Etäkuntoutus ja psykoterapia               

Jan-Henry StenbergFT, Psyk.lis., Kouluttajapsykoterapeutti (VET) LinjajohtajaHYKS PsykiatriaIT –psykiatria ja psykososiaaliset hoidot

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Selvityksen kohteena oli psykoterapian toteuttaminen etäyhteydellä ja sen haasteet ja mahdollisuudet. • Kysymyksenä oli, minkälaisia mahdollisuuksia etäkuntoutuksella on

psykoterapiassa, minkälaisiin häiriöryhmiin se sopii ja mitkä ovat etäpsykoterapian käytännön edellytykset.

• Kirjallisuushaku, jossa haettiin aiheeseen liittyviä tietoja ja tuloksia 2000-luvulta alkaen julkaistuista etäpsykoterapian toteutukseen liittyvistä kotimaisista ja kansainvälisistä tieteellisistä artikkeleista sekä koti- ja pohjoismaisista muista artikkeleista, kehittämis- ja tutkimustyön raporteista, selvityksistä ja hankkeista.

• Lopulta mukaan otettiin vuosina 2010–2015 julkaistut englannin, ruotsin tai suomenkieliset tieteelliset artikkelit, julkaisut (mukaan lukien opinnäytetyöt ja suositukset) ja vuosilta 2000–2009 vain systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit kertyi artikkeleita 1448. Varhaisempien tutkimusten tulokset ovat todennäköisesti mukana tässä datassa mm. katsausartikkelien sisältämien kumulatiivisten tietojen takia. Valittiin tarkempaan analyysin ja taulukoitavaksi 675 artikkelia. Mukaan ei otettu kolumneja, mielipiteitä eikä opinnäytteitä.

• Mikäli kirjallisuushaun ja taulukoinnin jälkeen on tullut uusia laadukkaita tutkimuksia tai meta-analyysejä, on niihin voitu viitata tässä selvityksessä, vaikka ne eivät olisikaan taulukoituna.

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Mielenterveyden häiriöt• Mielenterveyden häiriöt ovat yleisiä: Yli 10 %

kansalaisista kärsii aktiivisista psyykkisistä oireista tai mielenterveyden häiriöistä, joista yleisimpiä ovat masennus ja ahdistustilat

• Masentuneista alle puolet hakeutuu aktiivisesti hoitoon, mutta hoito on monilla puutteellista

• Masennuksen takia psykiatriseen avohoitoon hakeutuvien potilaiden määrä on kasvanut muutaman vuosikymmenen ajan, resurssit eivät ole kasvaneet samassa tahdissa

• Uusia tehokaita hoitomuotoja hyljeksitään• Potilaat saavat laimennettua hoitoa, koska resurssit eivät

riitä tarpeeksi tiiviisiin hoitoihin• Aktiivista hoitoa masennukseen saa vain n. 15%

depressiopotilaista

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Esimerkki: Masennus• Masennuksen oireet näkyvät mielialojen,

tahtoelämän, somaattisten tuntemusten, tunteiden, ajattelun, käyttäytymisen ja tiedonkäsittelyn tasoilla

• Masentuneella ihmisellä on negatiivisia odotuksia ja tulkintoja itsestään, ympäröivästä maailmasta sekä tulevaisuudesta.

• Masentuneet henkilöt muokkaavat aktiivisesti mutta tahattomasti todellisuuttaan tiedonkäsittelyyn liittyvien virhetoimintojen kautta

• Masentuneilla aktivoituu negatiivisia uskomuksia ja automaattisia ajatuksia – joille voi olla pohja kehityshistoriassa syntyneiden perususkomusten pohjavirityksissä

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Masennuksen oikea hoito• Masennuksen hoidon tärkeänä osatekijänä on pyrkiä

muokkaamaan ja haastamaan näitä haitallisia ajatusmalleja ajatusten ja tunteiden uudelleen muotoilun avulla

• Toinen tärkeä menetelmänä masennuksen hoidossa on käyttäytymisen aktivointi = lisätään käyttäytymistä, jolla on positiivisia seurauksia ja vahvistussuhteita ja vältetään käyttäytymistä, jolla on negatiiviset seuraukset.

• Lisäksi hyödyksi voivat olla 1. psykoedukaatio masennuksesta, 2. ongelmanratkaisukeinojen opettelu, 3. ohjeet ja tieto terveellisistä elämäntavoista ja unesta, ja 4. liikunta

Masentavat ajatukset tuottavat masentunutta oloa

Osallisuuden väheneminen, passivoituminen, seurannaisongelmat, sosiaaliset ongelmat ym.

Hoito pitäisi aloittaa heti

Masennus lisää kielteisiä tulkintoja – ja lisää vetäytymistä ja työkyvyn alenemista

välttely ylläpitää masennusta

Kielteisen prosessoinnin painottumine

n

Tarkkaavuus

Havainnot

Muistiprosessit

negatiivinenyliviritty-neisyys

uhatmenetykset

menneisyyden näkeminen kielteisenä

TIEDONKÄSITTELY VIRITTYY KIELTEISELLE – Hoito pitää aloittaa heti, ettei kielteisyys jää päälle

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Mielenterveyden häiriöt pitkittyvät helposti• Useimmat mielenterveyden häiriöt olisivat

suhteellisen hyvin hoidettavissa alkuvaiheessa, kun taas pitkittyessään ne muuttuvat usein vaikeammin hoidettaviksi.

• Psyykkisten häiriöiden hoidossa esteeksi tulevat usein joko hoitoon hakeutumattomuus tai vaikeus saada sopivaa hoitoa nopeasti.

• Psykososiaaliset hoidot ovat turvallinen valinta lievissä ja kesivaikeissa masennus- ja ahdistussairauksissa

• Lisäksi niistä on hyötyä lukuisissa muissakin mielenterveyden häiriöissä

• Ja monien fyysisten häiriöiden lisähoitoina

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Diabetes, sydän- ja verisuonitauti tai keuhkoahtaumatauti lisäävät mielenterveysongelmia• Tämäkin ryhmä hyötyisi psykososiaalisista hoidoista:

mielenterveysongelmien hoidon on selkeästi osoitettu vähentävän potilaan tarvetta yleislääkärin tapaamiseen, sairaalakäynteihin tai kotihoitoon.

• Kaikenikäiset ihmiset, joilla on tällaisia sairauksia, kokevat 3–4 kertaa muuta väestöä todennäköisemmin masennusta ja ahdistuneisuushäiriöitä.

• Hoitamaton masennus heikentää terveyttä ja lisää terveydenhoitokuluja ihmisillä, joilla on pitkäaikaissairaus

• Diabetespotilailla samanaikainen masennus lisää terveydenhoitokuluja 50–75 prosenttia

• Ihmiset, joilla on sydänongelmia, kuolevat niiden vuoksi jopa kolme kertaa todennäköisemmin, jos he kärsivät masennuksesta, verrattuna siihen, että he eivät kärsi

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Psykoterapia Suomessa• Systeemi on sekava• Potilaan näkökulmasta hankala ja pitkä tie päästä

psykoterapiaan• Järjestelmä ei ole riittävän porrastainen• Todellista tehoa ei seuraa kukaan• Tarvittaisiin nopea ja porrasteinen järjestelmä,

jossa kaikki samassa laaturekisterissä• Tarvittaisiin nopeita hoidon aloituksia• Etäpsykoterapia tuo osittaista helpotusta

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Etäpsykoterapia• Reaaliaikainen

• Ajasta ja paikasta riippumaton

• Näiden yhdistelmä

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Reaaliaikainen etäpsykoterapia• Hoidon saaja tai kuntoutuja ja palveluntuottaja ovat

reaaliaikaisessa yhteydessä toisiinsa internetin tai muun etäyhteyden avulla

• Usein kirjallisuudessa on myös käytetty ilmausta videovälitteinen psykoterapia.

• Reaaliaikaisten tai videovälitteisten hoitojen terapiasuhteen kehittymisen on havaittu olevan samankaltaista ja yhtä hyvää kuin kasvokkaisissa terapioissa ja yleisen tyytyväisyyden hyvää sekä hoitoja toteuttavien ammattilaisten ja sitä saavien potilaiden keskuudessa

• Edes huonolaatuisen kuvayhteyden ei ole todettu vähentävän terapiasuhteen laatua, kliinisen arvioinnin tarkkuutta tai hoidon vaikuttavuutta

• Joissakin tutkimuksissa reaaliaikaisen etäterapian on osoitettu nopeuttavan masennusoireiden lievenemistä ja asiakkaiden aktiivisuuden olevan suurempaa kuin perinteisessä kasvokkaisessa terapiassa

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Etäpsykoterapiaa ajatellen videoneuvottelujärjestelmän tärkeimmät valintakriteerit ovat :

• Tietoturvallisuus• Toimivuus internet selaimella ja Windows, Android tai

Apple käyttöjärjestelmillä• Maksuttomuus potilaalle ja palveluntuottajalle• Helppous käyttää ja ottaa käyttöön• Tekninen vaivattomuus• Ei sitoutumispakkoa, eli käyttöönoton jälkeen pääsee

halutessaan irti• Monipuoliset käyttömahdollisuudet

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Ajasta ja paikasta riippumattomat hoidot

• Nettiterapia on tietokoneavusteinen pääsääntöisesti internetin välityksellä tapahtuva ja useimmiten kognitiivisen psykoterapian viitekehykseen pohjautuva, osittain automatisoitu sarjahoito, jossa psykoterapiasisältöön on lisätty tietoteknisiä esitys- ja opetussisältöjä

• Nettiterapiaohjelmat voivat olla joko psykoterapeuttisia yleisohjelmia, jolloin ne pyrkivät lisäämään psyykkistä hyvinvointia ja keskittyvät psyykkisten vaikeuksien hallintaan yleistasolla

• Tai ne voivat olla tietyn psyykkisen häiriön hoitoon kohdennettuja terapiaohjelmia.

• Menetelminä eri nettiterapiaohjelmat sisältävät yleensä vaikuttaviksi todettuja kognitiivisen psykoterapian hoitomenetelmiä, kuten empatiaa, yhteistyösuhteen ja motivaation vahvistamista, yleistä itsereflektion tukemista, ajatusten uudelleenmuotoilua, käyttäytymisen aktivointia, turvakäyttäytymisen estämistä ja erilaisia käyttäytymiskokeita

• Nettiterapiat ovat ohjattuja, etenevät ennakkoon suunnitellusti ja ovat kohderyhmälleen tarkkaan valikoituja sekä edellyttävät käyttäjältä sitoutumista ja johdonmukaista osallistumista.

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Mihin hoitoja ainakin on?• Masennus• Ahdistuneisuushäiriöt• Kaksisuuntainen mielialahäiriö• Psykoottisten häiriöiden kuntoutusohjelmat• Syömishäiriöt• Alkoholi- ja päihdehäiriöt• Hankalat tilanteet ja traumat• Maahanmuuttajien traumat ja sopeutuminen

18

• Lieviin ja keskivaikeisiin häiriöihin• Täysi-ikäisille• Vaatii lääkärin lähetteen (potilaalle maksuton)• Tukena koulutettu HUS:n nettiterapeutti• Masennus• Sosiaalinen ahdistuneisuus• Paniikkihäiriö• Yleistynyt ahdistuneisuus• Pakko-oireinen häiriö• Bipolaarihäiriö• Alkoholin liikakäyttö

HUS NETTITERAPIAT.FI

02.05.2023ESITTELYVIDEO

Tietohallinto

NETTITERAPIAT

Perustuu kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan, lääkärin lähetteellä, maksutonta potilaalle, tukena nettiterapeutti, Kesto 3-6 kk

Tietohallinto

TOIMIIKO? HUS MASENNUKSEN TERAPIAN 50 ENSIMMÄISTÄ POTILASTA

BDI alku BDI väli BDI loppu BDI seuranta0

5

10

15

20

25 2319

139

22

19

95

HUS Masennuksen nettiterapia; BDI , 50 ensimmäistä potilasta

keskiarvo

mediaani

Tietohallinto

Jan-Henry Stenberg

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Etäpsykoterapioiden rajoitukset

• Tekniset• Asenteet• Samoja avoimia kysymyksiä kuin monissa muissakin

hoidoissa, lääkehoidot mukaan lukien. • Hoitotuloksen säilyvyydestä ei ole varmuutta, ja eri

tutkimuksissa on kohtalaisen paljon tutkimuksista pois tippuneita.

• Vaikka hoitotulosten pysyvyys tai hoitojen keskeytyminen eivät ole erityisesti etäkuntoutuksen ongelmia vaan koskevat kaikkia psykiatrisia hoitoja, on etäterapioiden tarjonnassa hyvä huomioida nämäkin seikat ja pyrkiä tarjoamaan alkuvaiheen kiinnittymiseen tehokasta tukea ja hoitotuloksen pysyvyyden tehostamista esimerkiksi kertausistunnoilla.

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Talous• Psykoterapian todellisista käyntikustannuksista

ei ole tarkkaa tilastoitua tietoa, oletettavsti kustannustehokasta ja hyvää hoitoa

• Etäpsykoterapioiden kustannustehokkuutta on tutkittu runsaasti. Tutkitut etäpsykoterapiat pohjautuvat pääasiassa kognitiivisiin psykoterapiamalleihin ollen kliiniseltä oireteholtaan samaa luokkaa kuin tavanomaiset kognitiiviset terapiat ja samalla kustannustehokkaita

• Psykoterapiahoidot pitkittyvät liikaa Suomessa kansallisista erityispiirteistä johtuen

• Tämä syö kaiken psykoterapian kustannusvaikuttavuutta

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Yhteenvetoa• Tutkimusten perusteella vaikuttaa siltä, että

varsinkin lievissä ja keskivaikeissa psykiatrisissa häiriöissä – kuten esimerkiksi masennuksessa ja ahdistuneisuushäiriöissä – etäpsykoterapiat ovat toimivia hoitoja siinä missä näiden häiriöiden tavanomaiset kasvokkaiset psykoterapiatkin

• Parhaiten etäpsykoterapioiden teho on osoitettu masennuksen, sosiaalisen ahdistuneisuuden ja paniikkihäiriön hoidossa, mutta monien muidenkin häiriöiden osalta tulokset ovat lupaavia.

• Mitään erityisiä mielenterveyden potilasryhmiä, joissa etäkuntoutus ei lainkaan soveltuisi käyttöön, ei ole tutkimuksissa esille tullut

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Kontraindikaatioita• Vaikka etähoitoja ja nettiterapioita on käytetty lähes kaikissa

mielenterveyden häiriöissä ainakin hoidon soveltuvana osana, on joitain kliinisiä erityistilanteita, joissa ne sopivat yhä varsin huonosti käyttöön:

• Ajankohtainen psykoottisuus,• Ajankohtainen itsemurhavaara tai akuutti muu itsetuhoisuus• Vaikea persoonallisuushäiriö• Vaikea ajankohtainen toimintakykyyn vaikuttava

päihdeongelma, • Kognitiivista toimintakykyä selvästi heikentävä neurologinen

sairaus tai neuropsykologinen oireyhtymä • Tiloja joissa ei voida ajatella hoidettavalle ihmiselle jäävän

niin paljon oma aloitteista vastuuta, kuin mitä etäkuntoutus edellyttäisi.

Etäk

unto

utus

sem

inaa

ri 25

.4.2

016

Lopuksi• Erilaiset mielenterveyden häiriöiden hoitoon ja

mielenterveyden vahvistamiseen tarkoitetut etäkuntoutusmenetelmät, kuten reaaliaikaiset etäpsykoterapiat, ajasta ja paikasta riippumaton nettiterapia tai vapaasti käytettävät omahoito-ohjelmat ovat oikein käytettyinä hyviä lisiä nykyiseen tilanteeseen.

• Niitä voi turvallisesti käyttää ainakin silloin, kun niistä löytyy tutkittua tietoa ja että tulokset viittaavat soveltuvuuden osalta siihen, että etäkuntoutus toimii kokonaan tai osana hoitoa niissä mielenterveyden häiriöissä ja tilanteissa, joissa tavanomainenkin kuntoutus tutkitusti toimii.

• Tutkimusnäytön tiimoilta nettiterapiat ovat jo osa Ison-Britannian julkista mielenterveyspalveluiden tarjontaa.

• Mielenterveyden häiriöistä kärsivät eivät yleisesti ryhmätasolla tee eroja eri kuntoutusmuotojen välillä ja teknologia-avusteisen ja etäkuntoutuksen menetelmät ovat käyttäjien näkökulmasta ryhmätasolla hyväksyttyjä ja niitä ollaan valmiita suosittelemaan muille.