SUPORTE NUTRICIONAL EM DIABETES MELLITUS

Mick Lennon Machado

Diabetes Mellitus

Síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer seus efeitos. Caracteriza-se com distúrbios do metabolismo dos CHO, LIP e PTN.

Classificação Diabetes Mellitus

1. Diabetes Melito tipo 1 – pouca capacidade ou nenhuma de secreção de insulina. Auto-imune/Idiopático Sintomas: poliúria, polidipsia e polifagia e perda de peso. Pode levar à cetoacidose.

2. Diabetes Melito tipo 2 – resistência à insulina predominante com deficiência relativa de insulina. Maioria diagnosticada depois dos 40 anos de idade. Sintomas: leves; fadiga, fraqueza, tonturas, visão embaçada.

Classificação Diabetes Mellitus

Os fatores de risco incluem: idade avançada, obesidade, história familiar de diabetes, história anterior de diabetes gestacional, homeostasia deficiente da glicose, inatividade física, etnia.

3. Diabetes Gestacional – Detectado pela primeira vez em mulheres com Tolerância à glicose diminuída durante a gravidez. Hormônios antagonistas de insulina atingem seu valor máximo no 2º e 3º trimestre.

Fisiopatologia

• Glicosúria – Quantidade de gli que entra

nos túbulos renais, parte do excesso não pode ser reabsorvida e extravasa na urina.

• Poliúria – O efeito osmótico da glicose nos túbulos renais diminui a reabsorção tubular de líquidos.

• Polidipsia – tentativa de manutenção do equilíbrio.

• Polifagia – Alterações no metabolismo da glicose causa a perda de peso e polifagia.

Complicações

• Oftalmológicas - A Retinopatia Diabética é caracterizada por alterações vasculares. São lesões que aparecem na retina causando estreitamento e às vezes bloqueio do vaso sanguíneo, além de enfraquecimento da sua parede – o que ocasiona deformidades conhecidas como micro-aneurismas podendo causar pequenos sangramentos e, como conseqüência, a perda da acuidade visual. Estes micro-aneurismas freqüentemente rompem ou extravasam sangue causando hemorragia e infiltração de gordura na retina.

Complicações

• Cetoacidose diabética – oxidação incompleta de AG cetonas pH COMA

Sintomas: anorexia, náuseas, vômitos, aumento da diurese com conseqüente desidratação

Tratamento: insulinoterapia, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos.

Geralmente ocorre no diabetes tipo 1.

Complicações

• Coma hiperosmolar ou estado hiperglicêmico hiperosmolar- ocorre geralmente no diabetes tipo 2 e caracterizado por desidratação profunda, hiperglicemia acentuada e ausência de acidose metabólica.

• Renais – Ocorre devido à hiperglicemia: alterações na microcirculação renal, alterações estruturais no glomérulo (espessamento da membrana): proteinúria doença renal

ComplicaçõesNeuropatia diabética:Polineuropatia distal: uma das formas mais comuns de Neuropatia, que acomete preferencialmente os nervos mais longos, localizados nas pernas e nos pés, causando dores, formigamento ou queimação nas pernas

Neuropatia autonômica: causa principalmente hipotensão postural, como a queda da pressão arterial ao levantar-se (tonturas) e impotência sexual. Outros sintomas incluem sensação de estômago repleto após as refeições, distúrbios de transpiração e outros mais raros;.

Complicações

• Pé Diabético - A neuropatia pode também envolver as extemidades, pés e mãos.Na neuropatia a falta de sensibilidade, faz com que muitas vezes a lesão não seja reconhecida.

• Hipertensão, Dislipidemia e DCV

Insulina X Metabolismo de Lipídios

• Falta de insulina:

®Enzima lipase sensível a hormônio – ativada hidrólise dos TG armazenados AG e Glicerol sangue substrato energético

®Excesso de AG no plasma conversão hepática de AG em fosfolipídios e colesterol sangue dislipidemias em DM

Insulina X Metabolismo Proteínas• A insulina causa o transporte ativo de aa para

dentro das células formação de ptn

• Inibe o catabolismo de ptn

• Fígado: a insulina diminui a taxa de gliconeogênese

Falta de insulina:

• Cessa armazenamento de ptn

• catabolismo

• síntese ptn

• Aa no plasma energia ou gliconeogênese.

Exames Bioquímicos

• Glico-Hemoglobina ou Hemoglobina Glicolisada (HbAlc) - descreve o acoplamento da glicose aos glóbulos vermelhos. Quando a glicemia está alta, a porcentagem de glicose acoplada aos glóbulos vermelhos aumenta. Este exame de sangue avalia o controle médio da glicemia nos últimos três ou quatro meses. Este tipo de exame mensura a hemoglobina Alc (HbAlc).*

Exames Bioquímicos

Critérios diagnósticos da Associação Americana de Diabetes e endossados pela

Sociedade Brasileira Diabetes.

Normal: glicemia de jejum entre 70 mg/dl e 99mg/dl e inferior a 140mg/dl 2 horas após sobrecarga de glicose.

Intolerância à glicose: glicemia de jejum entre 100 a 125mg/dl.

Exames Bioquímicos

Diabetes: 2 amostras colhidas em dias diferentes com resultado igual ou acima de 126mg/dl. ou quando a glicemia aleatória (feita a qualquer hora)  estiver igual ou acima de 200mg/dl na presença de sintomas.  Teste de tolerância à glicose aos 120 minutos igual ou acima de 200mg/dl.

*Bibliografia:* American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes.  Diabetes Care 28:suplemento 1, janeiro,2005**

Exames Bioquímicos

Recomendado da ADA para controle de fatores de risco cardiovascular em portadores de diabetes mellitus tipo 2

- Pressão Arterial menor que 130/80 mm Hg;-LDL colesterol menor que 100 mg/dL;-Triglicérides menor que 150 mg/dL;-HDL colesterol maior que 40 mg/dL;- Hemoglobina glicada menor que 7%.

Tratamento

Todo tratamento deve ser individualizado e adaptado aos hábitos do paciente Dieta Insulina e/ou hipoglicemiante Atividade física Educação alimentar

Tratamento

Pré-diabetes: dieta Diabetes infanto-juvenil: insulina e dieta Diabetes da maturidade® compensado: dieta ou dieta + HO ou dieta

+ Insulina® Descompensado: dieta + HO ou dieta + HO

+insulina ou dieta + insulina

Tratamento Dietoterápico

Manter a glicemia mais próximo do normal Atingir níveis plasmáticos adequados de

lipídios. Alcançar e manter o peso corporal

desejável. Prevenir e tratar as complicações agudas –

hipoglicemia e as crônicas.

Tratamento Dietoterápico Avaliação estado nutricional :® Peso, Altura, IMC® Recordatório 24 h e história dietéticaGasto Energético® Depende do estado nutricional e do NAF® Obesidade: nunca menos que a TMB (-250 a

500Kcal 1-10 anos: Kcal/Kg/dia (FAO/OMS) > 10 anos: Fator atividade

Sedentário: 25 Kcal/Kg/dia Ativo: 35 Kcal/Kg/dia Muito ativo: 45 Kcal/Kg/dia Obesidade: restrição calórica (500 a 1000 Kcal)

Tratamento Dietoterápico

CHO + AG monoinsaturados: 60 a 70%® Benefícios dos mono: glicemia, TG, VLDL e

HDL.® Ganho peso.® Sacarose: não afeta o controle glicêmico de

DM 1 e 2 quando comparada a outros CHO. Pobre em nutrientes.

® Frutose: < resposta glicêmica: rápida captação e utilização hepática

Tratamento Dietoterápico

Indice glicêmico: Aumento da glicemia após a ingestão de um determinado alimento comparado com um padrão (glicose ou pão branco). Sem consenso científico.

Atualmente mais de 1200 alimentos já foram testados, alguns alimentos fontes de amido, incluindo batatas, pães, cereais processados, e algumas variedades de arroz, produzem alto IG

Entre os alimentos com baixo IG estão as leguminosas, massas, produtos lácteos e frutas

Alimentos como sorvetes, bolos, bolachas e chocolates produzem uma resposta glicêmica moderada, provavelmente por terem em sua composição maiores quantidades de lípides e frutose

Tratamento Dietoterápico

Proteínas: 0,8 a 1,0 g ptn/kg peso ou de 10-15% ( Nefropatias)

Lipídios: saturados: < 10% agrava dislipidemia, res.

Insulina e aumenta LDL. poliinsaturados: < 10% peroxidação lipídica

(série de reações químicas envolvendo a deterioração oxidativa dos ácidos graxos poliinsaturados, que pode romper as estruturas celulares e destrui-las.)

Tratamento Dietoterápico

W-3: 3 a 4 g dia: TG - excesso agrava glicemia e

resistência à insulina· AG trans: agrava sensibilidade à insulina,

fator de risco para DM II· Colesterol: até 200 mg/dia

Tratamento Dietoterápico

Fibras: 20 a 35 g/dia® Insolúvel: (???)® Solúvel: torna-se viscosa quando misturada

à água.Os efeitos são:reduz resposta glicêmica pós-prandial, diminui a necessidade de insulina, lipoproteínas aterogênicas, melhor controle de peso.

Tratamento Dietoterápico

Álcool: 2 doses para homens e 1 dose p/ mulheres – 1 X semana – cuidado!!!!

Fracionamento: 5 a 6 refeições /dia Produtos dietéticos ??? Adoçantes: Ciclamato/Sacarina (dietil,

sucaryl, adocyl, assugrin e doce menor), Aspartame (finn, zerocal, gold, aspasweet, linea), Sucralose (splenda), Acesulfame e Estévia

Atividade Física

Aumenta a captação de glicose em pacientes DM compensados, melhorando o controle glicêmico

Melhora o perfil de lipídios corporais

Melhora a auto-imagem e autoconfiança

Integra o paciente ao meio Recomendações:

Não iniciar atividade física aleatoriamente Exercício de intensidade leve e moderada de média duração Relacionar o tipo, intensidade e duração Glicemia Alimentar-se antes do exercício Quando descompensado, suspender a atividade física

Contagem de CHO

A partir do relatório da American Diabetes Association, em 1994, passou a ser recomendada como mais uma ferramenta nutricional;

A contagem de carboidratos pode ser utilizada por portadores de diabetes tipo 1 em terapia insulínica convencional, ou terapia intensiva com múltiplas doses, ou com bomba de infusão, e por diabéticos tipo 2 em uso de medicamentos orais ou apenas em tratamento dietético.

Tem como objetivo otimizar o controle glicêmico em função das menores variações das glicemias pós-prandiais

Contagem CHO

Peso (kg) Unidades de insulina:g de CHO

45-49 1:16 49,5-58 1:15 58,5-62,5 1:14 63-67 1:13 67,5-76 1:12 76,5-80,5 1:11 81-85 1:10 85,5-89,5 1:9 90-98,5 1:8 99-107,5 1:7 ≥ 108 1:6

Estimativa da relação insulina:carboidrato de acordo com o peso corporal

Contagem CHO

Grupo Carboidratos (g) Proteínas (g) Gordura (g)

Amido 15 3 – Carne 0 7 5 Vegetais 5 2 0 Frutas 15 0 0 Leite 12 8 0 Gordura 0 0 5

Conteúdo nutricional para trocas, substitutos ou escolhas

Contagem CHO

Alimento Substituição de carboidratos Carboidratos (g)

1 copo (240ml) de leite desnatado 1 12 1 pão francês 2 28 2 colheres de chá de margarina 0 0 1/2 papaia 1 11 Café com adoçante (1 xícara de café) 0 0 Total 4 51

Hipoglicemia Sintomas: suor excessivo, fraqueza,

perturbações visuais, dores de cabeça e náuseas, podendo evoluir para a perda de consciência (coma).

< 70 mg/dl 15 g CHO 10 minutos após medir novamente

Tratamento Ingerir imediatamente bala, suco, água ou leite com

açúcar Se o nível de glicose for inferior a 70 mg/dl tratar

com 15 g de CHO Repetir o teste até o nível de glicose sangüínea

permanecer 70 mg/ dl, tratar com mais 15 g de CHO

Complicações

Cetoacidose diabética: Resultado de insulina inadequada para a

utilização de glicose, sendo utilizado gordura para energia, formando cetonas

Tratamento Insulina Eletrólitos Soro Durante a fase de hidratação o paciente deverá

ficar em jejum, até que esteja lúcido e sem vômitos

Iniciar a alimentação com líquidos (água, chá, suco de laranja e leite desnatado)

Reeducação alimentar