Stratégies Thérapeutiques en Diététique

@FMC 36 - Châteauroux « La Gourmandine » – Villedieu-sur-Indre

Jeudi 13 décembre 2012

Anne-Lise Aussourd Céline Chaton-Rollin

PLAN

n L’Equilibre alimentaire: pourquoi et comment le mettre en pratique au quotidien ?

n L’ alimentation du patient obèse n Les aliments et le cholestérol n Les aliments et les triglycérides n Traitement anticoagulant et alimentation

PLAN (suite)

n Les spécificités de l’alimentation de l’insuffisant rénal

n Les spécificités de l’alimentation de l’insuffisant cardiaque

n La dénutrition

L’EQUILIBRE ENERGETIQUE

APPORTS

ALIMENTAIRES

DEPENSES

ENERGETIQUES

DEPENSES ENERGETIQUES =

METABOLISME DE BASE + ACTIVITE PHYSIQUE + THERMOREGULATION

ET CROISSANCE GROSSESSE ALLAITEMENT

Tous les aliments sont composés de nutriments

NUTRIMENTS

ALIMENTS

Composés chimiques absorbables par notre corps après digestion des aliments

Les différents nutriments :

Terme diététique représentant la forme physique des aliments

Les aliments :

Les protéines Les lipides

Les glucides Les sels minéraux

Les vitamines Les fibres alimentaires

L’éthanol (alcool) L’eau

Les viandes, poissons, œufs Le beurre, l’huile, …

Le sucre, le chocolat, le pain… Le fromage, la salade, … Les fruits, les céréales, …

Le fromage, les yaourts, … Le vin, la bière, …

L’eau

LES NUTRIMENTS LES NUTRIMENTS ENERGETIQUES

• PROTEINES

• LIPIDES

• GLUCIDES

LES NUTRIMENTS NON ENERGETIQUES

•  SELS MINERAUX

•  VITAMINES

•  EAU

•  FIBRES ALIMENTAIRES

LES PROTEINES:ROLE PLASTIQUE

ASSURENT LA CONSTRUCTION ET LE RENOUVELLEMENT

-DES PROTEINES CELLULAIRES

-DES HORMONES

-DES ENZYMES

TRANSFORMEES EN DECHETS PAR NOTRE ORGANISME AU COURS DE LA DIGESTION ELLES SONT ELIMINEES PAR LES REINS

1 g de PROTEINE = 4 Kcal

NOS BESOINS 1g/kg de poids /jour Soit 60 à 80 g/jour

Les sources: Protéines animales : viande, poisson, œuf, lait et fromage, … Protéines végétales : féculents, pain, céréales,…

12 à 13 % de L’AET

LES LIPIDES: ROLE ENERGETIQUE

Les Sources: Lipides Animales : viandes grasses, œufs, charcuterie, beurre, crème, fromages. Lipides Végétales : huiles, margarines, fruits oléagineux et avocat

ASSURENT LES RESERVES ENERGETIQUES DE L’ORGANISME

ET LA SYNTHESE DE NOMBREUSES HORMONES

APPORTENT LES VITAMINES LIPOSOLUBLES : A D E K

ET LES ACIDES GRAS ESSENTIELS

1g de LIPIDES = 9 Kcal

30 à 35 % de L’AET

LES GLUCIDES: ROLE ENERGETIQUE

Les sources: Glucides simples : sucre et produits sucrés, confiserie, desserts lactés, boissons sucrées Glucides complexes : pain, pommes de terre, céréales, légumes secs

53 à 58 % de L’AET

1g de GLUCIDES = 4 Kcal

LES GLUCIDES SONT LE CARBURANT DU CORPS

LES NUTRIMENTS NON ENERGETIQUES

L’EAU : BOISSON PHYSIOLOGIQUE

-ELLE EST INDISPENSABLE, NOS BESOINS SONT DE 2 à 3 l / JOUR

LE CALCIUM : CONSTITUANT ESSENTIEL DE L’OS

-IL ASSURE LA CROISSANCE ET LA SOLIDITE DE L’OS

-IL A UN ROLE IMPORTANT DANS LA COAGULATION DU SANG ET LA REGULATION DU RYTHME CARDIAQUE

-IL PARTICIPE A LA CONTRACTION MUSCULAIRE

Les sources : L’eau de boisson et toutes les boissons, mais aussi tous les autres aliments comme les fruits et légumes.

Les sources : Les produits laitiers surtout les fromages à pâte cuite, les laitages, certains fruits secs et oléagineux, certaines eaux.

LE FER

ANTI-ANEMIQUE

PRINCIPAL CONSTITUANT DE L’HEMOGLOBINE. INDISPENSABLE A LA SYNTHESE DES GLOBULES ROUGES

LE MAGNESIUM

JOUE UN ROLE DANS L’EXCITABILITE DES NERFS. IL EST CONCENTRE DANS LE SQUELETTE.

Les sources : Le chocolat, les fruits secs et oléagineux, les légumes secs et céréales complètes, certaines eaux : hépar, Rozana, Courmayeur.

Les sources : La viande notamment la viande rouge, les coquillages, le boudin, les abats. Les sources secondaires : Les légumes secs et frais.

LE SODIUM

IL PARTICIPE A LA REGULATION DES LIQUIDES DU CORPS ET A L’EQUILIBRE ACIDE- BASE

LE PHOSPHORE

DEUXIEME CONSTITUANT ESSENTIEL DES OS;Il A UN ROLE IMPORTANT AU NIVEAU DES CELLULES ET DANS LE METABOLISME ENERGETIQUE;

Les sources principales : Le sel de cuisine, naturellement dans les coquillages et crustacés, dans tous les aliments préparés. (charcuterie,fromages…..)

Les sources : Les produits laitiers (surtout les fromages à pâte dure), le chocolat, les fruits secs et oléagineux, les légumes secs et céréales complètes.

IL INTERVIENT DANS LA REGULATION DES CONTRACTIONS MUSCULAIRES ET DONC CARDIAQUES.IL EST TRES REPANDU DANS L’ALIMENTATION.

Les sources principales : Dans tous les végétaux (fruits et légumes, légumes secs, oléagineux, pommes de terre), le cacao et chocolat, les produits déshydratés….

LE POTASSIUM

LES VITAMINES

-VITAMINE A : ELLE EST ANTI-OXYDANTE ET JOUE UN ROLE DANS L’INTEGRITE DE LA PEAU , DES MUQUEUSES , DE LA VISION ET DE LA CROISSANCE

-VITAMINE D : ELLE AIDE A LA FIXATION DU CALCIUM SUR LES OS

-VITAMINE C : ELLE EST ANTI-OXYDANTE , ANTI-INFECTIEUSE , TONIFIANTE ET FAVORISE L’ABSORPTION DU FER

-VITAMINES DU GROUPE B : ELLES INTERVIENNENT DANS LA DEGRADATION DES SUCRES POUR L’ELABORATION DE L’ENERGIE, LE FONCTIONNEMENT DES CELLULES NERVEUSES ET MUSCULAIRES. LA VITAMINE B12 EST ANTI-ANEMIQUE (VIANDE, POISSON ET ŒUF)

Comment bien manger ? Équilibre et variété pour tous

Seule boisson indispensable

Toujours prévoir un apport suffisant en glucides complexes

Indispensable pour leur apport en fibres, en minéraux et en

vitamines

Nécessaire pour l’apport de calcium : ( mais attention aux fromages gras )

Apport de protéines : Privilégier les viandes maigres

Augmenter la consommation de poissons

Privilégier les graisses végétales : ( huiles d’olives, colza, margarine végétale )

Réduire les graisses animales

Limiter le sucre : Desserts sucrés

Boissons sucrées

PRODUITS LAITIERS 3 à 4 parts

FRUITS ET LÉGUMES 4 à 5 parts

CÉRÉALES ET FÉCULENTS 4 à 6 parts

EAU 1 litre et demi par jour

VIANDE POISSON ŒUF 1 part

MATIÈRES GRASSES

PRODUITS SUCRÉS

Plus les aliments se situent vers le haut de la pyramide, moins il faut en consommer.

REPARTITION SUR LES REPAS

25

400

35

Repas sans  collation  

Petit  DéjeunerDéjeuner

Diner

25

4010

25

Repas avec  collation

Petit  DéjeunerDéjeunerCollationDiner

REPARTITION JOURNALIERE 3 repas 3 repas + 1 collation

Petit déjeuner

- 1 yaourt nature - ¼ baguette beurre+confiture - 1 orange - 1 café + 1 sucre

- 1 yaourt nature - ¼ baguette beurre+confiture - 1 orange - 1 boisson chaude

Déjeuner - Carottes râpée vinaigrette - Cuisse de poulet à la provençale - Haricots verts - riz+/- pain - 1/8 camembert - 2 kiwis

- Carottes râpée vinaigrette - Cuisse de poulet à la provençale - Haricots verts - riz+/- pain - 1/8 camembert - 2 kiwis

Collation 1 fruit + 1 fromage blanc Diner - Potage de légumes

- Endives au jambon - pain - 1 yaourt nature - 1 pomme

- Potage de légumes - Endives au jambon - pain - 1 yaourt nature

LE PATIENT OBÈSE

Définition : obésité : - IMC : entre 20 et 25 →poids « normal » - 25 ≥ IMC ≥ 30 →surpoids - IMC ≥30 →obésité

- 30 ≥ IMC ≥ 35 → obésité grade 1 - 35 ≥ IMC ≥ 40 → obésité grade 2 - IMC ≥40 → obésité sévère ou morbide

Obésité « abdominale » - Tour de taille ≥ 90 cm pour la femme -  Tour de taille ≥ 100cm pour l’homme Obésité androïde (graisses au niveau du ventre)

LE PATIENT OBÈSE

-  Conseils en fonction des habitudes alimentaires, rythme de vie :

-  Conseiller une alimentation équilibrée et diminuer de 10% L’AET de départ ou répartir différemment l’apport énergétique -  Prendre son temps pour manger (≥ 20 minutes) -  3 à 4 repas par jour -  Eviter le grignotage -  Pratiquer régulièrement une activité physique : marche, vélo, jardinage… -  Boire 1,5 l d’eau par jour -  Eviter de se resservir

ALIMENTS ET CHOLESTÉROL

AG SATURES

MONO INSATURES

POLYINSATURES

Bœuf Mouton Beurre Crème fraîche Fromages Saindoux Végétaline Noix de coco Margarines ordinaires

Volaille Olive Arachide Huile de colza Noisettes Amandes Margarine Primevère cuisson

Oméga 6 Oméga 3 Poisson (tous) Tournesol Huile de maïs Germe de blé Pépins raisins Noix Margarines Oméga 3

Poisson (tous) Huile de colza Huile de soja Germe de blé Noix Graine de lin Margarines Oméga 3

ALIMENTS ET TRIGLYCÉRIDES -  Si le patient est en surpoids : le faire maigrir

-  Si le patient à un poids « normal » : vérifier son alimentation : les aliments favorisants sont :

- L’alcool - Les aliments et les boissons sucrées - sodas, sirops - bonbons, pâtisseries, gâteaux sucrés - crèmes desserts, crèmes glacés, confiture

-  Si le patient est diabétique : équilibrer son diabète

-  Si hyperTG majeure : risque de pancréatite

- Si hypercholesterol + hypertriglycéridémie : régime

TRAITEMENTS ANTICOAGULANT ET ALIMENTATION

100-1000 10-100 1-10 0,1-1

Brocolis Haricot vert Pomme Avocat

Chou Concombre Aubergine Maïs

Laitue, pourpier Poireau Bœuf Poisson

Cresson Pois Huile de maïs Ananas

Epinard Huile d’olive

margarine

Huile de

tournesol Orange

Huile de colza Tomate Foie Yaourt

Huile de soja,

pépin de raisin Fèves Prunes Banane

En microgrammes par 100g

Il est donc recommandé d’avoir :

- Une alimentation équilibrée - Une consommation modérée d’alcool - Une consommation modérée des huiles de colza,

soja, pépins de raisins, à raison de 2 c à soupe au total maximum par jour.

- Ne pas cumuler des aliments riches en vit K sur un même jour et d’en consommer maximum 2 fois par semaine. Eviter le persil et le thé vert en grande quantité En pratique, il est conseillé de ne pas dépasser sur une journée :

1 entrée de crudité 1 portion de légumes verts

2 c à soupe d’huile de colza, de soja ou 1 c à s d’huile de pépin de raisin

L’insuffisance rénale

Le rein a plusieurs rôles dans notre corps

•  Fonction de filtration en éliminant le sel, l’eau et le potassium en excès

•  Fonction de maintien de l’équilibre en eau et minéraux

•  Fonction d’épuration des déchets azotés(urée et créatinine) favorisés par la dégradation des cellules

•  Fonction de régulation de la tension artérielle

•  Fonction hormonale par la sécrétion de l’EPO et transformation de la vit D en forme active

Lorsque le rein est fatigué ou endommagé, ces fonctions ne sont plus assurées. On parle alors d’insuffisance rénale. L’insuffisance rénale peut évoluer n  Bruta lement par poussée , c’es t

l’insuffisance rénale aiguë, n Doucement, on parle d’insuffisance

rénale chronique allant jusqu’au stade de la dialyse.

Alimentation de l’insuffisance rénale avant la dialyse

Objectif: Préserver la fonction rénale restante: n En maintenant un bon état général par

une alimentation équilibrée et variée. n En Stabilisant les chiffres de la créatinine

et de l’urée. Ces chiffres sont liés à notre consommation de protéines. On conseille:

0,8 g/Kilos de poids /jour.

Alimentation de l’insuffisance rénale avant la dialyse

n En stabilisant les facteurs pouvant retentir sur la fonction rénale (diabète, obésité,….)

n En maintenant l’équilibre en eau et minéraux. Ce point est lié aux aliments que nous mangeons c’est pourquoi il faudra limiter les aliments contenant beaucoup d ’eau, de sel, de potassium, de phosphore.

Alimentation de l’insuffisance rénale pendant la dialyse

n  La fonction rénale est nulle et chaque jours des déchets de l’organisme s’accumulent dans le corps.

n  Pour pallier à ce manque la dialyse est mise en place sur un cycle de 3 séances / semaine.

n  Le dialyseur épure le corps de ses déchets comme le ferait le rein s’il fonctionnait.

n  En dehors de la d ia lyse les déchets s’accumulent de nouveau et mettent la vie du patient en danger.

Alimentation de l’insuffisance rénale après la mise en dialyse

Objectif: n Préserver la qualité de vie des patients n Éviter les situations d’urgences n Éviter l’hyperkaliémie et

l’hyperphosphorémie

Préserver la qualité de vie des patients

Le patient doit manger à sa faim et continuer à se faire plaisir.

Son alimentation doit se rapprocher des recommandations nutritionnelles, en t e n a n t c o m p t e d e s p a t h o l o g i e s associées(diabète, cholestérol,…)

PROTEINES: 1,1 g / kg de poids /jour.

ENERGIE: 35kcal /kg de poids et par jour

Éviter les situations d’urgence

Règle 1: Maîtriser la quantité de liquides absorbée par 24 heures afin de réduire le poids pris entre chaque dialyse et éviter la survenue d’un œdème aiguë du poumon.

La restriction hydrique préconisée est de 750ml / 24 h, élargie en fonction de la diurèse résiduelle.

Éviter les situations d’urgence

Règle 2: L’hypertension artérielle est fréquente en dialyse, elle entraîne des lésions pouvant favoriser un infarctus , un AVC ou aggraver une insuffisance cardiaque, donc il faut tenir compte du sel consommé. Il n’est pas nécessaire d’avoir une alimentation sans sel mais de limiter les aliments les plus salés.

EVITER L’HYPERKALIEMIE

CONNAÎTRE LES ALIMENTS LES PLUS RICHES EN POTASSIUM ET LES ECARTER DE SA CONSOMMATION COURANTE.

FAIRE TREMPER ET UTILISER UN MODE DE CUISSON A L’EAU QUI FAVORISE LA PERTE DE POTASSIUM POUR LES LEGUMES ET POMMES DE TERRE. LIMITER LES FRUITS A 2 PAR JOUR 1 CRU ET 1 CUIT. OPTER POUR UNE CUISINE SIMPLE FAITE MAISON SI POSSIBLE.

MAINTENIR UN POTASSIUM SANGUIN EN DESSOUS DE 5,5 mmol/l

Aliments à retirer de l’alimentation: Le chocolat sous toutes ses formes Les fruits secs et oléagineux ,les légumes secs La banane, le cassis, l’abricot, les prunes, les cerises, les figues, le raisin. Les sodas et surtout le coca-cola, la bière Le café soluble et tous les produits déshydratés (bouillon, soupe,…) Le soja, l’avocat, les champignons Les sels de régime et produits dérivés.

ALIMENTS RICHES EN POTASSIUM

Les situations à risque pour le potassium

n Un patient isolé et non autonome n Un patient propriétaire d’un verger et ou

d’un jardin n Un patient bénéficiant de repas livrés à

domicile n Une cuisine exotique n Un patient qui ne prend pas son

traitement contre le potassium.

EVITER L’HYPERPHOSPHOREMIE

MAINTENIR UN PHOSPHORE SANGUIN INFERIEUR A 1,8 mmol/l

LIMITER LES ALIMENTS RICHES EN PHOSPHORE SANS TROP SUPPRIMER LES ALIMENTS RICHES EN CALCIUM ET SANS NUIRE AUX APPORTS DE PROTEINES.

SUIVRE LA PRESCRIPTION MEDICALE EN CAS D’UTILISATION DE CHELATEURS DE PHOSPHORE.

Le poisson surtout les sardines et thon en conserve le saumon, les harengs fumés, la daurade.

Les coquillages et crustacées. Le jaune d’œuf, le pigeon, les viandes rouges, les abats,

les charcuteries Le fromage surtout fromage à pâte cuite (comté, gruyère…)

les vaches qui rit, le roquefort Les fruits secs et oléagineux. les céréales complètes, Les légumes secs

Le chocolat sous toutes ses formes

ALIMENTS RICHES EN PHOSPHORE

L’ALIMENTATION DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

n Améliorer la qualité de vie des patients

n Soulager les symptômes n  P r é v e n i r l e s é p i s o d e s d e

décompensation n Ralentir la progression de la maladie

LES OBJECTIFS

n  Par une modification des habitudes de vie: Une Alimentation pauvre en sel à 6 grs de sel (NaCl) par jour Un apport Hydrique de 1,2 litre par jour

n  Par une meilleure maîtrise des facteurs aggravants L’IC: Alcool++, Tabac, Hypertension, cholestérol, diabète, obésité ou surpoids, sédentarité…

COMMENT ?

L’HISTOIRE DU SEL

n  Connu depuis la préhistoire pour ses caractéristiques de conservation et d’assaisonnement LE SEL est utilisé pendant longtemps comme monnaie d’échange.

n  Il existe différents types de sel: 1.  Le sel naturel non raffiné 2.  Le sel raffiné 3.  Le sel de table

L’ALIMENTATION PAUVRE EN SEL

n  Le consensus national recommande un apport en sel de 6 grs/jour, composé de :

2 grs de sel (NaCl) présents naturellement

dans les aliments, auquel le patient ajoute 4 grs de sel choisis parmi des aliments salés.

LES ALIMENTS RICHES EN SEL

n  Le sel de cuisine et de table n  Les mollusques, crustacés, poissons fumés n  Toutes les conserves et plats cuisinés n  Les fromages, les charcuteries et viandes

séchées n  Le beurre salé et les produits apéritifs n  Les produits déshydratés, les condiments,

certains médicaments effervescents n  Les eaux minérales telle que Vichy,

Badoit…

LES EQUIVALENCES EN SEL

1 g de sel = 400 mg de sodium = 1 cuillère mesure de sel ou 1 sachet de 1 g = 60 g de pain blanc ou complet salé ou 10 biscottes

salées ou 1 croissant ou 100 g de brioche = 40 g de cantal ou 50 g de camembert ou 70 g de

chèvre ou 25 g de roquefort = 50 g de jambon ou 50 g de boudin ou 1 chipolatas ou

50 g de pâté de campagne ou 1 tranche de foie gras = 2 à 3 sardines en boite ou 6 huitres moyennes sans

eau ou 30 g de crevettes ou 100 g de poisson pané ou 35 g de saumon fumé

= 130 g de légumes en conserves ou 125 ml de soupe

EN PRATIQUE

n Composer des repas équilibrés et variés en tenant compte des maladies associées

n Assaisonner la cuisine avec poivre, épices, muscade, herbes de Provence, ail, oignons, en évitant les sels de substitution…

n Utiliser des produits frais ou surgelés au naturel et privilégier le « fait maison »

n Choisir des eaux contenant moins de 50 mg de sodium/litre (Evian, Volvic, Perrier, Salvetat…) eau du robinet

EN PRATIQUE (suite)

n  Boire 1 litre à 1,2 litre / jour tous liquide confondu (café, thé, eau, vin,…) en cas d’insuffisance rénale terminale la restriction peut aller jusqu’à 750 ml / jour.

n  Se peser 2 fois par semaine et noter son poids. Si celui ci varie de 2 à 3 kgs cela fait craindre une rétention de sel et d’eau et nécessite une adaptation des diurétiques et une consultation médicale.

REPARTITION JOURNALIERE insuffisant cardiaque

6 grs de sel et 1,2 litre Patient Dialysé

RH 750 ml Petit

déjeuner - 1 yaourt nature - ¼ baguette salée - beurre+ confiture - 1 orange - 1 café + 1 sucre (200 ml)

- ¼ baguette -  beurre + confiture - 1 café + 1 sucre (250ml)

Déjeuner - Carottes râpée vinaigrette s/sel - Cuisse de poulet à la provençale - Haricots verts - riz+/- pain salé - camembert - 2 kiwis

- Cuisse de poulet rôtie - Haricots verts (150 grs) - riz - camembert + Pain - pomme

Eau 750 ml 500ml Diner - Potage de légumes s/sel (250 ml)

- Œufs brouillés à la tomate s/sel - Salade vinaigrette +Pain salé - 1 yaourt nature - 1 pomme

- Œufs brouillés à la tomate - Pâtes + Salade verte vinaigrette - pain - 1 yaourt nature - Compote de poire

LA DENUTRITION

Il y a 2 types de dénutrition:

n Protidique = pas ou peu de perte de poids, mais fonte musculaire ++++

n Protéino-Énergétique = petits appétits ou repas correct mais dégoût de la viande et absence de consommation lactée.

CAUSES

n  Insuffisance d’apport: des capacités physiques ,maladies du tube

digestif, dépression, troubles intellectuels, causes sociales…..

n Hyper catabolisme: Infection, cancer, tous les états inflammatoires aiguë ou chroniques, insuffisance cardiaque ou respiratoire.

LES 12 SIGNES D’ ALERTE 1.  Revenus insuffisants 2.  Perte d’autonomie physique ou psychique 3.  Veuvage, isolement, 4.  dépression 5.  Problème bucco dentaires 6.  Régimes 7.  Troubles de la déglutition 8.  Constipation 9.  Médication importante 10.  Perte de 2 kg en 1 mois ou 4 en 6 mois sans raison 11.   Albuminémie < à 35 g/l 12.  Toute maladie AUCUN SIGNE A LUI SEUL N’EVOQUE UNE DENUTRITION

LES CONSEQUENCES

n Augmentation de la mortalité n Troubles psychiques n Convalescence + longue n Déficience immunitaire, stase digestive n Escarres, Toxicité médicamenteuse

accrue n Perte d’autonomie

DEPISTAGE

n  Poids et taille et habitude alimentaire Évolution du patient dans son milieu social .

BE = 30 kcal/kg/j BP = 1g/kg/j

Quand pathologie majoration des besoins BE = 40 à 45 kcal/kg/j n  Si escarres : BP = 1,5 g/Kg/j n  Si diarrhée infectieuse : BP > 2 g/Kg/j n  Si pneumonie : BP > 2,5 g/kg/j

SUPPLEMENTATION Toujours privilégier la voie orale

n  Fractionner et adapter n  Petits volumes et concentrés n  Intérêt des collations riches en calories et

protéines n  Enrichir en protéines (lait en poudre, œufs) n  Enrichir en calories (graisses et sucre,….) n  Recours au suppléments industriels.

CONCLUSION

n Par une meilleure information, le patient comprend ce qu’il doit faire, apprend à reconnaître les aliments salés, riches en potassium en eau et en phosphore et a i ns i ses nouve l l es hab i t udes al imentaires lui semblent moins contraignantes.