sukienik atlas de eletrocardiografia

Bernardo SukienikProfessor Titular de Cardiologia e Medicina Interna da Faculdade de Medicina da PUCRS

Chefe do Serviço de Eletrocardiografia do Hospital Universitário da PUCRS

© 2015, Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-7851-4ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8309-9

Capa: Mello & Mayer DesignEditoração Eletrônica: Estúdio Castellani

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, 111 – 16o andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Brasil

Rua Quintana, 753 – 8o andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP – Brasil

Serviço de Atendimento ao [email protected]

Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA

Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-Brasil. Catalogação na PublicaçãoSindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

S946a Sukienik, Bernardo Atlas de eletrocardiografia/Bernardo Sukienik. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. 24 cm.

ISBN 978-85-352-7851-4

1. Eletrocardiografia. 2. Cardiologia. I. Título.

15-19761 CDD: 616.1207547 CDU: 616.12-073.7

Dedicatória

Para minha querida esposa Elisa, minha inspiração, para meus pais, meus filhos Eduardo e Teresa, meus irmãos Eva e Abrão e especialmente para meus amados netos Isabella e Pedro.

Agradecimentos

Para meu inesquecível pai,Samuel Sukiennik, a quem devo muito.

Ao Giquitiba Moraes de Melo (Gique), que foi responsável pelas ilustrações do livro e sem o qual o mesmo não seria possível.

À Editora Elsevier, que acreditou em mim.

Aos meus professores, em especial ao Carlos Grossman, um exemplo a ser seguido.

Aos alunos, com quem aprendo muito.

Bernardo Sukienik

Prefácio

O autor do livro Atlas de Eletrocardiografia, Dr. Bernardo Sukienik, se notabiliza na esfera profissional por duas grandes paixões: a primeira é a paixão pela sua atividade médica co-mo internista e cardiologista, que ele exerce diuturnamente em seu consultório e no Hospital Universitário com ética, seriedade, dedicação ímpar e com uma mistura, em proporções ide-ais, de carinho e competência.

O passar dos anos somente tem acentuado e burilado suas qualidades e sua postura como médico, o que lhe é retribuído por enorme carinho e reconhecimento por parte de seus nume-rosos pacientes. Obter sucesso profissional e pessoal é um pré-requisito essencial para quem pretende ensinar a ciência e a arte da Medicina.

A segunda paixão do Professor Bernardo, tão grande quanto a primeira, é a de ensinar: à beira do leito, em discussões de casos, em sessões clínicas e em aulas e conferências, mas, especialmente, ensinar pelo exemplo.

Da convergência dessas duas paixões originou-se este livro que é fundamentalmente prá-tico e objetivo, claro e desafiador. Pretende ensinar e aperfeiçoar a prática do ECG no exer-cício da clínica sem deixar de se apoiar em sólidos fundamentos teóricos. Não quer e não pretende ser um tratado completo que aborde todas as questões, mas tem como objetivo res-ponder àquelas que são relevantes e usuais na prática clínica diária.

Estão, pois, todos convidados a desfrutar deste livro, que é o fruto de muitos e muitos anos de trabalho e reflexão na assistência e no ensino desta especialíssima profissão: a Medicina.

José Antônio de Figueiredo PintoProfessor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da PUCRS

Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital São Lucas da PUCRS

Apresentação

É impressionante que a eletrocardiografia, nascida em 1903 com Einthoven, tenha progredi-do tanto e que, ainda em pleno século XXI, surjam novas informações sobre o papel do ECG nas síndromes coronárias agudas, arritmias cardíacas, síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de Brugada e outros padrões eletrocardiográficos de risco.

Assim, o ECG segue vivo, saudável e jovem.Apesar de todos os avanços tecnológicos, a eletrocardiografia é um dos testes mais impor-

tantes na prática médica diária. Não só inúmeras cardiopatias podem ser diagnosticadas pelo ECG, como também várias doenças não cardíacas podem ser detectadas pelo mesmo, direta ou indiretamente. Desta forma, todos os médicos, estudantes de medicina, enfermeiros e pa-ramédicos envolvidos com cuidados cardiológicos devem estar familiarizados com as anor-malidades eletrocardiográficas mais comuns.

A experiência adquirida em ensinar eletrocardiografia a estudantes de medicina e médicos jovens durante mais de 40 anos me estimulou a escrever este livro.

Por que outro livro de eletrocardiografia? A resposta está no tipo de abordagem. Apesar do muito que se tem escrito sobre o tema, ainda necessitamos de uma abordagem prática e compreensível dirigida àqueles que se iniciam neste tópico. O Atlas de Eletrocardiografia foi escrito com esse objetivo. Partindo da ideia básica de que “uma figura vale por mil palavras”, o livro tem como característica principal centenas de ilustrações com traçados de pacientes que avaliamos nos últimos anos no serviço de eletrocardiografia do Hospital São Lucas da PUCRS. Foram incluídas apenas as alterações mais comuns, omitindo propositadamente si-tuações raras, descrições detalhadas de eletrofisiologia, considerações teóricas longas e me-canismos complexos.

O Atlas de Eletrocardiografia é, pois, uma introdução à eletrocardiografia. Destina-se ao leitor sem conhecimentos prévios de ECG, que quer entender, em vez de decorar, os vários aspectos dos fenômenos elétricos do coração. É difícil, se não impossível, memorizar um nú-mero infinito de possíveis anormalidades eletrocardiográficas. Para melhor compreensão do estudo, foi necessário introduzir a teoria vetorial, a melhor maneira de ensinar ECG.

O livro será dividido em 9 capítulos. O capítulo 1 cobre os princípios gerais do ECG e o ECG normal. Nos capítulos 2, 3, 4, 5 e 6 são analisadas as situações anormais: o ECG na cardiopatia isquêmica, arritmias cardíacas, crescimento de câmaras, distúrbios da condução intraventricular e o ECG em situações especiais. No final destes capítulos, estará disponível uma autoavaliação com respostas comentadas, como uma forma de revisar o assunto.

No capítulo 7, são descritos os critérios diagnósticos em eletrocardiografia para consulta rápida e, finalmente, nos capítulos 8 e 9, teremos 20 casos clínicos, com as respostas e ob-servações importantes.

Bernardo SukienikPorto Alegre, Brasil

Lista de Siglas

AD Átrio direitoAE Angina estávelAE Átrio esquerdoAI Angina instávelAV AtrioventricularBAV Bloqueio atrioventricularBAVT Bloqueio atrioventricular totalBFAE Bloqueio fascicular anterior esquerdoBFPE Bloqueio fascicular posterior esquerdoBIRD Bloqueio incompleto do ramo direitoBIRE Bloqueio incompleto do ramo esquerdoBPM Batimentos por minutoBRD Bloqueio do ramo direitoBRE Bloqueio do ramo esquerdoCAD Crescimento atrial direitoCAE Crescimento atrial esquerdoCD Coronária direitaCIA Comunicação interatrial CIV Comunicação interventricularCVD Crescimento ventricular direitoCVE Crescimento ventricular esquerdoCx Circunflexa (artéria coronária)DA Descendente anterior (artéria coronária)DAC Doença arterial coronáriaDPOC Doença pulmonar obstrutiva crônicaEA Extrassístole atrialECG EletrocardiogramaEV Extrassístole ventricularFA Fibrilação atrialFAS Fascículo anterossuperiorFC Frequência cardíacaFH Feixe de HisFLA Flutter atrialFPI Fascículo posteroinferiorHAS Hipertensão arterial sistêmicaIAM Infarto agudo do miocárdioIAMCSST Infarto agudo do miocárdio com supra de STIAMSSST Infarto agudo do miocárdio sem supra de STICC Insuficiência cardíaca congestiva

ATLAS DE ELETROCARDIOGRAFIAxiv

IM Infarto do miocárdioMP Marca-passoNAV Nódulo atrioventricularNS Nódulo sinusalQT Intervalo QTQTc Intervalo QT corrigido pela frequência cardíacaRP Repolarização precoceSCA Síndrome coronária agudaSNC Sistema nervoso centralTA Taquicardia atrialTEP Tromboembolismo pulmonarTJ Taquicardia juncionalTPSV Taquicardia paroxística supraventricularTRAVO Taquicardia de reentrada atrioventricular ortodrômicaTRNAV Taquicardia de reentrada nodal atrioventricularTS Taquicardia sinusalTV Taquicardia ventricularTVNS Taquicardia ventricular não sustentadaVD Ventrículo direitoVE Ventrículo esquerdoWPW Wolff-Parkinson-White

Sumário

Dedicatória v

Agradecimentos vii

Prefácio ix

Apresentação xi

Lista de Siglas xiii

CAPÍTULO 1Princípios Gerais do ECG e o ECG Normal 1

O ECG Normal 22

Considerações Finais 27

Autoavaliação 28

Respostas da Autoavaliação 34

CAPÍTULO 2Síndromes Isquêmicas 41

Padrão Eletrocardiográfico da Isquemia 48

Padrão Eletrocardiográfico da Lesão 54

Padrão Eletrocardiográfico de Necrose 62

Mecanismo da Necrose (Ondas Q Patológicas) 63


Autoavaliação 69


CAPÍTULO 3Arritmias Cardíacas 85

Conceito de Arritmia Cardíaca 86

Arritmias do Nódulo Sinusal 88

Arritmias Atriais 92

Arritmias Juncionais 98

Arritmias Ventriculares 101

Bloqueios Atrioventriculares 107

ATLAS DE ELETROCARDIOGRAFIAxvi

O ECG nos Marca-passos 112


Autoavaliação 118


CAPÍTULO 4Crescimento de Câmaras 129

Crescimentos Atriais 130

Crescimentos Ventriculares 136

Critérios Diagnósticos de Crescimento Ventricular Esquerdo 138

Critérios Diagnósticos de Crescimento Ventricular Direito 142


Autoavaliação 144


CAPÍTULO 5Distúrbios da Condução Intraventricular 153

Bloqueios de Ramos 156

Bloqueio do Ramo Direito 158

Bloqueio do Ramo Esquerdo 161

Bloqueio Fascicular Anterior Esquerdo 164

Bloqueio do Ramo Direito Associado ao Bloqueio Fascicular Anterior Esquerdo 168


Autoavaliação 170


CAPÍTULO 6O ECG em Situações Especiais 179

Repolarização Precoce 180

Pericardite Aguda 182

Trobembolismo Pulmonar 184

Hiperpotassemia 186

Síndrome de Wolff-Parkinson-White 188

Síndrome de Brugada 193

Autoavaliação 195


xvii Sumário

CAPÍTULO 7Critérios Diagnósticos em Eletrocardiografia 209

O ECG Normal 210

O ECG na Cardiopatia Isquêmica 211

Arritmias 212

Crescimento de Câmaras 214

Distúrbios da Condução Intraventricular 216

O ECG em Situações Especiais 216

CAPÍTULO 8Casos Clínicos – Perguntas 219

CAPÍTULO 9Casos Clínicos – Respostas Comentadas 233

Figuras

CAPÍTULO 1FIGURA 1-1 O Eletrocardiograma (ECG) 2

FIGURA 1-2 O Registro do ECG 2

FIGURA 1-3 Ondas, Segmentos e Intervalos do ECG 3

FIGURA 1-4 Nomenclatura do Complexo QRS 4

FIGURA 1-5 A Formação e a Condução do Estímulo Elétrico no Coração 4

FIGURA 1-6 A Repetição dos Ciclos Cardíacos Básicos em uma Única Derivação. Cálculo da Frequência Cardíaca (FC) 6

FIGURA 1-7 Um Lance de Futebol em Dois Ângulos 6

FIGURA 1-8 Os Dois Planos das Derivações Eletrocardiográficas e o Coração 7

FIGURA 1-9 As Derivações Clássicas do Plano Horizontal 8

FIGURA 1-10 Derivações Torácicas Adicionais 9

FIGURA 1-11 Correlação entre as Seis Derivações Clássicas do Plano Horizontal (Precordiais) e as Câmaras Cardíacas 9

FIGURA 1-12 As Três Leis Básicas da Eletrocardiografia 10

FIGURA 1-13 A Sequência da Despolarização Ventricular Normal 11

FIGURA 1-14 A Despolarização Ventricular Normal Representada por Vetores 12

FIGURA 1-15 Exemplo de Complexo QRS Normal no Plano Horizontal 13

FIGURA 1-16 As Derivações do Plano Frontal e o Sistema Hexaxial 13

FIGURA 1-17 Correlação entre as Seis Derivações do Plano Frontal e os Ventrículos 14

FIGURA 1-18 O Eixo Elétrico Médio do Complexo QRS 15

FIGURA 1-19 O Significado do Eixo Elétrico Médio do QRS 16

FIGURA 1-20 A Projeção da Sombra de um Lápis em uma Tela 16

FIGURA 1-21 Determinação do Eixo do QRS no Plano Frontal 17

FIGURA 1-22 Outro Exemplo do Cálculo do Eixo do QRS 18

FIGURA 1-23 O Eixo Normal do QRS e o Tipo Constitucional 18

FIGURA 1-24 Exemplo de Desvio do Eixo do QRS para a Esquerda 19

FIGURA 1-25 Comentários Relacionados com ECG da Figura 1-24: Desvio do Eixo do QRS para a Esquerda devido ao Infarto da Parede Inferior 20

ATLAS DE ELETROCARDIOGRAFIAxx

FIGURA 1-26 Cálculo do Eixo da Onda P no Plano Frontal 20

FIGURA 1-27 O Eixo da Onda P no Plano Frontal 21

FIGURA 1-28 Como Analisar um ECG 22

FIGURA 1-29 Exemplo de um ECG Normal 24

FIGURA 1-30 Exemplo de um ECG Anormal 25

FIGURA 1-31 Aspectos Práticos para o Registro de um Bom Traçado 26

CAPÍTULO 2FIGURA 2-1 A Isquemia Miocárdica 42

FIGURA 2-2 Os Dois Grandes Grupos Clínicos da Isquemia Miocárdica 42

FIGURA 2-3 Síndromes Coronárias Agudas: Fisiopatologia 43

FIGURA 2-4 Conceito dos Padrões Eletrocardiográficos de Isquemia, Lesão e Necrose 44

FIGURA 2-5 A Circulação Arterial Coronária 44

FIGURA 2-6 Correlação entre as Derivações Eletrocardiográficas e o Coração 46

FIGURA 2-7 A Localização Anatômica dos Padrões Eletrocardiográficos de Isquemia, Lesão e Necrose 46

FIGURA 2-8 As Fases do IAM com Supradesnível de ST 47

FIGURA 2–9 Padrão de Isquemia: Mecanismo Fisiopatológico 48

FIGURA 2-10 Exemplo de Onda T Normal 50

FIGURA 2-11 Exemplo de Isquemia Subepicárdica ou Transmural 51

FIGURA 2-12 Outro Exemplo de Isquemia Subepicárdica 51

FIGURA 2-13 Exemplo de Isquemia Subendocárdica 53

FIGURA 2-14 Padrão de Lesão: Mecanismo Fisiopatológico 54

FIGURA 2-15 Exemplo de Segmento ST Normal 56

FIGURA 2-16 Exemplo de Lesão Subepicárdica 56

FIGURA 2-17 Comentários Relacionados com ECG da Figura 2-16 57

FIGURA 2-18 Outro Exemplo de Lesão Subepicárdica 59


FIGURA 2-20 Exemplo de Lesão Subendocárdica 61

FIGURA 2-21 Critérios Diagnósticos de Ondas Q Patológicas 62

FIGURA 2-22 A Despolarização Ventricular Normal 63

FIGURA 2-23 Exemplo de Complexo QRS Normal 63

FIGURA 2-24 A Necrose: Mecanismo Fisiopatológico 64

xxi Figuras

FIGURA 2-25 Exemplo de Infarto do Miocárdio Anterosseptal Subagudo 65


FIGURA 2-27 A Necrose: Mecanismos da “Janela Elétrica” 66

FIGURA 2-28 Exemplo de Ondas Q Patológicas 67

CAPÍTULO 3FIGURA 3-1 O Ritmo Sinusal Normal e o Diagrama de Lewis 86

FIGURA 3-2 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Ritmo Sinusal Normal 87

FIGURA 3-3 Classificação das Arritmias 88

FIGURA 3-4 Taquicardia Sinusal 89

FIGURA 3-5 Bradicardia Sinusal 90

FIGURA 3-6 Arritmia Sinusal Respiratória 91

FIGURA 3-7 Extrassístoles Atriais 92

FIGURA 3-8 Taquicardia Atrial 93

FIGURA 3-9 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Taquicardia Atrial 94

FIGURA 3-10 Fibrilação Atrial 95

FIGURA 3-11 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Fibrilação Atrial 95

FIGURA 3-12 Flutter Atrial 96

FIGURA 3-13 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Flutter Atrial 97

FIGURA 3-14 Ritmo Juncional de Escape 98

FIGURA 3-15 Critérios Diagnósticos e Exemplos de Ritmo Juncional de Escape 99

FIGURA 3-16 Taquicardia de Reentrada Nodal Atrioventricular 100

FIGURA 3-17 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Taquicardia de Reentrada Nodal Atrioventricular 100

FIGURA 3-18 Extrassístoles Ventriculares 102

FIGUA 3-19 Classificação das Extrassístoles Ventriculares 103

FIGURA 3-20 Taquicardia Ventricular 104

FIGURA 3-21 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Taquicardia Ventricular Monomórfica 104

FIGURA 3-22 Fibrilação Ventricular 106

FIGURA 3-23 Bloqueio AV do 1o Grau 107

FIGURA 3-24 Bloqueio AV do 2o Grau, Tipo I (Wenckebach) 108

FIGURA 3-25 Bloqueio AV do 2o Grau, Tipo II (Mobitz) 109

FIGURA 3-26 Bloqueio AV do 2o Grau, Tipo 2:1 110

ATLAS DE ELETROCARDIOGRAFIAxxii

FIGURA 3-27 Bloqueio AV do 3o Grau ou Total 111

FIGURA 3-28 Tipos de Marca-passos e o ECG Correspondente 113

FIGURA 3-29 Exemplo de Ritmo de Marca-passos de Dupla Câmara 115

FIGURA 3-30 Disfunção do MP 116

CAPÍTULO 4FIGURA 4-1 Conceito de Crescimento de Câmaras 130

FIGURA 4-2 A Onda P nas Derivações do Plano Frontal 130

FIGURA 4-3 A Onda P em V1 132

FIGURA 4-4 Exemplo de Onda P Normal 133

FIGURA 4-5 Exemplo e Critérios Diagnósticos de Crescimento Atrial Direito 134

FIGURA 4-6 Exemplo e Critérios Diagnósticos de Crescimento Atrial Esquerdo 135

FIGURA 4-7 Mecanismos dos Crescimentos Ventriculares 136

FIGURA 4-8 Exemplo de Crescimento Ventricular Esquerdo Baseado nos Critérios Diagnósticos de Voltagem 138

FIGURA 4-9 Exemplo de Crescimento Ventricular Esquerdo Baseado no Sistema de Escore de Pontos de Romhilt e Estes 140

FIGURA 4-10 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Crescimento Ventricular Direito 142

CAPÍTULO 5FIGURA 5-1 O Sistema His-Purkinje 154

FIGURA 5-2 Definição e Classificação dos Distúrbios de Condução Intraventricular 155

FIGURA 5-3 A Despolarização Ventricular Normal 156

FIGURA 5-4 Exemplo de Complexo QRS Normal 157

FIGURA 5-5 Fisiopatologia dos Bloqueios de Ramos 158

FIGURA 5-6 O Processo de Ativação no Bloqueio do Ramo Direito 158

FIGURA 5-7 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Bloqueio Completo do Ramo Direito 160

FIGURA 5-8 O Processo de Ativação no Bloqueio do Ramo Esquerdo 161

FIGURA 5-9 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo 162

FIGURA 5-10 A Ativação Normal da Parede Livre do Ventrículo Esquerdo 164

FIGURA 5-11 Exemplo de um ECG com QRS Normal 165

FIGURA 5-12 O Processo de Despolarização da Parede Livre do Ventrículo Esquerdo no Bloqueio Fascicular Anterior Esquerdo 166

xxiii Figuras

FIGURA 5-13 Critérios Diagnósticos e Exemplo de BFAE 167

FIGURA 5-14 Bloqueio do Ramo Direito + Bloqueio Fascicular Anterior Esquerdo 168

FIGURA 5-15 Critérios Diagnósticos e Exemplo de BRD+BFAE 169

CAPÍTULO 6FIGURA 6-1 Definição 180

FIGURA 6-2 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Repolarização Precoce 180

FIGURA 6-3 Mecanismo Fisiopatológico 182

FIGURA 6-4 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Pericardite Aguda 183

FIGURA 6-5 Mecanismo Fisiopatológico 184

FIGURA 6-6 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Tromboembolismo Pulmonar Agudo 185

FIGURA 6-7 Eletrogênese 186

FIGURA 6-8 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Hiperpotassemia 187

FIGURA 6-9 Ativação Cardíaca Normal 188

FIGURA 6-10 Ativação Cardíaca no Padrão de Wolff-Parkinson-White 189

FIGURA 6-11 Critérios Diagnósticos e Exemplo do Padrão de WPW 189

FIGURA 6-12 Taquicardia de Reentrada Atrioventricular Ortodrômica: Mecanismo Fisiopatológico 190

FIGURA 6-13 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Taquicardia de Reentrada Atrioventricular Ortodrômica 191

FIGURA 6-14 Definição 193

FIGURA 6-15 Critérios Diagnósticos e Exemplo de Padrão de Brugada Tipo I 193

Capítulo 2

Síndromes Isquêmicas

Padrão Eletrocardiográfico da Isquemia 48

Padrão Eletrocardiográfico da Lesão 54

Padrão Eletrocardiográfico de Necrose 62

Mecanismo da Necrose (Ondas Q Patológicas) 63


Autoavaliação 69


ATLAS DE ELETROCARDIOGRAFIA42

Neste capítulo, serão abordados os aspectos mais frequentes do ECG nas síndromes isquê-micas. Informações mais detalhadas podem ser obtidas em livros-textos especializados.1-11

O ECG é um dos métodos mais efetivos no diagnóstico, na avaliação prognóstica e no pla-nejamento terapêutico de pacientes com dor torácica sugestiva de isquemia miocárdica.12-15

Figura 2-2

Os Dois Grandes Grupos Clínicos da Isquemia Miocárdica23

A isquemia miocárdica pode ser dividida em dois grupos clínicos:7,10

A. Síndrome Coronária Aguda (SCA): decorrente da ruptura de uma placa aterosclerótica vulnerável (placa “mole”), com formação de um trombo agudo que causa uma interrup-ção ou redução abrupta do fluxo sanguíneo coronário. As SCA incluem o infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST), o infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAMSSST) e a angina instável (AI).17

B. Angina estável: relacionada com a presença de uma placa aterosclerótica obstrutiva estável, fixa (placa “dura”). Nessa situação, ocorre uma isquemia transitória por aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio (p. ex., angina de esforço).

Figura 2-1

A Isquemia Miocárdica

A isquemia miocárdica resulta do desequilíbrio entre o consumo de oxigênio pelo miocárdio e a oferta deste pela circulação coronária. A causa mais comum da isquemia é a redução do fluxo sanguíneo decorrente da obstrução arterial coronária aterosclerótica.4,16

2-1

43Capítulo 2 Síndromes Isquêmicas

Figura 2-3

Síndromes Coronárias Agudas: Fisiopatologia23

A ruptura de uma placa aterosclerótica vulnerável (carregada de lipídios), com formação de um trombo agudo, pode ocluir total ou parcialmente uma artéria coronária.18,19

Uma obstrução total persistente resulta quase sempre em IAMCSST (30 a 35% das SCAs), que geralmente evolui para um IAM com onda Q.20

Uma oclusão parcial ou total, mas com boa circulação colateral, costuma resultar em angi-na instável (enzimas cardíacas normais) ou em IAMSSST (enzimas elevadas), que habitual-mente evolui para um IAM sem onda Q. As alterações eletrocardiográficas mais frequentes desse grupo são a depressão do segmento ST e a onda T negativa (55 a 65%); ocasionalmen-te, neste grupo, o ECG pode ser normal ou permanecer inalterado em relação aos traçados prévios (5 a 10%).21,22

A SCA é um processo dinâmico e, ocasionalmente, com ou sem tratamento, um IAMSSST pode evoluir para o IAMCSST e vice-versa.

2-2

2-3


Figura 2-4

Conceito dos Padrões Eletrocardiográficos de Isquemia, Lesão e Necrose24

As alterações induzidas pela oclusão de uma artéria coronária dão origem aos chamados padrões eletrocardiográficos de isquemia, lesão e necrose, os quais correspondem a dife-rentes tipos e graus de isquemia miocárdica clínica. O padrão da isquemia altera a onda T, o da lesão, desnivela o segmento ST e o da necrose e modifica o complexo QRS (onda Q patológica).

Figura 2-5

A Circulação Arterial Coronária25-27

O coração é perfundido por duas artérias coronárias que se originam da aorta, uma direita e outra esquerda.

A artéria coronária esquerda, na maioria das vezes, tem um tronco comum curto que se divide em descendente anterior (DA) e circunflexa (Cx).

A DA desce pelo sulco interventricular anterior em direção ao ápex, e supre a maior parte do septo interventricular através dos ramos septais e as paredes anterior e lateral do VE pelos ramos diagonais (Figura A).

A Cx percorre o sulco atrioventricular esquerdo e dá origem aos ramos marginais que irri-gam as faces lateral e posterior do VE (Figuras A e B).

2-4

45Capítulo 2 Síndromes Isquêmicas

2-5

A coronária direita (CD) avança pelo sulco atrioventricular direito e nutre o VD através do ramo ventricular direito. Em 80% a 85% dos casos, a CD termina no sulco interventricular posterior, ou um pouco além, e perfunde as paredes inferior e posterior do VE. Seu ramo mais importante é o descendente posterior (Figuras A e B).

Em 15% a 20% dos casos, a parede inferior é perfundida por uma Cx dominante (Figura C).Em geral, a DA perfunde 50% da massa ventricular esquerda e a CD e a CX, 25% cada.

Capítulo 6

O ECG em Situações Especiais

Repolarização Precoce 180

Pericardite Aguda 182

Trobembolismo Pulmonar 184

Hiperpotassemia 186

Síndrome de Wolff-Parkinson-White 188

Síndrome de Brugada 193

Autoavaliação 195



Além disso, a depressão do segmento PR está presente em 82% dos pacientes e reforça o diagnóstico de pericardite aguda.23-25

● Os sinais clínicos que favorecem o diagnóstico de pericardite são: antecedentes de in-fecção das vias aéreas superiores, dor torácica relacionada com movimentos respirató-rios que melhora com a flexão anterior do tórax e atrito pericárdico.

TROBEMBOLISMO PULMONAR

Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo é a obstrução súbita de uma artéria pulmonar cen-tral ou periférica, causada por um êmbolo. Para produzir anormalidades no ECG, faz-se ne-cessária uma oclusão ≥ 50% do leito vascular arterial pulmonar.

Figura 6-5

Mecanismo Fisiopatológico

Um TEP maciço pode resultar em hipertensão pulmonar grave com consequente dilatação aguda e isquemia do ventrículo direito (VD), dilatação do átrio direito (AD) e aumento da estimulação simpática, com alterações eletrocardiográficas correspondentes.26

A dilatação aguda e a isquemia do VD costumam associar-se ao desvio do eixo do QRS para a direita, bloqueio do ramo direito (BRD), morfologia S1Q3T3, inversão da onda T nas deri-vações inferiores e precordiais direitas e elevação do segmento ST em algumas derivações.27

É frequente o aparecimento de depressão difusa do segmento ST, devido à hipóxia e/ou baixo débito cardíaco.

A dilatação do AD pode gerar ondas P altas e apiculadas e arritmias atriais.

6-5

185Capítulo 6 O ECG em Situações Especiais

Figura 6-6

Critérios Diagnósticos e Exemplo de Tromboembolismo Pulmonar Agudo

Mulher de 80 anos, atendida em sala de emergência com choque e cianose. Óbito 2 h após a realização do ECG abaixo.

6-6

Critérios Diagnósticos26-36 Análise do ECG

1. Taquiarritmias atriais 1. Taquicardia sinusal (142 bpm)

2. BRD completo ou incompleto 2. BRD completo: QRS com morfologia rsR’, com duração de 0,12 s em V1

3. Eixo do QRS desviado à direita 3. Eixo do QRS em + 105°

4. Morfologia S1Q3T3 4. Ondas S em D1, Q em D3 e T negativa em D3

5. Ondas T invertidas nas derivações inferiores e precordiais direitas

5. Ondas T negativas em D3, V1 a V4

6. Elevação de ST em derivações que exploram o VD 6. Supradesnível leve de ST em D3, aVR e V1

7. Depressão difusa de ST 7. Infradesnível de ST em D1, aVL, V3 a V6

Comentários

● O TEP é responsável por aproximadamente 50.000 mortes a cada ano nos Estados Unidos. ● Comparado com outros testes diagnósticos, o ECG não é um indicador sensível de TEP. ● A incidência e a gravidade das alterações no ECG dependem da magnitude da obstru-

ção e do momento em que se realiza o traçado.


● O aparecimento das anormalidades eletrocardiográficas em combinação, como as des-critas no exemplo da Figura 6-7, sugerem TEP.

● A maioria dos observadores tem enfatizado a natureza transitória das anormalidades eletrocardiográficas.37 Assim, quando se suspeita de TEP, são necessários traçados se-riados.

● A morfologia S1Q3T3 é uma manifestação clássica do TEP e tem a seguinte explica-ção: S1 – onda S em D1, que representa o desvio das forças terminais do QRS para a direita; Q3 – onda Q em D3, que não costuma ultrapassar 0,04 s, nem 25% da onda R que a segue; T3 – onda T negativa em D3, secundária ao desvio do eixo da T para a esquerda.

HIPERPOTASSEMIA

O termo hiperpotassemia refere-se a uma concentração plasmática de potássio (K+) > 5,5 mEq/L.

6-7

Figura 6-7

Eletrogênese

Um aumento na concentração de K+ produz uma redução na velocidade de condução mio-cárdica.38-40

A hiperpotassemia progressiva é responsável por uma sequência características de altera-ções eletrocardiográficas, afetando tanto a despolarização como a repolarização:38, 41-47


AUTOAVALIAÇÃO

QUESTÃO 6–1 Correlação entre a clínica e o ECG.

Para cada situação clínica da figura abaixo, indicar o ECG mais provável, com justificativa.


QUESTÃO 6–2 Três pacientes (casos 1, 2 e 3) chegam ao seu consultório ao mesmo tempo. Uma ambulância e um táxi estão a sua disposição para transportá-los ao hospital mais próxi-mo. Qual deles você mandaria para o hospital imediatamente de ambulância (A), qual você enviaria ao hospital de táxi (B) e qual você mandaria ao cinema assistir um fi lme do Woody Allen (C)? Justifi que.

CASOSA. Ambulância ______

B. Táxi ______

C. Cinema (Woody Allen) ______

CASO 1 Homem de 39 anos.


RESPOSTAS DA AUTOAVALIAÇÃO

QUESTÃO 6–1

SITUAÇÃO CLÍNICA ECG

1 C 2 A 3 B 4 D

Comentários

Situação 1. Letra C, IAM.Justificativa: A elevação significativa do segmento ST com ondas T altas é compatível com infarto do miocárdio em fase aguda.

Situação 2. Letra A, hiperpotassemia. Justificativa: A hiperpotassemia em fase inicial caracteriza-se por alterações isoladas das on-das T que costumam ser altas, simétricas e de base estreita, em forma de “tenda” (Figura A). O diagnóstico diferencial deve ser feito com as ondas T proeminentes da isquemia miocárdi-ca aguda, que geralmente apresentam a base larga (Figura B).

Situação 3. Letra B, síndrome de Brugada.Justificativa: Em V1, a elevação de 2 mm do segmento ST, associada a ondas T negativas e complexo QRS com morfologia atípica de bloqueio do ramo direito, é compatível com a sín-drome de Brugada, tipo I, que pode causar taquiarritmias ventriculares e síncope.

sukienik atlas de eletrocardiografia

Documents