3. status pasien

8/17/2019 3. Status Pasien

1/14

BAB II

STATUS PASIEN

POLI NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. RS

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 30 tahun

Pekerjaan : KaryawanAlamat : Siikalan!

A!ama : Kristen Pr"testan

Status #erkawinan : $elum menikah

Tan!!al masuk : % &aret '0()

Tan!!al #emeriksaan : % &aret '0()

II. ANAMNESA

All"anamnesa #aa tan!!al % &aret '0()

A. Keluhan Utama : Riwayat Kejan!

$. Telaah :Pasien atan! ke #"li RSU *K$P $ali!e en!an keluhan riwayat

kejan!. +urasi kejan! kuran! le,ih menit. Se,elumnya #asien

ju!a #ernah se#erti ini sejak Juli '0(. rekuensi kejan! 3 kali

alam semin!!u. Kaan! alam se,ulan/ #asien ju!a ,isa tiak

men!eluhkan kejan!. Kejan! yan! ialami #asien ,ersiat t"nik-

kl"nik setia# kali mun1ul ,erasarkan #en!akuan kakak #asien.

Tiak itemukan kejan! ti#e lain. Kejan! terjai #aa saat #asien

tiak ,erakti2itas. Pasien ju!a men!eluhkan #usin! setelah kejan!

selesai. &ual -4/ muntah -4/ nyeri ke#ala -4. Se,elumnya #asien

tiak #ernah men!eluhkan emam/ kerin!at malam hari/ an

riwayat ,atuk yan! lama. Pasien ju!a men!aku tiak #ernah

men!alami 1eera ke#ala. Pasien ju!a men!aku ,ahwa suah

#ernah ,er",at i Rumah Sakit i &ean an menjalani

#emeriksaan &R5 en!an hasil tu,erkul"ma #aa "taknya.

3


2/14

6. Riwayat Penyakit +ahulu : -

+. Riwayat Penyakit Keluar!a : -

7. Riwayat Pemakaian 8,at : -

III. PEMERIKSAAN FISIK

+ilakukan #aa tan!!al % &aret '0()

A. Status 9eneralisata

Keaaan Umum : 96S (: 7;&)

Kesaaran : 6"m#"s mentis

Status 9i


3/14

7kstremitas : tiak aa e"rmitas/ akral han!at/ "eem -4

V. STATUS NEUROLOGI

(. Tana ran!san!an sela#ut "tak

Kaku Kuuk : 4

$ru


4/14

Nista!mus -4 -4

Pu#il

Le,ar 'mm 'mm$entuk $ulat $ulat

R6L 4 4

R6TL 4 4

Rima Pal#e,ra C>mm C>mm

+e2iasi 1"nju!ate -4 -4

en"mena "llDs eye -4 -4

Stra,ismus -4 -4

NERVUS V KANAN K5R5&"t"rik +,n +,n

$uka an Nutu# &ulut +,n +,n

Pal#asi "t"t +,n +,n

Kekuatan !i!itan +,n +,n

Sens"rik +,n +,n

Kulit +,n +,n

Sela#ut lenir +,n +,n

Releks k"rnea 4 4

Lan!sun! 4 4

Tiak lan!un! 4 4

Releks &asseter 4 4

Releks ,ersin 4 4

NERVUS VII KANAN K5R5

&"t"rik +,n +,n

&imik +,n +,n

Kerut kenin! +,n +,n

&enutu# mata +,n +,n

&eniu# sekuatnya +,n +,n

&em#erlihatkan !i!i +,n +,n

Tertawa +,n +,n

Sens"rik +,n +,n

Pen!e1a#an '=3 e#an

liah

+,n +,n

Sali2a +,n +,n

*i#erakusis -4 -4

Releks Sta#eial +,n +,n

6


5/14

NERVUS VIII KANAN K5R5

Auit"rius

Penen!aran +,n +,nTes Rinne T# T#

Tes Be,er T# T#

Tes S1hwa,a1h T# T#

;esti,ularis

Nista!mus -4 -4

Tes kal"ri T# T#

;erti!" -4 -4

Tinnitus -4 -4

NERVUS I%$%

Pallatum : ,n

U2ula : ,n

+isa!ia : -

+isartria : -

+is"nia : -

Releks muntah : ,n

Pen!e1a#an (=3 ,elakan! liah : ,n

NERVUS %I KANAN K5R5

&en!an!kat ,ahu +,n +,n

un!si "t"t +,n +,n

Stern"kle"mast"ieus +,n +,n

NERVUS %II

Liah : tiak e2iasi

Trem"r : -4

Atr"#i : -4

asikulasi : -4

Ujun! liah sewaktu istirahat : meial

Ujun! liah sewaktu ijulurkan : meial

. Pemeriksaan kekuatan &"t"rik

Pasien ,isa uuk : 4

$eriri an ,erjalan : 4

Tr"i : eutr"i

T"nus 8t"t : n"rm"t"nus

Kekuatan 8t"t : =

7


6/14

=

9erakan in2"lunter

Trem"r : -4

6h"rea : -4

&i"kl"nik : -4

Ti1s : -4

$allismus : -4

S#asme : -4

Atet"sis : -4

un!si sens"rik #aa ekstremitas

7kster"se#ti : ,n

Pr"#ri"se#ti : ,n

. Pemeriksaan Releks

Releks isi"l"!is

$ise#=Trise# : ka=ki4 4= 4

KPR=APR : ka=ki4 4= 4

Releks Pat"l"!is

$a,insky : ka=ki4 -4= -4

6ha"ks : ka=ki4 -4= -4

8#enheim : ka=ki4 -4= -4

9"r"n : ka=ki4 -4= -4

Shaer : ka=ki4 -4= -4

*"man-Tr"mmer : ka=ki4 -4= -4

Kl"nus Lutut : ka=ki4 -4= -4

Kl"nus Kaki : ka=ki4 -4=-4

Releks Primiti : ka=ki4 -4= -4

). K""rinasiLen!!an! : ,n

$i1ara : ,n

&enulis : ,n

Per1",aan A#raksia : -4

&imik : ,n

Tes Telunjuk-Telunjuk : ,n

Tes Telunjuk-*iun! : ,n

+ia"kh"kinesia : ,n

Tes Tumit-Lutut : -4

Tes R"m,er! : -4

8


7/14

>. un!si 8t"n"m

;as"m"t"ik : ,n

Su"m"t"ruk : ,nPil"-7rekt"r : ,n

&iksi : 4

+eekasi : 4

Sekresi Kerin!at : ,n

E. ;erte,ra

$entuk : N"rmal

Per!erakan : N"rmal

%. Tana Peran!san!an Raikuler

LaseFue : 46r"ss LaseFue : 4

Tes Lhermitte : -4

Tes Na


8/14

A#raksia : -4

A!n"sia

A!n"sia ;isual : -4A!n"sia Jari-jari : -4

Akalkulia : -4

+is"rientasi ka=ki : -4

Pr"ses $erikir : $aik

un!si $ahasa : $aik

Tana +emensia : -4

KESIMPULAN

Pasien atan! ke #"li RSU *K$P $ali!e en!an keluhan riwayat kejan! en!an

urasi kuran! le,ih menit. Se,elumnya #asien ju!a #ernah se#erti ini sejak Juli

'0(. rekuensi kejan! 3 kali alam semin!!u/ ,ersiat t"nik-kl"nik setia# kali

mun1ul/terjai #aa saat #asien tiak ,erakti2itas. Pasien ju!a men!eluhkan

#usin! setelah kejan! selesai. Pasien ju!a men!aku ,ahwa suah #ernah ,er",at

i Rumah Sakit i &ean an menjalani #emeriksaan &R5 en!an hasil

tu,erkul"ma #aa "taknya.

Status &resent

Sens"rium : 6"m#"s mentis/ 96S (

T+ : ('0=%0 mmh!

*R : >'?=i

RR : ''?=i

Tem# : 3)/)@6

Peran!san!an &enin!ealKaku kuuk : 4

Tana Kerni! : -4

$ru


9/14

Sara Kranialis

N( : ,n

N55/ 555 : Releks 1ahaya 4/ #u#il is"k"r/ 2isus n"rmal

N555/5;/;5 : !erakan ,"la mata 4

N; : Releks k"rnea 4

N;55 : suut mulut simetris

N;555 : tiak aa !an!!uan #enen!aran

N5G/ G : U2ula meial

NG5 : ,n

NG55 : Liah simetris meial

Releks isi"l"!is

$ise#s=Trise#s : 4= 4

KPR= APR : 4= 4

Releks Pat"l"!is

LaseFue : 46r"s LaseFue : 4

Kekuatan &"t"rik :=

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

*, : ()/ !rH

Leuk"sit : (0.'00 =mm3

7ritr"sit : /( juta=mm3

11


10/14

Tr"m,"sit : 'E'.000 =mm3

*emat"krit : H

K9+s : E% m!=l

DIAGNOSA

+ia!n"sis un!si"nal : Kejan!

+ia!n"sis 7ti"l"!ik : ineksi Mycobacterium tuberculosis

+ia!n"sis Anat"mik : k"rteks sere,ri

+ia!n"sis $anin! : (. Tu,erkul"ma

'. Tum"r intrakranial

3. A,ses "tak

+ia!n"sis Kerja : Tu,erkul"ma

PENATALAKSANAAN

• +eksametas"n 0/ m! '?(

• +e#ak"te '?'0 m!

PROGNOSIS

A 2itam : u,ia a malam

A un1ti"nam : u,ia a malam

A Sana1ti"nam : u,ia a malam

USULAN PEMERIKSAAN

(. +PL

'. 6T-S6AN

12


11/14


12/14

14


13/14

15


14/14

16

3. status pasien

Documents