STROKE HEMORAGIKOleh :Muhammad Arman Pratomo1102009180

Pembimbing :dr. Perwitasari, Sp. S

Definisi

•Menurut World Health Organization (WHO) :▫Stroke adalah gangguan fungsional otak

yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global

▫Berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.

Faktor Risiko• Faktor risiko yang tidak

dapat dimodifikasi▫ Usia▫ Jenis Kelamin▫ Ras / Bangsa▫ Hereditas

• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi▫ Hipertensi▫ Diabetes Melitus▫ Penyakit Jantung▫ Transient Ischemic Attack ▫ Obesitas▫ Hiperkolesterolemia▫ Merokok▫ Alkohol▫ Stres▫ Penyalahgunaan Obat

Klasifikasi• Berdasarkan patologi

anatomi dan penyebabnya▫ Stroke Iskemik :

Trombosis serebri Emboli serebri Hipoperfusi sistemik

▫ Stroke Hemoragik Perdarahan

intraserebral Perdarahan subaraknoid

• Berdasarkan stadium/ pertimbangan waktu▫ Transient Ischemic Attack

(TIA)▫ Reversible Ischemic

Neurological Deficit (RIND)

▫ Stroke in evolution / Progressing Stroke

▫ Completed stroke• Berdasarkan sistem

pembuluh darah▫ Sistem karotis▫ Sistem vertebro-basiler

Patofisiologi (I)• Pendarahan Intraserebral

▫Ditandai oleh adaya perdarahan ke dalam parenkim otak akibat pecahnya arteri penetrans.

▫Hipertensi memegang peranan penting sebagai penyebab lemahnya dinding pembuluh darah dan pembentukan mikroaneurisma

▫Atherosklerosis yang terjadi dengan meningkatnya usia dan adanya hipertensi kronik, maka sepanjang arteri penetrans ini terjadi aneurisma kecil – kecil (mikroaneurisma) dengan diameter sekitar 1 mm disebut aneurismas Charcot-Bouchard.

Patofisiologi (II)▫Pada suatu saat aneurisma ini dapat pecah

oleh tekanan darah yang meningkat sehingga terjadilan perdarahan ke dalam parenkim otak. Darah ini mendorong struktur otak dan merembes ke sekitarnya

▫Lokasi perdarahan umumnya terletak pada daerah ganglia basalis, pons, serebelum dan thalamus

Patofisiologi (III)•Pendarahan Subarachnoid

▫Ditandai dengan perdarahan yang masuk ke dalam rongga subarachnoid

▫Umumnya akibat rupture aneurisma, kadang-kadang juga karena pecahnya malformasi arterivenosa, dan terapi antikoagulan. Aneurisma biasanya berlokasi di sirkulus Willisi dan percabangannya.

▫Bila aneurisma pecah, darah segera mengisi ruang subarakhnoid atau merembes ke dalam parenkim otak yang letaknya berdekatan.

Manifestasi Klinis

Diagnosis (I)• Anamnesis

▫Dari anamnesa didapatkan gejala pada pasien biasanya bervariasi tergantung dari area otak yang terkena dan seberapa luasnya perdarahan.

▫Stroke hemoragik biasanya menunjukkan gejala peningkatan tekanan intrakranial dibandingkan daripada tipe lain dari stroke.

▫Pokok manifestasi dari stroke ini adalah : Hemiparese, hemiparestesia, afasia, disartria, &

hemianopsia. Hemiparese yang ringan dapat dirasakan oleh

penderita sebagai gangguan gerakan tangkas. Hemiparestesia hampir selamanya dikemukakan secara jelas.

• Pada Insufisiensi karotis biasanya didapatkan keluhan:▫ Tidak bisa menggerakkan separuh atau sebagian dari

anggota tubuhnya▫ Rasa kesemutan di sebagian tubuh▫ Gangguan bicara (afasia) bila lesi pada daerah hemisfer

dominan▫ Kebutaan (amaurosis fugaks)▫ Kesulitan bicara (disartria)

• Pada insufisiensi vertebrobasiler dapat ditemukan keluhan :▫ Penglihatan ganda (diplopia)▫ Mata sulit untuk membuka (ptosis) akibat parese otot otot

ekstraokular▫ Pusing seperti berputar (vertigo)▫ Kesulitan untuk berbicara atau pelo (disartria)▫ Kesulitan untuk menelan (disfagia)▫ Kelumpuhan sebelah atau bahkan seluruh badan

(hemiparese atau tetraparese)▫ Tidak merasakan anggota tubuhnya atau rasa baal

(hemianestesia) baik unilateral maupun bilateral

• Klasifikasi stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score (SSS) :▫SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit

kepala) - (0,1 X tekanan darah diastole) - (3 x atheroma) - 12

• Scoring :▫Kesadaran :

Sadar = 0; Mengantuk, stupor = 1; Semikoma, koma = 2▫Muntah :

Tidak = 0; Ya = 1▫Sakit kepala :

Tidak = 0; Ya = 1▫Tanda – tanda atheroma :

Tidak ada = 0; Satu atau lebih tanda atheroma = 1 (Diabetes mellitus, angina, claudicatio intermitten).

• Interpretasi hasil score :▫> 1 : Stroke hemoragik▫< -1 : Stroke non-hemoragik▫ -1 s/d 1 : Diagnosa tidak pasti, lihat hasil CT scan

Diagnosis (II)•Pemeriksaan Fisik

▫Defisit neurologis yang sudah jelas mudah dikenal terutama hemiparesis yang jelas. Selain itu terdapat pula tanda tanda pengiring hemiparese yang dinamakan gangguan Upper Motor Neuron (UMN) ialah: Tonus otot pada lesi yang lumpuh meninggi Refleks tendon meningkat pada sisi yang

lumpuh Refleks patologis positif pada sisi yang

lumpuh

Diagnosis (III)• Manifestasi stroke yang paling ringan sering

berupa gangguan ketangkasan gerak maka dari itu urutan pemeriksaan susunan motorik sebagai berikut:▫Pemeriksaan ketangkasan Gerak▫Penilaian tenaga otot otot▫Penilaian refleks tendon▫Penilaian refleks patologis, seperti:

Refleks Babinsky Refleks Oppenheim Refleks Gordon Refleks Schaefer Refleks Gonda

Diagnosis (IV)• Pemeriksaan Penunjang

▫ Laboratorium Hemoglobin, hematokrit,

eritrosit, leukosit, hitung jenis, trombosit, masa perdarahan, masa pembekuan, Laju Endap Darah (LED)

Fungsi Ginjal (ureum, kreatinin)

Fungsi hati (SGOT/SGPT) Urine Lengkap Elektrolit (Na, K, Cl) dan

AGD (Analisa Gas Darah) Asam Urat Kholesterol, Trigliserid

▫ CT scan ▫ Pemeriksaan MRI▫ Pemeriksaan Angiografi. ▫ Pemeriksan USG▫ Pemeriksaan Pungsi

Lumbal

Penatalaksanaan (I)

•Penatalaksanaan Umum Stroke Akut▫Stabilisasi jalan napas dan pernapasan▫Stabilisasi hemodinamik▫Pemeriksaan awal fisik umum▫Pengendalian TIK▫Penanganan transformasi hemoragik▫Pengendalian kejang▫Pengendalian suhu tubuh▫Pemeriksaan penunjang

Penatalaksanaan (II)

•Penatalaksanaan Khusus Stroke Akut.▫Penatalaksanaan pendarahan intraserebral

Pasien dengan defisiensi berat faktor koagulasi atau trombositopenia berat sebaiknya mendapat terapi pengganti faktor koagulasi atau trombosit

Apabila terjadi gangguan koagulasi dapat diberikan : Vitamin K 10 mg IV FFP 2 – 6 unit diberikan untuk mengoreksi

defisiensi faktor pembekuan darah

Penatalaksanaan (IV)▫Penatalaksanaan pendarahan subaraknoid▫Tatalaksana umum :

Tatalaksana PSA derajat I dan II adalah sebagai berikut : Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30°, beri

O2 2 – 3 LPM bila perlu Hati – hati dalam penggunaan sedatif Usahakan euvolemia dan monitor ketat sistem

kardiopulmoner dan kelainan neurologi yang ada Tatalaksana PSA derajat III, IV, dan V :

Lakukan penatalaksanaan ABC Perawatan dilakukan di ruang intensif Lakukan intubasi ETT untuk mencegah aspirasi dan

menjamin jalan napas yang adekuat. Hindari pemakaian sedatif

Penatalaksanaan (V)▫Tindakan untuk mencegah pendarahan

ulang : Kontrol dan monitor tekanan darah Bed rest total Terapi antifibrinolitik :

Epsilon-aminocaproic acid : loading 4 mg IV, kemudian diikuti dengan infus kontinu 1 gr/jam atau asam traneksamat 1 gram IV kemudian dilanjutkan 1 gr setiap 6 jam sampai aneurisma tertutup atau biasanya disarankan selama 72 jam.

Penatalaksanaan (VI)• Terapi umum :

▫Berikan laxative untuk melunakkan feses secara reguler

▫Analgetik : Acetaminophen ½ - 1 gr/4 – 6 jam dengan dosis

maksimal 4 gr/4 – 6 jam▫Pasien yang sangat gelisah dapat diberikan :

Haloperidol IM 1 – 10 mg tiap 6 jam Petidin IM 50 – 100 mg atau morfin SC atau IV 5 –

10 mg/4 – 6 jam Midazolam 0.06 – 1.1 mg/KgBB/jam Propofol 1 – 3 mg/KgBB/jam

Komplikasi

•Edema otak (herniasi otak)•Vasospasme (terutama pada PSA)•Hidrosefalus•Higroma

Prognosis

•Prognosis bergantung pada jenis stroke dan sindrom klinis stroke.

•Kemungkinan hidup setelah menderita stroke bergantung pada lokasi, ukuran, patologi lesi, ukuran, patologi lesi, serta usia pasien dan penyakit yang menyertai sebelum stroke.

•Stroke hemoragik memiliki prognosis buruk. Pada 30 hari pertama risiko meninggal 50%, sedangkan pada stroke iskemik hanya 10%.