27/04/16  

1  

Tromboli0k  Tedavi  

Prof.Dr.  Akın  KAYA  Ankara  Üniversitesi  Tıp  Fakültesi    Göğüs  Hastalıkları  Yoğun  Bakım  

 

Sunum  planı  

•  Hangi  rehberler  •  Olgular  •  Tromboli0k  tedavi    •  Yüksek  riskli  hasta  seçimi  •  Diğer  Tedaviler  •  Son  rehber  ne  der..  

Güncel rehberler

Olgu  1    

•  OŞ.    •  25  yaş,  erkek..  •  Şok  tablosunda  acil  polikliniğe..  •  Hasta  siyanoze  •   TA  60  mmHg  sistolik,  zor  alınıyor.  •  4  haWa  önce  düşme,  kırık..opere  oluyor..  •  Bir  haWa  profilaksi..  

27/04/16  

2  

•  EKG:  Sinüsal  taşikardi  •  AKG:    •  pH:  7,27  •  PO2:  26  mmHg  •  PCO2:  49  mmHg  •  SO2:  %71  

Hastaya  tedavi  yaklaşımı  ne  olmalı?  

•  A)  Konvansiyonel  heparin  verelim  •  B)  Uzun  etkili  heparin  verelim  •  C)  Tromboli+k  verelim  •  D)  Katater  embolektomi  uygulayalım  •  E)  Cerrahi  embolektomi  uygulayalım  

PTE’de Trombolitik tedavi algoritması. Jaff M et al. Circulation 2011;123:1788-1830 American Heart Association(AHA) alınmıştır.

PTE’de  tedavi  Seçenekleri  için  eşik  değerler  

Nonmasif,      Sağ  ventrikül  yüklenmesi  yok,  

(Düşük  risk)  

Submasif,    Sağ  ventrikül  yüklenmesi  var  (EKO  veya  kardiyak  belirteçler)  

 

Sistolik  kan  basıncı  

<90mmHg,  15  dk      

Heparin   Heparin   Heparin  

Fibrinoli0k  tedavi  başlamak  için  değerlendirme  kriterleri  

1-­‐Solunum  yetmezliği  veya  Şok  kanıtları  Hipotansiyon:SKB<90  mmHg  Veya  Şok  indeksi>1.0  Veya  Solunumgüçlüğü(Borgdispneskalası>8veSO2<%95  veya  mental  durum  değişikliği  veya  belirgin  yakınması  olması)  2-­‐  Orta  –ciddi  sağ  ventrikül  yüklenme  bulguları  Sağ  ventrikül  disfonksiyonu(sağ  ventrikül  hipokinezisi  veya  sPAB>40mmHg)Veya  kardiyak  belirteçlerin  belirgin  yükselmesi(troponin    Ve  BNP>100pg/ml  veya  pro-­‐BNP>900  pg/ml)  

Fibrinoli0k  tedavi  (kontrendikasyon  yoksa)  Alteplase  100  mg/2  saahe  

Masif PE kuşkusunda yüksek doz UFH başlanmalı!

(aPTT en az 80 sn olmalı!)

Masif  pulmoner  tromboembolizm  kuşkusunda  tanı  ve  tedavi  algoritması  

UFH  başla  Hemodinamiği  düzelt  

Hemodinami  stabilize  edilememiş  veya  MD-­‐BT  olanağı  yok  

Hemodinami  stabilize  edilmiş  ve  MD-­‐BT  olanağı  var  

Ekokardiyografi (Sağ ventrikül disfonksiyonu)

Yok   Var  

Diğer  nedenleri  araşjr  

Hemodinami stabil değil veya yatak başı

Doppler USG, TEE olanağı yok

Pozi0f   Nega0f  

MD-BT

Diğer  nedenleri  araşjr  

Trombolitik tedavi veya embolektomi

MASİF  PE  KUŞKUSU  (Hipotansiyon  veya  şok)  

TT  

PTE  hastalarında  :    

sepsis,  

 hipovolemi    veya  

 yeni  ortaya  çıkan  aritmi  

 gibi  bir  nedene  bağlı  olmaksızın  gelişen  persistan  

hipotansiyonda  tromboli0k  tedavi  

önerilmektedir.  

Tromboli0k  Tedavi  

•  TT  uygulanırsa:  •  pulmoner  ven0lasyon/perfüzyonu,    

•  hemodinamiyi,    

•  sağ  ventrikül  fonksiyonlarını  hızla  düzelme    

TT  Verilmezse:  uzun    süreli  takiplerde  %40’lara  ulaşan  

 persistan  dispne,    

fonksiyonel  kapasitede  kısıtlanma  ve    

kronik  sağ  kalp  disfonksiyonu  izlenmiş0r      

27/04/16  

3  

•  Total  mortalite  azalır  •  Rekürrens  azalır  •  PE  ilişkili  mortalite  azalır  •  Hemodinamik  stabil  hastalarda  fark  yok  •  TT  Artmış  fetal  ve  intrakranial  kanama  riski  taşır  

Sistemik  TT  

•  Randomize  çalışmalar  sistemik  tromboli0k  tedavinin,  sağ  ventrikül  fonksiyonlarında  ve  hemodinamik  parametrelerde  hızlı  bir  düzelme  sağladığını  göstermiş0r.    

Goldhaber  SZ,  Haire  WD,  Feldstein  ML,  et  al.  Alteplase  versus  heparin  in  acute  pulmonary  embolism:  randomised  trial  assessing  right-­‐ventricular  func0on  and  pulmonary  perfusion.  Lancet  1993;  341(8844):507–511  Dalla-­‐Volta  S,  Palla  A,  Santolicandro  A,  et  al.  PAIMS  2:  alteplase  combined  with  heparin  versus  heparin  in  the  treatment  of  acute  pulmonary  embolism.  Plasminogen  ac0vator  Italian  mul0center  study  2.  J  Am  Coll  Cardiol  1992;20(3):520–526  

Pulmoner  Emboli  Ağırlık  İndeksi  (PESI)-­‐Basitleş+rilmiş  Pulmoner  Emboli  Ağırlık  İndeksi  (  sPESI)  

L Binder, S Konstantinides. Circulation 2005;112:1573-1579

         Riski  Belirleme  Görüntüleme  ve  Biomarker      

Hasta   Komplikasyon  riski  (OR,  95%  CI)  

Troponin  T-­‐nega0ve  (<0.04  ng/ml)   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  

Troponin-­‐posi0ve,  echo-­‐nega0ve  3.70  (0.76-­‐18.18)  

P=0.107  

Troponin-­‐nega0ve,  echo-­‐posi0ve  5.56  (0.97-­‐32)  

P=0.055  

Both  troponin-­‐  and  echo-­‐posi+ve  10.00  (2.14-­‐46.80)  

P=0.004  

EKO  

•  RV  dilatasyonu  en  az  %25  +  

•  Bozulmuş  RV  ejeksiyon  paterni  (60-­‐60  işare0)  •  RV  serbest  duvarının  sağ  apexe  göre  daha  az  kasılması  (McConnell)  

•  Yüksek  riskli  olmayan,  hemodinamik  stabil  hastalara  ru0n  olarak  yapılmasını  önermiyor.    (ESC  2014)  

27/04/16  

4  

BT:  Sağ  ventrikül  genişlemesi  

RVÇ  /  LVÇ  >  0.9  Septal  konveksite  

RVÇ/LVÇ Ölüm riski

1 %5 1.3 %10 1.7 %20 1.9 %30 2.1 %40 2.3 %50

septumun  düzleşmesi  veya  sol  ventriküle  i0lmesi,  vena  kavaya  kontrast  reflüsü,  RV/LV  çap  oranı,  RV/LV  hacim  oranı  

KVH    

Diğer  komorbit  durumlar  (cancer)  

Kötü  prognoz  

RV  Disfonksiyonu  Akut  yüklenme)  

Rekürren  PE  DVT   PFO

PE  risk  değerlendirilmesi  

Yüksek  Riskli  Hastalarda  Tedavi  

•  Şok  /hipotansiyonun  eşlik  e|ği  PTE  ‘de  (yüksek  riskli  )  UFH  

tedavisi  başlanmalıdır.(1C)  

•  Bu  hastalarda  tromboli0k  tedavi  önerilir.(1B)  

•  Tromboli0k  tedavi  başarısız  olduysa  veya  kontrendike  ise  

cerrahi  pulmoner  embolektomi  önerilir.(1C)  

•  Tam  doz  tromboli0k  tedavinin  kontrendike  veya  başarısız  

olduğu  hastalarda  cerrahi  tedaviye  alterna0f  olarak  perkütan  

katater  eşliğinde  tedavi  önerilir.(2a  C)  

Orta  veya  Düşük  Riskli  PTE  ‘de  Tedavi  •  Klinik  orta  veya  yüksek  olasılıklı  hastalarda  PTE  için  tanısal  tetkik  aşamasında  

parenteral  an0koagülan  önerilir.(1C)  

•  Şok  /hipotansiyon  olmayan  hastalarda  ru0n  sistemik  tromboli0k    önerilmez.

(3B)  

•  Orta-­‐yüksek  riskli  ve  hemodinamik  dekompasyonun  klinik  bulguları  olan  

hastalarda  tromboli0k  tedavi  önerilir.(2aB)  

•  Tromboli0k  tedavi  ile  yüksek  kanama  riski  ön  görülen  hastalarda  cerrahi  

pulmoner  embolektomi  düşünülebilir.(2bC)  

•  Tromboli0k  tedavi  ile  yüksek  kanama  riski  ön  görülen  hastalarda  perkütan  

katater  eşliğinde  tedavi  düşünülebilir.(2bB)  

•  - % 10’ unda hipotansiyon + şok gelişmekte  

 •     Bu  grupta  yer  alan  hastaların    an0koagülan  tedavi  aljnda  yakın  izlenmesi  ve  hemodinamik  bozukluk  bulguları  saptandığında,  kurtarıcı  tromboli0k  tedavi  uygulanması  önerilmektedir.    

Meyer  G,  et  al.  PEITHO  Study.    N  Engl  J  Med  2014;370:1402-­‐11.  Konstan0nides  S,  et  al    ESC  Guidelines  Circula0on  2014;129(4):479–486.    

 •       Yarı  doz  tromboli0k  tedavi  !        •           Alterna0f  olarak  perkütan  girişimsel  kateter  teknikleri                            (  +    düşük  doz  tromboli0k  infüzyonu  )  ile  tedavi                            

Orta-­‐yüksek  risk  grubu   Hipotansiyon  Yok  TT  ne  zaman?  

 

•  Kalp  hızında  progresif  arjş  •  Sistolik  KB  azalma  (>90)  •  BVD  artar  •  Gaz  değişimi  bozulur  •  Şok  bulguları:  idrar  azalır,  konfüzyon,  soğuk  terleme..)  

•  Kardiyak  fonksiyon  bozukluğunda  ilerleme  

27/04/16  

5  

Troponin            10.5  RV  disfonksiyonu                                              11.7  DVT              9.6    Troponin  +  RV  disf.          15.2  Troponin  +  DVT            17.1  RV  disf.  +    DVT            19.6    Troponin  +  RVD  +  DVT          20.8  Yüksek  riskli  PESI  skoru      +  Trop.  +  RVD    20.7  Yüksek  riskli  PESI  +  Trop.  +  DVT      24.4  Yüksek  riskli  PESI  +  RVD    +  DVT      25.0      

                           PPV  %  

PTE  ile  ilişkili  30  günlük  mortaliteyi    öngören    parametreler  /  kombinasyonlar  

Jimenez  D,  et  al.  Thorax  2011;66:75-­‐81  

MAPPET-­‐3  (The  Management  Strategies  and  Prognosis  of  Pulmonary  Embolism  Trial  3)  çalışması    

 Konstan0nides  S,  Geibel  A,  Heusel  G,  Heinrich  F,  Kasper  W;  Management  Strategies  and  Prognosis  of  Pulmonary  Embolism-­‐  3  Trial  Inves0gators.  Heparin  plus  alteplase  compared  with  heparin  alone  in  pa0ents  with  submassive  

pulmonary  embolism.  N  Engl  J  Med  2002;347(15):1143–1150    •  Hemodinamik  olarak  stabil    

•  Pulmoner  hipertansiyon  veya  sağ  ventrikül  yetmezliği  olan    256  olgu    •  Rekombinant  doku  plazminojen  ak0vatörü  (rt-­‐PA)  

(alteplaz)+unfraksiyone  heparin  veya  plasebo+unfraksiyone  heparin  tedavilerine  randomize  edildi.    

•  Rt-­‐PA  kolunda  hastanede  ölümler  ve  klinik  kötüleşme  ista0s0ksel  olarak  daha  az  görüldü.    

•  Majör  kanama  oranları  her  iki  grupta  da  benzer  çıkj.    

PEITHO:  Analiz  

*all ITT patients received study medication

Safety population*

ITT Population

Randomized (N=1006)

Tenecteplase Placebo

500

499

499 506

506

506

First  Pa+ent  In:  November  2007;  Last  Pa+ent  Out:  August  2012    

1 ICF unavail.

The PEITHO Investigators. N Engl J Med 2014;370(15):1402-1411

Day 2 Day 7 Day 30 2 years

R  

DOUBLE BLIND

VKA

Sec

onda

ry o

utco

mes

, SA

E

Prim

ary  ou

tcom

e,  se

cond

ary  ou

tcom

es  

Confirmed acute

symptomatic PE

Absence of haemodynamic

collapse

Confirmed RV dysfunction +

myocardial injury

UFH infusion UFH, LMWH or fondaparinux

UFH infusion

Long

-term

follo

w-u

p

TNK

Placebo

VKA UFH

bolus i.v.

≤2 h

UFH, LMWH or fondaparinux

Meyer et al, NEJM 2015 (courtesy of S. Konstantinides)

1.00    0  

0.23 0.44

2.00  Odds ratio

Thrombolysis superior

0.88

Tenecteplase  (n=506)  

Placebo  (n=499)  

P  value  

n    (%)    n    (%)  All-­‐cause  mortality  or  haemodynamic  collapse  within  7  days  of  randomiza0on  

13   (2.6)   28   (5.6)   0.015  

PEITHO: PRIMARY EFFICACY OUTCOME

Meyer et al, NEJM 2015- Meyer et al, NEJM 2015 (courtesy of S. Konstantinides)

Tenecteplase  (n=506)  

Placebo  (n=499)  

P  value  

n    (%)    n    (%)  Non-­‐intracranial  bleeding  

Major     32   (6.3)   6   (1.5)   <0.001  

Minor   165   (32.6)   43   (8.6)   <0.001  

Strokes  by  day  7   12   (2.4)   1   (0.2)   0.003  

Haemorrhagic     10   1  

Ischaemic   2   0  

PEITHO: SAFETY OUTCOMES (7 DAYS)

Meyer et al, NEJM 2015 (courtesy of S. Konstantinides)

27/04/16  

6  

PEITHO  çalışması      

Meyer  G,  Vicaut  E,  Danays  T,  et  al;  PEITHO  Inves0gators.  Fibrinolysis  for  pa0ents  with  intermediate-­‐risk  pulmonary  embolism.  N  Engl  J  Med  2014;370(15):1402–1411  

•  Eko  veya  BT’de  sağ  ventrikül  disfonksiyonu  ve  troponin  yüksekliği  olan  1006  olgu.  

•  Birincil  amaç  her  hangi  bir  neden  bağlı  ölüm  veya  7  gün  içerisinde  hemodinamik  kollaps.    

•  Tromboli0k  kolunda  hemodanamik  kollaps  daha  az  olmasına  rağmen  majör  kanama  ve  özellikle  >75  yaş  grubunda  hemorajik  SVO  ar�.    

Thrombolysis  for  pulmonary  embolism  and  risk  of  all-­‐cause  mortality,  major  bleeding,  and  intracranial  hemorrhage:  a  meta-­‐analysis.  Chaherjee  S,  Chakraborty  A,  Weinberg  I,  et  al.  JAMA  2014;  311(23):2414–

2421  

•  Meta-­‐analiz  •  2115  hastanın  olduğu  16  çalışma  incelendi  •  Trombolizis  standart  an0koagualsyona  göre  mortliteyi  azaltmakta  

•  Majör  kanama  ve  beyin  kanaması  tromboli0k  tedavide  daha  yüksek  

•  >65  yaş  grubunda  kanama  daha  fazla  •  Meta-­‐analize  dahil  edilen  çalışmaların  protokolleri  birbirinden  farklı    

Chatterjee et al, JAMA 2014

Thrombolysis for intermediate risk PE

Chatterjee et al, JAMA 2014

Major  bleedings   Thrombolysis   Control  

All  studies   98/1061  (9.24)   36/1054  (3.42)  

Intermediate-­‐risk  PE   67/866  (7.74)   20/889  (2.25)  

Age  <  65  y   11/388  (2.84)   9/396  (2.27)  

Thrombolysis for intermediate risk PE

Recommenda+ons:  acute  phase  treatment   Risk  değerlendirmesine  göre  önerilen  tedavi  stratejisi.

Şok  /  hipotansiyon  

 Var             Yok  

                                                             Klinik  risk  değerlendirmesi                                                                                                                                                                  (  PESI  veya  sPESI  )                                                                                                PESI  sınıf  III-­‐IV                                                PESI  sınıf  I-­‐II                                                                                  veya  sPESI  >1                                                    veya  sPESI  =  0      

                  Orta  risk                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              İleri  risk    değerlendirmesi                RV  fonksiyonu  (EKO,MD-­‐BT)                                                                                        ve      Kardiyak  troponinler                  İkisi  de                          Biri  pozitif                                                                  Pozitif                    veya  ikisi  de  negatif                                                                                                                                        Yüksek  risk        Orta-­‐yüksek  risk              Orta  –Düşük  risk                      Düşük  risk                                                                                                                                                                                      Primer      Antikoagülan  altında                                  Hastanede                              Erken  taburculuk    trombolitik              izlem,  gerekirse                                              antikoagülan                              veya      evde            tedavi                        trombolitik  tedavi                                              tedavi                                              antikoagülan                                                                                                                                                                                                                                                      tedavi    

Konstan0nides  S,  et  al    ESC  Guidelines    Eur  Heart  J  2014;  DOI:hhp.//dx.doi.  org    

27/04/16  

7  

rt-PA 100 mg 2 saatlik perfüzyon (Alteplase) 10 mg bolus 90 mg 2 saatlik perfüzyon Yarı doz rt-PA 50 mg 2 saatlik perfüzyon

Acil uygulama 0.6mg / kg (max. 50mg) 15 dakikalık perf. Kateter ile düşük doz rt-PA 1mg / saat 15-20 saat

Trombolitik tedavi dozları Safe  dose  thromboli0c  

•  Azaljlmış  doz  tromboli0k  ile  ilgili  çalışmalar  arjyor,  •  MOPETT  bunlardan  biri,  

•  Thrombolysis  plus  rivaroxaban  in  PE.  Clin.  Cardiol.  2014;  37(2):  78–82  M.  Sharifi  et  al:    

Ø Bu  araşjrmada  ise  Safe  dose  denilen  azaljlmış  doz  rt-­‐PA  sonrasında  Rivoroxabane:  Emin  ve  etkili  

Ø Bu  araşjrmada  UFH  70  U/kg(6000U  geçmeyecek  şekilde)    50  mg  rt-­‐PA  uygulanmış.  

Ø İnfüzyon  dan  2  saat  sonra  Rivoroxabane...  

50mg / 2saat Benzer etki , daha az kanama ! % 3 / %10 < 65 kg %14.8 / %41.2

Yarı  doz  rt-­‐PA  

Wang  C,  Zhai  Z,  Yang  Y,  et  al.  Chest  2010;  137:  254-­‐62.  

Major  kanama  :  %  13  -­‐  21.7  İntrakraniyal  kanama        :    %  1.8  -­‐  3  

(ICOPER).  Lancet.  1999;353(9162):1386-­‐1389.  (ESC).  Eur  Heart  J.  2008;29(18):2276-­‐2315  

Zhang  Z,  et  al.  Thromb  Research  2014;133:357-­‐  63  

Yarı  doz  rt-­‐PA    rejim  karşılaşjrması  :  

•  0.6  mg/kg  /  max  50  mg  /  2  dakikada  bolus    •  10mg  bolus,  <  40mg  /  2saat      

- Major kanama farkı yok ! ( OR 0.73, % 95 Cl 0.14-3.98; p=0.72 ) - Nüks ve mortalite farkı yok !

Zhang  Z,  et  al.  Thromb  Research  2014;133:357-­‐  63  

Tromboli0k  verilmeden  önce    

•  İleri  yaş  •  Kanama  diatezi,  •  Trombosit  sayısı,  •  3  haWa  önce  geçirilmiş  operasyon  öyküsü,  •  1  yıl  içinde  kan  transfüzyonuna  gerek  duyulan  GİS  kanaması  öyküsü,  

•  İntrakranial  operasyon,  tümör,  kanama    öyküsü  

Tromboli0k  Tedavi  Kontrendikasyonları  

Kesin  Kontrendikasyonlar  

•  Hemorajik  stroke  veya  herhangi  bir  zamanda  orjini  bilinmeyen  stroke  

•  Son  3  ay  içinde  iskemik  stroke  •  SSS  hasarı  veya  neoplazm  •  Son  3  haWa  içinde  majör  

travma,cerrahi  veya  kafa  travması  

•  Son  1  ay  içinde  GİS  kanama  •  Bilinen  kanama  riski  •  Aort  Disseksiyonu  şüphesi  

Rela+f    Kontrendikasyonlar  

•  Son  3  ay  içinde  iskemik  stroke  •  Oral  an0koagülan  tedavi  •  Gebelik  veya  postpartum  ilk  haWa  •  Tramva0k  resüsitasyon  •  Komprese  edilemeyen  girişim  

yerleri  •  Refrakter  HT  (SKB>180mmHg)  DKB>110  •  İlerlemiş  KC  hastalığı  •  İnfek0f  endokardit  •  Ak0f  pep0k  ülser  •  Major  cerrahi(  3  haWa)  •  Perikardit  •  Yaş  >75  

Yan  Etkiler  •  En  korkulan  komplikasyon  :  •  İntrakranial  kanama..  •  Meta  analiz  :  OR  2,3(Chaherjee  S,  et  al.JAMA2014)  •  ICOPER  1999  %3,  •  PEITHO:  %2,4..Plasebo  %  0,2  

•  En  sık  görülen  koplikasyonlar:  •  Katater    yerlerinden  kanama,  •  Subkonjonk0val  kanama,  •   Daha  önce  kan  alınan  yerlerde  hematom,  •  Burun  kanaması,  •  Hemop0zi    

27/04/16  

8  

Yan  Etkiler  

•  İlacın  yarılanma  suresi  2-­‐6  dk.  •  Çoğu  kanama  infüzyon  durdurulunca  geçiyor.  •  Ekstremite    kanamalarında  sıkı  baskı..  •  Eğer  hayaj  tehdit  edecek  şekilde  kanama  olursa  kriyopresipitat,  taze  dondurulmuş  plazma    

Olgu  2  •  72  yaşında  erkek  hasta  •  Nefes  darlığı,  plöre0k  ağrı,  pre-­‐senkop  •  7  yıl  önce  DVT  hikayesi  var.  Bunun  dışında  ek  hastalık  yok  

•  FM:  KB  160/80  mmHg        HR:120    •  Akciğer  sesleri  doğal.  •  SpO2:85%  (oksijen  aljnda  !!!!!)  •  AKG:  pH:  7,46  PaO2:  44  PaCO2:  26  SaO2:  80%  •  D  dimer  6293  

PE  

Sağ  ventrikülün  sola  doğru  bulging  yapması  

•  Trop  1,05  •  BNP  :105  (normali  <125)  •  EKO  

–  PAB:50    –   sağ  ventrikül  boyutları  geniş  

•  Normotansif  orta  yüksek  (intermediate  high  risk)  olgu  

•  Derin  hipoksemi  nedeniyle  tromboli0k  kararı  verildi  

•  Alteplaz  100  mg  /2  saat.    •  Sonrasında  da  heparin  infüzyonu  yapıldı.  Hasta  coumadin  ile  taburcu  edildi.  

3’cü  ay  kontrolü  

27/04/16  

9  

3’cü  ay  kontrolü  

•  EKO  – Kalp  boşlukları  normal  boyutlarda  – PAB  30  

– Hasta  DVT  hikayesi  olması  ve  F  V  leiden  homozigot  mutasyon  olması  nedeniyle  uzun  süreli  tedavi  alabilir  

Cerrahi Embolektomi

•  Deneyimli cerrahi ekip!! •  Kardiyopulmoner

bypass!! •  Trombolitik kontrendike

olduğunda alternatif!! !

Akut PE / Sağ kalp trombüsü varlığı

 Kötü  prognos0k  faktör  !    

 14  günlük  mortalite……….    %  11  –  21    3  Aylık  mortalite……………  %  16  –  29    

Tobricki  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol  2003;41:  2245    

•  Cerrahi  tedavi  

•  Tromboli0k  tedavi  ?  

Tromboli0k    tedavi  :  Pıhjnın  fragmantasyonu  ve  göçü    !  

Meta-­‐  analiz:  n=177      Mortalite  :Tromboli0k    için  %11.3      Cerrahi:  %  23.8    Çok  değişkenli    analiz:      Tromboli0k  tedavi    mortaliteyi      an0koagülan    ve  Cerrahi  tedaviye  göre  daha  belirgin    azaljyor  (  p  <  0.05  

Rose  PS  et  al  Chest  2002;121:806–814    

Torbicki Adam, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:2245e2251. Pierre-Justin Gilbert, Pierard Luc A. Int J Cardiol. 2005;99:381e388. Greco F, et al. Chest. 1999;116:78e82

Tromboli0k  ile  klinik  kötüleşme  yok   .    

Ne  zaman  cerrahi  embolektomi  ?    •  Atriyal  veya  ventriküler  akımı  bloke  edecek  kadar  büyük,  mobil  tromb.  •  PFO  ‘ye  uzanan  /  yayılan  trombüs  

 •     Paradoksal  embolizm  •     Persistan  sağ  kalp  trombüsü  •     Kardiyopulmoner  resüsitasyon  gerek0ren  hemodinamik  ve                solunumsal  kötüleşme  

Cerrahi Embolektomi önceliği

     -­‐  Mortalite  ~  %  30........20  (  1985  sonrası  ).....  %  6  -­‐11  !      -­‐  Preop.  kardiyak  arrest  /  resüsitasyon  varlığında  :  %  60                                                                                                                                                                                                                                    Stein  PD,et  al.Am  J  Cardiol  2007;99:421-­‐3.    

Pulmoner  anjiyografi  !  TE  Ekokardiyografi    

Cerrahi  embolektomi  

27/04/16  

10  

Kliniğimizde  uygulanan  embolektomi  OLGUSU  1  

Kateter aracılı tedavi hedefleri

1-Hızla azalan pulmoner arter basıncı, RV basıncı ve pulmoner vasküler rezistans 2-Artmış sistemik perfüzyon 3-RV hızlı düzelmesi

Perkütan girişim genel kategorileri

1- Aspirasyon trombektomi 2-Trombüs fragmentasyonu 3-Reolitik trombektomi

Katater  tekniği  :  “farmakomekanik  ”  Terapi  

Mechanical  Fragmenta0on  

Hydrodynamic  (AngioJet®)  

Ultrasound-­‐Accelerated  Fibrinolysis  (EKOS®)  

Suc0on  Embolectomy  (AngioVac®)  

                                                                                                                                             Klinik  başarı  %    Kateter  embolektomi  +  lokal  fibrinoli0k    91.2                                                                                                                                                                                          p=0.01  Kateter  embolektomi        82.8  

Kuo  WT,et  al.  J  Vasc  Interv  Radiol  2009;20:1431  

Kateter  embolektomi  +    düşük  doz  lokal  fibrinoli0k    

Metaanaliz                                                                                                                                                                                                                                                            35  çalışma  (  6  prosp,  29  retrospek0f  )    594  hasta    

 Semptomların  başlangıcından  i0baren  ilk  5  gün  içinde      uygulanırsa  başarı  yüksek  

0.5-­‐1  mg  /  saat  t-­‐PA    (  <  24  saat  )  

27/04/16  

11  

Piazza et al, JACC Cardiovasc Interv 2015

SEATTLE-­‐II  ÇALIŞMASI  ACC  WASHİNGTON  2014  

•  Ultrason  aracılı  kateterli  tromboli0k  tedavinin  akut  pulmoner  embolideki  etkinliği  ve  güvenliğini  araşjran  çalışma!!  

•  150  hasta(31  masif,  119  submasif)  •  24  mg  tPA,  1  mg/h  24  saatlik  inf.  •  PE  ye  bağlı  1  ölüm  •  30  günlük  takipte  ölüm  ve  intrakranial  hemoraji  yok.  

–  EkoSonic®  Endovascular  System  

64  

.Özellikleri ̶  5.4  Fr  catheter ̶  106  and  135  cm  working  length ̶  6,  12,  18,  24,  30,  40  and  50  cm  treatment  zones  

Infusion  Catheter  

Ultrasonic  Core  

Central  Coolant  Lumen  

Therapy  Op0miza0on  Sensor  

Drug  Lumen  

Guidewire  or  MSD  (0.035”  diameter)  

Ultrason  ile  hızlandırılmış  trombolizis  

.  

Ultrasonsuz fibrin

Ultrasona maruz kalan fibrin

Ultrasound-­‐assisted,  catheter-­‐directed  thrombolysis  

Engelberger RP and Kucher N. Eur Heart J 2014;35:758-764

27/04/16  

12  

Olgu örnekleri  Pulmoner embolizmde inefektif sistemik trombolitik

infüzyonu sonrası beklenmedik iyileşme gösteren kateter aracılı trombolitik ile tedavi  

.

Olgu  örnekleri  63  yaş  bayan  hasta  

Dispne,plöre0k  göğüs  ağrısı  Pulm.BT  anjio:Ana  pulmoner  arter  bifurkasyonda  saddle  trombüs  

Olgu  3  

§  55  yaşında  erkek  hasta,  sağlıklı  §  DVT  ve  dispne  taşikardi  §  HR:  108,  TA:  125/85  SS:  28  §  SaO2:  %92  §  BVD  _  §  KVS  N  

Lab:  

§  Tam  Kan  -­‐PT,  PTT,  Na,  K,  crea0nine,  ASAT,  ALAT  

§  Yüksek:   Measured   Normal  range  D-­‐Dimers   3.8  µg/L   <0,5  µg/L  CRP   27  mg/L   <5  mg/L  NT-­‐proBNP   2,888  ng/L   <84  ng/L  

§  DVT  :  sol  popliteal  ven  §  DVT  sağ  femoral  ven  

USG  

                 Eko                

§  Normal  LV    §  “RV  disfonksiyon”  

27/04/16  

13  

Peripheral  veno-­‐arterial  ECMO    

Veno-arterial ⇒  Cardiopulmonary support  

 

Day  3:  Admission  to  Hannover  Medical  School  

Extensive  bilateral  pulmonary  embolism  

Day  3:  Hannover  Medical  School  

27/04/16  

14  

Sonuçlar  

Hemodinamik  kötüleşme,  reküren  PE  ve  ölüm  oranları  tromboli0k  alanlarda  daha  az  olsa  da,  yüksek  majör  kanama    oranları  nedeniyle  Hipotansif  olmayan    PE  olgularında  ru0n  tromboli0k  kullanımı  önerilmemektedir.  Hastaların  yakın  takibi  ve  kardiyak  fonksiyonların  izlenmesi  önemlidir.