surat pernyatan k2
DESCRIPTION
CONTOH SURAT PERNYATAAN K2TRANSCRIPT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKTENAGA HONORER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURLAELA
Tempat / Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980
Pendidikan/Jurusan : SMA
Formasi Jabatan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis)
Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA
Alamat : Desa Sukahaji Rt. 04/05 Kec. Patrol Kab. Indramayu
Menyatakan bahwa saya sebagai tenaga honorer Kategori II bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya gunakan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang –
undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Indramayu, Agustus 2014Tenaga Honorer K2
Materai 6000
N U R L A E L A
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYUDINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA Jalan Raya Sukra Wetan No. Telepon/Fax : (0234) 610159 Kode Pos 45257
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKPEJABAT ATASAN LANGSUNG
Nomor : ………………………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Hj. TUTI WARNENGSIH
Nip. : 19760202 200604 2 021
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKRA
Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : N U R L A E L A
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980
Pendidikan/Jurusan : SMA
Jabatan/Tugas/Pekerjaan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis)
Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi bail secara administeatif maupun
pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun..
Indramayu, ………Agustus 2014KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKRA
Materai 6000
dr. Hj. TUTI WARNENGSIHNIP. 19760202 200604 2 021
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN Jalan Mt. Haryono No. 9 - Telepon/Fax : (0234) 272125
Kode Pos 45212 - Indramayu
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKPEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Nomor : ………………………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. H. DEDI ROHENDI, MARS
Nip. : 19600810 198911 1 001
Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. INDRAMAYU
Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. INDRAMAYU
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : N U R L A E L A
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980
Pendidikan/Jurusan : SMA
Jabatan/Tugas/Pekerjaan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis)
Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi bail secara administeatif maupun
pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun..
Indramayu, Agustus 2014KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN INDRAMAYU
dr. H. DEDI ROHENDI, MARS Pembina Utama Muda
NIP. 19600810 198911 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYUDINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA Jalan Raya Sukra Wetan No. Telepon/Fax : (0234) 610159 Kode Pos 45257
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Hj. TUTI WARNENGSIH
Nip. : 19760202 200604 2 021
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKRA
Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : N U R L A E L A
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980
Pendidikan/Jurusan : SMA
Jabatan/Tugas/Pekerjaan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis)
Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA
Alamat : Desa Sukahaji rt. 04/05 Kec. Patrol Kab. Indramayu
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal……………… sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunnjukan disiplin serta
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan benar untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Disahkan Indramayu, ………Agustus 2014Kebenarannya Oleh Yang Membuat PernyataanKepala Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Kepala UPTD Puskesmas Sukra
Materai 6000
dr. H. DEDI ROHENDI, MARS dr. Hj. TUTI WARNENGSIHNIP. 19600810 198911 1 001 NIP. 19760202 200604 2 021