STATUS PSKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

No. Med. Rec : -

Jenis Kelamin : Laki-laki

TTL/Umur : 19 Tahun

Status Martial : Belum menikah (single)

Pendidikan terakhir : SLTP

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Penghasilan : -

Alamat : Peuteuy Nunggal

Tanggal Periksa : 3 Juli 2012

II. HETEROANAMNESA

Didapat dari

Hubungan : Bapak

Sifat perkenalan : Dapat dipercaya

Nama : -

Umur : -

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : -

Pekerjaan : Tani

Alamat : Peuteuy Nunggal

Keluhan Utama

Pasien sering mengamuk dan mengobrol sendiri sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Os dibawa oleh keluarganya karena os mengalami gangguan yang aneh. Sejak

1 minggu sebelum masuk rumah sakit os terlihat sering mengamuk dan sedang

berbicara padahal di samping os tidak ada siapa pun. Os juga kadang-kadang lupa

terhadap keluarganya sendiri tetapi tidak lama kemudian os ingat kembali.

Sebelumnya os adalah seorang yang senang bergaul dengan teman-temannya

tetapi sejak 1 minggu lalu os jadi seorang yang menyendiri dan tidak mau bergaul

dengan teman-temannya. os juga sudah tidak memperhatikan lagi penampilannya

dan terlihat acuh dengan penampilannya. Os juga sering meludah di sembarang

tempat.

Menurut ayahnya os, os juga seorang peminum alkohol dan suka

mengkonsumsi obat-obatan dengan teman-temannya sehingga os selalu dimarahi

oleh keluarganya. Ayah os curiga os seperti ini karena os di beri obat-obatan oleh

teman-temannya secara berlebihan. Ayah os mengatakan kalau sekarang os

menjadi perokok yang berat. Dalam sehari os bisa menghabiskan 1-2 bungkus

rokok. Ayah os juga mengatakan kalau os tidak pernah kejang dan sebelumnya

tidak ada demam yang tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak mempunyai riwayat seperti ini sewaktu kecil.

Riwayat Keluarga

Ayah os mengatakan kalau di keluarga os tidak ada yang mengalami

gangguan seperti os.

Riwayat Hidup Pasien

Os adalah seorang yang suka bergaul bersama siapa saja dan os sering

mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol sehingga hubungan os dengan ayahnya

kurang begitu baik.

Kehidupan Emosional

Os adalah seorang yang suka bergaul dengan siapa saja dan os juga adalah

seorang yang bandel.

Hubungan Sosial

Os adalah seorang yang mudah bergaul dengan siapa saja.

III. AUTOANAMNESA

1. Kesan Pertama Pemeriksaan Terhadap Pasien

- Roman muka : Datar (Flattest affect)

- Tingkah Laku : Acuh

- Sikap : Buruk/jelek

- Dekorum : Kurang

2. Keterangan Umum

Nama : Tn. D

Umur : 19 tahun

Pendidikan : -

Alamat : -

3. Keluhan Utama

Pasien merasa dirinya sehat tetapi ayahnya membawa os ke rumah

sakit

4. Gangguan Orientasi

Kadang-kadang os lupa terhadap keluarganya sendiri (disorientasi

orang)

5. Gangguan Persepsi

- Halusinasi auditorik : (+)

- Halusinasi penglihatan : (-)

6. Gangguan Ingatan

Kadang-kadang terdapat gangguan ingatan berupa lupa akan

keluarganya

7. Gangguan Pikiran

Gangguan bentuk pikir : pikiran dereistik

Gangguan jalan pikir : kemiskinan pembicaraan

Gangguan isi : obsesi

8. Riwayat Keluarga

Ayah os mengatakan kalau di keluarga os tidak ada yang mengalami

gangguan seperti os

9. Riwayat Hidup Pasien

Os adalah seorang yang suka bergaul bersama siapa saja dan os sering

mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol sehingga hubungan os dengan

ayahnya kurang begitu baik

IV. Status Fisikus

a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Vital Sign

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 76 x/menit

- Suhu : -

- Respirasi : -

d. Kepala

- Bentuk : Normochepali

- Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut

- Mata : Sclera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-),

pupil isokor (+/+)

- Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), ke 2 membran

timpani intak (+/+)

- Hidung : Tak ada septum deviasi, tak ditemukan

kelainan

- Mulut dan tenggorokan : tak ada kelainan, uvula di tengah,

simetris dan tidak terdapat pembesaran tonsil (T1/T1)

- Leher

o JVP : Tidak diperiksa

o Strauma : Tidak ada pembesaran tiroid

o KGB : Tidak ada pembesaran KGB

- Thoraks

1. Dada (anterior)

o Inspeksi : Tidak tampak massa/pembesaran, tidak

tampak kelainan, simetris kanan dan kiri

o Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

o Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

o Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan

2. Jantung

o Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

o Palpasi : Tidak teraba iktus cordis

o Perkusi :

: batas jantung kanan : sela iga 6 midklavikula

kanan

: batas jantung kiri : sela iga 6 midklavikula

kiri

: batas jantung atas : sela iga 2 sternal kiri

pinggang jantung : sela iga 3 parasternal

kiri

o Auskultasi : Bunyi jantung murni I, II reguler, murmur dan

gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat

bekas oprasi dan skiatrik

o Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di semua regio,

ginjal tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba

o Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, nyeri ketok

CVA (-/-)

o Auskultasi : Bising usus normal

Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstermitas

Tidak terdapat bengkak pada ekstermitas

e. Status Neurologis

Refleks Fisiologis

Reflek patella : (+)

Reflek bisep : (+)

Reflek Trisep : (+)

Reflek Archiles : (+)

Reflek Patologis

Sensorik : Normal

Motorik : Normal

Vegetatif : Tidak ditemukan

V. Status Psixikus

1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien

- Roman Muka : Hostility

- Kontak/rapport : Acuh

- Orientasi

Tempat : -

Waktu : -

Orang : kurang

- Perhatian : jelek

- Persepsi

Ilusi : Tidak ditemukan

Halusinasi : (+) auditorik

- Ingatan

Masa kini : Tidak bisa dinilai

Masa dulu : Tidak bisa dinilai

Daya ingat : Tidak bisa dinilai

Daya ulang : Kurang

Paraamnesia : (-)

Hiperamnesia : (-)

Intelegensia : Kurang

- Pikiran

Gangguan bentuk pikir : pikiran dereistik

Gangguan jalan pikir : kemiskinan pembicaraan

Gangguan isi : obsesi

- Penilaian

Norma social : Sangat Kurang

Waham : Tidak ditemukan

Wawasan penyakit : Jelek

Emosi : Bluntted affect

Decorum : kurang

Sopan santun : jelek

Cara berpakaian : baik

Kebersihan : baik

Kematanga jiwa : -

Tingkah laku dan bicara : Kurang kooperatif

VI. Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin : Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, Eritrosit

VII. Ringkasan

Sejak 1 minggu yang lalu os menjadi seorang yang mudah marah dan

sering mengamuk. Menurut keluarga os, os pernah meminum alkohol dan

obat-obatan. Keluarga os mencurigai kalau os menjadi seperti ini karena

os di berikan obat-obatan yang berlebih oleh teman-temannya.

VIII. Psikodinamika

Os adalah serang yang mudah bergaul dengan temannya. sejak kecil

sampai remaja os mempunyai banyak teman. Pada masa kanak-kanak,

menurut keluarga os, os tidak mempunyai kelainan apapun pada jiwanya.

Menurut keluarga os, os juga pernah menjadi seorang peminum dan

pemakai obat-obatan. Os juga mempunyai hubungan yang kurang

harmonis dengan ayahnya dan sering dimarahi oleh ayahnya.

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, tingkah laku os menjadi

aneh. Os menjadi seorang yang sering mengamuk dan sering marah-marah

dan ayah os curiga kalau os seperti ini setelah diberi dan mengkonsumsi

obat-obatan dengan teman-temannya.

IX. Diagnosa Multiaksial

AKSIS I : DD/ Skizofrenia hebefrenik

DD/ Skizofrenia paranoid et causa obat-obatan

AKSIS II : -

AKSIS III : -

AKSIS IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain

AKSIS V :50-41 (gejala berat(seious), disabilitis berat)

X. Pengobatan

CPZ 25 mg 2x1

Haloperidol 0,5 mg 2x1

THF 0,75 mg 2x1

Carbamazepine 100 mg 2 x 1

XI. Prognosa

Que Ad Vitam : Dubia

Que Ad Fungtional : Dubia