stroke rehab2007

แนวทางการฟนฟ สมรรถภาพผปวย โรคหลอดเลอดสมอง C l i n i c a l P r a c t i c e Gu i d e l i n e s F o r S t r o k e R e h ab i l i t a t i o n

เ เ น ว ท

า ง ก า รฟ น

ฟ ส ม

ร ร ถ ภ า พ

ผ ป ว ย โ ร ค ห ล อ ด เ ล อ ด ส ม อ ง Clin

ica

l Pra

ctic

e G

uid

elin

es

for S

trok

e R

eh

ab

ilitatio

n

©∫—∫ª√—∫ª√ÿß§√—Èß∑’Ë 1 æ.». 2550 ISBN 978-974-422-396-8

Cl in ica l Pract ice Guidel ines for Stroke Rehabi l i tat ion ·π«∑“ß°“√øóôπøŸ ¡√√∂¿“æºŸâªÉ«¬‚√§À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ ¡Õß

ISBN 978-974-422-396-8

แนวทางการฟนฟสมรรถภาพ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง(Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation)

โดย

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย

สภากายภาพบำบด

สมาคมนกกจกรรมบำบด/อาชวบำบดแหงประเทศไทย

สำนกงานคณะกรรมการการอดมศกษา กระทรวงศกษาธการ

สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองน

เปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการดานสขภาพทเหมาะสม

กบทรพยากรและเงอนไขสงคมไทย

โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไขปญหาสขภาพของคนไทย

อยางมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตางๆในแนวทางน

ไมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำได

ในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอมเหตผลทสมควร

โดยใชวจารณญาณทเปนทยอมรบในสงคม

คำนยม

โรคหลอดเลอดสมอง (Cerebrovascular disease, Stroke) หรอโรคอมพาต/อมพฤกษ เปนโรค

ทพบบอยและเปนปญหาสาธารณสขทสำคญของประเทศไทย จากสถตสาธารณสข พ.ศ. 2548 (Public

Health Statistics A.D.2005) พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 31

ในประชากรไทย และมแนวโนมวาจะเพมสงขน สอดคลองกบรายงานการศกษาทเปนการศกษารวมกน

ระหวางกระทรวงสาธารณสขและองคการอนามยโลก พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทเปนสาเหต

การเสยชวตทสำคญอนดบ 1 ในเพศหญงและอนดบ 2 ในเพศชาย2 นอกจากนยงพบวาโรคหลอดเลอดสมอง

ยงเปนโรคทเปนสาเหตของการสญเสยปสขภาวะ (Disability Adjusted Life Year) ทสำคญอนดบท 2

ทงในชายและหญง2

สถาบนประสาทวทยา เปนสถาบนชนนำทางวชาการเฉพาะทางดานโรคระบบประสาท ไดตระหนก

ถงความจำเปนและเรงดวนของปญหาดงกลาว จงไดดำเนนการจดทำแนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวย

โรคหลอดเลอดสมอง (ฉบบท 1) เมอป พ.ศ. 2545 และในป 2549 ไดประเมนแนวทางฯ ดงกลาวทำให

ทราบวาแนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (ฉบบท 1) เปนทยอมรบและไดรบการ

อางองในระดบหนง อกทงยงพบวาการนำแนวทางการฟนฟฯ นไปใชนน มบางสวนทตองปรบปรง

ประกอบกบขณะนในดานการรกษาฟนฟมความกาวหนาขนมาก จงสมควรปรบปรงแกไขเนอหาใน

สวนตางๆ ดงนนในป พ.ศ. 2550 น สถาบนประสาทวทยาจงไดดำเนนการจดประชมพฒนาแนวทางการ

ฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองขน

โดยสถาบนประสาทวทยาไดขอความรวมมอจากสถาบนวชาการตางๆ กลาวคอ ราชวทยาลย

แพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย สภากายภาพบำบด สมาคมนกกจกรรมบำบด/นกอาชวบำบด

แหงประเทศไทย กรมแพทยทหารบก สำนกงานคณะกรรมการการอดมศกษา โรงพยาบาลและสถาบนใน

สงกดกรมการแพทย กระทรวงกลาโหม กรงเทพมหานคร โรงพยาบาลสงกดภาคเอกชน โดยมการดำเนนการ

ดงน

1. ประชมคณะทำงานผทรงคณวฒและผเชยวชาญ 3 ครง ดงน วนท 27 กมภาพนธ 2550 วนท

16 มนาคม 2550 และวนท 1 พฤษภาคม 2550

2. จดสงแนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง พรอมแบบประเมนใหแพทย

ทวประเทศ โดยผานทางคณะแพทยศาสตรของมหาวทยาลยตางๆ โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป

ในวนท 26 มถนายน 2550

3. เชญแพทยเวชศาสตรฟนฟและบคลากรทางสาธารณสขทเกยวของทวประเทศเขารวมประชม/

สมมนา ปรบปรงแนวทางฯ (ฉบบราง) ในวนท 16-17 กรกฎาคม 2550

อยางไรกตาม แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองน เปนคำแนะนำในสงท

ควรแกการปฏบตเทานน ทงนในการปฏบตจรงขนกบดลยพนจของแพทยและบคลากรทางการแพทยท

ดแลผปวยขณะนนเปนสำคญ

ทายทสดน สถาบนประสาทวทยาหวงเปนอยางยงวา แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรค

หลอดเลอดสมอง ฉบบน จกเกดประโยชนสำหรบแพทยและบคลากรทเกยวของทจะนำไปประยกตใช

เพอใหประชาชนมคณภาพชวตทด ในโอกาสน ใครขอขอบคณราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหง

ประเทศไทย สภากายภาพบำบด สมาคมนกกจกรรมบำบด/นกอาชวบำบดแหงประเทศไทย กรมแพทย

ทหารบก สำนกงานคณะกรรมการการอดมศกษา โรงพยาบาลและสถาบนในสงกดกรมการแพทย

กระทรวงกลาโหม กรงเทพมหานคร โรงพยาบาลสงกดภาคเอกชน ทไดใหความรวมมออยางดในการจดทำ

รวมทงกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ทสนบสนนการดำเนนงานครงนอยางดยง

(นายมยธช สามเสน)

ผอำนวยการสถาบนประสาทวทยา

คณะผจดทำ 1. พญ.พรพมล มาศสกลพรรณ ประธาน สถาบนประสาทวทยา 2. รศ.พ.ญ.กฤษณา พระเวช คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 3. ผศ.พ.ญ.พชรวมล คปตนรตศยกล คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด 4. พญ.ดรณ ตณนตศภวงษ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด 5. รศ.โสภา พชยยงควงศด คณะกายภาพและการเคลอนไหวประยกต มหาวทยาลยมหดล 6. นายอนชาต เขอนนล คณะกายภาพและการเคลอนไหวประยกต มหาวทยาลยมหดล 7. พญ.ปยะภทร พชราววฒนพงษ คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล 8. นพ.พพฒน ชมเกษยร โรงพยาบาลกรงเทพ 9. พญ.สนย เจรญวฒน โรงพยาบาลเลดสน 10. นางศรวรรณ มโนปญจศร โรงพยาบาลเลดสน 11. น.ส.มาลย จนทรสข โรงพยาบาลเลดสน 12. พ.ท.หญงสมาล ซอธนาพรกล โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา 13. น.ส.เบญจมาศ นาควจตร โรงพยาบาลราชวถ 14. นางสมนา ตณฑเศรษฐ โรงพยาบาลราชวถ 15. พญ.ดารณ สวพนธ ศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพ 16. น.ส.สองแสง ธรรมศกด ศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพ 17. น.ส.สาลน เรองศร ศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพ 18. น.ส.พรสวรรค โพธสวาง ศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพ 19. น.ส.สมจต รวมสข ศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพ 20. นางอรญญา ปรมาคม ศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพ 21. พญ.อลสรา เตชะไพทรย โรงพยาบาลนครปฐม 22. นางนงลกษณ อาทตยรงสวาง โรงพยาบาลนครปฐม 23. น.ส.สธดา พวงสมบต โรงพยาบาลนครปฐม 24. น.ส.กลยาณ หอมสมบรณ โรงพยาบาลนครปฐม 25. พญ.กาญจนา รวทอง สถาบนประสาทวทยา 26. พญ.พาฝน จนทรอบล สถาบนประสาทวทยา 27. พญ.ทพยรตน ศฤงคารนกล สถาบนประสาทวทยา 28. น.ส.ลาวลย พานชเจรญ สถาบนประสาทวทยา 29. นายประพนธ สขวฒนจรญ สถาบนประสาทวทยา 30. น.ส.ณฐณชา รามณย สถาบนประสาทวทยา 31. น.ส.พรทพยพา ธมายอม สถาบนประสาทวทยา 32. น.ส.ธราภรณ ผดผอง สถาบนประสาทวทยา 33. น.ส.ภารด สกลคง สถาบนประสาทวทยา 34. นายวสนต กองอบล สถาบนประสาทวทยา 35. นายธตนาจ ปานเขยว สถาบนประสาทวทยา 36. น.ส.ณฏฐกฤตา ฐตธญวรตน สถาบนประสาทวทยา 37. น.ส.อสร ตรกมล สถาบนประสาทวทยา 38. น.ส.พรพมล วเชยรไพศาล สถาบนประสาทวทยา 39. นายสมจตร ทพยอาจ สถาบนประสาทวทยา 40. น.ส.ศภนาฏ วงศวานนนท สถาบนประสาทวทยา

คณะทำงานโครงการจดทำแนวทาง การฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย 1. นพ.สมภพ พนธโฆษต ทปรกษา 2. นพ.มยธช สามเสน ทปรกษา 3. นพ.สมเกยรต โพธสตย ทปรกษา 4. พญ.พรพมล มาศสกลพรรณ ประธานคณะทำงาน 5. รศ.พญ.กฤษณา พระเวช คณะทำงาน 6. ผศ.พญ.พชรวมล คปตนรตศยกล คณะทำงาน 7. พญ.ปยะภทร พชราววฒนพงษ คณะทำงาน 8. พ.ท.หญงสมาล ซอธนาพรกล คณะทำงาน 9. พญ.ดรณ ตณนตศภวงษ คณะทำงาน 10. รศ.โสภา พชยยงควงศด คณะทำงาน 11. นางสมนา ตณฑเศรษฐ คณะทำงาน 12. นายอนชาต เขอนนล คณะทำงาน 13. พญ.ดารณ สวพนธ คณะทำงาน 14. น.ส.สองแสง ธรรมศกด คณะทำงาน 15. น.ส.สาลน เรองศร คณะทำงาน 16. น.ส.พรสวรรค โพธสวาง คณะทำงาน 17. น.ส.สมจต รวมสข คณะทำงาน 18. นพ.พพฒน ชมเกษยร คณะทำงาน 19. น.ส.เบญจมาศ นาควจตร คณะทำงาน 20. พญ.สนย เจรญวฒน คณะทำงาน 21. นางศรวรรณ มโนปญจศร คณะทำงาน 22. น.ส.มาลย จนทรสข คณะทำงาน 23. พญ.อลสรา เตชะไพทรย คณะทำงาน 24. นางนงลกษณ อาทตยรงสวาง คณะทำงาน 25. น.ส.สธดา พวงสมบต คณะทำงาน 26. น.ส.กลยาณ หอมสมบรณ คณะทำงาน 27. พญ.กาญจนา รวทอง คณะทำงาน 28. พญ.พาฝน จนทรอบล คณะทำงาน 29. พญ.ทพยรตน ศฤงคารนกล คณะทำงาน 30. น.ส.ลาวลย พานชเจรญ คณะทำงาน 31. นายประพนธ สขวฒนจรญ คณะทำงาน 32. น.ส.ณฐณชา รามณย คณะทำงาน 33. น.ส.พรทพยพา ธมายอม คณะทำงาน 34. น.ส.ธราภรณ ผดผอง คณะทำงาน 35. น.ส.ภารด สกลคง คณะทำงาน 36. นายวสนต กองอบล คณะทำงาน 37. นายธตนาจ ปานเขยว คณะทำงาน 38. น.ส.ณฏฐกฤตา ฐตธญวรตน คณะทำงาน 39. น.ส.อสร ตรกมล คณะทำงาน 40. น.ส.พรพมล วเชยรไพศาล เลขานการ 41. นายสมจตร ทพยอาจ ผชวยเลขานการ 1 42. น.ส.ศภนาฏ วงศวานนนท ผชวยเลขานการ 2

โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทางระบบประสาททพบไดบอย เปนสาเหตการตายทสำคญและเปนตนเหตททำใหเกดความพการและความสญเสยทางเศรษฐกจ จากสถตทางสาธารณสข ป 2548 พบผเสยชวตดวย โรคหลอดเลอดสมองจดเปนสาเหตการตาย อนดบท 3 รองจาก อบตเหต และโรคมะเรง1 จงนบไดวาโรค หลอดเลอดสมองเปนปญหาสาธารณสขทสำคญ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทรอดชวต สวนใหญมกมความพการหลงเหลออย และเกดความบกพรองดานการเคลอนไหวและการทรงตว ดานสตปญญาประสาทการรบรและการเรยนร ดานการสอความหมาย ดานพฤตกรรมและอารมณ รวมทงมปญหาดานสงคม

การใหการรกษาทางเวชศาสตรฟนฟหรอการฟนฟสมรรถภาพเปนการชวยใหผปวยทรอดชวต มความสามารถชวยเหลอตนเองได ใหมความพการเหลอนอยทสดหรอชวยใหผปวยดำรงชวตอยไดแมมความพการ หลงเหลออย เพอคณภาพชวตทดขนของผปวย

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองสวนใหญยงขาดการรกษาดานเวชศาสตรฟนฟอยางตอเนอง เพราะ โรงพยาบาลหลายแหงขาดบคลากรดานเวชศาสตรฟนฟ ผปวยสวนใหญเมอไดรบการรกษาเบองตนจนพนขดอนตราย มกไดรบการจำหนายใหกลบไปอยบาน ทำใหผปวยขาดโอกาสในการฟนฟสมรรถภาพและกลายเปน ผไรสมรรถภาพในทสด

เนองจากภาวะขาดแคลนบคลากรดานเวชศาสตรฟนฟ ทำใหไมสามารถใหบรการดานนไดอยางครอบคลมทวประเทศ สถาบนประสาทวทยาจงเหนความจำเปนทจะทำมาตรฐานและแนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เพอผลประโยชนในการรกษาพยาบาลไดครบวงจรและเปนมาตรฐาน

คณะผจดทำ

คำนำ

กลมเปาหมายผใช

แพทย นกกายภาพบำบด นกกจกรรมบำบด พยาบาล นกแกไขการพด นกจตวทยา และนกกายอปกรณ

สารบญแผนภม

หนา แผนภมท 1 ขนตอนการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 1 แผนภมท 2 การคดกรองผปวยเพอการฟนฟสมรรถภาพ 2 แผนภมท 3 กระบวนการฟนฟสมรรถภาพ 5 แผนภมท 4 การตดตามผลหลงจำหนาย 9 แผนภมท 5 กายภาพบำบดในผปวยทมสภาวะทางการแพทยไมคงท 10 แผนภมท 6 แนวทางปฏบตระบบบรการพยาบาล 29 แผนภมท 7 สรปการรกษาทางจตวทยา 37

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 การตรวจประเมนทางกายภาพบำบด 11 ตารางท 2 สรปปญหาและการรกษาทางกายภาพบำบด 15 ตารางท 3 การตรวจประเมนและการรกษา ทางกจกรรมบำบด 17 ตารางท 4 การตรวจประเมนภาวะการกลนลำบาก 20 ตารางท 5 สรปปญหาและการรกษา/ ฟนฟของภาวะกลนลำบาก 22 ตารางท 6 การตรวจประเมนความสามารถทางการสอความหมาย 24 ตารางท 7 สรปปญหาและการรกษาทางการสอความหมาย 26 ตารางท 8 การประเมนปญหาและการพยาบาล 30 ตารางท 9 การตรวจประเมนทางจตวทยา 36

ตารางท 10 สรปปญหาและการรกษาทางจตวทยา 36

สารบญ

หนา

ภาวะทควรงดโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพชวคราว 8 โรงพยาบาลและศนยทมนกแกไขการพด 28 จตวทยากบการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 35 การใชอปกรณชวยและอปกรณเสรมผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 38 ภาคผนวก ภาคผนวกท 1 Glasgow Coma Scale (GCS) 42

ภาคผนวกท 2 Level of consciousness 43 ภาคผนวกท 3 เกณฑการประเมนความตงตวของกลามเนอ 43 ภาคผนวกท 4 เกณฑการประเมนกำลงกลามเนอ 44 ภาคผนวกท 5 Visual aualogue scale 44

ภาคผนวกท 6 เกณฑการประเมนคณภาพการเคลอนไหวของสวนแขนและขา 44 ภาคผนวกท 7 เกณฑการประเมนระดบความสามารถในการเคลอนไหวและทำกจกรรม 45 ภาคผนวกท 8 ความสามารถในการทรงตว 45

ภาคผนวกท 9 การประเมน Coordination 46 ภาคผนวกท 10 Traditional gait pattern 48 ภาคผนวกท 11 การกระตนการรสกตว 49 ภาคผนวกท 12 การประเมนการทำงานของมอ 51 ภาคผนวกท 13 การประเมนการควบคมการเคลอนไหว 52 ภาคผนวกท 14 การประเมนการรบความรสก 53 ภาคผนวกท 15 Visual Processing skills 54 ภาคผนวกท 16 Perception evaluation 54

ภาคผนวกท 17 Cognitive evaluation 55 ภาคผนวกท 18 The Barthel index of activities of daily living 56 ภาคผนวกท 19 SNMRC functional assessment 58 ภาคผนวกท 20 การปรบสภาพบานและสงแวดลอม 60 ภาคผนวกท 21 การทดสอบความพรอมกอนการประกอบอาชพ 62

ภาคผนวกท 22 การทดสอบ Oral apraxia 64 ภาคผนวกท 23 Standard test of aphasia 65 ภาคผนวกท 24 วธปฏบตตอผปวยทมปญหาการสอสาร 66 กฎกระทรวงฉบบท 4 (พ.ศ. 2542) 66 เอกสารอางอง 69

Evidence-Based grading of the recommendation3

Grade (R) Definition

A A strong recommendation based on randomized controlled trials that the intervention is always indicated and acceptable.

B A recommendation that the intervention may be useful/effective.

C A recommendation that the intervention may be considered.

D A recommendation that a procedure may be considered not useful/effective, or may be harmful.

Insufficient evidence to recommend for or against-the clinician will use clinical judgement

1

แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ผปวย

คดกรอง

กระบวนการฟนฟ

จำหนายเมอบรรลเปาหมาย

ตดตามผลหลงจากจำหนาย

จบโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพ

ดแผนภมท 2



แผนภมท 1 ขนตอนการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

2


ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

สภาวะทางการแพทย (1)

การสญเสยสมรรถภาพ (3) - การเคลอนไหว - การทำกจกรรม - การสอความหมาย

ทำตามคำสงได 2 ขนตอนและเรยนรได

(5)

ทรงตวในทานง ไดอยางนอย 2 ชม.

(6)

การฟนฟสมรรถภาพอยางเตมรปแบบ (7)

ทำตามคำสงได 1 ขนตอน

(5)

การฟนฟสมรรถภาพอยางเบา (8)

ประเมนซำ

โปรแกรม การดแล ทบาน

บำบดรกษา/ ปองกนภาวะแทรกซอน (2)

แนะนำปองกนปจจยเสยง (4)

ไมคงท

ไม

คงท

ใช

ใช

ใช

ไม

ไม

ไม

ไม

ใช

ใช

แผนภมท 2 การคดกรองผปวยเพอการฟนฟสมรรถภาพ

ทรงตวในทานง ไดอยางนอย 1/2 ชม.

(6)

(1) สภาวะทางการแพทยคงท4 (R=A) หมายถง ผปวยทไมมไข สญญาณชพคงท ไมมการเปลยนแปลงทางการแพทยทสำคญและไมมการ

เปลยนแปลงการรกษาภายใน 48 ชวโมงทผานมา ความบกพรองทางระบบประสาทคงทหรอดขน

(2) ภาวะแทรกซอนทควรเฝาระวง •• ภาวะแทรกซอนทางระบบหายใจ เชน ภาวะปอดบวม •• ภาวะแทรกซอนทางระบบทางเดนอาหาร เชน การสำลก ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน

ภาวะทพโภชนาการ •• ภาวะแทรกซอนทางระบบทางเดนปสสาวะ เชน การตดเชอทางเดนปสสาวะ •• ภาวะแทรกซอนทางระบบหวใจและหลอดเลอด เชน ภาวะความดนโลหตตำเกนไปจากการเปลยนทา

หลอดเลอดดำสวนลกอดตน •• ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท เชน Complex regional pain syndrome การกดทบของ

เสนประสาท ภาวะหดเกรงของกลามเนอ •• ภาวะแทรกซอนทางระบบกระดกและกลามเนอ เชน ภาวะขอยดตดผดรป ภาวะปวดไหล •• ภาวะแทรกซอนทางผวหนง เชน การเกดแผลกดทบ •• อบตเหต เชน การลนลม การตกเตยง

(3) การประเมนสมรรถภาพ* 3.1 การประเมนการเคลอนไหวและการรบความรสก •• การประเมนประสาทสงการ (motor function assessment) •• การประเมนประสาทรบความรสก (sensory assessment) •• การควบคมการประสานงานการเคลอนไหว (coordination) •• พสยการเคลอนไหวของขอ (range of motion) •• ความตงตวของกลามเนอ (muscle tone) 3.2 การประเมนการทำกจกรรม •• กจวตรประจำวน เชน Barthel index, SNMRC score (ดภาคผนวกท 18, 19) •• การประกอบอาชพ 3.3 การประเมนการสอความหมาย (ดตารางท 7) 3.4 การประเมนการกลน (ดตารางท 4) 3.5 การประเมนสตปญญาและการรบร (cognitive and perception assessment) (ดภาคผนวก

ท 16, 17)

* รายละเอยดของการประเมนขนกบดลยพนจและศกยภาพของแตละโรงพยาบาล

(4) ปจจยเสยง 5 ไดแก 4.1 ปจจยเสยงทปรบเปลยนไมได •• อายมากกวา 55 ป •• เพศชาย

3


คำจำกดความ

•• เชอชาต เชน ชาวผวดำจะมความเสยงมากกวาชาวผวขาว •• ประวตครอบครว เชน การเปนโรคหลอดเลอดสมองในครอบครว •• ประวตเปนโรคหลอดเลอดสมองมากอน 4.2 ปจจยเสยงทปรบเปลยนได •• ความดนโลหตสง •• โรคเบาหวาน •• ระดบไขมนในเลอดผดปกต • • โรคหวใจ เชน โรคหวใจรหมาตค ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ โรคหลอดเลอดหวใจตบและ

หวใจขาดเลอด •• ปญหาหลอดเลอด เชน หลอดเลอด carotid ตบตน โรคของหลอดเลอดแดงสวนปลาย •• การสบบหร •• การขาดการออกกำลงกาย •• โรคอวน •• การดมแอลกอฮอล •• ภาวะเครยด

(5) ทำตามคำสงได 2 ขนตอน เชน ทำตามสงใหยกมอและนำมอไปแตะหได

ทำตามสงได 1 ขนตอน เชน ทำตามสงใหยกมอได

การเรยนร หมายถง สามารถทำตามคำสงและจดจำสงทเรยนไดอยางนอย 24 ชวโมง

(6) การทรงตวในทานง หมายถง สามารถอยในทานงได โดยมหรอไมมการชวยพยงกได

(7) การฟนฟสมรรถภาพอยางเตมรปแบบ4 (R=B) หมายถง การฟนฟสมรรถภาพโดยทมเวชศาสตรฟนฟทผปวยตองไดรบเปนเวลาอยางนอยวนละ 2

ชวโมง และสปดาหละ 5 วนขนไป

(8) การฟนฟสมรรถภาพอยางเบา4

หมายถง ผปวยจะตองไดรบการฟนฟสมรรถภาพอยางนอยครงละ 1 ชวโมง แตไมเกน 2 ชวโมง สปดาหละ 2-3 วนขนไป

(9) โปรแกรมการดแลทบาน 9.1 การใหความรแกผปวยและญาตโดยทมเวชศาสตรฟนฟเกยวกบการปฏบตตวทบาน เชน

การจดทาทเหมาะสม การออกกำลงกาย 9.2 การดแลรกษาโรคทเปนอยอยางตอเนอง 9.3 การควบคมปจจยเสยงเพอปองกนการเกดโรคซำ 9.4 การเฝาระวงการเกดภาวะแทรกซอน 9.5 แนะนำสถานบรการใกลบาน

4


ใช

ไม

ไมได

ได

5


บรรลเปาหมาย การฟนฟ

ผปวยทเขารบการฟนฟ

การตรวจประเมนโดย •• แพทยเวชศาสตรฟนฟ / แพทยผเกยวของ (หนา 3 ขอ 3) •• นกกายภาพบำบด (ตารางท 1) •• นกกจกรรมบำบด (ตารางท 3) •• นกแกไขการพด (ตารางท 6) •• พยาบาล (ตารางท 8) •• นกจตวทยา (ตารางท 9)

สรปปญหา

•• ดานการแพทย เชน ภาวะแทรกซอน ปจจยเสยง โรครวม •• ดานกายภาพบำบด (ตารางท 2) •• ดานกจกรรมบำบด (ตารางท 3) •• ดานการสอความหมาย (ตารางท 7) •• ดานการพยาบาล (ตารางท 8)

•• ดานจตวทยาและสงคม (ตารางท 10)

กำหนดเปาหมายและวางแผนการฟนฟ (1)

วางแผนกอนจำหนาย (2)

ใหโปรแกรมการฟนฟ

•• ดานกายภาพบำบด (ตารางท 2) •• ดานกจกรรมบำบด (ตารางท 3) •• ดานการสอความหมาย (ตารางท 7) •• ดานพยาบาล (ตารางท 8) •• ดานจตวทยาและสงคม (ตารางท 10) • • ดานกายอปกรณ (หนา 38-41)

สอนญาตและฝกผดแล จำหนาย

(4) นดตดตามผล

(5)

แผนภมท 3 กระบวนการฟนฟสมรรถภาพ

ประเมนปญหาและอปสรรค ถาสามารถใหการฟนฟ สมรรถภาพตอ (3)

คำอธบายแผนภมท 3 กระบวนการฟนฟสมรรถภาพ

(1) การกำหนดเปาหมายการฟนฟ ทมเวชศาสตรฟนฟจะทำการกำหนดเปาหมายการฟนฟอยางเหมาะสมอยบนพนฐานของความเปนจรง โดยอาจมผปวยและหรอญาตรวมดวย

(2) การวางแผนกอนจำหนาย6

การวางแผนกอนจำหนายเปนสงสำคญทตองคำนง ดงนนควรมการวางแผนลวงหนาตงแตเรมรบเขาโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพ มวธการดงน

1. ประชมปรกษาหารอระหวางทมเวชศาสตรฟนฟ ผปวยและญาต เพอคนหาปญหาและวธการแกไข รวมกน เชน การปรบสภาพแวดลอมทไมเอออำนวย ผลกระทบทางจตใจและสงคม โดยเฉพาะ ในรายทมปญหาการสอสารหรอความจำ

2. ลดการฝกจากเจาหนาทลงตามลำดบ โดยใหเจาหนาทเปนผกำกบ และพฒนาใหผปวยหรอผดแล ทำเอง

3. ควรเนนการใหคำปรกษา รวมทงความรเรองโรคและองคกรทใหความชวยเหลอแกผดแล เพอใหม ความเขาใจผปวยไดดขน ลดความเครยดและความซมเศราของผดแล ซงจะลดปญหาการทอดทง และทำรายผปวยได

(3) ปญหาและอปสรรคททำใหไมบรรลตามเปาหมาย 3.1 ภาวะแทรกซอนทางการแพทย เชน ปวดกระดกและกลามเนอ หวใจขาดเลอด เลอดออก ทางเดนอาหาร

3.2 ปญหาทางจตใจ เชน ภาวะซมเศรา ขาดแรงจงใจ

3.3 ปญหาทางสงคม เชน ขาดการสนบสนนจากครอบครว ปญหาเศรษฐานะ

(4) การจำหนายผปวยจากโปรแกรมการฟนฟ6

ควรกระทำเมอผลการฟนฟผปวยไดบรรลเปาหมายทกำหนดไว หรอไมมการเปลยนแปลงทดขน เปนเวลา 2 สปดาห

การประเมนกอนจำหนาย ควรกระทำเพอรวบรวมขอมลทสำคญในการวางแผนจำหนายผปวย ออกจากแผนการฟนฟ ไดแก ความสามารถในการเคลอนไหวและประกอบกจวตรประจำวน สภาพจตใจ ลกษณะบานและสภาพแวดลอม การสนบสนนของครอบครวและศกยภาพในการประกอบอาชพ

แพทยและทมควรสงตอขอมลใหกบแพทยทจะดแลผปวยตอไป ดงน • • ประวตทางการแพทย และความสามารถกอนเกดโรค

• • การดำเนนโรค ภาวะแทรกซอน และการรกษาขณะอยในโรงพยาบาล

6


• • ชนด และระยะเวลาของโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพทผปวยไดรบ

• • ลกษณะการเคลอนไหว ความสามารถในการดแลตนเอง ขอจำกดในการดแลสขภาพ และวธการสนบสนนใหผปวยดำเนนกจกรรมนไดตอเนอง

• • การดแลทางการแพทยและอปกรณทคาดวาจะตองใชในอนาคต

• • ปญหาทางจตใจ อารมณ และ cognition การรกษาทไดรบและปญหาทอาจเกดขนในอนาคต

• • ขอเสนอแนะในการรบบรการฟนฟสมรรถภาพอยางตอเนอง และระดบความสามารถสงสดของ ผปวยทนาจะเปนไปได

(5) การตดตามผปวยหลงจำหนาย6

ควรมการตดตามหลงจำหนายภายในเวลา 1 เดอน4 และตดตามตอเนองตามความเหมาะสม

(ดแผนภมท 4)

7


ภาวะทควรงดโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพชวคราว* ผปวยไดรบโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพอย หากมอาการหรออาการแสดงดงตอไปน ควรงดโปรแกรมชวคราว

• • ไข ≥ 38 °C

• • ชพจร > 100 หรอ < 60 ครง/นาท

• • ความดนโลหต SBP >180 หรอ < 90, DBP > 110 หรอ < 60 มลลเมตรปรอท

• • เจบแนนหนาอก

• • หวใจเตนผดจงหวะแบบเฉยบพลน

• • หอบเหนอย

• • ซมลง สบสน หรอมภาวะทางจตทไมสามารถรบการฟนฟตอได

• • ชก

• • แขนขาออนแรงเพมขน

• • ปวดศรษะ เวยนศรษะ หรอคลนไสอาเจยนมาก

• • ขาบวมทสงสยวาจะมเสนเลอดดำสวนลกอดตน

แพทยเจาของไขตองใหการดแลรกษาอาการเหลานจนกวาภาวะทางการแพทยคงทแลว จงสงกลบมาเพอประเมนและพจารณาโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพใหม

* หมายเหต หากผปวยมอาการหรออาการแสดงขอหนงขอใดหรอมากกวา ควรพจารณารวมกบอาการของผปวยเปนรายๆ ไป

8


แผนภมท 4 การตดตามผลหลงจำหนาย

หมายเหต

1. สงทตองประเมน มดงน 1.1 การประเมนทางคลนก เชน

•• ภาวะบกพรองของระบบประสาท เชน กลามเนอออนแรง กลนลำบาก การควบคมการขบถาย

• • ความสามารถในการเคลอนไหวและประกอบกจวตรประจำวน

• • การควบคมปจจยเสยงทปรบเปลยนได (ดหนา 3 ขอ 4) และการรกษาโรครวมอนๆ

• • ภาวะแทรกซอน เชน ขอตดแขง แผลกดทบ การตดเชอ

• • ความผดปกตทางอารมณ

• • ความสมำเสมอในการฟนฟสมรรถภาพ

1.2 การประเมนทางสงคมและสภาพแวดลอม

• • ความสามารถของผปวยในการดำเนนชวต และประกอบอาชพ

• • บทบาทหนาทของครอบครวและผดแลทมตอผปวย

• • การปรบสภาพบานและสงแวดลอม

2. โปรแกรมการดแลทบาน (ด ขอ 9 หนา 4)

9


ประเมนซำ

จำเปนตองรบการฟนฟ ทโรงพยาบาล

จำเปนตองฟนฟตอทบาน

จบโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพ

กระบวนการฟนฟสมรรถภาพ ทโรงพยาบาล ตามแผนภมท 3

การดแลผปวยตอเนองทบาน

ไมใช

ใช

ใช

ไมใช

แผนภมท 5 กายภาพบำบดในผปวยทมสภาวะทางการแพทยไมคงท

10


ผปวยทมสภาวะทางการแพทยไมคงท

การศกษาขอมลเกยวกบผปวย - ซกประวตผปวยโดยการซกถามผปวยและผเกยวของ - ศกษาขอมลในแฟมประวตผปวย

การตรวจประเมน (ตารางท 1 ขอ 1-7)

สรปปญหา (ตารางท 2 ขอ 1-11)

กำหนดเปาหมายการรกษา

วางแผนการรกษา

บำบดรกษา / ปองกนภาวะแทรกซอน (ตารางท 2 ขอ 1-11)

แผนภมท 3

ไมคงท

คงท

ประเมนสภาวะ ทางการแพทยซำ

ตารางท 1 การตรวจประเมนทางกายภาพบำบด

การตรวจประเมนทางกายภาพบำบด วธการตรวจประเมน ผลการตรวจประเมน

1. สญญาณชพ ดบนทก / สงเกต / ตรวจวด ปกต / ผดปกต •• อตราการเตนของหวใจ (ดหนา 8) •• ความดนโลหต •• อตราการหายใจ •• อณหภม 2. สภาวะโดยทวไป •• การรสต ดบนทก / ตรวจ Glasgow ภาคผนวกท 1 / coma scale7 / consciousness8 ภาคผนวกท 2 • • การสอสาร การสงเกตและพดคย ได / ไมได •• Mental status •• การสงเกตและพดคย ปกต / ผดปกต • • ดบนทก • • การเปลยนแปลงของผวหนง •• การสงเกต ปกต / ผดปกต • • การคลำ • • การบวม •• การกด การคลำ บวม / ไมบวม • • การวดขนาดเสนรอบวง 3. ระบบทางเดนหายใจ •• Observation ปกต / ผดปกต

• • Palpation • • Percussion • • Auscultation โดยใช stethoscope

4. สภาวะของกลามเนอ •• ความตงตวของกลามเนอ Passive movement ภาคผนวกท 3 •• ความยาวของกลามเนอ Passive movement Normal / tightness shortening / contracture •• กำลงกลามเนอ Manual muscle testing ภาคผนวกท 4 5. สภาวะของขอ •• พสยการเคลอนไหวของขอ Passive movement Full ROM / limit ROM •• ภาวะการผดรปของขอ •• การสงเกต ปกต / ผดปกต • • การคลำ • • passive movement

11



•• ปวดขอ •• การสอบถาม (ภาคผนวกท 5) ม / ไมม

•• การสงเกต • • Passive movement 6. Abnormal posture การสงเกต ม / ไมม 7. การรบความรสก ภาคผนวกท 14 ภาคผนวกท 14 8. Essential components of upper extremity9

•• Scapular protraction ทานอนหงาย ยนแขนไปทาง ภาคผนวกท 6 ดานหนาใหสด •• Holding & placing in ทานอนหงาย งอขอศอก วางมอ ภาคผนวกท 6 flexion and extension บนไหลดานตรงขามใหตงขอศอก ไวนงๆ (holding) จากนนใหเคลอน ขอศอกขน และลงชาๆ (placing) •• Holding & placing in ทานอนหงาย งอขอศอก วางมอ ภาคผนวกท 6 abduction and adduction บนหนาผาก ใหตงขอศอกไวนงๆ (holding) จากนนใหเคลอนขอศอก เขาดานในและออกดานนอกชาๆ (placing) •• Eccentric – concentric ทานอนหงาย งอขอศอก วางมอ ภาคผนวกท 6 control of triceps บนหนาผากใหเหยยดขอศอกขน ไปชาๆ (concentric control) จากนนใหงอขอศอกลงวางมอ บนหนาผากชาๆ (eccentric

control) •• Shoulder flexion with ทานอนหงาย ยกแขนขนมาทาง ภาคผนวกท 6 elbow extension ดานหนาจนสดพสยการเคลอนไหว โดยใหขอศอกเหยยดตรง •• Supination ทานอนหงาย / ทานง หงายฝามอขน ภาคผนวกท 6 โดยใหตนแขนแนบลำตว งอขอศอก 90 องศา • • Wrist extension ทานอนหงาย / ทานง กระดก ภาคผนวกท 6 ขอมอขน • • Radial deviation ทานอนหงาย / ทานง กระดก ภาคผนวกท 6 ขอมอขนไปทางดานนวหวแมมอ •• Grasp & release ทานอนหงาย / ทานง กำและ ภาคผนวกท 6 ปลอยวตถ •• Opposition ทานอนหงาย / ทานง ทำทา ภาคผนวกท 6 opposition ของนวหวแมมอ

12



9. Essential components of lower extremity9

• • Hip extensor ทานอนหงาย ชนเขา แลวยก ภาคผนวกท 6 สะโพกขน (Bridging) •• Pelvic forward rotation ทานอนหงาย ชนเขาขน ไขวขา ภาคผนวกท 6 ไปดานตรงขาม ใหพยายาม ควบคมสวนสะโพกและ องเชงกรานใหอยนง (holding) จากนนบดสะโพกไปทางดาน ตรงขาม • • Knee control by ทานอนหงาย งอเขาเลกนอย ภาคผนวกท 6 quadriceps inner ผตรวจออกแรงดนผานสนเทา range พรอมกบสงใหผปวย คอยๆ เหยยดเขาออกชาๆ จนสดพสย การเคลอนไหว (ระวงอยาให เขาแอนมากเกนไป) จากนน ใหคอยๆ ผอนเขาเขาชาๆ ขณะท ผตรวจดนใหเขางอเขา • • Knee flexion with hip •• ทานอนตะแคง สะโพกอยใน ภาคผนวกท 6 extension ลกษณะเหยยดเลกนอย แลว ใหงอเขา • • ทานอนควำ ใหงอเขาขน •• Hip flexion with knee ทานอนตะแคง งอเขางอสะโพกชาๆ ภาคผนวกท 6 flexion •• Knee extension with hip ทานอนตะแคง สะโพกงอแลว ภาคผนวกท 6 flexion and ankle เหยยดเขาออกชาๆ dorsiflexion จนสดพสยการเคลอนไหว จากนน ใหกระดกขอเทาขน • • Ankle dorsiflexion ทานอนหงาย อาจมหมอนรองใตเขา ภาคผนวกท 6 เลกนอย แลวใหกระดกขอเทาขน 10. Bed mobility10

• • Move up ทานอนหงาย เคลอนตวขนไปทาง ภาคผนวกท 7

ดานหวเตยง

•• Move down ทานอนหงาย เคลอนตวลงไปทาง

ดานปลายเตยง

• • Move right side ทานอนหงาย เคลอนตวไปทาง

ดานขวา

•• Move left side ทานอนหงาย เคลอนตวไปทาง

ดานซาย

13



11. Gross motor function10

• • Supine to right side lying ทานอนหงาย พลกตะแคงตวไป ภาคผนวกท 7 ทางดานขวา •• Supine to left side lying ทานอนหงาย พลกตะแคงตวไป ทางดานซาย • • Right side lying to sitting ลกขนนงจากทานอนตะแคงขวา •• Left side lying to sitting ลกขนนงจากทานอนตะแคงซาย •• Sitting to standing ลกขนยนจากทานงขางเตยงหรอ เกาอ 12. Transfer10

• • Bed wheelchair ลกขนยนแลวเคลอนยายจากเตยง ภาคผนวกท 7 ไปรถเขนและจากรถเขนไปเตยง 13. Balance10 ภาคผนวกท 8 ภาคผนวกท 8

14. Equilibrium reaction10 •• ทานงบนเกาอหรอเตยงแขง ระบการตอบสนองทเกดขน เทาลอยพนพน ใหผตรวจจบ พยงทบรเวณไหลทงสองขาง แลวเคลอนไปในทศทางตางๆ จนเกอบเสยสมดลและสงเกต การตอบสนองทเกดขน • • ทายนเทาชด ใหผตรวจจบพยง ทบรเวณไหลทงสองขางแลว เคลอนไปในทศทางตางๆ จน เกอบเสยสมดลและสงเกตการ ตอบสนองทเกดขน 15. Coordination10 * ภาคผนวกท 9 ภาคผนวกท 9

16. การเดน10 สงเกตความผดปกตของศรษะ • • ปกต (ภาคผนวกท 10) / ลำตว แขนและขา ในระหวาง ผดปกต (ใหระบปญหาทพบ) การเดน ในชวง swing phase • • ใช / ไมใช gait aid และ stance phase • • ระดบความชวยเหลอทให (ภาคผนวกท 7)

* ตรวจประเมนในผปวยทมกำลงกลามเนอตงแตเกรด 4 ขนไป หมายเหต นอกเหนอจากการตรวจประเมนทางกายภาพบำบดทกลาวมาขางตนแลว ยงมรปแบบการ ตรวจประเมนจำเพาะอนๆ อกหลายรปแบบตามปญหาของผปวยแตละราย

14


ปญหา การรกษา

1. Pressure sore •• Positioning • • Education 2. Edema* •• Positioning • • Therapeutic exercise • • Compression techniques • • Massage • • Electrotherapy • • Education 3. Hypotone •• Positioning • • Therapeutic exercise • • Specific techniques เชน Facilitation techniques • • Education 4. Hypertone •• Positioning • • Therapeutic exercise • • Specific techniques เชน Inhibition techniques, Relaxation techniques • • Education

5. Muscle tightness / shortening •• Positioning • • Therapeutic exercise • • Superficial / deep heat • • Specific techniques เชน PNF • • Education 6. Joint subluxation •• Positioning • • Therapeutic exercise • • Supportive device • • Electrotherapy • • Education * ถาเปนการบวมทเกดจากโรคหลอดเลอดดำสวนลกอดตน (deep vein thrombosis) ใหงดการรกษาทาง กายภาพบำบดจนกวาไดรบการรกษาและประเมนแลววาสามารถทำได

ตารางท 2 สรปปญหาและการรกษาทางกายภาพบำบด

15



7. Joint pain •• Positioning • • Therapeutic exercise • • Heat / Cold • • Specific techniques เชน Mobilization techniques • • Electrotherapy • • Education

8. Limit ROM •• Therapeutic exercise • • Heat / Cold • • Specific techniques เชน Mobilization techniques • • Education

9. Muscle weakness •• Positioning •• Therapeutic exercise • • Specific techniques เชน Facilitation techniques • • Education

10. Sensation •• Specific techniques เชน Sensory stimulation • • Electrotherapy • • Education 11. ระบบทางเดนหายใจ •• Chest physiotherapy • • Education 12. Essential components of upper •• Therapeutic exercise and lower extremities •• Specific techniques เชน Facilitation techniques, Inhibition techniques • • Education 13. Bed mobility •• Bed mobility training • • Education 14. Gross motor function •• Gross motor function training • • Specific techniques เชน Normal development • • Education 15. Transfer •• Transfer training • • Education 16. Balance •• Balance training • • Education

16


ตารางท 3 15-28

การตรวจประเมนและการรกษา ทางกจกรรมบำบด

การประเมน วธการประเมน การรกษา

1. สภาพทวไปของผปวย •• การสงเกต กระตนระดบการรสกตว (general appearance) •• ระดบการรสกตว (ภาคผนวกท 11) 2. ความสามารถในการเคลอนไหว (motor control) 16

•• พสยการเคลอนไหวของขอ •• Passive movement กจกรรมทปรบพสยการเคลอนไหว ของขอ

• • Active movement •• ความตงตวของกลามเนอ Passive movement •• กจกรรมปรบความตงตวของ (ภาคผนวกท 3) กลามเนอ • • Positioning • • Splint, arm sling •• กำลงกลามเนอ Manual Muscle Testing กจกรรมเพมกำลงของกลามเนอ (กรณทม isolated movement แตถายงไมม isolated movement ใหอางองกบ Brunnstrom’s recovery stage) (ภาคผนวกท 4) •• ความทนทานของกลามเนอ ระยะเวลาในการทำกจกรรม กจกรรมเพมความทนทานของ (endurance) กลามเนอ


17. Equilibrium reaction •• Equilibrium reaction training • • Education 18. Incoordination •• Coordination training • • Education 19. Gait •• Correct gait • • Gait training • • Specific techniques เชน autonomic movement • • Education

17



•• สหสมพนธของการ Gross-Fine Coordination Test กจกรรมเพมสหสมพนธของ ทำงานของแขนและมอ เชน finger to nose etc. การทำงานของแขนและมอ (coordination)

•• การควบคมการเคลอนไหว •• Functional Motion of the กจกรรมสงเสรมการควบคม Hemiparetic UE. Evaluation การเคลอนไหว (ภาคผนวก 13) • • Functional Test • • Fugal – Meyer Assessment •• ความสามารถของการ •• Hand function Assessment กจกรรมสงเสรมการทำหนาท ทำงานของแขนและมอ (ภาคผนวกท 12) ของแขนและมอ • • Jebsen-Taylor Test of Hand Function •• ความคลองแคลวของแขน Dexterity Test เชน กจกรรมฝกทกษะความ และมอ (hand dexterity) 1.O’Coner Dexterity Test คลองแคลวของแขนและมอ 2.Purdue Pegboard Test 3. การรกษาสมดลและการทรงตว •• การสงเกต กจกรรมสงเสรมและฝก • • ประเมนความสมดลและการ การทรงตว ทรงตว (ภาคผนวกท 8) 4. การรบความรสก17,21,26 ประเมนการรบความรสก Education (ภาคผนวกท 14) 5. ดานการมองเหนและสายตา 22,26 • • Visual processing skills •• กจกรรมสงเสรมและกระตนดาน

assessment การมองเหนและสายตา เชน (ภาคผนวกท 15) Remedial Approach และ • • Adaptive Approach • • Education 6. ดานการรบร16-19,26,29 Perceptual evaluation กจกรรมสงเสรมและกระตน (perceptual function) (ภาคผนวกท 16) ดานการรบร 7. ดานสตปญญา 16-19,26,29 Cognitive evaluation กจกรรมสงเสรมและกระตน (cognitive function) (ภาคผนวกท 17) ดานสตปญญา 8. ภาวะการกลนลำบาก 20-24,26-28 •• การสงเกต โปรแกรมกระตนการกลน •• ประเมนภาวะการกลน (ดเรองภาวะการกลนลำบาก ตารางท 4 )

18



9. ภาวะแทรกซอน (shoulder •• การสงเกต/ การซกถาม •• กจกรรมปองกนและลด subluxation, CRPS, edema, •• Passive movement ภาวะแทรกซอน pressure sore, contracture •• ทดสอบ edema of hand* •• Positioning etc.) •• Palpation •• Splint, arm sling (ดเรองอปกรณชวยและ อปกรณเสรม หนา 38) 10. กจวตรประจำวน •• The Barthel index •• โปรแกรมการฝกทกษะการทำ (activities of daily living) (ภาคผนวกท 18) กจวตรประจำวน • • SNMRC score25 •• อปกรณชวยและอปกรณ (ภาคผนวกท 19) ดดแปลง 11. อารมณ สงคม และจตใจ •• การสงเกต สงเสรมประคบประคองสภาพจตใจ (psychosocial skill and •• การซกถาม psychological component) 12. สภาพบานและสงแวดลอม •• การซกถาม Education (ภาคผนวกท 20) •• ประเมนสภาพบานและ สงแวดลอม 13. กจกรรมในเวลาวาง •• การซกถาม/ การสงเกต กจกรรมสงเสรมการทำ (leisure activities) •• การประเมน กจกรรมยามวาง 14. การทำงาน •• การซกถาม •• งานบาน •• Prevocational Evaluation Prevocational training • • การดแลบคคลอนในบาน (ภาคผนวกท 21) • • การศกษา • • อาชพ

* ทดสอบโดยการวดเสนรอบวง (circumference) ท distal metacarpalphalangeal joint, wrist

และ/ หรอ proximal phalangeal หรอใช volumetric

19


ภาวะการกลนลำบาก หมายถง ภาวะทมขบวนการกลนบกพรองหรอถกรบกวน ทำใหไมสามารถกลนนำและกลนอาหารไดเหมอนปกต เชน กลนชา กลนเจบ หรอกลนไมลง

ตารางท 4 20-24,26-28

การตรวจประเมนภาวะกลนลำบาก

การประเมน วธการประเมน ขอควรระวง

1 สภาวะของผปวย •• ด level of responsiveness/ ผปวยตองม good cooperation (consciousness) consciousness • • Psychological status • • Position 2. ความสามารถในการกลน 2.1 Oral phase • • Oral structure สงเกตความผดปกตของโครงสราง •• ฟนปลอมหลด ในชองปาก •• แผลในปาก •• เลอดออกในชองปาก •• Oral muscular •• Lips การหอปาก ภาวะนำลายไหล function การปด-เปดปาก • • Tongue ด protrusion, retraction, elevation, lateralization • • Jaw control open/ close, lateral, deviation

•• Oral Apraxia ดภาคผนวก 22 ผปวยไมมภาวะออนแรง ของกลามเนอในชองปาก •• Oral sensation วธการประเมนการรบความรสก • • General senses ไดแก Pain, Temperature, Tactile, Pressure • • special Senses ไดแก การรบรสชาต (hyposensation * / hypersensation**)

* Hyposensation = มความรสกนอย ** Hypersensation = มความรสกไว รสกไมสบาย สำรอก เกด gag reflex

20


การประเมน วธการประเมน ขอควรระวง

2.2 Reflexes •• Bite reflex •• ระวงเรองผวสมผส ขนาด ทเกยวของ •• Gag reflex รปราง ของอาหารและอปกรณ •• Swallowing reflex ในการรบประทานอาหาร • • Cough •• ถาผปวยไมม swallowing reflex ควรงดอาหารและนำ ในการฝก • • ควรเพมความระมดระวง ในการฝกเมอประเมนพบวา มความผดปกตของ gag reflex และ cough 2.3 Pharyngeal •• ดการสำลก/ ไมสำลก นำลายตวเอง •• Silent aspiration phase •• คลำกลองเสยง ขณะกลนนำลาย •• Obstruction (ดวามการเคลอนไหวหรอไม/ มเสยง) และดระยะเวลาในการกลนใชเวลา มากทสด 1- 3 วนาท

• • อมลมในปากแลวกดแกม (ดวามลมออกจากปาก/ จมก) • • ดจำนวนครงในการกลนอาหารใน แตละคำจนหมด • • ดอาหารและนำทเหลอในชองปาก • • เสยงผดปกต เชน เสยงแหบ (hoarseness) หรอ ออกเสยงลำบาก (dysphonia) เสยงพรา (gurgling voice / wet voice) • • ทดสอบโดยใหการกลนนำปรมาณ 5 ซซ (1 ชอนชา), 10, 90 ซซ : สงเกตการสำลก / ไมสำลก : กรณพบวามเสยงพราหลง การกลน 1 นาท ซงแสดงถงภาวะ Silent Aspiration • • การทดสอบอน ๆ เชน Videofluoroscopic Technique (โดยแพทย / ผเชยวชาญ)

เงอนไขสำคญ : ในกรณผปวยทมภาวะผดปกตอนๆ ทเกยวของกบการกลน เชน ความผดปกตของโครงสรางอวยวะภายในปาก และ ความผดปกตของระบบประสาทอยางถาวร ใหปรกษาผทเกยวของ

21


ปญหา การรกษา/ ฟนฟสมรรถภาพ

1. Consciousness level ควรไดรบการฝกใหระดบ consciousness ไดระดบ good 2. Poor position Correct position ทานง : จดทาใหสะโพกและเขางอเลกนอยจะชวย ยบยงความตงตวของกลมกลามเนอเหยยด โดยเฉพาะ กลามเนอคอ ควรใหมการกมตวไปดานหนาเลกนอย ทำไดโดยหนนหมอนใตหลงของผปวยโดย 1. ควรคำนงถงสมดลในการทรงตว ลำตว คอและ เชงกรานไมเอยงไปทางใดทางหนง 2 นงบนพนผวเรยบไมยดหยน เทาวางราบบนพน 3. เขางอ 90 องศา 4. ลำตวโนมไปดานหนาเลกนอย 5. ลงนำหนกบนสะโพกทงสองขางเทากน 6. หลงตรง 7. มอวางบนโตะ 8. ศรษะและคออยกงกลางลำตวและกมหนาเลกนอย 9. ในกรณทผปวยทรงตวไมด อาจพจารณาใหอยใน ทานง โดยใชหมอน/ อปกรณชวยพยงตว 3. Oral reflex (abnormal) Inhibit / facilitate oral reflex

4. Oral-muscular function Oral-muscular exercise 1. รมฝปาก •• เปาเทยน •• เมมรมฝปาก ยมกวางๆ •• การนวดกระตนกลามเนอรอบปาก •• กลวนำ 2. ลน •• อมเกลดนำแขงขนาดพอคำ (ใหกมหนาเลกนอย หามเงยหนาเพราะจะทำใหหลดลงคอ) •• การเคลอนไหวลน ใหเลยรมฝปาก เลยไอศกรม •• ไมกดลน กดกลางลนแลวดนเขาปาก •• ใหออกเสยง “ลา ลา คา คา คาลา คาลา”

ตารางท 520-24,26-28

สรปปญหาและการรกษา/ ฟนฟของภาวะกลนลำบาก

22


ปญหา การรกษา/ ฟนฟสมรรถภาพ

3. ขากรรไกร

•• ใชมอโยกขากรรไกรไปมา •• ใหอาปาก หบปาก 5. Oral apraxia สอนโดย การสาธตใหด หรอใชรปภาพหรอวดโอ และใชการ Feedback ทางสายตาและการมองเหนรวมดวย เพอใหเกด การเรยนรจากการลองผดลองถก สอนจากทาทงายไปยาก และทำซำๆ 6. Oral sensation - Hyposensitivity •• Stimulation/ compensation - Hypersensitivity •• Desensitization 7. Delayed swallowing •• Thermal stimulation •• Laryngeal manipulation •• Double / repeat swallowing •• กมหนาเลกนอยและหนไปดานออนแรงขณะกลน

8. อาหาร ลำดบขนตอนการเลอกอาหาร เรยงจากงายไปยากดงน (ประสานงานกบโภชนากร) 1. อาหารบด หรอปนขน เชน โจกขน ฟกทองบด กลวยขด/บด สงขยา ไอศกรม 2. อาหารบด หรอปนขนปานกลาง เชน ขาวโอต ขาวปน 3. อาหารออนขน เชน โจก ขาวตม ขาวสวยนมๆ เนอสตวบด 4. อาหารทวไป เชน ขาวสวย ผกตม ผลไม 5. อาหารเหลวใส เชน นำผลไม นำ นม นำขาว

หมายเหต : ควรหลกเลยงอาหารทมรสชาตเปรยวเกนไป โดยเฉพาะนำสมสายช

23


การประเมน วธการตรวจ ผลการตรวจ เงอนไขสำคญ

1. โครงสรางและการ •• Oral peripheral โครงสราง ทำงานของอวยวะทใช examination •• No tracheal tube Cooperate ในการพด/การกลน •• การด/ การคลำ contour, size, position, •• รมฝปาก alignment, mucosal •• ลน •• Normal •• ฟน •• Abnormal •• เพดานปาก •• การสงเกตการทำงาน Range of motion •• ขากรรไกร •• Full ROM •• ลนไก •• Limited ROM •• ทดสอบแรง Strength of muscle tone •• ใชไมกดลน •• Normal •• ใชมอคลำ •• Hypotonic •• Hypertonic Diadochokinetic Sequential movement: test •• Normal •• Decrease rate •• Wrong pattern 2. การหายใจ •• ลกษณะการหายใจ •• การสงเกต •• ถกตอง / ไมถกตอง ขณะพก •• นบอตราการหายใจ •• เพยงพอ / ไมเพยงพอ เปนครง / นาท •• ลกษณะการหายใจ •• การสงเกต •• ถกตอง / ไมถกตอง ขณะพด •• นบอตราการหายใจ •• เพยงพอ / ไมเพยงพอ เปนครง / นาท •• การควบคมลมหายใจ ทดสอบจากกจกรรม ทำได /ทำไมได ออกขณะเปา การเปาตางๆ เชน โดยสงเกตจากแรงลม เปานำ เปาเทยน และระยะเวลาทเปาได เปากระดาษ •• Maximum of ลากเสยงสระใหยาว > 10-15 วนาท เขาใจคำสง phonation time ทสดใน 1 ชวงการ หายใจ 3. Perception • • Visual field •• การสงเกต Normal / abnormal สงปรกษาจกษแพทย •• ศกษาจากเวชระเบยน •• Hearing •• สงเกต behavioral Normal / abnormal สงปรกษาโสต ศอ • • ตรวจการไดยนโดย นาสกแพทย ใชเครอง audiometer

ตารางท 631-41

การตรวจประเมนความสามารถทางการสอความหมาย

24


การประเมน วธการตรวจ ผลการตรวจ เงอนไขสำคญ

4. Language ใช standard test of ไมมปญหาการไดยน aphasia ในการทดสอบ ไดทกหวขอทตองการ ประเมน (ภาคผนวกท 19) หรอปฏบตตามงายๆ ดงน 4.1 Receptive language •• ฟง-ตอบคำถาม •• ฟงเขาใจ • • Auditory (ใช /ไมใช) •• ฟงไมเขาใจ comprehension •• ทำตามคำสงได •• Mild (ทำได 2 ขนตอน) 1, 2, 3 ขนตอน •• Moderate (ทำได 1 ขนตอน ) • • Severe (ทำไมไดเลย) • • Reading •• จบคคำศพทกบภาพ •• อานเขาใจ •• ระดบการศกษาเพยงพอ • • comprehension •• อานแลวทำตามสง •• อานไมเขาใจ • • ไมมปญหาการไดยน •• อานเรองแลวตอบ •• Mild (อานเรองได) คำถาม •• Moderate (จบคภาพ อานแลวทำตามคำสงได) • • Severe (ทำไมไดเลย) 4.2 Expressive language • • Speaking •• การพดคย •• พดคลอง/พดไมคลอง ไมมปญหาการไดยน •• การตอบคำถาม (Fluency/ non fluency) • • การบรรยายภาพ •• พดชด/พดไมชด • • Dysarthria • • Apraxia of speech • • Paraphasia/ jargon • • Writing •• เขยนตามแบบ •• เขยนไดถกตองแบบ ไมมปญหาการไดยน • • เขยนตามสง spontaneous และ การมองเหน • • เขยนบรรยายใตภาพ •• Copy •• เขยนไมได/เขยนผด •• มความสามารถใน การเขยนไดกอนเจบปวย • • Naming •• เรยกชอ สงของ สตว •• ได/ ไมได ไมมปญหาการไดยน จากรปภาพ และ •• ไมมปญหาการไดยน หนจำลอง และการมองเหน •• Repetition •• ใหพดตาม คำ วล •• พดตามได ประโยค •• สมบรณ • • ไมสมบรณ ( พดตก/ พดไมครบ/พดสลบ) • • พดตามไมได • • Calculation ใหบวก ลบ คณ หาร ได/ ไมได ไมมปญหาการไดยน (บวก ลบ คณ หาร) เลข หลกหนวย สบ และการมองเหน และรอย

25



1. โครงสรางและการทำงานของอวยวะทใชในการพด •• ออนแรง •• บรหารกลามเนอของอวยวะทใชในการพด (mouth gymnastics) •• พสยการเคลอนไหวนอยกวาปกต •• กจกรรมการเปา (blowing exercises) •• เกรง (incoordination) •• การนวดลน กระพงแกม หรอ บรเวณปาก (passive exercises) 2. การหายใจไมถกตอง/หายใจไมเพยงพอตอการ •• ฝกการหายใจ (breathing exercises) ออกเสยงพด •• ประสานงานกบนกกายภาพบำบด 3. การกลนลำบาก •• ประสานงานกบนกกจกรรมบำบด 4. ปญหาการไดยน •• ประสานงานกบนกโสตสมผสวทยา/โสต ศอ นาสก 5. ปญหาการมองเหน •• ประสานงานกบจกษแพทย 6. ปญหาดานภาษา 6.1 ปญหาดาน receptive language • • Auditory comprehension •• Auditory comprehension stimulation • • Reading comprehension •• Receptive training protocols • • Awareness (การตระหนก) • • Recognition (การจำได) • • Discrimination (การแยกแยะ) 6.2 ปญหาดาน Expressive language • • Speaking, Repetition, Naming, •• Expressive training protocols Reading aloud •• Elicits (กระตนใหเกดการตอบสนองดวย ทาทาง หรอการพด) • • Facilitated speech movement and phonation (ชวยกระตนการออกเสยงหรอ พดใหงายขน) • • Writing ชวยกระตนการเขยนใหงายขน (facilitated writing) • • Dysarthria สงเสรมการเคลอนไหวของอวยวะทใชในการพด เพอใหพดไดชดขน (corrected dysarthria) •• Voice disorders (มเสยงแหบ/หาว/พดเสยงเบา) ฝก voice therapy •• Apraxia of speech (AOS) Corrected apraxia of speech 6.3 Severe case (expressive and receptive) ให augmentative communication (รปแบบการสอความหมายทดแทน) หมายเหต ตองม comprehension ด

ตารางท 7 31-41

สรปปญหาและการรกษาทางการสอความหมาย

26


คำจำกดความ 31-41

Diadokokinetic test •• การทดสอบการทำงานประสานกนของอวยวะทใชใน

การพดโดยการเคลอนไหว ซำๆ

Sequential movement •• การเคลอนไหวอวยวะในการพดตามลำดบอยางเปนขนตอน

Maximum of phonation time •• ชวงเวลาการเปลงเสยงทนานทสดใน 1 ชวงลมหายใจออก

Receptive language •• การรบรทางภาษา ไดแก การฟงเขาใจ การอาน

Expressive language •• การแสดงออกทางภาษา ไดแก การพด และการเขยน

Fluency •• ความคลองในการพด

Paraphasia •• การใชคำหรอเสยงอนแทนคำหรอเสยงทถกตอง

Jargon •• การพดทมการใชคำทมความหมายและไมมความหมาย

ปะปนออกมาในการพด

Dysarthria •• การพดไมชด เนองจากมปญหาออนแรงและการทำงาน

ประสานกนของกลามเนอทใชในการพดผดปกต

Apraxia of speech •• การไมสามารถเคลอนไหวอวยวะในการพดไดอยาง

สมบรณตามทตองการซงไมมสาเหตของอมพาต

ประสาทสมผส หรอ ความบกพรองของความเขาใจ

Augmentative communication •• การใชรปแบบการสอความหมายอนนอกเหนอการพด

เชน การใชทาทาง ภาษามอ รปภาพ กระดานสอ

ความหมาย (communication board) คอมพวเตอร

เพอทดแทนการสญเสยความสามารถในการสอความหมาย

Auditory comprehension •• การฟงเขาใจคำพด คำสงตางๆ

Voice disorders •• ความผดปกตของเสยงพด

27


กรงเทพมหานคร/ปรมณฑล ภมภาค

โรงพยาบาล/สถาบน หนวยงาน โรงพยาบาล/สถาบน หนวยงาน

1. ร.พ.จฬาลงกรณ ฝายเวชศาสตรฟนฟ ภาคเหนอ 2. ร.พ.ภมพลอดลยเดช หนวยโสตสมผสและ 1. ร.พ.ศนยราชบร งานกายภาพบำบด การพด จ.ราชบร 3. ร.พ.ศรราช สาขาอรรถบำบด 2. ร.พ.มหาราชนคร คลนกโสตสมผส และ ตกศรสงวาล เชยงใหม การพด 4. ร.พ.ราชวถ งานแกไขการพด กลมโสต 3. ร.พ.เชยงรายประชา งานกจกรรมบำบด ศอ นาสก นเคราะห กลมงานเวชศาสตรฟนฟ 5. ร.พ.รามาธบด คลนกฝกพด 4. สถาบนสขภาพจตเดก และวยรน ราชนครนทร จ. เชยงใหม 6. ร.พ.เลดสน หนวยตรวจการไดยนและ ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ แกไขการพด 7. ร.พ.ตำรวจ งานเวชศาสตรฟนฟ 1. มหาวทยาลยขอนแกน ภาควชาโสต ศอ นาสก จ.ขอนแกน ลารงซวทยา 8. ร.พ.พระมงกฎเกลา กองเวชศาสตรฟนฟ ภาคกลาง 9. ศนยเวชศาสตรฟนฟ 1. ร.พ.สระบร คลนกฝกพด จ.สระบร สวางคนวาส จ. สมทรปราการ 10. ศนยสรนธรเพอ งานแกไขการพด กลมงาน ภาคตะวนออก การฟนฟฯ เวชศาสตรฟนฟ 11. ร.พ.เจรญกรง 1. ร.พ.ชลบร ประชารกษ 12. ร.พ.ราชานกล 2. ร.พ.พระนางเจาสรกต จ. ชลบร 13. ร.พ.สมเดจพระ 3. ร.พ.เมองฉะเชงเทรา หองตรวจห คอ จมก ปนเกลา จ.ฉะเชงเทรา 14. สถาบนสขภาพจตเดก ภาคใต และวยรนราชนครนทร 15. ร.พ.ศรราช หนวยฝกพด 1. ร.พ.ยะลา จ.ยะลา แผนกผปวยนอก ห ตกผปวยนอกใหม ชน 5 คอ จมก แผนก ห คอ จมก 2. ร.พ.ตรง จ.ตรง คลนกโสตสมผสและ การพด 3. ร.พ.ศนยหาดใหญ คลนกโสตสมผส จ.สงขลา และการพด 4. ร.พ.วชระภเกต จ. ภเกต

ขอมล ณ วนท 16 ก.ค. 2550

โรงพยาบาลและศนยทมนกแกไขการพด

28


แผนภมท 6 แนวทางปฏบตระบบบรการพยาบาล

29


ผปวยรบใหม/รบยาย

ประเมนแรกรบ

วเคราะหปญหา & ความตองการ

ประสานกบแพทยเจาของไขในเปาหมาย แนวทางและแผนการฟนฟสมรรถภาพ

วางแผนการพยาบาลใหสอดคลองกบเปาหมาย/แผนการรกษาในขณะอยรกษา/วางแผนจำหนาย

ประสานทมสหวชาชพ ใหความรผปวยและครอบครว ปฏบตการพยาบาล

ประเมนผลตามเปาหมาย

สงตอขอมลไปยงทมสหวชาชพ (หนา 6 ขอ 4)

- ประเมนความพรอมของผปวยและครอบครวและทบทวนการดแลตนเองกอนจำหนาย

- จดเตรยมอปกรณการดแล

- สงตอผปวย

ปรบปรงแผนการดแล

ทเหมาะสมในแต

ละราย

จำหนาย ทมการดแลในชมชน/กลมเวชฯ/

สถานอนามย

ตารางท 8 การประเมนปญหาและการพยาบาล 29, 30, 31, 32

ปญหา การพยาบาล

1. ภาวะไข (T ≥ 38 C) •• Tepid sponge •• Force oral fluid (ในรายทไมมขอหาม) • • Check vital signs q 4 hr. until stable • • ดแลใหไดรบการพกผอน • • ดแลใหไดรบอาหารอยางเพยงพอ • • ประเมนอาการเปลยนแปลงจากภาวะแทรกซอน เชน ระบบทางเดนปสสาวะ, ทางเดนหายใจ เปนตน 2. Arrhythmia •• Check vital signs • • Monitor EKG • • ประเมนภาวะพรอง O

2

• • Bed rest • • ใหการพยาบาลตามแผนการรกษา • • ประเมนอาการเปลยนแปลงอนๆ 3. Chest pain •• Absolute bed rest • • Check vital signs • • ประเมนอาการ • • Monitor EKG • • On O

2 canula

• • ลดความวตกกงวล • • รายงานแพทย 4. Hypo - hyperglycemia •• Check vital signs • • ประเมนอาการและตดตามระดบนำตาลในเลอด • • Bed rest • • รายงานแพทย 5. ความดนโลหตผดปกต •• Bed rest (≥180/110 หรอ <90/60) •• ตดตามความดนโลหตตามสภาวะผปวย •• ประเมนอาการเปลยนแปลง • • รายงานแพทย 6. หอบเหนอย •• จดทาทางใหถกตอง •• Clear airway

30



• • Check vital signs, Neurological signs • • ประเมนภาวะพรอง O

2 • • ให O

2 ตามแผนการรกษา

• • ประเมนลกษณะการหายใจ • • Bed rest • • Record I/O • • รายงานแพทย 7. ซมลง •• Check vital signs, Neurological signs • • Bed rest • • ประเมนอาการเปลยนแปลง • • Record I/O • • รายงานแพทย 8. สบสน •• ปองกนการเกดอบตเหต •• Check vital signs, Neurological signs • • ประเมนอาการเปลยนแปลง • • ใหการพยาบาลอยางใกลชดตามสภาวะอาการ ของผปวย • • รายงานแพทย 9. ชก •• จดทาทางใหถกตอง •• Clear airway • • ดแลใหไดรบ O

2 อยางเพยงพอ

• • Check vital signs, Neurological signs • • ประเมนอาการเปลยนแปลง • • Bed rest • • ปองกนการเกดอบตเหต • • ปองกนการสำลก • • รายงานแพทย

10. แขนขาออนแรงเพมขน •• Check vital signs, Neurological signs โดยเนน Motor power •• ปรบเปลยนแผนการพยาบาลใหเหมาะสมกบ สภาวะผปวย •• ปองกนการเกดอบตเหต •• ประเมนอาการเปลยนแปลง •• รายงานแพทย 11. ปวดศรษะมาก เวยนศรษะมาก หรอ • • Check vital signs, Neurological signs คลนไสอาเจยน •• Bed rest •• ปองกนการเกดอบตเหต •• ประคบเยน •• จดทาใหถกตอง

31



•• ประเมนอาการเปลยนแปลง •• จดสงแวดลอมใหเหมาะสม •• รายงานแพทย 12. ขาบวมทสงสยวาจะมภาวะเสนเลอดดำ •• วดรอบขาทง 2 ขาง วนละ 1 ครง สวนลกอดตน •• ยกขาขางทบวมสง •• รายงานแพทย •• หลกเลยงการเคลอนไหว / การออกกำลงกาย ขาขางทบวม •• ประเมนอาการเปลยนแปลง 13. ขออกเสบเฉยบพลน •• หลกเลยงการเคลอนไหว / การกดทบขอทมการ อกเสบ •• รายงานแพทย

14. การบวมของแขน ขา มอ และเทา •• จดทาใหถกตอง (กรณทผปวยไมมภาวะเสนเลอดดำสวนลก •• พน elastic bandage จากปลายเทาสโคนขาพน อดตน) นาน 2 ชวโมง แลวปลอยคลายนาน 30 นาท •• ยกขาขางทบวมสง •• กระตนใหเปลยนอรยาบถบอยๆ •• นวดจากสวนปลายไปสวนตน

15. ดานจต สงคม •• ประเมนสภาวะจตใจ สงคม •• ตอบสนองความตองการของผปวยและญาตตาม ความเหมาะสม •• เปดโอกาสใหผปวยไดพดคย แสดงความคดเหน •• บรการใหคำปรกษาแกผปวยและญาต (counseling) •• จดใหมกจกรรมกลม •• รายงานแพทย 16. ขาดความรในเรองปจจยเสยงททำใหเกดการ •• ใหคำปรกษาดานสขภาพ เพอลดปจจยเสยง กลบเปนซำ •• ใหคำแนะนำเกยวกบโรคและการปฏบตตว 17. การละเลยหรอไมสนใจรางกายดานท •• กระตนใหใชรางกายดานออนแรง ออนแรง •• จดของใช และสงแวดลอม* •• ใหความรผปวย / ญาต / ผดแลเรองการดแล 18. ไมสามารถปฏบตกจวตรประจำวนได •• ดแลการปฏบตกจวตรประจำวน •• กระตนใหผปวยชวยเหลอตวเองมากทสด •• แนะนำญาตในการดแลผปวย •• ปองกนการเกดอบตเหต 19. แผลกดทบ •• ดแลสขภาพของผวหนง •• ทำความสะอาดแผล

32



•• จดทนอนไมนมหรอแขงเกนไป •• พลกตะแคงตวอยางนอยทก 2 ชวโมง •• กระตนใหเปลยนอรยาบถบอยๆ •• จดทาใหถกตอง เหมาะสม •• แนะนำญาต/ ผดแลในการดแลผปวย •• ดแลใหไดรบอาหารและนำอยางเพยงพอ 20. การกลนลำบาก •• ประเมนภาวะการกลนเบองตน (ดตารางท 4) •• จดทาใหเหมาะสม (ดหนาท 22) •• ใหอาหารตามลำดบขน (ดหนาท 23) โดยประเมน การกลนเปนระยะ •• ใหอาหารแตพอคำ ชาๆ และมการบอกผปวย กอนปอนอาหารแตละคำ •• ประเมนอาการ delay aspiration โดยเฉพาะใน ผปวยทกำลงฝกกลน (ภายใน 30 นาท) ตดตามการเปลยนแปลง 21. การนอนไมหลบ •• จดสงแวดลอมใหเงยบสงบในเวลากลางคน •• จดกจกรรมใหทำในเวลากลางวน •• รายงานแพทย 22. มโอกาสเกดอบตเหต •• หกลม •• ใหการชวยเหลออยางถกตอง และเหมาะสม •• ตกเตยง •• ลอคลอรถเขนทกครงทขน – ลงจากเตยง •• แขนขาดานอมพาตตก/ครดขณะเคลอนยาย •• ดแลพนไมใหลน •• ยกเหลกกนเตยงขนทกครงหลงใหการพยาบาล •• แนะนำการเปลยนอรยาบถอยางถกตอง •• จดหาอปกรณชวยทเหมาะสม •• ใหความรกบญาต / ผดแลในการเคลอนยาย 23. ขอตด •• จดทาใหถกตอง •• Active – passive exercise •• ดแลใหตอเนอง และสอดคลองกบทมเวชศาสตร ฟนฟ • • แนะนำญาต / ผดแลในการชวยเหลอผปวย • • ประเมนความกาวหนา 24. ไหลเคลอน (shoulder subluxation) •• Support แขนขางทออนแรง • • จดทาใหเหมาะสม • • ดแลใหใสอปกรณพยงไหล ทกครงเมออยในทา upright • • ดแลใหตอเนอง และสอดคลองกบทมเวชศาสตร ฟนฟ

•• แนะนำญาต / ผดแลในการชวยเหลอผปวย • • ประเมนความกาวหนา

33



25. การขบถายปสสาวะ เชน การควบคม •• ควบคมดแลใหไดรบสารนำตามความตองการของ การขบถายปสสาวะไมได รางกาย •• บนทกปรมาณและลกษณะการขบถาย ไดแก จำนวนครงและการซม/เลด ความถ-หางของ ปสสาวะ

• • บรหารจดการในการใชผลตภณฑทเหมาะสมกบ ผปวยแตละราย ผาออมสำเรจรป แผนรองกนเปอน condom • • ฝกการควบคมการขบถาย (bladder retraining) • • ดแลสขภาพของผวหนง 26. การขบถายอจจาระ เชน ทองผก •• Force oral fluid (ในรายทไมมขอหาม) •• แนะนำเกยวกบการรบประทานอาหารทมกากใย •• ฝกการขบถายใหเปนเวลา •• สอนผปวย / ญาตนวดหนาทองกอนการขบถาย** •• ชวยลวงอจจาระตามความเหมาะสม •• ดแลใหยาระบาย / สวนอจจาระตามแผนการ รกษา 27. การสอสารบกพรอง •• ประเมนความสามารถทางความสอความหมาย เบองตน (ตารางท 6) เชน ฟง – เขาใจคำสง พด – พดเอง / พดตาม •• ใชวธปฏบตตอผปวยทมปญหาการสอสาร

(ภาคผนวกท 24) หมายเหต

* จดของใชและสงแวดลอม หมายถง เครองใชตางๆ ควรวางใหอยทางดานออนแรงของผปวยเมอม ผดแล รวมทงการเขาหาผปวยของบคลากรทางการแพทย ในกรณทผปวยอยตามลำพง ควรจดวางเครองใช ทจำเปนไวดานทแขงแรง

** การนวดหนาทอง: การนวดคลงลำไสใหญ โดยใชปลายนวมอ นวดจากซายไปขวา และจากบนลง

ลางตาม

34


จตวทยากบการฟนฟสมรรถภาพ ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง52-53

การวนจฉยภาวะซมเศรา (depression)

ภาวะซมเศราหลงเกดโรคหลอดเลอดสมองยงไมมเครองมอชนดหนงชนดใดทจะประเมนไดอยาง

มประสทธภาพ เนองจากผปวยโรคหลอดเลอดสมองจะมปญหาดาน cognitive function หรอปญหาดาน

aphasia ตามมา วธทดทสด ทแนะนำใหใชคอ ดตาม criteria ของ major depression ประกอบกบการทำ

แบบวดประเมนตนเอง การสงเกตพฤตกรรมของผปวย ขอมลจากญาตหรอผดแลถงพฤตกรรมกอนปวย

เปรยบเทยบกบหลงปวย ขอมลจากทมผรกษาเกยวกบพฤตกรรม อารมณ ความรวมมอ ความพยายามในการฝก

ภาวะวตกกงวล (anxiety)

Anxiety พบบอยรวมกบ depression แตมกไมคอยไดรบความสนใจเทาใด ภาวะวตกกงวลจะทำให

ผปวยรสกไมมความสข รสกกลว รสกเปนหวง กบอาการปวยทางกาย สงผลใหการรกษามความยงยากขน

ตวอยางเครองมอในการประเมนภาวะซมเศรา

•• Thai Geriatric Depression Scale (TGDS)

•• Health-Related Self-Reported Scale (HRSR) : The Diagnostic Screening Test for

Depression in Thai Population

ตวอยางเครองมอในการประเมนภาวะซมเศราและวตกกงวล

•• Thai Hospital Depression and Anxiety Scale (Thai HADS)

35


การประเมน วธประเมน เงอนไขสำคญ

1. สภาวะความเจบปวย •• สมภาษณผปวยและ/ หรอญาต •• สงเกตพฤตกรรม 2. สภาพทางจต •• แบบทดสอบ ผปวยตองสามารถสอความหมายได •• เปรยบเทยบพฤตกรรมกอนและ หลงการเจบปวย 3. การจดการกบปญหาของ •• ซกประวต ผปวยตองสามารถสอความหมายได ผปวยและญาต •• สงเกตพฤตกรรม •• แบบทดสอบ

ตารางท 9

การตรวจประเมนทางจตวทยา


1. Depression •• Counseling

•• Group psychotherapy 2. Family problem •• Counseling •• จดเวลาใหความรแกญาต •• ครอบครวบำบด

ตารางท 10 สรปปญหาและการรกษาทางจตวทยา

36


37


Current problems •• Cognitive

•• Emotional

•• Psychosocial

•• Behavioral

Neuropsychological assessment

•• Language

•• Memory

•• Executive function

•• Attention

Psychological and behavioral assessment •• Observation

•• Self - report

•• Interview

Psychosocial Model

•• Family / caregiver

•• Relationship

•• Income and benefits

• • Spiritual and culture

•• Activity

Assessment

Decide on treatment • • Counseling

• • Supportive Therapy

• • Psychotherapy

• • Cognitive therapy

• • Mediacation

Patient and family

แผนภมท 7 สรปการรกษาทางจตวทยา

การใชอปกรณชวย และอปกรณเสรมผปวยโรคหลอดเลอดสมอง33, 34, 35

1. อปกรณชวยพยงไหล (shoulder slings) ใชประคองขอไหล เพอปองกนขอไหลเคลอน (shoulder subluxation) (รปท 1-4) 1.1. ในระยะ flaccid อบตการณการเกดขอไหลเลอนหลดในผปวยอมพาตครงซกประมาณรอยละ 50-80 Shoulder slings มหลายชนด เชน Bobath’s sling หรอ Modified Bobath’s sling Rolyan humeral cuff sling

การใชอปกรณชวยพยงขอไหล เปนการพยงขอไหลไวเทานน ไมสามารถทำใหหวกระดกตนแขน (head of humerus) กลบเขาไปในเบาของหวไหลไดอยางถาวร ขณะเดยวกนถาผปวยใชตลอดเวลาโดยไมบรหาร อาจทำใหขอไหลตดได

1.2. ในระยะ Spastic ถาผปวยยงมขอไหลเลอน จำเปนตองใสอปกรณชวยพยงหวไหลตอไป

ตวอยาง Shoulder Sling แบบตาง ๆ

รปท 1 ดานหนา รปท 2 ดานหลง

รปท 3 รปท 4

38


2. เครองดามแขนและมอ (splints) 2.1 ระยะ flaccid Splints ในผปวยอมพาตครงซกในระยะน ใชเพอปองกนขอยดตดจากการอยในทาทไมเหมาะสม

เปนเวลานานๆ splints ทใชเปน static splints ซงจดใหขอมอและมออยใน functional position (กระดก ขอมอประมาณ 20-30 งอ MCP joint ประมาณ 45 งอ PIP joint ประมาณ 30-45 และงอ DIP joint ประมาณ 20 ) เพอใหขอมอและมออยในทาทเหมาะสมกบการทำงาน (รปท 9)

2.2 ระยะ spastic ผปวยอมพาตครงซกทเขาสระยะ spastic แตยงไมสามารถใชงานของมอได ตองระวงการยดตดของ

ขอมอและนวมอในทา flexion (รปท 6 - 11) ตวอยาง Splint แบบตางๆ

รปท 5

รปท 6 Anti-spastic splint รปท 7 Dorsal/ Anti-spastic splint

รปท 8 Resting Splint รปท 9 Functional hand splint

39


กายอปกรณเสรมของขา 36, 37, 38

ในสภาวะทผปวยเปนอมพาตครงซกภายหลงจากโรคหลอดเลอดสมอง ปญหาทสำคญอยางหนง คอ สภาวะของแขนขาออนแรง ทำใหเกดอปสรรคตอการเดน บทบาทของการใชกายอปกรณเสรมของขา (lower limb orthosis) สวนใหญจะใชในรปแบบของ Ankle Foot Orthosis (AFO) (รปท 12-15) ซงการใชควร มการวเคราะหทาเดนของผปวยโดยละเอยด เชน

1. ปลายเทาตกเปนทาเดนผดปกตทพบไดบอยทสด ในผปวยทมอาการไมมากจะสามารถ compensate ได โดยการยกสะโพกชวยเลกนอย เพอใหปลายเทาพนพนกอาจจะไมตองใชกายอปกรณเสรมชวย แตในผปวยทมอาการมาก ปลายเทาตกตงแตชวง mid swing ไปจนถง terminal swing ในรายน ควรจะใช AFO ซงทำจากพลาสตก และควรใหตงแตเรมตน คอ ระยะ flaccid และใหไปจนถงระยะ mild spasticity แตถาเกรงมากควรพจารณารกษารวมกบการใชยารบประทานหรอการฉดยาลดเกรงเฉพาะท

2. ปลายเทาบดเขาใน (inversion) มากในชวง stance จนทำใหผปวยไมสามารถลงนำหนกทเทานนไดจนเสยการทรงตว มกเกดจากการเสยสมดลของ tibialis anterior, toe extensor และ peroneus tertius

โดยเทาไมม equinus ในกรณนกเชนเดยวกนการใช AFO จะมสวนชวยทำใหผปวยมความมนคงในการเดนดขน 3. ปลายเทาบดเขาในและม equinus การแกไขตองใช AFO รวมกบรองเทาเพอแก equinus

รปท 10 Spastic splint รปท 11 Spastic splint

รปท 12 Plastic AFO รปท 13 Plastic AFO

40


โดยสรป AFO มสวนชวยเพมความมนคงของขอเทา ความสามารถในการทรงตว และการเดน โดยไมมผลตอการฟนตวของการทำงานของระบบประสาทสวนกลาง

รปท 14 Metal AFO รปท 15 Metal AFO

รปท 16 Foot sling

41


ภาคผนวกท 1

Glasgow Coma Scale (GCS)7

Eye opening response (การลมตา) E Spontaneous (ลมตาเอง) 4 To speech (ลมตาเมอไดยนเสยง) 3 To pain (ลมตาเมอถกทำใหเจบ) 2 No response (ไมลมตาเลย) 1

Motor response (การเคลอนไหว) M Follow motor commands (เคลอนไหวไดปกตเมอสงใหทำ) 6 Localizes (เคลอนไหวไดเหมาะสมเมอทำใหเจบ) 5 Withdraws (หดงอหรอกระตกแขนขาหนเมอทำใหเจบ) 4 Abnormal flexion (แขนงอเกรงแนบตว) 3 Extensor response (แขนขาเหยยดเกรง) 2 No response (ไมเคลอนไหวเลย) 1

Verbal response (การพด) V Orientated (พดไดปกต) 5 Confused conversation (พดจาสบสนไมปะตดปะตอ) 4 Inappropriate words (พดเปนคำแตไมสอความหมาย) 3 Incomprehensible sounds (สงเสยงแตไมเปนภาษา) 2 No response (ไมออกเสยงเลย) 1 Coma score (E + M + V) = 3 to 15 คะแนน < 8 = Severe 9 – 12 = Moderate 13 – 15 = Mild

42



Level of consciousness8

Alert ระดบทตน และมสต Drowsiness ระดบทมความรสกตวลดลงเลกนอย มอาการงวง ซงถาปลอยทงไวใหอยเงยบๆ จะหลบ แตถาปลกกจะตนเปนปกต Stupor ระดบทมความรสกตวลดลงมาก เกอบหมดสต มลกษณะหลบ แตถากระตนให เจบปวดอาจปดสงกระตนออกไปได Semicoma กงหมดสต เปนระดบทหมดสต แตถากระตนแรงๆ อาจมการขยบแขนขาอยาง ไมมจดหมายไดบาง Coma หมดสต นอนนงไมมการตอบสนองตอการกระตนใดๆ


เกณฑการประเมนความตงตวของกลามเนอ

แบบท 110

Flaccidity = ไมมความตงตวของกลามเนอ Hypotonia = ความตงตวของกลามเนอนอยกวาปกต Normal muscle tone = ความตงตวของกลามเนอปกต Hypertonia = ความตงตวของกลามเนอมากกวาปกต

แบบท 2 Modified Ashworth Scale (MAS)11

0 = ความตงตวของกลามเนอปกต 1 = ความตงตวของกลามเนอสงขน เฉพาะพสยการเคลอนไหวแรกหรอสดทาย 1+ = ความตงตวของกลามเนอสงขนในพสยการเคลอนไหวแรก และยงมความตงตว ของกลามเนออยเลกนอย แตไมถงครงของพสยการเคลอนไหว 2 = ความตงตวของกลามเนอเพมตลอดพสยการเคลอนไหว แตสามารถเคลอนได จนสดพสยการเคลอนไหว 3 = ความตงตวของกลามเนอมากขน และทำการเคลอนไหวไดยาก แตยงสามารถ เคลอนไดจนสดพสยการเคลอนไหว 4 = แขงเกรงในทางอ หรอเหยยด

43



เกณฑการประเมนกำลงกลามเนอ12

เกรด 0 กลามเนอไมมการหดตวเลย เกรด 1 กลามเนอมการหดตว แตไมเหนการเคลอนไหว เกรด 2 มการเคลอนไหวไดเตมพสยการเคลอนไหว แตไมสามารถตานแรงโนมถวงของโลกได เกรด 3 มการเคลอนไหวไดเตมพสยการเคลอนไหว และสามารถเคลอนไหวตานแรงโนมถวง ของโลกได เกรด 4 สามารถเคลอนไหวตานแรงของผตรวจไดไมเตมท แตเตมพสยการเคลอนไหว เกรด 5 กำลงกลามเนอปกต สามารถออกแรงตานไดเตมทตลอดพสยการเคลอนไหว


visual analogue scale13

การประเมนระดบของอาการปวด มคะแนนตงแต 0 – 10 เรยงจากนอยไปหามาก ไมมอาการปวด อาการปวดรนแรง

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ภาคผนวกท 6 เกณฑการประเมนคณภาพการเคลอนไหวของสวนแขนและขา

(Quality of movement)10

Loss หมายถง ไมสามารถควบคมการเคลอนไหวไดเลย Poor หมายถง ควบคมการเคลอนไหวไดเพยงบางสวน Fair หมายถง สามารถควบคมการเคลอนไหวไดดพอควร Good หมายถง สามารถควบคมการเคลอนไหวไดใกลเคยงกบปกต

44


ภาคผนวกท 7 เกณฑการประเมนระดบความสามารถ

ในการเคลอนไหวและทำกจกรรม (Function)10

Maximum assistance หมายถง ไมสามารถชวยเหลอตนเองในการเคลอนไหวใดๆ ไดเลย ตองอาศยความชวยเหลอจากผอนทงหมด Moderate assistance หมายถง สามารถชวยเหลอตนเองในการทำกจกรรมบางสวนได Minimal assistance หมายถง สามารถชวยเหลอตนเองในการทำกจกรรมไดเกอบทงหมด โดยอาศยความชวยเหลอเพยงเลกนอย Contact guarding หมายถง ยงมแนวโนมตองการความชวยเหลอ ผตรวจสมผสตว

แตไมไดใหความชวยเหลอใดๆ Close guarding หมายถง มแนวโนมตองการความชวยเหลอบาง ผตรวจไมไดสมผสตว

แตคอยระวงอยใกลๆ Supervision หมายถง ตองการใหผตรวจคอยระวงอยหางๆ เพอความปลอดภย Independent หมายถง สามารถทำ function ตางๆ ไดดวยตนเอง และอยาง ปลอดภย


ความสามารถในการทรงตว (Balance)10

1. Sitting balance 1.1 Static sitting balance วธท 1 นงบนเกาอหรอเตยงแขง เทาวางบนพน ศรษะและลำตวตรงไมเอยงไปดานใด ดานหนง วธท 2 นงบนเกาอหรอเตยงแขง เทาลอยพนพน ศรษะและลำตวตรงไมเอยงไปดานใด ดานหนง 1.2 Dynamic sitting balance วธท 1 นงบนเกาอหรอเตยงแขง เทาวางบนพน ใหยกมอขางเดยวหรอประสานมอ ทงสองขางเขาดวยกน แลวเคลอนไปในทศทางตางๆ เชน ดานหนา ดานซาย ดานขวา ดานบนและดานลาง เปนตน วธท 2 นงบนเกาอหรอเตยงแขง เทาลอยพนพน กอดอก ใหผตรวจจบพยงทบรเวณไหล ทงสองขางแลวเคลอนไปในทศทางตางๆ เชน ดานหนา ดานหลง ดานซาย ดานขวา หมนไปดานซายและหมนไปดานขวา เปนตน

45


2. Standing balance 2.1 Static standing balance ยนโดยไมม support ศรษะและลำตวตรง สะโพกและเขาเหยยดตรง 2.2 Dynamic standing balance วธท 1 ยนโดยไมม support ใหเออมมอไปแตะทเปาหมายในทศทางตางๆ เชน ดานหนา ดานซาย ดานขวา เปนตน วธท 2 ยนโดยไมม support กอดอก ใหผตรวจจบพยงทบรเวณไหลทงสองขางแลวเคลอน ไปในทศทางตางๆ เชน ดานหนา ดานหลง ดานซาย ดานขวา เปนตน

เกณฑการประเมน Zero หมายถง ไมสามารถทรงตวไดเองเลย ตองอาศยความชวยเหลอทงหมด Poor หมายถง สามารถทรงตวไดโดยอาศยการพยง Fair หมายถง สามารถทรงตวไดโดยไมตองอาศยการพยง แตไมสามารถทรงตวไดเมอ ถกรบกวน และไมสามารถถายนำหนกได Good หมายถง สามารถทรงตวไดดโดยไมตองอาศยการพยง และสามารถรกษาสมดล ไดดพอควรเมอมการถายนำหนก Normal หมายถง สามารถทรงตวไดดและมนคงโดยไมตองอาศยการพยง และสามารถ รกษาสมดลไดดเมอมการถายนำหนก


การประเมน Coordination10

1. Finger to nose test ทานอนหงาย / ทานง กางแขนขางหนงออกไปทางดานขางขนานกบพน แลวเคลอนมอเอานวชมา

แตะทปลายจมกตนเอง ทาเรมตนอาจปรบเปลยนได เพอตรวจในระนาบการเคลอนไหวอนๆ

2. Alternate nose to finger test ทานอนหงาย / ทานง ใหเอานวชมาแตะทปลายจมกตนเองแลวเอามาแตะทนวชของผตรวจ ตำแหนง

ของนวชผตรวจอาจเปลยนแปลงได เพอประเมนความสามารถของผปวยในการเปลยนระยะ ทศทางและแรง ของการเคลอนไหว

3. Finger opposition test ทานอนหงาย / ทานง ใหเอานวโปงแตะกบนวชในลกษณะ opposition แลวแตะไลไปเรอยๆ ทละนว

ตามลำดบ อาจใหทำดวยความเรวทเพมขน

46


4. Pronation / supination test ทานอนหงาย / ทานง งอขอศอก 90 องศา ตนแขนแนบลำตว แลวควำ – หงายมอสลบกนอยาง

รวดเรว

5. Tapping (hand) test ทานง วางมอบนหนาขาแลวใหเคาะปลายนว โดยไมยกขอมอ

6. Tapping (foot) test ทานง เทาวางราบกบพน ใหเคาะเทาลงบนพน โดยไมยกสนเทาขน

7. Alternate heel to knee, heel to toe test ทานอนหงาย ยกขาขางหนงขน เอาสนเทาแตะทเขาและแตะทนวหวแมเทาดานตรงขามสลบกน

8. Heel on shin test ทานอนหงาย ยกขาขางหนงขน เอาสนเทามาแตะบนหนาแขงของขาดานตรงขาม แลวเลอนสนเทา

ขน – ลงไปตามหนาแขง

9. Fixation or position holding test ทานง ใหยกแขนทงสองขางขนระดบไหล คางไว ทานง ใหเหยยดเขาตรงคางไว

เกณฑการประเมน เกรด 0 หมายถง ไมสามารถทำกจกรรมการทดสอบไดเลย เกรด 1 หมายถง ทำการเคลอนไหวไดยากมากอยางเหนไดชดเจน ไมเปนจงหวะ มการสน

เกดขน มการเคลอนไหวอนเกดรวมดวย เกรด 2 หมายถง ทำการเคลอนไหวไดสำเรจ โดยมความยากลำบากปานกลาง การเคลอนไหว

ไมเปนจงหวะ และการทำการเคลอนไหวจะแยลงเมอเปลยนความเรว ในการทำ

เกรด 3 หมายถง ทำการเคลอนไหวไดสำเรจ โดยมความยากลำบากเพยงเลกนอย เกรด 4 หมายถง ทำไดเปนปกต

47



Traditional gait pattern10

Stance phase

Heel strike Foot flat Midstance Toe off

Hip Flexion 30 องศา Flexion 30 - 5 องศา Hyperextension Neutral

10 องศา - Neutral

Knee Flexion 0 – 15 องศา Extension 15 – 5 Flexion 5 – 0 องศา Flexion 0 – 40 องศา

องศา (Neutral)

Ankle Plantar flexion Plantar flexion 15 Dorsiflexion 10 - Dorsiflexion 15 องศา -

0 – 15 องศา องศา - Dorsiflexion 15 องศา Plantar flexion 20

10 องศา องศา

Swing phase

Acceleration Midswing Deceleration

Hip Flexion 20 - 30 องศา Flexion 30 องศา - Neutral Neutral

Knee Flexion 40 - 60 องศา Extension 60 – 30 องศา Extension 30 – 0 องศา Ankle Dorsiflexion - Neutral Neutral Neutral

48


การตอบสนอง การกระตน ระยะของ การรสกตว


การกระตนการรสกตว

การกระตนการรบสมผส

Stage 1 ไมตอบสนอง •• กระตนดวยความเจบปวด (pain) เชน ดงผม หนวด เครา

ผปวยเบาๆ

•• กระตนดวยการสมผสลก (heavy touch) เชน ใชแปรง

ขนนมปดหรอใชมอกดบรเวณขอตอหรอผวหนง

•• กระตนดวยอณหภม (temperature) เชน ใชถงพลาสตก

บรรจนำแขง ใชแทงนำแขงหรอฟองนำชบนำอนกระตน

รางกายผปวย

•• กระตนดวยแรงสนสะเทอน (vibration) เชน vibrator

หมายเหต : ระวงการใชอณหภมทรอนหรอเยนจดหรอการ

กระตนทรนแรงเกนไปอาจกออนตรายตอผวหนงหรอ

กระตนภาวะเกรง

Stage 2 มการตอบสนองทง กระตนเหมอนใน Stage 1 โดยกระตนนาน 10 นาท

แบบ flexion extension หมายเหต : หากผปวยเกรงมากหลงการกระตนใหหยดการ

กระตน 2-3 วน แลวลองกระตนอกครง ตรวจปจจยอนๆ ท

ทำใหเกรง เชน ทองผก มไข

Stage 3 งอหรอขยบแขนขาหน ลดการกระตนดวย pain และ ice ลง และเพมการกระตน

สงกระตน ดวย hand brushing การนวด (massage) โดยกระตนนาน

ครงละประมาณ 10 นาท

Stage 4 รตำแหนงของสงกระตน ลดการกระตนดวยการนวดและลดการกระตนดวย vibrator

ทางการสมผส และ ice ลง โดยกระตนนานครงละประมาณ 10 นาท

Stage 5 สามารถแยกแยะสมผส กระตนอยางตอเนองโดยเฉพาะตอบางสมผสทยงบกพรองอย

ทไดรบ ซงมกไดแก การรบรอณหภมและแรงสนสะเทอน

49



การกระตนการมองเหน

Stage 1 ไมตอบสนอง กระตนดวยไฟฉายทตาทละขาง โดยถอใหหางจากตาผปวย 10-15 ซม. และกระตนนาน 1 วนาท (นบ 1-5 ) จากนน เคลอนไฟฉายออก กระตนซำจนครบ 12 ครง แลวเปลยน ไปกระตนตาอกขาง หมายเหต : งดกระตนในผทมแผลทตาหรอเปลอกตา และ สามารถกระตนไดในผปวยทไมสามารถลมตาได

Stage 2 เรมมการตอบสนองของ •• กระตนดวยไฟฉายทตาทละขาง ในทศทางตางๆ กน มานตาตอแสง แตยงไมหน เชน vertical, horizontal, diagonal โดยเคลอนไฟฉายมาหยด หาแสงและกะพรบตา ตรงกลางสายตา (centre point) กอนเคลอนไปจดอนและ ถอไฟฉายใหหางจากตาผปวย 10-15 ซม.

• • กระตนใหผปวยดโทรทศน โดยวางโทรทศนในตำแหนง ดานหนาหางจากผปวยพอประมาณ และเปดเสยงดงกวา ปกตเลกนอย

Stage 3 มานตาหดตวตอบสนอง •• กระตนดวยอปกรณทเปนแสงสตางๆ โดยเคลอนไป ตอแสงหรอตอบสนอง โดย ในทศทางตางๆ กน เชน vertical, horizontal, diagonal กะพรบตาตอการสมผส ถออปกรณใหหางจากตาผปวย 15-20 ซม. ขยบอปกรณ แสงและวตถ กระตนชาๆ พรอมบอกทศทางทจะเคลอนไป

•• กระตนดวยการใหผปวยดโทรทศน ทวางในตำแหนงทเหน ไดชดเจน เปนระยะเวลา 30 นาท

Stage 4 เรมควบคมการเคลอนไหว •• กระตนดวยภาพทมขนาดใหญ สสดใส เชน สแดง เหลอง ของลกตา หนศรษะมองตาม อาจใชภาพบคคลเดยวหรอภาพหม (ไมเกน 3 คน) โดยควร และจองมองแสงหรอวตถ เปนภาพบคคลทผปวยคนเคยและเปนภาพทกระตนใหเกด ไดชวคราว ความรสกตางๆ

•• กระตนดวยบตรคำ เชน บตรทมชอผปวย ชอสมาชกใน ครอบครว หรอบคคลทมชอเสยง เชน นกกฬา นกการเมอง โดยควรใชอกษรสแดงบนพนสเหลอง ตวอกษรควรสง ไมนอยกวา 3 ซม. และเปนอกษรตวหนา

• • กระตนใหผปวยมองหนา สบตาผบำบด Stage 5 สบตาได และแยกแยะ เพมความหลากหลายของรปภาพและบตรคำทใช สงเราทางสายตาได กระตนผปวย

50



การกระตนการไดยน

Stage 1 ไมมการตอบสนอง กระตนดวยนกหวด เครองเขยา กลอง หรออปกรณใหเสยง อนๆ โดยถออปกรณใหหางจากหผปวยประมาณ 30 ซม. และกระตนนาน 5 วนาทตอครง นาน 1 นาท (โดยกระตนใน ผทมแผลหรอผาพนแผลบรเวณศรษะและใบห)

Stage 2 กะพรบตาหรอขมวดคว •• กระตนดวยอปกรณทใหเสยง เชน นกหวด อปกรณเขยา เมอไดยนเสยง กลอง โดยถออปกรณหางจากหผปวยประมาณ 30 ซม.

• • กระตนดวยเสยงบคคลทผปวยคนเคย เสยงรองของสตว ชนดตางๆ เสยงยานพาหนะตางๆ โดยอาจกระตนดวยการ ใหผปวยใสหฟงหรอเปดจากเทปบนทกเสยง

• • พดคย เลาเรองตางๆ ใหผปวยฟง และเพมเวลาขนตามลำดบ Stage 3 หนศรษะหนเสยง กระตนดวยวธการเดยวกบ stage 2 และเพมระยะหาง ระหวางอปกรณทใหเสยง กบผปวย Stage 4 รแหลงทมาของเสยงและ กระตนดวยวธการเดยวกบ stage 3 เรมตระหนกรตอเสยง Stage 5 เรมเขาใจความหมายของ กระตนดวยวธการเดยวกบ stage 3 ภาษาพดทไดยน

ภาคผนวกท 1216,18,21,22,26

การประเมนการทำงานของมอ (Hand Function assessment)

ความสามารถของการทำหนาทของแขนและมอ ประกอบดวย Reach out Grasp / prehension Carry / hold Release

Prehension ability ประกอบดวย 1. Hook grasp เชน การหวกระเปา 2. Spherical grasp เชน การหยบลกเทนนส 3. Cylindrical grasp เชน การจบแกวนำ และ/หรอ การจบดามตะหลว 4. Lateral pinch เชน การจบลกกญแจ 5. Palmar pinch เชน การหยบเมดยา

51


6. Tripod pinch เชน การจบดนสอ / ปากกา 7. Tip to tip pinch เชน การหยบเขมเยบผา 8. Communication เชน ช 2 นว แสดงสญลกษณ 9. Support เชน ใชฝามอยนขางลำตวกนลม 10. Bilateral palmar เชน การประคองถวยกาแฟ 11. Strike เชน การกำมอตอส ตวอยางแบบประเมนมาตรฐานเชน Jebsen-Taylor test of hand function

ภาคผนวกท 13 การประเมนการควบคมการเคลอนไหว (Voluntary movement control)

Functional Motion of the Hemiparetic Upper Extremity Evaluation เปนการประเมน การเคลอนไหวสวนของรยางคทอนบน ซงประกอบดวย แขน มอ รวมถงนวมอทกนวนนมหลายขอตอ (joint) ทมการเคลอนไหว กจกรรมสวนใหญตองใชการเคลอนไหวในหลายทศ แตกจกรรมบางอยางมการเคลอนไหว ขอตอในมม หรอทศทางเดยว ประกอบดวย

1. Active ROM (individual muscle groups)

2. Prehension ability (ภาคผนวกท 10) 3. Movement patterns independent of synergy ไดแก 3.1. Shoulder flexed with elbow extended 3.2. Shoulder abducted with elbow extended 3.3. External rotation of shoulder with elbow flexed, shoulder adducted 3.4. Hand to sacrum 3.5. Touch shoulder of same side 3.6. Supinate forearm with elbow extended 3.7. Hold wrist stable during finger flexion/ extension

52



การประเมนการรบความรสก

ชนดของการรบความรสกทางกาย

(somatic sensation) วธการประเมน Superficial sensation •• Pain ใชวตถปลายแหลม เชน ไมจมฟน ทมเบาๆ บนผวหนง •• Light touch ใชแปรงขนนม หรอสำลลบเบาๆ บนผวหนง •• Pressure ใชปลายนวหรอปลายยางลบดนสอกดลงบนผวหนง •• Temperature ใชหลอดแกวหรอหลอดโลหะบรรจนำรอนและเยนอยางละ หลอด โดยใหนำรอนมอณหภมระหวาง 40-45 oc และ นำเยนมอณหภมระหวาง 5-10 oc สมผสบนผวหนงผปวย สลบกนไปมาแบบสม Deep Sensation •• Proprioception จบสวนของแขนขาใหขอตอทตองการทดสอบเคลอนไหวใน ทศทางตางๆ และคงทานนไว และถามผปวยวาขอตอนน อยในลกษณะใด •• Kinesthesia จบสวนของแขนขาใหขอตอทตองการทดสอบเคลอนไหวใน ทศทางตางๆ อยางชาๆ และถามผปวยวาขอตอนนกำลง เคลอนไหวในทศทางใด Cortical sensation •• Tactile localization ใชปลายนวมอสมผสหรอแตะบนผวหนงของผปวยแลวถาม ผปวยวาแตะถกบรเวณไหน ใหผปวยบอกหรอช •• Stereognosis ใหผปวยใชมอคลำสงของทรจกคนเคยในชวตประจำวน เชน ลกกญแจ เหรยญ หว เปนตน โดยไมใหผปวยมองเหนวตถ แลวใหผปวยบอกวาสงของทคลำนนคออะไร •• Two - point discrimination ใชวงเวยนปลายแหลมทง 2 ดาน หรอ Aesthesiometer กดลงบนผวหนงของผปวยแลวถามผปวยวารสกถกกด 1 หรอ 2 จด เมอผปวยตอบไดคอยๆ ลดระยะหางระหวาง 2 จดสมผสลงเรอยๆ เพอหาระยะหางทนอยทสดทผปวย สามารถแยกแยะได ซงโดยปกต บรเวณปลายนวมคา ประมาณ 3-5 มม. บรเวณ middle และ proximal phalanges มคาประมาณ 5-9 มม. •• Graphesthesia ใชปลายนวหรอปลายดานบนของดนสอหรอปากกาเขยน ตวอกษรหรอตวเลขหรอรปทรงงายๆ ลงฝามอหรอแผนหลง ของผปวยแลวใหผปวยบอกวาเปนอะไร

53


การรายงานผล Intact หมายถง มการตอบสนองตอการทดสอบปกต คอ ตอบสนองไดไวและ ถกตอง 100 % Impaired หมายถง มการตอบสนองแตชา หรอตอบสนองไมแนนอน มตอบผดบาง Absent / Loss หมายถง ไมมการตอบสนองเลย สญเสยการรบความรสกชนดททดสอบ บรเวณนนโดยสนเชง


Visual Processing Skills ประกอบดวย

1. ความคมชดของการมองเหน (visual acuity) 2. การอยในแนวเดยวกนของลกตา (ocular alignment) 3. การเพงสายตาอยกบท (visual fixation) 4. ลานสายตา (visual field) 5. การเคลอนไหวตาอยางรวดเรวจากจดหนงไปยงอก™จดหนง (saccadic eye movement)

ภาคผนวกท 1626,29

Perceptual evaluation ปญหาดานการรบร (perceptual deficits)

ปญหาการรบรในผปวยอมพาตครงซก จำแนกไดเปน 4 ประเภทใหญๆ คอ 1. Body image / body scheme disorder

•• Body image disorder / simultagnosia

•• Unilateral spatial neglect / visual spatial neglect

•• Right-left discrimination

•• Anosognosia

•• Finger agnosia 2. Spatial relation syndromes

•• Figure ground discrimination

•• Form constancy

•• Spatial relationship

•• Topographical disorientation

•• Depth and distance perceptual deficits

54


3. Apraxias

•• Constructional apraxia

•• Dressing apraxia

•• Ideomotor apraxia

•• Ideational apraxia

4. Agnosia

•• Visual object agnosia

•• Tactile agnosia / astereognosis

•• Auditory agnosia

•• Prosopagnosia

ภาคผนวกท 1726,29

Cognitive Evaluation

ปญหาดานความสามารถทางสตปญญา (cognitive function deficits) ประกอบดวย 1. Level of Arousal 2. Orientation 3. Recognition 4. Attention Span 5. Initiation of Activity 6. Termination of Activity 7. Memory 8. Sequencing 9. Categorization 10. Concepts Formation 11. Spatial Operation 12. Problem Solving 13. Learning 14. Generalization ตวอยางแบบประเมน เชน LOTCA, PRPP (Thai version), MMSE-Thai 2002 เปนตน

55


กจกรรม/ คะแนน ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3

1. Feeding (การรบประทานอาหารเมอเตรยมสำรบไวใหเรยบรอยตอนา)นา) 0 = ไมสามารถตกอาหารเขาปากได ตองมคนปอนให 5 = ชวยใชชอนตกอาหารไวให หรอตดใหเปนชนเลกๆ ไวลวงหนา 10 = ตกอาหารและชวยตวเองไดปกต 2. Transfer (ลกนงจากทนอน หรอจากเตยงไปยงเกาอ) 0 = ไมสามารถนงได (นงแลวจะลมเสมอ) หรอตองใชคนสองคน ชวยกนยกขน 5 = ตองการความชวยเหลออยางมากจงจะนงได เชน ตองใชคนท แขงแรงหรอมทกษะ 1 คน หรอใชคนทวไป 2 คนพยง หรอดน ขนมาจงจะนงอยได 10 = ตองการความชวยเหลอบาง เชน บอกใหทำตาม หรอชวยพยง เลกนอย หรอตองมคนดแลความปลอดภย 15 = ทำไดเอง 3. Grooming (ลางหนา หวผม แปรงฟน โกนหนวด ในระยะ 24-48 ชวโมงทผานมา) 0 = ตองการความชวยเหลอ 5 = ทำไดเอง (รวมทงททำไดเองถาเตรยมอปกรณไวให) 4. Toilet Use (การเขาหองนำ) 0 = ชวยตวเองไมได 5 = ทำเองไดบาง (อยางนอยทำความสะอาดตวเองไดหลงเสรจธระ) แตตองการความชวยเหลอในบางสง 10 = ชวยตวเองไดด (ขนนงและลงจากโถสวมไดเอง ทำความสะอาด ไดเรยบรอยหลงจากเสรจธระแลว ถอดใสเสอผาไดเรยบรอย) 5. Bathing (การอาบนำ) 0 = ตองมคนชวย หรอทำให 5 = อาบนำไดเอง


The Barthel index of activities of daily living

า

56


กจกรรม/ คะแนน ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3

6. Mobility (การเคลอนทภายในหองหรอบาน) 0 = เคลอนทไปไหนไมได 5 = ตองใชรถเขนชวยตวเองใหเคลอนทไดเอง (ไมตองมคนเขนให) และจะตองเขาออกมมหรอประตได 10 = เดนหรอเคลอนทโดยมคนชวย เชน พยง หรอบอกใหทำตาม หรอตองใหความสนใจดแลเพอความปลอดภย 15 = เดนหรอเคลอนทไดเอง 7. Stairs (การขนลงบนได 1 ขน) 0 = ไมสามารถทำได 5 = ตองการคนชวยเหลอ 10 = ขนลงไดเอง (ถาตองใชอปกรณชวยเดน เชน walker จะตองเอาขน-ลงไดดวย) 8. Dressing (การสวมใสเสอผา) 0 = ตองมคนสวมใสให ชวยตวเองไมไดเลยหรอไดนอย 5 = ชวยตวเองไดราวรอยละ 50 ทเหลอตองมคนชวย 10 = ชวยตวเองไดด (รวมทงการตดกระดม รดซบ หรอใสเสอผาท ดดแปลงใหเหมาะสมกได) 9. Bowels (การกลนอจจาระในระยะ 1 สปดาหทผานมา) 0 = กลนไมได หรอตองการสวนอจจาระอยเสมอ 5 = กลนไมไดเปนบางครง (ไมเกน 1 ครงตอสปดาห)

10 = กลนไดปกต 10. Bladder (การกลนปสสาวะในระยะ 1 สปดาหทผานมา) 0 = กลนไมได หรอใสสายสวนปสสาวะและไมสามารถดแลเองได 5 = กลนไมไดเปนบางครง (ไมเกนวนละ 1 ครง) 10 = กลนไดปกต

Total (0-100) : Interpretation of Score 0-20 = Very severely disabled 25-45 = Severely disabled 50-70 = Moderately disabled 75-90 = Mildly disabled 100 = Physical independent, but not necessarily or socially independent

57



แบบประเมนความสามารถในการทำกจกรรมของผปวย / ผพการทศนยสรนธรเพอ

การฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาต (SNMRC Functional Assessment)

หวขอหลก รายการ ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3

หมวดท 1 Feeding 1. ดมนำ 2. รบประทานอาหาร หมวดท 2 Grooming 3. แปรงฟน 4. ลางหนา 5. ลางมอ 6. หวผม หมวดท 3 Cleaning 7. อาบนำ - เชดตว 8. สระผม - เชดผม 9. ทำความสะอาดหลงขบถาย หมวดท 4 Dressing 10. ถอดเสอ 11. ถอดกางเกง 12. ถอดถงเทา - ถอดรองเทา 13. ใสเสอ 14. ใสกางเกง

15. ใสถงเทา - ใสรองเทา หมวดท 5 Bowel & Bladder 16. ควบคมการขบถายปสสาวะ management 17. ควบคมการขบถายอจจาระ หมวดท 6 Mobility 18. พลกตวบนเตยง 19. ลกขนนง 20. ทรงตวในทานงและทาทางในการนง 21. ลกขนยน 22. ทรงตวในทายน 23. เคลอนยายตว หมวดท 7 Walking 24. เดนบนทางราบ 25. เดนบนทางลาดเอยง 26. ขน - ลงบนได อยางนอย 12-14 ขน

หมวดท 8 Communication 27. ฟงเขาใจในการสอสารกบบคคลอน 28. แสดงออกทางภาษา หมวดท 9 Social & 29. ปฏสมพนธทางสงคม

58


หวขอหลก รายการ ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3 Cognition 30. แกไขปญหา 31. ความจำ 32. คำนวณ หมวดท 10 IADL 33. เตรยมอาหาร 34. ทำความสะอาดทพกอาศย 35. กนยา

รายละเอยดเกยวกบการใหคะแนนแบบประเมนความสามารถ

ในการทำกจกรรมของผปวย / คนพการทศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพ

ทางการแพทยแหงชาต (SNMRC Functional Assessment)

คะแนน คำอธบาย

5 Complete independent ทำกจกรรมนนๆไดทกขนตอนภายในเวลาพอสมควร ไมตองดดแปลงวธการ ไมตองใชเครองชวย และมความ ปลอดภยในการกระทำ 4 Independent with assist โดยระบวา assist โดย device หรอ supervision กลาวคอ สามารถทำกจกรรมนนไดเองแตอาจใชเวลา มากกวาปกต หรอมความเสยงทจะเกดอนตราย อยบาง อาจตองดดแปลงวธการ อาจตองใชเครองชวย หรออาจตองมผคอยระวง ชนำ คะยนคะยอ แตผชวยเหลอ ไมไดออกแรงชวยทำกจกรรมนน 3 Independent with ผปวยชวยเหลอตนเองไดมากกวา 50% ออกแรงทำเอง minimal assist ตองการผชวยเหลอเลกนอย 2 Independent with ผปวยชวยเหลอตนเองไดนอยกวาหรอเทากบ 50%

moderate assist ตองการผชวยเหลอมาก 1 Dependent ผปวยชวยเหลอตนเองไมไดเลย

59


คะแนนรวมจากการประเมน SNMRC Functional Assessment

ระดบความสามารถ ระดบ ชวงคะแนน

Complete Independent 5 175 Independent with assistance 4+ 160-174 4 144-159 4- 129-143 Independent with minimal assistance 3+ 114-128 3 98-113 3- 83-97 Independent with moderate assistance 2+ 67-82 2 51-66 2- 36-50 Dependent 1 35


การปรบสภาพบานและสงแวดลอม การปรบสภาพบานและสงแวดลอม หมายถง สภาพของทอยอาศยทงบรเวณภายในและภายนอก

อาคารบรเวณบาน

อปกรณ / สงอำนวยความสะดวก ลกษณะ

1. ทางเขาสตวอาคาร •• ควรเปนพนผวเรยบเสมอกน หากเปนพนตางระดบ ควรมทางลาด

• • ทางลาดควรมความชนไมเกน 5 องศาหรออตราสวนความสงตอ ความยาวไมนอยกวา 1 ตอ 12

• • ความกวางของทางลาดควรมากกวา 1.20 เมตร สำหรบเดนทาง เดยวและ 1.80 เมตร สำหรบเดนสวนทาง (รถเขน)

• • ทางลาดมความสงเกน 15 ซม. ตองทำราวเกาะทง 2 ขาง

• • ทางลาดยาวเกน 10 เมตรหรอมทางลงสถนนโดยตรง ตองออกแบบ ใหมทพกหรอทำแบบหกมม ซงควรมพนทอยางนอย 1.5 x 1.5 ตารางเมตร

60


อปกรณ / สงอำนวยความสะดวก ลกษณะ

2. บนได •• สง 14 ซม. และกวาง 32 ซม.

• • มราวบนไดทง 2 ขาง ความสงของราวเกาะคอ 90 ซม.จากพน สำหรบผใหญและสง 75 ซม. จากพนสำหรบเดก

• • ราวบนไดควรมเสนผาศนยกลาง 1.25 ซม. ถง 5 ซม. และผวเรยบ ไมลน

• • มอกษรเบรลลบอกชนทจดเรมตนและจดสนสดของราวบนได

3. ประต •• ไมควรมธรณประต

• • กรณมธรณประตขอบทงสองดานควรลาดเอยง และกวางไมนอยกวา 85 ซม.

• • กวางมากกวาความกวางของรถเขน

• • ควรเปนแบบเลอนปด-เปดอตโนมต

4. อปกรณและเครองใชภายในบาน •• เตยงควรมความสงเทากบความสงของทนงรถเขน

• • โตะหรอเคานเตอรควรสงกวาทพกแขนของรถเขน

• • ชนวางของ สวทชไฟ โทรศพท สงพอทผใชลอเขนเออมถง

5. หองนำ/หองสวม •• ประตบานเลอนหรอบานพบ ไมมธรณประต ตดอกษรเบรลลให ทราบวาเปนหองนำหญงหรอชาย

• • มราวจบแนวนอนจากประตทางเขาไปยงโถสวม

• • พนทกวางพอทรถเขนเขาไปและเลยวกลบได (มากกวา 1.5 x 1.5 ตารางเมตร)

• • มราวเกาะตดผนง ราวเกาะสง 80 - 90 ซม. ขนาดของราวเกาะ ทเหมาะสมประมาณ 3.8 ซม. และควรตดใหยนหางจากผนงมากกวา 3.8 ซม.

• • โถสวมควรเปนแบบชกโครกหรอใชเกาอนงถาย

• • อางลางหนา อางลางมอ สง 80 ซม. และมทวางดานลางใหผใช ลอเขนสอดเทาเขาไปได (68 ซม.)

• • มสญญาณไฟตดตงเพอเตอนภยสำหรบคนพการทางการไดยน

61



การทดสอบความพรอมกอนการประกอบอาชพ (Prevocational Evaluation)

การทดสอบความพรอมในการประกอบอาชพนจะกระทำตอเมอผรบบรการมความสามารถถงหรอ

เกอบถงความสามารถสงสดตามเปาหมายของการฟนฟสมรรถภาพ (Rehabilitation potential) ทไดกำหนดไวสำหรบผรบบรการรายนน การทดสอบในดานนจะแตกตางไปจากการทดสอบในการฟนฟสมรรถภาพเพราะ จะเนนหนกในเรองความเรวในการทำงาน ปรมาณงาน สมาธในการทำงาน ความจำเปนในการเขาชวยเหลอและความอตสาหะในการทำงาน นกกจกรรมบำบดจะตองทดสอบศกยภาพทางดานรางกาย ความสามารถในการเรยนรทว ๆ ไป และความสามารถในการทำงานในสถานการณจำลองและสถานการณจรง ซงวธในการทดสอบ

นกกจกรรมบำบดจะใชกจกรรมตาง ๆ รวมถงงานฝมอมาเปนสอในการทดสอบ โดยเนนประเมน ในเรองความสามารถดานตางๆ เชน ความสามารถในการใชเครองมอ ความคลองแคลว ปรมาณงาน ความเรว ในการทำงาน รวมถงทกษะตาง ๆ ในการคดคำนวณและการรบร ทงนการเลอกจะประเมนทกษะดานใด ควรพจารณาจากลกษณะงานหรออาชพของผปวยเปนหลก

ตวอยางแบบประเมนสภาพรางกาย และความทนทานในการทำงาน

Physical Capacities Evaluation

Name: Date:

N G F P O Limits Comments

1. Sitting Standing

Walking Stopping Kneeling Crouching Crawling 2. Climbing Balancing 3. Lifting (Unilateral) Lifting (Bilateral) Carrying Pushing Pulling

62


Physical Capacities Evaluation

Name: Date:


4. Reaching Handling Fingering Feeling Placing 5. Talking Hearing 6. Seeing a. Acuity b. Depth perception c. Field of vision d. Accommodation e. Colour vision

การแปลผล O หมายถง Unable to perform impractical. P หมายถง Performed with assistance, improvement needed. F หมายถง Performed without assistance, but improvement needed to be adequate. G หมายถง Adequate for practical performance even though affected by disability. N หมายถง Performance not affected by disability.

1. Standing 2. Sitting

3. General mobility 4. Fine work 5. Rapid work 6. Repetitive work 7. Sequential work 8. Stamina

Functional Tolerance

Name: Date:


63



การทดสอบ Oral apraxia

ออกคำสงใหทำตาม ทำไดทนท ตองทวนคำสง ตองเลยนแบบ

1. แลบลนออกมา 2. เอาลนแตะจมก 3. เอาลนแตะคาง 4. กดรมฝปาก 5. ทำปากจ 6. ทำแกมปอง 7. ยงฟน 8. ทำฟนกระทบกนเบาๆ 9. แกวงลนไปมา ซาย-ขวา 10. ผวปาก 11. ทำทาหนาวจนสน 12. ยม 13. กระแอม 14. สงจบ 15. เลยรมฝปาก

16. อาปากกวางๆ 17. เปาลม 18. แลบลนออกหลายๆเทยว 19. กระเดาะลน 20. ไอ 22. ฮมเพลง 23. หอลน 24. ใชฟนกดลนเบาๆ 25. ทำปากเบยวซาย-ขวา 26. ทำแกมปองขางเดยวซาย-ขวา 27. เมมปาก 28. ใชลนเลยฟนบนดานนอก 29. ใชลนดนแกมซาย-ขวา 30. ยนรมฝปากลาง รวม

64


เกณฑการใหคะแนน คะแนน 11 หมายถง ทำถกตองทนท คะแนน 10 หมายถง ถกตองแตชา ไมมการตอบสนองนานเกน 5 วนาทขนไป คะแนน 9 หมายถง ทำผดแลวแกไขถกตองภายหลง คะแนน 8 หมายถง ทำถกบางสวน คะแนน 7 หมายถง ทำเกนทสง คะแนน 6 หมายถง พยายามทจะพดลองผดลองถก กอนทำถกตอง จงขยบไปมากอนพด คะแนน 5 หมายถง ทำผดทา คะแนน 4 หมายถง พยายามทจะพดแลวทำผด คะแนน 3 หมายถง มความพยายามทจะพดไมแตกตางกนในคำสงอนๆ คะแนน 2 หมายถง มความเคลอนไหวและความสนใจเพยงเลกนอย คะแนน 1 หมายถง ไมมการตอบสนอง คะแนน 0 หมายถง ไมมการรบร

1. Thai version : Porch Index of Commuicative Ability - PICA (Porch 1971) (ศรวมล มโนเชยวพพท) 2. Thai version : Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia – MTDDA (Schuell 1965, 1973) (Chantiempetch W.2002) 3. Thai version : Boston Diagnostic Aphasia Examination – BDAE (Good glass, 1972) (Koonchit S. 2004) 4. Thai version : Token test (Doranzi & Vignoko, 1960-1970) (ชนตถ อาคมานน) 5. Thai version : Western Aphasia Battery Test - WAB test (Kertesz, 1982) (Teerapong W.2000) 6. Thai version : Apraxia test for adult (Sarankawin C.2002)

ภาคผนวกท 23 แบบทดสอบมาตรฐานสำหรบตรวจวนจฉยผปวยผดปกตทาง

การสอความหมายเนองจากความผดปกตของระบบประสาท

(Standard test of aphasia)

65


1. ควรทำความเขาใจถงอารมณ จตใจทเปลยนแปลงไปของผปวย 2. ไมปลอยใหผปวยอยคนเดยวนานๆ 3. อยาปฏบตตนเหมอนกบผปวยเปนเดก 4. ใหโอกาสผปวยไดชวยเหลอตนเองใหมากทสดเทาทจะทำได 5. พยายามใหผปวยรสกอยากพด เลอกเรองทผปวยสนใจ มาพดกบผปวย 6. พดกบผปวยชาๆ ชดๆ ใชคำศพทงายๆ พดประโยคสนๆไดใจความ 7. ไมควรตเตยนผปวยบอยเกนไป เมอผปวยพดไมไดหรอใชคำผด 8. เมอฝกผปวยควรใหผปวยไดพกบอยๆ 9. หลกเลยงการใหความหวงในสงททานเองยงไมทราบผล ถาตองการใหกำลงใจผปวย ควรเนนถง

ความกาวหนาในทกษะตางๆ ทผปวยสามารถเขาใจได

ภาคผนวกท 24 วธปฏบตตอผปวยทมปญหาการสอสาร

ขอ 1 คาใชจายเกยวกบเรองการปรบปรง เพอสรางสงอำนวยความสะดวกโดยตรงแกคนพการ

สามารถนำคาใชจายทงหมด x 2 เพอหกภาษปลายปได ขอ 2 อาคารตอไปนจะตองมอปกรณสงอำนวยความสะดวกโดยตรงแกคนพการ คอ

• • อาคารของสถานสงเคราะหคนพการหรอคนชรา

• • สถานศกษาสำหรบคนพการ

• • โรงพยาบาล

• • โรงแรม

• • หอประชม

• • สถานศกษา

• • สถานขนสงมวลชน

• • อาคารในลกษณะอนใดตามทกฎหมายวาดวยการควบคมอาคารกำหนดไว ขอ 3 ลกษณะสถานทตองมอปกรณอำนวยความสะดวกโดยตรงแกคนพการ ไดแก

• • สวนสาธารณะ สวนสตว หรอสถานททำนองเดยวกน

• • สถานทอนใดทไดจดไววาเพอใหบรการสาธารณะ หรอใหประชาชนกลมหนงกลมใดซงอาจม คนพการรวมอยดวยไดใชบรการ

กฎกระทรวง

ฉบบท 4 (พ.ศ. 2542)

66


ขอ 4 ลกษณะยานพาหนะทตองมอปกรณอำนวยความสะดวกโดยตรงแกคนพการน ไดแก

•• รถยนตสาธารณะ

• • รถทใชขนสงผโดยสารประเภทการขนสงประจำทาง และไมประจำทาง

• • รถไฟ หรอ รถไฟฟา

• • เรอโดยสาร • • อากาศยาน ขอ 5 ลกษณะบรการสาธารณะทตองมอปกรณอำนวยความสะดวกโดยตรงแกคนพการ

• • โทรศพทสาธารณะ

• • ไปรษณย ขอ 6 อปกรณทอำนวยความสะดวกโดยตรงแกคนพการใหเปนไปตามระเบยบทคณะกรรมการ

ฟนฟสมรรถภาพคนพการกำหนด ขอ 7 จดใหมสญลกษณทแสดงใหเหนวามอปกรณทอำนวยความสะดวกโดยตรงแกคนพการดวย อปกรณหรอสงอำนวยความสะดวกทควรมในสถานทพยาบาล ตามกฎกระทรวงฉบบท 4 (พ.ศ. 2542)

และระเบยบคณะกรรมการฟนฟสมรรถภาพคนพการวาดวยมาตรฐานอปกรณ หรอสงอำนวยความสะดวกโดยตรงแกคนพการ พ.ศ. 2544 ซงไดแก

อปกรณ/

สงอำนวยความสะดวก ลกษณะ หมายเหต

1. ทางลาด •• พนผวทางลาดใชวสดกนลน กฎกระทรวงฉบบท 4

• • กวางไมนอยกวา 90 ซม. หนา 7, 8, 21, 22

• • ความลาดเอยง

• • 1 : 12 ถาความยาวทางลาดนอยกวา 3 ม.

• • 1 : 16 ถาความยาวทางลาด 3 – 6 ม.

• • 1 : 20 ถาความยาวทางลาดมากกวา 6 ม.

• • มราวจบทงสองขาง สงจากพนไมนอยกวา 80 ซม.

2. สถานทจอดรถ •• ใกลกบอาคารมากทสด กฎกระทรวงฉบบท 4

• • จำนวน ถาทจอดรถทงหมดม 50 คน จะตองม 1 ท หนา 4, 12, 34 ถาทจอดรถทงหมดม 51-100 คน จะตองม 2 ท แตถามากกวา 100 แตไมเกน 200 ใหเพมอก 1 ท

• • มสญลกษณคนพการทางกายหรอการเคลอนไหว

67


อปกรณ/

สงอำนวยความสะดวก ลกษณะ หมายเหต

3. ลฟท •• ประตกวางไมนอยกวา 85 ซม. กฎกระทรวงฉบบท 4

• • ขนาดของลฟท กวาง x ยาว 1.10 x 1.40 ม. หนา 10, 11, 25, 26, 27

• • แผงควบคมอยสงจากพน 0.90 – 1.20 ม. และ มอกษรเบรลลกำกบไวทกปม

• • มราวจบจากพนสงไมนอยกวา 80 ซม.

• • เมอลฟทหยดตามชนตาง ๆ ควรมเสยงบอกเลข ชนนน ๆ ภายในหองลฟท

• • ถาลฟทขดของตองมเสยง และควรมไฟเตอนภย เปนไฟกะพรบทงภายนอกและภายในลฟท

4. หองนำ ทอาบนำ •• ประตเปนบานเลอนหรอบานพบ กฎกระทรวงฉบบท 4

หองสวม และ •• ไมมธรณประต หนา 10, 11, 28, 29

อางลางมอ •• ประตกวางไมนอยกวา 80 ซม.

• • ตดอกษรเบรลลวาเปนชายหรอหญง

• • พนหองนำเปนวสดกนลน

• • ราวจบสงไมนอยกวา 80 ซม.

• • มสญญาณไฟเตอนภย

• • พนทบรเวณอาบนำมเสนผาศนยกลางไมนอยกวา

1.50 ม. เพอรถเขนหมนไดรอบ

• • หองสวมมโถสวมชนดนงราบ สง 45 ซม. จากพน

• • ทกดนำเปนแบบคนโยก

• • ใตอางลางมอมทวางใหรถเขนสอดเขาได และมราว จบสองขาง

6. โทรศพทสาธารณะ •• ตดตงสงจากพน 70 ซม. กฎกระทรวงฉบบท 4

• • มทวางขางใตใหรถเขนสอดเขาได หนา 19, 33

• • จำนวนอตราสวน 1 : 5

68


เอกสารอางอง

1. Viriyavejakul A. Stroke in Asia : An epidemiological consideration. Clin

Neuropharmacol 1990; 13 suppl 3: 526-33.

2. Ministry of Public Health Burden of disease and injuries in Thailand Priority

setting for policy. 2002; A14-A16, 58.

3. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Stroke Rehabilitation.

National CPG council. http/www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm.

4. Clinical practice guideline. Number 16, Post-stroke rehabilitation. U.S. Department

of Health and Human Services Public Health Service Agency for Health Care

Policy and Research (AHCPR) Publication 1995.

5. Stroke risk factor. http/www.americanheart.org.

6. ดารณ สวพนธ และคณะ. แนวทางปฏบตการรกษาและฟนฟสมรรถภาพทางเวชศาสตรฟนฟ,

ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย.

7. Jenett B and Teasdale G. Management of head injuries. FA Davis, Philadelphia,

1981: 78.

8. Nolan M. Introduction to the Neurological Examination. FA Davis, Philadelphia, 1996.

9. Carr JH, Shepherd RB. Neurological rehabilitation: optimizing motor performance.

London: Butterworth – Heinemann, 1998: 108 – 147.

10. O’Sullivan, Susan B, Schmitz, Thomas J. Physical Rehabilitation: Assessment and

Treatment. 4th ed. F.A. Davis, Philadelphia: 2001.

11. Bohannon R, Smith M. Interrater Reliability of a Modified Ashworth Scale of

Muscle Spasticity. Phys Ther 1987: 206.

12. Hislop, HJ, and Montgomery, J: Daniels and Worthingham’s Muscle Testing:

Techniques of Manual Examination, 6th ed. Suanders, Philadephia, 1995.

13. Huskisson EC. Visual Analogue Scale. In: Melzack R, ed. Pain Measurement and

Assessment. New York: Raven Press, 1983: 33-7.

14. Nolan MF. Clinical Assessment of Cutaneous Sensory Function. Clin Manage Phys

Ther 1984:26.

15. ณรงค บณยะรตเวช และคณะ. เกณฑมาตรฐานงานอาชวบำบด/ กจกรรมบำบด. 2542.

16. Madrilyn S, Daniel L, Strickland R. Occupational Therapy Protocol Management

in Adult Physical Dysfunction. 1992.

69


17. Principle and Practice of Occupational Therapy for Physical Dysfunction. เอกสาร-

ประกอบการสอนกระบวนวชา 513421 (อดสำเนา) ภาควชากจกรรมบำบด คณะเทคนค

การแพทย มหาวทยาลยเชยงใหม. 2541.

18. Catherine AT, Anna DS. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 4th ed.

USA, The Willaims and Wilkins. 1980.

19. กจกรรมบำบดสำหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. เอกสารประกอบการอบรมความรเชง

ปฏบตการแกเจาหนาทอาชวบำบด. ภาควชากจกรรมบำบด คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลย

เชยงใหม. 2543.

20. โฉมยงค บตรราช. คมอกจกรรมบำบดการกลน สำหรบผปวยอมพาตครงซก งานกจกรรมบำบด

กลมงานเวชกรรมฟนฟ โรงพยาบาลแพร. 2542.

21. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care; A Clinical Practice Guideline. 2005.

22. Occupational Performance Profile. Uniform Terminology for Occupational

Therapy. 3rd ed. 2003.

23. เตอนใจ อฐวงศ. ผลการใชแบบคดกรองภาวะการกลนลำบากกบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง.

ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2545.

24. พรสวรรค โพธสวาง. แนวทางประเมนและการฟนฟสมรรถภาพผมภาวะกลนลำบากจาก

โรคหลอดเลอดสมอง. ศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาต กรมการแพทย

กระทรวงสาธารณสข. 2547.

25. คมอแบบประเมนความสามารถในการทำกจกรรมของผปวย / ผพการทศนยสรนธรเพอการฟนฟ

สมรรถภาพทางการแพทยแหงชาต. ศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาต

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. 2549.

26. พศกด ชนชย และทศพร บรรยมาก. กจกรรมบำบดสำหรบผปวยมปญหาดานระบบประสาท.

ภาควชากจกรรมบำบด คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยเชยงใหม. 2548.

27. Cherney LR, Carol Addy Cantieri and Jean Jones Pannell. Clinical Evaluation of

Dysphagia. Aspen Publishers, Inc. Gaithersburg, Maryland. 1987.

28. Michael E. Groher. Dysphagia Diagnosis and Management. 2nd ed. Butterworth-

Heinemann, USA. 1992.

29. Barbara Zoltan. Vision, Perception and Cognition. 3rd ed. SLACK Incorporated. 1996.

30. Freeman EA. The Catastrophe of Coma : a way back. Lazerprintz. Auckland. 1987.

31. Brookshire RH. An Introduction to Aphasia. London: Prenticehall, 1983.

32. Emerick LL, Hatten JT. Diagnosis and Evaluation in Speech Pathology. New Jersey:

Prenticehall, 1974.

33. Davis AG. A Servey of Adult Aphasia. London: Prenticehall, 1983.

34. Sarno MT. Acquire Aphasia. San Dieago: Academic Press, 1991.

35. Shipley KG, McAfee JG. Assessment in Speech Language Pathology. A Resource

Manual. California: Singular Publishing Group, 1992.

70


36. Goodglass H, Kaplan E. The Assessment of Aphasia and Related Disorders.

Philadelphia : Lea & Febiger, 1983.

37. Perkins WH. Language Handicaps in Adults. New York: Thieme-Stration Inc, 1983.

38. Chantiempetch W. A normative study of language performance of normal Thai

adult relative to age and educational level by using a Thai version of Minnesota

Test for Differential Diagnosis of Aphasia (Thesis in Communication disorders)

Bangkok: Faculty of Medicine of Ramathibodi Hospital, Mahidol University. 2002.

39. Koonchit S. A study of naming ability in normal Thai adults based on age and

educational in Bangkok using the Thai adaptation of naming test(Thesis in

Communication disorders) Bangkok: Faculty of Medicine of Ramathibodi Hospital,

Mahidol University. 2004.

40. Teerapong W. The comparison of language abilities of Thai aphasic patients and

Thai normal subjects by using Thai adaptation of Western Aphasia Battery (Thesis

in Communication disorders) Bangkok: Faculty of Medicine of Ramathibodi

Hospital, Mahidol University. 2000.

41. Sarankawin C. The apraxia test for Thai adults performances of subjects aged 20

to 65 years (Thesis in Communication disorders) Bangkok: Faculty of Medicine of

Ramathibodi Hospital, Mahidol university. 2002.

42. สมาคมเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย . ตำราเวชศาสตรฟนฟ เลม 2. พมพครงท 3.

กรงเทพมหานคร: โรงพมพเทคนค 19, 2539.

43. สมจต หนเจรญกล. การพยาบาลทางอายรศาสตร. เลม 4. พมพครงท 9. กรงเทพมหานคร:

หางหนสวน จำกด วเจพรนตง, 2543.

44. นพนธ พวงวรนทร. โรคหลอดเลอดสมอง. พมพครงท 2. กรงเทพมหานคร: โรงพมพเรอนแกว

การพมพ, 2544.

45. เจยมจต แสงสวรรณ. โรคหลอดเลอดสมอง การวนจฉยและการจดการทางการพยาบาล.

พมพครงท 2. กรงเทพมหานคร: 2541.

46. Waytonis GH, Kieth MW, Aself JW. Stroke Rehabilitation in a Mind Western

Country. Arch Phys Med Rehabil. 1973;15:151-5.

47. Brook MM, et al. Shoulder Subluxation in Hemiplegia Effect of Three Different

Supports. Arch Phys Med Rehabil. 1991;72: 582-6.

48. อรฉตร โตษยานนท. “การฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง”. ตำราเวชศาสตรฟนฟ. สมาคมเวชศาสตร

ฟนฟแหงประเทศไทย. พมพครงท 3. กรงเทพมหานคร: โรงพมพเทคนค 19, 2539:586.

49. Academy of Orthopedic Surgeons. Normal and Pathologic Gait. In: Atlas of

orthotics. 2nd ed. The C.V. Mosby Company.

50. Majica JA, et al. Effect of Ankle-Foot Orthosis(AFO) on Body Sway and Walkings

Capacity of Hemiparetic Stroke Patients. Tohoke J Exp Med. 1988;156(4): 395-401.

71


51. Teasell RW, McRac MP, Foley N, Bhardwaj A. Physical and Functional Correlations

J Ankle-foot Orthosis Use in the Rehabilitation of Stroke Patients. Arch Phys

Med Rehabil. 2001;82(8): 1047-9.

52. Gillen G. & Burkhardt A., “Stroke Rehabilitation : A Function – Based Approach.”

second edition, Mosby, St. Louis: 2004.

53. Tyerman A. & King N. S., “Interventions for Psychological Problems after Brain

Injury” in Clinical Neuropsychology : A Practice Guide to Assessment and

Management for Clinicians. Edited by Goldstein L.H. & Mcneil J.E., John Wiley &

Sons, England:2004.

54. กฎกระทรวงฉบบท 4 (พ.ศ. 2542) ออกตามความในพระราชบญญตการฟนฟสมรรถภาพคนพการ

พ.ศ. 2534 และระเบยบคณะกรรมการฟนฟสมรรถภาพคนพการวาดวยมาตรฐานอปกรณหรอ

สงอำนวยความสะดวกโดยตรงแกคนพการ พ.ศ. 2544. สำนกงานคณะกรรมการฟนฟสมรรถภาพ

คนพการ กรมประชาสงเคราะห.

72


ขอขอบคณ แพทยทเขารวมประชม ประชม/สมมนาการปรบปรง

แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ณ หองราชเทว โรงแรมเอเชย กรงเทพมหานคร

วนท 16-17 กรกฎาคม 2550

1. นางศวาพร จนโทมข รพ.สมเดจ กรงเทพมหานคร

2. ศ.พญ.ฉฐยา จตประไพ รพ.รามาธบด กรงเทพมหานคร

3. นพ.ชาญพงค ตงครนะกล รพ.กรงเทพ กรงเทพมหานคร

4. พนโทหญงนรมล เจยรณย รพ.พระมงกฎเกลา กรงเทพมหานคร

5. คณวชร เจรญไพบลย รพ.วภาราม กรงเทพมหานคร

6. นพ.วษณ กมทรทพย รพ.ศรราช กรงเทพมหานคร

7. พญ.สมพร ผาณตรตน รพ.ทหารผานศก กรงเทพมหานคร

8. นพ.สทศน ภทรวรธรรม รพ.กลาง กรงเทพมหานคร

9. พญ.โสภา เกรกไกรกล วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพฯ กรงเทพมหานคร

10. นางขวญนภา กวยะปาณก รพ.เปาโลเมโมเรยล กรงเทพมหานคร

11. น.ส.คคนนท งามเดนเจรญศร รพ.จตเวชศาสตร กรงเทพมหานคร

12. นางจารวรรณ ปยะลงกา รพ.เกษมราษฎร กรงเทพมหานคร

13. น.ส.ณฎฐา บรณะเศรณ รพ.กรงเทพ กรงเทพมหานคร

14. คณพนดา เฉลมพรชย รพ.คามลเลยน กรงเทพมหานคร

15. น.ส.พรทพย บวงาม รพ.เพชรเวช กรงเทพมหานคร

16. คณภาณนช ผสดโสภณ รพ.เจาพระยา กรงเทพมหานคร

17. น.ส.ภาวณ แสงเพชร รพ.พญาไท 3 กรงเทพมหานคร

18. นายมนตชย นพวงศ ณ อยธยา รพ.วชยยทธ กรงเทพมหานคร

19. น.ส.ลาวลย ทยาเศรษฐ รพ.พญาไท 2 กรงเทพมหานคร

20. คณวลรตน นนทเอกพงศ รพ.พระราม 2 กรงเทพมหานคร

21. นางศรเพญ ศกดศรวทยากล รพ.นพรตนราชธาน กรงเทพมหานคร

22. น.ส.สยมพร ชพรยะเศรณ รพ.พญาไท 1 กรงเทพมหานคร

23. นายดลก บญเนตร รพ.กรงเทพ กรงเทพมหานคร

73


24. น.ส.นวลพรรณ ทองชล รพ.นวมนทร กรงเทพมหานคร

25. น.ส.นารรตน ทองยนด รพ.จตเวชศาสตร กรงเทพมหานคร

26. คณปยธดา ยอดวระพงศ รพ.กรงเทพ กรงเทพมหานคร

27. น.ส.ศรณยา แสงมณ รพ.ตากสน กรงเทพมหานคร

28. คณเมตตา จารกจจรญ รพ.สมตเวช สขมวท กรงเทพมหานคร

29. คณนตยา เกษมโกสนทร รพ.รามาธบด กรงเทพมหานคร

30. คณชลภร กาญจนะพงคะ ศนยบรการสาธารณสข 56 กรงเทพมหานคร

31. น.ส.พชรวรรณ ชำนถาวรกล รพ.ทามวง กาญจนบร

32. คณณฐพร สมสนท รพ.คลองลาน กำแพงเพชร

33. น.ส.พรสวรรค อนทรจนศร รพ.ขาณวรลกษบร กำแพงเพชร

34. น.ส.กฤษณา นามออนตา รพ.หนองสองหอง ขอนแกน

35. น.ส.ปรางวไล พกปาน รพ.แวงใหญ ขอนแกน

36. นางรงทวา ชอบชน รพ.ศรนครนทร ม.ขอนแกน ขอนแกน

37. นพ.สชาต ตนตนรามย รพ.พระปกเกลา จนทบร จนทบร

38. นางณฐจต โตเทศ รพ.กรงเทพจนทบร จนทบร

39. น.ส.ทพยวรรณ นามพงษ รพ.สอยดาว จนทบร

40. นพ.องอาจ ศรกลพสทธ รพ.ฉะเชงเทรา ฉะเชงเทรา

41. น.ส.กญญรตน ชลอรกษ รพ.บางปะกง ฉะเชงเทรา

42. น.ส.อรพนท ทงอวน รพ.สนามชยเขต ฉะเชงเทรา

43. นพ.พรพงศ ทองปลก รพ.เทพสถต ชยภม

44. น.ส.จงรก รมยนกล รพ.ชมพรเขตรอดมศกด ชมพร

45. น.ส.พมลภรณ กจรกษ รพ.เวยงปาเปา เชยงราย

46. น.ส.รตตยาพร วงมณ รพ.แมสาย เชยงราย

47. นายรตนพล กจวงค รพ.สมเดจพระญาณสงวร เชยงราย

48. น.ส.สลลลา เบญจมาภา รพ.เชยงรายประชานเคราะห เชยงราย

49. น.ส.นำผง มลอนทร รพ.เวยงเชยงรง เชยงราย

50. พญ.จไรรตน บวภบาล รพ.นครพงค เชยงใหม

51. น.ส.ชลรตน นลจง รพ.นครพงค เชยงใหม

52. น.ส.ทศวรรณ กนทาทอง รพ.เชยงดาว เชยงใหม

53. นายนพนธ เชอสะอาด รพ.ประสาทเชยงใหม เชยงใหม

54. น.ส.รงนภา ปญยง รพ.แมคคอรมค เชยงใหม

55. นางนฤมล สมนทร รพ.มหาราชนครเชยงใหม เชยงใหม

56. นางสายฝน ทศภาทนรตน รพ.ประสาทเชยงใหม เชยงใหม

57. นพ.บญสง ตนตวญญพงค รพ.วฒนะแพทย ตรง

58. นพ.มงคล ธาดาสต รพ.แหลมงอบ ตราด

74


59. พญ.นภาวรรณ ศรรตนวฒ รพ.สมเดจพระเจาตากสนมหาราช ตาก

60. พญ.จนทรจรา สวสดพงษ รพ.พทธมณฑล นครปฐม

61. พญ.ธนพร ลาภรตนากล รพ.ศนยกาญจนาภเษก นครปฐม

62. น.ส.วจนทรา อนทรม รพ.หลวงพอเปน นครปฐม

63. นายอนชา นฐหงศพานชย รพ.สมเดจพระยพราชธาตพนม นครพนม

64. นายสรสทธ อดมเดชาเวทย รพ.ทาอเทน นครพนม

65. คณนตภรณ บษบาก รพ.โนนสง นครราชสมา

66. พญ.สภาวด ทรพยผดงสข รพ.บวใหญ นครราชสมา

67. น.ส.ทพวมล ดำชวย รพ.มหาราชนครศรธรรมราช นครศรธรรมราช

68. น.ส.ปองแกว ผองจตร รพ.สวรรคประชารกษ นครสวรรค

69. นางฐตมา กะมทา รพ.ชมแสง นครสวรรค

70. พญ.โฉมขจ สขอารยชย รพ.ชลประทาน นนทบร

71. นพ.สวช เรองพาณชยชาญชย รพ.บางบวทอง นนทบร

72. คณจารน สนทราสา รพ.เกษมราษฎร รตนาธเบศร นนทบร

73. น.ส.สพรรษา เกดกลา รพ.ไทรนอย นนทบร

74. น.ส.ศรกาญจน ฉลองวงศ รพ.ระแงะ นราธวาส

75. นายสทธ พรหมแกว รพ.ระแงะ นราธวาส

76. น.ส.หทยกาญจน ตงเตชานนท รพ.นาหมน นาน

77. น.ส.วนด คาแพรด รพ.ธรรมศาสตร ปทมธาน

78. น.ส.อจร อนทรสกล รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ปทมธาน

79. นางอไร คำมาก รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ปทมธาน

80. น.ส.นนทวน นบนอน รพ.ผกไห พระนครศรอยธยา

81. นายอนเทพ วไลลกษณ รพ.พะเยา พะเยา

82. นพ.ชนภทร จระวรพงศ ม.นเรศวร พษณโลก

83. นายพนม ออยหวาน รพ.พระพทธชนราช พษณโลก

84. น.ส.วฒนา สวรรณพจน รพ.เพชรบรณ เพชรบรณ

85. พญ.สนทร ลาภใหญ รพ.แพร แพร

86. นพ.อนวตร แกวเชยงหวาง รพ.คำชะอ มกดาหาร

87. น.ส.ศรพร จนทรโข รพ.รอยเอด รอยเอด

88. นางสมตรา กระอาวช รพ.บานฉาง ระยอง

89. น.ส.วราภรณ พทธวถ รพ.ราชบร ราชบร

90. น.ส.สนธยา จรญชนม รพ.บางแพ ราชบร

91. นางรงสรย มงขวญ รพ.วดเพลง ราชบร

92. พญ.วรรณรตน สาธตพฐกล รพ.ทาวง ลพบร

93. คณพรยาภรณ เอยมสาย รพ.สบปราบ ลำปาง

75


94. น.ส.สรรตน ไชยชะนะ รพ.เถน ลำปาง

95. นางวรารตน ฟงวชรากร รพ.ลำปาง ลำปาง

96. นางอคคลกษณ ญาณโรจน รพ.ลำพน ลำพน

97. นพ.ธราพงษ กปโก รพ.ภหลวง เลย

98. พญ.จนทมา หงสพพฒน รพ.เมองจนทร ศรสะเกษ

99. นพ.เชดชาต วทราภรณ รพ.หวยทบทน ศรสะเกษ

100. นพ.ปราโมทย แซอง รพ.ปรางคก ศรสะเกษ

101. นางตรตา มธรรม รพ.ศรสะเกษ ศรสะเกษ

102. น.ส.สพตตรา สรสงห รพ.ศรรตนะ ศรสะเกษ

103. พญ.ลกษม เปาทอง รพ.หาดใหญ สงขลา

104. ผศ.นพ.วฒชย เพมศรวาณชย คณะแพทยศาสตร มอ. สงขลา

105. พญ.สขมาล นลมานต รพ.กรงเทพ หาดใหญ สงขลา

106. นพ.พงษศกด วงรตนโหราณ รพ.บางพล สมทรปราการ

107. น.ส.ทงษเทว อดมด รพ.เมองสมทรปากนำ สมทรปราการ

108. นางสมศร พพฒนจรสสกล รพ.สมทรปราการ สมทรปราการ

109. น.ส.มกดา แซเตย รพ.สมเดจพระพทธเลศหลา สมทรสงคราม

110. น.ส.วาสนา ผวเหลอง รพ.วงนำเยน สระแกว

111. นพ.สวฒน ธนกรนวฒน รพ.เสาไห สระบร

112. น.ส.กรรณการ ธรวฒวรเวทย รพ.สระบร สระบร

113. น.ส.โสรญา สดสาระ รพ.ดอนพด สระบร

114. คณมนนญา เครอวลย รพ.เสาไห สระบร

115. คณพมพนภา แซโซว รพ.เสาไห สระบร

116. นพ.เดชา พงษสพรรณ รพ.ดานชาง สพรรณบร

117. นางสเพญ มณอนทร รพ.เดมบางนางบวช สพรรณบร

118. นพ.ดเรค วงศทอง รพ.สราษฎรธาน สราษฎรธาน

119. น.ส.นตสนต พนกระโทก รพ.ศรบญเรอง หนองบวลำภ

120. นายชยวฒ ดอนเสอ รพ.ลออำนาจ อำนาจเจรญ

121. น.ส.ชนจต โนวฤทธ รพ.อดรธาน อดรธาน

122. พญ.ดวงนภา ศรโสภณ รพ.หวยคต อทยธาน

123. น.ส.อโนทย วงศใหญ รพ.ทพทน อทยธาน

124. นางนจกานต ตนอนเดช รพ.สรรพสทธประสงค อบลราชธาน

76


แนวทางการฟนฟ สมรรถภาพผปวย โรคหลอดเลอดสมอง C l i n i c a l P r a c t i c e Gu i d e l i n e s F o r S t r o k e R e h ab i l i t a t i o n

เ เ น ว ท

า ง ก า รฟ น

ฟ ส ม

ร ร ถ ภ า พ

ผ ป ว ย โ ร ค ห ล อ ด เ ล อ ด ส ม อ ง Clin

ica

l Pra

ctic

e G

uid

elin

es

for S

trok

e R

eh

ab

ilitatio

n

©∫—∫ª√—∫ª√ÿß§√—Èß∑’Ë 1 æ.». 2550 ISBN 978-974-422-396-8

Cl in ica l Pract ice Guidel ines for Stroke Rehabi l i tat ion ·π«∑“ß°“√øóôπøŸ ¡√√∂¿“æºŸâªÉ«¬‚√§À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ ¡Õß

ISBN 978-974-422-396-8

แนวทางการฟนฟ สมรรถภาพผปวย โรคหลอดเลอดสมอง

stroke rehab2007

Documents

barthel index

essential components

recommendation

activities

severe

holding

effective