stimularea dopaminergica continua
TRANSCRIPT
Stimularea dopaminergica continua
Amalia EneSpitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Buzau, oct 2014
Stimularea dopaminergica continua - principii
- Tratament cat mai aproape de fiziologia normala a circuitelor ggl.
bazali- Tratament care sa ofere un
beneficiu cat mai uniform
Optiuni
Medicamente cu eliberare prelungita
Stimularea cerebrala profunda
Infuzia intrajejunala continua de levodopa/carbidopa gel – Duodopa
Apomorfina
Date generale
Metode de tratament unanim valabile ? Nu exista tratamentul “cel mai bun” ! Alegerea corecta = beneficii maxime
Important : cui?, cand?
De ce ? 1/3 din toti pacientii cu BP renunta/isi pierd locul de
munca in primul an de la diagnosticare In primii 5 ani de la dg, majoritatea nu lucreaza cu norma
intreaga Costul estimat al medicatiei/pacient/an - 1000-6000 $ Costul pacient/an ( sanatate, social, etc) – 2000-20000$ Riscul de deces din orice cauza este aproape dublu pt
pacientii cu BP Adresabilitatea catre neurolog scade mortalitatea
Date generale
Implantarea unor electrozi ( cate unul pentru fiecare emisfer cerebral) intr-o anumita zona a creierului responsabila de aparitia simptomelor bolii Parkinson
Cand ? De ce ?
Stadii avansate ale bolii Parkinson – exista discutii de revizuire a criteriului “durata de evolutie”
• Tratamentul medicamentos standard nu mai este suficient :
- perioade frecvente de “off” - complicatii ale tratamentului/intoleranta la tratament
Schimba calitatea vietii
Beneficii
Ce se imbunatateste prin stimulare cerebrala profunda ?
- Toate simptomele care raspund la levodopa ( rigiditatea, lentoarea miscarilor, tremorul)
- Complicatiile tratamentului – diskineziile
Nu opreste evolutia bolii ; nu ofera controlul complet al simptomelor
Criterii de selectie Criterii obligatorii
- diagnostic cert de Boala Parkinson ( minim 3 – 5 ani)
- tratament standard maximal tolerat - control nesatisfacator al simptomelor
- efecte adverse severe legate de tratament - raspuns prompt la levodopa - virsta sub 70 de ani
Contraindicatii absolute
Boli asociate severe – cancer, insuficiente de organ ( insuficienta renala/hepatica/cardiaca)
Tulburari ale coagularii singelui Tulburari psihiatrice ( comportamentale,
deteriorare cognitiva, depresie, etc) - MMSE <24, MDRS<120 - prognostic foarte prost
Lipsa raspunsului la L-dopa Simptome axiale ( tulburare de echilibru/caderi) –
nu se amelioreaza
Contraindicatii relative
Boala de vase mici cerebrala Afectiuni ortopedice invalidante Atrofia cerebrala importanta (utilitatea efectuarii unui examen RMN cerebral inainte de
decizia finala a interventiei)
HTA – valori greu controlabile Tratamentul anticoagulant cronic
Complicatii perioperatorii
Hemoragia cerebrala - alegerea traiectoriei electrozilor foarte importanta
- boli asociate
Crize epileptice - autolimitate HTA - medicatie insuficienta - anxietate, etc
Tahicardie, hipotensiune
Confuzie, tulburare de limbaj, akinezie completa ( sevrajul complet la medicatie preoperator este obigatoriu ?)
Complicatii pe termen lung Infectii Deplasarea electrozilor Fracturarea electrozilor/extensiilor Eroziuni ale pielii
Cognitive, depresie
Epuizarea neurostimulatorului ( 2 - 5 ani) – important inlocuirea sa inainte de a deveni o urgenta
Provides an Additional 5.1 Hours of ''On'' Time
Results from a prospective multi-center randomized controlled trial of patients with advanced Parkinson's disease showed that deep brain stimulation therapy with medications provided 5.1 hours of additional “on” time without dyskinesias compared to Best Medical Therapy (medications and nonpharmacological therapy) alone.1 The study also found that medications were reduced 25% on average for patients receiving DBS therapy.
Medtronic DBS Therapy Was Shown to Maintain Symptom Improvements up to 5 Years
Duodopa
Premize : levodopa se absoarbe slab la nivel gastric, depinzind de tranzitul intestinal
Rezolvare : livrarea substantei direct in intestin
Beneficii : administrare continua a medicamentului evitarea perioadelor “off”, efect constant
Beneficii : eliminarea celorlalte medicamente (in principiu)
Criterii de selectie Criterii legate de Boala Parkinson: - stadiul bolii (boala avansata – fluctuatii, complicatii
motorii) – levodopa, agonisti dopaminergici, IMAO, amantadina
wearing-off - tipul fluctuatiilor motorii no-on, delayed -on
- raspunsul la levodopa (prompt) - deteriorare cognitiva/depresie *
* nu reprezinta contraindicatie absoluta
Criterii de selectie Criterii legate de patologia generala
- comorbiditati * - particularitati anatomice/interventii
chirurgicale in sfera digestiva** - ingrijire la domiciliu ( deficite de auz, vedere,
manualitate, legate de tehnologie) - acces la asistenta de urgenta*risc de singerare (ulcer activ, neoplasm gastric, esofagita eroziva,
diateze hemoragice, tratament anticoagulant nemonitorizat, etc)**gastrectomii, hernie hiatala,etc
Pacient ideal
Boala avansata – tratament complet Raspuns prompt la levodopa Fara comorbiditati Fara patologie digestiva Fara deteriorare cognitiva/depresie Suport familial
Posibile complicatii Legate de gastrostoma/pompa - infectii (supuratii la plaga/peritonita) - deplasarea tubului (capatul distal din duoden
stomac)
- strangularea tubului Legate de tratament – polineuropatie acuta
/subacuta Hemoragii intestinale Scadere in greutate
Prezentare de caz
A.R., Barbat , 56 de ani Diagnostic de boala Parkinson in 2002( primele simptome - tremor mana stanga –
2000) Tratament medicamentos complex
Prezentare de caz
Progresia bolii dificultati de tratament (2008)
Fluctuatii motorii – reducerea/epuizarea efectului dozei inainte de urmatoarea
Complicatii motorii – coree (diskinezii) Compromiterea calitatii vietii – barbieritul,
imbracatul, scrisul, sofatul, vorbitul la telefon
Prezentare de caz
2010
“ 1/3 din zi blocaj/intepenire, 1/3 mai puteam face ceva, 1/3 diskinezii”
Tratament : Stalevo 150 mg x 5/zi (1 cp la 4 ore) Mirapexin 0,7 mg x 4 /zi Azilect 1 mg/zi Viregyt 100 mgx2/zi
Prezentare de caz
Pacient perfect pentru interventia de stimulare cerebrala profunda
- tinar - fara boli asociate - teste neuropsihologice – fara deficite - boala Parkinson avansata – tratament maxim –
complicatii /fluctuatii motorii - raspuns conservat la L-dopa
Prezentare de caz
11.11.2010 – interventia
Rezultate – imediate...
Rezultate la distanta – la 1 an ¼-1/2 cp madopar la 3-5 ore + mirapexin 3,15 mg + azilect 1 mg/zi
“senzatia ca boala nu a mai avansat – mainile sunt foarte bine, la picioare uneori mers tarsit”
Prezentare de caz
Concluzia – “ A meritat !“