stroke

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

DISUSUN OLEH :

1. Kurnia Yulianingrum P17420208022

2. Oki Widia Nurjayanti P17420208029

3. Suparningsih P17420208032

4. Suparti P17420208033

5. Syarif Fatkhu Rokhman P17420208034

6. Wahyu Triono P17420208038

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2011

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

A. DEFINISI

Stroke adalah sindrom klinis yang gawat, timbulnya mendadak,

progresif cepat, berupa defisit neurologist fokal atau global, yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-

mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah. (Mansjoer, Suprohaito,

Wardhani dan Setiowulan, 2000)

Stroke atau Cerebro Vasculer Desease (CVD) adalah kehilangan

fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak

(Brunner dan Suddarth, 2002: hal. 2131).

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah

otak (Elizabeth J. Corwin, 2001 : hal. 181).

Menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi

serebral, baik fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat.

Berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukannya

penyebab selain daripada gangguan vaskuler. Persoalan pokok pada stroke

adalah gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu (Mardjono, 2000:

54) yang menyatakan bahwa stroke adalah gangguan darah di pembuluh arteri

yang menuju ke otak.

B. KLASIFIKASI

Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

1. Infark Ischemik (Stroke non-Hemoragi).

Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan pembuluh darah otak. Infark

iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang disebabkan oleh

thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus.

a. Serangan Iskemia sepintas atau transient ischemic Attack (TIA)

Penyumbatan salah satu aliran darah karena vasovasme, langsung

menimbulkan gejala defisit atau perangsangan sesuai daerah fungsi otak

yang terkena. Setelah vasovasme hilang gejala-gela ini akan hilang juga dan

keadaan sehat seperti semula (timbul mendadak dan akan menghilang dalam

waktu beberapa menit sampai beberapa jam).

b. Stroke Inevolution

gambaran klinis yang memperlihatkan kelumpuhan yang sedang

berkembang menjadi hemiparalisis total (deficit neurologisnya terus

bertambah berat).

c. Trombotic stroke

Penyumbatan aliran darah regional yang disebabkan oleh trombus yang

bersifat total, tetapi hampir semua parsial.

d. Embolik stroke

Penyumbatan yang terjadi secara tiba-tiba, hamper selalu disebabkan oleh

embolus apabila embolus itu kecil, lesi yang dihasilkan oleh gangguan

tersebut adalah iskemia

2. Perdarahan (Stroke Hemoragik)

Pecahnya erteri serebral menimbulkan infark serebral regional, daerah distal

dari tempat dinding arteri tidak lagi kebagian darah sehingga wilayah tersebut

menjadi iskhemik dan kemudian menjadi infark yang tersiram darah

ekstravasal hasil perdarahan daerah infark itu tidak berfungsi lagi sehingga

menimbulkan deficit neurologis.

C. ETIOLOGI

Faktor yang menyebabkan terjadinya stroke antara lain :

Stroke Non Hemoragik

a. Trombosis Serebri (bekuan cairan di dalam

pembuluh darah otak ).

Keadaan yang dapat menyebabkan thrombosit cerebral:

1. Atherosklerosis/ arterioskerosis

adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau

elastisitas pembuluh darah

2. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat

dapat melambatkan aliran darah serebral

3. Arteritis (radang pada arteri)

4. Diseksi (arteri intracranial, vertebra atau karotis)

b. Embolisme ( bekuan darah atau material lain )

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah,

lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung

yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut

berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.

c. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)

1. Hypoksia Umum

- Hipertensi yang parah

- Cardiac pulmonary arrest

- CO turun akibat aritmia

2. Hypoksia setempat

- Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid

- Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

d. Vasokontriksi atau Vasopasme

- Vasovasme serebral setelah perdarahan subaraknoid

- Vasopasme serebral reversible

Stroke Hemoragik

a. Haemortologi

Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk perdarahan dalam ruang

sub-arachnoid/ ke dalam jaringan otak sendiri. Ini terjadi karena

atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak

menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat

mengakibatkan penekanan, pengerasan dan pemisahan jaringan otak yang

berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan

sehingga terjadi infark otak, oedema dan mungkin hemiasi otak.

- Hipertensi

- Malformasi arteri

- Angiopati amiloid

Faktor risiko utama

a. Hipertensi

Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh

darah otak. Apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak

akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian.

b. Diabetes Mellitus

Debetes mellituas mampu ,menebalkan dinding pembuluh darah otak yang

berukuran besar. Menebalnya pembuluh darah otak akan menyempitkan

diameter pembuluh darah yang akan menggangu kelancaran aliran darah ke

otak, pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel- sel otak.

c. Penyakit Jantung

Beberapa Penyakit Jantung berpotensi menimbulkan strok. Dikemudian hari

seperti Penyakit jantung reumatik, Penyakit jantung koroner dengan infark obat

jantung dan gangguan irana denyut janung. Factor resiko ini pada umumnya

akan menimbulkan hambatan atau sumbatan aliran darah ke otak karena

jantung melepaskan sel- sel / jaringan- jaringan yang telah mati ke aliran darah

d. Transient Ischemic Attack (TIA)

TIA dapat terjadi beberapa kali dalan 24 jam/ terjadi berkali- kali dalam

seminggu. Makin sering seseorang mengalami TIA maka kemungkinan untuk

mengalami stroke semakin besar.

Faktor Resiko Tambahan

a. Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida.

Meningginya kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya

asterosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti

penurunan elastisitas pembuluh darah.

b. Kegemukan atau obesitas

c. Merokok

Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah

terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan

darah.

d. Riwayat keluarga dengan stroke

e. Lanjut usia

f. Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia.

Polisitemia dapat menghambat kelancaran aliran darah ke otak. Sementara

leukemia/ kanker darah dapat menyebabkan terjadinya pendarahan otak.

g. Kadar asam urat darah tinggi

h. Penyakit paru- paru menahun

D. MANIFESTASI KLINIS

Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak

adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)

1. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi

pada sesi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah

satu sisi tubuh.

2. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara

defektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk

melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya)

3. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-

spasial, kehilangan sensori

4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

5. Disfungsi kandung kemih

E. PATOFISIOLOGI

Otak membutuhkan banyak oksigen, oksigen ini diperoleh dari darah. Di otak

sendiri hampir tidak ada cadangan oksigen, dengan demikian otak sangat

tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Jika suplai oksigen terputus

selama 8-10 detik maka terjadi gangguan fungsi otak, dan bila lebih lama dari 6-

10 menit akan terjadi jejas atau lesi yang tidak dapat pulih lagi dan kemudian

mengalami kematian.

Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia umum (karena henti

jantung atau hipotensi atau hipoksia karena proses anemia atau kesukaran

bernafas). Jika neuron hanya mengalami iskemik dan belum terjadi nekrosis,

masih ada kemungkinan untuk menyelamatkan. Situasi ini analog dengan cedera

fokal yang diakibatkan oleh infark jaringan.

1. Stroke Hemoragic

Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus

gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar

duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi

subdural), diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam

substansi otak (hemoragi intraserebral).

Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang

memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak

dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain.

Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama

dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya

jembatan vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih

lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak.

Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa

menunjukkan tanda dan gejala.

Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi,

tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area

sirkulus wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di

dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma.

Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan

aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini

biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda

dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi

arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe

patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi

(antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat aditif).

Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia.

Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi

membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk

penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan

perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan

abnormalitas pada tanda vital.

2. Stroke Non Hemoragic

Terbagi atas 2 yaitu :

a) Pada stroke trombotik

oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak

karena thrombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah

menjadi tidak lancar. Penurunan aliran arah ini menyebabakan iskemi yang

akan berlanjut menjadi infark. Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan

mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi nekrosis. Lokasi yang

tersering pada stroke trombosis adalah di percabangan arteri carotis besar

dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler. Onset stroke

trombotik biasanya berjalan lambat.

b) stroke emboli

Terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian tubuh lain sampai ke

arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah otak yang lebih

kecil dan biasanya pada daerah percabangan lumen yang menyempit, yaitu

arteri carotis di bagian tengah atau Middle Carotid Artery ( MCA ). Dengan

adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan iskemi

F. KOMPLIKASI

Komplikasi utama pada stroke yaitu :

1. Vasopasme

Vasopasme biasanya terjadi 3 sampai dengan 12 hari hemoragik sub arakhnoid

2. Hidrosefalus

Hidrosefalus menandakan adanya ketidak seimbangan antara pembentukan dan

reabsorbsi dari CCS (cairan serebro spinal)

3. Disritmia

Darah dalam CCS yang membasahi batang otak mengiritasi area tersebut.

Batang otak mempengaruhi frekuensi jantung sehingga adanya iritasi kimia

dapat mengakibatkan ketidakteraturan ritme jantung.

4. Peningkatan TIK

Akibat dari iskemia setelah stroke dimana darah memnyebabkan efek terhadap

masa lesi.

5. Kontraktur

6. Ensefalitis

7. Meningitis

8. Herniasi otak

9. Gagal nafas

10. Malnutrisi

11. Bronkhopneumonia

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke

antara lain adalah:

1. Angiografi Serebral

Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan.

Suatu kateter dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di

daerah inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.

2. Scan tomografi

Ditemukan adanya lesi atau infark pada otak

3. Periksaan liquor serebri

Membantu membedaklan antara infark dan perdarahan, baik perdarahan intra

serebral maupun sub araknoid.

4. Msgnetik resonan imagine (MRI)

Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi,

arteriovena.

5. Ultrasonografi

Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis)

6. CT-Scan

CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.

7. EEG (Elektro Encephalogram)

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada ghelombang otak dan mungkin

memperlihtkan daerah lesi yang spesifik.

8. Fungsi Lumbal

- Menunjukan adanya tekanan normal

- Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan

adanya perdarahan

9. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

10. Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian menegakan

diagnosis stroke. Bagaimanapun pemeriksaan darah termasuk Hb yang bila

mengalami peningkatan dapat menunjukan oklusi yang lebih parah.

H. PENATALAKSANAAN

Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga mendapatkan

pengobatan maksimal)

Therapeutik window ini ada 3 konsensus:

1. Konsensus Amerika : 6 jam

2. Konsensus Eropa: 1,5 jam

3. Konsensus Asia: 12 jam

Prinsip pengobatan pada therapeutic window:

1. Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak menjadi

iskhemik.

2. Meminimalisir jaringan iskhemik yang terjadi.

Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor – faktor kritis sebagai

berikut :

1. Menstabilkan tanda – tanda vital

a. mempertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan

yang dalam , O2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan/Intubasi

endotrakeal dan ventilasi mekanik bila batang otak terkena)

b. kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing – masing

individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun

hipertensi.

2. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung

3. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter

tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi “keluar – masuk” setiap 4

sampai 6 jam.

4. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :

a. penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2

jam

b. dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif

penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah

tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama

pada bahu, siku dan mata kaki)

Terapi farmakologi yang dapat diberikan pada pasien stroke :

1. Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non

haemoragic, diberikan sdalam 24 jam sejak serangan gejala-gejala dan

diberikan secara intravena.

2. Obat antipletelet, obat ini untuk mengurangi

pelekatan platelet. Obat ini kontraindikasi pada stroke haemorhagic.

3. Bloker kalsium untuk mengobati vasospasme

serebral, obat ini merilekskan otot polos pembuluh darah.

4. Trental dapat digunakan untuk meningkatkan aliran

darah kapiler mikrosirkulasi, sehingga meningkatkan perfusi dan oksigenasi

ke jaringan otak yang mengalami iskemik.

5. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

Terapi khusus

Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan

neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin,

tPA.

1. Pentoxifilin

Mempunyai 3 cara kerja:

a. Sebagai anti agregasi → menghancurkan thrombus

b. Meningkatkan deformalitas eritrosit

c. Memperbaiki sirkulasi intraselebral

2. Neuroprotektan

a. Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex. neotropil

Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis

glikogen

b. Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel,

ex. nimotup

Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan memperbaiki

perfusi jaringan otak

c. Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin

Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal

bebas dan biosintesa lesitin

d. Ekstrax gingkobiloba, ex. ginkan

Pengobatan konservatif

Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi belum

terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh di tempat

lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh

darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolazolin, papaverin

dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan berikut ini masih berguna :

histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri.

Pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak.

Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit

seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini

dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol

ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

I. PATHWAY KEPERAWATAN

Gangguan perfusi serebral

GangguanPersepsi sensori

Kerusakan komunikasi verbal & tertulis

Harga dirirendah

KerusakanMobilitas

fisik

DefisitPerawatan

diri

Kuarangpengetahuan

Menelan tergangguMulut tidak simetris

Nyeri kepala

Kertidak seimbangan nutrisi kurang

Faktor resiko(merokok, obesitas, DM,

hipertensi)

Iskemia/ infark

Gangguan penglihatan pada syarafDisorientasi, afaksia

Kelumpuhan area motorik di otak

hipoksia

Suplay oksigen ke otak berkurang

Siskulasi darah ke otak terganggu

Faktor penyebab(trombosis/ arteriosklerosis, embolisme,

hemoragik)

Area pada pusat bisara (broca)

Terkena ke-7 motoris (fasialis)

Kelumpuhan anggota badan/anggota tubuh

Meningkatkan TIK

Ansietas

Fungsi pengecap menurun

Metabolisme anaerob

Asam Laktat

Tekanan pada syaraf ke-12 (hipoglosus

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Primer

a. Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret

akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka lakukan :

- Chin lift / jaw trust

- Suction / hisap

- Guedel airway

- Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral.

b. Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan

yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi,

whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada.

c. Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan

membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

d. Disability

Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri

atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS.

Adapun cara yang cukup jelasa dan cepat adalah

Awake :A

Respon bicara :V

Respon nyeri :P

Tidak ada respon :U

e. Eksposure

Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera

yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang,

maka imobilisasi in line harus dikerjakan

2. Pengkajian Sekunder

Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis

dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal,

dan Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan

fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan

diagnostik.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

interupsi/terputusnya aliran darah : gangguan oklusi, hemoragi/perdarahan,

spasme pembuluh darah serebral, edema serebral

2. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial

3. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler, produksi

sputum berlebih

4. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan

neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum /

letih

5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan

dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot

6. Ketidak seimbangan nutrisis : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

reflek menelan turun (kerusakan menelan),hilang rasa ujung lidah

7. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuskular,

ketidakmampuan dalam persespi kognitif

C. INTERVENSI

1. DX I :Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi/

terputusnya aliran darah : gangguan oklusi, hemoragi/perdarahan,

spasme pembuluh darah serebral, edema serebral

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan

diharapkan suplai darah ke otak dapat kembali normal , dengan

kriteria hasil :

NOC : Neurological Status

1) TTV dalam batas normal

2) Dapat berkomunikasi sesuai dengan situasi

3) Dapat membuka mata apabila ada rangsangan dari luar

4) Rata- rata TD dalam batas normal

Indicator skala :

1. Tidak pernah menujukan

2. Jarang menunjukan

3. Kadang menunjukan

4. Sering menunjukan

5. Selalu menunjukan

NIC I : Monitor TTV:

1) Monitor TD, nadi, suhu, respirasi rate

2) Catat adanya fluktuasi TD

3) Monitor jumlah dan irama jantung

4) Monitor bunyi jantung

5) Monitor TD pada saat klien berbarning, duduk, berdiri

NIC II : Monitoring neurologic

1) Monitor tingkat kesadran

2) Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan kepekaan pupil

3) Monitor status TTV

4) Monitor GCS

5) Monitor karakteristik bicara

6) Monitor adanya gangguan penglihatan

2. DX II : Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial


diharapkan nyeri berkuran atau terkontrol.

NOC : Pain Control

Kriteria hasil :

a. Pasien dapat melaporkan kontrol nyeri

b. Pasien dapai mengetahui penyebab nyeri

c. Pasien dapat mengenali serangan nyeri

d. Pasien dapat menggunakan pencegahan nyeri

Indicator Skala :






NIC : Pain Management

1) Kaji karakteristik nyeri (skala, frekuensu, durasi)

2) Observasi tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi wajah, posisi

tubuh, gelisah.

3) Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

4) Kolaborasi dalam pemberian analgetik

3. DX III :Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi

neuromuskuler


diharapkan bersihan jalan nafas efektif.

NOC : Respiratori status (airway patency)

Kriteria hasil :

a. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

b. Ekspansi dada simetris

c. Bunyi napas bersih saat auskultasi

d. Tidak terdapat tanda distress pernapasan

e. GDA dan tanda vital dalam batas normal

Indicator Skala :






NIC : Airway management

1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2) Lakukan fisioterapi dada jika perlu

3) Auskultasi suara nafas, catat jika ada tambahan

4) Monitor respirasi dan atatus 02

5) Atur intake untuk mengoptimalkan keseimbangan

4. DX IV :Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral,

gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut,

kelemahan umum/ letih


diharapkan komunikasi verval kemvali normal, dengan kriteria hasil :

NOC :

a. Pasien mampu memahami problem komunikasi

b. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi

c. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

Indicator Skala :






NIC :

1) Bantu menentukan derajat disfungsi

2) Bedakan antara afasia dengan disartria

3) Sediakan bel khusus jika diperlukan

4) Sediakan metode komunikasi alternate

5) Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien

6) Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas

7) Bicara dengan nada normal

5. DX V :Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler, penurunan

kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot


diharapkan pasien dapat melakukan perawatan diri, dengan kriteria

hasil :

NOC :

1. Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

2. Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

3. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan

perawatan diri

Indicator Skala :






NIC :

1) Kaji kemampuan dantingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan

sehari-hari

2) Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien

sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

3) Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk

menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.

4) Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada

kebiasaan pola normal tersebut. Kadar makanan yang berserat, Anjurkan

untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.

5) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau

keberhasilannya.

Kolaborasi;

6) Berikan supositoria dan pelunak feses

7) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi

6. DX VI :Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa

ujung lidah


diharapkan BB stabil,pasien bebas dari tanda-tanda malnutrisi dan

pasien dapat mengumpulkan energi untuk beraktivitas kembali.

NOC : Nutritional status:food and fluid intake.

Kriteria Hasil :

1. Asupan nutrisi.

2. Asupan makanan dan cairan.

3. BB meningkat.

4. Kekuatan dapat terkumpul kembali.

5. Stamina

Indicator Skala :

1. Tidak pernah menujukkan

2. Jarang menunjukkan

3. Kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan

5. Selalu menujukkan

NIC I : Nutrition management

1. Kaji BB

2. Berikan makanan tinggi kalori untuk peningkatan energi.

3. Berikan makanan tinggi Na.

4. Tingkatkan makanan yang mengandung protein,vitamin dan besi

apabila dianjurkan.

NIC II : Nutrition therapi

1. Berikan lingkungan nyaman pada saat pasien makan.

2. Lakukan perawatan mulut sebelum pasien makan.

3. Sediakan makanan yang menarik untuk pasien agar pasien merasa

tertarik.

4. Ajari pasien dan keluarga tentang diet yang harus diberikan.

7. DX VII :Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuskular,

ketidakmampuan dalam persespi kognitif


diharapkan BB stabil,pasien bebas dari tanda-tanda malnutrisi dan

pasien dapat mengumpulkan energi untuk beraktivitas kembali

NOC :

a. Tidak ada kontraktur, foot drop.

b. Adanya peningkatan kemampuan

fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh

c. Menampakan kemampuan perilaku / teknik

aktivitas sebagaimana permulaannya

d. Terpeliharanya integritas kulit

Indicator Skala :

1. `Tidak pernah menujukkan

2. Jarang menunjukkan

3. Kadang menunjukkan

4. Ssering menunjukkan

5. Selalu menujukkan

NIC :

1) Ubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )

2) Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas

3) Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada

saat selama periode paralysis flaksid. Pertahankan kepala dalam

keadaan netral

4) Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi

5) Bantu meningkatkan keseimbangan duduk

6) Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau

menormalkan sirkulasi

7) Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

Kolaborasi

8) Konsul ke bagian fisioterapi

9) Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

D. EVALUASI

DX KRITERIA HASIL KETERANGAN SKALA

I NOC :

1) TTV dalam batas normal

2) Dapat berkomunikasi sesuai

dengan situasi

3) Dapat membuka mata apabila ada

rangsangan dari luar

4) Rata- rata TD dalam batas normal

1 = Tidak pernah menunjukan

2 = Jarang menunjukan

3 = Kadang menunjukan

4 = Sering menunjukan

5 = Selalu menunjukan

II NOC I : Level Nyeri

1. Kaji frekuensi nyeri Lamanya nyeri

berlangsung

2. Ekspresi wajah terhadap nyeri

Perubahan TTV

NOC II : Kontrol Nyeri

1. Mengenal faktor penyebab

2. Gunakan tindakan pencegahan

3. Gunakan tindakan non analgetik

4. Gunakan analgetik yang tepat






III NOC : Respiratori status (airway patency)

1. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan

napas

2. Ekspansi dada simetris





3. Bunyi napas bersih saat auskultasi

4. Tidak terdapat tanda distress pernapasan

5. GDA dan tanda vital dalam batas normal


IV NOC :

1. Pasien mampu memahami problem

komunikasi

2. Menentukan metode komunikasi untuk

berekspresi

3. Menggunakan sumber bantuan dengan

tepat






V 1. Melakukan aktivitas perwatan diri dalam

tingkat kemampuan sendiri

2. Mengidentifikasi sumber pribadi

/komunitas dalam memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

3. Mendemonstrasikan perubahan gaya

hidup untuk memenuhi kenutuhan

perawatan diri






VI NOC :Nutritional status:food and fluid

intake.

1. Asupan nutrisi.

2. Asupan makanan dan cairan.

3. BB meningkat.

4. Kekuatan dapat terkumpul kembali.

5. Stamina






VII NOC :

1. Tidak ada kontraktur, foot drop.

2. Adanya peningkatan kemampuan




fungsi perasaan atau kompensasi dari

bagian tubuh

3. Menampakan kemampuan perilaku /

teknik aktivitas sebagaimana

permulaannya

4. Terpeliharanya integritas kulit



DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M. E. 2000. Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Lumbantobing. 2001. Neurogeriatri. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Mansjoer, A. Suprahaita. Wardan, W.S Setiawan, W. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta : Media Aescularis.

NANDA. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Nanda 2005-2006. Editor Budi

Santoso. Jakarta: Prima Medika.

Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Jakarta : Prima Medika.

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

stroke

Documents