stowarzyszenie higieny lecznictwa - shl...stowarzyszenie higieny lecznictwa 5 biuletyn 2010, 3-4...

Szanowni Paƒstwo,

Koƒczy si´ kolejny bardzo pracowity rok, w którym, pojawiło si´ wiele nowych i powa˝nych wyzwaƒ. Zmiany praw-ne zapoczàtkowane wejÊciem w ˝ycie w 2009 r. nowej ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu zaka˝eƒ i chorób zakaê-nych, były kontynuowane w 2010 r. na poziomie szczegółowych rozporzàdzeƒ Ministra Zdrowia. Do koƒca roku pozo-stało ju˝ niewiele czasu, a ustawa nało˝yła obowiàzek wdro˝enia wszystkich rozporzàdzeƒ wykonawczych w ciàgu 2 lat od wejÊcia jej w ˝ycie. Ârodowisko lekarzy epidemiologów szpitalnych i piel´gniarek epidemiologicznych, ale tak˝epracowników Inspekcji Sanitarnej, oczekuje na wa˝ne rozporzàdzenie o rejestrach i raportach zaka˝eƒ szpitalnych i drobnoustrojów alarmowych. Prace projektowe nad tym rozporzàdzeniem zostały zakoƒczone, nale˝y w najbli˝szychtygodniach oczekiwaç finału procedury legislacyjnej.

Rok 2010 był równie˝ intensywny i ciekawy dla Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, które zrealizowało wszystkiezaplanowane projekty szkoleniowe, a nawet podj´liÊmy dodatkowe inicjatywy w odpowiedzi na zapotrzebowanie Êro-dowiska. ZorganizowaliÊmy dwie konferencje jednodniowe w marcu i grudniu, III warsztaty naukowo-szkoleniowe dlalekarzy epidemiologów szpitalnych oraz I warsztaty naukowo-szkoleniowe dla piel´gniarek epidemiologicznych, a tak˝e VIII Ogólnopolski Zjazd Komitetów i Zespołów Kontroli Zaka˝eƒ Szpitalnych oraz X jubileuszowà konferencjńaukowo-szkoleniowà w Starych Jabłonkach. Łàcznie, we wszystkich spotkaniach wzi´ło udział prawie 1500 osób, z których cz´Êç regularnie przyje˝d˝a na nasze konferencje. We współpracy z Narodowym Instytutem Leków konty-nuowane były kursy specjalistyczne dla lekarzy epidemiologów szpitalnych, przygotowywana jest kolejna edycja kursukwalifikacyjnego w dziedzinie piel´gniarstwa epidemiologicznego.

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa zaanga˝owało si´ tak˝e w działania zwiàzane z profilaktykà zaka˝eƒ pozaszpi-talnych, w szczególnoÊci we współorganizacj´ konferencji dotyczàcych szczepieƒ ochronnych, a tak˝e społecznejakcji edukacyjnej „Ogólnopolski Dzieƒ Szczepieƒ”. PodtrzymaliÊmy dobrà współprac´ z innymi stowarzyszeniami, w szczególnoÊci z Polskim Stowarzyszeniem Piel´gniarek Epidemiologicznych, Polskim Stowarzyszeniem RozwojuDezynfekcji i Sterylizacji Medycznej oraz Polskim Towarzystwem Wakcynologii. Dzi´ki współpracy wielu osób, ukazałsi´ trzykrotnie w tym roku Biuletyn Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa oraz rozpocz´liÊmy naszà najnowszà inicjatyw´– publikacj´ serii dla szpitali pt. „Biblioteka standardów i wytycznych SHL”.

Corocznie wzrasta liczba członków Stowarzyszenia, co daje nam ogromnà satysfakcj´, bo wiemy jak trudno dziÊpozyskaç nowe osoby do uczestnictwa w organizacji pozarzàdowej. Jednak nie wszystkie projekty udało nam si´ uru-chomiç z pełnym sukcesem, mamy nadziej´, ˝e rok 2011 b´dzie rokiem projektu EPIKOM, który wchodzi w koƒcowàfaz´ wdro˝enia i, jak mamy nadziej´, b´dzie realnym wsparciem dla zespołów kontroli zaka˝eƒ szpitalnych. Projekt tenb´dzie wzmocniony przez nowà inicjatyw´ członków Zarzàdu Stowarzyszenia, Fundacj´ Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ,dajàcà znacznie szersze mo˝liwoÊci dodatkowej działalnoÊci w dziedzinie szeroko poj´tego bezpieczeƒstwa epide-miologicznego.

W swoim imieniu chciałbym podzi´kowaç wszystkim moim współpracownikom ze Stowarzyszenia HigienyLecznictwa, na czele z najbardziej aktywnymi kole˝ankami społecznie pracujàcymi i wspomagajàcymi prac´ w Zarzàdzie SHL.

W imieniu swoim i całego Zarzàdu, chciałbym podzi´kowaç Paƒstwu za zaufanie i zainteresowanie, jakim obdarza-cie naszà działalnoÊç oraz ˝yczyç wszystkim Paƒstwu wszelkiej pomyÊlnoÊci w Nowym Roku, w ˝yciu zawodowym zerofrustracji i wypalenia, jak najwićej entuzjazmu i motywacji do zmian, a w ˝yciu osobistym jak najwićej miłoÊci, ˝yczliwoÊci i radoÊci.

Dr med .Paweł GrzesiowskiPrzewodniczàcy Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa

Stowarzyszenie Higieny

Lecznictwa

Teksty Biuletyn XVIb:teksty Biuletynu_XI 10-12-03 13:55 Page 3

Biuletyn Stowarzyszenia Higieny LecznictwaKwartalnikISSN 1499–6268

WydawcaStowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Projekt graficzny, sk∏ad i ∏amanieBeata Rosa

NaÊwietlanieArtgraph Sp. z.o.o.

DrukDrukarnia Rapid, Piaseczno

Nak∏ad: 1200 egzemplarzy

Rada RedakcyjnaPawe∏ GrzesiowskiAnna Zió∏koEl˝bieta LejbrandtDanuta PawlikAnna Tymoczko

Adres RedakcjiSiedziba Zarzàdu SHL00–725 Warszawa, ul. Che∏mska 30/34tel: (22) 851 52 05fax (22) 331 15 64mail: [email protected]

Biuletyn jest bezp∏atnym kwartalnikiem dla cz∏onków SHL. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za zamieszczaneteksty sponsorowane i treÊÊç reklam. Redakcja dok∏ada wszelkich staraƒ, aby treÊç materia∏ów mia∏a najwy˝szypoziom merytoryczny.

Redakcja zastrzega sobie prawo do odrzucania, skracania i redagowania nadsy∏anych tekstów.


Lecznictwa

4

Biuletyn 2010, 3-4 (40)



Lecznictwa

5

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

Spis treÊci

Pandemia grypy AH1N1 2009. Sytuacja epidemiologiczna i kliniczna w SP. Sz. W. w Suwałkach Agnieszka Walicka-Pyłko, Justyna Matulewicz-Gilewicz, Krzysztof NowackiSzpital Wojewódzki w Suwałkach ..................................................................................................................................................................str 6

Stanowisko Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa w sprawie szczepieƒ przeciw grypie dla personelu medycznegoW imieniu Zarzàdu Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa opracował dr med .Paweł Grzesiowski, Przewodniczàcy SHL ......................................................................................................................str 13

Rola farmaceuty w zapobieganiu zaka˝eniom szpitalnymAlina Górecka, SPSK-2 w Poznaniu ................................................................................................................................................................str 15

Przetargi na dostaw´ Êrodków dezynfekcyjnych w szpitaluEl˝bieta KutrowskaSzpital Specjalistyczny Êw. Wojciecha w Gdaƒsku ........................................................................................................................................str 19

Obrót suplementami diety i Êrodkami specjalnego przeznaczenia ˝ywieniowego w aptekachBarbara Jaworska-Łuczak, Główny Inspektorat Sanitarny ............................................................................................................................str 28

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 23 wrzeÊnia 2010 r. w sprawie standardów post´powania oraz procedur medycznychprzy udzielaniu Êwiadczeƒ zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietà w okresie fizjologicznej cià˝y,fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U.10.187.1259 → z dnia 7 paêdziernika 2010 r.)Opracowanie i komentarz: Paweł Grzesiowski, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa ................................................................................str 36

Kontrola zarzàdcza a kontrola wewn´trzna w szpitalu – interpretacja nowych aktów prawnychPaweł Grzesiowski, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa ..............................................................................................................................str 52


Artuku∏ oryginalny


Lecznictwa

rzykowe i Êródmià˝szowe. U zmarłych stwierdzano ró˝-nego stopnia zniszczenia pćherzyków płucnych z bło-nami hialinowymi, obrz´kiem przegród, martwiczymzapaleniem pćherzyków.

EPIDEMIOLOGIAWedług WHO pandemia to stan w którym wirus typo-

wo zwierzćy zaczyna byç przenoszony na ludzi, anast´pnie dochodzi do licznych zachorowaƒ osób niemajàcych bezpoÊredniego kontaktu z chorym zwierz´-ciem i proces ten rozprzestrzenia si´ na wiele krajów naÊwiecie .

Do marca 2010 niemal wszystkie kraje na Êwiecieodnotowały zachorowania.

Skala zagro˝enia wg WHO: 1 st. Wirus zwierzćy powoduje zachorowania tylkou zwierzàt, nie wywołuje choroby u osób nawet prze-bywajàcych blisko 2 st. Wirus wywołujàcy gryp´ u zwierzàt mo˝e wywo-ływaç infekcj´ u ludzi, ale notowane sà tylko poje-dyncze przypadki3 st. Wirus zwierzćy wywołuje infekcj´ u ludzi, noto-wane sà tylko pojedyncze przypadki przenoszeniatej infekcji na osoby z najbli˝szego otoczenia4 st. Dochodzi do licznych zachorowaƒ ludzi niemajàcych kontaktu z chorym zwierzćiem. Dotyczyto tylko jednego regionu lub kraju5 st.wirus łatwo przenosi si´ z człowieka na człowie-ka, przypadki dotyczà co najmniej dwóch krajów6 st. Pandemia wirus rozprzestrzenia si´ na innekraje wywołujàc infekcje wÊród ich mieszkaƒców.

W ciàgu ostatnich 500 lat mieliÊmy prawdopodobnie14 pandemii, Ostatnie 4 stwierdzane w ciàgu 90 lat sàprawdopodobnie powodowane przez krà˝àcego w Êro-dowisku „potomka” wirusa AH1N1 z 1918 roku. Bioràc

WST¢PHistoria rozpoczyna si´ marcu 2009 roku .W szeÊciu

oddziałach intensywnej terapii w mieÊcie Meksykstwierdzono nagle znaczny wzrost (58) przypadkówci´˝kiego, agresywnie post´pujàcego zapalenia płuc,po którym w krótkim czasie wyst´powała ci´˝ka niewy-dolnoÊç oddechowa o typie ARDS.. Poruszajàce byłoto, ˝e dotyczyło ono głównie ludzi młodych.Czynnikiem odpowiedzialnym okazał si´ zmutowanywirus grypy AH1N1 v pochodzàcy od Êwiƒ. Ju˝ wczerwcu 2009 WHO ogłosiło pandemi´ tej choroby tj.przenoszenie tego wirusa z człowieka na człowieka irozprzestrzenianie si´ pomi´dzy kontynentami.

Na całym Êwiecie do koƒca marca 2010 roku (tj. wciàgu roku) stwierdzono 1 787 444 przypadków zacho-rowaƒ i 17 483 zgony. Okres wyl´gania,drogi i sposóbprzenoszenia były podobne jak w grypie sezonowej.

Objawy choroby sà bardzo ró˝norodne: 8- 32%miało łagodny, bezgoràczkowy przebieg, wi´kszoÊçosób trafiajàcych do lekarza miało typowe objawygrypy z goràczkà i kaszlem, W przeciwieƒstwie jednakdo grypy sezonowej zdecydowana wi´kszoÊç ci´˝kichprzypadków i ponad 90% zgonów w przebiegu pande-mii dotyczyła ludzi poni˝ej 65 roku ˝ycia, a do czynni-ków obcià˝ajàcych czynników nale˝ały : cià˝a ( II i IIItrymestr) otyłoÊç, choroby neurologiczne, cukrzyca,immunosupresja, POCHP i in. Zwiastunami ci´˝kiegoprzebiegu były zwykle : przedłu˝ajàca si´ goràczka,zaburzenia oddychania, przyspieszenie oddychania,dusznoÊç, pojawienie si´ objawów dotyczàcych dol-nych dróg oddechowych, ropna lub krwista plwocina,ból w klatce piersiowej. Głównym powodem przyjćiapacjentów chorych na gryp´ 2009 AH1N1 do OIT byłorozlane, wirusowe zapalenie płuc z ci´˝kà hipoksemià iARDS zwykle wyst´pujàce nagle w 4-5 dobie od wystà-pienia pierwszych objawów i wymagajàce intubacji wciàgu 24 godzin od przyjćia do szpitala. Typowe zmia-ny radiologiczne obejmowały: rozlane nacieki pćhe-

Agnieszka Walicka-Pyłko, Justyna Matulewicz-Gilewicz, Krzysztof Nowacki

Szpital Wojewódzki w Suwałkach

Pandemia grypy AH1N1 2009. Sytuacja epidemiologiczna i kliniczna w SP. Sz. W. w Suwałkach

6

Biuletyn 2010, 3-4 (40)




Lecznictwa

7

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

na zachorowanie na wirusa 2009 H1N1 grupy ci´˝ar-nych szczególnie w II i III trymestrze cià˝y kobiety dodwóch tygodni po porodzie - populacja kobiet w cià˝ystanowi 1-2% społeczeƒstwa, a wÊród chorych nagryp´ 2009 typu H1N1 stanowiły 7-9 % chorych hospi-talizowanych i 6-9 % w OIT i 6-10 % osób, które zmarły.

pacjenci z immunosupresjà - po przeszczepie orga-nów, w przebiegu HIV, w przebiegu leczenia immu-nosupresyjnego lub sterydoterapiiWÊród pacjentów o ci´˝kim przebiegu – czynnikiem

predysponujàcym była ci´˝ka otyłoÊç BMI powy˝ej 35.lub skrajna otyłoÊç BMI > 40 szczególnie w połàczeniuz chorobami układu krà˝enia- niewydolnoÊcià krà˝enia,mia˝d˝ycà

Cukrzyca l choroby neurologiczne – zaburzenia nerwowo

mi´Êniowe, wrodzone zaburzenia neurologiczne,padaczka

l przewlekła obturacyjna choroba płuc. l hemoglobinopatiel choroby nerek – dializoterapia i przeszczepy nerek l choroby wàtroby – marskoÊçl wiek powy˝ej 65 lat – specyficzny czynnik łàczàcy

si´ z najni˝szà zachorowalnoÊcià ale najwy˝szàÊmiertelnoÊcià.

l niedo˝ywienieW du˝ym przybli˝eniu – jedna czwarta do jednej dru-

giej pacjentów hospitalizowanych i tych którzy zmarlinie miała ˝adnych czynników obcià˝ajàcych

OBJAWY Okres wyl´gania nie ró˝ni si´ od grypy sezonowej i

zwykle wynosi 1,5 – 3 dni. Rzadko jest wydłu˝ony do 7dni. Grypa 2009 AH1N1 wykazuje si´ szerokà skalàmo˝liwych objawów. Od przebiegu bezgoràczkowegozaka˝enia górnych dróg oddechowych do wirusowegozapalenia płuc o piorunujàcym przebiegu. Około 8-32% zaka˝onych osób ma lekkie objawy bez goràczki.Wi´kszoÊç osób zgłaszajàcych si´ do lekarza ma typo-we objawy grypy z goràczkà i kaszlem. Objawy ogól-noustrojowe jak nudnoÊci, wymioty, biegunka pojawia-jà si´ nieco cz´Êciej ni˝ w grypie sezonowej szczegól-nie u dorosłych.

Do objawów, które zwiastujà powa˝ny przebiegchoroby lub powikłania zalicza si´ :

pod uwag´ zupełnie inne uwarunkowania Êrodowisko-we, metody leczenia oraz przekształcanie si´ wirusanadal jednà z najistotniejszych kwestii w pandemii z1918 roku pozostaje to, ˝e miała trzy fale:

I – 1918 r. (1000 zgonów mies. w obr´bie jednegomiasta) i 1919r. (100 zgonów miesićznie) I – 1920 r. ( 700 zgonów miesićznie)III – 1922r. ( 150 zgonów miesićznie)Drugà istotnà rzeczà był wiek chorych, którzy zmarli

w trakcie pandemii z 1918 r: niemal połow´ zgonów zanotowano w grupie 20-40lat, przy czym cz´stoÊç zgonów na tysiàc osóbwynosiła: 0-5 r˝. 15 /1000 osób 20-35 r˝ 5-7 /1000 osóbpowy˝ej 80 r˝ 11/1000 osób

PATOFIZJOLOGIAWirus AH1N1v (variant) odpowiedzialny za pande-

mi´ grypy 2009 nale˝y do zró˝nicowanej grupy wiru-sów typu A. Podziału dokonuje si´ w zale˝noÊci od gli-koprotein powierzchniowych b´dàcych projekcjà geno-wà wirusa .Istnieje 16 typów H od H1-H16, oraz 9 typówN odN1 do N9. Wirus pandemii z 1918 roku był typemAH1N1, w 1957 roku H2N2, w 1968 roku H3N2. WirusAH1N1v wywodzi si´ ze Êrodowiska Êwiƒ, i jegopoczàtkowe rzadkie przenoszenie na człowieka Êwiad-czyç mo˝e o licznych mechanizmach obronnych czło-wieka, ale póêniejsze rozprzestrzenianie dowodziogromnego przystosowania do organizmu ludzkiego.Wirus grypy 2009 ró˝ni si´ od dotychczas stwierdza-nych wirusów typu AH1N1. Posiada 6 genów z północ-noamerykaƒskiej linii wirusa Êwiƒskiego i 2 geny z liniieuroazjatyckiej. Wykazuje specyficzne pokrewieƒstwow stosunku do organizmu ludzkiego, wià˝e si´ z wi´k-szà liczbà receptorów ni˝ wirus sezonowy, wykazujezwi´kszonà i znacznie przedłu˝onà replikacj´ w epite-lium pćherzyków płucnych w porównaniu z wirusemgrypy sezonowej. Nie powoduje wiremii.

OSOBY NARA˚ONE i CZYNNIKIPREDYSPONUJÑCE

Generalnie wÊród czynników obcià˝ajàcych uznajesi´ te same, które predysponujà do grypy sezonowej,ale pewne grupy pacjentów były szczególnie nara˝one




Lecznictwa

rokoƒczynowe, zapalenie mózgu. JeÊli chodzi o bada-nia laboratoryjne typowym objawem były : prawidłowalub nieznacznie obni˝ona iloÊç leukocytów, limfocyto-penia, wzrost aminotransferaz, kwasu mlekowego iCPK, oraz kreatyniny. Złym wskaênikiem prognostycz-nym był wzrost kinazy keratynowej, kreatyniny, prawdo-podobnie kwasu mlekowego, trombocytopenia i kwasi-ca metaboliczne. W przypadku dzieci wyst´powaładra˝liwoÊç, Êpiàczka, zaburzenia przyjmowania pokar-mów, odwodnienie, drgawki zapalenie oskrzelików ikrup, które wymagały hospitalizacji, ale najcz´Êciej niew Oddziale Intensywnej Terapii.

JeÊli chodzi o ci´˝arne- donoszono o mo˝liwoÊciprzenoszenia zaka˝enia wirusowego przez ło˝ysko zmatki na noworodka w okresie połogu. Zaka˝enie wiru-sem AH1N1v skłania do poronieƒ, przedwczesnychporodów, zaburzeƒ rozwoju płodu.

PATOANATOMIAW tkankach osób zmarłych stwierdza si´ ró˝nego

stopnia zapalenie krtani, zniszczenia pćherzyków płuc-nych z błonami hialinowymi, p´kaniem przegród, mar-twiczym zapaleniem pćherzyków . Innego rodzajuwczesne zmiany dotyczà przekrwienia naczyƒ płucnychi w niektórych przypadkach krwawienia do pćherzykówpłucnych. Inne badania autopsyjne dowodzà istnienia –hemofagocytozy, zatorów płucnych, krwawienia i zapa-lenia mi´Ênia sercowego. Towarzyszàca bronchopneu-monia wyst´powała w 26-38 % przypadków.

DIAGNOSTYKAJest zwiàzana z sytuacjà epidemiologicznà, rozpo-

znanie jest łatwiejsze w czasie epidemii. Ró˝norodnoÊçobjawów sprawia trudnoÊci przy ró˝nicowaniu z legio-nellozà, meningokokcemià, leptospirozà, chorobàdenga, malarià. Mo˝liwe sà te˝ ró˝nego rodzaju nad-wa˝enia bakteryjne. Najlepszà metodà wykrywaniawirusa jest jest test RT-PCR ( reverse transcriptasepolymerase chain re action) . WczeÊnie po wystàpieniuobjawów właÊciwym materiałem do badania sà wyma-zy z nosogardzieli, natomiast u pacjentów z z objawa-mi z dolnych dróg oddechowych nale˝y pobieraç aspi-raty z tchawicy lub oskrzeli. Przy czym negatywny wynikwystàpi u ok. 10% chorych z ci´˝kim przebiegiem. Przypowa˝nym podejrzeniu – nale˝y wielokrotnie pobieraç

l zaburzenia oddechowe, l przyspieszony oddech l ból w klatce piersiowej, ropna lub krwista plwocina, l przedłu˝ona lub nawracajàca goràczkal zmieniony stan psychicznyl objawy odwodnienial nawrót objawów chorobyl pojawienie si´ objawów dotyczàcych dolnych

dróg oddechowych

Zasadniczym problemem z powodu, któregopacjenci sà hospitalizowani i w dalszym przebiegu tra-fiajà do OIT jest rozlane wirusowe zapalenie płuc połà-czone z ci´˝kà hipoksemià, ARDS ( czasem z towarzy-szàcym wstrzàsem i niewydolnoÊcià nerek). Ten typobjawów wyst´pował w 49-72 % przyj´ç do ICUTypowym objawem jest gwałtowne pogorszenie, którepojawia si´ zwykle w 4 lub 5 dobie od rozpoczćia sióbjawów, z koniecznoÊcià intubacji pacjenta wciàgu 24godzin od przyjćia do szpitala. Typowe zmiany radio-logiczne obejmujà : rozlane nacieki zarówno Êródmià˝-szowe jak i pćherzykowe, przy czym prezentacja wjednym płacie lub poszczególnych płatach wyst´pujewtedy, gdy mamy do czynienia z koinfekcjà bakteryjnà. Tomografia klatki piersiowej wykazuje liczne obszary otypie „szyby mlecznej”, powietrzne bronchogramy,zag´szczenia tkanki płucnej w nast´pstwie nacieków,szczególnie w płatach dolnych, niewielki wysi´k opłuc-nowy – wi´kszy mo˝e Êwiadczyç o przeładowaniu pły-nami. Zmiany zakrzepowo –zatorowe pojawiały si´ upacjentów krytycznie chorych z ARDS. Inne wa˝neobjawy obejmowały : ci´˝kie, przedłu˝one zaostrzeniePOCHP i astmy, koinfekcje bakteryjne, dekompensacjapowa˝nych towarzyszàcych chorób.

Wywiad astmy wyst´pował u 24- 50 % pacjentów,wywiad POCHP u 36% dorosłych pacjentów. U 20-24 %pacjentów stwierdzano zaka˝enie bakteryjne o etiologiiStaphylococcus aureus cz´sto MRSA, Streptococcuspneumoniae i S. pyogenes. Zaka˝enia stwierdzano uok. 20-24 % pacjentów w OIT. W niektórych przypad-kach stwierdzano zapalenie mi´Ênia sercowego. Wprzypadkach o ci´˝kich przebiegach wyst´powałozapalenie mi´Êni i rabdomioliza. Sporadycznie niektó-rym piorunujàcym przebiegom towarzyszyły objawytakie jak, drgawki, utrata przytomnoÊci, pora˝enie czte-

8

Biuletyn 2010, 3-4 (40)




Lecznictwa

9

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

OPIS PRZYPADKÓW W SP Szpitalu Wojewódzkim w Suwałkach, który

swojà opiekà obejmuje populacj´ ok. 100 tys. ludnoÊciw okresie od 26.11. 2009 do 31. 01.2010 diagnozowa-no 215 pacjentów z podejrzeniem grypy pandemicznej.W tutejszym laboratorium wykonano 215 szybkichtestów immunochromatograficznych. W 22 przypad-kach stwierdzono dodatni wynik w kierunku obecnoÊciwirusa A w 1 przypadku dodani wynik w kierunku wiru-sa B . 79 pacjentów diagnozowano za pomocà testuRT-PCR wysyłajàc próbki do LaboratoriumDiagnostyczno Mikrobiologicznego w Olsztynie iwBiałymstoku. Do badaƒ pobierano wymaz z gardła i znosa, a w 6 przypadkach dodatkowo popłuczyny zoskrzeli ( pacjenci zaintubowani, przebywajàcy w OIT ).

W 19 przypadkach test RT-PCR wykazał obecnoÊçwirusa A H1N1 v, w 1 przypadku wirusa A innego ni˝AH1N1.

Szczególnie ci´˝ki przebieg, wymagajàcy hospitali-zacji w OIT dotyczył 4 osób (opisanych poni˝ej) .

Przypadek nr 1 27 letnia ci´˝arna w 37 tyg cià˝y, dotychczas nie cho-

rujàca, przyj´ta do szpitala w ci´˝kim stanie ogólnym, ztrwajàcà od 5 dni wysokà goràczkà, kaszlem z duszno-Êcià i odkrztuszaniem brunatnej plwociny,. W drugiejdobie pobytu przeniesiona do OIT z powodu gwałtownienarastajàcej niewydolnoÊci oddechowej: w chwili przyj´-cia pacjentka przytomna, ze skrajnà dusznoÊcià z uogól-nionà sinicà, w gazometrii z krwi włoÊniczkowej kwasicaoddechowa (pH – 7,28), z ci´˝kà hipoksemià (pr´˝noÊçtlenu 25 mmHg), nad płucami słyszalne liczne rz´˝eniagrubobaƒkowe, Êwisty, furczenia, pacjentka goràczkujà-ca. W wykonanym rtg płuc obustronnie zlewajàce si´plamiste zag´szczenia o typie ARDS. W badaniachdodatkowych podwy˝szona leukocytoza, 18 krotnywzrost CRP, Zastosowano respiratoroterapi´, wykonanoci´cie cesarskie. Zastosowano antybiotyk oraz od 3.doby włàczono Tamiflu w dawce 2x75 mg, w 10 dobiezwi´kszono do 2x150 mg, otrzymywała je łàcznie przez15 dni. W trakcie leczenia oprócz potwierdzonej obec-noÊci wirusa AH1N1 w popłuczynach oskrzelowych, wkolejnych dobach stwierdzano nadka˝enie bakteryjne igrzybicze płuc, stan pacjentki był bardzo ci´˝ki, wysokogoràczkowała (do 40,2 st. C), stosowano respiratorote-

próbki. Dost´pny test Influenza Antigen Quick – maniskà czułoÊç klinicznà, (11 – 70 %) i nie ma mo˝liwo-Êci rozró˝niania podtypów wirusa A. Ujemne wynikitestu nie powinny wpływaç na decyzje kliniczne.

LECZENIEDecyzje terapeutyczne podejmuje si´ zawsze na

podstawie zarówno objawów klinicznych jak i epide-miologicznych. Wirus badany w czasie pandemii 2009był z całà pewnoÊcià wra˝liwy na leki z grupy inhibito-rów neuraminidazy Oseltamiwir ( Tamiflu) i Zanamiwir(Relenza), a utrzymywanie si´ ci´˝kich objawów grypypowy˝ej 48 godzin powinno byç według zespołu eks-pertów WHO pewnym wskazaniem do włàczenia lecze-nia, przy czym decyzje terapeutyczne podejmuje si´zarówno na podstawie sytuacji klinicznej jak i epide-miologicznej. Leczenie inhibitorami neuraminidazy jestbardzo istotne u pacjentów obcià˝onych dodatkowymryzykiem, szczególnie u ci´˝arnych. Oraz u tych, którzymajà ci´˝ki przebieg kliniczny. Oselatmiwir jak i zana-miwir w standardowych dawkach mo˝e te˝ byç stoso-wany w l˝ejszych postaciach choroby,tym niemniejopornoÊç wirusa na ten lek zdarzajà si´ lub jest podej-rzewana w pewnych przypadkach. Wczesne włàczenieterapii oseltamiwirem u pacjentów z wirusem AH 1N1mo˝e skaracaç przebieg choroby oraz ryzyko przejÊciaw postaç ci´˝kà wymagajàcà hospitalizacji w OIT. Zdecyzjà o podaniu leku nie powinno si´ czekaç do uzy-skania wyniku badaƒ laboratoryjnych. Utrzymywaniesi´ ci´˝kich objawów powy˝ej 48 godzin powinno skło-niç do jak najwczeÊniejszego włàczenia leczenia wdawce 75 mg 2x dziennie przez 7 dni. Zwi´kszeniedawki do 150 mg dwa razy dziennie i przedłu˝eniepodawania do 10 dni jest uzasadnione u pacjentów zzapaleniem płuc, lub z pogorszeniem klinicznym.Trwajà badania nad bezpieczeƒstwem podawaniawi´kszych dawek, stosowano u zdrowych ochotników zpowodzeniem dawki 450 mg na dob´. Z podawaniemwziewnie zanamiwiru łàczà si´ doniesienia o powa˝nejdysfunkcji układu oddechowego łàcznie ze zgonami wprzypadku stosowania ex tempore przygotowywanegoproszku z noÊnikiem w postaci laktozy.

Postaç do˝ylna zanamiwiru (jeÊli dost´pna ) jestpolecana w przypadkach opornoÊci na oseltamiwir. WUSA zarejestrowano nowy lek do˝ylny peramiwir.




Lecznictwa

chowej, w przebiegu zapalenia płuc, z potwierdzonymw Szpitalu w Sejnach zaka˝eniem AH1N1v, Objawy wpostaci wysokiej goràczki, kaszlu i osłabienia wystàpiłyna kilka dni przed przyj´ciem do szpitala. Przy przyj´-ciu do OIT stan pacjenta bardzo ci´˝ki, Sat O2 30% zmaskà tlenowà, nad płucami liczne rz´˝enia, zachowa-ny kontakt logiczny. W rtg płuc mià˝sz płuc wykazujeobustronne, zlewajàce si´ plamiste zacienienia zeznacznym zmniejszeniem powietrznoÊci mià˝szu płuc-nego, z mo˝liwoÊcià płynu w obu jamach opłucno-wych. W badaniach dodatkowych CRP- 27 PCT – 0.53anemia miernego stopnia, cechy uszkodzenia wàtroby,podwy˝szony poziom mocznika, Po zaintubowaniupacjenta przy respiratoroterapii z poziomem, PEEP -10cmH2O. nast´pnie 15 cm H2O i FiO2 =1 Pomimoleczenia nie uzyskano poprawy .W siódmej dobiepobytu doszło do barotraumy z nagłym zatrzymaniemkrà˝enia. Chorego reanimowano, mimo to ponowniedoszło do zatrzymania krà˝enia. Stwierdzono zgon.

Przypadek nr 4 . 15 letnia dziewczynka z wodogłowiem, z pora˝eniem

czterokoƒczynowym, padaczkà, przyj´ta do OITDzieci´cego z powodu ci´˝kiej niewydolnoÊci odde-chowej w przebiegu infekcji dróg oddechowych.Przyj´ta do Oddziału w stanie ogólnym ci´˝kim nie-przytomna, goràczkujàca, z sinicà uogólniona,Saturacja krwi 72- 88%, z dróg oddechowych odsysa-no krwistà wydzielin´, osłuchowo nad płucami licznerz´˝enia i trzeszczenia obustronnie. Ponadto znacznezniekształcenie ciała, przykurcze. W badaniach dodat-kowych stwierdzono: wzrost CRP, małopłytkowoÊç,zaburzenia elektrolitowe. W RTG płuc w obr´bie prawe-go płuca widoczne drobnoplamiste, a w kolejnym zdj´-ciu plamiste zag´szczenia zapalne. Test RT-PCR wwymazach z gardła i nosa ujemny z popłuczyn oskrze-lowych -dodatni. W trakcie pobytu narastajàca niewy-dolnoÊç krà˝eniowo-oddechowa, gł´boka hipoksemia(saturacja krwi obwodowej 40-60%), hipotensja, uogól-nione obrz´ki. W leczeniu stosowano respiratoroterapi´z Fio2 0,8-1,0, PEEP 10cmH2O, leki przeciwwirusowe –Tamiflu przez 5 dni, antybiotykoterapi´, Pomimo zasto-sowanego leczenia nie uzyskano poprawy. W 7 dobiestwierdzono zgon.

SpoÊród 15 pozostałych przypadków dziesi´ç osób

rapi´ z FiO2 1.0 – 0.85, PEEP10cmH2O z gł´bokà anal-gosedacjà, pomimo tego w siódmej dobie wystàpiłaodma opłucnowa z koniecznoÊcià drena˝u jamy opłuc-nowej. W 13 dobie leczenia po decyzji komisji pacjentkazostała podłàczona do aparatu ECMO (extracorporealmembrane oxygenation), co wymagało zwiotczenia mi´-Êni oraz licznych przetoczeƒ preparatów krwi, w 25 dobieleczenia ze wzgl´du na masywne krwawienie do jamyopłucnowej przetransportowana z podłàczonym apara-tem ECMO do Szpitala Klinicznego w Białymstoku.Transport odbył si´ wraz z całym systemem drenów apa-ratu ECMO, w asyÊcie Policji (skrócenie czasu przejaz-du) i Stra˝y Po˝arnej (awaryjne zasilanie elektryczneurzàdzeƒ). W Szpitalu Klinicznym w Białymstoku konty-nuowano terapi´ Ecmo, która łàcznie trwała 26 dni. Pouzyskaniu stabilizacji odłàczono pacjentk´ od aparatuECMO, a nast´pnie przekazano jà do OddziałuPulmonologii w Suwałkach, skàd została wypisana dodomu.

Przypadek nr 2.32 letni pracownik fizyczny z wywiadem nadciÊnienia

t´tniczego, otyłoÊci. Objawy w postaci wysokiejgoràczki i kaszlu trwały od 5 dni po czym doszło doznacznego pogorszenia. Przyj´ty do szpitala w stanieogólnym ci´˝kim, znaczna dusznoÊç spoczynkowa,krwioplucie, zaburzenia ÊwiadomoÊci. Sat O2 krwiobwodowej 66%, hipoksemia, wartoÊci O2 we krwi t´t-niczej 37 mmHg. Rtg płuc rozległe plamiste, zlewajàcesi´ zacienienia obejmujàce całe płuco lewe i pole Êrod-kowe płuca prawego. odpowiadajàce masywnym, roz-lanym zmianom zapalnym, z obecnoÊcià płynu w obujamach opłucnowych.

Wentylowany mechanicznie trybie SIMV, obj´toÊcio-wo zmiennym przez okres 37 dób, Tamiflu włàczono w2 dobie pobytu w OIT, otrzymywał 18 dób. W trakciepobytu uzyskano stopniowà regresj´ objawów, stop-niowo odzwyczajany od respiratora, po uzyskaniu sta-bilizacji przeniesiony do Oddziału Pulmonologii, skàdzostał wypisany do domu.

Przypadek nr 3.45 letni pacjent z pora˝eniem lewego nerwu przepo-

nowego i po operacji grasiczaka przed dwoma laty zprzebytym zapaleniu wysi´kowym lewej jamy opłucno-wej, przekazany z do OIT z oddziału chorób zakaênychz powodu post´pujàcej ci´˝kiej niewydolnoÊci odde-

10

Biuletyn 2010, 3-4 (40)




Lecznictwa

11

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

l W skali globalnej: l Plakatyl Urzàdzenia do dezynfekcji ràk l Ogłoszenia audiowizualne l Zalecenia ograniczenia podró˝y l Wizualna inspekcja objawówl Pomiar temperaturyl Skanery ciepłaWładze poszczególnych krajów mogà przyjàç jako

priorytet niedopuszczenie do rozprzestrzeniania choro-by na terytorium kraju. Na podstawie niepełnych badaƒz 35 krajów mo˝na przypuszczaç, ˝e wst´pny skriningmo˝e opóêniaç rozwój epidemii o 1-2 tygodnie.Czynniki wpływajàce na skutecznoÊç ochrony granic toiloÊç mierzonych parametrów, iloÊç personelu, ichwyszkolenie, wczeÊniejsze doÊwiadczenie oraz umie-j´tnoÊç planowania. WykrywalnoÊç si´ga 4-14 przy-padków na milion pasa˝erów. Zaleca si´ tworzeniemi´dzynarodowego systemu wymiany informacji.

KIERUNKI NA PRZYSZŁOÂå: W bardzo krótkim czasie zebrano ogromnà iloÊç

danych na temat naturalnego przebiegu choroby, alepozostajà du˝e luki w wiedzy. Zastanawiajàcy jest takszybki i gwałtowny rozwój tego wirusa wÊród ludzi.Potrzebne sà lepsze metody wykrywania wirusa, wie-dza na temat transmisji i patogenezy, genetycznychuwarunkowaƒ, lepsza identyfikacja grup nara˝onych naci´˝ki przebieg, zbadanie zwiàzku niskiego poziomu˝ycia z ci´˝koÊcià zachorowaƒ. Trwajà badania nadterapiami wspomagajàcymi – przeciwciała neutralizujà-ce, immunomodulatory, immunoterapia, a do najpilniej-szych spraw nale˝y rozwój metod leczenia ARDSzwiàzanego z tà chorobà, uwzgl´dniajàcy problemytoksycznoÊci wysokich st´˝eƒ tlenu, uszkodzenia obj´-toÊciowego płuc w czasie leczenia respiratorem, wska-zaƒ i powodzenia leczenia za pomocà metod natlenia-nia zewnàtrz ustrojowego oraz koncepcji powstawaniawyspecjalizowanych oÊrodków leczenia ci´˝kich nie-wydolnoÊci oddechowych w przebiegu tej choroby.Niezmiernie wa˝nà sprawà jest te˝ mi´dzynarodowawymiana informacji i współpraca.

PIÂMIENNICTWO:1. The New England Journal of Medicine 2010

było hospitalizowanych w oddz. zakaênym, trzy woddz. nefrologii, po jednej w oddz. onkologii i gineko-logii. Wiek tych osób wahał si´ od 27 lat do 58 lat, dłu-goÊç pobytu w szpitalu od 4 do 14 dni. U wi´kszoÊciosób stwierdzano podobne objawy przy przyj´ciu:podwy˝szona temperatura ciała, kaszel, bóle mi´Êni,osłabienie, ból gardła, wymioty. W 5 przypadkachstwierdzano dusznoÊç. W pojedynczych przypadkachwyst´powały wymioty, luêne stolce, bóle w klatce pier-siowej, Êwisty i furczenia nad płucami, tachykardia. Zdodatkowych chorób stwierdzanych u zaka˝onychpacjentów zanotowano: 1 przypadek przewlekłej bia-łaczki limfocytowej, w 2 przypadkach chorob´ nowo-tworowà oraz 1 przypadek przewlekłej niewydolnoÊcioddechowej z rakiem pràcia z przerzutami do w´złówchłonnych i rakiem krtani w trakcie chemioterapii, 1przypadek szewskiej klatki piersiowej. U wi´kszoÊciosób stwierdzano podobne objawy radiologiczne: w 4przypadkach smugowe i drobnoplamiste, zlewajàcesi´ zag´szczenia zapalne, w 3-pogrubienie rysunkuodoskrzelowego. U pozostałych osób nie stwierdzanozmian w RTG płuc. W badaniach laboratoryjnychstwierdzano : w 3 przypadkach wzrost CRP od 1,5 do2,5 razy powy˝ej normy. W pojedynczych przypadkachleukopeni´, trombocytopeni´, anemi´ z niskim pozio-mem ˝elaza oraz wzrost OB. Wszystkie osoby otrzymy-wały Tamiflu od 3 do 7 dni. Antybiotyk otrzymywałododatkowo 9 osób. Wszystkie z opisanych osób zosta-ły wypisane do domu w stanie ogólnym dobrym bàdêw stanie poprawy.

PODSUMOWANIEDzi´ki stworzonemu przez WHO systemowi alarmo-

wania krajów o zagro˝eniu epidemicznym (120 centrówgrypy w poszczególnych krajach) w roku 2009 otrzy-mywaliÊmy informacje o zagro˝eniu pandemicznym wczasie realnym, nie zaÊ z du˝ym opóênieniem). Wewczesnym stadium pandemii szczególnie istotny jestograniczenie bàdê przynajmniej opóênienie rozprze-strzeniania choroby w masowym transporcie przezgranice paƒstwa przy u˝yciu identyfikacji wzrokowejwst´pny skrining- pomiar temperatury, wtórny skre-ening u chorych z podwy˝szonà temperaturà - testylaboratoryjne. U pacjentów wykazujàcych objawy infek-cji – izolacja, kwarantanna.


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

12

“Clinical aspects of pandemic 2009 Influenza A (H1N1)virus infection” Writing Committee of the WHOConsultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1)2009 Influenza. Management of H1N1 influenza virusrespiratory syndrom.F.G.de Rosa, C.Montrucchio,G.DiPerriMinerva Anestesiologica The first novel influenzaA(H1N1) fatality despiteantiviral treatmentand extracor-poreal membrane oxygenation in Hong Kong T.Liong,KL Lee, YS Poon, SY Lam Hong Kong Med Emergenceand pandemic potential of swine-origin H1N1 influenzavirus G. Neumann, T. Noda, Y. Kawaoka MacmillanPublishers Limited – Reviews.

Influenza: the once and future pandemic. J.K.Taubenberger, D.M. Morens. The Science of Influenza.


LecznictwaArtuku∏ oryginalny


W zwiàzku z sezonowym nara˝eniem na zaka˝eniewirusami grypy personelu medycznego podczas wyko-nywania pracy w placówkach ochrony zdrowia, szcze-pionka przeciw grypie powinna byç oferowana nieodpłat-nie wszystkim pracownikom medycznym i zawodomwspomagajàcym nara˝onym na kontakt z zaka˝onympacjentem lub pochodzàcym od niego materiałem biolo-gicznym (np. personel laboratoryjny, pomocniczy, salo-we). Coroczne szczepienia przeciw grypie personelumedycznego sà zalecane przez ekspertów krajowych izagranicznych (WHO, ECDC, CDC), znajdujà si´ na liÊcieszczepieƒ zalecanych przez Ministra Zdrowia w aktual-nym Programie Szczepieƒ Ochronnych. Na podstawieustawy Kodeks Pracy, pracodawca jest zobowiàzany dowszelkich działaƒ majàcych na celu ograniczenie ryzykazaka˝enia u personelu, a koszty tych działaƒ nie mogàbyç przerzucane na personel. Szczepienie przeciw grypiew tym aspekcie nale˝y traktowaç jako indywidualny Êro-dek ochronny przed zaka˝eniem grypà, podobnie jakmaski ochronne, r´kawice ochronne itp. W załàczeniuakty prawne dotyczàce powy˝szego zagadnienia

Akty prawne:Kodeks Pracy - Dział Dziesiàty - Rozdział V -

Czynniki oraz procesy pracy stwarzajàce szczególniezagro˝enie dla zdrowia lub ˝ycia

Art. 222/1. § 1. W razie zatrudniania pracownika w warunkach

nara˝enia na działanie szkodliwych czynnikówbiologicznych pracodawca stosuje wszelkiedost´pne Êrodki eliminujàce nara˝enie, a je˝elijest to niemo˝liwe - ograniczajàce stopieƒ tegonara˝enia, przy odpowiednim wykorzystaniuosiàgni´ç nauki i techniki.

§ 2. Pracodawca prowadzi rejestr prac nara˝ajàcychpracowników na działanie szkodliwych czynni-ków biologicznych oraz rejestr pracownikówzatrudnionych przy takich pracach.

§ 3. Minister właÊciwy do spraw zdrowia, w porozu-mieniu z ministrem właÊciwym do spraw pracy,uwzgl´dniajàc zró˝nicowane działanie czynni-ków biologicznych na organizm człowieka orazkoniecznoÊç podj´cia niezb´dnych Êrodkówzabezpieczajàcych przed zagro˝eniami wynika-jàcymi z wykonywania pracy w warunkach nara-˝enia na działanie czynników biologicznych,okreÊli, w drodze rozporzàdzenia:

1) klasyfikacj´ i wykaz szkodliwych czynników biolo-gicznych,

2) wykaz prac nara˝ajàcych pracowników na działa-nie czynników biologicznych,

3) szczegółowe warunki ochrony pracownikówprzed zagro˝eniami spowodowanymi przez szkodliweczynniki biologiczne, w tym rodzaje Êrodków niezb´d-nych do zapewnienia ochrony zdrowia i ˝ycia pracow-ników nara˝onych na działanie tych czynników, zakresstosowania tych Êrodków oraz warunki i sposób moni-torowania stanu zdrowia nara˝onych pracowników,

4) sposób prowadzenia rejestrów prac i pracowni-ków, o których mowa w § 2, oraz sposób przechowy-wania i przekazywania tych rejestrów do podmiotówwłaÊciwych do rozpoznawania lub stwierdzania choróbzawodowych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 22kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników bio-logicznych dla zdrowia w Êrodowisku pracy oraz ochro-ny zdrowia pracowników zawodowo nara˝onych na te

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

13


Lecznictwa Stanowiska Zarzàdu SHL

Stanowisko Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa w sprawie szczepieƒ przeciw grypie dla personelu medycznego

W imieniu Zarzàdu Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa opracował dr med. Paweł Grzesiowski, Przewodniczàcy SHL


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

14

czynniki (Dziennik Ustaw z 2005 r. Nr 81 poz. 716)Na podstawie art. 222/1 § 3 ustawy z dnia 26 czerw-

ca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz.94, z póên. zm.3) zarzàdza si´, co nast´puje:

§ 16. 1. W przypadku wystàpienia lub mo˝liwoÊciwystàpienia w Êrodowisku pracy szkodliwego czynnikabiologicznego, przeciw któremu jest dost´pna szcze-pionka, stosuje si´ odpowiednio przepisy ustawy z dnia6 wrzeÊnia 2001 r. o chorobach zakaênych i zaka˝e-niach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384, z póên. zm.5).

2. Pracodawca zleca wykonywanie prac zwiàzanychz nara˝eniem na kontakt ze szkodliwym czynnikiembiologicznym zakwalifikowanym do grupy 3 lub 4zagro˝enia pracownikom właÊciwie zabezpieczonym,w tym uodpornionym przy u˝yciu dost´pnych szcze-pionek.

USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiuoraz zwalczaniu zaka˝eƒ i chorób zakaênych u ludzi(Dziennik Ustaw z 2008 r. Nr 234 poz. 1570).

Art. 20. 1. W celu zapobiegania szerzeniu si´ zaka-˝eƒ i chorób zakaênych wÊród pracowników nara˝o-nych na działanie biologicznych czynników chorobo-twórczych przeprowadza si´ zalecane szczepieniaochronne wymagane przy wykonywaniu czynnoÊcizawodowych, okreÊlonych na podstawie ust. 4.

2. Pracodawca lub zlecajàcy wykonanie prac infor-muje pracownika lub osob´ majàcà wykonywaç prac´,nara˝onych na działanie biologicznych czynników cho-robotwórczych, przed podj´ciem czynnoÊci zawodo-wych o rodzaju zalecanego szczepienia ochronnegowymaganego przy wykonywaniu czynnoÊci zawodo-wych, okreÊlonych na podstawie ust. 4.

3. Koszty przeprowadzania szczepieƒ, o którychmowa w ust. 1, oraz zakupu szczepionek ponosi pra-codawca.

4. Rada Ministrów okreÊli, w drodze rozporzàdzenia,wykaz rodzajów czynnoÊci zawodowych oraz zaleca-nych szczepieƒ ochronnych wymaganych u pracowni-ków, funkcjonariuszy, ˝ołnierzy lub podwładnych podej-mujàcych prac´, zatrudnionych lub wyznaczonych dowykonywania tych czynnoÊci, majàc na wzgl´dzieochron´ zdrowia pracowników, funkcjonariuszy i ˝ołnie-rzy nara˝onych na działanie biologicznych czynników

chorobotwórczych w trakcie wykonywania czynnoÊcizawodowych.


LecznictwaStanowiska Zarzàdu SHL


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

15


Lecznictwa Artuku∏y przeglàdowe

Podstawy prawne udziału farmaceuty w zapobiega-niu zaka˝eniom szpitalnym Polski ustawodawcadostrzega rol´ farmaceuty szpitalnego w kształtowaniubezpieczeƒstwa epidemiologicznego pacjenta hospita-lizowanego, czego wyrazem sà zapisy zarówno w usta-wach jak i rozporzàdzeniach wykonawczych do nich.

Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka˝eƒoraz chorób zakaênych u ludzi /Dz.U.2008.234.1570/nakazuje powołanie kierownika apteki szpitalnej doszpitalnego komitetu ds. zapobiegania i zwalczaniazaka˝eƒ szpitalnych. Nie jest mo˝liwym prowadzenieracjonalnej polityki antybiotykowej, przygotowanie pro-cedur miejsca wkłucia ,piel´gnacji cewników ,ran itd.bez udziału specjalisty z zakresu farmacji.

Ustawa Prawo farmaceutyczne /DZ.U.2008.45.271/okreÊlajàc obowiàzki apteki szpitalnej traktuje jakousług´ farmaceutycznà przygotowanie dawek indywi-dualnych dla pacjenta przygotowanie leków cytotok-sycznych, płynów infuzyjnych ,preparatów do ˝ywieniaparenteralnego dla pacjenta hospitalizowanego.

Farmaceuta oraz technik farmacji sà jedynymi zawo-dami posiadajàcymi kompetencj´ ustawowà doÊwiadczenia usług farmaceutycznych, a zatem do przy-gotowywania i dopuszczania do u˝ycia produktówleczniczych, w tym postaci leku do podawania do˝yl-nego.

Ustawa Prawo farmaceutyczne mówi, ˝e jedynymmiejscem Êwiadczenia usług farmaceutycznych jestapteka. W licznych rozporzàdzeniach wykonawczychdo Prawa farmaceutycznego szczegółowo okreÊla si´warunki miejsca pracy farmaceuty ,zatem sprecyzowa-ne sà warunki w jakich usługa farmaceutyczna mo˝ebyç Êwiadczona. To rozporzàdzenia Ministra Zdrowiado ustawy Prawo farmaceutyczne okreÊlajà jakiepomieszczenia powinna posiadaç apteka ,jaki systemwentylacji, rodzaj wyposa˝enia /komory laminarne doprzygotowania jałowych postaci leków, umieszczone w

osobnym pomieszczeniu, komory do przygotowywaniacytostatyków w pracowni leku cytotoksycznego, apara-tur´ do przygotowania płynów infuzyjnych i do sporzà-dzania diet parenteralnych itd. /DZ.U.2002.161.1338,DZ.U.2002.171.1395/.

Rozporzàdzenie w sprawie podstawowych warun-ków prowadzenia apteki /DZ.U.2002.187.1565/mówi orecepcie pisemnej jako podstawie przygotowania lekuw aptece. ˚aden farmaceuta nie przygotuje leku ,tymbardziej do˝ylnego bez pisemnego ,imiennego zlece-nia dla pacjenta. Problemem wielu oddziałów szpital-nych sà zlecenia lekarskie na przygotowanie i podanieleku pacjentowi przekazywane w formie ustnej .Jest tobardzo niebezpieczna praktyka ,która mo˝e skutkowaçpopełnieniem bł´dów medycznych ,które dotykajàpacjenta.

Kto jest zatem odpowiedzialny za nie ,jeÊli podanieleku nastàpiło bez pisemnego zlecenia?

Apteka jest zobowiàzana do prowadzenia Êcisłejewidencji leków wykonanych /data ,godzina przyj´ciarecepty, wykonania, dane osoby wykonujàcej lek/. Takisystem pracy ma w efekcie słu˝yç bezpieczeƒstwuchorego i wynika z odpowiedzialnoÊci farmaceuty zajakoÊç leku przygotowanego.

Rozporzàdzenie w sprawie Dobrej PraktykiWytwarzania /GMP, DZ.U.2009.135.1114/ bardzoszczegółowo okreÊla zasady zarzàdzania miejscemwytwarzania ,procesem wytwarzania produktu leczni-czego poprzez polityk´ jakoÊci. Jest ono jednym z naj-cz´Êciej nowelizowanych aktów prawnych ,co gwaran-tuje stałe podnoszenie wymagaƒ w zakresie Êrodowi-ska pracy przy wytwarzaniu produktów leczniczych,zasad monitorowania jakoÊci procesu wytwarzania,wymagaƒ w zakresie ochrony osobistej oraz prawidło-wego przygotowania pracowników uczestniczàcych wprocesie wytwarzania produktów leczniczych, zasadwalidacji Êrodowiska pracy, procedur procesu wytwa-

Rola farmaceuty w zapobieganiu zaka˝eniom szpitalnym

Alina GóreckaSPSK-2 w Poznaniu


rzania ,personelu i produktu koƒcowego, zasad prowa-dzenia dokumentacji procesu wytwarzania.

Wszystkie przytoczone powy˝ej regulacje prawne,wiedza praktyczna, doÊwiadczenie zawodowe najlep-szych polskich specjalistów w zakresie farmacji szpital-nej pozwoliły na wypracowanie farmaceutycznych stan-dardów pracowni leku cytotoksycznego i farmaceu-tycznych standardów sporzàdzania mieszanin do˝ywienia pozajelitowego, wydane przez PolskieTowarzystwo Farmaceutyczne. Najlepsze apteki szpi-talne w Polsce maja odpowiednie pracownie leku jało-wego, spełniajàce wszystkie kryteria dla takiej pracow-ni, okreÊlone w prawie i w standardach PolskiegoTowarzystwa Farmaceutycznego.

Farmaceuci szpitalni w poczuciu odpowiedzialnoÊciza kształtowanie bezpieczeƒstwa farmakoterapiipacjenta hospitalizowanego odwiedzajà punkty piel´-gniarskie ,sprawdzajà apteczki oddziałowe, prowadzàszkolenia dla piel´gniarek w zakresie post´powania zlekiem .

Brak standardu punktu piel´gniarskiego – podsta-wowy problem bezpieczeƒstwa leku

Problemem podstawowym, który przekłada si´ mie-dzy innymi na bezpieczeƒstwo mikrobiologiczne przy-gotowywanych leków jest BRAK STANDARDU PUNK-TU PIEL¢GNIARSKIEGO W POLSKIM SZPITALU.Niestety zbyt cz´sto tak zwany punkt piel´gniarski tojedno, wielofunkcyjne pomieszczenie w którym:

– przechowuje si´ leki i wyroby medyczne /aptecz-ka oddziałowa/

– wykonuje si´ zabiegi /podawanie leków ,inhalacjezmiana opatrunków ,zakłada wkłucia do˝ylne itd./

– prowadzi dokumentacj´ piel´gniarskà– spełnia funkcje pomieszczenia socjalnego dla per-

sonelu piel´gniarskiego – punkty te sà cz´sto przestrzeniami otwartymi, do

których wchodzà oprócz piel´gniarek lekarze,pacjenci i inni

– PRZYGOTOWUJE SI¢ LEKI, TAK˚E DO PODANIADO˚YLNEGO

Wielu producentów leków do˝ylnych, które wymaga-jà przygotowania tj. rozpuszczenia bezpoÊrednio przedpodaniem umieszcza informacj´ w ulotce ,˝e lek powi-nien byç przygotowany w warunkach boksu jałowego.

Dotyczy to zwłaszcza antybiotyków i innych leków bio-logicznych. Praktyka powszechnà w polskim szpitalnic-twie jest przygotowywanie ich w właÊnie w punktachpiel´gniarskich ,a zalecenia producenta co do miejscaich przygotowania w ogóle nie sà brane pod uwag´,najcz´Êciej sà informacjà z którà nikt z u˝ytkownikówpreparatu si´ nie zapoznaje. W jednym, wielooddziało-wym szpitalu punkty piel´gniarskie mogà prezentowaçbardzo zró˝nicowany poziom bezpieczeƒstwa mikro-biologicznego. Wynika to nie tylko z warunków tech-nicznych pomieszczeƒ w jakich jest punkt piel´gniarskizorganizowany, ale jest wypadkowà wiedzy, zmysłuorganizacyjnego i doÊwiadczenia piel´gniarki oddziało-wej. Lepsza sytuacja jest w miejscach, gdzie pracapunktu piel´gniarskiego jest zorganizowana w oparciuo wewn´trzne procedury szpitala, jednak cz´sto sà oneprzystosowywane do istniejàcych warunków technicz-nych i organizacyjnych szpitala. Nie przewiduje si´zmian organizacyjnych w gospodarce lekami, nie prze-widuje si´ inwestycji, które radykalnie zmieniły poziombezpieczeƒstwa przygotowywania dawek indywidual-nych leków. Z ekonomicznego punktu widzenia byłobynieracjonalnym stwarzanie na ka˝dym oddziale szpital-nym wystandaryzowanej pracowni leku jałowego .Takàpracownie powinno si´ organizowaç w aptece szpital-nej. Na tak strategicznà dla bezpieczeƒstwa pacjentagrup´ zawodowà jakà sà piel´gniarki nakłada si´ wPolsce zbyt wiele obowiàzków, z których wiele wymagawysokospecjalistycznego kształcenia podyplomowegonp. w zakresie

– piel´gnacji ran – piel´gnacji ró˝nego rodzaju cewników, wkłuç cen-

tralnych itp.– piel´gnacji chorego le˝àcego– piel´gnacji chorego nieprzytomnego, zaintubowa-

nego– piel´gnacji chorego ze zgł´bnikami do ˝ywienia– podawania leków itd.W/w czynnoÊci składajà si´ na to co jest celem tej

grupy zawodowej tj. piel´gnacja chorego. Do tych obo-wiàzków dochodzà jeszcze obowiàzki w zakresie doku-mentacji ró˝nego rodzaju, pilnowanie, czy wszystkiezabiegi diagnostyczne i lecznicze zostały wykonane,przygotowanie pacjenta do diagnostyki. Wydaje si´wi´c uzasadnionym, aby zdjàç z piel´gniarek obo-

Artuku∏y przeglàdowe


Lecznictwa

16

Biuletyn 2010, 3-4 (40)


wiàzki w zakresie przygotowywania dawek dla indywi-dualnego pacjenta ,w tym leków do podania do˝ylne-go. Sà przecie˝ podstawy prawne, które nakładajà naaptek´ obowiàzek przygotowania leków dla indywidu-alnego pacjenta. Takie rozwiàzania funkcjonujà w szpi-talach amerykaƒskich ,w nowoczesnych szpitalach UniiEuropejskiej, sà wdra˝ane w niektórych szpitalach wPolsce, gdzie apteka szpitalna przygotowuje i wydajena oddział tak zwane ,,unit dose’’ dla pacjenta.Pozwala to nie tylko na przygotowanie leku w warun-kach gwarantujàcych bezpieczeƒstwo mikrobiologicz-ne przygotowanego preparatu, ale pozwolà na uniknie-cie innych bł´dów medycznych, które mogà dotknàçpacjenta /niewłaÊciwa dawka, niewłaÊciwy rozpusz-czalnik, niewłaÊciwe przedziały mi´dzydawkowe, inte-rakcje leków/.

System dystrybucji leków ,,unit dose’’ wymaga peł-nej pisemnoÊci zleceƒ lekarskich ,które trafiajà do apte-ki szpitalnej. Nie musi to byç tyle punktów przygotowa-nia leku jałowego ile jest oddziałów szpitalnych, leczjeden do kilku punktów ,podlegajàcych merytorycznieaptece szpitalnej ,w niezbyt du˝ej odległoÊci ododdziału. Personel piel´gniarski otrzymywałby wtedy zapteki lek bezpieczny mikrobiologicznie , gotowy dopodania, dokładnie opisany ,a w przypadku infuzji ju˝z podłàczonym zestawem do przetaczania co dodat-kowo podnosi bezpieczeƒstwo terapii do˝ylnej. Z wiel-kim zainteresowaniem przeczytałam na łamach VerlagDashofer artykuł Anny Ziółko ,,Post´powanie podczasterapii do˝ylnej zwiàzanej z przygotowaniem i podawa-niem leków do˝ylnych i płynów infuzyjnych’’. Cieszymnie przedstawione przez autork´ stanowisko doty-czàce potrzeby ciàgu technologicznego dla przygoto-wania dawek indywidualnych leków do podania do˝yl-nego/mieszanin do ˝ywienia parenteralnego/. Autorkawskazuje, ˝e takie miejsce jest w aptece szpitalnej.PodkreÊla tak˝e ,˝e w miejscu przygotowywania do˝yl-nych postaci leku nie powinno si´ przechowywaçmateriału biologicznego do badaƒ, składowaç sprz´tui leków ,przechowywaç dokumentacji przynoszonej zsali chorych. PodkreÊla tak˝e wielkà trudnoÊç zacho-wania właÊciwej jakoÊci mikrobiologicznej leków przy-gotowywanych przy łó˝ku chorego na oddziałachintensywnej opieki medycznej.

Na niebezpieczeƒstwo przygotowania roztworów do

infuzji w obszarze pobytu pacjenta zwraca uwag´ tak˝eKomisja Higieny Szpitalnej i Zapobiegania Infekcjomprzy Instytucie Roberta Kocha. Zalecenia Komisji zwra-cajà uwag´ na nast´pujàce kwestie:

1. roztwory do podania do˝ylnego powinien przygo-towywaç specjalnie w tym celu wyszkolony perso-nel ,wa˝ne jest jego profesjonalne przygotowaniedo pracy z lekiem jałowym.

2. praca z lekiem jałowym powinna byç wykonana wwarunkach aseptycznych, a przygotowany lekodpowiednio zabezpieczony przed aplikacjàpacjentowi w celu zachowania jego jakoÊci,w tymczystoÊci mikrobiologicznej

3. okres i warunki przechowywania preparatu, poda-ne przez aptekarza na opakowaniu powinny byçrespektowane na oddziale szpitalnym.

Rozwiàzania systemowe w szpitalnej gospodarcelekiem kluczem do rozwiàzania problemu bezpieczeƒ-stwa leku.

Polskim szpitalom potrzebna jest gł´boka restruktu-ryzacja w zakresie gospodarki lekiem i wyrobemmedycznym .Muszà znaleêç si´ pieniàdze na przygoto-wanie kadrowe i technologiczne aptek szpitalnych ,abybyły zdolne do realizacji wszystkich zadaƒ ustawo-wych, w tym leków do˝ylnych w dawce ,,unit dose’.Apteka szpitalna na dobrym poziomie technologicz-nym powinna byç gwarantem bezpieczeƒstwa ka˝dejdawki leku , dost´p do niej powinien byç zapewnionyminimum 12-15 godz. na dob´, adekwatny do rodzajuÊwiadczeƒ medycznych wykonywanych przez Szpital.Odcià˝enie personelu piel´gniarskiego od konieczno-Êci przygotowywania dawek indywidualnych dlapacjentów pozwoliłoby na skupienie si´ na szerokopoj´tej piel´gnacji chorego bez której nie jest mo˝liwypowrót do zdrowia , zapewnienie ochrony przed powi-kłaniami septycznymi .W tej roli nikt dobrze przygoto-wanej piel´gniarki nie jest w stanie zastàpiç. CałaodpowiedzialnoÊç za bezpieczeƒstwo leku tj. od przy-j´cia produktu leczniczego do apteki do momentupodania go pacjentowi spoczywałaby na farmaceucie.Nadziejà na takie fundamentalne zmiany sà istniejàcepodstawy prawne ,które pozwalajà na organizowanieopieki nad chorym hospitalizowanym z takim podzia-



Lecznictwa

17

Biuletyn 2010, 3-4 (40)


łem kompetencji i zadaƒ.CZEGO BRAKUJE ?– wyobraêni organizatorów opieki szpitalnej w

Polsce i jej inwestorów – Êrodków finansowych celowanych na przygotowa-

nie apteki szpitalnej do realizacji wszystkich usta-wowych i potrzebnych szpitalowi zadaƒ, w tympracowni szeroko poj´tego leku do˝ylnego.

– kadry farmaceutycznej ,wyspecjalizowanej wzakresie farmacji szpitalnej ,wspierajàcej zespołypiel´gniarskie i lekarskie .

JeÊli w szpitalach 200 i wi´cej łó˝kowych w Polscezatrudniony jest jeden farmaceuta, funkcjonujàcy wniespełniajàcych ustawowych wymagaƒ pomieszcze-niach, z nazwy tylko stanowiàcych aptek´ szpitalnà ,tonie mo˝emy mówiç o bezpieczeƒstwie farmakoterapiidla pacjenta. Ciàgle nie dostrzegamy po˝ytku dlapacjenta z pracy farmaceuty szpitalnego patrzàc naaptek´ jedynie jako êródło kosztów.

– wypracowania modelu konstruktywnej ,codziennejwspółpracy lekarz, farmaceuta, piel´gniarka w pro-cesie terapeutycznym, opartej o system jakoÊci.

Wierze, ˝e Inspektoraty Farmaceutyczne jako odpo-wiedzialne za przestrzeganie prawa oraz NarodowyFundusz Zdrowia jako rzecznik interesu chorego zakty-wizujà swoje działania i zwi´kszà wymagania w zakre-sie poziomu aptek szpitalnych dostrzegajàc w nich nie-zb´dny element szeroko poj´tego bezpieczeƒstwa Êro-dowiska szpitalnego. Efektem tych działaƒ powinna si´staç wymierna poprawa bezpieczeƒstwa, w tym mikro-biologicznego, chorego hospitalizowanego. Ciàglewolimy leczyç powikłania septyczne terapii do˝ylnej,zaka˝enia odcewnikowe itd. ni˝ stworzyç systemowerozwiàzania ,które by êródło tego typu problemówwyeliminowały i pozwalały na stałe monitorowanie bez-pieczeƒstwa pacjenta w tym zakresie.

Ârodki finansowe zainwestowane w restrukturyzacj´gospodarki lekiem pozwoliły by na spore oszcz´dno-Êci w zakresie leczenia powikłaƒ septycznych ,niemówiàc o poprawie efektywnoÊci procesu leczenia wszpitalu.

PiÊmiennictwo 1. U stawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka-

˝eƒ oraz chorób zakaênych u ludzi/DZ.U.2008.234.1570/

2. Ustawa Prawo farmaceutyczne /DZ.U.2008.45.271/

3. Rozp. MZ w sprawie wykazu pomieszczeƒ wcho-dzàcych w skład powierzchni podstawowej ipomocniczej apteki/DZ.U.2002.161.1338/

4. Rozp. MZ w sprawie szczegółowych wymogówjakim powinien odpowiadaç lokal apteki/Dz.U.2002.171.1395/

5. Rozp. MZ w sprawie podstawowych warunkówprowadzenia apteki /DZ.U.2002.187.1565/

6. Rozp. MZ w sprawie wymagaƒ Dobrej PraktykiWytwarzania/GMP/ /DZ.U.2008.184.1143/

7. Farmaceutyczne standardy sporzàdzania mie-szanin do ˝ywienia pozajelitowego – PolskieTowarzystwo Farmaceutyczne 2009

8. Anna Ziółko ,,Post´powanie podczas terapiido˝ylnej zwiàzanej z przygotowaniem i podawa-niem leków do˝ylnych i płynów infuzyjnych’’Verlag Dashofer (rozdział 7.2.21)

9. Zapobieganie infekcjom zwiàzanym z obecnoÊciàcewników naczyniowych-zalecenia KomisjiHigieny Szpitalnej i Zapobiegania Infekcjom przyInstytucie Roberta Kocha /zeszyt IV/



Lecznictwa

18

Biuletyn 2010, 3-4 (40)


WprowadzenieUstawa z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówieƒ

publicznych z póê. zm. (Dz. U. nr 19, poz. 177) mówi,˝e podmiot okreÊlony w art. 3, finansujàcy zakup zaÊrodki publiczne ma obowiàzek dokonaç zakupu zgod-nie z w/ w ustawà. Wymóg ten dotyczy publicznychzakładów ochrony zdrowia. Ustawa wymaga, abyzamawiajàcy przygotował i przeprowadził post´powa-nie o udzielenie zamówienia publicznego w sposóbzapewniajàcy zachowanie uczciwej konkurencji orazrówne traktowanie wykonawców. Osoby prowadzàcepost´powanie majà byç bezstronne i obiektywne (art.7). Oznacza to, sprawiedliwe warunki procedury prze-targowej, chroniàce interes kupujàcego i oferentów.

Zasady przygotowania SIWZW specyfikacji warunków zamówienia wa˝ne miej-

sce zajmuje opis przedmiotu zamówienia. Problem tenjest uregulowany w art. 29 i 30 ustawy. Zgodnie z prze-pisami przedmiot zamówienia opisuje si´ w sposóbjednoznaczny i wyczerpujàcy, za pomocà dostateczniedokładnych i zrozumiałych okreÊleƒ, uwzgl´dniajàcwszystkie wymagania i okolicznoÊci mogàce mieçwpływ na sporzàdzenie oferty. Przedmiotu zamówienianie mo˝na opisywaç w sposób, który mógłby utrudniaçuczciwà konkurencj´. Przedmiotu zamówienia niemo˝na opisywaç przez wskazanie znaków towarowych,patentów lub pochodzenia, chyba ˝e jest to uzasad-nione specyfikà przedmiotu zamówienia i zamawiajàcynie mo˝na go równie˝ opisaç za pomocà dostateczniedokładnych okreÊleƒ wskazujàcych na jeden wyrób. Wprzypadku bardzo szczegółowego opisu powinny byçdopuszczone produkty równowa˝ne. W opisie przed-miotu zamówienia nale˝y u˝ywaç cech technicznych ijakoÊciowych, z zachowaniem Polskich Norm przeno-szàcych normy europejskie lub norm innych paƒstw

członkowskich Europejskiego Obszaru Gospo -darczego przenoszàcych te normy. W przypadku brakuPolskich Norm przenoszàcych normy europejskie lubnorm innych paƒstw członkowskich EuropejskiegoObszaru Gospodarczego przenoszàcych te normyuwzgl´dnia si´ w kolejnoÊci:

1) europejskie aprobaty techniczne; 2) wspólne specyfikacje techniczne; 3) normy mi´dzynarodowe; 4) inne techniczne systemy odniesienia ustanowione

przez europejskie organy normalizacyjne.W przypadku braku Polskich Norm przenoszàcych

normy europejskie lub norm innych paƒstw członkow-skich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przeno-szàcych te normy oraz aprobat, specyfikacji, norm isystemów, uwzgl´dnia si´ w kolejnoÊci:

1) Polskie Normy;2) polskie aprobaty techniczne; 3) polskie specyfikacje techniczne.

Zamawiajàcy mo˝e odstàpiç od opisywania przed-miotu zamówienia z uwzgl´dnieniem parametrów nor-matywnych, je˝eli zapewni dokładny opis przedmiotuzamówienia poprzez wskazanie wymagaƒ funkcjonal-nych. W ka˝dej normie jest zapis informujàcy, ˝e maona charakter dobrowolny, ale Ustawa PrawoZamówieƒ Publicznych wskazuje, ˝e obiektywizmopisu zamawianego przedmiotu polega na zastosowa-niu parametrów okreÊlonych właÊnie w normach lubwymagaƒ funkcjonalnych.

Przykład preparatu opisanego z uwzgl´dnieniemcech normatywnych:

Preparat do manualnej dezynfekcji narz´dzimedycznych, zakres działania: bakteriobójczy, grzybo-bójczy, pràtkobójczy, w tym bójczy wobec pràtków


Przetargi na dostaw´ Êrodków dezynfekcyjnych w szpitalu

El˝bieta KutrowskaSzpital Specjalistyczny Êw. Wojciecha w Gdaƒsku


Lecznictwa

19

Biuletyn 2010, 3-4 (40)


gruêlicy i wirusobójczy w czasie … min (czas działaniazale˝y od potrzeb u˝ytkownika). Dopuszczalne sub-stancje czynne, np. czwartorz´dowe zwiàzki amonio-we, aminy, substancje na bazie tlenu. Działanie udoku-mentowaç badaniami wykonanymi metodami okreÊlo-nymi w nast´pujàcych normach: PN- EN 13727, PN-EN14561, PN- EN 13624, PN- EN 14562, PN- EN 14348,

PN- EN 14563, PN- EN 14476. Badania majà byçwykonane przez laboratoria posiadajàce certyfikat GPL(Dobra Praktyka Laboratoryjna) lub weryfikowane przezinstytucje krajowe wytypowane do tego celu.

Przykład preparatu opisanego za pomocà cechfunkcjonalnych

Preparat do manualnej dezynfekcji narz´dzi, zakresdziałania: bakteriobójczy, grzybobójczy, pràtkobójczy,w tym bójczy wobec pràtków gru˝licy i wirusobójczy wczasie ...min (czas działania zale˝y od potrzeb u˝yt-kownika), o dobrych własnoÊciach myjàcych, niezawierajàcych substancji koagulujàcych białka, kom-patybilny do wyrobów wykonanych np. ze stali chirur-gicznej, elastomerów, lateksu, polietylenu, polipropyle-nu. Roztwory u˝ytkowe majà posiadaç działanie bójczebezpoÊrednio po przygotowaniu bez koniecznoÊcidodawania aktywatora. Opakowania wyposa˝one wpompk´ dozujàcà.

Produkty zamawiane majà zaspokoiç potrzebykupujàcego. Nie oznacza to koniecznoÊci zdolnoÊcirealizacji zamówienia przez wszystkich wykonawcówposiadajàcych w ofercie Êrodki dezynfekcyjne. „SamaokolicznoÊç, ˝e opis przedmiotu zamówienia uniemo˝-liwia zło˝enie oferty przez Odwołujàcego nie wskazujena naruszenie zasad Ustawy Prawo ZamówieƒPublicznych, jeÊli na rynku sà wykonawcy mogàcywziàç udział w post´powaniu” (Wyrok KIO z17.01.2008 sygn. akt KIO/UZP 80/07)

„Narusza jednak uczciwà konkurencj´ taki opisprzedmiotu zamówienia, w którym zamawiajàcypoprzez u˝yte sformułowania lub parametrów wskazy-waç b´dzie na jednego konkretnego dostawc´ lub najeden konkretny produkt przy czym produkt ten niemusi byç nazwany przez Zamawiajàcego, wystarczy, ˝ewymogi i parametry dla przedmiotu zamówienia okre-Êlone sà tak, ˝e aby je spełniç oferent musi dostarczyç

jeden konkretny produkt”. (wyrok ZA sygn. AktUZP/ZO/0-2098/03)

Przykład wadliwie opisanego preparatuPreparat do odka˝ania skóry, nie zawierajàcy jodu i

pochodnych fenolowych, bezbarwny, pH 6-7, zawie-rajàcy alkohole i nadtlenek wodoru, spektrum B, Tbc, F,V(Herpes, Rota,

Adeno, HBV, HIV), opakowania 0,35 dm3 z atomizerem.

Podany opis uniemo˝liwia konkurencj´ poprzez ogra-niczenie wielkoÊci opakowania produkowanego tylkoprzez jednego producenta, a tak˝e dodatek nadtlenkuwodoru. Ten sam efekt mikrobójczy mo˝na uzyskaç zapomocà preparatów o innym składzie. Dopuszczenieopakowaƒ o innej pojemnoÊci, np. 200 ml i 250 ml w˝aden sposób nie pogarsza cech funkcjonalnych prepa-ratu. Opis jest szkodliwy dla kupujàcego.

W praktyce cz´sto kupujàcy nie potrafi opisaç cechfunkcjonalnych i zamiast tego pisze nazw´ preparatu zdopiskiem „lub preparat równowa˝ny”. W ustawie niema definicji słowa „równowa˝ny”, jest to okreÊlenie nie-precyzyjne i pozostawia zamawiajàcemu swobod´ wustaleniu u zakresu równowa˝noÊci. Kupujàcy najcz´-Êciej za równowa˝ny uwa˝a produkt identyczny. Spóro interpretacj´ równowa˝noÊci wyrobu rozstrzygał kil-kakrotnie Urzàd Zamówieƒ Publicznych. W postano-wieniu (sygn. akt UZP/ZO/0-14/06) Zespołu Arbitrów zdnia 13 stycznia 2006 r. stwierdzono „ Nie jest wystar-czajàce dla dokonania prawidłowego opisu przedmio-tu zamówienia w oparciu o art. 29 ust. 3 Ustawy PZPwskazanie przez Zamawiajàcego na konkretny znaktowarowy, patent lub pochodzenie oraz dodanie okre-Êlenia "lub równowa˝ne" albo innego podobnego wyra-zu. W opisie przedmiotu zamówienia powinny znaleêçsi´ okreÊlenia precyzujàce wymogi Zamawiajàcego wodniesieniu do dopuszczanego przez niego zakresu"równowa˝noÊci" oferty. Je˝eli Zamawiajàcy nie wska-˝e, i˝ zamawiany produkt musi byç: "nie ci´˝szy ni˝ ..."," do wysokoÊci ...", " o wymiarach nie mniejszych ni˝...i nie wi´kszych ni˝ ...." itp. nie b´dzie w stanie oceniçczy oferty przedstawiajàce produkty ró˝niàce si´ mi´-dzy sobà majà charakter ofert równowa˝nych”.



Lecznictwa

20

Biuletyn 2010, 3-4 (40)


Podobne stanowisko zajàł Zespół Arbitrów w wyroku(Sygn. akt UZP/ZO/0-1755/06) z dnia 21 czerwca 2006.„Zamawiajàcy w celu prawidłowego okreÊlenia wymo-gów równowa˝noÊci powinien wi´c wskazaç na kon-kretne cechy zamawianego wyrobu, ˝àdajàc aby wprzypadku rozwiàzaƒ równowa˝nych cechy te byłyspełnione tak samo lub lepiej jak w przypadku rozwià-zania opisanego w SIWZ. Na wykonawcy składajàcymofert´ b´dzie w tym przypadku cià˝yło udowodnienie,˝e wyrób taki zapewnia równowa˝noÊç z opisem spo-rzàdzonym przez Zamawiajàcego. Oznacza to, ˝e towykonawca, składajàcy ofert´ na dostaw´ wyrobu,który jego zdaniem odpowiada cechom opisanymprzez zamawiajàcego ma wskazaç, jakie testy potwier-dzajà równowa˝noÊç produktów”. Wynika z tego, ˝ezamawiajàcy w specyfikacji musi zdefiniowaç zakresrównowa˝noÊci, aby oferenci nie mieli problemu z inter-pretacjà. Nie mo˝e jednak wymagaç wyrobów iden-tycznych. Spornà sprawà bywa zastosowanie wy˝-szych wymagaƒ przez kupujàcego ni˝ okreÊlajà tonormy.

„Zamawiajàcy ma prawo wymagaç, aby przedmiotzamówienia był realizowany w jakoÊci wy˝szej, ni˝standardowa, lub o podwy˝szonych parametrach, o ilejest w stanie swoje wymagania usprawiedliwiç obiek-tywnymi okolicznoÊciami”( Wyrok KIO z 2.04.2008 r.

sygn. akt KIO/UZP236/08).

Uzasadnione przypadki ograniczenia konkurencjiNiektóre narz´dzia i sprz´t medyczny, szczególnie o

konstrukcji zło˝onej z kilku materiałów, wymaga u˝yciaÊrodków dezynfekcyjnych zawierajàcych okreÊlonesubstancje czynne. W tym wypadku zastosowanie si´do zaleceƒ producenta sprz´tu jest niezb´dne. Winstrukcjach do urzàdzeƒ medycznych sà czasemwymienione okreÊlone preparaty. W tym przypadku naj-lepiej zastosowaç si´ ÊciÊle do instrukcji. Za zgodàproducenta lub dystrybutora mo˝na zastosowaç innypreparat o podobnym składzie. Je˝eli producentwymienia w instrukcji grup´ chemicznà, np. aldehydy,czwartorz´dowe zwiàzki amoniowe, mo˝na zastoso-waç wiele preparatów zawierajàcych te składniki.Instrukcja czyszczenia i dezynfekcji głowicy USG prze-zprzełykowej zawiera spis wielu preparatów, w wi´k-szoÊci niedost´pnych w Polsce. Dlatego podstawà

wyboru jest skład chemiczny – substancje czynnedopuszczone do u˝ycia.

Jeszcze wa˝niejszà informacjà jest wykaz substancjiniedozwolonych. Nale˝y zamieÊciç je w opisie prepara-tów w specyfikacji, aby uniknàç zakupu produktów nie-dostosowanych do dezynfekowanych wyrobów. W ka˝-dym przypadku ograniczania konkurencji trzeba mieçumotywowane argumenty na poparcie decyzji. Nie jestzasadne ograniczanie konkurencji z powodu zwycza-jów lub utrwalonych schematów post´powania w pla-cówce.

Przykład 1Od kilku lat do dezynfekcji pola operacyjnego w

szpitalu u˝ywany jest ten sam preparat, którego opisjest przepisanà etykietà łàcznie z substancjami dodat-kowymi. Pytania i protesty konkurencji sà odrzucane zuzasadnieniem, ˝e ten preparat jest wpisany do proce-dury przygotowania pacjenta do zabiegu i nie mo˝natego zmieniç. Zachodzi pytanie co powinna zawieraçprocedura, kiedy jest wa˝na merytorycznie i zgodna zprawem. Zapis w procedurze powinien dotyczyç para-metrów preparatu, gdy˝ to ma wpływ na skutecznoÊçdezynfekcji i bezpieczeƒstwo pacjenta. Mo˝na to uzy-skaç za pomocà wielu preparatów. Skutkiem zapisuograniczajàcego konkurencj´ jest wysoka cena zakupui nieuzasadnione koszty.

Dokumenty potwierdzajàce własnoÊci produktówPreparaty dezynfekcyjne i antyseptyczne stosowane

w zakładach ochrony zdrowia majà byç przeznaczonedo obszaru medycznego. Zdarza si´, ˝e oferowanewyroby sà przeznaczone do stosowania w gospodar-stwach domowych, w przemyÊle i weterynarii i charak-teryzujà si´ cechami odpowiednimi dla tych obszarów.Ryzyko zaka˝eƒ w zakładach ochrony zdrowia jest innei do tych warunków muszà byç dostosowane produkty.Sà na rynku preparaty nie posiadajàce dokumentówpotwierdzajàcych przeznaczenie do obszaru medycz-nego, które sà jednak oferowane do procedur medycz-nych, jak np. gaziki i chusteczki nasàczone alkoholemprzeznaczone do czyszczenia ràk w sytuacji ograni-czonego dost´pu do wody (np. w podró˝y) oferowanedo dezynfekcji skóry pacjenta lub ràk personelu. Sà towyroby kosmetyczne i nie powinny byç u˝yte do zabie-



Lecznictwa

21

Biuletyn 2010, 3-4 (40)


gów medycznych. W tej samej grupie wyrobów kosme-tycznych znajdujà si´ tak˝e niektóre chusteczki dezyn-fekujàce do powierzchni i sprz´tu.

Do dezynfekcji urzàdzeƒ rehabilitacyjnych do hydro-terapii oferowane sà preparaty myjàce, które tylko wulotce majà umieszczonà informacj´ o własnoÊciachbiobójczych, nie sà badane i zarejestrowane ani w reje-strze wyrobów medycznych lub produktów biobój-czych. Produkty przeznaczone do dezynfekcji w słu˝biezdrowia powinny posiadaç dokumenty potwierdzajàceich przeznaczenie:

1. preparaty do narz´dzi – wpis do rejestru wyrobówmedycznych lub deklaracja zgodnoÊci z dyrekty-wà 93/42/EWG o wyrobach medycznych

2. preparaty do dezynfekcji skóry pacjentów, ran ibłon Êluzowych – decyzja Ministra Zdrowia –pozwolenie na obrót produktem leczniczym

3. preparaty do dezynfekcji ràk – decyzja MinistraZdrowia o wpisie do rejestru produktów biobój-czych

4. antyseptyki o podwójnym zastosowaniu – naskór´ pacjenta i do dezynfekcji ràk – decyzjaMinistra Zdrowia – pozwolenie na obrót produk-tem leczniczym

5. preparaty do powierzchni sà zarejestrowane ró˝-nie – jako produkty biobójcze, albo jako wyrobymedyczne, zale˝nie od okresu rejestrowania iprzeznaczenia.

6. preparaty do mycia i piel´gnacji ràk – zgłoszeniedo Krajowego Systemu Informowania oKosmetykach Wprowadzanych do Obrotu

Kwestia ró˝nic w rejestracji preparatów do dezynfek-cji powierzchni była dyskutowana podczas szkoleniaorganizowanego przez Urzàd Rejestracji ProduktówLeczniczych, Wyrobów Medycznych i ProduktówBiobójczych w maju 2009 r. Wykładowcy podali inter-pretacj´ nast´pujàcà: decyzj´ o wyborze rejestrupodejmuje producent i zale˝y ona od przeznaczeniapreparatu. Nie mo˝na jednak rejestrowaç preparatów wkilku rejestrach jednoczeÊnie. Dokumenty rejestracyjnei deklaracje zgodnoÊci zawierajà informacj´ o przezna-czeniu Êrodka dezynfekcyjnego i mogà słu˝yç do udo-kumentowania zastosowania w obszarze medycznym.Je˝eli preparat ma kilka zastosowaƒ w ró˝nych obsza-rach, niezb´dne jest sprawdzenie, czy był badany pod

kàtem przydatnoÊci w zakładach ochrony zdrowia. Badania preparatów dezynfekcyjnych słu˝à do usta-

lenia parametrów działania przy zastosowaniu wyzna-czonym przez producenta. Metody okreÊlone w nor-mach europejskich, tłumaczonych i uznanych w Polscelub innych krajach UE dajà mo˝liwoÊç porównaniawyników badaƒ i obiektywnej oceny podczas przetar-gu. Dokumentem potwierdzajàcym przeprowadzeniebadaƒ i uzyskanie wymaganych wyników sà zaÊwiad-czenia (certyfikaty) wydane przez uprawnione instytu-cje na podstawie badaƒ oraz raporty badaƒ mikrobio-logicznych wydane przez akredytowane laboratoriaposiadajàce system jakoÊci GLP (Dobrej PraktykiLaboratoryjnej). Badania sà walidowane i zgodne znormami europejskimi lub krajowymi, a gdy ich brak –metodami własnymi producenta. Bardzo wa˝ne jestpotwierdzenie parametrów działania w/w dokumenta-mi, dosyç cz´sto w specyfikacjach wymaga si´ tylkodeklaracji dystrybutora, ˝e preparaty posiadajà okre-Êlone działanie lub dostarczenia ulotek i katalogów.

Ulotki sà tylko informacjà a nie dokumentem, szcze-gólnie jeÊli ich treÊç nie była weryfikowana podczasprocesu rejestracyjnego produktu. Informacja w ulotce,˝e były przeprowadzone badania działania na wieledrobnoustrojów, nie musi oznaczaç uzyskania wyma-ganej skutecznoÊci.

Przykład 2Cz´sto specyfikacja zawiera nast´pujàcy zapis:Zapis 1 w SIWZ: Nale˝y dołàczyç materiały produ-

centa, foldery, opisy, katalogi itp. pozwalajàceZamawiajàcemu na stwierdzenie spełniania wymaga-nych parametrów.

Zapis 2 w SIWZ: oferent ma załàczyç oÊwiadczenie,˝e oferowane preparaty spełniajà wymagania specyfi-kacji

Na podstawie folderów, katalogów i oÊwiadczeƒ niemo˝na oceniaç mikrobójczoÊci preparatów. Do tego sàniezb´dne raporty badaƒ mikrobiologicznych wykona-nych zgodnie w wymaganiami dla okreÊlonych grupproduktów. Warunki badania i poziom redukcji drobno-ustrojów okreÊlajà normy. Wykaz norm okreÊlajàcychmetody badania zawiera norma PN-EN 14885 -Chemiczne Êrodki dezynfekcyjne i antyseptyczne –Zastosowanie chemicznych norm europejskich doty-



Lecznictwa

22

Biuletyn 2010, 3-4 (40)


czàcych chemicznych Êrodków dezynfekcyjnych i antyseptycznych.

Znormalizowane metody badania stosowane do udowodnienia deklarowanych właÊciwoÊci produktówprzeznaczonych dla obszaru medycznego

* Temat zatwierdzony.** Temat nie został jeszcze zatwierdzony, ale odpowiednie normy mogà byç dost´pne w przyszłoÊci.*** Opracowanie metody nie jest przewidziane.UWAGA! Projekt normy prEN 12054 nie został dotychczas przyj´ty przez CEN

Badania sà prowadzone w warunkach czystych lub brudnych. Oznacza to odtworzenie w warunkach labo-



Lecznictwa

23

Biuletyn 2010, 3-4 (40)


ratoryjnych praktycznego stosowania na narz´dziachlub powierzchniach zanieczyszczonych nieznacznà ilo-Êcià substancji organicznej lub bardzo zabrudzonych.W badaniach metodami opisanymi w normach euro-pejskich warunki czyste symulowane sà przez u˝ycie

0,3 g/l albuminy bydl´cej, a warunki brudne - 3g/l albu-miny bydl´cej + 3 ml erytrocytów baranich.



Lecznictwa

24

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

Tabela 2 – Drobnoustroje u˝ywane do oznaczania parametrów działania


Zamawiajàcy wymagajàc parametrów ustalonych wbadaniach normatywnych powinien znaç warunkibadania. Tymczasem cz´sto rozszerza si´ zapis.

Przykład 3Zapis w cz´Êci ogólnej specyfikacji - preparaty

majà byç zgodne z normà PN-EN 14885, a w załàczni-ku szczegółowym: zakres działania B, MRSA, F, Tbc,HIV,HBV,HCV, Rota, Herpes, Noro.

Badania metodami opisanymi w normach europej-skich nie obejmujà gronkowców metycylinoopornych,pałeczek ESBL, ani innych drobnoustrojów opornychwobec antybiotyków , a tak˝e wirusów wymienionych wopisie. Nie ma dowodów, ˝e opornoÊç na antybiotykiprzenosi si´ tak˝e na Êrodki dezynfekujàce. Niektóresubstancje czynne (chlorheksydyna, czwartorz´dowezwiàzki amoniowe, triclosan) mogà spowodowaç opor-noÊç drobnoustrojów, zwłaszcza w niskich st´˝eniachdziałajàcych bakteriostatycznie, dlatego wa˝ne jest sto-sowanie wy˝szych st´˝eƒ bakteriobójczych. Adaptacjadrobnoustrojów do warunków Êrodowiska polega mi´-dzy innymi na braku reakcji na obecnoÊç substancjiczynnych o słabym działaniu biobójczym. W opisiepodano tak˝e zakres wirusobójczoÊci, który nie jestzgodny z metodà normatywnà podanà w PN-EN 14476.Działanie wirusobójcze jest prowadzone wobec adeno ipoliowirusa, charakteryzujàcych si´ wi´kszà opornoÊciàna Êrodki dezynfekcyjne, co oznacza tak˝e skutecznoÊçwobec wirusów wymienionych w specyfikacji.

Przykład 4 Ârodek do dezynfekcji powierzchni sprz´tu medycz-

nego, gotowy preparat alkoholowy do u˝ycia, do szyb-kiej dezynfekcji powierzchni, sprz´tów i wyposa˝eniamedycznego

zawierajàcy mieszanin´ min. dwóch alkoholi (łàcznazawartoÊç alkoholu do 60% wagowych preparatu), niezawierajàcych pochodnych fenolowych, QAV, hexani-dyny i aldehydów, spektrum działania B (łàcznie zMRSA), F, V (włàcznie z Rota, Adeno, Vaccinia, HBV,HIV) oraz na pràtki gruêlicy (M. tuberculosis). Czasdziałania – do 5 minut B, F, V, Tbc.

Jestem ciekawa jakà odpowiedê uzyskałabym napytanie, dlaczego w skład preparatu majà wchodziçdwa alkohole oraz czy zamawiajàcy dopuÊci preparatoparty na jednym lub trzech alkoholach, jeÊli pozostałeparametry zostanà spełnione. Po co komplikowaçsobie prac´ tak szczegółowym opisem. Opisy takie sàbardzo cz´sto stosowane.

Przykład 5Ârodek myjàco – dezynfekujàcy do dezynfekcji

powierzchni oraz powierzchni sprz´tu medycznegowolnego od zanieczyszczeƒ organicznych bez zawar-toÊci aldehydu, fenoli, pochodnej guanidyny, zwiàzkówchloru, nadtlenowych zawierajàcy min. 2 substancjeaktywne z ró˝nych grup chemicznych oraz kwasy orga-niczne spektrum działania: B (łàcznie z MRSA), F, V(Papowa, Herpex simplex, HBV, HCV, HIV), Tbc(poprzez zwi´kszenie st´˝enia preparatu), czas działa-nia do 15 minut. Przykład ten jest równie˝ zbyt szcze-gółowy. Do uzyskania wymaganego zakresu działania,zwłaszcza przy zastosowaniu na powierzchnie umyte,mo˝na u˝yç wielu preparatów i ograniczenie konkuren-cji nie jest korzystne dla kupujàcego.



Lecznictwa

25

Biuletyn 2010, 3-4 (40)


Opisy zawierajà nieraz bł´dy merytoryczne. Przykład 6Ârodek do dezynfekcji powierzchni zanieczyszczo-

nych materiałem organicznym na bazie chloru aktyw-nego (zawartoÊç do 1000 ppm) w najni˝szym st´˝e-niu pełne spektrum działania ( B, F, V, Tbc), czas dzia-łania do 15 minut, dopuszczenie do kontaktu z ˝ywno-Êcià – atest H˚, postaç – tabletki, ka˝da tabletka o jed-nakowej gramaturze. Preparat typu: podana nazwa

Preparat w przykładzie 6 nie mo˝e byç stosowany napowierzchnie zanieczyszczone substancjami biologicz-nymi w st´˝eniu 1000 ppm i nie posiada w tym st´˝e-niu tak szerokiego spektrum. Na powierzchnie zanie-czyszczone materiałem organicznym mo˝e byç stoso-wany w st´˝eniu 6000-10 000 ppm. Nie powinno si´tak˝e przepisywaç etykiety, gdy˝ jest to wskazanie jed-nego produktu, tak jak w poni˝szym przykładzie

Przykład 7Bezaldehydowy Êrodek dezynfekcyjny do instrumen-

tów medycznych na bazie amin (dodecylpropanodia-mina, aminopropylododecylpropan-1,3-diamin), doinstrumentów ze stali szlachetnej, szkła, ceramiki, alu-minium, twardej gumy i twardego plastiku; dobra tole-rancja materiału dzi´ki inhibitorom korozji.

Zakres działania: bakteriobójczy, grzybobójczy(działa na grzyby Candida albicans), pràtki gruêlicy,mykobakterie, w ograniczonym stopniu wirusy (włàcz-nie z HBV, HIV, HCV). Nie zawiera aldehydów, QAC,fenolu i chloru. Mo˝e byç stosowany w łaêniach ultra-dêwi´kowych ze stali szlachetnej.

St´˝enie u˝ytkowe: 1,5% w czasie 15 min W interesie kupujàcego jest umo˝liwienie konkuren-

cji jak najwi´kszej liczby oferentów, gdy˝ tylko wtedymo˝e wybieraç spoÊród wielu produktów i uzyskaçkorzystnà cen´.

Dostosowanie preparatów do potrzeb kupujàcegoopiera si´ na instrukcjach załàczonych do narz´dzi iaparatury medycznej, a jeÊli takich brak, na własnychbadaniach zgodnoÊci materiałowej. Wybór preparatówjest niezwykle wa˝ny, decyduje o bezpieczeƒstwiepacjentów i personelu. Z du˝à ostro˝noÊcià nale˝ypost´powaç z narz´dziami dezynfekowanymi za

pomocà pianki, poniewa˝ nie dociera ona do wszyst-kich powierzchni i podczas demonta˝u narz´dzi orazprzygotowania do mycia, ryzyko infekcji po skaleczeniupracownika jest znacznie wi´ksze ni˝ po dezynfekcjiwst´pnej wykonanej przez zanurzenie.

W ulotkach sà cz´sto zapisane takie informacje,jakich oczekuje u˝ytkownik, czyli bezpieczeƒstwo u˝y-cia i mniejsza pracochłonnoÊç. W rzeczywistoÊci pre-paraty dezynfekcyjne zawsze wymagajà ostro˝noÊcipodczas stosowania. Dlatego z niepokojem czytam opreparatach do dezynfekcji inkubatorów i respiratorównie wymagajàcych spłukiwania. Sam fakt, ˝e produktnie zostawia widocznych Êladów po rozprowadzeniu napowierzchni nie oznacza, ˝e jego tam nie ma. Powyschni´ciu preparat zostaje na Êcianach inkubatora,a po włàczeniu nawil˝ania rozpuszcza si´ i chemicznieska˝a skór´, oczy i drogi oddechowe pacjenta. Sprz´tkontaktujàcy si´ z pacjentem ma byç bezpieczny nietylko biologicznie, ale te˝ chemicznie. Zanim podejmiesi´ decyzj´ o sposobie stosowania preparatu, trzebazapoznaç si´ z kartà charakterystyki preparatu niebez-piecznego lub kartà bezpieczeƒstwa produktu.Zastosowanie Êrodków ostro˝noÊci jest obowiàzkiemwobec pacjenta. Z du˝ym zainteresowaniem przyj´tezostały produkty w postaci gazików i chusteczek nawil-˝onych preparatami dezynfekujàcymi. Jest to wygodnaforma produktu, ale pod warunkiem stosowania ichzgodnie z przeznaczeniem. Cz´Êç chusteczek i gazi-ków nie posiada dokumentów potwierdzajàcych zgod´na obrót produktem leczniczym i nie mo˝e byç u˝ytado dezynfekcji skóry pacjenta przez iniekcjà. Podobniechusteczki do dezynfekcji sprz´tu i powierzchni powin-ny byç zarejestrowane jako wyrób medyczny lub pro-dukt biobójczy.

Sà na rynku produkty kosmetyczne, które nie mogàbyç u˝yte do procedur medycznych.

Dodatkowym problemem jest iloÊç preparatu nawil-˝ajàcego na gaziku i chusteczce. Dezynfekcja zachodziwówczas, gdy powierzchnia jest dokładnie nawil˝onapreparatem przez cały czas niezb´dny dla uzyskaniaefektu bójczego. Je˝eli iloÊç preparatu jest zbyt mała,wysycha szybciej i dezynfekcja jest nieskuteczna.

Podsumowanie1. Dokumentem potwierdzajàcym działanie



Lecznictwa

26

Biuletyn 2010, 3-4 (40)


mikrobójcze sà raporty badaƒ a nie oÊwiadczenia, ulot-ki i katalogi.

2. Badania powinny byç wykonane w laboratoriumakredytowanym.

3. Porównywaç mo˝na preparaty badane w tychsamych warunkach, jak np. metodami normatyw-nymi .

4. Nale˝y sprawdziç czy uzyskany poziom redukcjidrobnoustrojów jest wystarczajàcy

5. Nale˝y stosowaç preparaty przeznaczone doobszaru medycznego

6. Nale˝y uwa˝aç na kompresy i chusteczki dezyn-fekcyjne – mogà byç Êrodkiem kosmetycznym anie medycznym

7. Opisy produktów powinny pozwoliç na wybórspoÊród konkurujàcych ofert



Lecznictwa

27

Biuletyn 2010, 3-4 (40)


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

28

Obrót suplementami diety i Êrodkami specjalnegoprzeznaczenia ˝ywieniowego w aptekach

Barbara Jaworska-ŁuczakGłówny Inspektorat Sanitarny

DefinicjeNa wst´pie tego artykułu chciałabym przybli˝yç defi-

nicje tytułowych kategorii produktów, które pomimopewnych specyficznych własnoÊci upodabniajàcych jedo leków sà jednak ˝ywnoÊcià.

Zgodnie z obowiàzujàcym prawem suplementy dietysà to Êrodki spo˝ywcze przeznaczone do uzupełnianianormalnej diety, które stanowià skoncentrowane êródłowitamin lub składników mineralnych lub innych sub-stancji wykazujàcych efekt od˝ywczy lub inny fizjolo-giczny. Suplementy diety wprowadzane sà do obrotu wformie umo˝liwiajàcej dawkowanie, w postaci: kapsu-łek, tabletek, dra˝etek i w innych podobnych posta-ciach, saszetek z proszkiem, ampułek z płynem, bute-lek z kroplomierzem i w innych podobnych postaciachpłynów i proszków przeznaczonych do spo˝ywania wmałych, odmierzonych iloÊciach jednostkowych.Istotne jest podkreÊlenie w tym miejscu, i˝ pomimopozornego podobieƒstwa zewn´trznego do produktówleczniczych suplementy diety nie sà lekami, a w przy-padku gdyby zachodziło jakiekolwiek przypuszczenie,˝e dany produkt posiada właÊciwoÊci produktu leczni-czego w rozumieniu przepisów Prawa farmaceutyczne-go stosowane sà okreÊlone procedury majàce na celuwycofanie takiego produktu z obrotu jako ˝ywnoÊç.

Zgodnie z art. 27 ust. 3 ustawy o bezpieczeƒstwie˝ywnoÊci i ˝ywienia suplementy diety przeznaczonebezpoÊrednio dla konsumenta finalnego sà wprowa-dzane do obrotu w opakowaniu. Suplementy diety sàwprowadzane do obrotu, prezentowane i reklamowanepod nazwà "suplement diety", która nie mo˝e byçzastàpiona nazwà handlowà (wymyÊlonà) tego Êrodkaspo˝ywczego. Je˝eli suplement diety jest oznakowanydodatkowo nazwà handlowà (wymyÊlonà), okreÊlenie"suplement diety" jest zamieszczane w bezpoÊrednimsàsiedztwie tej nazwy.

Natomiast Êrodek spo˝ywczy specjalnego przezna-czenia ˝ywieniowego charakteryzuje si´ tym, ˝e bàdêto ze wzgl´du na specjalny skład bàdê te˝ sposóbprzygotowania wyraênie ró˝ni si´ od Êrodków spo˝yw-czych powszechnie spo˝ywanych i zgodnie z informa-cjà zamieszczonà na opakowaniu jest wprowadzanydo obrotu z przeznaczeniem do zaspokajania szcze-gólnych potrzeb ˝ywieniowych:

a) osób, których procesy trawienia i metabolizmu sàzachwiane lub osób, które ze wzgl´du na specjalnystan fizjologiczny mogà odnieÊç szczególne korzyÊci zkontrolowanego spo˝ycia okreÊlonych substancjizawartych w ˝ywnoÊci – taki Êrodek spo˝ywczy mo˝ebyç okreÊlany jako "dietetyczny",

b) zdrowych niemowlàt i małych dzieci w wieku odroku do 3 lat;

Ârodki spo˝ywcze specjalnego przeznaczenia˝ywieniowego, ze wzgl´du na swoje przeznaczenie,obejmujà nast´pujàce grupy:

1) preparaty do poczàtkowego ˝ywienia niemowlàt,w tym mleko poczàtkowe, oraz preparaty do dal-szego ˝ywienia niemowlàt, w tym mleko nast´pne;

2) Êrodki spo˝ywcze uzupełniajàce, obejmujàce pro-dukty zbo˝owe przetworzone i inne Êrodki spo-˝ywcze dla niemowlàt i małych dzieci w wieku odroku do 3 lat;

3) Êrodki spo˝ywcze stosowane w dietach o ograni-czonej zawartoÊci energii w celu redukcji masyciała;

4) dietetyczne Êrodki spo˝ywcze specjalnego prze-znaczenia medycznego;

5) Êrodki spo˝ywcze zaspokajajàce zapotrzebowa-nie organizmu przy intensywnym wysiłku fizycz-nym, zwłaszcza sportowców;

6) Êrodki spo˝ywcze dla osób z zaburzeniami meta-bolizmu w´glowodanów (cukrzyca);


LecznictwaArtuku∏y przeglàdowe


7) Êrodki spo˝ywcze niskosodowe, w tym sole diete-tyczne o niskiej zawartoÊci sodu lub bezsodowe;

8) Êrodki spo˝ywcze bezglutenowe.Z uwagi na kwestie poruszane w tym artykule omó-

wione zostanà jedynie dietetyczne Êrodki spo˝ywczespecjalnego przeznaczenia medycznego, które obej-mujà Êrodki spo˝ywcze specjalnego przeznaczenia˝ywieniowego, odpowiednio przetworzone lub przygo-towane i przeznaczone do ˝ywienia dietetycznegopacjentów pod nadzorem lekarza. Ww. produkty prze-znaczone sà do wyłàcznego lub cz´Êciowego ˝ywieniapacjentów z ograniczonà, upoÊledzonà lub zaburzonàzdolnoÊcià przyjmowania, trawienia, wchłaniania,metabolizowania lub wydalania zwykłych produktów˝ywnoÊciowych lub niektórych składników od˝ywczychw nich zawartych lub metabolitów. Sà one stosowanerównie˝ w post´powaniu dietetycznym u pacjentów zodmiennymi wymaganiami ˝ywieniowymi wynikajàcymiz ich stanu zdrowia, je˝eli post´powanie dietetycznenie mo˝e byç prowadzone tylko przez modyfikacj´ nor-malnej diety, przez podawanie innych Êrodków spo-˝ywczych specjalnego przeznaczenia ˝ywieniowegolub przez połàczenie obu tych metod.

Wprowadzanie do obrotuPodmiot działajàcy na rynku spo˝ywczym, który

wprowadza do obrotu na terytorium Polski produktyomawiane w niniejszym artykule jest obowiàzanypowiadomiç o tym Głównego Inspektora Sanitarnego.Przepisy odnoszàce si´ do produktów wprowadzanychpo raz pierwszy na rynek uregulowane sà w art. 29-32ustawy o bezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywienia.Zgodnie z art. 29 ust. 4 ustawy o bezpieczeƒstwie ˝yw-noÊci i ˝ywienia powiadomienia, o których mowa w art.29 ust. 1 ustawy dokonuje si´ w formie dokumentuelektronicznego powstałego przez wprowadzeniedanych do elektronicznego formularza powiadomienia,dost´pnego za poÊrednictwem strony internetowejGłównego Inspektoratu Sanitarnegohttp://www.pis.gov.pl/suplemnety

Po otrzymaniu powiadomienia Główny InspektorSanitarny mo˝e przeprowadziç post´powanie wyja-Êniajàce okreÊlone w art. 30 ustawy o bezpieczeƒstwa˝ywnoÊci i ˝ywienia. Post´powanie to przeprowadzasi´ w przypadku, wàtpliwoÊci, np. czy produkt:

1) jest Êrodkiem spo˝ywczym zgodnie z zapropono-

wanà przez podmiot działajàcy na rynku spo˝ywczymkwalifikacjà oraz czy spełnia wymagania dla danegorodzaju Êrodka spo˝ywczego, w szczególnoÊci, czyjako:

a) Êrodek spo˝ywczy specjalnego przeznaczenia˝ywieniowego wyraênie ró˝ni si´ od ˝ywnoÊciprzeznaczonej do powszechnego spo˝ycia orazczy odpowiada szczególnym potrzebom ˝ywie-niowym, zgodnie z jego przeznaczeniem,

b) suplement diety lub Êrodek spo˝ywczy, do które-go dodano witaminy, składniki mineralne lub innesubstancje wykazujàce efekt od˝ywczy lub innyfizjologiczny spełnia warunki okreÊlone w rozpo-rzàdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 paêdziernika2007r. w sprawie składu oraz oznakowania suple-mentów diety oraz rozporzàdzeniu MinistraRolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 10 lipca 2007r. wsprawie znakowania Êrodków spo˝ywczych orazw rozporzàdzeniu (WE) Nr 1925/2006 ParlamentuEuropejskiego i Rady z dnia 20 grudnia 2006r. wsprawie dodawania do ˝ywnoÊci witamin i skład-ników mineralnych oraz niektórych innych sub-stancji;

2) nie spełnia wymagaƒ innego rodzaju produktuprzeznaczonego do u˝ywania przez ludzi, w szczegól-noÊci produktu leczniczego w rozumieniu przepisówprawa farmaceutycznego, kosmetyku w rozumieniuprzepisów o kosmetykach lub wyrobu medycznego wrozumieniu przepisów o wyrobach medycznych.

Główny Inspektor Sanitarny informuje podmiot wnio-skujàcy o wszcz´ciu post´powania wyjaÊniajàcegowraz ze wskazaniem zakresu wàtpliwoÊci. Post´ -powanie wyjaÊniajàce nie mo˝e trwaç dłu˝ej ni˝ 60 dniroboczych, z wyłàczeniem czasu niezb´dnego do udo-kumentowania przez podmiot, ˝e Êrodek spo˝ywczyspełnia zawarte w ustawie wymagania.

Po otrzymaniu wyjaÊnieƒ od podmiotu, GłównyInspektor Sanitarny mo˝e:

a) zakoƒczyç post´powanie,b) za˝àdaç opinii Zespołu do Spraw Suplementów

Diety, bàdêc) wezwaç podmiot do udokumentowania, ˝e Êro-

dek spo˝ywczy spełnia okreÊlone dla niegowymagania, poprzez przedło˝enie opinii jednostkinaukowej bàdê opinii Urz´du Rejestracji

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

29




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

30

Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych iProduktów Biobójczych. Wspomniana wy˝ej opi-nia naukowa mo˝e zostaç opracowana przez kra-jowà jednostk´ naukowà bàdê jednostk´ nauko-wà innego paƒstwa członkowskiego UniiEuropejskiej. Krajowymi jednostkami upowa˝nio-nymi do wydawania opinii w powy˝szym zakresiesà instytuty naukowo-badawcze, okreÊlone w ww.rozporzàdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 czerw-ca 2007 r., takie jak: Instytut ˚ywnoÊci i ˚ywienia,Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego -Paƒstwowy Zakład Higieny, Instytut Matki iDziecka, Instytut "Pomnik - Centrum ZdrowiaDziecka" oraz Instytut Włókien Naturalnych iRoÊlin Zielarskich. Obecnie trwajà prace nad pro-jektem nowego rozporzàdzenia, w którym przewi-duje si´ zwi´kszenie iloÊci jednostek naukowychuprawnionych do opiniowania suplementów diety.

W przypadku jednostek naukowych z innych paƒstwczłonkowskich których wykazu nie okreÊlono, przyjàçnale˝y, ̋ e mogà to byç odpowiedniki naszych jednosteknaukowych zajmujàce si´ kwestiami bezpieczeƒstwa˝ywnoÊci. Zobowiàzanie podmiotu, przez GłównegoInspektora Sanitarnego, do przedło˝enia opinii Urz´duRejestracji Produktów Leczniczych, WyrobówMedycznych i Produktów Biobójczych ma na celu wyja-Ênienie, ˝e Êrodek spo˝ywczy obj´ty powiadomieniemnie spełnia wymagaƒ produktu leczniczego okreÊlone-go przepisami Prawa farmaceutycznego albo wyrobumedycznego w rozumieniu przepisów o wyrobachmedycznych . Opinia ta powinna pozwoliç na jedno-znaczne stwierdzenie, ˝e dany produkt posiada właÊci-woÊci produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

W przypadku, gdy Êrodek spo˝ywczy nie budzi wàt-pliwoÊci pod wzgl´dem merytorycznym bàdê post´po-wanie wyjaÊniajàce potwierdziło, i˝ powiadomienieodnosi si´ do Êrodka spo˝ywczego Główny InspektorSanitarny przyjmuje powiadomienie. ZaÊ w przypadku,gdy zło˝one powiadomienie nie spełnia wymogówprawnych, podmiot otrzymuje pismo informujàce o nie-przyj´ciu powiadomienia. Rejestr produktów, co doktórych powiadomieniem do Głównego InspektoraSanitarnego dost´pny jest w postaci plików elektro-nicznych na stronie internetowej http://www.pis.gov.pl

Produkty z pogranicza Zgodnie z art. 9 ustawy z dnia 30 marca 2007 r. o

zmianie ustawy - Prawo farmaceutyczne oraz zmianieniektórych innych ustaw z dniem 31 grudnia 2009r.zakoƒczył si´ okres, w którym produkty, które w dniuwejÊcia w ˝ycie tej˝e ustawy spełniały jednoczeÊniekryteria produktu leczniczego oraz kryteria innegorodzaju produktu mogły pozostawaç w obrocie nadotychczasowych zasadach. Oznacza to, i˝ obecniedo tzw. „produktów z pogranicza” stosuje si´ przepisyustawy z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r. Prawo farmaceutycz-ne zawarte w art.3a.:

„Do produktu spełniajàcego jednoczeÊnie kryteriaproduktu leczniczego oraz kryteria innego rodzaju pro-duktu, w szczególnoÊci suplementu diety lub kosmety-ku, okreÊlone odr´bnymi przepisami, stosuje si´ prze-pisy niniejszej ustawy.” Przed wejÊciem w ˝ycie tychprzepisów, głównie ze strony przedsi´biorców podj´toszereg prób, majàcych na celu z jednej strony przedłu-˝enie tego okresu na kolejne lata, z drugiej zaÊ na usta-leniu ram prawnych wyznaczajàcych kryteria kwalifika-cji produktów do poszczególnych kategorii. W tym cza-sie Główny Inspektorat Sanitarny, w celu rozwiania wàt-pliwoÊci tych podmiotów, które zwróciły si´ z proÊbà opomoc w zakwalifikowaniu ich produktów, nawiàzałwspółprac´ z Urz´dem Rejestracji ProduktówLeczniczych, Wyrobów Medycznych i ProduktówBiobójczych, w wyniku której wydano szereg opinii w tejkwestii. Obecnie produkty, które zostały wprowadzonedo obrotu, jako suplementy diety, ale de facto sà pro-duktami leczniczymi mogły w takiej formie prawnejznajdowaç si´ na rynku tylko do koƒca ubiegłego roku.Po upływie tego terminu ka˝dy produkt, który b´dzieznajdował si´ w obrocie niezgodnie z przepisamiprawa b´dzie podlegał negatywnej kontroli odpowied-nich inspekcji (sanitarnej lub farmaceutycznej).

Z uwagi na to, i˝ przepis przejÊciowy nie okreÊlawprost adresata normy mo˝e powstaç pytanie, kto jestodpowiedzialny za spełnienie wymogów nało˝onychprzez przepisy. Na gruncie Prawa farmaceutycznego,oraz ustawy o bezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywieniaodpowiedzialnoÊç za wprowadzany produkt ponosiprzedsi´biorca wprowadzajàcy dany produkt do obro-tu (podmiot odpowiedzialny/producent albo podmiotwprowadzajàcy Êrodek spo˝ywczy do obrotu).




Potwierdza to równie˝ fakt, i˝ sankcje karne w tymzakresie skierowane sà właÊnie do tych podmiotów(vide: art. 124 Prawa farmaceutycznego oraz art. 103ust. 1 pkt 2 ustawy o bezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywie-nia). Stàd logicznà konsekwencjà jest stwierdzenie, i˝obowiàzek nało˝ony art. 3a Prawa farmaceutycznegomo˝e obcià˝aç jedynie wymienione wy˝ej podmioty.Ewentualne niezgodnoÊci z przepisami prawa podle-gajà ocenie przez właÊciwe organy inspekcji sanitarnejbàdê inspekcji farmaceutycznej.

Reasumujàc, wykładnia obowiàzujàcych przepisówwskazuje, i˝ obowiàzanymi do doprowadzenia dozgodnoÊci produktów wprowadzanych do obrotu zwymogami art. 3a Prawa farmaceutycznego sà jedyniepodmioty wprowadzajàce dany produkt do obrotu.

Witaminy i składniki mineralne w suplementach dietyi Êrodkach specjalnego przeznaczenia ˝ywieniowego

Koniec ubiegłego roku oraz poczàtek bie˝àcegozaowocował równie˝ szeregiem aktów prawa europej-skiego w obszarze bezpieczeƒstwa ˝ywnoÊci w ogóle,ale majàcych równie˝ niebagatelny wpływ na ryneksuplementów diety oraz Êrodków specjalnego przezna-czenia ˝ywieniowego. Na podstawie § 6. rozporzàdze-nia w sprawie składu oraz oznakowania suplementówdiety, równie˝ do dnia 31 grudnia 2009 r. w suplemen-tach diety mogły byç stosowane witaminy i składnikimineralne inne ni˝ okreÊlone w załàczniku nr 1 do roz-porzàdzenia lub ich formy chemiczne inne ni˝ okreÊlo-ne w załàczniku nr 2 do rozporzàdzenia, je˝eli:

1) były one stosowane w procesie produkcji suple-mentów diety wprowadzanych do obrotu w jed-nym lub wi´cej paƒstwach członkowskich UniiEuropejskiej przed dniem 12 lipca 2002 r.;

2) Europejski Urzàd do Spraw Bezpieczeƒstwa ˚yw-noÊci (EFSA – European Food Safety Authority)nie wydał negatywnej opinii dotyczàcej mo˝liwo-Êci ich stosowania na podstawie dokumentacji,uzasadniajàcej ich u˝ycie, zło˝onej do KomisjiEuropejskiej przez jakiekolwiek paƒstwo człon-kowskie nie póêniej ni˝ do dnia 12 lipca 2005r.Obecnie obowiàzujà w tym zakresie przepisyRozporzàdzenia Komisji WE Nr 1170/2009 z dnia30 listopada 2009 r. zmieniajàce dyrektyw´2002/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady

oraz Rozporzàdzenie WE nr 1925/2006Parlamentu Europejskiego i Rady w odniesieniudo wykazów witamin i składników mineralnychoraz ich form chemicznych, które mo˝na doda-waç do ˝ywnoÊci, w tym do suplementów ˝ywno-Êciowych . JeÊli zaÊ chodzi o Êrodki specjalnegoprzeznaczenia ˝ywieniowego to nale˝y stosowaçdo nich przepisy rozporzàdzenia Ministra Zdrowiaz dnia 17 paêdziernika 2007r. w sprawie Êrodkówspo˝ywczych specjalnego przeznaczenia ˝ywie-niowego oraz od 1 stycznia 2010r.Rozporzàdzenia Komisji (WE) NR 953/2009 z dnia13 paêdziernika 2009 r. w sprawie substancji,które mogà byç dodawane w szczególnychcelach od˝ywczych do Êrodków spo˝ywczychspecjalnego przeznaczenia ˝ywieniowego .

Surowce roÊlinne stosowane w suplementach diety.Ze wzgl´du na coraz cz´stsze stosowanie w suple-

mentach diety roÊlin, ich cz´Êci, ro˝nego rodzaju grzy-bów, glonów czy porostów koniecznoÊcià stała si´ lep-sza charakterystyka wszelkich substancji pochodzeniabotanicznego (okreÊlanych w tym dokumencie termi-nem „botanicals”) wchodzàcych w skład ˝ywnoÊci, jakrównie˝ zaistniała potrzeba harmonizacji naukowejoceny ryzyka ze wzgl´du na nara˝enie konsumentówna te produkty. Zagadnieniem tym zajàł si´ EuropejskiUrzàd ds. Bezpieczeƒstwa ˚ywnoÊci - EFSA. Dnia 10wrzeÊnia 2009 roku EFSA opublikowała wytyczne pt.:“Guidance on Safety assessment of botanicals andbotanical preparations intended for use as ingredientsin food supplements” (dost´pne na stronie:http://www.efsa.europa.eu/en/scdocs/scdoc/1249.htm). Nale˝y podkreÊliç, ˝e wytyczne te nie sà dokumen-tem prawnym. Nie jest równie˝ ich zadaniem podanielisty bezpiecznych substancji i produktów pochodzeniabotanicznego, ale okreÊlenie zasad zwiàzanych zocenà bezpieczeƒstwa. Celem tej oceny jest zapew-nienie, ˝e „botanicals” stosowane w suplementachdiety w proponowany sposób, iloÊciach i czasie niestwarzajà ryzyka dla zdrowia konsumentów (w tym rów-nie˝ szczególnych grup konsumentów).

Zasady przedstawione w wytycznych powinny byçstosowane wyczerpujàco, ale niekoniecznie wszystkie

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

31




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

32

w ka˝dym przypadku - zaleca si´ podejÊcie case bycase. Mogà byç one generalnie stosowane do innychzastosowaƒ substancji pochodzenia botanicznego i ichproduktów np. w zakresie ˝ywnoÊci i pasz, nie obejmu-jà jednak zagadnieƒ zwiàzanych z nowà ˝ywnoÊcià iproduktami genetycznie modyfikowanymi (GM).Wytyczne sà przeznaczone dla wszystkich zajmujà-cych si´ ocenà ryzyka, osób odpowiedzialnych za bez-pieczeƒstwo produktów wprowadzanych na rynek orazjako narz´dzie pomocnicze dla krajowych organówbezpieczeƒstwa ˝ywnoÊci odpowiedzialnych za ochro-n´ konsumenta.

Jako główne priorytety w ocenie ryzyka zapropono-wano toksycznoÊç oraz nara˝enie, poniewa˝ ryzykojest funkcjà zagro˝enia i czasu nara˝enia. OkreÊlonorównie˝ minimalnà iloÊç danych potrzebnà do oceny,które implikujà podanie szeregu danych technicznych,toksykologicznych i dotyczàcych nara˝enia.

Jako priorytetowe w ocenia ryzyka uznano:• substancje o okreÊlonej historii spo˝ycia i znacz-

nej zawartoÊci substancji czynnej;• substancje nie stosowane w pewnych krajach EU,

ale stosowane w innych, szczególnie gdy ichpoziom spo˝ycia jest wysoki;

• substancje, dla których zanotowano szkodliwyefekt u ludzi i zwierzàt bàdê swojà strukturà przy-pominajà substancje uwa˝ane za toksyczne;

• substancje, których spo˝ycie znacznie wzrosło wostatnich latach;

• substancje, dla których brak jest danych o historiispo˝ycia lub właÊciwoÊciach toksykologicznych,a zarazem spo˝ycie ich wzrasta.

EFSA zaproponowała dwuetapowe podejÊcie wocenie ryzyka:

• Etap 1 (poziom A): ocena bezpieczeƒstwa napodstawie dost´pnej wiedzy i historycznego spo-˝ycia;

• Etap II (Poziom B): ocena bezpieczeƒstwa sub-stancji, które wymagajà dodatkowych danych.

Wytyczne uzupełnione sà przez kompendium(dost´pne na stronie

http://www.efsa.europa.eu/en/scdocs/doc/280rax1.pdf ), które stanowi „˝ywà” baz´ danych” stale aktuali-zowanà w zale˝noÊci od dost´pnych informacji pocho-dzàcych z ró˝nych êródeł (EFSA, EMEA, WHO,

Komisja Europejska, Pharmacopoeia) . Nie mo˝natraktowaç go jako listy substancji bezpiecznych i nie-bezpiecznych, a obecnoÊç danej substancji na liÊcienie oznacza, ˝e substancja ta mo˝e stwarzaç zagro˝e-nie. EFSA podkreÊla, ˝e nie jest jej rolà klasyfikowanie,które substancje mogà mieç przeznaczenie lecznicze,a które ˝ywieniowe. Ka˝dy kraj decyduje, czy produktjest sprzedawany na jego terytorium jako lek czy jako˝ywnoÊç. Nie jest równie˝ rolà EFSA decydowanie, czyhistoryczne stosowanie preparatów poza granicami UEmo˝e byç akceptowane podczas oceny ryzyka. Nale˝ypodkreÊliç, ˝e obecnoÊç niebezpiecznej substancji wokreÊlonym „botanicals” nie oznacza, ˝e ta substancjab´dzie równie˝ stanowiç zagro˝enie w produkcie – wdu˝ej mierze mo˝e to zale˝eç od cz´Êci roÊliny, jak izastosowanej metody produkcji.

Kompendium zawiera okreÊlone typy produktów,poniewa˝ nie jest mo˝liwa ocena wszystkich mo˝liwychproduktów i wszystkich mo˝liwych składników. Nie sàoceniane zanieczyszczenia takie jak metale ci´˝kie,mykotoksyny, dioksyny, pestycydy, PAH, zanieczysz-czenia mikrobiologiczne. W kompendium nie ocenianorównie˝ potencjalnego efektu korzystnego orazoÊwiadczeƒ zdrowotnych. EFSA rekomenduje rozsze-rzenie kompendium o substancje nie majàce historycz-nego spo˝ycia w Europie, ale majàce udokumentowa-nà histori´ spo˝ycia w krajach trzecich. Z tego powodumo˝e byç ono pomocne w implementacji nowego roz-porzàdzenia dotyczàcego nowej ˝ywnoÊci, poniewa˝proponowane jest, aby rozporzàdzenie to obj´ło rów-nie˝ tego rodzaju substancje. Po przeprowadzeniuoceny na wybranych przykładach zgodnie z wytyczny-mi EFSA zaleciła regularnà aktualizacj´ kompendiumoraz rozszerzenie go o roÊliny egzotyczne nie majàcehistorii spo˝ycia w UE pod kàtem implementacji rozpo-rzàdzenia dotyczàcego nowej ˝ywnoÊci.

Ârodki spo˝ywcze w aptekach szpitalnychApteka – zgodnie z zapisem w Prawie farmaceutycz-

nym jest placówkà ochrony zdrowia publicznego, wktórej osoby uprawnione Êwiadczà usługi farmaceu-tyczne Jednak˝e poj´cie "placówka ochrony zdrowiapublicznego" nie zostało okreÊlone w ˝adnych przepi-sach prawa. DziałalnoÊç apteki polega przede wszyst-kim na Êwiadczeniu usług farmaceutycznych obejmujà-




cych wydawanie produktów leczniczych i wyrobówmedycznych, sporzàdzanie a nast´pnie wydawanieleków recepturowych i aptecznych oraz udzielanieinformacji o produktach leczniczych i wyrobachmedycznych. Pozostaje to w zgodzie z zasadà wyra˝o-nà w art. 68 ust. 1 ustawy Prawo farmaceutyczne (daleju.p.f.), na podstawie której apteki sà podstawowympodmiotem prowadzàcym obrót detaliczny produktamileczniczymi. Zgodnie z ust. 3 art. 86 u.p.f. poj´cie usługfarmaceutycznych ma szerszy zakres w przypadkuaptek szpitalnych. Obejmuje ono równie˝:

– sporzàdzanie niektórych rodzajów leków, – organizowanie zaopatrzenia szpitala, – udział w monitorowaniu działaƒ niepo˝àdanych, – w badaniach klinicznych prowadzonych na tere-

nie szpitala, – w racjonalizacji farmakoterapii oraz – w prowadzeniu gospodarki produktami leczni-

czymi i wyrobami medycznymi w szpitalu. Ustawodawca wymienia usługi farmaceutyczne jako

szczególny rodzaj usług Êwiadczonych przez apteki. Zliteralnego brzmienia przepisu wynika, ˝e apteki mogàÊwiadczyç równie˝ inne usługi, poza farmaceutyczny-mi. W przypadku aptek ogólnodost´pnych ustawawymienia explicite dwa rodzaje usług dodatkowych,mianowicie wydawanie leków gotowych oraz receptu-rowych przeznaczonych dla ludzi, które b´dà stosowa-ne u zwierzàt na podstawie recept lekarzy weterynarii(art. 86 ust. 5 u.p.f.) oraz obrót produktami wymienio-nymi w art. 72 ust. 5 u.p.f. (art. 86 ust. 8 u.p.f.). Aptekiszpitalne natomiast, poza usługami farmaceutycznymipowinny prowadziç ewidencj´ próbek do badaƒ kli-nicznych oraz uzyskiwanych darów produktów leczni-czych i wyrobów medycznych, a ponadto podejmowaçczynnoÊci zwiàzane z ustalaniem procedur wydawaniaproduktów leczniczych lub wyrobów medycznych naoddziały oraz dla pacjenta (art. 86 ust. 4 u.p.f.).

Z przepisów nie wynika natomiast, czy apteki mogàÊwiadczyç inne usługi poza wymienionymi w ustawieoraz, jeÊli odpowiedê na to pytanie jest pozytywna,jakiego rodzaju usługi sà dopuszczalne. Interpretacjapowy˝szego zagadnienia jest cz´stym przedmiotemdebat na gruncie doktryny oraz orzecznictwa. I tak,Wojewódzki Sàd Administracyjny w Warszawie w wyro-ku z dnia 17 paêdziernika 2008 r., VII SA/Wa 698/08,

niepubl., zwrócił uwag´, ˝e zawarty w definicji aptekizapis "w szczególnoÊci" nale˝y odczytywaç z uwzgl´d-nieniem treÊci art. 86 ust. 9 u.p.f. Tym samym tylkominister właÊciwy ds. zdrowia mo˝e okreÊliç, w drodzerozporzàdzenia, inne rodzaje działalnoÊci ni˝ okreÊlonew art. 86 ust. 2-4 i 8, zwiàzane z ochronà zdrowia, któremogà byç prowadzone w aptece. Do chwili obecnej niewydano jednak stosownego rozporzàdzenia. Wst´pnyjego projekt przyznawał aptekom mo˝liwoÊç prowa-dzenia m.in. dostawy leków do miejsca pobytu osób,które nie mogà przyjÊç do apteki (niepełnosprawnych,pacjentów w podeszłym wieku itp.), prowadzenia kon-sultacji i wynajmu specjalistycznych wyrobów medycz-nych i sprz´tu ortopedycznego oraz diagnostyki niein-wazyjnej (pomiar ciÊnienia, wagi, wzrostu, ocena BMI).Przewidziane było równie˝ doradztwo w zakresie lecze-nia z wykorzystaniem leków wydawanych bez recepty,porady dietetyczne oraz porady dotyczàce zapobiega-nia uzale˝nieniom (w tym dotyczàce wykonywaniatestów wykrywajàcych Êrodki odurzajàce i psychotro-powe), a tak˝e konsultacje i sprzeda˝ dermokosmety-ków. Projekt rozporzàdzenia przewidywał ponadto, ˝eapteki b´dà mogły tworzyç bazy danych swoich stałychpacjentów, aby monitorowaç proces leczenia, szcze-gólnie wówczas, gdy jedna choroba jest leczona kilko-ma lekami albo gdy równoczeÊnie leczonych jest kilkachorób pacjenta. W przypadku aptek szpitalnych, pozausługami farmaceutycznymi, mo˝liwe miałoby byçm.in. prowadzenie konsultacji farmakologicznych przyłó˝ku pacjenta czy te˝ zaopatrywanie hospitalizowa-nych pacjentów w indywidualne dobowe dawki leków.Z kolei art. 2a ust. 1 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. oizbach aptekarskich , okreÊla cel wykonywania zawodufarmaceuty jako – ochrona zdrowia publicznego i obej-muje udzielanie usług farmaceutycznych, polegajàcychw szczególnoÊci na sprawowaniu opieki farmaceutycz-nej polegajàcej na dokumentowanym procesie, w któ-rym farmaceuta, współpracujàc z pacjentem i leka-rzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innychzawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym prze-biegiem farmakoterapii w celu uzyskania okreÊlonychjej efektów poprawiajàcych jakoÊç ˝ycia pacjenta

Coraz cz´Êciej zauwa˝a si´ faktycznà potrzeb´ roz-szerzenia działalnoÊci aptek o tego typu usługi: "apte-ka powinna staç si´ miejscem, gdzie ludzie otrzymujà

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

33




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

34

porad´ o zdrowym trybie ˝ycia i decydujà o rozpocz´-ciu bezpoÊrednich działaƒ w celu aktywnego utrzyma-nia dobrego stanu zdrowia„.Powy˝sze stanowiskoopiera si´ na zało˝eniu, ˝e farmaceuta powinien braçaktywny udział w działaniach zwiàzanych z profilaktykài promocjà zdrowia, "wykorzystujàc [swojà] unikalnàpozycj´ [...] jako ogniwa w systemie ochrony zdrowia".PodkreÊla si´, ˝e "farmaceuci powinni uczestniczyç wdziałaniach propagujàcych zdrowy styl ˝ycia i zapobie-gaç chorobom, m.in. anga˝ujàc si´ w badania skrinin-gowe, takie jak: pomiar ciÊnienia krwi lub pomiar st´-˝enia glukozy we krwi oraz w profilaktyk´ działaƒmedycznych, zwłaszcza tych, w których istotnà rol´odgrywajà leki .

Na uwag´ zasługuje przyznane aptekom uprawnie-nia w zakresie prowadzenia obrotu produktami wymie-nionymi w art. 72 ust. 5 u.p.f., tj. wyrobami medyczny-mi, suplementami diety, Êrodkami specjalnego prze-znaczenia ˝ywieniowego, Êrodkami kosmetycznymi,Êrodkami higienicznymi, przedmiotami do piel´gnacjiniemowlàt i chorych, Êrodkami spo˝ywczymi zawierajà-cymi w swoim składzie farmakopealne naturalne skład-niki pochodzenia roÊlinnego oraz Êrodkami dezynfek-cyjnymi stosowanymi w medycynie. Obrót powy˝szymitowarami, zgodnie z ust. 8, powinien byç prowadzonyna wydzielonych stoiskach. Przechowywanie orazsprzeda˝ tych produktów nie mogà przeszkadzaç pod-stawowej działalnoÊci apteki.

W orzecznictwie wskazuje si´, ˝e w przypadku prze-konujàcego ustalenia, i˝ przechowywanie i sprzeda˝produktów wymienionych w art. 72 ust. 5 u.p.f. "prze-szkadza" w prowadzeniu podstawowej działalnoÊciapteki, tj. Êwiadczeniu usług farmaceutycznych, mo˝li-we jest uznanie takiej działalnoÊci w konkretnej apteceogólnodost´pnej za wykluczonà. Ocena w powy˝szymzakresie nale˝y do organu właÊciwego do orzekania wprzedmiocie wydawania zezwolenia na prowadzenieapteki. Wnioski przedstawione przez organ muszà byçprzy tym poprzedzone wyczerpujàcà i przekonujàcàanalizà.

Poza sprzeda˝à produktów wymienionych w art. 72ust. 5 u.p.f., apteki mogà równie˝ Êwiadczyç usługipolegajàce na udzielaniu informacji dotyczàcych tychproduktów. Nale˝y ponadto zaznaczyç, ˝e obrót nie-którymi spoÊród omawianych produktów, w szczegól-

noÊci ˝ywnoÊcià (suplementami diety oraz Êrodkamispecjalnego przeznaczenia ˝ywieniowego), podlegaregulacji odr´bnych przepisów (ustawy o bezpieczeƒ-stwie ˝ywnoÊci). Nakładajà one na podmioty wprowa-dzajàce tego typu produkty do obrotu obowiàzki uzy-skania odpowiednich atestów lub zezwoleƒ czy te˝zawiadomienia odpowiednich organów (zwłaszczaGłównego Inspektora Sanitarnego, tak jak to zostałoomówione powy˝ej). Obowiàzki wskazane w odr´b-nych przepisach dotyczà równie˝ aptek, niezale˝nie odobowiàzku uzyskania zezwolenia na prowadzenie apte-ki muszà one zostaç zarejestrowane we właÊciwej tere-nowo powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej.

W ostatnim czasie podj´to próby ujednolicenia pro-cedur administracyjnych zwiàzanych z uzyskiwaniemzezwoleƒ na obrót poszczególnymi rodzajami produk-tów. Główny Inspektor Farmaceutyczny podjàł współ-prac´ z Głównym Inspektorem Sanitarnym majàcà nacelu wymian´ informacji na temat podmiotów prowa-dzàcych jednoczeÊnie obrót produktami leczniczymioraz ˝ywnoÊcià. W jej wyniku wojewódzkie inspektora-ty farmaceutyczne przekazały odpowiadajàcym imterenowo wojewódzkim inspektoratom sanitarnym enbloc rejestr podmiotów prowadzàcych obrót produkta-mi leczniczymi oraz suplementami diety albo Êrodkamispo˝ywczymi specjalnego przeznaczenia ˝ywieniowe-go. Apteki szpitalne natomiast, zgodnie z definicjàustawowà, sà przeznaczone do zaopatrywania szpitali.Dotyczy to zarówno oddziałów, jak i innych jednostekorganizacyjnych w ramach zakładu opieki zdrowotnejlub wchodzàcych w jego skład, przeznaczonych dlaosób, których stan zdrowia wymaga całodobowych lubcodziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych wykonywanych wtym zakładzie. Wojewódzki inspektor farmaceutycznymo˝e zwolniç szpital z obowiàzku prowadzenia aptekiszpitalnej, uwzgl´dniajàc przy tym rodzaj udzielanychÊwiadczeƒ, liczb´ łó˝ek w szpitalu oraz stopieƒ ichwykorzystania. Jednak kryterium to wydaje si´ byç nie-odpowiednie, poniewa˝ w powoływanych w takiej sytu-acji działach farmacji szpitalnej mo˝na jedynie wykony-waç czynnoÊci zwiàzane z obrotem gotowymi produk-tami leczniczymi oraz wyrobami medycznymi, tj. wyda-waç takie produkty, udzielaç o nich informacji, organi-zowaç zaopatrzenie szpitala, braç udział w monitoro-waniu działaƒ niepo˝àdanych leków, jak równie˝ w




racjonalizacji farmakoterapii oraz współuczestniczyç wprowadzeniu gospodarki szpitala w tym wzgl´dzie.Działy te nie majà uprawnieƒ do przygotowywanialeków recepturowych, leków aptecznych ani innychrodzajów leków i substancji (płynów infuzyjnych, roz-tworów do hemodializy i dializy dootrzewnowej) przy-gotowywanych w aptece szpitalnej oraz nie mogà braçudziału w badaniach klinicznych prowadzonych naterenie szpitala.

Niezale˝nie od wielkoÊci zakładu, jego pacjencipowinni mieç dost´p do "sprawnego, bezpiecznego iskutecznego, a wi´c profesjonalnego, stosowanialeczenia polegajàcego na farmakoterapii lub leczeniauzupełnianego farmakoterapià" . Ponadto wskazuje si´,˝e obowiàzek prowadzenia apteki szpitalnej wynika zart. 11 ust. 2 pkt 4 i 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.o zakładach opieki zdrowotnej , który nakłada na organtworzàcy zakład obowiàzek okreÊlenia w jego statuciem.in. rodzajów i zakresu udzielanych Êwiadczeƒ zdro-wotnych, jak równie˝ struktury organizacyjnej zakładu.W celu zapewnienia dost´pu do usług farmaceutycz-nych, obowiàzek prowadzenia apteki szpitalnej powi-nien zatem dotyczyç, co do zasady, ka˝dego zakładuopieki zdrowotnej, a zwolnienie z tego obowiàzkupowinno mieç charakter wyjàtkowy.

W literaturze wskazuje si´ równie˝, ˝e na gruncieobowiàzujàcych przepisów zakłady opieki zdrowotnej,poza aptekami szpitalnymi, mogà prowadziç aptekiogólnodost´pne. PodkreÊla si´ jednak, ˝e jest todopuszczalne wyłàcznie pod warunkiem, ˝e statutzakładu dopuszcza prowadzenie działalnoÊci gospo-darczej polegajàcej na prowadzeniu takiej apteki

Podsumowujàc, nale˝y zwróciç uwag´ na nast´pu-jàce problemy:

• Obrót ˝ywnoÊcià, kosmetykami, Êrodkami dodezynfekcji jest dozwolony jedynie w aptekachogólnodost´pnych. Jak wyglàda sprawa obec-noÊci dietetycznych Êrodków spo˝ywczychspecjalnego przeznaczenia medycznego (np.diet kompletnych podawanych pacjentomprzez zgł´bnik) w aptekach szpitalnych?

• OkreÊlenie „zadaƒ” i „roli” apteki, szczególnieszpitalnej poprzez podj´cie prac nad stosow-nymi aktami wykonawczymi do Prawa farma-ceutycznego.

• KoniecznoÊç doprecyzowania zapisów praw-nych, tak aby apteki szpitalne mogły równie˝odgrywaç istotnà rol´ w kompleksowej opiecenad pacjentem.

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

35




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

36

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 23 wrzeÊnia 2010 r. w sprawie standardów post´powania oraz pro-cedur medycznych przy udzielaniu Êwiadczeƒ zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nadkobietà w okresie fizjologicznej cià˝y, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem(Dz.U.10.187.1259 z dnia 7 paêdziernika 2010 r.)

Rozporzàdzenie wprowadza nowatorskie rozwiàzaniew postaci szczegółowego standardu opieki okołoporo-dowej, w czasie cià˝y, porodu fizjologicznego, połoguoraz opieki nad noworodkiem. Jest to niewàtpliwy suk-ces Êrodowiska medycznego wsparty przezDepartament Matki i Dziecka Ministerstwa Zdrowia.Standard jest zgodny z wytycznymi ÂwiatowejOrganizacji Zdrowia (WHO) oraz aktualnà wiedzàmedycznà, opartà na dowodach naukowych. Celemtego standardu jest ujednolicenie procedur opieki oko-łoporodowej w Polsce, podniesienie jakoÊci i bezpie-czeƒstwa Êwiadczeƒ zdrowotnych w tym zakresie, a jed-noczeÊnie zapewnienie zespołom medycznym istotne-go wsparcia merytorycznego w dziedzinie, która cha-rakteryzuje si´ wysokim poziomem ryzyka zdarzeƒ nie-po˝àdanych.

Ogólnopolski standard jest wa˝nym dokumentem,do którego mogà odwoływaç si´ lekarze, piel´gniarki ipoło˝ne, ale równie˝ pacjentki, ich rodziny oraz przed-stawiciele innych zawodów, w tym menad˝erowie zakła-dów opieki zdrowotnej i prawnicy. Standardy uwzgl´d-niajà zarówno minimalizacj´ medykalizacji porodu fizjo-logicznego, przestrzeganie praw pacjenta, trzystopnio-wà opiek´ perinatalnà oraz optymalizacj´ kosztów.

W zakresie kontroli zaka˝eƒ zwiàzanych z udzielaniemÊwiadczeƒ zdrowotnych, standard nie formułuje wieluspecyficznych wymagaƒ, jednak poprzez doprecyzowa-nie okreÊlonych działaƒ personelu medycznego, otwieradla profesjonalistów zajmujàcych si´ bezpieczeƒstwemopieki zdrowotnej obszar do wdro˝enia szczegółowychprocedur. Zachćamy do dyskusji na ten temat([email protected]), tak aby w ciàgu najbli˝szych miesićywypracowane zostały rozwiàzania umo˝liwiajàce pełnewejÊcie w ˝ycie tego rozporzàdzenia (kwiecieƒ 2011 r.).

Na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr14, poz. 89, z póên. zm. 2)) zarzàdza si´, co nast´puje:

§ 1. OkreÊla si´ standardy post´powania oraz pro-cedury medyczne przy udzielaniu Êwiadczeƒzdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowejsprawowanej nad kobietà w okresie fizjologicz-nej cià˝y, fizjologicznego porodu, połogu orazopieki nad noworodkiem stanowiàce załàcznikdo rozporzàdzenia.

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po upływie 6miesićy od dnia ogłoszenia.

Załàcznik do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia zdnia 23 wrzeÊnia 2010 r.

Standardy post´powania oraz procedury medyczneprzy udzielaniu Êwiadczeƒ zdrowotnych z zakresu opie-ki okołoporodowej sprawowanej nad kobietà w okresiefizjologicznej cià˝y, fizjologicznego porodu, połoguoraz opieki nad noworodkiem

I. Postanowienia ogólne. 1. Standardy post´powania oraz procedury medycz-

ne przy udzielaniu Êwiadczeƒ zdrowotnych z zakresuopieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietà wokresie fizjologicznej cià˝y, fizjologicznego porodu,połogu oraz opieki nad noworodkiem, zwane dalej„standardami”, okreÊlajà poszczególne elementy opie-ki medycznej sprawowanej w zakładach opieki zdro-wotnej, majàcej na celu uzyskanie dobrego stanu zdro-wia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezb´dnegominimum interwencji medycznych, w szczególnoÊci:amniotomii, stymulacji czynnoÊci skurczowej, podawa-nia opioidów, nacićia krocza, cićia cesarskiego, zuwzgl´dnieniem zasad bezpieczeƒstwa zdrowotnego,


LecznictwaNowe akty prawne

Opracowanie i komentarz: Paweł Grzesiowski,Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa


w ramach których opieka opiera si´ na praktykach oudowodnionej skutecznoÊci.

2. U˝yte w standardzie okreÊlenia oznaczajà: 1) I okres porodu – okres liczony od pojawienia si´

pierwszych regularnych skurczów macicy powodujà-cych zgładzanie i rozwieranie szyjki macicy a˝ do jejpełnego rozwarcia; 2) II okres porodu - okres mi´dzycałkowitym rozwarciem szyjki macicy a urodzeniemnoworodka;

3) III okres porodu – okres rozpoczynajàcy si´ pourodzeniu noworodka i obejmujàcy oddzielenie orazwydalenie popłodu;

4) IV okres porodu – okres trwajàcy do 2 godzin pooddzieleniu i wydaleniu popłodu;

5) osoba bliska – mał˝onka, krewnego lub powino-watego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawi-ciela ustawowego, osob´ pozostajàcà we wspólnympo˝yciu lub innà osob´ wskazanà przez rodzàcà;

6) osoba sprawujàca opiek´ - lekarza specjalist´poło˝nictwa i ginekologii, lekarza w trakcie specjalizacjiz poło˝nictwa i ginekologii, lekarza ze specjalizacjà Istopnia w zakresie poło˝nictwa i ginekologii lub poło˝-nà, sprawujàcych odpowiednio opiek´ nad ci´˝arnà,rodzàcà, poło˝nicà i noworodkiem - odpowiedzialnychza prowadzenie porodu fizjologicznego;

7) cià˝a fizjologiczna - cià˝a przebiegajàca w spo-sób prawidłowy;

8) połóg - okres rozpoczynajàcy si´ po porodzie itrwajàcy 6 tygodni, w czasie którego w organizmiekobiety nast´puje cofanie si´ zmian spowodowanychcià˝à i porodem;

9) poród fizjologiczny - spontaniczny poród niskiegoryzyka od momentu rozpocz´cia i utrzymujàcy taki sto-pieƒ ryzyka przez cały czas trwania porodu, w wynikuktórego noworodek rodzi si´ z poło˝enia główkowego,pomi´dzy ukoƒczonym 37. a 42. tygodniem cià˝y, i poktórym matka i noworodek sà w dobrym stanie.

3. Ingerencja w naturalny proces porodu wià˝e si´ zuzasadnionym medycznie wskazaniem. UzasadnionakoniecznoÊç ingerencji w naturalny proces cià˝y lubporodu, w szczególnoÊci leczenie cukrzycy ci´˝arnych,znieczulenie farmakologiczne, poród zabiegowy, ozna-cza, ˝e cià˝a lub poród wymaga zastosowania szczegól-nych procedur, wykraczajàcych poza niniejsze standardy.

4. W dokumentacji medycznej nale˝y odnotowaç

dzieƒ obj´cia kobiety lub noworodka opiekà i zakoƒ-czenia jej sprawowania, z adnotacjà o Êwiadczenio-dawcy, który t´ opiek´przejmuje, chyba ˝e kobieta lubprzedstawiciel ustawowy nie podjàł jeszcze decyzji wtym zakresie.

5. Zadania osoby sprawujàcej opiek´ nad rodzàcàobejmujà w szczególnoÊci:

1) ocen´ stanu rodzàcej kobiety, ocen´ stanu płoduoraz stanu noworodka, wykrywanie i eliminowanieczynników ryzyka, rozwiàzywanie problemów orazwczesne wykrywanie patologii;

2) prowadzenie porodu wraz z koniecznymi zabie-gami wg wskazaƒ medycznych;

3) opiek´ nad noworodkiem po urodzeniu; 4) zapewnienie opieki realizowanej przez specjali-

stów, je˝eli ujawnià si´ czynniki ryzyka lub pojawiàpowikłania uzasadniajàce takie działanie;

5) wsparcie rodzàcej oraz jej osoby bliskiej w trakcieporodu oraz w okresie połogu.

6. OdpowiedzialnoÊç prawnà i zawodowà osobysprawujàcej opiek´ za podejmowane działania, regulu-jà odr´bne przepisy.

7. W przypadku wystàpienia objawów patologicz-nych, poło˝na niezwłocznie przekazuje rodzàcà podopiek´ lekarza specjalisty w dziedzinie poło˝nictwa iginekologii. Dokładny czas przekazania rodzàcej podopiek´ lekarza specjalisty w dziedzinie poło˝nictwa iginekologii oraz dane dotyczàce stanu ogólnegorodzàcej i dotychczasowego przebiegu porodu nale˝yodnotowaç w dokumentacji medycznej. Adnotacja tawinna byç autoryzowana zarówno przez poło˝nà jak iprzez lekarza. W takim przypadku poło˝na jest osobàasystujàcà przy porodzie prowadzonym przez lekarza,który przejmuje odpowiedzialnoÊç za dalsze prowa-dzenie porodu patologicznego.

8. Osoba sprawujàca opiek´ nad kobietà podczasporodu musi byç przygotowana do wykonania czynno-Êci interwencyjnych w zakresie opieki nad rodzàcà orazopieki nad noworodkiem. CzynnoÊci interwencyjnepolegajà w szczególnoÊci na:

1) podaniu wlewu kroplowego z płynami fizjologicz-nymi, z wyłàczeniem substancji stymulujàcychczynnoÊç skurczowà oraz znieczulajàcych;

2) zabezpieczeniu rany krocza lub szyjki macicy; 3) zabezpieczeniu dost´pu do ˝yły obwodowej;

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

37


Lecznictwa Nowe akty prawne


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

38

4) utrzymaniu dro˝noÊci dróg oddechowych; 5) działaniach zmierzajàcych do utrzymania czynno-

Êci ˝yciowych rodzàcej lub poło˝nicy oraz płodulub noworodka.

9. Osoba sprawujàca opiek´ zapewnia dost´pnoÊçpersonelu przeszkolonego w resuscytacji noworodka, wtym w zakresie intubacji noworodka, oraz zapewnia mo˝-liwoÊç przeniesienia rodzàcej lub noworodka, w czasiezapewniajàcym zachowanie ich zdrowia i ˝ycia, dooddziału poło˝niczego lub noworodkowego odpowied-niego poziomu referencyjnego zapewniajàcego opiek´perinatalnà, jeÊli pojawiajàce si´ powikłania wymagajàzastosowania procedur wysokospecjalistycznych. Wtakim przypadku osoba sprawujàca opiek´ udost´pniajednostce przyjmujàcej kompletnà dokumentacj´medycznà dotyczàcà opieki medycznej sprawowanejnad rodzàcà lub noworodkiem.

10. Osoba sprawujàca opiek´ zapewnia ciàgłoÊç tejopieki w czasie porodu oraz w okresie połogu. Je˝eliosoba ta nie mo˝e sprawowaç tej opieki osobiÊciepowinna zapewniç opiek´ poprzez odpowiednià jejorganizacj´. Organizacja opieki obejmuje opracowaniei uzgodnienie z odpowiednimi zakładami opieki zdro-wotnej porozumieƒ obejmujàcych tryb i warunki przeka-zania rodzàcej lub poło˝nicy lub noworodka do oddzia-

łu poło˝niczego lub noworodkowego odpowiedniegopoziomu referencyjnego, zapewniajàcego opiek´ per-inatalnà lub neonatologicznà, w przypadku wystàpieniaobjawów Êródporodowych czynników ryzyka lub czynni-ków ryzyka wyst´pujàcych u płodu lub noworodka.

11. Realizacja praw pacjenta w przypadku sprawo-wania opieki nad kobietà w okresie cià˝y, porodu ipołogu polega w szczególnoÊci na:

1) respektowaniu jej prawa do Êwiadomego udziałuw podejmowaniu decyzji zwiàzanych z porodem, obej-mujàcych zakres podejmowanych działaƒ i stosowa-nych procedur medycznych; 2) prawie wyboru miejscaporodu w warunkach szpitalnych lub pozaszpitalnych,w których czuje si´ bezpiecznie, i w których udzielanesà Êwiadczenia zdrowotne;

3)mo˝liwoÊci wyboru osoby sprawujàcej opiek´spoÊród osób uprawnionych do jej sprawowania, zuwzgl´dnieniem zasad organizacyjnych obowiàzujà-cych w miejscu udzielania Êwiadczenia, okreÊlonych wregulaminie porzàdkowym zakładu opieki zdrowotnej.

II. Zalecany zakres Êwiadczeƒ profilaktycznych idziałaƒ w zakresie promocji zdrowia oraz badaƒ dia-gnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywa-nych u kobiet w okresie cià˝y wraz z okresami ich prze-prowadzania.




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

39




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

40




Osoba sprawujàca opiek´:1) kieruje kobiet´ w okresie pomi´dzy 21-26 tyg.

cià˝y do poło˝nej podstawowej opieki zdrowotnej wcelu obj´cia jej opiekà;

2) mo˝e zleciç wykonanie dodatkowych Êwiadczeƒzdrowotnych o charakterze profilaktycznym lub diagno-stycznym, je˝eli stan zdrowia ci´˝arnej lub wyniki wcze-Êniej przeprowadzonych badaƒ wskazujà na mo˝li-woÊç wystàpienia powikłaƒ lub patologii cià˝y, porodui połogu.

III. Identyfikacja czynników ryzyka powikłaƒ przedpo-rodowych i Êródporodowych.

1. Do czynników ryzyka identyfikowanych podczascià˝y oraz przed porodem na podstawie wywiadu wszczególnoÊci zalicza si´:

1) choroby ci´˝arnej, w szczególnoÊci choroby ukła-du krà˝enia, choroby nerek, choroby neurologiczne,choroby wàtroby, znacznà otyłoÊç, cukrzyc´, zaburzeniakrzepni´cia, trombofilia oraz zespół antyfosfolipidowy;

2) stan po leczeniu niepłodnoÊci lub po co najmniejdwóch nast´pujàcych po sobie poronieniach samoist-nych lub porodzie przedwczesnym;

3) uprzednie urodzenie dziecka martwego lub z ura-zem okołoporodowym;

4) przebyte porody noworodków o masie urodzenio-

wej wi´kszej ni˝ 4000 g., przebyte porody noworodkówz bardzo małà i ekstremalnie małà masà ciała lub cià˝´wielopłodowà;

5) stan po operacjach macicy i dolnego odcinkaukładu rozrodczego;

6) stan po powikłaniach w postaci ło˝yska przodujà-cego, przedwczesnego oddzielania si´ ło˝yska, uszko-dzeniach dróg rodnych, atonii macicy albo szczegól-nych krwotokach poporodowych, drgawkach, stanachzatorowo – zakrzepowych lub przebytym wynicowaniumacicy;

7) ci´˝arna jest pierwiastkà poni˝ej 18. roku ˝ycia lubpowy˝ej 35. roku ˝ycia;

8) ci´˝arna jest wieloródkà powy˝ej 40. roku ˝ycialub wieloródkà po urodzeniu 4. dzieci;

9) wystàpienie krwawienia przed porodem; 10) infekcja u ci´˝arnej lub jej podejrzenie; 11) nadciÊnienie t´tnicze; 12) wystàpienie temperatury ciała powy˝ej 38°C cz´-

Êciej ni˝ raz w czasie cià˝y;13) u˝ywanie Êrodków odurzajàcych, alkoholu i niko-

tyny w czasie cià˝y i w okresie bezpoÊrednio poprze-dzajàcym cià˝´.

2. Do czynników ryzyka identyfikowanych w czasiecià˝y oraz przed porodem na podstawie badania wszczególnoÊci zalicza si´:

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

41




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

42

1) wartoÊç ciÊnienia skurczowego wy˝szà ni˝ 140mmHG i rozkurczowego 90 mmHG, białkomoczwy˝szy ni˝ 0,3 g/24 h;

2) przybór masy ciała wi´kszy ni˝ 500 g na tydzieƒ wostatnim trymestrze cià˝y;

3) odmiedniczkowe zapalenie nerek; 4) niedokrwistoÊç; 5) cukrzyc´; 6) przebyte lub trwajàce krwawienie z dróg rodnych; 7) konflikt serologiczny; 8) nieadekwatnoÊç wielkoÊci macicy lub wielkoÊci

dziecka do czasu trwania cià˝y (problemy w pre-cyzyjnym ustaleniu terminu porodu, ograniczeniewewnàtrzmacicznego wzrastania płodu, makro-somia płodu, wielowodzie, małowodzie, mi´Êniak,cià˝a wielopłodowa, niewspółmiernoÊç matczy-no-płodowa);

9) zagra˝ajàcy poród przedwczesny (przedwczesneskurcze macicy, niewydolnoÊç cieÊniowo – szyj-kowa);

10) nieprawidłowa lokalizacja ło˝yska; 11) cià˝a wielopłodowa z patologicznie poło˝nymi

płodami; 12) przekroczenie terminu porodu lub niepewnoÊç

co do terminu porodu; 13) dodatni wynik posiewu w kierunku paciorkow-

ców B-hemolizujàcych grupy B.(GBS); 14) poło˝enie inne ni˝ główkowe powy˝ej 37. tygo-

dnia cià˝y; 15) nieprawidłowa obj´toÊç płynu owodniowego; 16) wićej ni˝ dwa rozpoznania porodu fałszywego.

3. Do czynników ryzyka Êródporodowego wyst´pujà-cych u rodzàcej w szczególnoÊci zalicza si´:

1) przedłu˝one odpływanie płynu owodniowego(powy˝ej 24 godz.);

2) zaburzenia czynnoÊci skurczowej macicy; 3) opryszczk´ genitalnà; 4) koniecznoÊç indukcji porodu; 5) krwotok Êródporodowy; 6) obecnoÊç smółki lub krwi w płynie owodniowym; 7) ciepłot´ ciała powy˝ej 38°C; 8) stymulacj´ porodu oksytocynà lub innymi meto-

dami;9) utrat´ krwi po porodzie w iloÊci przekraczajàcej

500 ml w czasie 24 godzin lub obni˝enie hemato-krytu o 10% wartoÊci wyjÊciowej;

10) wypadnićie p´powiny lub przodowanie p´powi-ny;

11) zatrzymanie ło˝yska w jamie macicy; 12) wstrzàs;13) p´knićie krocza 3-go lub 4-go stopnia; 14) wynicowanie macicy; 15) p´knićie macicy.

1. Do czynników ryzyka dla płodu lub wyst´pujàcychu płodu lub noworodka zalicza si´ w szczególnoÊci: 1)nieprawidłowoÊci stwierdzane podczas badania; 2)zaburzenia czynnoÊci serca płodu; 3) ocen´ w skaliApgar poni˝ej 7 punktów w 5. minucie po urodzeniu; 4)uraz okołoporodowy; 5) mas´ dziecka poni˝ej 2500g; 6)wady rozwojowe; 7) p´powin´ dwunaczyniowà; 8)naczynia błàdzàce w ło˝ysku; 9) zaburzenia oddychania.

2. Oceny wyst´powania czynników ryzyka, o którychmowa w ust. 1 – 4, dokonuje osoba sprawujàca opiek´.

3. W przypadku stwierdzenia wyst´powania czynni-ków ryzyka, o których mowa w ust. 1 – 4, ci´˝arna lubrodzàca kierowana jest przez osob´ sprawujàcà opie-k´ do oddziału poło˝niczego o odpowiednim do jejstanu zdrowia poziomie referencyjnym zapewniajàcymopiek´ perinatalnà, z uwzgl´dnieniem faktu, ˝e Ipoziom opieki perinatalnej obejmuje opiek´ nad fizjolo-gicznie przebiegajàcà cià˝à, porodem i połogiem orazzdrowym noworodkiem, a tak˝e krótkotrwałà opiekńad niespodziewanie wyst´pujàcà patologià, II poziomopieki perinatalnej obejmuje opiek´ nad patologiàÊredniego stopnia, III poziom opieki perinatalnej obej-muje opiek´ nad najci´˝szà patologià.

4. Zidentyfikowane czynniki ryzyka, o których mowaw ust. 1 – 4, nale˝y omówiç z ci´˝arnà, tak, aby mogłaona podjàç Êwiadomà decyzj´ odnoÊnie miejsca poro-du.

5. Wyniki identyfikacji czynników ryzyka, o którychmowa w ust. 1 – 4, podj´te działania i zalecenia orazdokonane w porozumieniu z ci´˝arnà ustalenia nale˝yka˝dorazowo odnotowaç w dokumentacji medycznej.

IV. Plan opieki prenatalnej i plan porodu. 1. Podczas opieki prenatalnej osoba sprawujàca

opiek´ oraz ci´˝arna ustalajà plan opieki prenatalnej




oraz plan porodu. Plan opieki prenatalnej obejmujewszystkie procedury medyczne zwiàzane z opiekà pre-natalnà wraz z okreÊleniem czasu ich wykonania. Planporodu obejmuje wszystkie elementy post´powaniamedycznego podczas porodu i miejsce porodu.

2. Zarówno plan opieki prenatalnej jak i plan porodumo˝e byç modyfikowany odpowiednio do sytuacjizdrowotnej ci´˝arnej w trakcie opieki.

3. Plan opieki prenatalnej i plan porodu jest cz´Êciàdokumentacji medycznej. Osoba sprawujàca opiek´prenatalnà przekazuje ci´˝arnej kopi´ planu opieki pre-natalnej.

4. Ci´˝arnej nale˝y umo˝liwiç wybór miejsca porodu(warunki szpitalne albo pozaszpitalne). Ka˝da ci´˝ar-na powinna otrzymaç wyczerpujàcà informacj´ doty-czàcà wybranego miejsca porodu obejmujàcà wskaza-nia i przeciwwskazania.

5. Ci´˝arnà nale˝y poinformowaç, ˝e zaleca si´ pro-wadzenie porodu w warunkach szpitalnych, z zagwa-rantowanym dost´pem do wydzielonej dla ci´ç cesar-skich sali operacyjnej, gdzie w sytuacji wystàpieniajakichkolwiek powikłaƒ, zarówno u matki, jak i u płodulub noworodka, mo˝liwe jest natychmiastowe podjćieinterwencji medycznych, adekwatne do zaistniałej sytu-acji poło˝niczej lub stanu noworodka.

V. Post´powanie w trakcie porodu. 1. Rodzàca powinna byç traktowana z szacunkiem

oraz braç udział w podejmowaniu Êwiadomych decyzjizwiàzanych z porodem. Personel medyczny powinienumieç nawiàzaç dobry kontakt z rodzàcà, b´dàc Êwia-domym, jak wa˝ny jest ton rozmowy i ich postawa orazsłowa, które do niej kieruje. Nale˝y zapytaç rodzàcà ojej potrzeby i oczekiwania, a informacja w tym zakresiepowinna zostaç wykorzystana do wspierania i kierowa-nia rodzàcà podczas porodu.

2. W celu nawiàzania dobrego kontaktu z rodzàcàpersonel medyczny w szczególnoÊci: 1) wita jà osobi-Êcie, przedstawia si´ i wyjaÊnia swojà rol´ w opiecenad nià; 2) prezentuje spokojnà i wzbudzajàcà zaufaniepostaw´; 3) szanuje jej prywatnoÊç i poczucie intymno-Êci; 4) wspólnie czyta i omawia plan porodu; 5) omawiaz rodzàcà sposoby radzenia sobie z bólem; 6) ka˝do-razowo uzyskuje zgod´ rodzàcej na wykonanie wszel-kich zabiegów i badaƒ;

7) udziela informacji na temat sposobów wzywaniapomocy; 8) w sytuacji koniecznoÊci przekazania opie-ki nad rodzàcà, informuje jà o tym fakcie.

3. Podczas porodu nale˝y udzielaç wsparciamedycznego w nast´pujàcy sposób: 1) zapewniç cià-głoÊç opieki; 2) dostosowaç, z uwzgl´dnieniem mo˝li-woÊci organizacyjnych zakładu opieki zdrowotnej,opiek´ nad rodzàcà do jej indywidualnych potrzeb iaktualnej sytuacji zdrowotnej; 3) zachćaç rodzàcà dokorzystania ze wsparcia wybranej przez nià osoby bli-skiej; 4) zachćaç rodzàcà do aktywnoÊci fizycznej ipomagaç jej w znajdowaniu optymalnych dla niej pozy-cji podczas całego porodu; 5) zapewniç rodzàcej mo˝-liwoÊç spo˝ywania przejrzystych płynów, tak˝e pod-czas aktywnej fazy porodu.

4. Podczas porodu personel medyczny jest obowià-zany przestrzegaç zasad higieny ogólnej, aseptyki iantyseptyki; wybór Êrodków ochrony osobistej powi-nien byç oparty na ocenie ryzyka zaka˝enia.

VI. Strategie uÊmierzania bólu podczas porodu.Osoba sprawujàca opiek´ podczas porodu powinnaprzedstawiç rodzàcej pełnà informacj´ o niefarmakolo-gicznych i farmakologicznych metodach łagodzeniabólów porodowych, wspieraç rodzàcà w jej własnymwyborze tych metod oraz respektowaç jej decyzje wtym zakresie. Osoba sprawujàca opiek´ podczas poro-du jest obowiàzana:

1) proponowaç rodzàcej poruszanie si´ podczas Iokresu porodu oraz przyjmowanie takich pozycji, w tympozycji wertykalnych, które sà dla niej wygodne, przy-noszà jej ulg´w odczuwaniu bólu oraz umo˝liwiajà nad-zorowanie stanu płodu;

2) wspieraç rodzàcà w wyborze technik oddecho-wych i relaksacyjnych podczas porodu;

3) wspieraç rodzàcà, która podczas porodu wybieratechnik´ masa˝u;

4) zalecaç wykorzystywanie imersji wodnej orazrelaksacji w wodzie jako sposobów łagodzenia bólu;

5) zachćiç rodzàcà, aby podczas porodu nieustan-nie towarzyszyła jej osoba bliska.

VII. Rozpoczćie porodu. 1. Przyjćie ci´˝arnej do porodu nast´puje na

podstawie skierowania lub w konsekwencji osobistego

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

43




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

44

zgłoszenia si´ do wybranego przez nià zakładu opiekizdrowotnej realizujàcego Êwiadczenia zdrowotne wzakresie poło˝nictwa.

2. Miejsce porodu, za wyjàtkiem wystàpienia stanównagłych, powinno byç zgodne z wczeÊniej opracowa-nym planem porodu oraz dokonanà i udokumentowa-nà ocenà czynników ryzyka okołoporodowego.

3. Rozpoznanie porodu: 1) poczàtek porodu rozpoznaje si´ na podstawie

czynnoÊci skurczowej macicy powodujàcej post´pporodu (skracanie i rozwieranie szyjki macicy), odró˝-niajàc skurcze przepowiadajàce od właÊciwych skur-czów porodowych. W razie wàtpliwoÊci, czy wyst´pujà-ce skurcze sà skurczami porodowymi, niezb´dna jestobserwacja trwajàca 1-2 godziny;

2) przebieg post´pu porodu powinien byç monitoro-wany na podstawie obserwacji klinicznej oraz badaƒpoło˝niczych wewn´trznych.

VIII. Post´powanie w I okresie porodu. 1. Brak post´pu porodu stwierdza si´, gdy rozwiera-

nie szyjki macicy nast´puje wolniej ni˝½ cm na godzi-n´, oceniane w odst´pach 4 godzinnych.

2. Do zadaƒ osób sprawujàcych opiek´ podczas Iokresu porodu nale˝y:

1) ocena objawów Êwiadczàcych o rozpoczynajà-cym si´ porodzie;

2) przyj´cie rodzàcej do porodu, w tym: a) wysłu-chanie i ocena czynnoÊci serca płodu, b) dokładnezebranie wywiadu ogólnego i ginekologicznego, c)dokonanie analizy przebiegu obecnej cià˝y i dokładnezebranie wywiadu poło˝niczego dotyczàcego przeby-tych cià˝ i porodów, powikłaƒ z nimi zwiàzanych orazrozwoju dzieci, d) sprawdzenie grupy krwi pacjentki, e)ocena wyników badaƒ laboratoryjnych, f) ocena poło-˝enia płodu (wykonanie chwytów Leopolda), g) prze-prowadzenie badania poło˝niczego wewn´trznego zocenà zaawansowania porodu, h) dokonanie ocenyczynnoÊci skurczowej macicy i ciàgłoÊci p´cherza pło-dowego, i) dokonanie analizy proporcji mi´dzy płodema miednicà matki, j) dokonanie oceny stanu ogólnegomatki, k) dokonanie oceny wyst´powania czynnikówryzyka, l) zało˝enie dokumentacji medycznej, okreÊlo-nej w odr´bnych przepisach, m) wykonanie lewatywy igolenia owłosienia łonowego - jedynie na ˝yczenie

rodzàcej, n) zakładanie wkłucia do ˝yły obwodowej -tylko w sytuacji tego wymagajàcej, o) dokonanie ocenyprzygotowania do porodu oraz aktywnego w nimuczestnictwa, p) udokumentowanie wszystkich obser-wacji z przebiegu porodu, a tak˝e podejmowanychdziałaƒ, z uwzgl´dnieniem karty obserwacji porodu(partogramu).

3. W ramach prowadzenia I okresu porodu osobasprawujàca opiek´ jest obowiàzana do: 1) okreÊlania iaktualizowania oceny stanu poło˝niczego w oparciu obadanie poło˝nicze z uwzgl´dnieniem bie˝àcej ocenyczynników ryzyka poło˝niczego przez: a) dokonywanieoceny post´pu porodu na podstawie badania poło˝ni-czego wewn´trznego (w czasie ka˝dego badaniapowinna zostaç oceniona długoÊç, pozycje, konsy-stencje szyjki macicy i dro˝noÊç jej kanału lub stopieƒrozwarcia, zaawansowanie cz´Êci przodujàcej w kana-le rodnym, poło˝enie szwu strzałkowego i punktu pro-wadzàcego, wydzielina z dróg rodnych - ewentualnekrwawienie, odpływanie i zabarwienie płynu owodnio-wego) - nie cz´Êciej ni˝ co 2 godziny, a w uzasadnio-nych przypadkach odpowiednio cz´Êciej, b) dokony-wanie oceny czynnoÊci skurczowej macicy (cz´stotli-woÊç skurczów, ich nat´˝enie i czas trwania);

2) nawiàzania i utrzymania kontaktu z rodzàcà i zosobà bliskà, zapewniajàc poczucie bezpieczeƒstwa igodnoÊci osobistej;

3) dokonywania oceny stanu rodzàcej poprzez: a)ocen´ÊwiadomoÊci (przytomnoÊci) oraz identyfikacj´potrzeb i rodzaju wsparcia, b) prowadzenie obserwacjistanu ogólnego (ciepłota ciała, t´tno, ciÊnienie t´tniczekrwi, zabarwienia powłok skórnych), stanu Êluzówekoraz kontrola mikcji co 4 godziny, a w uzasadnionychprzypadkach odpowiednio cz´Êciej, c) ocen´ wydzieli-ny pochwowej, d) ocen´ samopoczucia oraz stopniareaktywnoÊci rodzàcej na skurcze macicy;

4)dokonywania oceny stanu płodu przez osłuchiwa-nie i ocen´ czynnoÊci serca płodu co najmniej przezminut´, co 15-30 minut, i odró˝nienie czynnoÊci sercapłodu od innych zjawisk akustycznych, przy czymmonitorowanie stanu płodu za pomocà kardiotokogra-fu nale˝y prowadziç jedynie w medycznie uzasadnio-nych przypadkach;

5)prowadzenia psychoprofilaktyki poło˝niczej orazłagodzenia dolegliwoÊci wyst´pujàcych u rodzàcej;




6) aktywizowania rodzàcej do czynnego udziału wporodzie poprzez: a) informowanie o post´pie porodu,b) pomoc w wyborze sposobu prowadzenia poroduoraz zachćanie do stosowania ró˝nych udogodnieƒ iform aktywnoÊci, c) zachćanie do wyra˝ania swoichpotrzeb zwiàzanych z porodem, d) współprac´ z osobàbliskà;

7) dokumentowania post´pu i przebiegu porodu,wyników obserwacji, wykonywanych badaƒ i zabiegóworaz dobrostanu rodzàcej i płodu, w tym prowadzeniepartogramu;

8) przygotowania zestawu do porodu oraz miejscado odbycia II okresu porodu.

IX. Post´powanie w II okresie porodu. 1. Brak post´pu II okresu porodu w przypadku: 1)

pierworódki - stwierdza si´, gdy przez 2 godziny nienast´puje zst´powanie cz´Êci przodujàcej płodu, astan rodzàcej wskazuje na wyczerpanie lub silne, niedajàce si´ powstrzymaç parcie trwa ponad godzin´ inie przynosi efektu; 2) wieloródki - stwierdza si´, gdyokres ten trwa dłu˝ej ni˝ 1 godzin´ i nie nast´puje zst´-powanie cz´Êci przodujàcej płodu, a stan rodzàcejwskazuje na wyczerpanie lub silne, nie dajàce si´powstrzymaç parcie trwa ponad godzin´ i nie przynosiefektu.

2. W przypadku stwierdzenia braku post´pu II okre-su porodu dalszà opiek´ nad rodzàcà obejmuje lekarzspecjalista poło˝nictwa i ginekologii.

3. W II okresie porodu nale˝y: 1) zachćaç rodzàcàdo przyjmowania pozycji, którà uznaje za najwygod-niejszà; 2) poinformowaç rodzàcà, ˝e w II okresie poro-du powinna kierowaç si´ własnà potrzebà parcia.

4. W ramach prowadzenia II okresu porodu. Osobasprawujàca opiek´ rozpoznaje ten okres porodu opie-rajàc si´ na obserwacji zachowania rodzàcej, jejodczuç oraz wyniku badania poło˝niczego wewn´trz-nego. W tym okresie porodu osoba sprawujàca opiek´jest obowiàzana do podjćia, realizacji oraz udoku-mentowania wykonania nast´pujàcych zadaƒ:

1) oceny stanu ogólnego rodzàcej; 2) oceny czynnoÊci serca płodu po ka˝dym skurczu

mi´Ênia macicy (pomiar powinien trwaç co najmniej 1 minut´); 3) oceny czynnoÊci skurczowej mi´Ênia macicy;

4) pozostawania w stałym kontakcie z rodzàcà, poprzygotowaniu zestawu do porodu

i miejsca do porodu; 5) przygotowania si´ do przyjćia porodu, zgodnie z

zasadami aseptyki i antyseptyki; 6) współpracy z rodzàcà umo˝liwiajàcej przyjćie

dogodnej dla niej pozycji oraz sposobu parcia przy-czyniajàcego si´ do post´pu porodu, ze szczególnymuwzgl´dnieniem pozycji wertykalnych;

7) ochrony krocza - nacićie krocza nale˝y stosowaçtylko w medycznie uzasadnionych przypadkach;

8) kontroli odginania si´ główki płodu, a po jej uro-dzeniu podjćie czynnoÊci zapewniajàcych prawidłowewytaczanie si´ barków; 9) poło˝enia noworodka bez-poÊrednio na brzuchu matki, jeÊli stan ogólny nowo-rodka i matki pozwalajà na to, oraz osuszenia i zabez-pieczenia noworodka przed utratà ciepła.

X. Post´powanie w III okresie porodu. 1. Czas trwania III okresu porodu nie powinien prze-

kroczyç 1 godziny. Prawidłowa obj´toÊç fizjologiczne-go krwawienia w III okresie porodu nie powinna prze-kraczaç 400 mililitrów krwi.

2. Poród w III okresie mo˝e byç prowadzony w spo-sób aktywny lub wyczekujàcy.

3. W ramach prowadzenia III okresu porodu osobasprawujàca opiek´ jest obowiàzana do podjćia, reali-zacji i udokumentowania wykonania nast´pujàcychzadaƒ: 1) oceny stanu ogólnego rodzàcej na podsta-wie podstawowych parametrów stanu ogólnego orazoceny zabarwienia powłok skórnych i błon Êluzowych;2) oznakowania noworodka, przed jego odp´pnieniem,zgodnie z odr´bnymi przepisami oraz poinformowaniamatki o godzinie porodu i płci dziecka; 3) zaciÊnićiap´powiny po ustaniu t´tnienia; 4) przecićia p´powinyjałowymi narz´dziami; 5) oceny stanu noworodka - wrazie potrzeby podjćie czynnoÊci resuscytacyjnych,zgodnych ze standardem resuscytacji; 6) przystawie-nia noworodka do piersi, jeÊli stan ogólny noworodka imatki na to pozwalajà; 7) w uzasadnionych sytuacjachpodania leków naskurczowych1; 8) oceny stanu tkanekmi´kkich kanału rodnego, a w przypadku nacićia kro-cza jego rozległoÊci; 9) oceny krwawienia z dróg rod-nych i stopnia jego nasilenia; 10) oceny obkurczeniami´Ênia macicy; 11) rozpoznania objawów oddzielenia

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

45




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

46

i wydalenia ło˝yska2; 12) oceny kompletnoÊci popłodu;13) oceny iloÊci utraconej krwi podczas porodu.

XI. Prowadzenie IV okresu porodu. 1. W czasie IV okresu porodu zadania podejmowane

sà adekwatnie do potrzeb rodzàcej oraz noworodka. Opieka nad rodzàcà podczas IV okresu porodu

obejmuje: 1) kontrol´ i ocen´ stanu ogólnego; 2) kon-trol´ i ocen´ stanu obkurczenia mi´Ênia macicy i wiel-koÊç krwawienia z dróg rodnych; 3) kontrol´ stanukanału rodnego ze szczególnym uwzgl´dnieniem kon-troli szyjki macicy we wziernikach; 4)zaopatrzenie chi-rurgiczne ran w obr´bie kanału rodnego i krocza;

5) demonstracj´ karmienia piersià oraz przekazanieinformacji na temat sposobu utrzymania laktacji;

6) udokumentowanie dokonanych obserwacji iwykonanych zadaƒ.

1 Po odp´pnieniu noworodka zalecane jest profilak-tyczne podanie matce leków naskurczowych. Lekiem zwyboru jest oksytocyna podawana w dawce od 3 do 5IU do˝ylnie w bolusie lub domi´Êniowo.

2 Aktywne wydalenie ło˝yska powinno mieç miejscepo jego oddzieleniu si´. Niezalecane jest wykonywanieucisku na dno macicy, masowanie macicy (poza przy-padkami krwotoku) oraz pociàganie za p´powin´.

XII. Opieka nad noworodkiem. 1. BezpoÊrednio po urodzeniu nale˝y umo˝liwiç

dziecku nieprzerwany kontakt z matkà „skóra doskóry”, który b´dzie trwał co najmniej dwie godziny poporodzie. W tym czasie nale˝y zach´caç matk´ do roz-poznania momentu, kiedy dziecko jest gotowe do ssa-nia piersi, a tak˝e obserwowaç zarówno matk´ jak idziecko, kontrolujàc cechy dobrego przystawienia ipozycji przy piersi, a w razie potrzeby zaoferowaçpomoc. Kontakt ten mo˝e byç przerwany w sytuacjiwystàpienia zagro˝enia ˝ycia lub zdrowia matki lubnoworodka, odnotowanego w dokumentacji medycz-nej.

2. Nale˝y dokonaç wst´pnej oceny stanu noworod-ka na podstawie skali Apgar. Ocena ta mo˝e byç doko-nana na brzuchu matki, je˝eli nie wyst´pujà przeciw-wskazania zdrowotne. Wyniki tej oceny nale˝y odnoto-waç w dokumentacji medycznej.

3. Ocen´, o której mowa w ust. 2, nale˝y wykony-waç: 1) dwukrotnie: w pierwszej i piàtej minucie ˝ycia –u noworodków urodzonych w stanie dobrym (8 - 10 pktApgar); 2) czterokrotnie: w pierwszej, trzeciej, piàtej idziesiàtej minucie ˝ycia - u noworodków urodzonych wstanie Êrednim (4 – 7 pkt Apgar) i ci´˝kim (0 – 3 pktApgar).

4. Zaleca si´ sprawowanie opieki piel´gnacyjnej nadpoło˝nicà i zdrowym noworodkiem przez t´ samàosob´.

5. W miejscu, gdzie rodzi si´ noworodek musi znaj-dowaç si´ co najmniej jedna osoba posiadajàca umie-j´tnoÊç resuscytacji i dysponujàca niezb´dnym sprz´-tem do resuscytacji.

6. Po pierwszym kontakcie z matkà noworodek jestoceniany, je˝eli to mo˝liwe w obecnoÊci matki, zuwzgl´dnieniem koniecznoÊci zapewnienia właÊciwej,ze wzgl´du na zdrowie noworodka, temperatury oto-czenia. Ocena obejmuje: 1)stan ogólny oraz adaptacj´pourodzeniowà noworodka, ze szczególnym uwzgl´d-nieniem wydolnoÊci układu krà˝enia i układu oddecho-wego; 2) ewentualnà obecnoÊç wad rozwojowych –kontrola dro˝noÊci przełyku, nozdrzy przednich i tyl-nych oraz odbytu; 3) ewentualnà obecnoÊç uszkodzeƒwynikajàcych z przebiegu porodu.

7. Po przeprowadzonej ocenie stanu noworodkanale˝y dokonaç pomiarów antropometrycznych: 1)masy ciała, 2) długoÊci ciała (bez prostowania koƒczyndolnych w stawach biodrowych), 3) obwodu głowy,4)obwodu klatki piersiowej - których wyniki sà odnotowy-wane w dokumentacji medycznej.

8. W okresie noworodkowym nale˝y zapewniçwarunki prawidłowej laktacji i od˝ywiania noworodkapoprzez: 1) dostarczenie matce wyczerpujàcych infor-macji na temat korzyÊci i metod karmienia piersià; 2)przeprowadzenie instrukta˝u matki w zakresie prawi-dłowego karmienia piersià, uwzgl´dniajàcego informa-cj´, ˝e we wczesnym okresie karmienia piersià nale˝ypodejmowaç próby przystawienia noworodka do piersido kilkunastu razy na dob´ na ró˝ne okresy czasu, aje˝eli noworodek nie budzi si´ nale˝y go budziç do kar-mienia po 4 godzinach liczàc od ostatniego karmienia;3) zach´canie matki do przystawiania noworodka dopiersi po zaobserwowaniu wczesnych oznak głodu(czuwanie i zwi´kszona aktywnoÊç, poruszanie ustami,




odruch szukania); 4) dokonywanie, w okresie pierw-szych dni po urodzeniu, podczas karmienia bie˝àcychobserwacji cech dobrego przystawienia i pozycji przypiersi oraz objawów skutecznego i nieskutecznego kar-mienia, których wyniki sà odnotowane w dokumentacjimedycznej; 5) nie podawanie noworodkom karmio-nym piersià do picia wody, roztworu glukozy lub niedokarmianie ich sztucznym mlekiem poczàtkowym,jeÊli nie wynika to ze wskazaƒ medycznych; 6) nie sto-sowanie, w okresie stabilizowania si´ laktacji, smocz-ków w celu uspokajania noworodka.

9. W okresie pierwszych 12 godzin ˝ycia noworodkalekarz neonatolog lub lekarz pediatra, w obecnoÊcimatki, wykonuje poszerzone badanie kliniczne obejmu-jàce w szczególnoÊci: 1) ciepłot´ ciała; 2) zabarwieniepowłok skórnych; 3) wydolnoÊç oddechowà (tor oddy-chania, cz´stoÊç oddechów, zaburzenia oddychania);4) stan ÊwiadomoÊci; 5) napićie mi´Êni i aktywnoÊçruchowà.

10. Plan badania klinicznego noworodka: 1)wyglàddziecka: a) ocena uło˝enia ciała, b) ocena zabarwieniapowłok skórnych (ró˝owe, czerwone, blade, sine,˝ółte), c) badanie w kierunku wyst´powania ewentual-nych nieprawidłowoÊci uwarunkowanych chromoso-malnie (w szczególnoÊci: zespół Downa, zespółTurnera), d) ocena adekwatnoÊci masy ciała do czasutrwania cià˝y (prawidłowa, za du˝a lub za mała) – wprzypadku wàtpliwoÊci ocena dojrzałoÊci wg skaliBallard; 2) skóra: obecnoÊç znamion, odbarwieƒ smół-kà, wybroczyn, otarç, naci´ç, miejscowej sinicy;3)głowa: a) ocena wielkoÊci i napićia ciemiàczek(przedniego i tylnego),b) ocena obwodu głowy, c)ocena w kierunku ewentualnej obecnoÊci krwiakapodokostnowego; 4)twarz: a) ocena osadzenia gałekocznych, b) badanie w kierunku stwierdzenia obecno-Êci ewentualnych wylewów dospojówkowych, c) ocenapowiek, d) obecnoÊç zaçmy (czerwony refleks),e)ocena budowy ˝uchwy i warg; 5)jama ustna: a) syme-tria i wielkoÊç j´zyka, b) ocena podniebienia; 6) koƒ-czyny górne i dolne: a) ocena proporcji budowy, b) licz-ba palców, c) ocena ruchomoÊci biernej i czynnej, d)obecnoÊç ewentualnych objawów niedowładu splotubarkowego (pora˝enie typu Erba lub Klumpkego),obecnoÊç ewentualnych obrz´ków; 7) klatka piersiowa:a) ocena proporcji budowy z uwzgl´dnieniem grzbieto-

wej powierzchni i kr´gosłupa, b) ocena toru oddecho-wego i cz´stoÊci oddechów, c) osłuchiwanie i ocenaprawidłowoÊci szmerów oddechowych, d) ocena gru-czołów sutkowych; 8)układ krà˝enia: a) ocena tonów iszmerów serca, b) ocena uderzenia koniuszkowego, c)ocena t´tna na t´tnicach ramiennych i udowych; 9)brzuch: a) ocena wàtroby i Êledziony, b) badanie pal-pacyjne w kierunku wykrycia oporów patologicznych wjamie brzusznej; 10) narzàdy płciowe: ocena prawidło-woÊci i dojrzałoÊci budowy narzàdów płciowychzewn´trznych; 11) oÊrodkowy układ nerwowy: a) ocenazachowania (stan pobudzenia, ciàgły płacz, charakterkrzyku, sennoÊç i apatia), b) ocena uło˝enia koƒczyn,c) ocena symetrii odruchów Moro i chwytnych; 12)badanie stawów biodrowych w kierunku obecnoÊciewentualnego objawu przeskakiwania.

11. Noworodki ze stwierdzonymi podczas badania,o którym mowa w ust. 10, zaburzeniami, mogàcymistanowiç zagro˝enie dla ich ˝ycia i zdrowia, nale˝y nie-zwłocznie przekazaç do oddziału patologii noworodkao poziomie referencyjnym adekwatnym do potrzebzdrowotnych noworodka.

12. W okresie pierwszych 48 godzin po urodzeniunale˝y przeprowadzaç regularnà ocen´ stanu ogólne-go noworodka, w tym zabarwienia skóry, stanu nawod-nienia oraz wypró˝nieƒ.

13. Noworodkowi nale˝y wykonaç obowiàzkoweczynnoÊci profilaktyczne obejmujàce: 1) profilaktyk´krwawienia wywołanego niedoborem witaminy Kpoprzez jednorazowe podanie witaminy K, zgodnie zaktualnymi zaleceniami; 2) profilaktyk´ zaka˝eniaprzedniego odcinka oka, zgodnie z aktualnymi zalece-niami; 3) szczepienia ochronne, zgodnie z odr´bnymiprzepisami; 4) podanie dodatkowo immunoglobulinanty HBs dzieciom matek HBs dodatnim (uodpornienieczynno-bierne); 5) rozpoczćie profilaktyki krzywicy,zgodnie z aktualnymi zaleceniami.

14. Noworodkowi nale˝y wykonaç obowiàzujàcebadania przesiewowe, w szczególnoÊci w kierunkufenyloketonurii, mukowiscydozy, wrodzonej niedoczyn-noÊci tarczycy oraz badanie przesiewowe słuchu.

15. Zaleca si´, aby u ka˝dego noworodka wykonaçprzesiewowe badanie pulsoksymetryczne w celu wcze-snego wykrycia bezobjawowych, krytycznych wadserca. Pomiar saturacji nale˝y przeprowadziç na pra-

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

47




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

48

wej koƒczynie dolnej w ciàgu 2 – 3 min w czasie mi´-dzy 2. a 24. godz. po urodzeniu. Saturacja 95% jestwskazaniem do wykonania badania echokardiograficz-nego w trybie pilnym.

16. Nale˝y sporzàdziç i wydaç przedstawicielomustawowym zewn´trznà dokumentacj´ medycznànoworodka, zawierajàcà w szczególnoÊci informacjedotyczàce:

1) istotnych danych dotyczàcych przebiegu cià˝y iporodu;

2) wykonanych pomiarów antropometrycznych; 3) wykonanych szczepieƒ ochronnych; 4) wykonanych badaƒ przesiewowych; 5) wykonanych czynnoÊci profilaktycznych; 6) pobytu dziecka w szpitalu; 7) wydanych zaleceƒ ˝ywieniowych, piel´gnacyj-

nych oraz niezb´dnych konsultacji specjalistycznych. 17. Nale˝y sporzàdziç i wydaç przedstawicielom

ustawowym dokumentacj´ noworodka okreÊlonà prze-pisami o aktach stanu cywilnego.

XIII. Podstawy zabiegów resuscytacyjnych unoworodków.

1. Noworodka wymagajàcego podjćia zabiegówresuscytacyjnych bezpoÊrednio po urodzeniu nale˝y ujàçw czysty i ogrzany rćznik, zacisnàç p´powin´, osuszyç iowinàç go czystym i ogrzanym rćznikiem lub uło˝yç napłaskiej powierzchni pod promiennikiem ciepła, zapew-niç utrzymanie odpowiedniej temperatury otoczenia.

2. Przed zabiegiem resuscytacji nale˝y oceniç stannoworodka na podstawie nast´pujàcych parametrów:1) zabarwienia powłok na tułowiu, wargach i na j´zyku;2) napićia mi´Êniowego; 3) cz´stoÊci i toru oddycha-nia; 4) cz´stoÊci akcji serca - sprawdzanej stetosko-pem;

3. Parametry wymienione w ust. 2 nale˝y wielokrotniekontrolowaç w trakcie zabiegów resuscytacyjnych.

4.Noworodek, który oddycha regularnie, ma czyn-noÊç serca 100 lub wićej uderzeƒ na minut´, wykazu-je ró˝owe zabarwienie tułowia i ma dobre napićie mi´-Êniowe nie wymaga dalszych zabiegów resuscytacyj-nych i powinien byç przekazany matce.

5. Noworodek, który ma czynnoÊç serca poni˝ej 100uderzeƒ na minut´, oddycha nieregularnie lub wykazu-

je brak akcji oddechowej, ma sine lub blade zabarwie-nie powłok i obni˝one napićie mi´Êniowe wymagapodjćia zabiegów resuscytacyjnych. Pierwszym eta-pem resuscytacji jest udro˝nienie dróg oddechowych.

6. W celu udro˝nienia dróg oddechowych nale˝y: 1)uło˝yç główk´ dziecka w pozycji neutralnej umieszcza-jàc pod barkami dziecka niewielki wałek; 2) unieÊç˝uchw´ lub wykonaç r´koczyn wysunićia ˝uchwy,wykazujàc ostro˝noÊç by nie uszkodziç tkanek mi´k-kich dna jamy ustnej; 3) oczyÊciç drogi oddechowepoprzez: a) usunićie krwi, mazi płodowej, smółki,Êluzu lub wymiociny stosujàc odessanie przy u˝yciularyngoskopu i mi´kkiego cewnika, b) zaintubowanie iwykonanie odsysania, wprowadzajàc cewnik do rurkiintubacyjnej na maksymalnie mo˝liwà gł´bokoÊç - wprzypadku zachłyÊnićia smółkà noworodka z depresjàoddychania; w czasie wysuwania cewnika zastosowaçujemne ciÊnienie ssania na poziomie 20-30 cm H2Ozabieg odsysania nale˝y powtarzaç do chwili stwier-dzenia w cewniku treÊci smółkowej, ˝ywotnego nowo-rodka z podejrzeniem zachłyÊnićia smółkà nie nale˝yodsysaç z tchawicy; w czasie odsysania obowiàzujestała kontrola cz´stoÊci pracy serca (w przypadkuzwolnienia akcji serca poni˝ej 100 uderzeƒ na minutńale˝y przerwaç odsysanie do czasu przyspieszeniaakcji serca powy˝ej 100 uderzeƒ na minut´).

7. W przypadku podjćia przez noworodka regularne-go oddychania charakteryzujàcego si´ prawidłowymiruchami klatki piersiowej i ró˝owym zabarwieniem powłokskórnych, nale˝y noworodkowi zapewniç komfort ter-miczny i regularnie oceniaç jego stan kliniczny. Przy brakuregularnej czynnoÊci oddechowej lub sinego zabarwieniapowłok noworodka nale˝y kontynuowaç zabiegi resuscy-tacyjne przez wykonanie 5 oddechów, ka˝dy trwajàcy 2 –3 sekund - wdech powietrzem lub tlenem. Zaleca si´ sto-sowanie sztucznej wentylacji przy pomocy urzàdzeƒpozwalajàcych na kontrol´ parametrów ciÊnienia i st´˝e-nia tlenu w mieszaninie oddechowej, w tym: 1) urzàdze-nia ograniczajàcego ciÊnienie z zastawkà bezpieczeƒ-stwa i mo˝liwoÊcià wytworzenia wy˝szego ciÊnienia, jeÊlioka˝e si´ to potrzebne; 2) zestawu składajàcego si´ zworka samorozpr´˝alnego z maskà, zapewniajàc objćiemaskà objćie ust i nosa noworodka.

8. W przypadku braku czynnoÊci oddechowej nale˝ynoworodka zaintubowaç, je˝eli nie był zaintubowany




wczeÊniej, i rozpoczàç stosowanie sztucznej wentylacji.9. Sztucznà wentylacj´ z u˝yciem tlenu nale˝y sto-

sowaç pod ciÊnieniem 25–35 cm H2O, rozpoczynajàcod st´˝enia 30-35% i zwi´kszajàc st´˝enie tlenu w przy-padku braku efektu, kontrolujàc równoczeÊnie czyn-noÊç serca oraz zabarwienie skóry noworodka. W przy-padku uzasadnionego zastosowania 100% tlenu wczasie wentylacji noworodka po urodzeniu nale˝y jaknajszybciej dà˝yç do redukcji tego st´˝enia.

10. Wentylacj´ z cz´stoÊcià 30-40 oddechów naminut´ nale˝y kontynuowaç do momentu powrotuspontanicznej czynnoÊci oddechowej lub podłàczenianoworodka do respiratora, kontrolujàc równoczeÊniecz´stoÊç akcji serca poprzez osłuchiwanie okolicyprzedsercowej. Podczas wentylacji klatka piersiowanoworodka powinna delikatnie unosiç si´ podczaswykonywanych wdechów. Je˝eli klatka piersiowa dziec-ka nie unosi si´ podczas wykonywanych wdechównale˝y poprawiç dro˝noÊç dróg oddechowych i wyko-naç r´koczyn wysuni´cia ˝uchwy, je˝eli dotàd tego niezrobiono. Wskazane jest, aby utrzymywanie dro˝noÊcidróg oddechowych i prowadzenie wentylacji wykony-wały dwie osoby.

11. W przypadku gdy cz´stoÊç pracy serca nowo-rodka wynosi mniej ni˝ 60 uderzeƒ na minut´ nale˝ypodjàç poÊredni masa˝ serca. W prowadzeniu resu-scytacji noworodka obejmujàcej poÊredni masa˝ sercaniezb´dny jest udział dwóch osób. Osoba wykonujàcapoÊredni masa˝ serca jest obowiàzana wykonaç nast´-pujàce czynnoÊci: 1) objàç dłoƒmi klatk´ piersiowànoworodka i uło˝yç oba kciuki na powierzchni 1/3 dol-nej cz´Êci mostka; 2) wykonywaç kciukami regularneuciski dolnej cz´Êci mostka z cz´stoÊcià około 90 uci-sków na minut´, na gł´bokoÊç 1/3 wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej; 3) zwi´kszyç st´˝enie tlenu wmieszaninie oddechowej o 20-30%, uzale˝niajàc war-toÊç st´˝enia tlenu od zabarwienia powłok skórnych.

12. PoÊredni masa˝ serca i wentylacj´ nale˝y wyko-nywaç z zachowaniem stosunku 3 : 1 (90 uciÊni´ç klat-ki piersiowej i 30 oddechów na minut´).

13. W przypadku, gdy po około 30 sekundachpoÊredniego masa˝u serca i wentylacji płuc: 1) samo-istna czynnoÊç serca wzroÊnie do ponad 60 uderzeƒna minut´ i dalej przyspiesza, nale˝y przerwaç masa˝serca i kontynuowaç wentylacj´; 2) samoistna czyn-

noÊç serca nie ulega przyspieszeniu nale˝y: a) podaç0,1–0,3 ml/kg adrenaliny w roztworze 1 : 10000 (dawk´mo˝na powtórzyç kilkakrotnie w odst´pach kilkuminu-towych, nie przekraczajàc łàcznej dawki 0,3 ml/kg):

– przez kaniul´ lub cewnik wprowadzony do ˝yłyp´powinowej,

– za pomocà rurki dotchawiczej, w przypadku brakudost´pu do˝ylnego,

b) kontynuowaç poÊredni masa˝ serca i wentylacj´,planujàc kolejne działania obejmujàce zapewnieniedost´pu do układu krà˝enia drogà:

– ˝yły p´powinowej, – ˝yły obwodowej, – jamy szpikowej (z tego dost´pu mo˝na sko-

rzystaç w przypadku trudnoÊci z wykorzysta-niem innych dróg dost´pu),

c) podjàç działania dla skorygowania potencjalnieodwracalnych przyczyn zatrzymania krà˝enia takichjak:

– hipowolemia (podaç 10 ml/kg płynu krystalo-idowego lub krwi),

– hipotermia, – hipoglikemia,– odma pr´˝na.

14. Noworodkowi nie nale˝y podawaç leków przedzapewnieniem dobrej wentylacji płuc i poÊredniegomasa˝u serca.

15. Zabiegi resuscytacyjne nale˝y niezwłocznie roz-poczàç od zaintubowania i odessania noworodka orazwdro˝enia masa˝u poÊredniego serca i wentylacji 40-60% tlenem - w przypadku noworodka, który urodzi si´w stanie Êmierci klinicznej (Apgar-0).

XIV. Połóg. 1. Poło˝nicy i jej dziecku nale˝y zapewniç ciàgłà pro-

fesjonalnà opiek´ w miejscu zamieszkania albo pobytu. 2. Opieka nad poło˝nicà obejmuje w szczególnoÊci

ocen´: 1) stanu ogólnego poło˝nicy; 2) stanu poło˝ni-czego: inwolucji mi´Ênia macicy (badanie wysokoÊcidna macicy), iloÊci i jakoÊci odchodów połogowych,gojenia si´ rany krocza, stanu gruczołów piersiowych ibrodawek; 3) laktacji; 4) czynnoÊci p´cherza moczo-wego i jelit; 5) higieny ciała; 6) stanu psychicznegopoło˝nicy; 7) relacji rodzinnych i wydolnoÊci opiekuƒ-czej rodziny.

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

49




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

50

3. Poło˝nicy zapewnia si´ poradnictwo laktacyjne. 4. Poło˝nicy nale˝y zapewniç pomoc psychologicznà

w sytuacji niepowodzeƒ poło˝niczych lub przypadkuurodzenia noworodka o bardzo małej masie urodzenio-wej, skrajnie niedojrzałego lub z wadà wrodzonà.

5. Opieka nad noworodkiem obejmuje w szczegól-noÊci ocen´: 1) stanu ogólnego noworodka (ciepłotaciała, masa ciała, czynnoÊç serca, czynnoÊç oddecho-wà, oddawanie moczu i stolca); 2) obecnoÊci odruchównoworodkowych; 3) stanu skóry (w szczególnoÊci:za˝ółcenie powłok skórnych, zaczerwienienie – rumieƒ,odparzenia, wyprzenia, potówki, wysypka, ciemieniu-cha, zasinienie, otarcia, zadrapania, wybroczyny);4)od˝ywiania – okreÊlenie rodzaju pokarmu (karmienienaturalne, sztuczne, mieszane), techniki i sposobu kar-mienia, dopajania oraz objawów zaburzeƒ jelitowych(ulewanie pokarmu, kolka jelitowa); 5)oczu (obrz´kpowiek, łzawienie, obecnoÊç Êluzu, ropy), nosa (wydzie-lina) i jamy ustnej (pleÊniawki); 6)zachowania si´ dziec-ka (sen, aktywnoÊç ruchowa, płacz); 7)sposobu zapew-niania higieny ciała (kàpiel, toaleta, przewijanie i zmianapieluszek, ubranie); 8)stanu kikuta p´powiny (wilgotny,ropiejàcy, suchy) i dna p´pka (suche, wilgotne, ropiejà-ce, ziarninujàce, stan zapalny okołop´pkowy, przepukli-na); 9) higieny pomieszczenia, w którym przebywanoworodek; 10) wykonania badaƒ przesiewowych orazszczepieƒ zgodnie z odr´bnymi przepisami.

6. Wyniki oceny poło˝nicy i noworodka okreÊlonychw ust. 2 i 4 odnotowuje si´ w dokumentacji medycznej.

7. Opieka nad poło˝nicà w domu powinna byç reali-zowana według indywidualnego planu opieki, modyfi-kowanego stanem poło˝nicy i noworodka oraz sytuacjàw Êrodowisku domowym.

8. Zakład opieki zdrowotnej sprawujàcy opiek´ nadkobietà w czasie porodu przekazuje w dniu wypisuzgłoszenie o porodzie poło˝nej rodzinnej, wskazanejprzez przedstawicieli ustawowych noworodka; zgłosze-nie zawiera imi´ i nazwisko matki, numer PESEL matki,godzin´ i dat´ urodzenia dziecka, płeç dziecka orazdokładny adres, pod którym matka wraz z dzieckiemb´dà przebywaç w okresie połogu.

9. Poło˝na wykonuje nie mniej ni˝ 4 wizyty (pierwszawizyta odbywa si´ nie póêniej ni˝ w ciàgu 48 godzin odotrzymania przez poło˝nà zgłoszenia urodzenia dziec-ka).

10. Planujàc i realizujàc indywidualny plan opiekipoło˝na kieruje si´ dobrem poło˝nicy i jej dziecka, posza-nowaniem ich podmiotowoÊci i godnoÊci osobistej.

11. Podczas wizyt poło˝na w szczególnoÊci: 1) oce-nia stan zdrowia poło˝nicy i noworodka; 2) obserwuje iocenia rozwój fizyczny dziecka, przyrost masy ciała; 3)udziela rad i wskazówek na temat opieki i piel´gnacjinoworodka; 4) ocenia w jakim stopniu poło˝nica stosu-je si´ do zaleceƒ poło˝nej dotyczàcych opieki i piel´-gnacji noworodka; 5) ocenia mo˝liwoÊci udzielaniapomocy i wsparcia dla poło˝nicy ze strony osoby bli-skiej; 6) ocenia relacje w rodzinie, interweniuje w przy-padku zaobserwowania przemocy lub innych wyst´pu-jàcych nieprawidłowoÊci; 7) wspiera w sytuacjach trud-nych; 8) ustala sposób ˝ywienia noworodka ze szcze-gólnym zwróceniem uwagi na celowoÊç karmienia pier-sià, pomaga poło˝nicy rozwiàzywaç problemy dotyczà-ce karmienia piersià; 9) pomaga w rozwiàzywaniu pro-blemów zwiàzanych z laktacjà; 10) edukuje w zakresieprofilaktyki przeciwkrzywiczej i przeciwkrwotocznej; 11)informuje o obowiàzku zgłaszania si´ z dzieckiem naszczepienia ochronne i badania profilaktyczne; 12)informuje o potrzebie odbycia wizyty u lekarza gineko-loga w 6 tygodniu połogu; 13) udziela wskazówek natemat zdrowego stylu ˝ycia; 14) udziela porad na tematminimalizowania stresu i radzenia sobie ze stresem;15) prowadzi edukacj´ zdrowotnà, ze szczególnymuwzgl´dnieniem: wpływu palenia tytoniu na zdrowie,profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy, metod pla-nowania rodziny, higieny i trybu ˝ycia w połogu, dietymatki karmiàcej, karmienia piersià, rozwiàzywania izapobiegania problemom zwiàzanym z laktacjà, piel´-gnacji rany krocza, piel´gnacji skóry dziecka; 16) reali-zuje samodzielnie Êwiadczenia zapobiegawcze, dia-gnostyczne, lecznicze i ewentualnie rehabilitacyjnewynikajàce z planu opieki nad poło˝nicà i noworod-kiem; 17) zdejmuje szwy z krocza; 18) realizuje działa-nia piel´gnacyjno- opiekuƒcze wynikajàce z planuopieki; 19) wykonuje czynnoÊci diagnostyczne, leczni-cze i rehabilitacyjne zlecone przez lekarza; 20) współ-pracuje z poło˝nicà, jej rodzinà i zespołem terapeu-tycznym w realizacji opieki; 21) motywuje do prowa-dzenia gimnastyki, udziela instrukta˝u odnoÊnie kinezy-terapii w połogu, jako metody zapobiegania nietrzyma-niu moczu; 22) udziela instrukta˝u w zakresie mo˝li-




wych technik kàpieli noworodka oraz piel´gnowaniaskóry, kikuta p´powiny i dna p´pka; 23) udziela infor-macji na temat problemów okresu noworodkowego iokresu połogu, sposobów zapobiegania im oraz zasadpost´powania w przypadku ich wystàpienia; 24) udzie-la osobie bliskiej informacji na temat zmian fizycznych ireakcji emocjonalnych zachodzàcych w połogu i przy-gotowuje do udzielenia pomocy i wsparcia poło˝nicy;wskazuje instytucje, w których mo˝e uzyskaç stosownàpomoc.

12. W przypadku wystàpienia problemów zdrowot-nych, których rozwiàzanie wykracza poza zakres kom-petencji poło˝nej, przekazuje ona poło˝nicy informacjeo potrzebie interwencji lekarskiej, równoczeÊnie infor-mujàc o tym fakcie lekarza podstawowej opieki zdro-wotnej.

13. Po osiàgni´ciu przez dziecko 2 miesi´cy ˝ycia,poło˝na przekazuje opiek´ nad nim piel´gniarce pod-stawowej opieki zdrowotnej.

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

51




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

52

Kontrola zarzàdcza a kontrola wewn´trzna w szpitalu –interpretacja nowych aktów prawnych

Paweł GrzesiowskiStowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Geneza kontroli wewn´trznej w obszarze medy-cznym

Kontrola wewn´trzna nie jest pomysłem naszychczasów. Opisy działania systemu nadzoru wewn´trzne-go pojawiajà si´ ju˝ w staro˝ytnoÊci, jedne z najstar-szych dotyczà podwójnej kontroli poborców podatkóww Egipcie. W ochronie zdrowia kontrola wewn´trznama znacznie krótszà histori´, poniewa˝ do poczàtkówXX wieku kojarzyła si´ przede wszystkim z kwestiamifinansowymi i zarzàdczymi. Pierwsze odniesienia donadzoru nad jakoÊcià w obszarze Êwiadczeƒ medycz-nych mo˝na odnaleêç w USA, gdzie AmerykaƒskieStowarzyszenie Medyczne (AMA – American MedicalAssociation zało˝one w 1847 r.) w raporcie z 1910 r.odnotowało czynniki wpływajàce na satysfakcj´pacjentów, z drugiej strony podkreÊliło koniecznoÊçzachowania równowagi mi´dzy jakoÊcià opiekimedycznej a koniecznoÊcià obni˝enia jej kosztów. W1917 r. powstał w Stowarzyszeniu ChirurgówAmerykaƒskich pierwszy program standaryzacji opiekiszpitalnej bez udziału zewn´trznych organizacji kontro-li. Wprowadzono wówczas pi´ç tzw. minimalnych stan-dardów obejmujàcych organizacj´ szpitali, edukacj´personelu medycznego, regularne spotkania kliniczne,prowadzenie dokumentacji medycznej oraz organiza-cj´ zaplecza diagnostycznego.

W połowie XX wieku powstała Połàczona KomisjaAkredytacji Szpitali (JCAH – Joint Commission onAccreditation of Hospitals – 1952 r.), która ustanowiłazasady oceny i podnoszenia jakoÊci opieki medycznejw amerykaƒskich szpitalach. Jednym z pierwszychÊrodków kontroli działalnoÊci komisji była analiza doku-mentacji medycznej pacjentów hospitalizowanych wocenianych szpitalach, pod kàtem zgodnoÊci z wpro-wadzonym standardami. W latach 70. stworzono funk-cjonujàcy do dziÊ, system audytów i kontroli, uwzgl´d-

niajàcych m.in. dokumentacj´ klinicznà, stosowaniepreparatów krwiopochodnych, polityk´ antybiotykowàszpitala oraz funkcjonowanie jednostek wspierajàcychdziałalnoÊç leczniczà.

Aktualne zmiany prawne w PolsceW Polsce, dopiero zmiany systemu funkcjonowania

administracji publicznej zapoczàtkowane w 1991 r.umo˝liwiły wprowadzenie zarzàdzania jakoÊcià wochronie zdrowia. Jednak decydujàce zmiany w obsza-rze kontroli wewn´trznej w zakładach opieki zdrowotnejzostały wprowadzone w latach 2000-2009 r., jednakprzede wszystkim na bazie nieobowiàzkowych progra-mów, takich jak akredytacji szpitali czy ISO. W ubiegłymroku, bardzo wa˝nym w tym zakresie aktem prawnymbyła ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansachpublicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240), na podstawiektórej okreÊlono standardy kontroli zarzàdczej dla sek-tora finansów publicznych. Ustawa nie pozostawia ˝ad-nych wàtpliwoÊci - standardy kontroli MUSZÑ objàçwszystkie jednostki działajàce w sektorze finansówpublicznych, w tym zakłady opieki zdrowotnej. Nale˝ypodkreÊliç, ˝e obszar działania zespołu kontroli zaka-˝eƒ szpitalnych stanowi integralnà cz´Êç ka˝dego pro-cesu zapewnienia bezpiecznego udzielania Êwiadczeƒmedycznych przez zakład opieki zdrowotnej. Zgodnie zdefinicjà ustawowà, kontrol´ zarzàdczà w jednostkachsektora finansów publicznych stanowi ogół działaƒpodejmowanych dla zapewnienia realizacji celów izadaƒ w sposób zgodny z prawem, efektywny,oszcz´dny i terminowy. Kontrola zarzàdcza zapewnia wszczególnoÊci zgodnoÊç działalnoÊci z przepisamiprawa oraz procedurami wewn´trznymi, skutecznoÊç iefektywnoÊç działania, wiarygodnoÊç sprawozdaƒ,ochron´ zasobów, przestrzeganie i promowanie zasadetycznego post´powania, efektywnoÊç i skutecznoÊç




przepływu informacji oraz zarzàdzanie ryzykiem. Wwielu szpitalach wprowadzane sà od poczàtku 2010 r.wewn´trzne zarzàdzenia regulujàce kwestie kontrolizarzàdczej, przenoszàce liter´ prawa na konkretnedziałania w poszczególnych jednostkach zakładu. Jestwskazane, aby przy opracowywaniu szczegółowychzasad kontroli zarzàdczej, uwzgl´dniç zakres działalno-Êci zespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych. Szczegółowezapisy dotyczàce kontroli zarzàdczej załàczone sà dotego omówienia, jak równie˝ wzorcowe zarzàdzenieudost´pnione przez jeden ze szpitali współpracujàcychze Stowarzyszeniem Higieny Lecznictwa.

Zasady realizacji kontroli wewn´trznej w szpitaluW aktualnym podejÊciu procesowym do funkcjono-

wania zakładu opieki zdrowotnej, jednym z najistotniej-szych elementów funkcjonowania ka˝dego zakładu, jestsprawdzanie jego działania od wewnàtrz. Mechanizmkontroli wewn´trznej musi byç wbudowany w systemzarzàdzania ka˝dà jednostk´ prowadzàcà jakàkolwiekdziałalnoÊç, w szczególnoÊci medycznà. Kontrolawewn´trzna z definicji jest procesem ciàgłym, zale˝nymod specyfiki zakładu, który ma pomóc w osiàgni´ciuzało˝onych celów. Kontrola ta jest Êrodkiem za pomocàktórego, efekty wdro˝onych zasad i procedur sà wzakładzie monitorowane, mierzone i oceniane. Kontrolawewn´trzna ma zapobiegaç nieprawidłowoÊciom funk-cjonowania zakładu, zmniejszyç zagro˝enia wynikajàcez wadliwej realizacji Êwiadczeƒ czy działaƒ osób lub jed-nostek w sposób celowy lub przypadkowy, niezgod-nych z zaplanowanymi procesami.

Zgodnie z teorià zarzàdzania, kontrola wewn´trznazajmuje bardzo wa˝ne miejsce w działaniu ka˝dej orga-nizacji. Kontrola wewn´trzna jest definiowana jako pro-ces ciàgły, realizowany przez pracowników ka˝degoszczebla, ma na celu rzetelnà ocen´ wyników prowa-dzonej działalnoÊci w zakresie: zgodnoÊci z prawem iwytycznymi, efektywnoÊci i skutecznoÊci oraz prawidło-woÊci raportowania. Kontrola wewn´trzna działalnoÊciszpitala w zakresie prewencji zaka˝eƒ szpitalnych jestoczywista i od dawna prowadzona przez zespoły kon-troli zaka˝eƒ szpitalnych, przede wszystkim przez piel´-gniarki epidemiologiczne. Jednak dotychczas była pro-wadzona intuicyjnie i w ramach dobrowolnie przyj´tegosystemu, za wyjàtkiem tych zakładów opieki zdrowotnej,

które posiadały system zarzàdzania jakoÊcià np. akre-dytacj´ według wytycznych Centrum MonitorowaniaJakoÊci w Ochronie Zdrowia lub ISO. Aktualnie, sytuacjazmieniła si´ diametralnie, po wejÊciu w ˝ycie rozporzà-dzenia Min. Zdrowia z 27 maja 2010 r. w sprawie zakre-su, sposobu i cz´stotliwoÊci prowadzenia kontroliwewn´trznej w obszarze realizacji działaƒ zapobiegajà-cych szerzeniu si´ zaka˝eƒ i chorób zakaênych, którejest realizacjà delegacji ustawowej zawartej w artykule13 ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu zaka˝eƒ i cho-rób zakaênych u ludzi z 2008 r.

Rozporzàdzenie okreÊla z jednej strony doÊç szcze-gółowo zasady kontroli wewn´trznej, z drugiej, jakka˝dy akt prawny, pozostawia wiele miejsca na dosto-sowanie przepisów do wewn´trznej sytuacji ka˝degozakładu oraz pewne wàtpliwoÊci interpretacyjne. Waktualnej sytuacji transformacji systemu ochrony zdro-wia i ubezpieczeƒ w Polsce, nasilajà si´ obawy perso-nelu medycznego, przed rzetelnym raportowaniemdziałaƒ niepo˝àdanych, ze wzgl´du na odpowiedzial-noÊç prawnà. Rosnàca liczba pozwów przeciw szpita-lom, ale równie˝ przeciw konkretnym pracownikommedycznym, coraz gł´bsza analiza post´powanialekarsko-piel´gniarskiego skłania wiele osób do unika-nia monitorowania efektów swojej działalnoÊci, w myÊlzasady, ˝e brak danych jest najskuteczniejszà formàobrony. Niestety, w obecnej sytuacji, udzielanie Êwiad-czeƒ zdrowotnych, bez wzgl´du na miejsce wykonywa-nej działalnoÊci, wià˝e si´ z ryzykiem działaƒ niepo˝à-danych, a brak kontroli wewn´trznej w zakresie pre-wencji zaka˝eƒ szpitalnych stoi w sprzecznoÊci z pra-wem. Dla wi´kszoÊci biegłych, bliskie zeru, niezwalido-wane wyniki monitorowania, b´dà dowodem na bier-noÊç zakładu w zakresie profilaktyki zaka˝eƒ, a niedowodem na doskonałoÊç jego funkcjonowania.

– ocena realizacji procedur, w tym walidacja danychz monitorowania

– okreÊlenie efektywnoÊci wymiany informacji (rapor-towania)

– ocena ryzyka nieprawidłowego funkcjonowaniasystemu

Pierwsze dwa cele zmierzajà do zgromadzenia nie-zb´dnych danych do prawidłowej oceny ryzyka zwià-zanego z funkcjonowaniem zakładu. Mo˝na zatem

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

53




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

54

upraszczajàc t´ kwesti´ stwierdziç, ˝e kontrolawewn´trzna to sposób na pozyskanie surowca, którypo obróbce zamieni si´ w rzetelne dane do oceny ryzy-ka, a ta z kolei, pozwoli na podjćie celowanych dzia-łaƒ korygujàcych.

Dobrze przeprowadzona kontrola wewn´trzna, niezaburzajac funkcjonowania zakładu, powinna pozwoliçna zidentyfikowanie najbardziej istotnych zagro˝eƒwynikajàcych z niedostosowania wszystkich ogniw sys-temu (ludzie, sprz´t, procedury) do mo˝liwoÊci zapew-nienia bezpiecznego udzielania Êwiadczeƒ zdrowot-nych. Zagro˝enia najcz´Êciej wynikajà z zaniedbaƒ wrealizacji procedur, wynikajàcych z wadliwej organizacjipracy, przyczyn ludzkich czy materiałych. W codziennejrzeczywistoÊci polskich szpitali, najwi´ksza liczbazaka˝eƒ rozpoznawana jest na podstawie danychmikrobiologicznych, co ujawnia zapewne nie wićej ni˝około 10-30% rzeczywistej liczby zaka˝eƒ, w zale˝noÊciod specyfiki zakładu, liczby wykonywanych posiewóworaz typu zaka˝eƒ. Tak niska efektywnoÊç monitorowa-nia wymusza pozyskiwanie informacji o zaka˝eniach zinnych êródeł, którymi mogà byç zdarzenia kliniczne(np. goràczka, zapalenie płuc, reoperacja, przedłu˝ony

pobyt, antybiotykoterapia włàczona po 48 godz odprzyjćia do szpitala). W toku kontroli wewn´trznejkonieczne jest uzyskanie informacji z wielu êródeł, takaby jej koƒcowy efekt był jak najbardziej zbli˝ony dorzeczywistoÊci.

Za planowanie kontroli wewn´trznej w zakresie nad-zoru nad zaka˝eniami szpitalnymi odpowiedzialny jestzespół kontroli zaka˝eƒ w uzgodnieniu z kierownic-twem zakładu w formie zatwierdzenia harmonogramuprzez komitet kontroli zaka˝eƒ szpitalnych. W zale˝no-Êci od formy zarzàdzania w zakładzie, proces leczeniapacjenta składa si´ z ró˝nych podprocesów, wÊródktórych zawiera si´ obszar działaƒ na rzecz zachowa-nia bezpieczeƒstwa epidemiologicznego szpitala. Wtym zakresie, zgodnie z kierunkowym rozporzàdze-niem, konieczne jest zaplanowanie harmonogramudziałaƒ kontrolnych, dostosowanie do istniejàcych sys-temów zakresu i sposobu realizacji kontroli. Wiele szpi-tali w przeszłoÊci rozbiło proces zapobiegania i zwal-czania zaka˝eƒ na liczne procedury i instrukcje, które wchwili obecnej, wygodniej b´dzie scaliç i poddawaçokresowej, zbiorczej kontroli. Czàstkowe raporty z kon-troli wewn´trznej powinny byç na bie˝àco przekazywa-ne kierownikowi zakładu i osobie odpowiedzialnej za




realizacj´ kontrolowanej procedury, bezpoÊrednio poopracowaniu, a zbiorczo, wyniki kontroli powinny byçprzedstawiane w postaci półrocznego sprawozdaniakierownikowi zakładu i komitetowi kontroli zaka˝eƒszpitalnych wraz z raportem na temat bie˝àcej sytuacjiepidemiologicznej szpitala. Przykładowe rozwiàzanie zjednego ze współpracujàcych z SHL szpitali przedsta-wiono poni˝ej na podstawie wzorca udost´pnionegodzi´ki uprzejmoÊci mgr Marii Karczewskiej, SP ZOZ wKoninie.

Teoretyczne zasady prowadzenia kontroli wewn´trz-nej sà takie same, bez wzgl´du na rodzaj prowadzonejdziałalnoÊci. Nadrz´dnym celem ka˝dej kontroliwewn´trznej jest ocena ÊwiadomoÊci personelumedycznego w zakresie zaka˝eƒ szpitalnych i ich sku-tecznej prewencji. Ten aspekt kontroli wewn´trznej niejest literalnie wymieniony w rozporzàdzeniu, ale taknaprawd´ jest nadrz´dnym celem ka˝dej kontroliwewn´trznej. ÂwiadomoÊç personelu determinujewszelkie dalsze jego działania w tym zakresie, bo jeÊlilekarz czy piel´gniarka nie widzà sensu właÊciwej higie-ny ràk, to najlepsza procedura nie zostanie prawidłowozrealizowana, a efekt działaƒ profilaktycznych b´dziemizerny. MyÊlenie o zaka˝eniach szpitalnych jest w

naszych szpitalach wcià˝ bardzo rzadko obecne wcodziennej praktyce, chocia˝by z powodu niedosta-tecznych efektów monitorowania. Jak osiàgnàç zmian´w podejÊciu personelu oddziału zabiegowego do zaka-˝eƒ szpitalnych, jeÊli niezmiennie od wielu lat tenoddział, raportuje kilka przypadków zaka˝eƒ miejscaoperowanego rocznie?

KOMUNIKAT Nr 23 MINISTRA FINANSÓW z dnia 16grudnia 2009 r. w sprawie standardów kontroli zarzàd-czej dla sektora finansów publicznych

Na podstawie art. 69 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz.1240) ogłasza si´, co nast´puje:

§ 1. OkreÊla si´ standardy kontroli zarzàdczej dlasektora finansów publicznych.

§ 2. Standardy kontroli zarzàdczej dla sektora finan-sów publicznych stanowià załàcznik do komunikatu.

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

55



Plan kontroli wewn´trznejOpracowany przez (członek ZKZS) data/podpis………….Zweryfikowany przez (przewodniczàcy ZKZS) data/podpis…………..Zatwierdzony przez (przewodniczàcy KKZS) data/podpis…………..


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

56

Załàcznik do komunikatu Nr 23 Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2009 r. (poz. 84)

STANDARDY KONTROLI ZARZÑDCZEJ DLA SEK-TORA FINANSÓW PUBLICZNYCH

I. Wst´p1. Cel i charakter standardów1.1. Standardy kontroli zarzàdczej dla sektora finan-

sów publicznych, zwane dalej „standardami”, okreÊlajàpodstawowe wymagania odnoszàce si´ do kontrolizarzàdczej w sektorze finansów publicznych.

1.2. Celem standardów jest promowanie wdra˝aniaw sektorze finansów publicznych spójnego i jednolite-go modelu kontroli zarzàdczej zgodnego z mi´dzyna-rodowymi standardami w tym zakresie, z uwzgl´dnie-niem specyficznych zadaƒ jednostki, która jà wdra˝a iwarunków, w których jednostka działa.

1.3. Standardy stanowià uporzàdkowany zbiór wska-zówek, które osoby odpowiedzialne za funkcjonowaniekontroli zarzàdczej powinny wykorzystaç do tworzenia,oceny i doskonalenia systemów kontroli zarzàdczej.

1.4. Standardy zostały przedstawione w pi´ciu gru-pach odpowiadajàcych poszczególnym elementomkontroli zarzàdczej:

a) Êrodowisko wewn´trzne,b) cele i zarzàdzanie ryzykiem,c) mechanizmy kontroli,d) informacja i komunikacja,e) monitorowanie i ocena.

2. Poziomy funkcjonowania kontroli zarzàdczej wsektorze finansów publicznych

2.1. W myÊl przepisów art. 69 ust. 1 ustawy z 27sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157,poz. 1240), zwanej dalej „ustawà”, kontrola zarzàdczaw sektorze finansów publicznych powinna funkcjono-waç na dwóch poziomach.

2.2. Podstawowym poziomem funkcjonowania kon-troli zarzàdczej w całym sektorze finansów publicznychjest jednostka sektora finansów publicznych (I poziomkontroli zarzàdczej). Za funkcjonowanie kontroli zarzàd-czej w jednostce odpowiedzialny jest jej kierownik.

2.3. Ponadto w ramach administracji rzàdowej isamorzàdowej powinna funkcjonowaç kontrola zarzàd-cza odpowiednio na poziomie działu administracji rzà-dowej, a tak˝e jednostki samorzàdu terytorialnego (II

poziom kontroli zarzàdczej). Za funkcjonowanie kontro-li zarzàdczej na tym poziomie odpowiada odpowiedniominister kierujàcy danym działem administracji rzàdo-wej oraz wójt (burmistrz, prezydent miasta), starostaalbo marszałek województwa w przypadku samorzàduterytorialnego.

2.4. Minister jest odpowiedzialny za zapewnienieadekwatnego, skutecznego i efektywnego systemukontroli zarzàdczej w ministerstwie (jako kierownik jed-nostki) oraz w dziale administracji rzàdowej (jako mini-ster kierujàcy działem). Wójt (burmistrz, prezydent mia-sta), starosta oraz marszałek województwa jest odpo-wiedzialny za zapewnienie adekwatnego, skutecznegoi efektywnego systemu kontroli zarzàdczej w urz´dziegminy (urz´dzie miasta), starostwie powiatowym luburz´dzie marszałkowskim, a tak˝e w jednostce samo-rzàdu terytorialnego.

2.5. Poza przepisami okreÊlonymi w art. 70 ust. 4ustawy, w ustawie nie przewidziano szczególnych kom-petencji dla ministrów i odpowiednio wójtów (burmi-strzów, prezydentów miast), starostów i marszałkówwojewództw w stosunku do jednostek podległych inadzorowanych z tytułu odpowiedzialnoÊci za funkcjo-nowanie kontroli zarzàdczej w dziale administracji rzà-dowej lub w jednostce samorzàdu terytorialnego.Zadania te powinny byç realizowane w ramach i napodstawie kompetencji przyznanych ministrom i odpo-wiednio wójtom (burmistrzom, prezydentom miast),starostom i marszałkom województw w przepisachodr´bnych.

2.6. Bioràc pod uwag´ okreÊlonà w art. 68 ust. 1ustawy definicj´ kontroli zarzàdczej, za najistotniejszyelement kontroli zarzàdczej w dziale administracji rzà-dowej i jednostce samorzàdu terytorialnego nale˝yuznaç system wyznaczania celów i zadaƒ dla jedno-stek w danym dziale administracji rzàdowej lub samo-rzàdowych jednostek organizacyjnych, a tak˝e systemmonitorowania realizacji wyznaczonych celów i zadaƒ.

3. Mi´dzynarodowe standardy wykorzystane przyopracowaniu standardów kontroli zarzàdczej.

Przy opracowywaniu standardów uwzgl´dniononast´pujàce mi´dzynarodowe standardy:

a) „Kontrola wewn´trzna - zintegrowana koncepcjaramowa” oraz „Zarzàdzanie ryzykiem w przedsi´bior-




stwie” - raporty opracowane przez Komitet OrganizacjiSponsorujàcych Komisj´ Treadway (Committee ofSponsoring Organizations of the TreadwayCommission – COSO),

b) „Wytyczne w sprawie standardów kontroliwewn´trznej w sektorze publicznym” – przyj´te w 2004r. przez Mi´dzynarodowà Organizacj´ Najwy˝szychOrganów Kontroli/Audytu (International Organization ofSupreme Audit Institutions - INTOSAI),

c) „Zmienione Standardy Kontroli wewn´trznej słu˝à-ce skutecznemu zarzàdzaniu” Komisji Europejskiejprzyj´te w 2007 r. [The Revised Internal ControlStandard for Effective Management SEC (2007) 1341appendix 1].

II. Standardy kontroli zarzàdczejA. Ârodowisko wewn´trzneWłaÊciwe Êrodowisko wewn´trzne w sposób zasad-

niczy wpływa na jakoÊç kontroli zarzàdczej.1. Przestrzeganie wartoÊci etycznychOsoby zarzàdzajàce i pracownicy powinni byç Êwia-

domi wartoÊci etycznych przyj´tych w jednostce i prze-strzegaç ich przy wykonywaniu powierzonych zadaƒ.Osoby zarzàdzajàce powinny wspieraç i promowaçprzestrzeganie wartoÊci etycznych dajàc dobry przy-kład codziennym post´powaniem i podejmowanymidecyzjami.

2. Kompetencje zawodoweNale˝y zadbaç, aby osoby zarzàdzajàce i pracowni-

cy posiadali wiedz´, umiej´tnoÊci i doÊwiadczeniepozwalajàce skutecznie i efektywnie wypełniaç powie-rzone zadania. Proces zatrudnienia powinien byç pro-wadzony w sposób zapewniajàcy wybór najlepszegokandydata na dane stanowisko pracy. Nale˝y zapewniçrozwój kompetencji zawodowych pracowników jed-nostki i osób zarzàdzajàcych.

3. Struktura organizacyjnaStruktura organizacyjna jednostki powinna byç dosto-

sowana do aktualnych celów i zadaƒ. Zakres zadaƒ,uprawnieƒ i odpowiedzialnoÊci jednostek, poszczegól-nych komórek organizacyjnych jednostki oraz zakrespodległoÊci pracowników powinien byç okreÊlony w for-mie pisemnej w sposób przejrzysty i spójny. Aktualnyzakres obowiàzków, uprawnieƒ i odpowiedzialnoÊcipowinien byç okreÊlony dla ka˝dego pracownika.

4. Delegowanie uprawnieƒNale˝y precyzyjnie okreÊliç zakres uprawnieƒ dele-

gowanych poszczególnym osobom zarzàdzajàcym lubpracownikom. Zakres delegowanych uprawnieƒ powi-nien byç odpowiedni do wagi podejmowanych decyzji,stopnia ich skomplikowania i ryzyka z nimi zwiàzanego.Zaleca si´ delegowanie uprawnieƒ do podejmowaniadecyzji, zwłaszcza tych o bie˝àcym charakterze.Przyj´cie delegowanych uprawnieƒ powinno byçpotwierdzone podpisem.

B. Cele i zarzàdzanie ryzykiemJasne okreÊlenie misji mo˝e sprzyjaç ustaleniu hie-

rarchii celów i zadaƒ oraz efektywnemu zarzàdzaniuryzykiem. Zarzàdzanie ryzykiem ma na celu zwi´ksze-nie prawdopodobieƒstwa osiàgni´cia celów i realizacjizadaƒ. Proces zarzàdzania ryzykiem powinien byçdokumentowany.

5. MisjaNale˝y rozwa˝yç mo˝liwoÊç wskazania celu istnienia

jednostki w postaci krótkiego i syntetycznego opisumisji. Misja ministerstwa powinna odnosiç si´ do dzia-łów administracji rzàdowej kierowanych przez ministra,a misja urz´du jednostki samorzàdu terytorialnegoodpowiednio do tej jednostki.

6. OkreÊlanie celów i zadaƒ, monitorowanie i ocenaich realizacji

Cele i zadania nale˝y okreÊlaç jasno i w co najmniejrocznej perspektywie. Ich wykonanie nale˝y monitoro-waç za pomocà wyznaczonych mierników. W jednost-ce nadrz´dnej lub nadzorujàcej nale˝y zapewniç odpo-wiedni system monitorowania realizacji celów i zadaƒprzez jednostki podległe lub nadzorowane. Zaleca si´przeprowadzanie oceny realizacji celów i zadaƒuwzgl´dniajàc kryterium oszcz´dnoÊci,

efektywnoÊci i skutecznoÊci. Nale˝y zadbaç, abyokreÊlajàc cele i zadania wskazaç tak˝e jednostki,komórki organizacyjne lub osoby odpowiedzialne bez-poÊrednio za ich wykonanie oraz zasoby przeznaczonedo ich realizacji.

7. Identyfikacja ryzykaNie rzadziej ni˝ raz w roku nale˝y dokonaç identyfi-

kacji ryzyka w odniesieniu do celów i zadaƒ. W przy-padku działu administracji rzàdowej lub jednostkisamorzàdu terytorialnego nale˝y uwzgl´dniç, ˝e cele i

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

57




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

58

zadania sà realizowane tak˝e przez jednostki podległelub nadzorowane. W przypadku istotnej zmiany warun-ków, w których funkcjonuje jednostka nale˝y dokonaçponownej identyfikacji ryzyka.

8. Analiza ryzykaZidentyfikowane ryzyka nale˝y poddaç analizie

majàcej na celu okreÊlenie prawdopodobieƒstwawystàpienia danego ryzyka i mo˝liwych jego skutków.Nale˝y okreÊliç akceptowany poziom ryzyka.

9. Reakcja na ryzykoW stosunku do ka˝dego istotnego ryzyka powinno

si´ okreÊliç rodzaj reakcji (tolerowanie, przeniesienie,wycofanie si´, działanie). Nale˝y okreÊliç działania,które nale˝y podjàç w celu zmniejszenia danego ryzy-ka do akceptowanego poziomu.

C. Mechanizmy kontroliStandardy w tym zakresie stanowià zestawienie pod-

stawowych mechanizmów, które mogà funkcjonowaçw ramach systemu kontroli zarzàdczej. Nie tworzà onejednak zamkni´tego katalogu, poniewa˝ system kon-troli zarzàdczej powinien byç elastyczny i dostosowanydo specyficznych potrzeb jednostki, działu administra-cji rzàdowej lub jednostki samorzàdu terytorialnego.Mechanizmy kontroli powinny stanowiç odpowiedê nakonkretne ryzyko. Koszty wdro˝enia i stosowaniamechanizmów kontroli nie powinny byç wy˝sze ni˝ uzy-skane dzi´ki nim korzyÊci.

10. Dokumentowanie systemu kontroli zarzàdczejProcedury wewn´trzne, instrukcje, wytyczne, doku-

menty okreÊlajàce zakres obowiàzków, uprawnieƒ iodpowiedzialnoÊci pracowników i inne dokumentywewn´trzne stanowià dokumentacj´ systemu kontrolizarzàdczej. Dokumentacja powinna byç spójna idost´pna dla wszystkich osób, dla których jest nie-zb´dna.

11. NadzórNale˝y prowadziç nadzór nad wykonaniem zadaƒ w

celu ich oszcz´dnej, efektywnej i skutecznej realizacji.12. CiàgłoÊç działalnoÊciNale˝y zapewniç istnienie mechanizmów słu˝àcych

utrzymaniu ciàgłoÊci działalnoÊci jednostki sektorafinansów publicznych wykorzystujàc, mi´dzy innymi,wyniki analizy ryzyka.

13. Ochrona zasobów

Nale˝y zadbaç, aby dost´p do zasobów jednostkimiały wyłàcznie upowa˝nione osoby. Osobom zarzà-dzajàcym i pracownikom nale˝y powierzyç odpowie-dzialnoÊç za zapewnienie ochrony i właÊciwe wykorzy-stanie zasobów jednostki.

14. Szczegółowe mechanizmy kontroli dotyczàceoperacji finansowych i gospodarczych

Powinny istnieç przynajmniej nast´pujàce mechani-zmy kontroli dotyczàce operacji finansowych i gospo-darczych:

a) rzetelne i pełne dokumentowanie i rejestrowanieoperacji finansowych i gospodarczych,

b) zatwierdzanie (autoryzacja) operacji finansowychprzez kierownika jednostki lub osoby przez niego upo-wa˝nione,

c) podział kluczowych obowiàzków,d) weryfikacja operacji finansowych i gospodarczych

przed i po realizacji.15. Mechanizmy kontroli dotyczàce systemów infor-

matycznychNale˝y okreÊliç mechanizmy słu˝àce zapewnieniu

bezpieczeƒstwa danych i systemów informatycznych.

D. Informacja i komunikacjaOsoby zarzàdzajàce oraz pracownicy powinni mieç

zapewniony dost´p do informacji niezb´dnych dowykonywania przez nich obowiàzków. System komuni-kacji powinien umo˝liwiaç przepływ potrzebnych infor-macji wewnàtrz jednostki, zarówno w kierunku piono-wym jak i poziomym. Efektywny system komunikacjipowinien zapewniç nie tylko przepływ informacji, aletak˝e ich właÊciwe zrozumienie przez odbiorców.

16. Bie˝àca informacjaOsobom zarzàdzajàcym i pracownikom nale˝y

zapewniç, w odpowiedniej formie i czasie, właÊciweoraz rzetelne informacje potrzebne do realizacji zadaƒ.

17. Komunikacja wewn´trznaNale˝y zapewniç efektywne mechanizmy przekazy-

wania wa˝nych informacji w obr´bie struktury organiza-cyjnej jednostki oraz w obr´bie działu administracji rzà-dowej i jednostki samorzàdu terytorialnego.

18. Komunikacja zewn´trznaNale˝y zapewniç efektywny system wymiany wa˝-

nych informacji z podmiotami zewn´trznymi majàcymiwpływ na osiàganie celów i realizacj´ zadaƒ.




E. Monitorowanie i ocenaSystem kontroli zarzàdczej powinien podlegaç bie-

˝àcemu monitorowaniu i ocenie.19. Monitorowanie systemu kontroli zarzàdczejNale˝y monitorowaç skutecznoÊç poszczególnych

elementów systemu kontroli zarzàdczej, co umo˝liwibie˝àce rozwiàzywanie zidentyfikowanych problemów.

20. SamoocenaZaleca si´ przeprowadzenie co najmniej raz w roku

samooceny systemu kontroli zarzàdczej przez osobyzarzàdzajàce i pracowników jednostki. Samoocenapowinna byç uj´ta w ramy procesu odr´bnego od bie-˝àcej działalnoÊci i udokumentowana.

21. Audyt wewn´trznyW przypadkach i na warunkach okreÊlonych w usta-

wie audytor wewn´trzny prowadzi obiektywnà i nieza-le˝nà ocen´ kontroli zarzàdczej.

22. Uzyskanie zapewnienia o stanie kontroli zarzàd-czej

èródłem uzyskania zapewnienia o stanie kontrolizarzàdczej przez kierownika jednostki powinny byç wszczególnoÊci wyniki: monitorowania, samooceny orazprzeprowadzonych audytów i kontroli. Zaleca si´coroczne potwierdzenie uzyskania powy˝szegozapewnienia w formie oÊwiadczenia o stanie kontrolizarzàdczej za poprzedni rok.

KOMUNIKAT Nr 25 MINISTRA FINANSÓW z dnia 18grudnia 2009 r. w sprawie wzoru informacji o realizacjizadaƒ z zakresu audytu wewn´trznego

Na podstawie art. 295 ust. 3, w zakresie informacji, októrej mowa w ust. 1, ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r.o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240)ogłasza si´, co nast´puje:

§ 1. OkreÊla si´ wzór informacji o realizacji zadaƒ zzakresu audytu wewn´trznego w roku poprzednim, sta-nowiàcy załàcznik do komunikatu.

§ 2. Informacj´ sporzàdza si´ według wzoru, o któ-rym mowa w § 1, w formie elektronicznej i papierowej.

§ 3. Wzór informacji, o którym mowa w § 1, zamiesz-czony jest na stronie internetowej MinisterstwaFinansów.

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

59




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

60



Z

ałą

czn

ik d

o k

om

un

ika

tu N

r 2

5 M

inis

tra

Fin

an

só

w

z d

nia

18 g

rudnia

2009 r

.(poz. 85)

Dan

e o

sob

y w

ypeł

nia

jące

j fo

rmu

larz

Imię

i n

azw

isko

kie

row

nik

a je

dn

ost

ki

w p

rzyp

adku

fund

uszu

cel

oweg

o do

t. or

ganu

dys

ponu

jące

go fu

ndus

zem

Imię

i n

azw

isko

Sta

no

wis

ko

słu

żb

ow

e

Słu

żb

ow

y a

dre

s p

oczty

ele

ktr

on

iczn

ej

Nr

tele

fon

u s

łużb

ow

eg

o

Da

ta w

yp

ełn

ien

ia

da

ta; p

od

pis

i p

ieczę

ć k

iero

wn

ika

je

dn

ostk

i

uzup

ełni

ć po

wyd

ruko

wan

iu w

ypeł

nion

ego

form

ular

za; w

prz

ypad

ku fu

ndus

zu c

elow

ego

doty

czy

orga

nu d

yspo

nują

cego

fund

usze

m

INF

OR

MA

CJA

O R

EA

LIZ

AC

JI Z

AD

AŃ

Z Z

AK

RE

SU

AU

DY

TU

WE

WN

ĘT

RZ

NE

GO

W R

OK

U

1. In

form

acje

o je

dn

ost

ce s

ekto

ra f

inan

sów

pu

blic

znyc

h

1.1

Naz

wa

jed

no

stki

w p

rzyp

adku

pań

stw

owyc

h fu

ndus

zy c

elow

ych

poda

ć ró

wni

eż n

azw

ę je

dnos

tki

budż

etow

ej o

bsłu

gują

cej f

undu

sz; d

odat

kow

o w

pisa

ć in

form

acje

o e

wen

tual

nych

zm

iana

ch o

rgan

izac

yjny

ch w

roku

spr

awoz

daw

czym

, np.

w p

rzyp

adku

zm

iany

na

zwy

jedn

ostk

i

1.2

Dzi

ał (

lub

dzi

ały)

ad

min

istr

acji

rząd

ow

ej

a) C

zy je

dn

ost

ka je

st je

dn

ost

ką w

dzi

ale

w r

ozu

mie

niu

p

rzep

isu

art

. 2 p

kt 7

ust

awy

z d

nia

27

sier

pn

ia 2

009

r. o

fi

nan

sach

pu

blic

znyc

h (

Dz.

U. N

r 15

7, p

oz.

124

0), z

wan

ej

dal

ej "

ust

awą"

? w

pisa

ć od

pow

iedn

io ta

k al

bo n

ie; w

prz

ypad

ku

odpo

wie

dzi t

ak u

zupe

łnić

odp

owie

dnio

pun

kt b

i c

b)

Wsk

azać

min

istr

a ki

eru

jące

go

okr

eślo

nym

dzi

ałem

ad

min

istr

acji

rząd

ow

ej

c) P

od

ać n

azw

ę d

ział

u z

go

dn

ie z

kla

syfi

kacj

ą d

ział

ów

ad

min

istr

acji

rząd

ow

ej w

ust

awie

z d

nia

4 w

rześ

nia

199

7 r.

o

dzi

ałac

h a

dm

inis

trac

ji rz

ądo

wej

(D

z. U

. z 2

007

r. N

r 65

, p

oz.

437

, z p

óźn

. zm

. )

1.3

Ofi

cjal

ny

adre

s p

ocz

ty e

lekt

ron

iczn

ej je

dn

ost

ki

2. P

od

staw

a p

row

adze

nia

au

dyt

u w

ewn

ętrz

neg

o w

jed

no

stce

stan

na

31 g

rudn

ia ro

ku s

praw

ozda

wcz

ego,

w p

rzyp

adku

info

rmac

ji za

200

9 ro

k w

ypeł

nić

odpo

wie

dnio

wed

ług

stan

u na

1 s

tycz

nia

2010

roku

Wsk

azać

pods

taw

ępr

awną

prow

adze

nia

audy

tuw

ewnę

trzne

gow

jedn

ejz

kolu

mn

od1

do8

popr

zez

wpi

sani

ew

niej

obu

kwot

zpl

anu

finan

sow

ego

jedn

ostk

i na

rok

spra

woz

daw

czy

Jed

no

stka

w

ymie

nio

na

w a

rt. 2

74

ust

. 1 u

staw

y

Pań

stw

ow

a je

dn

ost

ka

bu

dże

tow

a

U

czel

nia

pu

blic

zna

Sam

od

ziel

ny

pu

blic

zny

zakł

ad

op

ieki

zd

row

otn

ej,

któ

ry n

ie z

ost

ał

utw

orz

on

y p

rzez

je

dn

ost

kę s

amo

rząd

u

tery

tori

aln

ego

Ag

encj

a w

yko

naw

cza

Pań

stw

ow

y fu

nd

usz

ce

low

y

Jed

no

stka

sek

tora

fi

nan

sów

pu

blic

znyc

h,

któ

rej k

iero

wn

ik

po

dją

ł dec

yzję

o

pro

wad

zen

iu a

ud

ytu

Jed

no

stka

w d

zial

e w

skaz

ana

prz

ez

min

istr

a lu

b P

reze

sa

Rad

y M

inis

tró

w ja

ko

zob

ow

iąza

na

do

p

row

adze

nia

au

dyt

u

wew

nęt

rzn

ego

art.

274

ust.

2 us

taw

y; k

wot

a do

chod

ów/k

wot

a w

ydat

ków

w

pla

nie

finan

sow

ym n

a ro

k sp

raw

ozda

wcz

y

art.

274

ust.

2 us

taw

y; k

wot

a pr

zych

odów

/kw

ota

kosz

tów

w

pla

nie

finan

sow

ym n

a ro

k sp

raw

ozda

wcz

y

art.

274

ust

. 2 u

staw

y;

kwot

a pr

zych

odów

/kw

ota

kosz

tów

w p

lani

e fin

anso

wym

na

rok

spra

woz

daw

czy

art.

274

ust.

2 us

taw

y; k

wot

a pr

zych

odów

/kw

ota

kosz

tów

w

pla

nie

finan

sow

ym n

a ro

k sp

raw

ozda

wcz

y

art.

274

ust

. 2 u

staw

y;

kwot

a pr

zych

odów

/kw

ota

kosz

tów

w p

lani

e fin

anso

wym

na

rok

spra

woz

daw

czy

art.

274

ust.

4 us

taw

y;

odpo

wie

dnie

kw

oty

zale

żne

od fo

rmy

orga

niza

cyjn

o -

praw

nej j

edno

stki

art.

274

ust

. 5 lu

b 6

usta

wy;

od

pow

iedn

ie k

wot

y za

leżn

e od

form

y or

gani

zacy

jno

-pr

awne

j jed

nost

ki

12

34

56

78

od

po

wie

dn

io k

wo

ta d

och

od

ów

/prz

ych

od

ów

od

po

wie

dn

io k

wo

ta w

ydat

ków

/ko

sztó

w


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

61



3. S

po

sób

pro

wad

zen

ia a

ud

ytu

wew

nęt

rzn

ego

w je

dn

ost

ce

stan

na

31 g

rudn

ia ro

ku s

praw

ozda

wcz

ego,

w p

rzyp

adku

info

rmac

ji za

200

9 ro

k w

ypeł

nić

odpo

wie

dnio

wed

ług

stan

u na

1 s

tycz

nia

2010

roku

Naz

wa

kom

órk

i au

dyt

u w

ewn

ętrz

neg

o

w

skaz

ać s

posó

b pr

owad

zeni

a au

dytu

wew

nętrz

nego

w je

dnos

tce

popr

zez

wpi

sani

e na

zwy

kom

órki

aud

ytu

wew

nętrz

nego

w w

iers

zach

a-b

alb

o im

ieni

a i n

azw

iska

w w

iers

zu c

, alb

o fir

my

usłu

goda

wcy

w w

iers

zach

d-e

a) je

dn

oo

sob

ow

a ko

mó

rka

aud

ytu

wew

nęt

rzn

ego

utw

orz

on

a w

je

dn

ost

ce

w p

rzyp

adku

fund

uszu

cel

oweg

o w

jedn

ostc

e bu

dżet

owej

ob

sług

ując

ej fu

ndus

z

b)

wie

loo

sob

ow

a ko

mó

rka

aud

ytu

wew

nęt

rzn

ego

utw

orz

on

a w

je

dn

ost

ce

w p

rzyp

adku

fund

uszu

cel

oweg

o w

jedn

ostc

e bu

dżet

owej

obs

ługu

jące

j fu

ndus

z

c) a

ud

yt w

ewn

ętrz

ny

w je

dn

ost

ce p

row

adzi

usł

ug

od

awca

na

zasa

dac

h o

kreś

lon

ych

w a

rt. 2

79 u

st. 1

pkt

1 u

staw

y

d)

aud

yt w

ewn

ętrz

ny

w je

dn

ost

ce p

row

adzi

usł

ug

od

awca

na

zasa

dac

h o

kreś

lon

ych

w a

rt. 2

79 u

st. 1

pkt

2 u

staw

y

e) a

ud

yt w

ewn

ętrz

ny

w je

dn

ost

ce p

row

adzi

usł

ug

od

awca

na

zasa

dac

h o

kreś

lon

ych

w a

rt. 2

79 u

st. 1

pkt

3 u

staw

y

4. In

form

acje

o z

atru

dn

ien

iu i

org

aniz

acji

pra

cy w

ko

mó

rce

aud

ytu

wew

nęt

rzn

ego

w r

oku

sp

raw

ozd

awcz

ym

nie

doty

czy

audy

tu w

ewnę

trzne

go p

row

adzo

nego

prz

ez u

sług

odaw

cę n

a za

sada

ch o

kreś

lony

ch w

art.

279

ust

awy

4.1

Zat

rud

nie

nie

w k

om

órc

e au

dyt

u w

ewn

ętrz

neg

o4.

2 O

rgan

izac

ja p

racy

ko

mó

rki a

ud

ytu

wew

nęt

rzn

ego

sta

n n

a 1

sty

czn

iaro

ku

sp

raw

ozd

aw

cze

go

sta

n n

a 3

1 g

rud

nia

roku

sp

raw

ozd

aw

cze

go

Ro

dza

j czy

nn

ośc

i

Pla

no

wan

a lic

zba

oso

bo

dn

i

W

yko

rzys

tan

a lic

zba

oso

bo

dn

i

w

licza

jąc

czas

poś

wię

cany

pr

zez

stan

owis

ka

wsp

omag

ając

e

wlic

zają

c cz

as p

ośw

ięca

ny

prze

z st

anow

iska

w

spom

agaj

ące

a) li

czb

a p

rzyz

nan

ych

eta

tów

au

dyt

ors

kich

, w ty

m k

iero

wni

k ko

mór

ki

audy

tu w

ewnę

trzne

goa)

zad

ania

zap

ewn

iają

ce

b)

liczb

a p

rzyz

nan

ych

po

zost

ałyc

h e

tató

w w

ko

mó

rce

aud

ytu

nie

na

leży

wlic

zać

etat

ów n

iezw

iąza

nych

z p

row

adze

niem

aud

ytu,

np.

sta

now

isk

kont

role

rów

, w p

rzyp

adku

poł

ącze

nia

kom

órek

aud

ytu

i kon

troli,

jeże

li ni

e w

spom

agaj

ą pr

acy

audy

toró

w w

ewnę

trzny

ch

b)

czyn

no

ści d

ora

dcz

e

c) li

czb

a o

bsa

dzo

nyc

h e

tató

w a

ud

yto

rski

chc)

czy

nn

ośc

i sp

raw

dza

jące

d)

liczb

a o

bsa

dzo

nyc

h p

ozo

stał

ych

eta

tów

w k

om

órc

e au

dyt

u n

ie

nale

ży w

licza

ć et

atów

nie

zwią

zany

ch z

pro

wad

zeni

em a

udyt

u, n

p. s

tano

wis

k ko

ntro

leró

w, w

prz

ypad

ku p

ołąc

zeni

a ko

mór

ek a

udyt

u i k

ontro

li, je

żeli

nie

wsp

omag

ają

prac

y au

dyto

rów

wew

nętrz

nych

d)

szko

len

ia i

rozw

ój z

awo

do

wy

e) li

czb

a w

akat

ów

au

dyt

ors

kich

00

e) p

lan

ow

anie

i sp

raw

ozd

awcz

ość

ro

czn

a

f) li

czb

a p

ozo

stał

ych

wak

ató

w0

0f)

czy

nn

ośc

i org

aniz

acyj

ne,

w ty

m w

ynik

ając

e z

zarz

ądza

nia

kom

órką

aud

ytu

niez

alic

zone

do

czyn

nośc

i wym

ieni

onyc

h w

wie

rsza

ch o

d a

do e

g)

url

op

y i i

nn

e p

lan

ow

ane

nie

ob

ecn

ośc

i

4.3

Czy

w k

om

órc

e au

dyt

u w

ewn

ętrz

neg

o is

tnie

je s

yste

m

reje

stra

cji c

zasu

pra

cy

wpi

sać

odpo

wie

dnio

tak

albo

nie

h)

reze

rwa

czas

ow

a

Su

ma

oso

bo

dn

i sta

no

wią

ca łą

czn

y b

ud

żet

czas

u k

om

órk

i au

dyt

u

wew

nęt

rzn

ego

00


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

62



4.4

Szc

zeg

óło

we

info

rmac

je o

zat

rud

nie

niu

stan

na

31 g

rudn

ia ro

ku s

praw

ozda

wcz

ego,

w p

rzyp

adku

info

rmac

ji za

200

9 ro

k w

ypeł

nić

odpo

wie

dnio

wed

ług

stan

u na

1 s

tycz

nia

2010

roku

lp.

Naz

wis

ko i

imię

Sta

no

wis

ko s

łużb

ow

e

Wym

iar

czas

u p

racy

w

eta

tach

Słu

żbo

wy

adre

s p

ocz

ty e

lekt

ron

iczn

ej

Nu

mer

tel

efo

nu

sł

użb

ow

ego

Kw

alif

ikac

je z

awo

do

we

nale

ży p

rzyp

isać

odp

owie

dnio

do

kate

gorii

: kie

row

nik

kom

órki

aud

ytu

wew

nętrz

nego

/aud

ytor

w

ewnę

trzny

/sta

now

isko

pom

ocni

cze

zwią

zane

z

prze

prow

adza

niem

aud

ytu;

dot

. wył

ączn

ie s

tano

wis

k zw

iąza

nych

z p

row

adze

niem

aud

ytu;

nie

nal

eży

wym

ieni

aćnp

. sta

now

isk

kont

role

rów

, w p

rzyp

adku

poł

ącze

nia

kom

órek

aud

ytu

i kon

troli,

jeże

li ni

e w

spom

agaj

ą pr

acy

audy

toró

w w

ewnę

trzny

ch

Sp

ełn

ia w

ymo

gi

okr

eślo

ne

w a

rt. 2

86

ust

awy

lub

w a

rt. 1

17

ust

awy

z d

nia

27

sier

pn

ia 2

009

r.

Prz

epis

y w

pro

wad

zają

ce

ust

awę

o f

inan

sach

p

ub

liczn

ych

(D

z. U

. Nr

157,

po

z. 1

241)

Jeże

li w

kol

umni

e 7

wpi

sano

TA

K t

o in

form

ację

na

leży

uzu

pełn

ić w

pisu

jąc

odpo

wie

dnio

: CIA

, C

GA

P, C

ISA

, AC

CA

, CFE

, CC

SA

, CFS

A, C

FA,

egza

min

MF,

bie

gły

rew

iden

t, pr

akty

ka i

stud

ia,

aplik

acja

NIK

, IK

S

wpi

sać

odpo

wie

dnio

: tak

al

bo n

ie

12

34

56

78


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

63



5. In

form

acja

o r

ealiz

acji

zad

ań z

zak

resu

au

dyt

u w

ewn

ętrz

neg

o (

nie

do

tycz

y u

słu

go

daw

cy)

5.1

Au

dyt

wew

nęt

rzn

y w

ob

szar

ach

ryz

yka

lp.

Ob

szar

y ry

zyka

Po

zio

m r

yzyk

a w

ob

szar

ze n

a et

apie

p

lan

ow

ania

ro

czn

ego

Typ

ob

szar

u

dzi

ałal

no

ści

Zad

ania

zap

ewn

iają

ce

Lic

zba

prz

epro

wad

zon

ych

au

dyt

ów

w

ewn

ętrz

nyc

h

zlec

on

ych

w r

oku

sp

raw

ozd

awcz

ym

Czy

nn

ośc

i do

rad

cze

Czy

p

rzep

row

adza

no

cz

ynn

ośc

i sp

raw

dza

jące

w

roku

sp

raw

ozd

awcz

ym

Lic

zba

zap

lan

ow

anyc

h

zad

ań

zap

ewn

iają

cych

n

a ro

k sp

raw

ozd

awcz

y

Lic

zba

prz

epro

wad

zon

ych

za

dań

za

pew

nia

jący

ch w

ro

ku

spra

wo

zdaw

czym

Lic

zba

nie

zrea

lizo

wan

ych

p

lan

ow

anyc

h

zad

ań

zap

ewn

iają

cych

Prz

yczy

na

od

stąp

ien

ia o

d

prz

epro

wad

zen

ia

zad

ania

au

dyt

ow

ego

w

pisa

ć od

pow

iedn

io:

prze

prow

adze

nie

niem

ożliw

e al

bo

prze

prow

adze

nie

niec

elow

e, a

lbo

wys

tąpi

enie

now

ego

ryzy

ka, a

lbo

zmia

na

ocen

y ry

zyka

, alb

o in

ne

Lic

zba

wyk

on

anyc

h

czyn

no

ści

do

rad

czyc

h w

ro

ku

spra

wo

zdaw

czym

L

iczb

a n

iezr

ealiz

ow

anyc

h

czyn

no

ści

do

rad

czyc

h

Prz

yczy

na

nie

zrea

lizo

wan

ia

czyn

no

ści

do

rad

czyc

h

wpi

sać

odpo

wie

dnio

: od

mow

a w

ykon

ania

al

bo in

ne

nale

ży w

ymie

nić

wsz

ystk

ie o

bsza

ry ry

zyka

ana

lizow

ane

na e

tapi

e pr

zygo

tow

ywan

ia p

lanu

aud

ytu

wew

nętrz

nego

na

rok

spra

woz

daw

czy

usze

rego

wan

e od

ryzy

ka

wys

okie

go d

o ni

skie

go

wpi

sać

odpo

wie

dnio

: w

ysok

i alb

o śr

edni

, alb

o ni

ski

wpi

sać

odpo

wie

dnio

: P d

la

dzia

łaln

ości

po

dsta

wow

ej a

lbo

W d

la d

ział

alno

ści

wsp

omag

ając

ej

nie

nale

ży w

licza

ć au

dytó

w

wew

nętrz

nych

zl

econ

ych,

jeśl

i był

y uj

ęte

w p

lani

e au

dytu

nie

nale

ży w

licza

ć pr

zepr

owad

zony

ch

audy

tów

wew

nętrz

nych

zl

econ

ych

oraz

nal

eży

poda

ć w

yłąc

znie

zad

ania

zako

ńczo

ne

nie

nale

ży w

licza

ć pr

zepr

owad

zony

ch w

fo

rmie

czy

nnoś

ci

dora

dczy

ch a

udyt

ów

wew

nętrz

nych

zl

econ

ych

wpi

sać

odpo

wie

dnio

ta

k al

bo n

ie

12

34

56

78

910

111

213


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

64



5.2

Zre

aliz

ow

ane

zad

ania

zap

ewn

iają

ce i

czyn

no

ści d

ora

dcz

e (p

lan

ow

ane

i nie

pla

no

wan

e) w

ro

ku s

pra

wo

zdaw

czym

lp.

Tem

at z

adan

ia z

apew

nia

jące

go

alb

o p

rzed

mio

t cz

ynn

ośc

i do

rad

czyc

h

Zad

anie

za

pew

nia

jące

alb

o

czyn

no

ści d

ora

dcz

e

Zad

anie

za

pew

nia

jące

uję

te

w p

lan

ie a

ud

ytu

na

rok

spra

wo

zdaw

czy

W p

rzyp

adku

au

dyt

u

wew

nęt

rzn

ego

zl

eco

neg

o w

skaz

aćp

od

mio

t zl

ecaj

ący

aud

yt

O

bsz

ar r

yzyk

a, w

kt

óry

m

prz

epro

wad

zon

o

zad

anie

au

dyt

ow

e

Lic

zba

oso

bo

dn

i p

lan

ow

anyc

h n

a p

rzep

row

adze

nie

za

dan

ia

zap

ewn

iają

ceg

o

Lic

zba

oso

bo

dn

i w

yko

rzys

tan

ych

na

prz

epro

wad

zen

ie

zad

ania

za

pew

nia

jące

go

al

bo

wyk

on

anie

cz

ynn

ośc

i d

ora

dcz

ych

Lic

zba

zale

ceń

za

war

tych

w

spra

wo

zdan

iu

Lic

zba

zale

ceń

za

akce

pto

wan

ych

d

o r

ealiz

acji

Lic

zba

wd

rożo

nyc

h

zale

ceń

wpi

sać

odpo

wie

dnio

wpi

sać

odpo

wie

dnio

tak

albo

nie

w

pisa

ć od

pow

iedn

io: M

F al

bo G

IKS

wsk

azać

odp

owie

dni

obsz

ar p

odaj

ąc je

go

liczb

ę po

rząd

kow

ą z

tabe

li 5.

1

odno

si s

ię d

o za

dań

zape

wni

ając

ych

odno

si s

ię d

o za

dań

zape

wni

ając

ych

odno

si s

ię d

o za

dań

zape

wni

ając

ych

12

34

56

78

910

11


Zarzàdzenie Nr ……………Dyrektora ZespołuOpieki Zdrowotnej w….. z dnia…….. w sprawieustalenia Regulaminu Kontroli Zarzàdczej

Na podstawie art. 69, ust. 1 pkt 3 w powiàzaniu z art.68 ustawy o finansach publicznych (Dz. U. z r. 2009 Nr157, poz. 1240) ustalam Regulamin Kontroli ZakładuOpieki Zdrowotnej …… w nast´pujàcym brzmieniu:

ROZDZIAŁ 1Przepisy ogólne§ 1.Regulamin okreÊla:1. cele i zadania kontroli zarzàdczej,2. elementy systemu kontroli zarzàdczej,3. zakres kontroli finansowej.

ROZDZIAŁ 2Organizacja kontroli zarzàdczej§ 2.Kontrola zarzàdcza to ogół działaƒ podejmowanych

dla zapewnienia realizacji celów i zadaƒ w sposób zgod-ny z prawem, efektywny, oszcz´dny i terminowy - opra-cowany w celu dostarczenia racjonalnego zapewnieniaco do realizacji celów w nast´pujàcych obszarach:

1. zgodnoÊci działalnoÊci z przepisami prawa orazprocedurami wewn´trznymi,

2. skutecznoÊci i efektywnoÊci działania,3. wiarygodnoÊci sprawozdaƒ,4. ochrony zasobów,5. przestrzegania i promowania zasad etycznego

post´powania,6. efektywnoÊci i skutecznoÊci przepływu informacji,7. zarzàdzania ryzykiem.§ 3.System kontroli zarzàdczej to zintegrowany zbiór

elementów i czynnoÊci kontrolnych obejmujàcy:1. samokontrol´,2. kontrol´ funkcjonalnà,3. kontrol´ instytucjonalnà.§ 4.1. Istotà wspólnà czynnoÊci kontrolnych jest szcze-

gółowe zbadanie stanu faktycznego i porównanie go zobowiàzujàcà dla niego normà, oraz ustalenie odchy-leƒ od tej normy.

2. W trakcie czynnoÊci kontrolnych ocena badanegostanu faktycznego powinna odbywaç si´ według kryte-riów, do których zalicza si´:

a. poprawnoÊç organizacyjnà komórki lub stanowi-ska pracy z punktu widzenia realizowanych celów(kompetencje, sprawnoÊç, prawidłowoÊç i efek-tywnoÊç przyj´tych rozwiàzaƒ organizacyjnych ikierunków działania, a tak˝e doboru Êrodków wcelu wykonania zało˝onych zadaƒ),

b. legalnoÊç, czyli zgodnoÊç z obowiàzujàcymiprzepisami i normami prawnymi,

c. gospodarnoÊç - ocena kontrolowanych zjawisk,procesów gospodarczych i finansowych z punktuwidzenia racjonalnoÊci, efektywnoÊci i celowoÊcipodejmowanych decyzji, a nast´pnie ich realiza-cji: gospodarowanie aktywami jednostki, któreumo˝liwià uzyskanie przy najni˝szych nakładach(w danych warunkach) optymalnych efektów,

d. celowoÊç - zapewniajàca eliminacje działaƒ nie-korzystnych i zb´dnych z punktu widzenia intere-sów jednostki, realizuje si´ przez sprawdzenie,czy Êrodki finansowe zostały wydatkowane zgod-nie z przeznaczeniem okreÊlonym w planie finan-sowym,

e. rzetelnoÊç - zgodnoÊç dokumentacji ze stanemfaktycznym.

§ 5.1. Do samokontroli zobowiàzani sà wszyscy pra-

cownicy zatrudnieni w ZOZ….. bez wzgl´du na zajmo-wane stanowisko i rodzaj wykonywanej pracy.

2. Samokontrola polega na kontroli prawidłowoÊciwykonywania własnej pracy przez pracowników woparciu o obowiàzujàce przepisy prawa i obowiàzkiwynikajàce z posiadanego zakresu czynnoÊci słu˝bo-wych, z uwzgl´dnieniem postanowieƒ niniejszegoregulaminu. Samokontrola realizowana jest w ramachpowierzonych obowiàzków słu˝bowych w tokucodziennego wykonywania zadaƒ.

3. W przypadku ujawnienia nieprawidłowoÊci, pra-cownik dokonujàcy samokontroli, jest

zobowiàzany:a. podjàç niezb´dne działania zmierzajàce do usu-

ni´cia nieprawidłowoÊci,b. niezwłocznie poinformowaç przeło˝onego o ujaw-

nionych nieprawidłowoÊciach.

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

65




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

66

4. Przeło˝ony, który został poinformowany o ujaw-nionych nieprawidłowoÊciach, zobowiàzany jest nie-zwłocznie podjàç decyzj´ w sprawie dalszego tokupost´powania w odniesieniu do ujawnionych nieprawi-dłowoÊci.

§ 6.Kontrola funkcjonalna wykonywana jest przez pra-

cowników zatrudnionych na stanowiskach kierowni-czych oraz na innych stanowiskach bioràcych udział wrealizacji okreÊlonych zadaƒ, operacji, procesów, itp.,których obowiàzki wykonywania kontroli funkcjonalnejzostały okreÊlone w zakresach czynnoÊci słu˝bowych,bàdê którzy do wykonywania tej kontroli zostali zobli-gowani na podstawie innych przepisów.

Cel, zadania oraz elementy kontroli funkcjonalnejokreÊla niniejszy regulamin.

§ 7.1.Kontrola instytucjonalna przeprowadzana jest

przez:- zespoły kontrolne powołane na podstawie zarzà-

dzeƒ dyrektora ZOZ…..2. Cel, zasady i tryb przeprowadzania kontroli insty-

tucjonalnej okreÊla Zarzàdzenie Nr …. w sprawie okre-Êlenia sposobu prowadzenia kontroli zarzàdczej.

ROZDZIAŁ 3Charakter i rodzaje kontroli zarzàdczej§ 8.1. Charakter mechanizmów kontrolnych:a. zapobiegawczy - w celu zapobiegania wyst´po-

waniu niepo˝àdanych zjawisk,b. wykrywajàcy - w celu wykrycia i skorygowania

niepo˝àdanych zjawisk, które ju˝ wystàpiły,c. dyrektywny - w celu spowodowania lub pobudze-

nia wystàpienia po˝àdanego zjawiska.2. W przypadku, gdy mechanizmy okreÊlone w ust. 1

nie wyst´pujà, lub zastosowanie ich jest zbyt kosztow-ne w stosunku do uzyskiwanych korzyÊci, nale˝y zasto-sowaç mechanizmy kontrolne kompensujàce - łago-dzàce.

§ 9.Rodzaje kontroli:1. zwrotna - dostarcza informacji na temat zakoƒ-

czonej działalnoÊci. Umo˝liwiajà

udoskonalenie działania w przyszłoÊci poprzeznauk´ na dawnych bł´dach,

2. równoległa - koryguje bie˝àce procesy. MonitorujàdziałalnoÊç w czasie rzeczywistym, aby nie dopuÊciçdo znacznych odchyleƒ od standardów,

3. wyprzedzajàca - przewiduje problemy i im zapo-biegajà.

ROZDZIAŁ 4System kontroli zarzàdczej§ 10.Kontrola zarzàdcza składa si´ z pi´ciu wzajemnie

powiàzanych elementów:1. Êrodowiska wewn´trznego,2. zarzàdzania ryzykiem,3. czynnoÊci/mechanizmy kontrolne,4. informacja i komunikacja,5. monitoring i ocena.§ 11.1. Ârodowisko kontroli - odzwierciedla postaw´ oraz

rzeczywiste działania najwy˝szegokierownictwa w odniesieniu do znaczenia kontroli w

organizacji. Nadaje ton organizacji oraz wpływa naÊwiadomoÊç personelu. Zapewnia dyscyplin´ i struktu-r´ umo˝liwiajàcà realizacj´ podstawowych celów kon-troli wewn´trznej.

2. Kierownik jednostki oraz pracownicy, wykonujàcpowierzone im zadania i obowiàzki, kierujà si´ osobistài zawodowà uczciwoÊcià. Kierownik jednostki poprzezprzykład i codzienne decyzje wspiera i promuje przyj´-te wartoÊci etyczne oraz osobistà i zawodowà uczci-woÊç pracowników.

3. Pracownicy posiadajà taki poziom wiedzy, umie-j´tnoÊci i doÊwiadczenia, który pozwala im na skutecz-ne i efektywne wypełnianie powierzonych zadaƒ i obo-wiàzków, a tak˝e rozumieç znaczenie systemu kontrolizarzàdczej.

4. Proces zatrudniania prowadzony jest w taki spo-sób, który zapewnia wybór najlepszego

kandydata na dane stanowisko pracy.5. Kierownik jednostki zapewnia rozwijanie kompe-

tencji zawodowych przez pracownikówjednostki.6. Zakres zadaƒ, uprawnieƒ i odpowiedzialnoÊci

poszczególnych pracowników oraz zakres




sprawozdawczoÊci jest okreÊlony w formie pisemnejw sposób przejrzysty i spójny.

7. Ka˝demu pracownikowi został przedstawiony napiÊmie zakres jego obowiàzków, uprawnieƒ i odpowie-dzialnoÊci.

8. Zakres, o którym mowa w ust. 6 jest precyzyjnieokreÊlony oraz odpowiedni do wagi

podejmowanych decyzji i ryzyka z nimi zwiàzanego.9. Projekt zakresu, o którym mowa w ust. 6 opraco-

wuje bezpoÊredni przeło˝ony danegopracownika, a zatwierdza dyrektor lub upowa˝niony

przez niego pracownik.10. Przyjćie zakresu jest potwierdzone przez pra-

cownika jego podpisem.11. Pracownicy na stanowiskach funkcyjnych sà

zobowiàzani do zidentyfikowania zadaƒ, przy wykony-waniu których pracownicy mogà byç szczególniepodatni na wpływy szkodliwe dla gospodarki finanso-wej lub wizerunku jednostki oraz ustanowienia Êrodkówzaradczych.

12. Zestawienie zadaƒ wra˝liwych oraz mechani-zmów kompensujàcych winno byç okreÊlone w formiepisemnej. Pracownicy winni byç zapoznani z niniejszymzestawieniem.

§ 12.1. Zarzàdzanie ryzykiem - opiera si´ na zestawie

wzajemnie uzupełniajàcych si´ celów, o których mowaw § 2, połàczonych ze sobà na wszystkich szczeblachorganizacji. Obejmuje rozpoznanie i analiz´ zewn´trz-nych i wewn´trznych ryzyk zagra˝ajàcych realizacjicelów na szczeblu danej działalnoÊci, jaki i całej orga-nizacji.

2. Kierownictwo, systematycznie, nie rzadziej ni˝ razw roku, dokonujà identyfikacji zewn´trznego iwewn´trznego ryzyka zwiàzanego z poszczególnymicelami i zadaniami.

3. Zidentyfikowane ryzyka poddawane sà analiziemajàcej na celu okreÊlenie mo˝liwych skutków i praw-dopodobieƒstwa wystàpienia danego ryzyka w ZOZ…..

Dyrektor okreÊla akceptowalny poziom ryzyka.4. Wobec zidentyfikowanych ryzyk okreÊla si´ rodzaj

mo˝liwych reakcji (tolerowanie,przeniesienie, wycofanie si´, działanie). Dyrektor

okreÊla działania, które nale˝y podjàç w celu zmniej-

szenia danego ryzyka do akceptowanego poziomu.§ 13.1. CzynnoÊci/mechanizmy kontrolne - zasady i pro-

cedury, przy pomocy których zapewnia si´ realizacj´wytycznych kierownictwa w odpowiedzi na ryzykozagra˝ajàce realizacji celów. Bez wzgl´du na to, czy sàwykonywane automatycznie, czy rćznie, majà ró˝necele i sà stosowane na wszystkich szczeblach i funk-cjach.

2. Skuteczne mechanizmy kontrolne powinny byç:a. na czas - wykrycie powinno pozwoliç na wczesnà

korekt´ odchyleƒ,b. oszcz´dne - kontrole powinny dawaç racjonalne

zapewnienie osiàgnićia oczekiwanychwyników, z uwzgl´dnieniem analizy kosztów - korzy-

Êci, operacje finansowe i gospodarczemuszà byç zatwierdzane przez dyrektora bàdê przez

osob´ przez niego upowa˝nionà,c. dobrze umiejscowione - punkty kontrolne powinny

si´ znajdowaç tam, gdzie jestnajbardziej prawdopodobne, ˝e pomiary pozwolà

wykryç krytyczne odchylenia od celóworganizacji,d. elastyczne - kontrole powinny uwzgl´dniaç zmia-

ny operacyjne,e. odpowiednie - powinny odpowiadaç potrzebom

kierownictwa i powinny byç dopasowane do strukturyorganizacyjnej. Muszà rzetelnie odzwierciedlaç wyda-rzenia, do pomiaru których zostały zaprojektowane,

f. spójne z odpowiedzialnoÊcià - ustanawiajà odpo-wiedzialnoÊç za wyniki,

g. zdolne identyfikowaç przyczyny - korekta jest bar-dziej prawdopodobna, jeÊli została

zaplanowana jako odpowiedê na znane potencjalneprzyczyny.

h. rzetelne – pełne dokumentowanie i rejestrowanieoperacji finansowych i gospodarczych,

weryfikacja operacji przed i po realizacji.§ 14.1. Informacja i komunikacja - nale˝y zidentyfikowaç,

zebraç i przekazaç istotne zewn´trzne lub wewn´trzneinformacje w odpowiednim czasie i we właÊciwy spo-sób

2. System informacyjny mo˝e byç formalny lub nie-formalny. Wykorzystuje on informacje

Biuletyn 2010, 3-4 (40)

67




Biuletyn 2010, 3-4 (40)

68

wewn´trzne i zewn´trzne w celu generowania spra-wozdaƒ finansowych, operacyjnych i zgodnoÊci.

3. Informacja powinna byç odpowiednia, na czas,aktualna, dokładna i dost´pna.

4. Przekazywanie informacji (komunikacja) w ZOZ….umo˝liwia wykonywanie

obowiàzków zwiàzanych ze sprawozdawczoÊciàfinansowà, operacjami i zgodnoÊcià.

§ 15.1. Monitoring jest to proces oceny jakoÊci działania

systemu w okreÊlonym czasie.2. Dyrektor w ramach wykonywania bie˝àcych obo-

wiàzków monitoruje skutecznoÊç kontroli zarzàdczej ijego poszczególnych elementów.

3. Do bie˝àcej oceny funkcjonowania kontrolizarzàdczej zobowiàzani sà tak˝e inni pracownicy peł-niàcy funkcje kierownicze, a zidentyfikowane problemysà na bie˝àco rozwiàzywane.

4. Co najmniej raz w roku przeprowadzana jestsamoocena systemu kontroli zarzàdczej przez pracow-ników pełniàcych funkcj´ kierownicze.

ROZDZIAŁ 5Kontrola finansowa§ 16.Kontrola finansowa, jako czeÊç systemu kontroli

zarzàdczej obejmuje:1.zapewnienie przestrzegania procedur kontroli oraz

przeprowadzenie wst´pnej oceny celowoÊci zaciàga-nia zobowiàzaƒ finansowych i dokonywania wydatków,

2. badanie i porównanie stanu faktycznego ze sta-nem wymaganym, pobierania i gromadzenia Êrodkówpublicznych, dokonywanie wydatków ze Êrodkówpublicznych, udzielania zamówieƒ publicznych orazzwrotu Êrodków publicznych,

3. prowadzenie gospodarki finansowej oraz stoso-wanie procedur kontroli, o których mowa w pkt.1.

§ 17.1. Merytoryczne kwestie z zakresu gospodarki finan-

sowej w formie procedur kontroli sàuregulowane odr´bnymi przepisami wewn´trznymi.2. Procedury kontroli zawarte w § 17 ust. 1 stanowià

podstaw´ badania w trakcie trwania czynnoÊci kontrol-nych, zgodnoÊci stanu faktycznego operacji finanso-

wych z zawartymi w nich oznaczeniami.§ 18.W przypadku ujawnienia nieprawidłowoÊci dotyczà-

cym procesu gospodarki finansowej pracownik jestzobowiàzany do podj´cia działaƒ, o których mowa w §5 ust. 3 i 4 regulaminu.

ROZDZIAŁ 6Postanowienia koƒcowe§ 19.W przypadku stwierdzenia mo˝liwoÊci usprawnienia

procedur ustalonych niniejszym regulaminem, wnioskiw tej sprawie nale˝y składaç u dyrektora ZOZ…..

§ 20.Wszyscy pracownicy winni zapoznaç si´ z treÊcià

zarzàdzenia i bezwzgl´dnie przestrzegaçzawartych w nim postanowieƒ.§ 21.Zarzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem podpisania z

mocà obowiàzujàcà od dnia ………





Lecznictwa

ZAK¸AD PROFILAKTYKI ZAKAèE¡ I ZAKAèE¡ SZPITALNYCH NARODOWY INSTYTUT LEKÓW

STOWARZYSZENIE HIGIENY LECZNICTWA

Warszawa, 2010-10-27INFORMACJA OGÓLNA O KURSACH

wymaganych Rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia w sprawie kwalifikacji członków zespołów kontroli zaka˝eƒ szpitalnych (DZ. U. 285 poz. 2869)

Szanowni Paƒstwo, W zwiàzku z rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia z 27 maja 2010 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych (Dz.U.10.108.706 z 18 czerwca 2010 r. ), Zakład Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych we współ-pracy ze Stowarzyszeniem Higieny Lecznictwa, na mocy ustawy o instytutach badawczych, organizuje kursy dla lekarzy i piel´gniarek nie posiadajàcych specjalizacji z dziedziny epidemiologii. Kursy obejmujà pełny zakres tematyczny dotyczàcy systemu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych, w tym aspekty prawne, organizacyjne, epidemiologiczne, mikrobiologiczne oraz praktyczne procedury monitorowania, dekontaminacji, polityki anty -biotykowej, post´powania w ognisku epidemicznym oraz bezpieczeƒstwa personelu medycznego. Zajćia przygotowujà równie˝ do realizacji zadaƒ okreÊlonych ustawà z dnia 5-12-2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka˝eƒ i cho-rób zakaênych u ludzi (Dz. U. 2008. 234. 1570), a tak˝e wprowadzajà w zagadnienia zwiàzane z akredytacjà zakładów opieki zdrowotnej. Wykładowcami sà praktycy, doÊwiadczeni lekarze, piel´gniarki, specjaliÊci zdrowia publicznego, mikrobiolodzy i prawnicy współpracujàcy z Zakładem Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych i Stowarzyszeniem Higieny Lecznictwa. Uczestnicy otrzymujà numerowany certyfikat uprawniajàcy do pełnienia funkcji lekarza przewodniczàcego zespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych lub piel´gniarki pełniàcej funkcj´ piel´gniarki epidemiologicznej do czasu uzyskania wymaga-nych Rozporzàdzeniem specjalizacji. Programy szkoleƒ uzyskały pozytywnà opini´ Głównego Inspektora Sanitarnego oraz Centrum Kształcenia Podyplomowego Piel´gniarek i Poło˝nych. Lekarze, którzy ukoƒczà kurs otrzymujà punkty eduka-cyjne zgodnie z wymogami okreÊlonymi w uchwale Naczelnej Izby Lekarskiej z 2005 roku. INFORMACJA SZCZEGÓŁOWA O KURSACH DLA LEKARZY

Kierownik programowy kursu - dr med. Paweł Grzesiowski, przewodniczàcy Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa ([email protected])Kierownik organizacyjny kursu - mgr Anna Ziółko, asystent w Zakładzie Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych NIL ([email protected])Kurs specjalistyczny dla lekarzy przewodniczàcych zespołów kontroli zaka˝eƒ szpitalnych (zakładowych)

Kurs specjalistyczny obejmuje łàcznie około 120 godzin dydaktycznych:Cz´Êç teoretyczna – obejmuje około 100 godzin dydaktycznych, w 4 blokach warsztatowo- wykładowych (4 bloki x po 3 dni). Zajćia odbywajà si´ w Warszawie, w siedzibie organizatora (Zakład Profilaktyki Zaka˝eƒ w Narodowym InstytucieLeków, ul. Chełmska 30/34).Cz´Êç praktyczna – obejmuje około 10 godzin dydaktycznych zaj´ç praktycznych w wybranych szpitalach w kraju (woj. mazowieckie, wielkopolskie, Êlàskie, pomorskie).Opłata za uczestnictwo w kursie wynosi 2 500 zł. W ramach opłaty uwzgl´dniono koszty uczestnictwa w zajćiach teoretycznych i praktycznych (w tym zajćia komputerowe), obszerne materiały szkoleniowe, przerwy kawowe oraz obia-dy podczas zaj´ç dydaktycznych. Opłata nie obejmuje kosztów noclegów i dojazdu. Opłat´, po wczeÊniejszym zawiadomieniu o zakwalifikowaniu do udziału w kursie nale˝y przekazaç na konto Narodowego Instytutu Leków, Zakład Profilaktyki Zaka˝eƒ z dopiskiem „kurs dla lekarzy i nazwiskiem lekarza”: 15 1060 0076 0000

3210 0014 7453

Zgłoszenia na kursy sà dost´pne na stronie internetowej www.shl.org.pl oraz www.studentpoint.plINFORMACJA SZCZEGÓŁOWA O KURSACH DLA PIEL¢GNIAREK

Kurs kwalifikacyjny dla piel´gniarek pełniàcych funkcj´ piel´gniarek epidemiologicznychKurs kwalifikacyjny obejmuje łàcznie około 450 godzin dydaktycznych:Kurs obejmuje teoretyczne zajćia warsztatowo-wykładowe organizowane w Warszawie oraz zajćia praktyczne przeprowadzane na terenie szpitali woj. mazowieckiego. Zajćia odbywajà si´ w trybie mieszanym, tj. na sesjach 7-10 dniowych.Program kursu jest zgodny z Rozporzàdzeniem Min. Zdrowia z 2003 r. o kształceniu piel´gniarek i poło˝nych. Szczegółowe informacje o zakwalifikowaniu na kurs oraz terminach poszczególnych sesji, zostanà przesłane osobom, które do dnia 28 lutego 2011 roku przeÊlà wymagane dokumenty: kart´ zgłoszenia na kurs, zgod´ dyrektora zakładu pracyna oddelegowanie na szkolenie, informacj´ na temat sta˝u pracy (dział kadr), oraz potwierdzonà przez kadry kopi´ prawa wykonywania zawodu. Dokumenty prosimy przesyłaç na adres: Zakład Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych, Narodowy Instytut Leków; Ul. Chełmska 30/34; 00–725 Warszawa. Opłata za uczestnictwo w kursie wynosi 2 500 zł. W ramach opłaty uwzgl´dniono koszty uczestnictwa w zajćiach teoretycznych i praktycznych (w tym zajćia komputerowe), obszerne materiały szkoleniowe oraz przerwy kawowe podczaszaj´ç dydaktycznych. Opłata nie obejmuje kosztów noclegów i dojazdu. Opłat´, po wczeÊniejszym zawiadomieniu o zakwalifikowaniu do udziału w kursie nale˝y przekazaç na konto Narodowego Instytutu Leków, Zakład Profilaktyki Zaka˝eƒ z dopiskiem „kurs dla piel´gniarek i nazwiskiem piel´gniarki”: 15 1060

0076 0000 3210 0014 7453

Zgłoszenia na kursy sà dost´pne na stronie internetowej www.shl.org.pl oraz www.studentpoint.pl


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

70


Lecznictwa


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

71


Lecznictwa

DEKLARACJA CZ¸ONKA ZWYCZAJNEGOZgłaszam ch´ç przystàpienia/odnowienia przynale˝noÊci do Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa. Wyra˝am zgod´ na zachowanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie SHL oraz przesyłanie wiadomoÊ-ci mailowych i tekstowych. Zobowiàzuj´ si´ do przestrzegania postanowieƒ Statutu Stowarzyszenia oraz termi-nowego opłacania składek członkowskich.Wraz z wysłaniem deklaracji powinna byç przesłana wpłata składki rocznej w wysokoÊci 50 zł.

NAZWISKO:

IMI¢:

STOPIE¡ / TYTU¸ NAUKOWY

FUNKCJA:

ADRES ZAMIESZKANIA:

MIASTO: KOD:

ULICA: NR:

TEL: E–MAIL:

MIEJSCE PRACY:

NAZWA

MIASTO KOD:

ULICA: NR:

TEL: FAX:

E–MAIL:

Data wstàpienia do SHL (w przypadku odnowienia cz∏onkostwa):

ADRES DO KORESPONDENCJI: ZAMIESZKANIA MIEJSCE PRACY

Dane osoby wprowadzajàcej do Stowarzyszenia (musi byç nià aktualnie czynny członek SHL)

IMI¢ I NAZWISKO

Dane teleadresowe (telefon, adres do korespondencji)

DATA CZYTELNY PODPIS

............................................ ............................................

Sk∏adki cz∏onkowskie w wysokoÊci 50 zlotych rocznie prosimy nadsy∏aç na konto SHL:BG˚ oddzia∏ w Koninie 06 2030 0045 1110 0000 0059 2570z dopiskiem sk∏adka cz∏onkowska SHL i nazwiskiem osoby wp∏acajàcej

Siedziba Zarzàdu SHL00–725 Warszawa, ul. Che∏mska 30/34, tel: (22) 851 52 05, fax (22) 331 15 64, mail: [email protected]


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

72


Lecznictwa


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

73


Lecznictwa

ZAK¸AD PROFILAKTYKI ZAKAèE¡ I ZAKAèE¡ SZPITALNYCH

NARODOWY INSTYTUT LEKÓW


KARTA ZGŁOSZENIA LEKARZA NA KURS Z DZIEDZINY ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH

Planowany termin kursu:

marzec 2011 czerwiec 2011 wrzesieƒ 2011

1. Imi´ i n¬azwisko

2. Data i miejsce urodzenia

3. PESEL

4. Adres zamieszkania: ul kod

miasto

Tel. dom tel. praca tel. kom

5. E-mail fax

6. Tytuł naukowy Rok uzyskania dyplomu lekarza

7. Nazwa i adres zakładu pracy

8. Nazwa i adres płatnika (dokładny)

NIP.

9. Zajmowane stanowisko Sta˝ pracy ogólny lat.

10. Posiadane specjalizacje

11. Ukoƒczone dotychczas kursy w zakresie mikrobiologii, epidemiologii, chorób zakaênych lub zaka˝eƒ szpitalnych

(organizator, rok ukoƒczenia)

12. DoÊwiadczenia dotychczasowe w kontroli zaka˝eƒ szpitalnych

13. Pani/Pana oczekiwania od organizatorów tego szkolenia (specyficzne tematy i formy szkolenia, itp.)

...................................... .............................................

MiejscowoÊç, data Podpis


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

74


Lecznictwa


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

75


Lecznictwa

ZAK¸AD PROFILAKTYKI ZAKAèE¡ I ZAKAèE¡ SZPITALNYCH

NARODOWY INSTYTUT LEKÓW


KARTA ZGŁOSZENIA NA KURS KWALIFIKACYJNY

Z DZIEDZINY PIEL¢GNIARSTWA EPIDEMIOLOGICZNEGO

Planowany termin rozpocz´cia kursu: WIOSNA 2011

Imi´ i nazwisko

1. Nazwisko rodowe .

2. Imi´ ojca

3. Data i miejsce urodzenia

PESEL

4. Adres zamieszkania: ul

kod miasto

Tel. dom tel. praca tel. kom

E-mail fax

5. Numer i rok wydania prawa wykonywania zawodu

6. Numer rejestru piel´gniarek/poło˝nych

8. Rodzaj ukoƒczonej szkoły

9. Nazwa i adres zakładu pracy .

10. Nazwa i adres płatnika

NIP

11. Tytuł naukowy Stanowisko Sta˝ pracy ogólny lat.

12. Posiadane specjalizacje

13. Ukoƒczone dotychczas kursy w zakresie mikrobiologii, epidemiologii, chorób zakaênych lub zaka˝eƒ

szpitalnych (organizator, rok ukoƒczenia )

14. DoÊwiadczenia dotychczasowe w kontroli zaka˝eƒ szpitalnych........

15. Członkostwo Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa : tak nie

.............................. ......................................................

MiejscowoÊç, data Podpis


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

76


Lecznictwa


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

77


Lecznictwa notatki


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

78


Lecznictwanotatki


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

79


Lecznictwa notatki


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

80


Lecznictwanotatki


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

81


Lecznictwa notatki


Biuletyn 2010, 3-4 (40)

82


Lecznictwanotatki


stowarzyszenie higieny lecznictwa - shl...stowarzyszenie higieny lecznictwa 5 biuletyn 2010, 3-4...

Documents