Kepada Yth.

Ketua PPAT di Boyolali

Perihal : Permohonan Pembayaran Tanah Sisa

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SARJITO (Ahli Waris Tuginem Sowikromo)

Alama : Gunung Kranggan Rt 01/ Rw 01, Denggungan, Banyudono, Boyolali

No KTP : 3309091806720001

Dengan ini saya mohon untuk tanah sisa kami seluas 800 m2, atas nama : Tuginem

Sowikromo No. SHM : 2079 untuk dibayar semua dengan dasar sebagai berikut.

1. Terpencil jauh dari tetangga

2. Bentuk tidak beraturan

3. Tidak dapat didirikan bangunan

4. Tidak dapat akses jalan

Demikian Surat Permohonan kami buat, untuk menjadi pertimbangan

Boyolali, 16 Maret 2015

SARJITO