SÜRRENAL BEZ VE ADDİSON HASTALIĞI

SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ

Uz. Dr. Metin Akıncılar

Dr. Ahmet Çayakar

55 yaşında kadın hasta acil servise karın ağrısı 55 yaşında kadın hasta acil servise karın ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde CrohnCrohn hastalığı ve hastalığı ve hipertansiyonhipertansiyonu mevcut. u mevcut. 10 gün önce10 gün önce hasta çekum striktürü nedeni ile hasta çekum striktürü nedeni ile ileokolik ileokolik anastomozlu sağ hemikolektomianastomozlu sağ hemikolektomi operasyonu operasyonu geçirmiş. Ameliyatı takiben hastanın karnında geçirmiş. Ameliyatı takiben hastanın karnında hafif derecede rahatsızlık hissi gelişmiş ve acile hafif derecede rahatsızlık hissi gelişmiş ve acile başvurduğu gün ağrısı giderek şiddetlenmiş. Vital başvurduğu gün ağrısı giderek şiddetlenmiş. Vital bulgularında ateş 38,4 ‘C ve kalp hızı 110/dk imiş. bulgularında ateş 38,4 ‘C ve kalp hızı 110/dk imiş. Karın muayenesinde palpasyonla yaygın Karın muayenesinde palpasyonla yaygın hassasiyet, rebound ve istemsiz defans mevcuttu. hassasiyet, rebound ve istemsiz defans mevcuttu. İstenen Batın BT ’de ileokolik anastomoz İstenen Batın BT ’de ileokolik anastomoz bölgesinde abse saptanmış. bölgesinde abse saptanmış.

Ertesi sabahErtesi sabah tanısal laparotomi ile birlikte tanısal laparotomi ile birlikte abseabse drene edilerek loop ileostominin yönü değiştirilip, drene edilerek loop ileostominin yönü değiştirilip, seftriakson ve gentamisin içeren geniş seftriakson ve gentamisin içeren geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlandı. spektrumlu antibiyotik tedavisi başlandı. Post-op Post-op 1.1. güngünde hasta halen de hasta halen ateşateşli ve li ve hipotansifhipotansif idi. idi. Hastanın ateşi 37,9’C , kan basıncı 95/60 mmHg , Hastanın ateşi 37,9’C , kan basıncı 95/60 mmHg , kardiak nabız 105/dk , solunum sayısı 18/dk ve 2 kardiak nabız 105/dk , solunum sayısı 18/dk ve 2 L oksijen tedavisi altında pulse oksimetresi ile L oksijen tedavisi altında pulse oksimetresi ile oksijen saturasyonu %98 bulundu. Sıkıntılı değildi. oksijen saturasyonu %98 bulundu. Sıkıntılı değildi. Kardiovasküler muayenesinde dinlemekle kalp Kardiovasküler muayenesinde dinlemekle kalp sesleri normaldi, üfürüm, frotman ve galo sesleri normaldi, üfürüm, frotman ve galo duyulmamaktaydı. Periferik nabızlar eşit duyulmamaktaydı. Periferik nabızlar eşit alınmaktaydı. Solunum sesleri bilateral azalmıştı. alınmaktaydı. Solunum sesleri bilateral azalmıştı. Karın muayenesinde palpasyonla yaygın Karın muayenesinde palpasyonla yaygın hassasiyet ve azalmış bağırsak sesleri dikkati hassasiyet ve azalmış bağırsak sesleri dikkati çekiyordu.Yara bölgesi temiz olup alt çekiyordu.Yara bölgesi temiz olup alt ekstremitelerin bakısı olağandı. ekstremitelerin bakısı olağandı.

Postoperatif Hipotansiyon ? ?Postoperatif Hipotansiyon ? ?

- - Kan veya sıvı kaybına bağlı hipovolemi ?Kan veya sıvı kaybına bağlı hipovolemi ?

- - Sepsis ?Sepsis ?

- - Perioperatif Miyokard İnfarktüsü ?Perioperatif Miyokard İnfarktüsü ?

- - Sürrenal yetersizlik ?Sürrenal yetersizlik ?

** Kan ve idrar kültür sonuçlarıKan ve idrar kültür sonuçları negatif bulundu. Balgam negatif bulundu. Balgam ve yara kültürlerinde Metisiline Dirençli Staf.Aureus üredi ve ve yara kültürlerinde Metisiline Dirençli Staf.Aureus üredi ve Vankomisin eklendi.Vankomisin eklendi.

** PA Akciğer GrafisiPA Akciğer Grafisi olağan sınırlardaydı. olağan sınırlardaydı. EKGEKG’de iskemi ’de iskemi bulgusu olmaksızın Sinüs Taşikardisi mevcuttu. bulgusu olmaksızın Sinüs Taşikardisi mevcuttu. Kardiak Kardiak enzimler negatifenzimler negatif bulundu. bulundu.

** Hastanın ateşinin devam etmesi üzerine DVT tanısını Hastanın ateşinin devam etmesi üzerine DVT tanısını dışlamak üzere dışlamak üzere Üst ve Alt Ekstremite DopplerÜst ve Alt Ekstremite Doppler USGUSG’si çekildi. ’si çekildi. Bilateral baldır venlerinde DVT tespit edildi , seri USG Bilateral baldır venlerinde DVT tespit edildi , seri USG takibine alınıp sistemik antikoagülan tedavi başlanmadı. takibine alınıp sistemik antikoagülan tedavi başlanmadı.

** Post-op 5. günde hastada Post-op 5. günde hastada kardiak arrestkardiak arrest gelişti. CPR gelişti. CPR uygulanıp uygulanıp yoğun bakımayoğun bakıma alındı. alındı.

** HematokritHematokrit % 25 % 25 ( ( Post-op 1. günde %31’den %25’e düşmüştü.. Post-op 1. günde %31’den %25’e düşmüştü.. )) Lökosit sayısıLökosit sayısı 14,000 14,000 NaNa : 142 , : 142 , K K : 4,4 , : 4,4 , CaCa : 8,7 : 8,7

** Hastaya Hastaya 2 Ünite ERT transfüze2 Ünite ERT transfüze edildi. edildi.

IV Mayi ve presör ajanların kullanımına rağmen IV Mayi ve presör ajanların kullanımına rağmen hipotansiyonu devam ettiğinden her 8 saatte bir hipotansiyonu devam ettiğinden her 8 saatte bir 100 mg. 100 mg. HidrokortisonHidrokortison tedavisine başlandı. tedavisine başlandı.

Hastanın kan basıncı düzeldi ve ateşi geriledi.Hastanın kan basıncı düzeldi ve ateşi geriledi. Post-op 11.Post-op 11. güngünde iyileşmenin antibiyotik de iyileşmenin antibiyotik

tedavisinin bir sonucu olduğu düşünülerek tedavisinin bir sonucu olduğu düşünülerek HidrokortisonHidrokortison tedavisi kesildi. tedavisi kesildi. Ertesi günErtesi gün tekrar tekrar ateşi yükselip , kan basıncı düşme eğilimindeydi. ateşi yükselip , kan basıncı düşme eğilimindeydi. Serum kreatinin değeri yükselmeksizin Serum kreatinin değeri yükselmeksizin K değeri K değeri 5,35,3 saptandı. saptandı.

Post-op 14.Post-op 14. güngünde çekilen Batın BT’de de çekilen Batın BT’de bilateral bilateral massif sürrenal kanamasımassif sürrenal kanaması görüldü.. görüldü.. !!

ADRENAL BEZ ANATOMİSİ

Doğumda İleride bu oran olur !Adrenal BezBöbrek

: 13

: 130

TARİHÇETARİHÇE

Adrenal glandlarAdrenal glandlar ilk kez ilk kez 15521552’de ’de Bartholomaeus EustachiusBartholomaeus Eustachius tarafından tarafından

Opuscula Anatomica adlı kitabında ‘Böbreklerin üstündeki bezler’ Opuscula Anatomica adlı kitabında ‘Böbreklerin üstündeki bezler’ şeklinde anılmıştır. şeklinde anılmıştır. 18051805‘de ‘de CuvierCuvier adrenal glandları fonksiyonlarından söz etmeksizin adrenal glandları fonksiyonlarından söz etmeksizin korteks vekorteks ve medullamedulla olarak iki anatomik bölgeye ayırmıştır. olarak iki anatomik bölgeye ayırmıştır. 18861886‘da ilk kez ‘da ilk kez DeCrecchioDeCrecchio tarafından kadın pseudohermafroditte tarafından kadın pseudohermafroditte konjenitalkonjenital adrenogenital sendromadrenogenital sendrom tanımlanmıştır. tanımlanmıştır. 18951895’de ’de George OliverGeorge Oliver ve ve Edward SharpeyEdward Sharpey köpeklerde köpeklerde medulladan salgılanan ve kan basıncını yükselten bir madde bulmuşlarmedulladan salgılanan ve kan basıncını yükselten bir madde bulmuşlar ve ona ‘ ve ona ‘ Adrenalin Adrenalin ‘ adını vermişler‘ adını vermişler 18971897’de ’de J. AbelJ. Abel adrenalini izole edip ona ‘ adrenalini izole edip ona ‘ Epinefrin Epinefrin ‘ adını vermiştir‘ adını vermiştir 19041904’de ’de F. StolzF. Stolz epinefrin ve nor-epinefrinin senteziniepinefrin ve nor-epinefrinin sentezini yapmıştır. yapmıştır. 19481948‘de ‘de Ahlquist Ahlquist tarafından tarafından alfa ve beta adrenerjik reseptörleralfa ve beta adrenerjik reseptörler

bulunmuştur.bulunmuştur. 18861886’da ’da FrankelFrankel bir bir adrenal tümöradrenal tümör tipi tanımlamış ve tipi tanımlamış ve 19121912’de bir patolog ’de bir patolog olan olan Pick Pick tarafından bu tümöre tarafından bu tümöre PheochromacytomaPheochromacytoma adı verilmiştir. adı verilmiştir. ( Phaios = Koyu , Chroma = Renk )( Phaios = Koyu , Chroma = Renk ) 19121912’de ’de Harvey CushingHarvey Cushing kendi adıyla anılan sendromun klasik kendi adıyla anılan sendromun klasik özelliklerini tanımladı.özelliklerini tanımladı. 19551955’de ’de Conn Conn primer hiperaldosteronizmiprimer hiperaldosteronizmi tanımladı. tanımladı.

Ama önce …

SarıSarı renkli renkli retroperitonealretroperitoneal organlar olup organlar olup böbreklerin üst kutupları yakınında yağ dokusu böbreklerin üst kutupları yakınında yağ dokusu içine gömülü olarak bulunurlar. Yarımay içine gömülü olarak bulunurlar. Yarımay şeklinde yassılaşmış yapılardır ve şeklinde yassılaşmış yapılardır ve böbreklerden capsula adiposa ile ayrılıp böbreklerden capsula adiposa ile ayrılıp fascia fascia renalisrenalis adlı kollajenöz bağ dokusundan bir adlı kollajenöz bağ dokusundan bir kapsül ile sarılmıştır.kapsül ile sarılmıştır.

4-6 cm. uzunluğunda , 1-2 cm. genişliğinde ve 4-6 cm. uzunluğunda , 1-2 cm. genişliğinde ve 4-6 mm. kalınlığındadır. Normal ağırlığı tek bez 4-6 mm. kalınlığındadır. Normal ağırlığı tek bez için 4 gr.’dır.için 4 gr.’dır.

Bez içiçe 2 tabakadan oluşur. Bunlar Bez içiçe 2 tabakadan oluşur. Bunlar sarısarı renkli renkli mezodermal mezodermal orjinli periferik tabaka orjinli periferik tabaka adrenal korteksadrenal korteks ve ve kırmızı – kahverenklikırmızı – kahverenkli nöroektodermanöroektodermal orjinli merkezi tabaka olan l orjinli merkezi tabaka olan adrenaladrenal medullamedulladırdır..

Adrenal korteks heterotopik olarak Adrenal korteks heterotopik olarak gonadların migrasyonu boyunca ve onlarla gonadların migrasyonu boyunca ve onlarla birlikte bulunabilir. En sık retroperitoneum birlikte bulunabilir. En sık retroperitoneum ayrıca çöliak pleksus , böbrekler, spermatik ayrıca çöliak pleksus , böbrekler, spermatik kord ve over venleri boyunca, testis, over, kord ve over venleri boyunca, testis, over, broad ligamenti, apendiks mezosu ve broad ligamenti, apendiks mezosu ve karaciğerde bulunur. Ektopik dokular karaciğerde bulunur. Ektopik dokular hiperplazi gösterip ACTH salgısını arttırabilir. hiperplazi gösterip ACTH salgısını arttırabilir. Ayrıca neoplazm da Ayrıca neoplazm da gelişebilir.gelişebilir.Mikroskobik Mikroskobik olarak korteks içinde , kapsülde veya kapsül olarak korteks içinde , kapsülde veya kapsül dışında küçük nodüller bulunabilir. Genellikle dışında küçük nodüller bulunabilir. Genellikle klinik önem taşımazlar.klinik önem taşımazlar.

A.Phrenica inferior’unSuprarenal dalı

A.Abdominalis’inSuprarenal dalı

A.Renalis’inSuprarenal dalı

Vena Cava İnferiorVena Renalis

Kapsül

Zona glomeruloza

Zona fasikulata

Zona retikularis

Adrenal medulla

Splanchnic sinir

Medüller Ven

Subkapsüler Arteryel pleksus

Medüller Arter

Kapiller

Zona Glomerüloza ( %15)Zona Glomerüloza ( %15) : : Pirizmatik yada piramidalPirizmatik yada piramidal hücreler , kapillerle çevrili yuvarlak yada yay şeklinde toplulukları hücreler , kapillerle çevrili yuvarlak yada yay şeklinde toplulukları oluşurturur. oluşurturur. 17 – alfa hidroksilaz enzimleri yoktur17 – alfa hidroksilaz enzimleri yoktur.. 18 .. 18 hidroksilaz sadece bu kısımda bulunur..hidroksilaz sadece bu kısımda bulunur..

Zona Fasikulata (%65)Zona Fasikulata (%65) : : Sitoplazmalarında Sitoplazmalarında lipidlipid damlacıkları içeren damlacıkları içeren polihedral polihedral hücreler, bezin yüzeyine hücreler, bezin yüzeyine dik düzgün dik düzgün kordonlarkordonlar oluşturur. oluşturur.

Zona Retikülaris ( %7 )Zona Retikülaris ( %7 ) : : Küçük şekilli hücreler olup içerdiği Küçük şekilli hücreler olup içerdiği lipofuskin lipofuskin pigmentleri büyüktür ve çok sayıda bulunur. Ağ şeklinde pigmentleri büyüktür ve çok sayıda bulunur. Ağ şeklinde düzensiz kordonlardan oluşur. düzensiz kordonlardan oluşur.

** Adrenal MedullaAdrenal Medulla : : Retiküler lif ağı ile desteklenmiş Retiküler lif ağı ile desteklenmiş polihedralpolihedral hücreler ( hücreler ( Akson ve dendritlerini kaybetmiş modifiye post-Akson ve dendritlerini kaybetmiş modifiye post-ganglioner nöronlar !!?ganglioner nöronlar !!? ) kordonlar yada gruplar oluşturur. Kordonlar ) kordonlar yada gruplar oluşturur. Kordonlar arasında yaygın kapiller ağ ve parasempatik ganglion hücreleri arasında yaygın kapiller ağ ve parasempatik ganglion hücreleri bulunur. Parankim hücreleri çok sayıda bulunur. Parankim hücreleri çok sayıda salgı granülüsalgı granülü taşır. Bu taşır. Bu granüller epinefrin yada norepinefrinden birini ,ATP, granüller epinefrin yada norepinefrinden birini ,ATP, kromograninlerkromograninleri i ( ( bağlayıcı proteinbağlayıcı protein ), ), dopamin beta hidroksilazdopamin beta hidroksilaz ve opiat benzeri ve opiat benzeri peptidleri ( enkafalinler ) içerir. Adrenal vene verilen peptidleri ( enkafalinler ) içerir. Adrenal vene verilen katekolaminlerin %80 ’i epinefrindir. katekolaminlerin %80 ’i epinefrindir.

Yıl 1929Yıl 1929 ……

** Sarılık geçiren bir Romatoid Artrit Sarılık geçiren bir Romatoid Artrit hastasında remisyon saptadı. hastasında remisyon saptadı.

• -- Hamilelik Klinik Hamilelik Klinik durumda durumda

-- Enfeksiyon iyileşme… Enfeksiyon iyileşme…

-- Post – op dönem Post – op dönem

10 Yıllık gözlem 33 benzer 10 Yıllık gözlem 33 benzer olgu olgu

Neden Neden ?? Hangi madde Hangi madde ??

Substance XSubstance X :: Vücutta salgılanan Vücutta salgılanan

doğal bir madde doğal bir madde !!!!

Dr. Philip Hench

Mayo KlinikRomatoloji Bölümü

Yıl 1935 …Yıl 1935 …

Sürrenal ekstreleri üzerinde Sürrenal ekstreleri üzerinde çalışmalarda bulunuyor … çalışmalarda bulunuyor …

AA

66 BB

Çeşit Çeşit CC CompoundCompound DD EE FF

Dr. Edward Kendall

Mayo Klinik Biyokimya Bölümü

Ayrıştırdı . . .

Yıl 1941 …Yıl 1941 …

Yapılan ortak bir Yapılan ortak bir toplantıda Hench nottoplantıda Hench not

nefterine : nefterine :

((Romatoid Artrit’ Romatoid Artrit’ lilerdelilerde

Compound E Compound E denenecekdenenecek .. ..))

şeklinde not düşüyor…şeklinde not düşüyor…

Yıl 1941… 2. Dünya savaşında

Alman savaş pilotları yüksek irtifada uçmak için

sürrenal ekstreleri kullanıyor !

Amerikan Hükümeti Merck firmasıAmerikan Hükümeti Merck firması* * Yıl 1948 Yıl 1948 ……İlk kez 29 yaşında ağırİlk kez 29 yaşında ağırdestrüksüyonları destrüksüyonları olan ve 2-3 aydır neredeyse olan ve 2-3 aydır neredeyse yerinden kıpırdayamayan yerinden kıpırdayamayan bayan bir RA’lı olguda bayan bir RA’lı olguda deneniyor..deneniyor..

Bu gelişme 1 yıl saklanıyor..Bu gelişme 1 yıl saklanıyor..Nihayet yıl 1949 …Nihayet yıl 1949 …Patent talebinde bulunmadan üretim izni veriliyor.Patent talebinde bulunmadan üretim izni veriliyor.

Compound ECompound E :: KORTİZON !KORTİZON !

Sonuç mükemmel !

Ve yıl 1950 …

Adrenal korteksin hücreleri salgı ürünlerini Adrenal korteksin hücreleri salgı ürünlerini granüller halindegranüller halinde depolamazlardepolamazlar ; daha ziyade gerektiğinde steroid hormonları ; daha ziyade gerektiğinde steroid hormonları sentezlerler ve salgılarlar. Steroidler sentezlerler ve salgılarlar. Steroidler yağda çözünenyağda çözünen düşük düşük molekül ağırlıklımolekül ağırlıklı moleküller olduklarından moleküller olduklarından plazma plazma membranından serbestçe geçebilirlermembranından serbestçe geçebilirler ve salgılanmaları için özel ve salgılanmaları için özel egzositoz olayına gereksinim olmaz. egzositoz olayına gereksinim olmaz.

-- Zona Glomeruloza : Mineralokortikoidler ( 21 Karbonlu )Zona Glomeruloza : Mineralokortikoidler ( 21 Karbonlu ) -- Zona Fasikülata : Glikokortikoidler ( 21 Karbonlu )Zona Fasikülata : Glikokortikoidler ( 21 Karbonlu ) -- Zona Retikülaris : Androjenler ( 19 Karbonlu )Zona Retikülaris : Androjenler ( 19 Karbonlu ) Adrenal steroidlerin ana yapısı Adrenal steroidlerin ana yapısı 17 karbon atomu taşıyan17 karbon atomu taşıyan

siklopentanoperhidrofenantren halkasısiklopentanoperhidrofenantren halkasıdır. Biosentez dır. Biosentez kolesterolkolesterolden başlar. Kolesterolün önemli kaynağı den başlar. Kolesterolün önemli kaynağı plazmaplazma lipoproteinlerilipoproteinleridir ; ayrıca bez içinde düz endoplazmik dir ; ayrıca bez içinde düz endoplazmik retikulumda retikulumda asetatasetatdan da sentezlenmektedir. Kolesterol dan da sentezlenmektedir. Kolesterol Steroid Steroid Akut Regülatuvar ProteinAkut Regülatuvar Protein aracılığıyla hücre içine alınır. aracılığıyla hücre içine alınır. KolesterolKolesterolün ün pregnenolonpregnenolona dönüşümü ise a dönüşümü ise mitokondrimitokondrilerde lerde desmolaz enzimidesmolaz enzimi ile gerçekleşir ve ile gerçekleşir ve hız kısıtlayıcıhız kısıtlayıcı basamaktır. . basamaktır. . Bundan sonraki aşama mitokondriumda devam eder. Korteks Bundan sonraki aşama mitokondriumda devam eder. Korteks tabakalarının içerdiği enzimatik aktivite farklılığına göre tabakalarının içerdiği enzimatik aktivite farklılığına göre biyosentezde değişiklikler yollar izlenerek değişik aktif biyosentezde değişiklikler yollar izlenerek değişik aktif hormonlar oluşturulur. hormonlar oluşturulur.

Adrenal korteks steroidlerinin yarısını kortizol oluşturur. Adrenal korteks steroidlerinin yarısını kortizol oluşturur. Kalan yarısının büyük bir bölümü adrenal Kalan yarısının büyük bir bölümü adrenal androjenlerdir.Mineralokortikoidler küçük bir kısmını androjenlerdir.Mineralokortikoidler küçük bir kısmını oluşturmaktadır. oluşturmaktadır.

Adrenal medullanın katekolaminleriAdrenal medullanın katekolaminleri Merkezi sinir sisteminin sempatik bölümüne aittir. Sempato-adrenal Merkezi sinir sisteminin sempatik bölümüne aittir. Sempato-adrenal

sistem de denir. Hormonları esansiyel değildir. Ancak stres halinde sistem de denir. Hormonları esansiyel değildir. Ancak stres halinde vücudun dengesinin sağlanmasında önemlidirler. Tirozinden sentezlenirler. vücudun dengesinin sağlanmasında önemlidirler. Tirozinden sentezlenirler. Bu hormonlar : Bu hormonlar :

- Dopamin- Dopamin - Epinefrin- Epinefrin - Norepinefrin- Norepinefrin Biyolojik olarak aktif aminlerdir ve katekolaminler olarak da anılırlar. Biyolojik olarak aktif aminlerdir ve katekolaminler olarak da anılırlar.

Salgılanan katekolaminlerin %80’i epinefrindir.Epinefrin başka bir dokuda Salgılanan katekolaminlerin %80’i epinefrindir.Epinefrin başka bir dokuda sentezlenemez. Norepinefrin ise sempatik sinirlerin innerve ettiği diğer sentezlenemez. Norepinefrin ise sempatik sinirlerin innerve ettiği diğer dokularda da sentezlenir.reseptörleri hücre zarındadır. dokularda da sentezlenir.reseptörleri hücre zarındadır.

TirozinTirozin

L- DopaL- Dopa

DopaminDopamin

NorepinefrinNorepinefrin

EpinefrinEpinefrin

Tirozin hidroksilaz : Hız klısıtlayıcı basamak. Tetrahidrobiopterin kofaktörüdür

Alfa – N metil-p- tirozin inhibitörüdür Feokromasitoma tedavisinde kullanılır.

Dopa dekarboksilaz : Piridoksal fosfat kofaktördür. Alfa metil dopa ile inhibe edilir.Parkinson tedavisinde kullanılır.

Dopamin hidroksilaz : Kofaktörü C Vitaminidir.

Feniletanolamin N – metiltransferaz : Sadece adrenal medullada bulunur.Aktivitesi glukokortikoidlerle artar,

epinefrin ile azalır.

Norepinefrin Epinefrin

Normetanefrin Metanefrin

Dihidroksimandelik asit

Vanil Mandelik Asit

COMT

MAO

MAO MAOCOMT

MAO

COMT

Feokromasitoma , nöroblastomretinoblastom , karsinoid tümör

streste artar.

MAO : Monoaminooksidaz

COMT : Katekol – o- metil transferaz

ACTH :ACTH :YapıYapı : 39 aminoasitli polipepti , Hipofiz ön lobundaki bazofil hücrelerde pro-: 39 aminoasitli polipepti , Hipofiz ön lobundaki bazofil hücrelerde pro-

opiomelanokortin opiomelanokortin hidrolizi sonucu sentezlenir. İntrensek MSH aktivitesi vardır. Alfa MSH’ın ilk 13 hidrolizi sonucu sentezlenir. İntrensek MSH aktivitesi vardır. Alfa MSH’ın ilk 13

aminoasitaminoasit dizisi ACTH’a benzer.dizisi ACTH’a benzer. EtkiEtki : - Adrenal korteks steroidlerinden: - Adrenal korteks steroidlerinden steroid sekresyonusteroid sekresyonu - Ekstra adrenal etkiler : Yüksek dozda- Ekstra adrenal etkiler : Yüksek dozda * Ketozis , lipoliz , hipoglisemi* Ketozis , lipoliz , hipoglisemi hiperpigmentasyon hiperpigmentasyon Salgılatıcı faktörlerSalgılatıcı faktörler : - CRH : - CRH - Vazopressin- Vazopressin - Stres - Stres * Hipoglisemi , soğuk , ağrı* Hipoglisemi , soğuk , ağrı korku , hemorajikorku , hemoraji - Ciddi enfeksiyon , büyük ameliyat- Ciddi enfeksiyon , büyük ameliyat Preparatları Preparatları : Cosyntropin IV , IM 0,25 mg : 25 Ü ACTH: Cosyntropin IV , IM 0,25 mg : 25 Ü ACTH TürkiyeTürkiye’ de :’ de : SYNACTHEN Depot ampul ( Tetrakosaktid ) 1 mg ampul SYNACTHEN Depot ampul ( Tetrakosaktid ) 1 mg ampul Damar içine verilmemelidir.Damar içine verilmemelidir. Kontraendikasyonları : - Akut psikoz - EnfeksiyonKontraendikasyonları : - Akut psikoz - Enfeksiyon - Cushing sendromu - Adrenokortikal yet.- Cushing sendromu - Adrenokortikal yet. - Adrenogenital sendrom - Gebelik- Adrenogenital sendrom - Gebelik - peptik ülser - Refrakter kalp yet.- peptik ülser - Refrakter kalp yet. Enjeksiyon sırasında veya sonrasında sistemik veya lokal aşırı duyarlılık Enjeksiyon sırasında veya sonrasında sistemik veya lokal aşırı duyarlılık

reaksiyonları ortayareaksiyonları ortaya çıkarsa ( kızarıklık , ağrı ,ürtiker , pruritis , ateş basması , şiddetli kırıklık , dispne ) çıkarsa ( kızarıklık , ağrı ,ürtiker , pruritis , ateş basması , şiddetli kırıklık , dispne )

tedaviyetedaviye son verilmelidir. Bu reaksiyonlar enjeksiyondan 30 dakika sonra görülme son verilmelidir. Bu reaksiyonlar enjeksiyondan 30 dakika sonra görülme

eğilimindedir. eğilimindedir.

KORTİZOLKORTİZOL : :

10-20 mg/gün10-20 mg/gün kadar sekrete edilir. kadar sekrete edilir.

Plazma konsantrasyonu : Plazma konsantrasyonu :

Sabah : 16 microgr/ 100 mlSabah : 16 microgr/ 100 ml

Akşam : 4 microgr/ 100 mlAkşam : 4 microgr/ 100 ml

Yarı ömrüYarı ömrü : 60-90 dakika : 60-90 dakika

Karaciğerde metabolizeKaraciğerde metabolize edilir. edilir.

Böbrekten atılır.Böbrekten atılır.

Dolaşımda Dolaşımda CBG (Alfa–2 globulin): TranskortinCBG (Alfa–2 globulin): Transkortin ‘e ‘e

ve daha az oranda albumine bağlı olarak taşınır.ve daha az oranda albumine bağlı olarak taşınır.

% 10 ‘ u serbest haldedir. % 10 ‘ u serbest haldedir.

MİNERALOKORTİKOİDLER :MİNERALOKORTİKOİDLER : * * ALDOSTERON ( Major ):ALDOSTERON ( Major ): Distal renal tübüllerde sodyum reabsorbsiyonu ve potasyum ile hidrojen iyonu Distal renal tübüllerde sodyum reabsorbsiyonu ve potasyum ile hidrojen iyonu

atılımıatılımı

Yarı ömrüYarı ömrü : : 15-20 dakika15-20 dakika

Sekresyon oranı : 0,125 mg/günSekresyon oranı : 0,125 mg/gün

Plazma konsantrasyonu : 0,01 microgr/100 mlPlazma konsantrasyonu : 0,01 microgr/100 ml

Salgılatıcı faktörlerSalgılatıcı faktörler : : - Kan volümünde azalma - Anjiotensin 2- Kan volümünde azalma - Anjiotensin 2

- ACTH - Diyette sodyum azlığı- ACTH - Diyette sodyum azlığı

** DEOKSİKORTİKOSTERON ( DOC ) :DEOKSİKORTİKOSTERON ( DOC ) : Aldosteron prekürsörü olarak da fonksiyon görür. Aldosteron prekürsörü olarak da fonksiyon görür. Yarı ömrüYarı ömrü : 70 Dakika : 70 Dakika

Salgılatıcı faktörSalgılatıcı faktör : - ACTH - Adrenal Kanser - Konjenital Adrenal Hiperplazi alt : - ACTH - Adrenal Kanser - Konjenital Adrenal Hiperplazi alt tipleritipleri

** FLUDROKORTİZONFLUDROKORTİZON

Kortizolün etki Kortizolün etki mekanizmasımekanizması

nasıl olmaktadır nasıl olmaktadır

Kortikosteroid

Isı Şok Proteini Glukokortikoid reseptörü

Fosfolipid Membran

Bazı genlerin Transkripsiyon Regülasyonu

DNA

mRNA

Ribosome

Sitoplazma

Çekirdek

Yeni sentezlenen proteinler

Transkripsiyon Transkripsiyon regülasyonu regülasyonu

2 şekilde olmaktadır…2 şekilde olmaktadır…

DİREKT İNDİREKT ( )

Ekspresyonu artan genler :* İnhibitör kappa Beta* IL 4 – 10 - 13 * TGF Beta* Lipocortin 1

Nükleer FaktörKappa Beta

İnhibitör Kappa Beta Alfa

( İnflamatuar protein sentez kaynağı )

Aktivasyonunu engeller !

Fosfolipaz A2 ‘yiİnhibe eder

Prostoglandin Lökotrien

Aktivatör protein 1

Ekspresyonu azalan genler :* IL 1 Beta* TNF Alfa* COX - 1* MMP - 1* NOS

Plazma yarı Plazma yarı ömrü ( Dak )ömrü ( Dak )

Biyolojik Biyolojik yarı ömrü yarı ömrü ( Saat ) ( Saat )

KORTİZONKORTİZON 3030 Kısa (8-12)Kısa (8-12)

HİDROKORTİZON ( Kortizol )HİDROKORTİZON ( Kortizol ) 9090 Kısa (8-12)Kısa (8-12)

PREDNİZOLONPREDNİZOLON 200200 Orta (12-Orta (12-36)36)

METİLPREDNİZOLONMETİLPREDNİZOLON 180180 Orta (12-Orta (12-36)36)

TRİAMSİNOLONTRİAMSİNOLON 300300 Uzun (24-Uzun (24-48)48)

BETAMETAZONBETAMETAZON 100-300100-300 Uzun (36-Uzun (36-54)54)

DEKSAMETAZONDEKSAMETAZON 150-270150-270 Uzun (36-Uzun (36-54)54)

* KORTİZOLÜN ETKİLERİ ** KORTİZOLÜN ETKİLERİ * ** Karbonhidrat metabolizmasındaKarbonhidrat metabolizmasında : Glukoneogenez enzimlerini indüklerler. Hücre içi glukoz girişini azaltırlar . : Glukoneogenez enzimlerini indüklerler. Hücre içi glukoz girişini azaltırlar .

Sonuçta hiperglisemi olur.Sonuçta hiperglisemi olur. ** Protein metabolizmasındaProtein metabolizmasında : Karaciğer dışındaki dokularda protein sentezini inhibe ederler. : Karaciğer dışındaki dokularda protein sentezini inhibe ederler.

( antianabolik etki ) ( antianabolik etki ) Çizgili kas vb. dokularda protein yıkımını arttırırlar. ( Katabolik etki )Çizgili kas vb. dokularda protein yıkımını arttırırlar. ( Katabolik etki ) ** Lipid metabolizmasındaLipid metabolizmasında : Lipolizi uyarırlar.İştahı arttırarak lipojenik etki yaparlar. : Lipolizi uyarırlar.İştahı arttırarak lipojenik etki yaparlar. Vücutta yağ dağılımı değişir( Reaksiyonel insülin salınımı ) Vücutta yağ dağılımı değişir( Reaksiyonel insülin salınımı ) ** Anti-inflamatuar EtkileriAnti-inflamatuar Etkileri : : - Nötrofillerin , monosit ve makrofajların migrasyonunu önlerler. ( Selektin up-regülasyonu inhibisyonu )- Nötrofillerin , monosit ve makrofajların migrasyonunu önlerler. ( Selektin up-regülasyonu inhibisyonu ) - PAF , TNF - alfa ve IL – 1’i inhibe ederler.- PAF , TNF - alfa ve IL – 1’i inhibe ederler. - Lizozomal membranı stabilize ederler. Lizozomlar içindeki proteolitik enzimler hücreye yayılamaz.- Lizozomal membranı stabilize ederler. Lizozomlar içindeki proteolitik enzimler hücreye yayılamaz. - Lipokortin sentezini arttırıp Fosfolipaz A2 enzimini inhibe ederler. Eikozanoidlerin ( Prostaglandin, - Lipokortin sentezini arttırıp Fosfolipaz A2 enzimini inhibe ederler. Eikozanoidlerin ( Prostaglandin,

prostosiklin, lökotrien , tromboksan ) sentezini önlerler.prostosiklin, lökotrien , tromboksan ) sentezini önlerler. - İnflamasyon bölgesine hücre proliferasyonunu engellerler. Böylece onarım ve nedbeleşmeyi geciktirirler.- İnflamasyon bölgesine hücre proliferasyonunu engellerler. Böylece onarım ve nedbeleşmeyi geciktirirler. - NO sentezini azalttıkları ileri sürülmektedir.- NO sentezini azalttıkları ileri sürülmektedir. - Hücresel immüniteyi bozarlar. ( Makrofajdan IL- 1 ve aktive edilmiş T Lenfositlerden IL- 2 salınımını inhibe - Hücresel immüniteyi bozarlar. ( Makrofajdan IL- 1 ve aktive edilmiş T Lenfositlerden IL- 2 salınımını inhibe

ederler.ederler. - Kompleman sistemini inhibe ederler. - Kompleman sistemini inhibe ederler. ** Hemopoetik sitemHemopoetik sitem : Hemoglobin / eritrosit / trombosit ve nötrofil yapımını arttırırlar. Kanın koagülasyon : Hemoglobin / eritrosit / trombosit ve nötrofil yapımını arttırırlar. Kanın koagülasyon

yeteneğini arttırırlar. yeteneğini arttırırlar. Lenfosit ,eosinofil ve bazofil sayısını azaltırlar.Lenfosit ,eosinofil ve bazofil sayısını azaltırlar. ** Kardiovasküler sistemKardiovasküler sistem : Plazmada sodyumun re- uptake’ini azaltarak sempatik ve vazokonstrüktör : Plazmada sodyumun re- uptake’ini azaltarak sempatik ve vazokonstrüktör

maddelere duyarlılığı arttırırlar. Glukokortikoid eksikliğinde dolaşım kollapsına eğilim artar.maddelere duyarlılığı arttırırlar. Glukokortikoid eksikliğinde dolaşım kollapsına eğilim artar. * * Kalsiyum MetabolizmasıKalsiyum Metabolizması : Barsaklardan emilimini azaltıp , böbrekten atılımlarını arttırırlar. Osteoklastik : Barsaklardan emilimini azaltıp , böbrekten atılımlarını arttırırlar. Osteoklastik

aktiviteyiaktiviteyi arttırıp , osteoblastik aktiviteyi azaltırlar. Osteoporoz ve avasküler nekroz ! arttırıp , osteoblastik aktiviteyi azaltırlar. Osteoporoz ve avasküler nekroz ! ** Böbrekler üzerindeBöbrekler üzerinde K, Ca , fosfat ve ürik asit itrahında artış yaparlar. Hafif minaralokortikoid etki K, Ca , fosfat ve ürik asit itrahında artış yaparlar. Hafif minaralokortikoid etki

oluştururlar. Hormon fazlalığında önem kazanır , vücut sodyumunu arttırır.oluştururlar. Hormon fazlalığında önem kazanır , vücut sodyumunu arttırır. * * Endokrin etkiEndokrin etki : Gonadotropin ve TSH salınımını inhibe ederler. Sürfaktan sentezini uyarırlar. T4’ ün T3’e : Gonadotropin ve TSH salınımını inhibe ederler. Sürfaktan sentezini uyarırlar. T4’ ün T3’e

dönüşümünü inhibe ederler. dönüşümünü inhibe ederler. ** SSS SSS : Uzun süre kullanımında eksitan / öforizan ve psikotik bir tablo oluşturabiliirler. Konvülsiyon eğilimi : Uzun süre kullanımında eksitan / öforizan ve psikotik bir tablo oluşturabiliirler. Konvülsiyon eğilimi

yapabilirler.yapabilirler. ** MideMide saslgısını arttırıp , mukus tabakasının koruyucu etkinliğini azaltırlar. saslgısını arttırıp , mukus tabakasının koruyucu etkinliğini azaltırlar. ** GözGöz içi basınç artışı ve katarakt oluşturabilirler. içi basınç artışı ve katarakt oluşturabilirler. ** Bag dokusundaBag dokusunda fibroblastları inhibe ederler. fibroblastları inhibe ederler.

Kortikosteroidlerin Yan etkileriKortikosteroidlerin Yan etkileri Her dozdaHer dozda -- Kilo artışı Kilo artışı -- Yağ redüstribüsyonu Yağ redüstribüsyonu -- Akne Akne -- Hirsütizm Hirsütizm -- Purpura Purpura -- Stria Stria -- Peptik ülser Peptik ülser -- Osteoporoz Osteoporoz -- öfori öfori -- İnsomnia , depresyon İnsomnia , depresyon - - Diabetes Mellütüs Diabetes Mellütüs

Yüksek dozdaYüksek dozda -- İnfeksiyon ( Öz. > 20 mg ) İnfeksiyon ( Öz. > 20 mg ) -- Yara iyileşmesinde gecikme Yara iyileşmesinde gecikme -- Katarakt Katarakt -- Glokom Glokom -- Hipertansiyon Hipertansiyon -- Hiperlipoproteinemi Hiperlipoproteinemi -- Ateroskleroz Ateroskleroz -- Pankreatit Pankreatit -- Osteonekroz Osteonekroz -- Miyopati Miyopati -- Psikoz Psikoz

: Erken > Huy değişikliği , su tutulumu

: Geç > Deride incelme : İdiosenkratik

* Düşük doz < 20 mg/gün

* Orta doz 20 – 40 mg/gün

* Yüksek doz 40 – 60 mg/gün

* Pulse 1000 mg/gün

Kortikosteroidlerin kullanım Kortikosteroidlerin kullanım alanları :alanları :

• ArtritlerArtritler• VaskülitlerVaskülitler• SarkoidozSarkoidoz• Romatizmal KarditRomatizmal Kardit• Kronik DermatitKronik Dermatit• Allerjik hastalıklar ve anaflaksiAllerjik hastalıklar ve anaflaksi• Şok ( Hemorajik , travmatik , cerrahi )Şok ( Hemorajik , travmatik , cerrahi )• Kafa içi basınç artışı , beyin ödemi Kafa içi basınç artışı , beyin ödemi • Omurilik zedelenmesiOmurilik zedelenmesi• Bronşial astımBronşial astım• Karaciğer hastalıklarıKaraciğer hastalıkları• Böbrek hastalıkları ( SLE , Nefrotik Sendrom .. )Böbrek hastalıkları ( SLE , Nefrotik Sendrom .. )• Prematürelerde surfaktan sentezi stimnülasyonuPrematürelerde surfaktan sentezi stimnülasyonu• Transplantasyon sonrasıTransplantasyon sonrası• Malign tümörlerMalign tümörler• Hematolojik hastalıklar ( Trombositopeni , Hemolitik anemi .. )Hematolojik hastalıklar ( Trombositopeni , Hemolitik anemi .. )• İltihabi barsak hastalıklarıİltihabi barsak hastalıkları• Nörolojik hastalıklar ( Bell paralizisi , Myastenia gravis , bakteriyel Nörolojik hastalıklar ( Bell paralizisi , Myastenia gravis , bakteriyel

ve ve tüberküloz menenjit… )tüberküloz menenjit… )• Hiperkalsemi tedavisi , kanser tedavisinde anti-emetik olarakHiperkalsemi tedavisi , kanser tedavisinde anti-emetik olarak• AIDS’li hastalarda pnömosistis karini pnömonisiAIDS’li hastalarda pnömosistis karini pnömonisi

KontrendikasyonlarıKontrendikasyonları

KesinKesinAktif tüberkülozAktif tüberküloz

Gözdeki herpes simpleksGözdeki herpes simpleks

PsikozPsikoz

NisbiNisbi Viral ve fungal Viral ve fungal

infeksiyonlarinfeksiyonlar Diabetes MellütüsDiabetes Mellütüs TromboflebitTromboflebit OsteoporozOsteoporoz HipertansiyonHipertansiyon Peptik ülserPeptik ülser Psikoz eğilimiPsikoz eğilimi Konjestif Kalp Konjestif Kalp

YetmezliğiYetmezliği

? … Dikkatli ? … Dikkatli izlem !!izlem !!

ADRENAL BEZ ADRENAL BEZ HASTALIKLARI :HASTALIKLARI : Adrenal Korteks Hipofonksiyonları :Adrenal Korteks Hipofonksiyonları :

- Primer kronik adrenokortikal yetersizlik - Primer kronik adrenokortikal yetersizlik ( Addison Hastalığı )( Addison Hastalığı ) - İzole Hipoaldosteronizm- İzole Hipoaldosteronizm

Adrenal Korteks Hiperfonksiyonları :Adrenal Korteks Hiperfonksiyonları : - Cushing Sendromu- Cushing Sendromu - Primer Hiperaldosteronizm- Primer Hiperaldosteronizm - Konjenital Adrenal Hiperplazi- Konjenital Adrenal Hiperplazi - İnsidentolama- İnsidentolama

Adrenal Medulla Hastalıkları :Adrenal Medulla Hastalıkları : - Feokromasitoma - Feokromasitoma

Cushing SendromuCushing Sendromu

Psikoz

Katarakt Egzoftalmus

Aydede yüz

Peptik ülser

Sentripedal obesiteStrialar

Menstrüel bozukluklar

Kemik kırıkları

OsteoporozKompresyon kırığı

Sırt ağrısıBoy kısalması

Azalmış İnflamatuar cevapYara iyileşmesinde gecikme

Enfeksiyonlara yatkınlık

HiperglisemiHipertansiyon

Doku kalınlığındaazalma

Morarma

Akne , pletore

İncelmiş saç , Hirsutizm

Cushing Sendromunun SebepleriCushing Sendromunun Sebepleri ACTH – Bağımlı SebeplerACTH – Bağımlı Sebepler : : ACTH salgılayan pitüiter tümör ( Cushing Hastalığı )ACTH salgılayan pitüiter tümör ( Cushing Hastalığı ) Pitüiter olmayan ACTH salgılayan neoplazmPitüiter olmayan ACTH salgılayan neoplazm * Küçük hücreli akciğer karsinomu * Küçük hücreli akciğer karsinomu * Önbarsak orjinli endokrin tümörler* Önbarsak orjinli endokrin tümörler - Timik karsinoid- Timik karsinoid - Adacık hücre tümörü - Adacık hücre tümörü - Medüller karsinom , tiroid - Medüller karsinom , tiroid - Bronşial karsinoid - Bronşial karsinoid * Feokromasitoma* Feokromasitoma * Over tümörleri * Over tümörleri

ACTH – Bağımsız Sebepler ACTH – Bağımsız Sebepler :: Adrenal adenomAdrenal adenom Adrenal karsinomAdrenal karsinom Mikronodüler adrenal hastalıkMikronodüler adrenal hastalık Eksternal glukortikoid uygulanmasıEksternal glukortikoid uygulanması

Mineralokortikoid Mineralokortikoid FazlalığıFazlalığı

Mineralokortikoid FazlalığınınMineralokortikoid Fazlalığının Sebepleri Sebepleri

Renin Anjiotensin BağımsızRenin Anjiotensin Bağımsız Aldosteron salgılayan adenom ( Conn Sendromu )Aldosteron salgılayan adenom ( Conn Sendromu ) Adrenal kanserAdrenal kanser Konjenital adrenal hiperplaziKonjenital adrenal hiperplazi 17 - hidroksilaz eksikliği17 - hidroksilaz eksikliği 11 - hidroksilaz eksikliği11 - hidroksilaz eksikliği 11 Beta hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği11 Beta hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği Meyan intoksikasyonuMeyan intoksikasyonu Glukokortikoid – baskılanabilir hiperaldosteronizmGlukokortikoid – baskılanabilir hiperaldosteronizm

Renin Anjiotensin BağımlıRenin Anjiotensin Bağımlı BulantıBulantı DiüretiklerDiüretikler Ödemli bozukluklarÖdemli bozukluklar Konjestif kalp yetmezliğiKonjestif kalp yetmezliği Hepatik sirozHepatik siroz Nefrotik sendromNefrotik sendrom Barrter sendromuBarrter sendromu Renin salgılayan tümörRenin salgılayan tümör

HipertansiyonVe

Hipokalemi…Hipokalemiye

bağlıhalsizlik , poliüri

polidipsi , parestezi

adele zayıflığı görülür.

Alkaloz ve buna bağlı

latent tetani görülür.Postural

hipotansiyon.Hipervolemiye

bağlı ödem yoktur..

Konjenital Adrenal Konjenital Adrenal HiperplaziHiperplazi

KolesterolKolesterol

PregnenolonPregnenolon 17-OH 17-OH pregnenolonpregnenolon

DehidroepiDehidroepi

androsteronandrosteron Delta5Delta5

AndrostedionAndrostedion

ProgesteronProgesteron 17- OH Progesteron17- OH Progesteron Delta4Delta4

AndrostedionAndrostedion TestosteronTestosteron

11-11-DeoksikortikosteronDeoksikortikosteron

11- 11- DeoksikortizolDeoksikortizol

EstroneEstrone EstrodiolEstrodiol

KortikosteronKortikosteron KortizolKortizol

AldosteronAldosteron

Kolesterol Desmolaz Sistemi20 alfa hidroksilaz, 20-22 Desmolaz

3-Beta Hidroksisteroid Dehidrogenaz

17- alfa Hidroksilaz

21-alfa Hidroksilaz

11-beta Hidroksilaz

Kortikosteroid metiloksidaz tip 2-3

17-20 Desmolaz

17 steroid redüktaz

Aromataz

Virilize olmayan KAH

Miks KAH

Virilize olmayan KAH

Virilize KAH

Virilize KAH

Konjenital Hipoaldosteronizm

Erkek Psödohermafrodizm

Erkek Psödohermafrodizm

Erkek Psödohermafrodizm

Androjen FazlalığıAndrojen Fazlalığı

İnfertilite

Erkeklerin testesteroneksikliğinde dişileşmesi

Kadınların testesteron fazlalığında maskülinleşmesi

İzole İzole HipoaldosteronizmHipoaldosteronizm

SebepleriSebepleri Renin – Anjiotensin BağımlıRenin – Anjiotensin Bağımlı Hiporeninemik hipoaldesteronizmHiporeninemik hipoaldesteronizm Otonomik nöropatiOtonomik nöropati Prostaglandin sentez inhibitörleriProstaglandin sentez inhibitörleri

Renin – Anjiotensin BağımsızRenin – Anjiotensin Bağımsız Aldosteron sentezinin inhibisyonuAldosteron sentezinin inhibisyonu * Heparin* Heparin * Siklosporin* Siklosporin * Kalsiyum Kanal Blokörleri* Kalsiyum Kanal Blokörleri Aldosteron salgılayan adenomAldosteron salgılayan adenom rezeksiyonunun ardındanrezeksiyonunun ardından 18 – hidroksilaz eksikliği18 – hidroksilaz eksikliği Aldosteron rezistansıAldosteron rezistansı ( Psödohipoaldesteronizm ) ( Psödohipoaldesteronizm )

İdrarda sodyum kaybı

vehiponatremi

oluşur…İntravasküler volüm

azalırve

hipotansiyon gelişir.

HiperpotasemiVe

metabolik asidoz…Ciddi

müsküler güçsüzlük

vekardiak aritmi

görülür.

FeokromasitomaFeokromasitoma

Paroksisma Semptomlar :Paroksisma Semptomlar : HipertansiyonHipertansiyon Baş ağrısıBaş ağrısı TerlemeTerleme AnksiyeteAnksiyete TremorTremor Abdomen ve Göğüs ağrısıAbdomen ve Göğüs ağrısı Taşikardi olmayan kuvvetli kalp Taşikardi olmayan kuvvetli kalp

vurusu vurusu

Kronik Semptomlar :Kronik Semptomlar : Ellerde solukluk Ellerde solukluk Kilo kaybıKilo kaybı KabızlıkKabızlık Ortostatik hipotansiyonOrtostatik hipotansiyon

%10%10 Bilateral Bilateral %10%10 Familyal Familyal %10%10 Ekstraadrenal Ekstraadrenal %10%10 Malign Malign %10%10 Metastaz Metastaz %10%10 Pediatrik Pediatrik %10%10 Normotansif Normotansif

Adrenal Adrenal İnsidentelomaİnsidenteloma

veveAdrenal KanserAdrenal Kanser

ADRENAL İNSİDENTALOMAADRENAL İNSİDENTALOMA Belirgin adrenal hastalık Belirgin adrenal hastalık

kuşkusu yokken çeşitli kuşkusu yokken çeşitli sebepler ile yapılan batın sebepler ile yapılan batın görüntüleme yöntemleri görüntüleme yöntemleri veya abdominal laparotomi veya abdominal laparotomi esnasında tesadüfen esnasında tesadüfen saptanan adrenal kitlelere saptanan adrenal kitlelere denir.denir.

- Çap > 1 cm- Çap > 1 cm- İnsidens 30 yaş altı : % 2- İnsidens 30 yaş altı : % 2 70 yaş üstü : % 6,9 70 yaş üstü : % 6,9 - Otopsi serilerinde % 32- Otopsi serilerinde % 32- Abdominal BT - Abdominal BT tarama serilerindetarama serilerinde

- 2 soru cevaplanmalı !- 2 soru cevaplanmalı ! * Malign , bening ?* Malign , bening ? * fonksiyonel mi ?* fonksiyonel mi ?

% 1- 5

Adrenal İnsidentaloma VakalarıAdrenal İnsidentaloma Vakaları- - Bening non-fonksiyoneBening non-fonksiyone -- Fonksiyonel kitleFonksiyonel kitle * Adenom * Konjenital adrenal hiperplazi* Adenom * Konjenital adrenal hiperplazi * Amiloidozis * Nodüler Hiperplazi * Amiloidozis * Nodüler Hiperplazi * Kist * Feokromasitoma * Kist * Feokromasitoma * Ganglioneuroma * Primer Aldosteronizm * Ganglioneuroma * Primer Aldosteronizm * Granülom * Cushing sendromu* Granülom * Cushing sendromu * Hamartom * Maskülinizan Tm* Hamartom * Maskülinizan Tm * Hematom * Primer Tm* Hematom * Primer Tm * Hemanjiom* Hemanjiom * İnfeksiyon* İnfeksiyon * Leiomyoma* Leiomyoma * Lipom - * Lipom - Pseudoadrenal kitlePseudoadrenal kitle * Neurofibrom * Hatalı vaskülarizasyon* Neurofibrom * Hatalı vaskülarizasyon * Teratom * LAP* Teratom * LAP- - Malign non-fonksiyoneMalign non-fonksiyone * Mide , karaciğer , böbrek* Mide , karaciğer , böbrek * Anjiosarkom dalak , pankreas kökenli* Anjiosarkom dalak , pankreas kökenli * Ganglioneuroblastom * Teknik hata * Ganglioneuroblastom * Teknik hata * Leiomyosarkom* Leiomyosarkom * Malign schwanom* Malign schwanom * Metastatik karsinom ( Meme, akciğer, lenfoma, lösemi .. )* Metastatik karsinom ( Meme, akciğer, lenfoma, lösemi .. ) * Adrenokortikal karsinom* Adrenokortikal karsinom * Primer Malign melanom* Primer Malign melanom

Normal Adrenal bez

Atrofik bez

Hiperplazik bez

Adrenal Adenom

Adrenal kanser

Hemoraji

Tüberküloz

Metastaz

Amiloid depolanması

BeningBening -- Küçük (<4 cm)Küçük (<4 cm) -- Düzgün sınırlı Düzgün sınırlı xx Homojen Homojen -- Unilateral Unilateral -- Yuvarlak yada oval Yuvarlak yada oval -- Kontrast sınırları net Kontrast sınırları net -- BT’de düşük dansite BT’de düşük dansite xx MR T2 çekimlerde MR T2 çekimlerde

izointens yada izointens yada hipointenshipointens

xx Nekroz, kalsifikasyon, Nekroz, kalsifikasyon, hemoraji nadir hemoraji nadir

x x Feokromasitomada tersi Feokromasitomada tersi olabilir olabilir

MalignMalign -- > 4cm> 4cm -- Düzensiz sınırlı Düzensiz sınırlı -- İnhomojen İnhomojen -- Lokal yayılım Lokal yayılım

eğilimindedireğilimindedir -- Bulanıklık Bulanıklık -- BT’de yüksek dansite BT’de yüksek dansite -- MR’da T1 ve T2 MR’da T1 ve T2

çekimlerde hiperintensçekimlerde hiperintens -- Nekroz,kalsifikasyon Nekroz,kalsifikasyon hemoraji olabilirhemoraji olabilir

** Vakaların % 5,4 ‘ünde hafif hiperkortizolizm bulunur. Bu duruma Subklinik Vakaların % 5,4 ‘ünde hafif hiperkortizolizm bulunur. Bu duruma Subklinik Cushing Sendromu denir ve tipik klinik belirti görülmez.Cushing Sendromu denir ve tipik klinik belirti görülmez.

** Biopsi >> Biyokimyasal olarak Feokromasitoma ekarte edilmedikçe Biopsi >> Biyokimyasal olarak Feokromasitoma ekarte edilmedikçe yapılmamalı. Bening- malign ayırımından çok metastatik / primer kanser yapılmamalı. Bening- malign ayırımından çok metastatik / primer kanser ayırımında yeri vardır.ayırımında yeri vardır.

** Feokromasitomaların %10’u adrenal insidentaloma şeklinde presente olur. Feokromasitomaların %10’u adrenal insidentaloma şeklinde presente olur. ** Adrenal Sintigrafi : Radiokolesterol (Iodocholesterol) tutuyorsa bening Adrenal Sintigrafi : Radiokolesterol (Iodocholesterol) tutuyorsa bening

tutmuyorsa genellikle malign olarak değerlendirilir.tutmuyorsa genellikle malign olarak değerlendirilir. ** 4 cm. üstü >> Cerrahi 4 cm. üstü >> Cerrahi

PRİMER ADRENAL KANSERPRİMER ADRENAL KANSER Nadirdir. (1 milyonda 0,5 – 2) 4.-5. dekadlarda daha sıkNadirdir. (1 milyonda 0,5 – 2) 4.-5. dekadlarda daha sık % 65-90 bayanlarda , sağ adrenalde daha sıktır.% 65-90 bayanlarda , sağ adrenalde daha sıktır. % 2- 10 % 2- 10 Bilateral Bilateral - Ort. Survey 18 ay - Ort. Survey 18 ay % 45-50 % 45-50 Non- sekratuarNon- sekratuar - Agressif cerrahi ile 48 ay - Agressif cerrahi ile 48 ay % 30-40 % 30-40 Cushing sendromuCushing sendromu * Lokalize hastalıkta * Lokalize hastalıkta % 20-30 % 20-30 VirilizasyonVirilizasyon olabilir.. 5 yıllık survey %70 olabilir.. 5 yıllık survey %70 EvreEvre T , N ,MT , N ,M TarifTarif

11 T 1,N 0,M 0T 1,N 0,M 0 Tm<5 cm, bez içindeTm<5 cm, bez içinde

22 T 2,N0,M 0T 2,N0,M 0 Tm> 5 cm, bez Tm> 5 cm, bez içindeiçinde

33 T 1 yada T 2, N 1,M T 1 yada T 2, N 1,M 00

Bez içinde, lokal lenf Bez içinde, lokal lenf beziyayılımıbeziyayılımı

T 3,N 0,M 0T 3,N 0,M 0 Bez dışında ama Bez dışında ama kemiğe yayılım yokkemiğe yayılım yok

44 T 3 - T 4,N1,M 0T 3 - T 4,N1,M 0 Bez dışı , komşu Bez dışı , komşu organa invazyonorgana invazyon

ADDİSON ADDİSON HASTALIĞIHASTALIĞI

Korteksteki yetersizlik,Korteksteki yetersizlik, korteksin kendisine ait bir sebebekorteksin kendisine ait bir sebebe bağlı olarak oluşmuşsa bağlı olarak oluşmuşsa Primer adrenal korteksPrimer adrenal korteks yetersizliğiyetersizliği , , kontrol eden sistemin yetersizliğine kontrol eden sistemin yetersizliğine

bağlı isebağlı ise Sekonder adrenal korteks Sekonder adrenal korteks

yetersizliğiyetersizliği şeklinde anılır. şeklinde anılır.

1855 1855 yılında yılında Thomas AddisonThomas Addison her iki adrenalin tahribatıyla her iki adrenalin tahribatıyla seyreden 11 vakalık bir seri yayınlar. Primer adrenal korteks seyreden 11 vakalık bir seri yayınlar. Primer adrenal korteks yetersizliğinin klinikopatolojik gözlemini yapar. Bu sebeple yetersizliğinin klinikopatolojik gözlemini yapar. Bu sebeple primer adrenal korteks yetersizliği günümüzde primer adrenal korteks yetersizliği günümüzde Addison Addison HastalığıHastalığı olarak isimlendirilir. olarak isimlendirilir.

- - Sıklığı 1 milyonda 39-60 ‘dır. Sıklığı 1 milyonda 39-60 ‘dır. - - Bezin %90’nındanBezin %90’nından

-- Kadınlarda 2,6 kat daha fazla fazlası harab olmalı.. Kadınlarda 2,6 kat daha fazla fazlası harab olmalı..

-- En sık 30-40 yaşları arasında görülür. En sık 30-40 yaşları arasında görülür.

KLİNİK :KLİNİK : Glukokortikoid Glukokortikoid

Mineralokortikoid Mineralokortikoid

Semptomlar Semptomlar ::

Halsizlik Halsizlik

AnoreksiaAnoreksia

Kilo kaybıKilo kaybı

BulantıBulantı

KusmaKusma

KabızlıkKabızlık

DiareDiare

Karın AğrısıKarın Ağrısı

Tuz açlığıTuz açlığı

Baş dönmesiBaş dönmesi

Kas ağrısıKas ağrısı

Eklem ağrısıEklem ağrısı

Belirtiler :Belirtiler :

AteşAteş

Kilo kaybıKilo kaybı

HiperpigmentasyonHiperpigmentasyon

Postural HipotansiyonPostural Hipotansiyon

VitilligoVitilligo

HipoglisemiHipoglisemi Laboratuar :Laboratuar :

HiponatremiHiponatremi

HiperkalemiHiperkalemi

HiperkalsemiHiperkalsemi

Prerenal azotemiPrerenal azotemi

Normokrom normositer anemiNormokrom normositer anemi

EozinofiliEozinofili

Primer adrenal yetmezlik, genellikle uzun süre içinde sinsi bir seyir izler.Primer adrenal yetmezlik, genellikle uzun süre içinde sinsi bir seyir izler. ( Kanama ve infarktüs hariç )( Kanama ve infarktüs hariç ) Akut bir stres, hastalığı manifest hale getirebilir. Akut bir stres, hastalığı manifest hale getirebilir. ( Travma , infeksiyon , cerrahi )( Travma , infeksiyon , cerrahi ) En önemli unsur En önemli unsur glukokortikoid yetersizliğidirglukokortikoid yetersizliğidir. Bunu . Bunu hipoaldosteronizmhipoaldosteronizm izler. izler.

Androjen yetersizliğiAndrojen yetersizliği bayanlarda ön plana çıkıp, pubik ve aksillar kıllarda kayıp bayanlarda ön plana çıkıp, pubik ve aksillar kıllarda kayıp ve libido azalmasına yol açar.ve libido azalmasına yol açar.

Daha önce bahsedilen klinik bulgulara ek olarak Daha önce bahsedilen klinik bulgulara ek olarak lenfoid dokuda hiperplazilenfoid dokuda hiperplazi ve ve splenomegalisplenomegali meydana gelebilir. meydana gelebilir.

Hastalıkta çeşitli psikiatrik bozukluklar görülebilir.Hastalıkta çeşitli psikiatrik bozukluklar görülebilir. ( % 5-20) ( % 5-20) Organik beyin sendromuOrganik beyin sendromu: - hafıza kusuru: - hafıza kusuru - konfüzyon- konfüzyon - deliryum- deliryum - stupor- stupor ( % 20-40) ( % 20-40) DepresyonDepresyon ( %20-40) ( %20-40) Psikoz Psikoz Çoçuklarda zayıflık hariç tablo hemen hemen aynıdır. Ek olarak Çoçuklarda zayıflık hariç tablo hemen hemen aynıdır. Ek olarak boy kısalığıboy kısalığı

gelişir. Ayrıca gelişir. Ayrıca hipoglisemihipoglisemi daha şiddetli gelişir. daha şiddetli gelişir. HipotalamusHipotalamus kaynaklı yetersizlikte kaynaklı yetersizlikte CRH ve ACTH beraberce azalmışkenCRH ve ACTH beraberce azalmışken, ,

adenohipofiz yetersizliğadenohipofiz yetersizliğinde inde ACTH azalmışACTH azalmış, , CRH ise artmıştırCRH ise artmıştır ve genellikle diğer ve genellikle diğer adenohipofiz hormonları da azalmıştır. Bu klinik tabloda hipotansiyon lılmlı adenohipofiz hormonları da azalmıştır. Bu klinik tabloda hipotansiyon lılmlı düzeyde kalır , dehidratasyon ve şok seyrek görülür. Hiperpigmentasyon düzeyde kalır , dehidratasyon ve şok seyrek görülür. Hiperpigmentasyon yerine hipopigmentasyon tabloya hakim olur.yerine hipopigmentasyon tabloya hakim olur.

Primer Adrenal Yetmezliğin Nedenleri :Primer Adrenal Yetmezliğin Nedenleri :

Otoimmün Adrenalitis Otoimmün Adrenalitis %80%80 Tüberküloz Tüberküloz %20%20 Sistemik fungal infeksiyonlarSistemik fungal infeksiyonlar (( Histoplazmozis , Cryptococsis , Blastomycosis Histoplazmozis , Cryptococsis , Blastomycosis )) Adrenal Hemoraji :Adrenal Hemoraji : -- Antikoagülan tedavisi sonrası Antikoagülan tedavisi sonrası -- Antifosfalipid sendromu Antifosfalipid sendromu -- Meningokoksemi ve diğer sepsislerde olıuşan Meningokoksemi ve diğer sepsislerde olıuşan trombozis veya nekrozistrombozis veya nekrozis Konjenital Adrenal HiperplaziKonjenital Adrenal Hiperplazi AIDS AIDS ( ( CMV , Mikobacterium avium , Kaposi CMV , Mikobacterium avium , Kaposi )) AdrenolökodistrofiAdrenolökodistrofi Metastatik karsinoma , lenfomaMetastatik karsinoma , lenfoma Bilateral AdrenalektomiBilateral Adrenalektomi İlaçlar İlaçlar -- Azalmış sentezAzalmış sentez : : Mitotan , ketokanazol , aminoglutemid , Mitotan , ketokanazol , aminoglutemid ,

metiraponmetirapon -- Artmış klirensArtmış klirens : : Rifampin , fenitoin , fenobarbital , fluksetinRifampin , fenitoin , fenobarbital , fluksetin İdiopatik İdiopatik

Waterhouse – Frideriehsen Waterhouse – Frideriehsen Sendromu :Sendromu :

Meningokok septisemisiMeningokok septisemisi sonrası gelişir…sonrası gelişir…

Ateş , Ateş , göğüs ağrısı, karın ağrısıgöğüs ağrısı, karın ağrısı

abdominal rijiditeabdominal rijidite iştahsızlık, bulantı, kusma iştahsızlık, bulantı, kusma

konfüzyon, şokkonfüzyon, şokbulguları ile bulguları ile

dikkati çeker…dikkati çeker…

Otoimmün etiyolojiliOtoimmün etiyolojili vakaların yarısı adrenal dışı otoimmün hastalıklarla vakaların yarısı adrenal dışı otoimmün hastalıklarla beraberdir. HLA DR3 ve DR4 beraberliği oldukça sık görülür. Adrenal korteks beraberdir. HLA DR3 ve DR4 beraberliği oldukça sık görülür. Adrenal korteks lenfosit infiltrasyonuna uğrar; bez küçülüp, kapsül kalınlaşmaktadır. Adrenal lenfosit infiltrasyonuna uğrar; bez küçülüp, kapsül kalınlaşmaktadır. Adrenal sitoplazmik antikorlar artmıştır. Anti-adrenal antikorlar mikrozom yahut sitoplazmik antikorlar artmıştır. Anti-adrenal antikorlar mikrozom yahut membrana karşıdır. membrana karşıdır.

Adrenal tüberkülozAdrenal tüberküloz genellikle akciğer , böbrek yada gastrointestinal sistem genellikle akciğer , böbrek yada gastrointestinal sistem kaynaklıdır.Korteks ve medullada kazeifikasyon nekrozu oluşur. Bu vakaların kaynaklıdır.Korteks ve medullada kazeifikasyon nekrozu oluşur. Bu vakaların %50 ‘sinde direkt grafide kalsifikasyon saptanabilir.Dissemine tüberkülozluların %50 ‘sinde direkt grafide kalsifikasyon saptanabilir.Dissemine tüberkülozluların %5’inde adrenal yetmezlik gelişir.%5’inde adrenal yetmezlik gelişir.

Adrenolokodistrofi Adrenolokodistrofi :: X’e bağlı olarak taşınan sadece erkeklerde görülen bir X’e bağlı olarak taşınan sadece erkeklerde görülen bir hastalıkltır.Peroksizomlardaki defektif beta oksidasyon sonucu uzun zincirli yağ hastalıkltır.Peroksizomlardaki defektif beta oksidasyon sonucu uzun zincirli yağ asitleri adrenal korteks, beyin , karaciğer, dalak ve testislerde birikir. Nörolojik asitleri adrenal korteks, beyin , karaciğer, dalak ve testislerde birikir. Nörolojik semptomlar oluşmadan önce hastaların %30’unda adrenal yetmezlik gelişir. semptomlar oluşmadan önce hastaların %30’unda adrenal yetmezlik gelişir. Primer adrenal yetmezlikli her genç erkek hasta bu hastalık açısından Primer adrenal yetmezlikli her genç erkek hasta bu hastalık açısından taranmalıdır.taranmalıdır.

Familyal Glukokortikoid YetersizliğiFamilyal Glukokortikoid Yetersizliği : : Korteksin Korteksin ACTH’a yanıtsızlığıACTH’a yanıtsızlığı sözkonusu sözkonusu olan nadir herediter bir hastalıktır. olan nadir herediter bir hastalıktır. ACTH reseptör mutasyonuACTH reseptör mutasyonu ile gelişen vakalar ile gelişen vakalar yanında mutasyon olmaksızın yanında mutasyon olmaksızın akalazya akalazya , , alakramiaalakramia ve ve progresif nörolojik progresif nörolojik bozukluklarlabozukluklarla

( ( Allgrove SendromuAllgrove Sendromu ) oluşan vakalarda bildirilmiştir. Kortizol eksikliği ) oluşan vakalarda bildirilmiştir. Kortizol eksikliği çocukluktan beri vardır ancak çocukluktan beri vardır ancak 3. dekadda da ortaya çıkabilmektedir3. dekadda da ortaya çıkabilmektedir.. ..

Glukokortikoid RezistansıGlukokortikoid Rezistansı : : Glukokortikoid reseptörlerindeki anormallik nedeni ile Glukokortikoid reseptörlerindeki anormallik nedeni ile gelişmekte , glukokortikoidler artmakta buna rağmen hiperkortizolizm belirtileri gelişmekte , glukokortikoidler artmakta buna rağmen hiperkortizolizm belirtileri görülmemektedir. Ancak artan diğer steroid hormonlar nedeni ile hipertansiyon , görülmemektedir. Ancak artan diğer steroid hormonlar nedeni ile hipertansiyon , virilizasyon, erken puberte gelişmektedir.virilizasyon, erken puberte gelişmektedir.

Otoimmün Otoimmün Poliglandüler Poliglandüler Yetersizlik Tip 1Yetersizlik Tip 1

* Erken * Erken çocukçocukluk döneminde luk döneminde Mukokutanöz KandidiazisMukokutanöz Kandidiazis ile ile kendini gösterir. Bunu kendini gösterir. Bunu hipoparatiroidizmhipoparatiroidizm ve ve diş diş ile ile tırnaklarda distrofitırnaklarda distrofi izler. izler.

* * Addison hastalığıAddison hastalığı 15 yaş civarı 15 yaş civarı ortaya çıkar.ortaya çıkar.

* Erişkin dönemde : * Erişkin dönemde : - Hipogonadizm- Hipogonadizm - Hipotiroidizm- Hipotiroidizm - Pernisyöz anemi- Pernisyöz anemi - Alopesi- Alopesi - Vitilligo- Vitilligo - Hepatitis- Hepatitis - Malabsorbsiyon- Malabsorbsiyon - Sjögren sendromu- Sjögren sendromu eşlik edebilir…eşlik edebilir…

Otoimmün Otoimmün Poliglandüler Poliglandüler Yetersizlik Tip 2Yetersizlik Tip 2

* Genellikle * Genellikle erişkinerişkinde HLA ile de HLA ile ilişkili ilişkili

- Adrenal yetersizlik - Adrenal yetersizlik ( Hipoparatiroidizm yoktur)( Hipoparatiroidizm yoktur) - Otoimmün Tiroid Hastalığı - Otoimmün Tiroid Hastalığı ( Genellikle hipotiroidizm )( Genellikle hipotiroidizm ) - Vitilligo- Vitilligo - Tip 1 Diabetes Mellütüs - Tip 1 Diabetes Mellütüs - Alopesi areata- Alopesi areata - Çölyak hastalığı- Çölyak hastalığı

ile birliktredir… ile birliktredir…

* * Addison hastalığıAddison hastalığı ve ve HipotiroidizmHipotiroidizm kombinasyonu kombinasyonu

Schmidt SendromuSchmidt Sendromu olarak olarak bilinir. bilinir.

MitotaneMitotane : : Adrenal bezin Adrenal bezin zona fasikulata ve zona retikülaris tabakalarında zona fasikulata ve zona retikülaris tabakalarında sitotoksiksitotoksik etki gösteren bir insektisit türevidir. Özelliklle tümörlerde etki gösteren bir insektisit türevidir. Özelliklle tümörlerde kullanılır. Yan etkisi : SSS depresyonu , tremor , deri ve gastrointestinal kullanılır. Yan etkisi : SSS depresyonu , tremor , deri ve gastrointestinal bozukluklar..bozukluklar..

AminoglutethimideAminoglutethimide : : Kolesterolün Kolesterolün pregnolona dönüşümünü sağlayan P-pregnolona dönüşümünü sağlayan P-450 SCC’yi450 SCC’yi inhibe eder. Aslında antikonvülzan bir ilaçtır. inhibe eder. Aslında antikonvülzan bir ilaçtır. Mineralokortikoid Mineralokortikoid sentezi de engellenirsentezi de engellenir. Sonuçta ACTH artar. Otonom sekresyonlu Cushing . Sonuçta ACTH artar. Otonom sekresyonlu Cushing sendromunda , adrenokortikal kanserlerde ketokonazol ile birlikte ve sendromunda , adrenokortikal kanserlerde ketokonazol ile birlikte ve meme kanserinde deksamethazone ile birlikte kullanılabilir.meme kanserinde deksamethazone ile birlikte kullanılabilir.

Metyrapone ( SU4885 )Metyrapone ( SU4885 ) : : 11 deoksikortizolden kortizol oluşumunu 11 deoksikortizolden kortizol oluşumunu katalize edenkatalize eden

P-450 C11P-450 C11’ i inhibe eder. ’ i inhibe eder. Aldosteron sentezi de engellenirAldosteron sentezi de engellenir. Adrenal . Adrenal androjen ön ürünleri artar. Adrenal tümör , ektopik ACTH ve adrenal androjen ön ürünleri artar. Adrenal tümör , ektopik ACTH ve adrenal hiperplazide kullanılabilir. En önemli hiperplazide kullanılabilir. En önemli kullanım alanı hipotalamo kullanım alanı hipotalamo hipofizer hipofizer adrenal aksın fonksiyoneladrenal aksın fonksiyonel değerlendirilmesidirdeğerlendirilmesidir. Yan etkisi : Su ve Tuz . Yan etkisi : Su ve Tuz tutulumu , hirsütizm , baş dönmesi , gastrointestinal bozukluklardır.tutulumu , hirsütizm , baş dönmesi , gastrointestinal bozukluklardır.

KetokonazoleKetokonazole : : Anti fungal imidazol derivesi bir antisteroidogenik etkili Anti fungal imidazol derivesi bir antisteroidogenik etkili ilaçtır. ilaçtır. P- 450P- 450 C11 ve P-450 SCC inhibisyonuC11 ve P-450 SCC inhibisyonu yapıp, non selektif olarak yapıp, non selektif olarak adrenal ve gonadal steroid sentezini bloke eder. adrenal ve gonadal steroid sentezini bloke eder.

EtodimateEtodimate :: Yoğun bakımlarda mekanik ventilatörlerde kullanılan Yoğun bakımlarda mekanik ventilatörlerde kullanılan anestetik bir ilaçtır. Asıl etkisini anestetik bir ilaçtır. Asıl etkisini 11- beta hidroksilasyonu engelliyerek11- beta hidroksilasyonu engelliyerek yapar.Ancak yüksek dozlarda P-450 SCC’de engellenir. yapar.Ancak yüksek dozlarda P-450 SCC’de engellenir.

Mifepritone ( RU 486 )Mifepritone ( RU 486 ) : : Steroidogenezisi engellemez ama Steroidogenezisi engellemez ama glukokortikoid glukokortikoid veve progestogenlerin reseptör antagonistiprogestogenlerin reseptör antagonisti olarak çevresel etkileri olarak çevresel etkileri antagonize eder. antagonize eder.

Sekonder Adrenal Yetmezliğin Sekonder Adrenal Yetmezliğin nedenleri :nedenleri :

Hipotalamik metastazHipotalamik metastaz Hipofizer metastazHipofizer metastaz KraniofaringiomaKraniofaringioma SSS tümörleriSSS tümörleri SSS cerrahisi sonrasıSSS cerrahisi sonrası SSS radyasyonu sonrasıSSS radyasyonu sonrası Lenfositik hipofizitisLenfositik hipofizitis Empty sella sendromuEmpty sella sendromu Hipofizer İnfarktüs ( Sheehan sendromu )Hipofizer İnfarktüs ( Sheehan sendromu ) Aralıklı veya uzun süreli glukokortikoid kullanımıAralıklı veya uzun süreli glukokortikoid kullanımı Enfeksiyonlar Enfeksiyonlar ( Mukormikozis , meninjitis , tüberküloz )( Mukormikozis , meninjitis , tüberküloz ) Granülomatoz hastalıklar Granülomatoz hastalıklar ( Sarkoidoz, Histiositozis , Hemokromatozis ) ( Sarkoidoz, Histiositozis , Hemokromatozis ) AmiloidozisAmiloidozis Ailesel izole ACTH eksikliğiAilesel izole ACTH eksikliği İdiopatikİdiopatik

** Kesin tanı için adrenal korteks fonksiyonlarını değerlendirmek gereklidir. Kesin tanı için adrenal korteks fonksiyonlarını değerlendirmek gereklidir. Bu amaçla ,Bu amaçla ,

Sabah saat 08:00’de plazma kortizolü ve ACTH düzeyineSabah saat 08:00’de plazma kortizolü ve ACTH düzeyine bakılır… bakılır…Addison hastalığında Addison hastalığında kortizol düşük ( < 10 microgr/dl )kortizol düşük ( < 10 microgr/dl ) , , ACTH yüksekACTH yüksek olarak bulunur. olarak bulunur. ( ( Kortizol normal değeri : 10-20 microgr/dlKortizol normal değeri : 10-20 microgr/dl -- -- ACTH normal değeri : 20-80 ACTH normal değeri : 20-80 pg/mlpg/ml ) )İdrarda serbest kortizol tayini önemli bir bilgi vermez.İdrarda serbest kortizol tayini önemli bir bilgi vermez.

•YapılanYapılan Kısa ve Uzun ACTH stimülasyonKısa ve Uzun ACTH stimülasyon testleritestlerinde ( nde ( Gold StandartGold Standart ) ) plazma kortizolü artmadığı yani testlerin negatif olduğu görülür.plazma kortizolü artmadığı yani testlerin negatif olduğu görülür.• Cevap Cevap suboptimal isesuboptimal ise bu korteks bu korteks yetersizliğinin kısmıyetersizliğinin kısmı olduğu anlamına olduğu anlamına gelir. Bu durumda gelir. Bu durumda plazma reninplazma renin aktivitesinin aktivitesinin artmaartmasına rağmen sına rağmen aldosteron aldosteron düzeyinin düşükdüzeyinin düşük olduğu saptanabilir. olduğu saptanabilir.

* Kısa ACTH Stimülasyon testi : 1 mg sentetik ACTH ile 1 günlük testNormalde 30-60 dakika sonra 18-20 microgr/dl lik pike ulaşılmalıdır.

* Uzun ACTH Stimülasyon Testi : 1 mg sentetik ACTH 3 gün süre ile her sabah uygulanır.3 gün ard arda plazma kortizolü ve idrarla atılan serbest kortizol tayini yapılır. Artış bazalin 2-3 katı olmalıdır.

** Yurt dışında uygulanan Yurt dışında uygulanan

Klasik 1 saatlik ACTH stimülasyon testiKlasik 1 saatlik ACTH stimülasyon testi 250 microgr/dl Cosyntropin’ in IV uygulanmasıdır. 250 microgr/dl Cosyntropin’ in IV uygulanmasıdır. 30 – 60 dakikalarda plazma kortizol düzeyi ölçülür. Herhangibir 30 – 60 dakikalarda plazma kortizol düzeyi ölçülür. Herhangibir

değerin en az 20 microgr/dl üzerinde olması adrenal yetersizlik değerin en az 20 microgr/dl üzerinde olması adrenal yetersizlik olmadığını gösterir.olmadığını gösterir.

Son zamanlarda , Son zamanlarda , 1 saatlik düşük doz ACTH stimülasyon testi1 saatlik düşük doz ACTH stimülasyon testi

yapılmaktadır.yapılmaktadır. 1 microgr/dl Cosyntropin IV uygulanır. Test öncesi ve 30. dakikada 1 microgr/dl Cosyntropin IV uygulanır. Test öncesi ve 30. dakikada kan örneği alınır. kan örneği alınır. - Daha fizyolojik değerlerin kullanıldığı ve daha- Daha fizyolojik değerlerin kullanıldığı ve daha duyarlı ve anlamlı olduğu duyarlı ve anlamlı olduğu - Poliklinik şartlarında uygulanabileceği- Poliklinik şartlarında uygulanabileceği - Yan etki ihtimalinin daha az olduğu düşünülmektedir.. - Yan etki ihtimalinin daha az olduğu düşünülmektedir.. Plazma kortizol değerindeki artış > 18 microgr/dl olmalıdır. Plazma kortizol değerindeki artış > 18 microgr/dl olmalıdır.

Bu testler dışında ayrıca :Bu testler dışında ayrıca : * * 8 saatlik ACTH uyarı testi8 saatlik ACTH uyarı testi * * 2 günlük ACTH uyarı testi 2 günlük ACTH uyarı testi * * 3-5 günlük ACTH uyarı testi3-5 günlük ACTH uyarı testi mevcuttur… mevcuttur…

Kısa ACTH Stimülasyon testiKısa ACTH Stimülasyon testi

BaşlangıçBaşlangıç

1.1. saatsaat

2. 2. saasaa

tt

4. 4. saatsaat

6.6. saatsaat

1 mg 1 mg Synacthen depotSynacthen depot

Testten hemen önceTestten hemen önce veve

1 mg Synacthen Depot1 mg Synacthen Depot uygulanmasından 1. , 2. , 4. ve 6. saat sonra uygulanmasından 1. , 2. , 4. ve 6. saat sonra plazma kortizolü ölçülümü için kan örneği plazma kortizolü ölçülümü için kan örneği

alınır.alınır. Plazma kortizolüPlazma kortizolü enjeksiyondan enjeksiyondan

60 dakika sonra >18 microgr/dl60 dakika sonra >18 microgr/dl olmalı.olmalı. Plazma kortizol değerlerindeki artışınPlazma kortizol değerlerindeki artışın

bazale göre en az 7,2 microgr/dl olması bazale göre en az 7,2 microgr/dl olması şarttırşarttır. .

Kan tüpüKan tüpü

Uzun ACTH Stimülasyon TestiUzun ACTH Stimülasyon Testi

1. gün1. gün 2. gün2. gün 3. gün3. gün

Testten önce ve 3 gün süreyleTestten önce ve 3 gün süreyle günde günde 1 mg Synacthen Depot1 mg Synacthen Depot uygulamasından uygulamasından

her 24 saat sonra plazma kortizol ve her gün için ayrı ayrıher 24 saat sonra plazma kortizol ve her gün için ayrı ayrı24 saatlik idrarda serbest kortizol ve 17-OHKS ölçümleri24 saatlik idrarda serbest kortizol ve 17-OHKS ölçümleri

yapılır. yapılır. 24 Saatlik idrarda 17-OHKS değeri24 Saatlik idrarda 17-OHKS değeri

enjeksiyondan enjeksiyondan 24 saat sonra 27 mg24 saat sonra 27 mg, , 48 saat sonra da 47 mg48 saat sonra da 47 mg ‘ı aşmalıdır. ‘ı aşmalıdır.

Plazma kortizolüPlazma kortizolü enjeksiyonda sonraki enjeksiyonda sonraki 1. , 2. ve 3. günlerde 25 microgr/dl’yi1. , 2. ve 3. günlerde 25 microgr/dl’yi aşmalıdır. aşmalıdır.

24 saatlik 24 saatlik idraridrarBaşlangıçBaşlangıç

NOT :NOT : Bazı kaynaklara göre Bazı kaynaklara göre Sabah kortizolü için referans aralık 5-25 Sabah kortizolü için referans aralık 5-25

microgr/dlmicrogr/dl olarak verilir. olarak verilir. Ancak Ancak adrenal yetmezlik hastalarının pek çoğunda adrenal yetmezlik hastalarının pek çoğunda 5 microgr/dl üzerinde bulunabileceği de vurgulanır… ? 5 microgr/dl üzerinde bulunabileceği de vurgulanır… ?

-- Bazal şartlarda 18 microgr/dl üzerinde ise tanıdan uzaklaşılmalı … Bazal şartlarda 18 microgr/dl üzerinde ise tanıdan uzaklaşılmalı …

- - 3 microgr/dl altında bulunanlarda büyük olasılıkla adrenal yetmezlik …3 microgr/dl altında bulunanlarda büyük olasılıkla adrenal yetmezlik …

**** Akut hastalığı olan bir kişide normal sınırlar içinde serum kortizol Akut hastalığı olan bir kişide normal sınırlar içinde serum kortizol seviyesinin saptanmış olması kişide yeterli salınım olduğunu göstermez. !seviyesinin saptanmış olması kişide yeterli salınım olduğunu göstermez. !

Kritik hastalığı olanlardaKritik hastalığı olanlarda serum kortizol seviyesi > 34 microgr/dl ise serum kortizol seviyesi > 34 microgr/dl ise adrenaladrenal

yetmezliği olmadığı söylenebilir. 15 microgr/dl altında ise adrenal yetmezliği olmadığı söylenebilir. 15 microgr/dl altında ise adrenal yetmezliği gösterdiği düşünülebilir.yetmezliği gösterdiği düşünülebilir.

AncakAncak , , Klinik şüphe belirgin olduğunda bazal ölçümlerle vakit kaybetmeden Klinik şüphe belirgin olduğunda bazal ölçümlerle vakit kaybetmeden

doğrudan tanı koydurucu testlerin yapılması daha mantıklıdır… !doğrudan tanı koydurucu testlerin yapılması daha mantıklıdır… !

** ACTH uyarı testiACTH uyarı testi normal saptanan kişilerdenormal saptanan kişilerde primer adrenal yetmezlik primer adrenal yetmezlik ekarte olur ancak ekarte olur ancak sekonder adrenal yetmezlik tanısı yeterli hassasiyette sekonder adrenal yetmezlik tanısı yeterli hassasiyette ekarte edilmiş olmazekarte edilmiş olmaz… Çünkü ACTH eksikliği … Çünkü ACTH eksikliği yakınyakın dönemdönemde gelişmiş ise de gelişmiş ise

sekonder adrenal yetmezliğe rağmen ACTH uyarı testine sekonder adrenal yetmezliğe rağmen ACTH uyarı testine yanıt alınmış yanıt alınmış olurolur. Bu nedenle sekonder adrenal yetmezliği için çok güvenli bir test . Bu nedenle sekonder adrenal yetmezliği için çok güvenli bir test değildir. Bu amaçla değildir. Bu amaçla hipotalamo- hipofizo pitüiter aksın tam çalışıp hipotalamo- hipofizo pitüiter aksın tam çalışıp çalışmadığını gösteren çalışmadığını gösteren

- - İnsülin Hipoglisemi Testiİnsülin Hipoglisemi Testi - - Metirapon TestiMetirapon Testi uygulanmaktadır… uygulanmaktadır…

İnsülin Hipoglisemi İnsülin Hipoglisemi testi :testi :

Hastaya Hastaya 0,1-0,15 ünite/kg 0,1-0,15 ünite/kg insülininsülin IVIV olarak verilip olarak verilip hipoglisemiye girmesi hipoglisemiye girmesi beklenir.beklenir.

Sonrasında Sonrasında 0,30,60. 0,30,60. dakikalardadakikalarda serum serum kortizolü kortizolü ölçülürölçülür. Semtomatik . Semtomatik hipoglisemi hipoglisemi

( KŞ< 40 mg/dl) ile birlikte ( KŞ< 40 mg/dl) ile birlikte serum serum kortizol seviyesi < 20 kortizol seviyesi < 20 microgr/dlmicrogr/dl ise adrenal ise adrenal yetmezlik tanısı konur.yetmezlik tanısı konur.

Sekonder adrenal yetmezlik Sekonder adrenal yetmezlik için için gold standart testgold standart test..

Ancak dikkatli bir şekilde Ancak dikkatli bir şekilde hekim kontrolünde yapılmalı..hekim kontrolünde yapılmalı..

-- Yaşlılarda Yaşlılarda -- Kardiovasküler hastalıklarda Kardiovasküler hastalıklarda -- Konvülsiyon hikayesi Konvülsiyon hikayesi

olanlardaolanlarda kontrendike…kontrendike…

Metirapon Testi :Metirapon Testi :

İnsülin hipoglisemi testinin İnsülin hipoglisemi testinin kontrendike olduğu hallerdekontrendike olduğu hallerde yapılabilir. 11- deoksikortizolün yapılabilir. 11- deoksikortizolün kortizole dönüşümü inhibe kortizole dönüşümü inhibe olur. olur. Kortizol yapımı azalırKortizol yapımı azalır, , 11-11-deoksikortizolün seviyesi artar.deoksikortizolün seviyesi artar. Neticede Neticede ACTH yapımı armışACTH yapımı armış olur.olur.

Adrenal yetmezlikli hastalarda Adrenal yetmezlikli hastalarda 11 deoksikortizol yapımında 11 deoksikortizol yapımında artış olmaz.artış olmaz.

Saat 24:00’de 30 mg/kgSaat 24:00’de 30 mg/kg ( maksimum 3 gr. ) metirapon( maksimum 3 gr. ) metirapon bir keredebir kerede verilir. Sabah saat verilir. Sabah saat

08:00’de serum kortizol ve 11 08:00’de serum kortizol ve 11 deoksikortizol seviyesi ölçülürdeoksikortizol seviyesi ölçülür

Serum kortizolol düzeyi Serum kortizolol düzeyi < 5 microgr/dl olma şartıyla< 5 microgr/dl olma şartıyla 11 deoksikortizol düzeyi için 7 11 deoksikortizol düzeyi için 7

microgr/dl üzerindeki değerler microgr/dl üzerindeki değerler normal kabul edilir.normal kabul edilir.

* Adrenal krizi indükleyebilir…* Adrenal krizi indükleyebilir…

** Hipotalamus Hipotalamus kaynaklıkaynaklı yetersizlikte CRH ve ACTH yetersizlikte CRH ve ACTH beraberce azalır. Bu amaçla beraberce azalır. Bu amaçla CRH tayiniCRH tayini yada yada CRH CRH stimülasyon testistimülasyon testi yapmak gerekebilir. yapmak gerekebilir.

* * CRH Stimülasyon Testi : CRH Stimülasyon Testi : Son yıllarda sekonder Son yıllarda sekonder Adrenal Yetmezliğin ayırıcı tanısında kullanılmaya Adrenal Yetmezliğin ayırıcı tanısında kullanılmaya

başlanmıştır.başlanmıştır. Hastalara Hastalara 1 microgr/kg CRH IV1 microgr/kg CRH IV uygulanır. Daha sonra uygulanır. Daha sonra 0,15,30,60,90 0,15,30,60,90

veve 120.120. dakikalardadakikalarda ACTH ve KortizolACTH ve Kortizol için için kan örneğikan örneği alınır. Serum kortizol seviyesinin 20 microgr/dl altındaki alınır. Serum kortizol seviyesinin 20 microgr/dl altındaki değeri adrenal yetmezlik olarak kabul eden çalışmada değeri adrenal yetmezlik olarak kabul eden çalışmada insülin hipoglisemi testi ile %85 konkordans olduğu insülin hipoglisemi testi ile %85 konkordans olduğu gösterilmiştir. Çok pahalı bir test olup daha yaygın gösterilmiştir. Çok pahalı bir test olup daha yaygın kullanılabilmesi için diğer çalışmalarla konfirme edilmesi kullanılabilmesi için diğer çalışmalarla konfirme edilmesi gerekmektedir. gerekmektedir.

Addison Hastalığı kuşkusu

Plazma kortizolü ve ACTH düzeyi

Kortizol düşük , ACTH yüksek Normal

Kısa ACTH stimülasyon testi

Yanıtsız Normal

Hastalık var Hastalık yok

Klinik kuşku devam ediyor

Yetersizlik Kuşkusu

Plazma Kortizol ve ACTH düzeyi ile birlikte Kısa ACTH stimülasyon testi

Normal

Yetersizlik yok

Plazma kortizolü düşükACTH düşük

Stimülasyon var

Plazma kortizolü düşükACTH yüksek

Stimülasyon yok

Sekonder yetersizlik Primer yetersizlik

( Kuşkulu durumlarda )Uzun ACTH stimülasyon testi

Stimülasyon var Stimülasyon yok

Sekonder Yetersizlik Primer Yetersizlik

Tedavi :Tedavi : Yetersiz olan hormonların yerine konması şeklinde olur. Androjen Yetersiz olan hormonların yerine konması şeklinde olur. Androjen

gereksinimigereksinimi genellikle bulunmadığı dikkate alınırsagenellikle bulunmadığı dikkate alınırsa glukokortikoid ( günlük glukokortikoid ( günlük biyolojik ritmebiyolojik ritme uyulması )uyulması ) veve mineralokortikoid mineralokortikoid aktivitenin yeterince aktivitenin yeterince sağlanması gerekir.sağlanması gerekir.

** Hidrokortizon 20 - 30 mg/gün Hidrokortizon 20 - 30 mg/gün ( 2/3 ‘ü sabah 06-07 arasında, 1/3’ü ise saat 15-16 arasında )( 2/3 ‘ü sabah 06-07 arasında, 1/3’ü ise saat 15-16 arasında ) Ancak bazı uzmanlara göre kısa etkili olmaları dezavantaj. Hastaların Ancak bazı uzmanlara göre kısa etkili olmaları dezavantaj. Hastaların

günün her saatinde sağlıklı olmadıkları zaman zaman hiper ve günün her saatinde sağlıklı olmadıkları zaman zaman hiper ve hipokortizolizme maruz kaldıkları düşünülür. Bu yüzden :hipokortizolizme maruz kaldıkları düşünülür. Bu yüzden :

** Deksametazon 0,25 - 0,75 mg/gün ( Sabah tek doz )Deksametazon 0,25 - 0,75 mg/gün ( Sabah tek doz ) Prednizolon 5 - 7,5 mg/gün ( Sabah 2/3 doz , öğleden sonra 1/3 Prednizolon 5 - 7,5 mg/gün ( Sabah 2/3 doz , öğleden sonra 1/3

doz )doz ) Hangi preparat olursa olsun ,Hangi preparat olursa olsun , -- Sabah saat 08’de bakılan ACTH > 80 pg/ml ve < 20 pg/ml olmamalı.Sabah saat 08’de bakılan ACTH > 80 pg/ml ve < 20 pg/ml olmamalı. -- Hastalığa ait yakınma ve bulgular kaybolmalı.Hastalığa ait yakınma ve bulgular kaybolmalı. -- Cushingoid görüntü olmamalıdır.Cushingoid görüntü olmamalıdır. -- ÜSYE yada Gastroenterit gibi hastalıklarda doz 2-3 kat arttırılmalı. ÜSYE yada Gastroenterit gibi hastalıklarda doz 2-3 kat arttırılmalı. Aldosteron kısa zamanda degradasyona uğradığı ve pahalı olduğu içinAldosteron kısa zamanda degradasyona uğradığı ve pahalı olduğu için mineralokortikoid olarak :mineralokortikoid olarak :

** Fludrokortizon 0,1-0,2 mg/günFludrokortizon 0,1-0,2 mg/gün

Önemli Noktalar : Önemli Noktalar : Hastanın kendisi ve yakınları eğitilmelidir.Hastanın kendisi ve yakınları eğitilmelidir. Görülebilecek bir yerde hastalığını bildiren bir yazı olmalıGörülebilecek bir yerde hastalığını bildiren bir yazı olmalı Doktora başvurduğunda önce hastalığını ve aldığı ilaçları Doktora başvurduğunda önce hastalığını ve aldığı ilaçları

söylemesi gerektiği hastaya anlatılmalı.söylemesi gerektiği hastaya anlatılmalı. Enjektörde uygulamaya hazır ‘ Enjektörde uygulamaya hazır ‘ 1 ampul dekort1 ampul dekort ’ olmalı ve IV ’ olmalı ve IV

uygulama yöntemi öğretilmeli.uygulama yöntemi öğretilmeli. Hipertansiyonlu hastalarda Hipertansiyonlu hastalarda diüretik ve spironolakton dışındakidiüretik ve spironolakton dışındaki antihipertansifler kullanılmalı.antihipertansifler kullanılmalı. Ağır ve akut hastalıklarda replasman için gerektiğinde Ağır ve akut hastalıklarda replasman için gerektiğinde

parenteral yol tercih edilmeli.parenteral yol tercih edilmeli. Okyanus aşırı seyahatlerde akşam ek bir doz alınmalı Okyanus aşırı seyahatlerde akşam ek bir doz alınmalı Hastalar Hastalar fenitoinfenitoin , , barbitürat barbitürat , , rifampisinrifampisin , , aminoglutemidaminoglutemid gibi gibi

ilaçlar alıyorsa glukokortikoid dozu yükseltilmeli. ilaçlar alıyorsa glukokortikoid dozu yükseltilmeli.

* * HamilelikHamilelik :: Risklidir. Tedaviye aynı dozda devam edilir. İlk 3 Risklidir. Tedaviye aynı dozda devam edilir. İlk 3 ayda oluşabilecek Hiperemezis Gravidarum’da parenteral tedavi ayda oluşabilecek Hiperemezis Gravidarum’da parenteral tedavi gerekebilir. Bazen gerekebilir. Bazen 6. aydan sonra Glukokortikoid gereksinimi 6. aydan sonra Glukokortikoid gereksinimi hafifçe artabilirhafifçe artabilir. Doğum sırasında . Doğum sırasında 6 saatte bir 10 mg 6 saatte bir 10 mg metilprednizolon IV yollametilprednizolon IV yolla verilmeli, verilmeli, travay uzarsa bu miktar 40 travay uzarsa bu miktar 40 mg’a çıkılmalıdırmg’a çıkılmalıdır. . Sezeryan girişimi yapılacaksaSezeryan girişimi yapılacaksa cerrahi cerrahi operasyon için geçerli olanoperasyon için geçerli olan programprograma uymak gerekir.a uymak gerekir.

Streste Adrenal KorteksStreste Adrenal KorteksHipotalamusHipotalamus

HipofizHipofiz

Sürrenal KorteksSürrenal Korteks

DokuDoku

SitokinlerSitokinler( ( IL 1 – 6 , İnterferonIL 1 – 6 , İnterferon …… ))

Lokal SteroidLokal Steroid Aktivitede artışAktivitede artış

CBG AzalırCBG AzalırKortizol ArtarKortizol Artar

Stres sırasında diürnal ritm kaybolur ve günlük glukokortikoid üretimi 6 kata Stres sırasında diürnal ritm kaybolur ve günlük glukokortikoid üretimi 6 kata çıkabilir.çıkabilir.

• Normal kişilerde yapılan çalışmalarda post- op 1. günde kortizol Normal kişilerde yapılan çalışmalarda post- op 1. günde kortizol salınımının 200 mg/gün’e kadar arttığı görülmüş. Bu fizyolojik salınımının 200 mg/gün’e kadar arttığı görülmüş. Bu fizyolojik adaptasyon çoğu insanda 24-48 saatte sona erer.adaptasyon çoğu insanda 24-48 saatte sona erer.

• Not :Not : … Glukokortikoid kullanan hastalarda cerrahi ….… Glukokortikoid kullanan hastalarda cerrahi ….

** 20-30 mg prednizolonun 5 günden fazla süreyle kullanılması20-30 mg prednizolonun 5 günden fazla süreyle kullanılması hipofiz -sürrenal aks supresyonu yapmaya yeter. Bu supresyondan hipofiz -sürrenal aks supresyonu yapmaya yeter. Bu supresyondan çıkma süresi ilacın kesilmesinden sonra 5-7 günü bulur.çıkma süresi ilacın kesilmesinden sonra 5-7 günü bulur.

** 20 mg prednizolonun 21 günden fazla kullanılmasın yaptığı 20 mg prednizolonun 21 günden fazla kullanılmasın yaptığı eksen supresyonu 365 gün kadar devam edebilir.. !eksen supresyonu 365 gün kadar devam edebilir.. !

Eğer aks supresyonu saptanırsaEğer aks supresyonu saptanırsa * * Minör cerrahi ( < 1 Saat Lokal anestezi ile ) : 25 mg Minör cerrahi ( < 1 Saat Lokal anestezi ile ) : 25 mg

HidrokortizonHidrokortizon

Ek doza gereksinim Ek doza gereksinim yokyok

** Orta derece cerrahi : 50-75 mg Hidrokortizon Orta derece cerrahi : 50-75 mg Hidrokortizon

1-2 gün süreyle1-2 gün süreyle

** Major Cerrahi : 100-150 mg Hidrokortizon Major Cerrahi : 100-150 mg Hidrokortizon

2-3 gün süreyle 2-3 gün süreyle

Vasküler veVasküler vehemodinamik hemodinamik

dengedengeSürrenal krizin Sürrenal krizin engellenmesiengellenmesi

AntianabolikAntianabolikİnsülin direnciİnsülin direnciKalsiyum kaybıKalsiyum kaybı

İmmünitede azalmaİmmünitede azalma

CERRAHİ GİRİŞİM TEDAVİ PROTOKOLÜCERRAHİ GİRİŞİM TEDAVİ PROTOKOLÜ

Pre-op 1. gün Saat 20:00 40 mg IMPre-op 1. gün Saat 20:00 40 mg IM

Operasyon günü 2 Saat önce 40 mg IMOperasyon günü 2 Saat önce 40 mg IM 24 saat 1500 cc %5 Dekstroz IV 24 saat 1500 cc %5 Dekstroz IV

İnfüzyonİnfüzyon 500 cc. %09 Nacl 500 cc. %09 Nacl Her 500 cc içindeHer 500 cc içinde 20 mg 20 mg

Post- Op 1. ve 2. günü Saat 08:00 20 mg IMPost- Op 1. ve 2. günü Saat 08:00 20 mg IM 24 Saatte 1500 cc %5 Dekstroz IV 24 Saatte 1500 cc %5 Dekstroz IV

İnfüzyon İnfüzyon 500 cc %09 Nacl 500 cc %09 Nacl Her 500 cc içindeHer 500 cc içinde 10 mg 10 mg

Post- Op 3. gün Saat 08:00 20 mg IMPost- Op 3. gün Saat 08:00 20 mg IM 5 mg Oral5 mg Oral Saat 12:00 2,5 mg OralSaat 12:00 2,5 mg Oral Saat 19:00 2,5 mg OralSaat 19:00 2,5 mg Oral

Post- Op 4.-5. günü Saat 08:00 2,5 mg OralPost- Op 4.-5. günü Saat 08:00 2,5 mg Oral Saat 12:00 2,5 mg OralSaat 12:00 2,5 mg Oral Saat 17:00 2,5 mg Oral Saat 17:00 2,5 mg Oral

MetilprednizolonMetilprednizolon

Addison Krizi : Addison Krizi : Akut ve hayatı tehdit eder. Klinik tabloyu ciddi dehidratasyon ve şok Akut ve hayatı tehdit eder. Klinik tabloyu ciddi dehidratasyon ve şok

belirler. belirler. ** Tanı almamış primer kronik adrenal yetersizliğin seyri sırasında Tanı almamış primer kronik adrenal yetersizliğin seyri sırasında -- İnfeksiyon , Dehidratasyon İnfeksiyon , Dehidratasyon -- Travma ile ortaya Travma ile ortaya -- Cerrahi girişim Cerrahi girişim ** çıkabilir… çıkabilir… - - Hipofiz destrüksiyonu sonrası tiroid hormonuHipofiz destrüksiyonu sonrası tiroid hormonu ** Tanı almış kronik bir vakada yukarıdaki durumlarda yeterli yerine Tanı almış kronik bir vakada yukarıdaki durumlarda yeterli yerine

koyma tedavisi yapılmaz ise oluşabilir.koyma tedavisi yapılmaz ise oluşabilir. -- bulantı bulantı -- kusma kusma -- karın ağrısı karın ağrısı -- konfüzyon konfüzyon -- şok şok -- hipoglisemi hipoglisemi -- ateş ateş - - Kronik bir vakada hiperpigmentasyon çoğunlukla az veya çok Kronik bir vakada hiperpigmentasyon çoğunlukla az veya çok

vardır.vardır. Yeterince tedavi gören ve çok akut yetmezliğe giren hastada Yeterince tedavi gören ve çok akut yetmezliğe giren hastada hiperpigmentasyon olmayabilir…hiperpigmentasyon olmayabilir…

Nedenleri :Nedenleri : - İki taraflı kanama İki taraflı kanama - Antikoagülan tedavi sırasında- Antikoagülan tedavi sırasında- Emboliye bağlı infarktüs Emboliye bağlı infarktüs - Tromboz yapan - Tromboz yapan

koagülopatilerkoagülopatiler- Adrenal ven trombozu Adrenal ven trombozu - Post-op dönem- Post-op dönem - Sepsis Sepsis - Travmalar- Travmalar - Enfeksiyon seyrinde …- Enfeksiyon seyrinde …

** Damar yolu açılmalı. Damar yolu açılmalı. Kan örneği alınır. Kan örneği alınır. - - HemogramHemogram - - BiokimyaBiokimya - - Periferik yaymaPeriferik yayma - - ACTHACTH - - Kortizol Kortizol çalışılır… çalışılır…

* * Derhal parenteral olarak hızla Derhal parenteral olarak hızla 2-3 litre %09 Nacl solüsyonu2-3 litre %09 Nacl solüsyonu verilmeye başlanır.verilmeye başlanır.

Bunun Bunun 1 litresi %5 Dekstroz solüsyonu1 litresi %5 Dekstroz solüsyonu yada yada %09 Nacl içinde %05 Dekstroz%09 Nacl içinde %05 Dekstroz olmalıdır. olmalıdır. * * Yurt dışında 100 mg hidrokortizon verilip ilk 24 saat içinde her 6 Yurt dışında 100 mg hidrokortizon verilip ilk 24 saat içinde her 6

saatte bir 100 mg tekrarlanır.saatte bir 100 mg tekrarlanır.* * Ülkemizde Ülkemizde 4 mg Deksamethazone4 mg Deksamethazone IV olarak verilir. Şüpheli IV olarak verilir. Şüpheli

durumlardadurumlarda Kısa ACTH stimülasyon testine Kısa ACTH stimülasyon testine bu aşamada başlanır.. bu aşamada başlanır.. 24 saat içinde 6 saatte bir olmak üzere 4 mg Deksamethazone24 saat içinde 6 saatte bir olmak üzere 4 mg Deksamethazone

tedavisiyle devam edilir. tedavisiyle devam edilir.

* * Mineralokortikoid vermek için acele etmek gerekmezMineralokortikoid vermek için acele etmek gerekmez. Yeterli . Yeterli izotonik solüsyonu verildikten sonra mineralokortikoid ile yerine izotonik solüsyonu verildikten sonra mineralokortikoid ile yerine koyma daha yararlıdır. Bu amaçla izotonik solüsyonunun koyma daha yararlıdır. Bu amaçla izotonik solüsyonunun sonlanacağı günden itibaren sonlanacağı günden itibaren 0,1-0,2mg fludrokortizon oral0,1-0,2mg fludrokortizon oral olarak olarak verilmelidir.verilmelidir.

** IV Mayi infüzyonuna 24-48 saatler arasında yavaşIV Mayi infüzyonuna 24-48 saatler arasında yavaş hızla devam hızla devam edilmelidiredilmelidir. Bu süre içinde Plazma ACTH ve kortizol düzeyi de . Bu süre içinde Plazma ACTH ve kortizol düzeyi de öğrenilmiş ve Kısa ACTH testi sonucu alınarak tanı kanıtlanmış olur.öğrenilmiş ve Kısa ACTH testi sonucu alınarak tanı kanıtlanmış olur.

** Daha sonra oral yolla giderek azalan dozlardaDaha sonra oral yolla giderek azalan dozlarda hidrokortizon, hidrokortizon, prednizolon yahut deksamethazone geçilip kronik yerine koyma prednizolon yahut deksamethazone geçilip kronik yerine koyma tedavisi ile devam edilir. tedavisi ile devam edilir.

SABRINIZSABRINIZ

İÇİN İÇİN

TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER