Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS

Service d’enquête sur les accidents des transports publics SEA

Servizio d’inchiesta sugli infortuni die trasporti pubblici SII

Service d’enquête sur les accidents

des transports publics SEA

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Reg. Nr.: 09011502

Rapport final du Service d'enquête sur les accidents des transports publics

sur l’électrocution survenue dans un tunnel CFF lors d’enlèvement de glaçons

du 15 janvier 2009

à Tavannes

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Le présent rapport a été exclusivement établi dans le but de prévenir les accidents survenant lors de

l'exploitation de chemins de fer, d'installations de transport à câble et de bateaux. L'appréciation juri-

dique des circonstances et des causes ne fait pas l'objet de la présente enquête selon l'art. 25 de

l'ordonnance du 28 juin 2000 sur les déclarations et les enquêtes en cas d'accident ou d'incident gra-

ve survenant lors de l'exploitation des transports publics (OEATP, RS 742.161).

0 Généralités

0.1 Représentation succincte

Le jeudi 15 janvier 2009 aux environ de 10 heures, une équipe d’entretien du team Li-

gne de Contact ( LC ) de Delémont procédait à l’enlèvement de glaçons au moyen de

perches, dans le tunnel de Pierre-Pertuis entre Tavannes et Sonceboz.

Lors de ces travaux un collaborateur reçut une décharge électrique. Il tomba au sol et

fût mortellement blessé. Suite à cet accident, le trafic ferroviaire fût interrompu jus-

qu’aux environs de 14 heures.

Source : Swissmap

0.2 Enquête

Le service d'enquête SEA a été alarmé par pager le 15 janvier 2009 à 10 h 24 par l'ins-

tance d'annonce (REGA). Au vu de la situation géographique, l’enquêteur de permanen-

ce (Zürich) mandata l’enquêteur pour

cette enquête. Après avoir pris contact avec le gestionnaire de l’infrastructure CFF,

l’enquêteur soussigné s’est immédiatement rendu sur place.

Le rapport d'enquête du SEA résume les résultats des examens effectués (art. 25 OEATP).

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1 Faits établis

1.1 Situation avant les faits

En période hivernale la formation de glaçons, due à l’infiltration d’eau, dans les tunnels

taillés dans la roche est chose courante. Afin de ne pas provoquer de dégâts aux véhi-

cules circulant dans ces tunnels, il faut régulièrement procéder à l’enlèvement des ces

glaçons.

Durant la semaine précédant l’accident une intervention pour enlèvement des glaçons

avait déjà été nécessaire.

Le lundi 12 janvier vers 21 h 30 une annonce a été transmise, par le centre technique

de Lausanne (TLS), au collaborateur de permanence du Team LC Delémont, que des

glaçons gênaient dans le tunnel entre Sonceboz et Tavannes.

Ce dernier transmit l’information le lendemain matin 13 janvier au Chef de team. Le

mercredi 14 janvier un collaborateur effectua un parcours en cabine de locomotive en-

tre Delémont et Court pour procéder au contrôle de tous les tunnels situés sur cette li-

gne.

Après constatation, il s’est avéré qu’une intervention n’était nécessaire que dans le

tunnel de Pierre Pertuis.

1.2 Déroulement des travaux

1.2.1 Préparation des travaux

Après avoir reçu un ordre de mission verbale de la part du Chef de team, une équipe

des travaux I - UB – LC de Delémont, composée de 3 personnes, (1 mécanicien et 2

collaborateurs) se prépara le jeudi 15 janvier 2009 pour procéder à l’enlèvement des

glaçons dans le tunnel de Pierre Pertuis.

Au moyen du tracteur Tm 234 220-2 l’équipe se déplaça de Delémont à Tavannes.

1.2.2 1er mouvement de manœuvre Tavannes – Tunnel de Pierre Pertuis

A 8 h 49, le premier mouvement de manœuvre en pleine voie N° 36797 R, composé

du tracteur Tm 234-220-2 quitta la gare de Tavannes pour se rendre à l’intérieur du

Tunnel de Pierre Pertuis afin de procéder à l’enlèvement des glaçons. Lors du dépla-

cement les agents A et B équipés de perches isolantes se trouvaient sur le pont du

tracteur. L’agent A se trouvait à gauche de la grue et l’agent B à droite de la grue.

(sens de marche). La ligne de contact était sous tension. Le personnel commença à

casser les glaçons qui se trouvaient dans la première partie de la voûte du tunnel.

La durée du travail dans le tunnel s’est limitée à une dizaine de minutes.

A 09h10 ce mouvement de manœuvre se gara à nouveau à Tavannes pour libérer la

voie afin permettre le passage des trains.

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Véhicule Tm 234 220-2

1.2.3 2ème mouvement de manœuvre

A 9 h 49, le 2ème mouvement de manœuvre en pleine voie N° 36801 R quitta la gare

de Tavannes pour continuer les travaux. Les conditions de travail étaient identiques

au premier mouvement de manœuvre.

Alors que le véhicule se trouvait à l’arrêt dans le tunnel, aux environs du point kilomé-

trique 53.900, l’agent A muni de sa perche (voir détails sous pt. 1.9), monta depuis le pont

du tracteur sur le caisson hydraulique de commande de la grue. A cet instant, il tenait

la perche avec sa main gauche vers le haut et avec sa main droite au niveau de sa

hanche droite. Dans cette position, la partie supérieure de son corps se trouvait très

proche du bras vertical de la grue. Au vu de la faible distance, des conditions atmos-

phériques, un arc électrique s’est formé par l’intermédiaire de la perche, entre la ligne

de contact qui était sous tension et le haut du bras de la grue. (voir annexe 1) Cet arc

électrique ionisa l’environnement proche du collaborateur, ce dernier reçut une dé-

charge électrique mortelle qui lui traversa le corps. Il s’en suivit un court-circuit qui

déclencha le disjoncteur de protection concerné. Sous l’effet de choc, l’agent A fût

déséquilibré et tomba du véhicule.

Caisson hydraulique de la

grue

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Reconstitution de la scène

Photo : SEA

1.2.4 Organisation des secours après l’accident

Le mécanicien et l’agent B allèrent immédiatement s’enquérir de l’état de leur collègue

tombé au sol afin de lui porter secours.

Au vu de son état, ils tentèrent de le hisser sur le pont du tracteur mais sans succès.

Ne pouvant établir de communication avec l’extérieur, l’agent B se rendit à pied à la

sortie du tunnel pour appeler les secours puis revint auprès du blessé.

A ce moment le mécanicien remonta sur son véhicule et se dirigea avec le tracteur Tm

234 220-2 vers la gare de Tavannes pour y attendre les secours.

Il revint ensuite dans le tunnel avec les secours. Ces derniers n’ont pu que constater le

décès de l’agent A.

1.3 Dommages corporels

Lors de cet accident, l’agent A a été électrocuté, est tombé du véhicule et a été mortel-

lement blessé.

Le personnel présent sur les lieux de l’accident a subi un choc psychologique.

Protection, apposée sur la perche

après l’accident, pour protéger les

traces

Position approximative de

l’agent A

Perche isolante

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1.4 Dommages subis par le matériel roulant et l'infrastructure de l'entreprise ferro-

viaire

Matériel roulant :

A l’exception des légères traces laissées par l’arc électrique sur le bras de la grue du

tracteur Tm 234 220 -2, aucun dommage au matériel roulant n’est à signaler.

Infrastructure :

A l’endroit de l’accident, seul des traces d’arc électriques sont visibles au niveau du

câble porteur du fil de contact.

1.5 Personnes impliquées 1.5.1 Mécanicien du mouvement de manoeuvre

Nom Prénom : Formation sécurité : Chef sécurité niveau 3

1.5.2 Agent A †

Nom Prénom : Formation sécurité : Formation sécurité Niveau 1

1.5.3 Agent B

Nom Prénom : Formation sécurité: Chef sécurité niveau 3

1.5.4 Chef de team

Nom Prénom : Formation sécurité: Direction sécurité niveau 4

1.6 Véhicules ferroviaires

Véhicule moteur : Tm 234 220-2

Propriétaire : CFF Infrastructure

3003 Berne

Equipement véhicule : Grue avec nacelle de travail

1.7 Conditions météorologiques, état des rails

En tunnel, visibilité limitée, très humide, de l’eau s’égouttait depuis la voûte du tunnel.

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1.8 Equipement de protection individuel de l’agent A

L’agent portait un casque de protection, une veste polaire orange et des gants.

Il ne portait pas d’équipement personnel EPI, vêtements du type "protection contre l’arc

électrique" ( Annexe 3 SR 734.2 Art. 78. 1)

Dans ce cas précis, l’arc électrique ayant été amorcé entre la ligne de contact et le

bras de la grue par la perche et non par le corps du collaborateur, le port de cet équi-

pement n’aurait pas permis d’éviter l’accident.

1.9 Outillage (photo en annexe 1)

La perche utilisée par l’agent A lors de l’enlèvement des glaçons, est une perche en

polyester isolant avec à l’extrémité supérieure un chapeau métallique muni de 3 doigts.

A l’extrémité inférieure un tube métallique recouvre le bout de la perche. Ce dernier

sert à y insérer la rallonge pour la 2ème partie de la perche. L’élément supérieur de la

perche a une longueur de 2.5 mètres. Avec les 2 éléments cumulés la perche a atteint

une longueur de 5 mètres.

Lors de l’accident, seule la partie supérieure de la perche isolante était utilisée par

l’agent A. Excepté les dégâts provoqués par le court-circuit, la perche était en bon état

Cette perche n’était pas identifiée par un numéro.

1.10 Déclenchement de la ligne de contact ( LC ) 16 KV

Pour l’exécution des travaux, aucune demande de déclenchement de la ligne de

contact n’a été adressée au Centre Directeur d’Alimentation de Lausanne ( CDA ).

Sur les protocoles du CDA le jeudi 15.02.2009 à 9 h 59 un court–circuit instantané en-

tre les gares de Tavannes et Sonceboz y est consigné avec comme conséquence un

déclenchement du disjoncteur concerné.

Une copie des protocoles du CDA, et du rapport de dérangement LC est disponible

auprès du SEA.

1.11 Installations ferroviaires

Le tunnel de Pierre-Pertuis est situé sur la ligne CFF Tavannes – Sonceboz, peu après

la gare de Tavannes. Ce tunnel est en simple voie. Il est taillé dans la roche naturelle.

Sa longueur est de 1294 mètres. La caténaire est fixée dans la voûte naturelle aux

moyens de supports.

La hauteur de la ligne de contact au km 53.900 est de 5 mètres.(Plan De Roulement PDR)

1.12 Tachygraphe

Le véhicule est équipé d’un indicateur de vitesse du type TEL 500 de Haslerrail.

Les données y sont stockées, sous forme informatique, sur une cassette amovible.

La cassette de données a été retirée après l’accident par le SEA pour analyse.

Le véhicule Tm 234 220-2 étant ressorti du tunnel pour aller chercher les secours et ce

dernier ayant effectué 3 trajets jusqu’au lieu de l’accident, avant le retrait des données,

les données tachygraphiques de l’accident ne sont plus disponibles sur le support.

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Le mécanicien du tracteur et l’agent B confirment, dans leurs déclarations, qu’au mo-

ment de l’accident le véhicule était à l’arrêt.

1.13 Analyse des véhicules ferroviaires

Le tracteur Tm 234 220-2 a été contrôlé sur les lieux de l’accident par l’enquêteur.

Des traces du cheminement du courant électrique ont été constatées sur le haut du

bras de la grue, sur le cache en tôle du vérin du bras de la grue et sur l’étrier situé sur

le caisson de commande hydraulique de la grue.( voir photos en Annexe 1 )

1.14 Résultat de l'expertise médicale

Les résultats de l’expertise médicale effectuée par le médecin légiste sur l’agent A,

sont intégrés dans le dossier à disposition des autorités judiciaires.

La police a soumis le mécanicien de manœuvre à un test éthylique, test qui s’est avéré

négatif.

1.15 Incendie

Cet accident n’a pas provoqué d’incendie.

1.16 Environnement

L'accident n'a eu aucune conséquence sur l'environnement.

1.17 Examens particuliers

Le SEA a procédé, le jour de l’accident en collaboration avec la police cantonale Ber-

noise, à une reconstitution du déroulement de l’accident à l’intérieur du tunnel.

1.18 Information concernant l'organisation et la procédure

Les autorités judiciaires du canton de Berne, par l’intermédiaire du Service régional de

juges d’instruction I du Jura Bernois – Seeland /Agence de Moutier, assurent le suivi

du dossier.

Sur place, le constat a été effectué par la Police cantonale bernoise / Poste de Tavan-

nes avec l’appui du groupe de la sécurité au travail de la Police cantonale.

1.19 Divers

Un contrôle de la résistance de passage, (mise à terre) du point haut vers le point bas

du véhicule Tm 234 220-2 c.a.d. la liaison électrique entre le bras de la grue et le rail,

(DE-OIEC Art. DE 44) a été effectué après l’accident.

La valeur obtenue se situe en dessous de la limite fixée dans les DE-OIEC art. DE 44

§ 2371.

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Cette valeur confirme qu’entre la mesure effectuée lors de la réception du véhicule et

l’accident la liaison de mise à terre de protection, entre le bras de la grue et le rail, était

assurée.

1.20 Règlements

Les points importants des règlements ci-dessous, concernant les dispositions de sécu-

rité et les travaux sous tension, ont été ressortis et sont disponibles en extraits sous

l’annexe 3.

SR. 734.2 Ordonnance sur les installations électriques à courant fort

SR. 734.42 Ordonnance sur les installations électriques des chemins de fer ( OIEC )

R 323.1 Exploitation des installations électriques du chemin de fer –

Comportement du personnel vis-à-vis des dangers du courant électrique

RTE 20100 Sécurité lors de travaux sur et aux abords des voies.

I-FW-SI 102/07 Travaux en exploitation / Circulaire CFF (complément RTE 20100)

2 Evaluation

2.1 Aspects techniques

���� La perche utilisée par l’agent A était une perche en polyester isolant, munie à

l’extrémité supérieure d’un chapeau métallique et à l’extrémité inférieure d’un tube

métallique pour l’insertion d’une rallonge.

���� La distance restante entre le haut du bras de la grue et la ligne de contact était

d’environ 80 cm. (voir détails des distances en annexe 2)

���� La ligne de contact était sous tension.

���� Aucune demande de déclenchement de la ligne de contact n’a été adressée au

CDA.

���� Les installations de sécurité ferroviaires ne sont pas en cause dans cet accident.

���� Au moment de l’accident le véhicule était à l’arrêt.

���� Le tracteur Tm 234 220-2 était en ordre.

2.2 Exploitation

La circulation des trains a été totalement interrompue jusqu’aux environs de 14 heures.

2.3 Préparation du travail

Entre l’annonce de dérangement reçue le lundi 12 janvier vers 21 h 30, la reconnais-

sance effectuée le mercredi 14 janvier et le jour de l’intervention le jeudi 15 janvier au

matin, le laps de temps à disposition était largement suffisant pour effectuer une plani-

fication des travaux.

Cette planification n’a pas été réalisée comme prescrite par le règlement R 323.1 § 7.1

(Extraits en Annexe 3).

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2.4 Dispositif de sécurité

La direction de la sécurité (Chef de team) n’a pas établi de dispositif de sécurité com-

me prescrit par le règlement RTE 20100 § 2.2.1 et la directive CFF I-FW- SI 102/07.

(Extraits en Annexe 4)

2.5 Données d’ordre par le Chef de team

Le jour de l’accident, seule une donnée d’ordre verbale sur la nature du travail a été

transmise aux collaborateurs. Le Chef de team n’a pas désigné de chef d’équipe / sé-

curité, responsable de la conduite et surveillance des travaux comme prescrit par les

règlements R 323.1 § 5.3.2 et SR 734.2 Art.79 pour les travaux sur des installations

sous tension. (Extraits des règlements en annexe 3)

2.6 Formation du personnel

L’agent A a suvi les cours de formations spécifiques suivants :

- Eléments et montage LC I en 1992

- Eléments et montage LC II en 1993

- Relevé des dérangements aux installations LC en 1994

Les cours ont été donnés sur la base des règlements R 323.1 et R 323.10, règlement

remplacé dés 1995 par le R 323.2

L’agent a suivi la formation de sécurité niveau 1 selon RTE 20100. Le dernier cours de

répétition RTE 20100 suivi par l’agent, date de mars 2008.

L’agent disposait par conséquent de la connaissance réglementaire et de la formation

adéquate pour exécuter ces travaux. De ce fait, au sens règlementaire, l’agent était

considéré comme une "personne compétente".

Il disposait de plus d’une longue expérience dans son domaine d’activité.

Les niveaux de formations de sécurité des personnes impliquées sont mentionnés

sous le chiffre 1.5 du présent rapport.

2.7 Procédure de travail pour enlèvement de glaçons. (Travaux spéciaux sous tension)

L’enlèvement de glaçons ne fait l’objet d’aucune consigne spécifique. R 323.1 § 7.3.12.

Ces travaux sont exécutés depuis des années selon le même rituel. La ligne de

contact reste sous tension et à l’aide de perches, le personnel casse les glaçons. Dans

certains cas où les conditions le permettent (accessibilité facile par ex. entrée de tunnel),

l’enlèvement de glaçons se fait depuis le sol.

Le règlement R 323.1 Comportement du personnel vis-à-vis des dangers du courant

électrique spécifie sous chiffre 7.3.7 (annexe 3) que :

Des restrictions doivent être appliquées au travail sous tension en cas de mauvaises

conditions d’environnement. Ces restrictions tiennent compte d’une réduction des pro-

priétés isolantes.

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Ce même règlement spécifie sous chiffre 7.3.8.3 (annexe 3) que :

Le chef d’équipe doit prendre en compte les conditions d’environnement sur les lieux

du travail.

Le jour de l’accident les conditions de travail dans le tunnel étaient défavorables.

De l’eau s’égouttait depuis la voûte du tunnel. L’environnement était très humide.

Pour l’exécution des ces travaux, personne n’avait été désigné pour assurer la condui-

te et la surveillance des travaux. Aucune des 3 personnes présentes sur le chantier

n’avait par conséquent la responsabilité de faire appliquer ces restrictions.

Lors de travaux pour l’enlèvement de glaçons il n’est pas possible de garantir des

conditions d’environnement propices au travail sous tension.

3 Conclusions

3.1 Résultats de l'enquête

� Le tracteur Tm 234 220-2 était en ordre.

� Aucune consigne spécifique n’est édictée par l’entreprise pour les travaux spéciaux

sous tension.

� Les travaux d’enlèvements de glaçons ont été effectués avec la ligne de contact

sous tension.

� L’agent A est monté sur le caisson hydraulique de la grue.

� Les travaux n’ont fait l’objet d’aucune planification préalable.

.

� Aucun dispositif de sécurité n’a été établi pour ces travaux.

� Aucun responsable de la sécurité et de la conduite des travaux n’a été désigné

pour l’exécution des ces travaux sous tension.

� Aucune restriction au travail sous tension n’a été appliquée, alors que les condi-

tions d’environnement (humidité) réduisaient les propriétés isolantes des outils

et augmentaient la distance électrique "be".(Annexe 2 )

3.2 Causes

Cause directe :

� Formation d’un arc électrique engendré par la présence de la perche entre la li-

gne de contact sous tension et le haut du bras de la grue du tracteur. Cet arc

électrique a provoqué l’électrocution du collaborateur.

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Causes indirectes :

� Organisation inadéquate et défaillante des travaux et de la sécurité sur le chan-

tier.

� Consigne spécifique pour travaux spéciaux sous tension inexistante.

4 Recommandations de sécurité

Pour ce genre de travaux, étant donné que les mesures de sécurités pour le travail

sous tension ne peuvent être respectées, la ligne de contact doit absolument être dé-

clenchée.

De plus, afin de prévenir les risques de chutes lors de tels travaux, il faut utiliser la na-

celle à disposition sur le véhicule. (Photo ci-dessous)

Ces travaux doivent faire l’objet d’une consigne de travail.

L'enquête a été menée par

Berne, le 7 septembre 2009

Service d'enquête sur les accidents des

transports publics

Photos : SEA

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Annexe 1

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Annexe 2

Représentation succincte des distances et zones pour contact direct

Référence R 323.1 § 4.3.1

Document:SEA

Légende : Distances valables pour tension de 16 KV

DV Distance de sécurité

DL Zone dangereuse

be Distance électrique (1 cm / KV, dans des conditions optimales - taux d’humidité )

Détails des distances entre LC – perche - bras de la grue

Homme 1m 80

Pont alu

DL ~1.2 m

SOK

DV ~2.2m

LC

80 cm

be

Haut du bras de la grue

80cm

~ 20 cm

LC 16 KV

Haut du bras de la grue

80cm

~ 20 cm

LC 16 KV

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Annexe 3

Extraits SR. 734.42 Ordonnance sur les installations électriques des chemins de fer ( OIEC )

Extraits SR 734.2 Ordonnance sur les installations électriques à courant fort ( 30 mars 1994 )

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Extraits R 323.1 CFF / Comportement du personnel vis-à-vis des dangers du courant électrique

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Annexe 4

Extraits RTE 20100 et circulaire complémentaire CFF I-FW-SI 102/07

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