoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 5 Juni 2013 pukul 09.00 WIB

KELUHAN UTAMA : Nyeri pada pinggang bawah sebelah kiri menjalar hingga

ke tungkai bawah kiri

KELUHAN TAMBAHAN : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien laki - laki usia 27 tahun datang ke RSPAD Gatot Soebroto rujukan dari RS

ciremai dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak kurang lebih delapan bulan SMRS.

Awalnya nyeri yang dirasakan pasien hanya sebatas pegal – pegal biasa pada daerah

bokong bagian belakang sebelah kiri yang tidak begitu mengganggu pasien. oleh pasien

keluhan tersebut hanya dibawa ke tukang urut dan keluhan agak membaik. namun semakin

lama rasa nyeri semakin dirasa mengganggu. lima bulan SMRS pasien mengeluhkan rasa

nyeri yang semakin sering timbul hampir setiap hari. Nyeri dirasa seperti perasaan tertusuk

– tusuk , panas dan ngilu. daerah nyeri juga terasa menjalar mulai dari daerah pinggang

bawah sebelah kiri menjalar ke daerah bokong , paha bagian belakang , lutut bagian

belakang , betis bagian dalam sampai ke tumit sebelah kiri. nyeri dirasakan memberat saat

pasien berdiri telalu lama , jongkok saat BAB, setelah melakukan aktivitas berat, perubahan

posisi dari berbaring ke duduk . Nyeri juga diperberat saat pasien bersin atau batuk. pasien

telah berobat ke dokter praktik swasta namun tidak ada perbaikan. 3 minggu SMRS pasien

berobat dan dirawat di RS ciremai , disana pasien dilakukan pemeriksaan foto rontgen ,

hasil foto menunjukkan terdapatnya hernia pada lumbal 4 – 5, selama perawatan di RS

ciremai pasien mendapatkan pengobatan oral dan fisioterapi (terapi panas ± 5 kali ) sampai

akhirnya pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.

pasien bekerja sebagai TNI – AD di bagian pleton tangkas, dimana pasien sering

ditugaskan untuk mengikuti kompetisi olahraga sehingga pasien sering melakukan latihan /

aktivitas fisik yang berat seperti angkat beban, lari jarak jauh , dan lain sebagainya.

pasien belum pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. selama keluhan

pasien menyangkal adanya demam, riwayat trauma, maupun gangguan dalam BAB dan

BAK. Penyakit darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung disangkal. Riwayat

obesitas juga disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Hipertensi : disangkal

Diabetes melitus : disangkal

Sakit jantung : disangkal

Trauma kepala : disangkal

Sakit kepala sebelumnya : disangkal

Kegemukan : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada yang menderita penyakit serupa dalam keluarga

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :

Tidak ada kelainan pada proses kelahiran, pertumbuhan, ataupun perkembangan pasien

PEMERIKSAAN

STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Gizi : Baik

Tanda vital :

Tekanan darah kanan : 120 / 80 mmHg

Tekanan darah kiri : 120 / 80 mmHg

Nadi kanan : 76 x / menit

Nadi kiri : 76 x / menit

Pernafasan : 20 x /menit

Suhu : 36,5 ºC

Limfonodi : Tidak teraba membesar

Jantung : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)

Hepar : Tidak teraba pembesaran

Lien : Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT < 3”

STATUS PSIKIATRI

Tingkah laku : wajar

Perasaan hati : baik

Orientasi : baik

Jalan pikiran : baik

Daya ingat : baik

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 )

Sikap tubuh : Berbaring terlentang

Cara berjalan : Berjinjit dgn tumpuan jempol kaki kiri

Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala

Bentuk : Normocephal

Simetris : Simetris

Pulsasi a.Temporalis : Teraba

Nyeri tekan : Tidak ada

Leher

Sikap : Normal

Gerakan : Bebas, kesegala arah

Vertebrae : Dalam batas normal

Nyeri tekan : Tidak ada

Pulsasi a. Carotis : Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk : ( - ) ( - )

Laseque : ( + ) >70 ( - )

Kernig : ( + ) > 135 ( - )

Brudzinsky I : ( - ) ( - )

Brudzinsky II : ( - ) ( - )

NERVI KRANIALIS

Kanan Kiri

N I ( Olfactorius )

Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II ( Optikus )

Ketajaman penglihatan : Baik Baik

Pengenalan warna : Baik Baik

Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa

Fundus : Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )

Ptosis : ( - ) ( - )

Strabismus : ( - ) ( - )

Nistagmus : ( - ) ( - )

Exopthalmus : ( - ) ( - )

Enopthalmus : ( - ) ( - )

Gerakan bola mata :

Lateral : ( + ) ( + )

Medial : ( + ) ( + )

Atas lateral : ( + ) ( + )

Atas medial : ( + ) ( + )

Bawah lateral : ( + ) ( + )

Bawah medial : ( + ) ( + )

Atas : ( + ) ( + )

Bawah : ( + ) ( + )

Gaze : ( + ) ( + )

Pupil :

Ukuran pupil : Ø 3 mm Ø 3 mm

Bentuk pupil : bulat bulat

Isokor/anisokor : isokor

Posisi : ditengah ditengah

Reflek cahaya langsung : ( + ) ( + )

Reflek cahaya tidak langsung : ( + ) ( + )

Reflek akomodasi/konvergensi: ( + ) ( + )

N V ( Trigeminus )

Menggigit : Baik

Membuka mulut : Simetris

Sensibilitas atas : ( + ) ( + )

Tengah : ( + ) ( + )

Bawah : ( + ) ( + )

Reflek masseter : Tidak dilakukan

Reflek zigomatikus : Tidak dilakukan

Reflek kornea : ( + ) ( + )

Reflek bersin : ( + ) ( + )

N VII ( Facialis )

Pasif

Kerutan kulit dahi : Simetris

Kedipan mata : Simetris

Lipatan nasolabial : Simetris

Sudut mulut : Simetris

Aktif

Mengerutkan dahi : Simetris

Mengerutkan alis : Simetris

Menutup mata : Simetris

Meringis : Simetris

Mengembungkan pipi : Simetris

Gerakan bersiul : Simetris

Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan

Hiperlakrimasi : Tidak ada

Lidah kering : Tidak ada

N VIII ( Vestibulocochlearis )

Mendengarkan suara gesekan jari tangan : ( + ) ( + )

Mendengar detik jam arloji : ( + ) ( + )

Test Swabach : Tidak dilakukan

Test Rinne : Tidak dilakukan

Test Weber : Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynx : Simetris

Posisi uvula : Di tengah

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan

Reflek muntah : Tidak dilakukan

N X ( Vagus )

Denyut nadi : Teraba, Reguler

Arcus pharynx : Simetris

Bersuara : Baik

Menelan : tidak ada gangguan.

N XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala : Normal

Sikap bahu : Simetris

Mengangkat bahu : Normal

N XII ( Hipoglossus )

Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi

Kekuatan lidah : Simetris

Atrofi lidah : Tidak ada

Artikulasi : Baik

Tremor lidah : Tidak ada

MOTORIK

Gerakan : extrimitas superior dextra dan sinistra bebas, extremitas inferior

dextra dan sinistra bebas

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

Tonus : normotonus

Trofi : eutrofi

REFLEK FISIOLOGI

Reflek tendon

o Reflek bicep : ( + ) ( + )

o Reflek tricep : ( + ) ( + )

o Reflek brachioradialis : ( + ) ( + )

o Reflek patella : ( + ) ( + )

o Reflek achilles: ( + ) ( + )

Reflek periosteum : tidak dilakukan

Reflek permukaan

Dinding perut : ( + ) ( + )

Cremaster : tidak dilakukan

Spincter ani : tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGISKanan Kiri

Hoffman tromer : ( - ) ( - )

Babinski : ( - ) ( - )

Chaddok : ( - ) ( - )

Oppenheim : ( - ) ( - )

Gordon : ( - ) ( - )

Schafer : ( - ) ( - )

Klonus paha : ( - ) ( - )

Klonus kaki : ( - ) ( - )

SENSITIBILITAS

Eksteroseptif

Nyeri : ( + )hipalgesia ( + )

Suhu : ( + )thermohipestesia ( + )

Taktil : ( + )hipestesia ( + )

Propioseptif

Posisi : ( + ) ( + )

Vibrasi : Tidak dilakukan

Tekanan dalam : ( + ) ( +)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Test Romberg : tidak dilakukan

Test Tandem : tidak dilakukan

Test Fukuda : tidak dilakukan

Disdiadokokenesis : tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Dismetri : tidak dilakukan

Test tunjuk hidung : tidak dilakukan

Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan

Test tumit lutut : tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM

Miksi

Inkontinentia : ( - )

Retensi : ( - )

Anuria : ( - )

Defekasi

Inkontinentia : ( - )

Retensi : ( - )

Tes valsava : ( + )

Tes naffziger : ( + )

Tanda Patrick ( lesi coxae ) : ( - ) ( - )

Tanda kontra Patrick ( lesi sacroiliaca ) : ( + ) ( - )

FUNGSI LUHUR

Fungsi bahasa : baik

Fungsi orientasi : baik

Fungsi memori : baik

Fungsi emosi : baik

Fungsi kognisi : baik