surgical management of severe acute pancreatitismedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective...

COLLECTIVE REVIEW CONFERENCE

Surgical Management

Of

Severe Acute Pancreatitis

11.4.2561

Presented by Jakkaput Changsiriwattanathamrong MD.

Advisors : Aj.Tortrakoon Thongkan MD.

1

SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS

Acute pancreatitis (โรคตบออนอกเสบเฉยบพลน) เปนโรคการอกเสบของทางเดนอาหารทพบไดบอย

สาเหต สวนใหญเกดจากจากนวในถงนาด(รอยละ 40)หรอจากการดมสรา(รอยละ 30-40) นอกจากนนเปนสาเหต

ทพบไดนอย เชน ภาวะไตรกลเซอไรดในเลอดสง ภาวะแคลเซยมในเลอดสง จากยา หรอเนองอกของตบออน 11

Cause Approximate frequency Diagnostic clue Comment

Gallstones 40% Gall bladder stone or

sludge, abnormal LFT

EUS can reveal small

gallstone, or duct stone

Alcohol 30-40% Acute flares superimpose

on U/D chronic

pancreatitis

Relate on history

Miscellaneous

Hypertriglyceride

Drug

ERCP

Tumor or Trauma

2-5%

<5

5-10% among post ERCP

<1%

Fasting TG >1000mg/dl

Drug allergy (e.g. rash)

Diagnosis at 24 hr.

condition usually mild

อาการทพบ มกไมรนแรงสามารถหายไดโดยไมเกดโรคแทรกซอน แตกมรายงานการเสยชวตรอยละ 3 ในกลมตบ-

ออนอกเสบบวมนา (interstitial acute pancreatitis) และอาจมากถงรอยละ 15 ในกลมตบออนอกเสบเฉยบพน

ชนดเนอตาย (acute necrotizing pancreatitis) 9, 17, 18

โดยอตราตายทสงมกพบในสองชวงเวลา (phase of acute pancreatitis)15 คอในชวงสปดาหแรก (Early phase)

จากการตอบสนองของภาวะการอกเสบ(Systemic inflammatory respond: SIRS) สงผลตอการทางานของ

อวยวะสาคญ เชน ไต หวใจ ปอด ลมเหลว (organ failure) และ เมอผานพนชวงวกฤตนไป (Late phase)

อาจมภาวะปรบตวตอการตอบสนองการอกเสบ

(Compensatory -anti-inflammatory respond

syndrome: CARS ) ซงอาจสงผลตอการตดเชอไดงาย และ

ผปวยในระยะนมกจะเสยชวตจากการตดเชอของเนอตาย

(infected necrosis) 15, 21-23

Table.1 Cause of acute pancreatitis ดดแปลงจากเอกสารอางอง 11 19

Figure.1 Phase of acute pancreatitis10

2


ในประเทศไทย พบตบออนอกเสบเฉยบพลนทมารบการรกษาในโรงพยาบาลประมาณ 20-50 รายตอป

เปนตบออนอกเสบขนรนแรงรอยละ 19-27.5%19, 24, 25 (มากกวาของตางประเทศพบประมาณรอยละ 5-1015]

อาจเพราะขอมลในไทยมาจากโรงพยาบาลระดบตตยภม) มการตดเชอรอยละ 45 (รอยละ17.5 ของตบออนอกเสบ

ทงหมด) และมอตราตายสงถงรอยละ 38.8 19, 24, 25

ดงนนการวนจฉยทถกตอง พรอมใหการรกษาทเหมาะสม สามารถลดอตราตายและภาวะแทรกซอนลงได

เกณฑการวนจฉย (Diagnosis)

คณะผเชยวชาญดานตบออนไดมการจดแบงเกณฑการวนจฉย การจดระดบความรนแรง และภาวะแทรกซอน ตาม

ความเขาใจในการดาเนนโรคและผลการรกษาจากแนวทางทผานมา โดยใน Revised Atlanta Classification

ในป พ.ศ 2555 ไดนยามตบออนอกเสบเฉยบพลน คอมลกษณะอยางนอย 2 ใน 3 ประการ ดงตอไปน 15 26

1. อาการปวดทองทเขาไดกบโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน โดยลกษณะของอาการปวดเปนแบบเฉยบพลน

(acute onset), ปวดนาน(persistent), ปวดรนแรง(severe), ปวดบรเวณลนป(epigastric pain) และ

มกจะมอาการปวดราวไปบรเวณกลางหลง(often radiate to back)

2. ตรวจพบระดบ Lipase (หรอ Amylase) ในเลอดสงมากกวา 3 เทา ของคาปกต

3. พบลกษณะภาพทางรงสเขาไดกบโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน จากการทาเอกเรยคอมพวเตอรชองทอง

รวมกบการฉดสารทบแสง (Contrast-enhanced computed tomography : CECT) ในบางครงอาจใช

การตรวจเอกซเรยคลนแมเหลก (Magnetic resonance imaging : MRI) หรอคลนเสยงความถสงผาน

หนาทองกได (Transabdominal -ultrasonography) 27, 28

ถาอาการปวดทองเขาไดชดกบโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนแตพบระดบ lipase หรอ amylase สงไมเกน 3 เทา

ของคาปกต ซงพบไดในผปวยมาพบแพทยชา ในกรณ

นการสงตรวจภาพถายรงสมประโยชนเพอชวยในการ

วนจฉยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน แตในทาง

กลบกนหากระดบ lipase หรอ amylase สงเกน 3

เทาของคาปกต การทาภาพถายรงสไมมความจาเปน

Figure.2 Diagnosis of acute pancreatitis 15

3


ประเภทของโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน (Type of acute pancreatitis)

สามารถแบงออกไดเปน 2 ประเภท ตาม Revised Atlanta Classification ในป พ.ศ 2555 คอ 15

1. ตบออนอกเสบบวมนา (Interstitial oedematous pancreatitis)

พบเปนสวนใหญของผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน โดยมลกษณะ

การบวมของตบออน ทว ๆ (บางครงอาจมการบวมเฉพาะทได)

ในภาพถายเอกเรยคอมพวเตอรชองทองทไดรบการฉดสารทบแสง

(CECT) จะพบการตดสารรงสในเนอตบออนทว ๆ (homogeneous

enhancement) และอวยวะรอบตบออนอาจพบฟาขาวๆ (Haziness)

หรอ พบการอกเสบเนอเยอไขมนเลกนอย (fat mild stranding)

ในบางครงจะพบสารนารอบตบออน (acute peripancreatic fluid collection: APFC) รวมดวยได ซง

APFC มกจะยงไมมขอบเขตชดเจน โดยทวไปอาการตาง ๆ ของภาวะนจะดขนใน 1 สปดาห 18 ถา APFC ยงคงม

ตอเนองเกน 1 เดอน มกจะมผนงมาลอมรอบจนมขอบเขตของกอนชดเจนขน เรยกลกษณะนวา ถงนาเทยมของ

ตบออน (pancreatic pseudocyst, PPC) 18

2. ตบออนอกเสบทมเนอตาย (Necrotizing pancreatitis) พบวารอยละ 5-10 ของผปวยจะมเนอตายของตบออน

(pancreatic necrosis) เนอตายรอบตบออน (peripancreatic necrosis) หรออาจมทงสองลกษณะรวมกนกได

ซงในผปวยสวนใหญ มกพบเนอตายของตบออนเกดขนพรอมกบเนอตายรอบตบออนอยแลว บางครงอาจพบเนอ

ตายรอบตบออนเพยงอยางเดยว แตโอกาสพบเฉพาะเนอตายตบออนเพยงอยางเดยวนนนอยมาก 15

การตายของเนอตบออนเกดจากความผดปกตในการไหลเวยนโลหตไป

เลยงเนอตบออนไมเพยงพอเปนระเวลาหลายวน ซงอธบายไดจาก

ภาพถายเอกเรยคอมพวเตอรทไดรบการฉดสารทบแสง(CECT) ในชวง

2-3 วนแรกมกไมพบความผดปกตของการขาดเลอด (underestimate)

และมกพบอกครงภายหลงสปดาหแรกโดยจะพบบรเวณทไมตดสารทบส

บรเวณเนอของตบออน (non-enhancing area of -pancreatic

parenchyma : pancreatic necrosis) หรอ อาจพบการตดส ไมสมาเสมอ

ของตบออนหรอเนอเยอรอบตบออน (Heterogeneous enhancing area; peripancreatic necrosis) 15 29 30

Figure.3 Interstitial oedematous pancreatitis 9

Figure.4 Necrotizing pancreatitis 9

Homogeneous enhancement

Heterogeneous enhancement

Necrotic area

Pancreatic edema

4


ในระยะนอาจพบแองเนอตายรอบตบออน ซงอาจมหรอไมมเนอตายตบออนเรยกวา acute necrotic

collection (ANC) ถา ANC ยงคงมตอเนองจนเกน 1 เดอน มกจะมผนงมาลอมรอบจนมขอบเขตของกอนท

ชดเจน เรยกลกษณะนวา แองเนอตายตบออนทมผนงหม wall of necrosis (WON) ทง ANC และ WON ม

โอกาสตดเชอและไมตดเชอ (sterile/infected) ซงถามการตดเชอจะพบวามโอกาสเสยชวตสงมาก 15

การตดเชอเนอตายตบออน (Infected pancreatic necrosis)

การมเนอตายตบออน (pancreatic necrosis) หรอเนอตายรอบตบออน

(peripancreatic-necrosis) อาจมการตดเชอ(infected) หรอปราศจากเชอ

(sterile) กได โดยมการศกษาพบวาไมมความสมพนธของปรมาณเนอตายกบ

ความเสยงของการตดเชอ และระยะเวลาของอาการ 31 32

โดยสวนใหญพบวาการตดเชอเนอตายตบออนพบไดนอยในสปดาหแรก

การวนจฉยมความสาคญ เนองจากมผลตอการรกษา การใหยาฆาเชอ

(antibiotic) และนาไปสการทาหตถการ (intervention) 33

โดยใหสนนฐานวามการตดเชอ (Presume) หากพบextraluminal

air ใน เนอตายตบออน หรอเนอตายรอบตบออน บน CECT หรอ

มการตรวจ gram stain และ culture พบ bacteria, fungus

จากการทา percutaneous imaging guide, FNA 15 ซงการม

ภาวการณตดเชอนสงผลตอ morbid และ mortality ทสงขน34

การจาแนกความรนแรงของโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน (Assessment of severity)

ในปจจบนการจาแนกความรนแรงของโรคยดตาม Revised Atlanta Classification ป พ.ศ.255515

โดยใชภาวะอวยวะลมเหลว (organ failure) ภาวะแทรกซอนเฉพาะท (local complication) และ

ภาวะแทรกซอนตามระบบตาง ๆ (systemic complication) โดยจาแนกเปนระดบดงน

- Mild acute pancreatitis คอ ไมมภาวะอวยวะลมเหลว (organ failure) และไมมภาวะแทรกซอน

เฉพาะท (local complication) หรอภาวะแทรกซอนตามระบบตาง ๆ (systemic complication)

โดยพบวาอตราเสยชวต (mortality) ในผปวยกลมนนอยมากและมกจะหายเองไดในระยะแรกของโรค

(early phase) 18

Infected pancreatic necrosis

Imaging Extraluminal air

Microbiological lab

Gram stain or Culture

Positive

Figure. 5 Infected pancreatic necrosis9

Gas bubbles

Table.3 Documented infected pancreatic necrosis

5


- Moderate acute pancreatitis คอ มอวยวะลมเหลวเพยงชวคราว (organ failure < 48 ชวโมง)

หรอมภาวะแทรกซอนเฉพาะท (local complication) หรอมภาวะแทรกซอนตามระบบตาง ๆ

(systemic complication) ในผปวยกลมนภาวะแทรกซอนมกเปนชวคราวและหายได มสวนนอยตองใช

หตถการรกษารวม15

- Severe acute pancreatitis คอ มภาวะอวยวะลมเหลวทเปนตอเนอง (organ failure > 48 ชวโมง)

โดยอวยวะทลมเหลว อาจมเพยง 1 ระบบหรอหลายระบบกได นอกจากนมกจะมภาวะแทรกซอนเฉพาะท

(local complication) รวมดวย โดยพบวาในผปวยทมภาวะอวยวะลมเหลวตอเนองซงพบในระยะแรก ม

รายงานอตราการเสยชวตสงถงรอยละ 36-50 %21 15, 35

คานยามของภาวะอวยวะลมเหลว (Definition of organ failure)

การประเมนการลมเหลวของอวยวะในโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนตาม Revised Atlanta classification

ในป 2555 15 ไดแนะนาใหประเมน 3 ระบบ คอ ระบบหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด และระบบไต โดยไดให

นยามของภาวะอวยวะ-ลมเหลว จากการประเมนคะแนนตามระบบ modified Marshall scoring 16 ในระบบใด

ระบบหนง แลวพบวามคะแนนตงแต 2 คะแนนขนไป และหากมอวยวะลมเหลวมากกวา 1 ระบบ นยามภาวะ

ดงกลาววา อวยวะลมเหลวหลายระบบ (Multiple organ failure : MOF)

Table.4 Severity categories following Revision of Atlanta Classification15 20

Table.5 Modified Marshall scoring system for organ dysfunction 16

6


คานยามของภาวะแทรกซอนเฉพาะท (Definition of local complication)

Revise Atlanta classification ในป พ.ศ.2555 15 ไดใหนยามภาวะแทรกซอนเฉพาะท ตามพยาธสภาพท

เกดขนรอบตบออนจากภาพทางรงส โดยดจากการมสารนาอยางเดยว หรอการมเนอตายรวม (Necrosis)

ระยะเวลาของ-โรค (Duration <4wk or >4wk) ตาแหนง (Location: Pancreas, Peripancreatic, other)

ลกษณะภายใน (Content: Liquid, Solid, Gas) ความหนาของผนง (Thickness: Thick, Thin) และลกษณะของ

การไหลเวยนของเลอด (Pattern of pancreatic parenchymal perfusion) โดยไดนยามภาวะแทรกซอน

เฉพาะทได ดงน 15

1. ภาวะสารนารอบตบออน (Acute peripancreatic

fluid collection : APFC)

หากสารนาดงกลาวยงอย > 4 สปดาห เรยก

2. ภาวะถงนาเทยมของตบออน (Pancreatic

pseudocyst)

โดยพบลกษณะดงน

Homogeneous collection with fluid density

Confined by normal peripancreatic fascial planes

No definable wall encapsulating collection

Adjacent pancreas (no intrapancreatic extension)


Homogeneous collection with fluid density

Well circumscribed, usually round or oval

No-non liquid component

Well defined wall; completely encapsulated

Adjacent pancreas (no intrapancreatic extension)

Table 3. modified Marshall scoring system9

Figure.6 Acute peripancreatic fluid

Figure.7 Pancreatic pseudocyst 9

No definable wall

Well defined wall

7


3. ภาวะแองเนอตายรอบตบออน (Acute necrotic

collection: ANC) แองทมสวนประกอบทงสารนาและ

เนอตาย

หากกอนดงกลาวอยมากกวา 4 สปดาหมผนงรอบเรยก

4. ภาวะแองสารนาเนอตายตบออนทมผนงหม

(walled of necrosis WON)

โดยใหสงสยภาวะแทรกซอนเฉพาะท หากผปวยมอาการทางคลนกไมดขน หรออาการแยลง เชน อาการ

ปวดทองตลอด (persistent) ปวดอกครงหลงจากดขนแลว (recurrence abdominal pain) มเอนไซมตบออน

สงขน (secondary increased serum pancreatic enzyme) มภาวะแทรกซอนทางอวยวะอน หรอสงสยภาวะ

ตดเชอ (sepsis)คอมไข(fever)และเมดเลอดขาวในเลอดสงขน (leukocytosis) ซงตรวจพบภาวะดงกลาวไดจาก

ภาพถายทางรงสเอกเรยคอมพวเตอรพรอมฉดสารทบแสง (CECT) นอกจากนภาวะแทรกซอนเฉพาะททอาจพบได

คอ ภาวะกระเพาะอาหารอดตน (gastric outlet dysfunction) เสนเลอดดาพอรทลและเสนเลอดดาจากมามอด

ตน (portal vein and splenic vein thrombosis) หรอ ภาวะลาไสใหญเนาตาย (colonic necrosis) 15


Heterogeneous and non-liquid density of varying

degrees in different locations (some appear

homogeneous early in their course)

No definable wall encapsulating the collection

Location: intrapancreatic and or extrapancreatic


Heterogeneous with liquid and non-liquid

density with varying degrees of loculations

(some may appear homogeneous)

Well defined wall completely encapsulated

Location: intrapancreatic and or extrapancreatic

Pancreatic necrosis

Fluid with necrosis

Figure.7 Acute necrotic collection 9

Figure.8 Walled-off necrosis 12

Wall (arrows)

8


คานยามของภาวะแทรกซอนตามระบบตาง ๆ (Systemic complications)

ภาวะแทรกซอนตามระบบตาง ๆ หมายถง การกาเรบของโรคทผปวยมอย เชน โรคหวใจโคโรนาร

(Coronary artery disease) หรอโรคปอดเรอรง (Chronic lung disease) จากการกระตนโดยโรคตบออนอกเสบ

เฉยบพลน ประวตมความสาคญในการแยกระหวางภาวะแทรกซอนจากอวยวะลมเหลวกบโรคเดมทถกกระตน 15

การทาเอกซเรยคอมพวเตอรชองทองเพอประเมนภาวะแทรกซอน

การทาเอกซเรยคอมพวเตอรพรอมฉดสารทบแสง (CECT) จะทาในกรณทลกษณะทางคลนกไมดขนหรอ

แยลง โดยพบวาเนอตายของตบออน (pancreatic necrosis) และเนอตายรอบตบออน (peripancreatic

necrosis) จะเรมเกดขนสมบรณหลงจาก 72 ชวโมงตงแตผปวยเรมมอาการ ดงนนแนวทางการปฎบตของสมาคม

ตบออนนานาชาตและของสมาคมตบออนประเทศสหรฐอเมรกา (IAP/AP) พ.ศ.2556 36 จงแนะนาใหทาเอกซเรย

คอมพวเตอรชองทอง หรอ กรณทมการทางานของไตผดปกตไมสามารถตรวจดวย CECT ได ใหพจารณาตรวจดวย

คลนแมเหลก (MRI) แทน เพอประเมนภาวะแทรกซอนหลงจาก 72-96 ชวโมง ตงแตผปวยเรมมอาการ สอดคลอง

กบ Revised Atlanta Classification ในป พ.ศ 2555 ทใหทาหากมความจาเปนท 5-7 วน 15 การทาเอกซเรย

คอมพวเตอรชองทองในระยะแรกเปนกจวตร(routine early CT) นนไมแนะนา เนองจากไมมการศกษาทพบวา

การทาเอกซเรยคอมพวเตอรชองทองกอน 72 ชวโมงจะชวยทาใหผปวยดขน และยงมการศกษาทพบวาการทา

เอกซเรยคอมพวเตอรชองทองกอน 72 ชวโมงทไมเหมาะสมจะเพมระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลใหกบผปวย 37

Figure.9 Splenic vein thrombosis 12 Figure.10 Portal vein thrombosis 12

Venous thrombosis

Failure to enhance or as

Intraluminal filling defect

9


หลกการรกษาโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนระดบรนแรงดวยการใชยา (Medical treatment)

ผปวยตบออนอกเสบเฉยบพลนสวนใหญรอยละ 80 จะมอาการไมรนแรงตวตบออนจะหายโดยสมบรณ

ทงทางโครงสรางและหนาทของตบออน ในขณะทรอยละ 20 ของผปวยจะมอาการรนแรงและอาจมการตายของ

เนอตบออน และหรอรอบตบออนรวมดวย (pancreatic and peripancreatic necrosis) 11

โดยผปวยกลมนควรไดรบตดตามอาการอยางใกลชดในหออภบาล และการดแลอยางเปนระบบ ดงน

Figure. 11 Time Course and Management of Acute pancreatitis11

10


การใหสารนา (Fluid resuscitation)

ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรง ในชวงแรกจะมเนอเยอตบออนบวมมากมการสญเสยของเหลว

เขาไปในชองทองปรมาณมาก (Third space loss) สงผลตอสารนาในหลอดเลอด (intravascular volume) และ

ระบบการไหลเวยนโลหตทไปเลยงตบออน หากใหสารนาไมเพยงพออาจสงผลทาใหมการตายในระดบเซลลเพม

มากขน เกดเนอตายของตบออนขน จนไปกระตนใหมการเปลยนนายอยตบออนใหทางานมาทาลายตวเองมากขน

ดงนนจงควรใหสารนาปรมาณมากในชวงแรก (early aggressive hydration) โดยมการศกษาพบประโยชนชดเจน

ในชวง 12-24 ชวโมงแรก หลงจากนนจะเรมมประโยชนลดลง 11โดยชนดสารนาทควรใชคอ สารนารงเกอรแลค

เตท (Ringer‘s lactate solution) เนองจากมการศกษาเปรยบเทยบกบสารนาเกลอ (Normal saline)ในผปวย

กลมน พบวาการใหรงเกอรแลคเตทสามารถลดการเกด SIRS และลดระดบ CRP ไดมากกวา 38 ปรมาณทควรไดใน

แตละคนไมเทากน ขนกบความรนแรงและโรครวมตาง ๆ โดยเฉลยแลวมกจะตองไดประมาณ 2500-4000 ซซ ใน

24 ชวโมงแรกหลงเรมนอนโรงพยาบาล 36 ซงมการศกษาพบวาการใหสารนาทมากจนเกนไปคอใหสารนา 10-15 ซ

ซ/กก./ชม 39 หรอใหสารนาจนกระทงระดบ Hematocrit นอยกวารอยละ 35 ใน 48 ชวโมง จะสมพนธกบการ

เจบปวยและการเสยชวตเพมขนได 40

คาแนะนาจากสมาคม ACG41 ในป พ.ศ. 2556 ไดแนะนาใหสารนารงเกอรแลคเตท ในอตรา 250-500 ซ

ซ/ชม. สวนคาแนะนาจากสมาคม IAP/APA 36 ไดแนะนาใหสารนาในอตรา 5-10 ซซ/กก./ชม.

โดยการประเมนความเพยงพอของการใหสารนานน สมาคม ACG ไดแนะนาใหประเมนท 6 ชวโมง

หลงจากเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และอกครงทอก 24-48 ชวโมง โดยตองพบวาควรมการลดลงของระดบ

BUN ในเลอด 41 ในขณะทสมาคม IAP/APA แนะนาวธประเมนโดยใชอยางนอยวธใดวธหนงดงตอไปนคอ 36

1) อตราการเตนของหวใจนอยกวา 120 ครง/นาท ระดบความดน โลหตเฉลย (Mean arterial pressure) อย

ระหวาง 65-85 มม.ปรอท และปรมาณปสสาวะมากกวา 0.5-1 ซซ/กก./ชม.

2) การวด stoke volume variation และการประมาณ intrathoracic blood volume

3) ระดบ hematocrit อยระหวางรอยละ 35-44

11


การใหสารอาหาร (Nutrition)

ในผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนทมความรนแรงมากหรอมอวยวะลมเหลว หากไมสามารถทานได

ควรทจะเรมใหอาหารทางสายยางกอนทจะพจารณาใหสารอาหารทางเสนเลอด เนองจากมหลกฐานพบวาการงด

อาหารจะทาใหเยอบของผนงลาไสฝอและตายไป ทาใหมการยายของเชอแบคทเรยผานผนงลาไส (bacterial

translocation) จนทาใหเกดภาวะตดเชอแทรกซอนและมโอกาสสงทจะเสยชวตได โดยมการศกษาในผปวย

ตบออนอกเสบพบวาการใหอาหารทางสายยางมการตดเชอ อวยวะลมเหลว การตองการทาหตถการและอตรา

การเสยชวตทนอยกวาการใหสารอาหารทางเสนเลอดอยางชดเจน 42 โดยชนดของอาหารทใหพบวาทง

elemental และ polymeric นนไมมความแตกตางกน 36 43 เดมยงไมมการศกษาชดเจนถงเวลาทเหมาะสมใน

การเรมใหอาหารทางสายยาง โดยสวนใหญแนะนาใหภายใน 24-48 ชวโมงหลงจากเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

เพราะผปวยภาวะ SIRS และภาวะอวยวะลมเหลวทนอยกวา 36 44 แตในป พ.ศ. 2557 มการศกษาขนาดใหญ

พบวาการใหอาหารทางสายยางภายใน 72 ชวโมงหลงจากเขารบการรกษาในโรงพยาบาลไมแตกตางกบการให

อาหารทางปาก หลง 72 ชวโมงในแงของการตดเชอและอตราการเสยชวต ทาใหเวลาทเหมาะสมในการเรมให

อาหารทางสายยางนนอาจจะไมตองเรมเรวแตไมควรจะนานจนเกนไป

สวนวธการใหอาหารทางสายยางนนมการศกษาแบบ meta-analysis พบวาการใหทาง nasogastric

tube นนปลอดภยและไมแตกตางไปจากการใหทาง nasojejunal tube แตอยางไรกตามจานวนผปวยใน

การศกษานนยงมจานวนนอย45, 46นอกจากนถงแมวาการใส nasogastric tube จะงายกวา nasojejunal tube

แตผปวยจานวนหนง ยงคงตองการการใหอาหารผานทาง nasojejunal tube อยด เพราะ ผปวยมกจะมภาวะ

delayed gastric emptying รวมดวยทาให ไมสามารถรบอาหารทใหผาน nasogastric tube ได36

การใหยาปฏชวนะในผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน (Antibiotic)

ผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรงมโอกาสตดเชอในบรเวณอน ๆไดเหมอนผปวยทวไป เชน

ปอดอกเสบตดเชอ ตดเชอในทางเดนปสสาวะ ทอนาดอกเสบ หรอตดเชอในกระแสเลอดซงควรเฝาระวงและใหยา

ปฏชวนะทเหมาะสมใน41

แนวทางการรกษาทงสมาคมทงสมาคม ACG และ IAP/APAไมแนะนาการใหยาปฏชวนะแบบเปนกจวตร

(routine prophylaxis) เพอปองกนการตดเชอในผปวยทเปนโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรง 41 36

เนองจากมการศกษาแบบ meta-analysis ในป พ.ศ. 2554 47 พบวาการใหยาปฏชวนะในผปวยโรคตบออน

อกเสบเฉยบพลนชนดรนแรงทกคน (routine use of antibiotic prophylaxis) ไมชวยลดการตดเชอทงบรเวณ

12


ตบออนและนอก ตบออน ไมชวยลดการผาตดและไมชวยลดอตราการเสยชวต สวนการใหยาปฏชวนะในผปวยทม

เนอตายของตบออนนน ในระยะแรกของผปวยตบออนอกเสบเฉยบพลนอาจจะมภาวะSIRS ซงอาจทาใหแยกจาก

กลมอาการ sepsis ไมได จงอาจมการใหยาปฏชวนะไปกอนระหวางสบคนหาตาแหนงทมการตดเชอ แตถาใน

ภายหลงยงไมพบตาแหนงทตดเชอชดเจน และไมพบเชอจากการเพาะเชอในบรเวณตาง ๆ รวมกบการเพาะเชอ

จากเลอด ควรทจะหยดยาปฏชวนะทนท 41

การให protease inhibitor ดวยวธ continuous regional arterial infusion (CRAI)

การให protease inhibitor เดมมความเชอวาจะไปยบยงนายอยของตบออนในผปวยกลมน ทาใหการ

กระตนการทาลายเนอตบออนโดยนายอยของตบออนเองและ cytokine ตาง ๆ ลดลง แตจากการศกษาพบวาการ

ให protease inhibitor ทางเสนเลอดดาไมทาใหอตราการเสยชวตลดลง 48 ทาใหมการศกษาพฒนาให protease

inhibitor ผานทางเสนเลอดแดงเฉพาะทบรเวณตบออน (continuous regional arterial infusion, CRAI) โดยม

การศกษา RCTวาการให protease inhibitor ดวยวธ CRAI รวมกบยาปฏชวนะ สามารถชวยลดอตราการเสยชวต

ได 49ซงมการใชอยางแพรหลายในประเทศญปน แตในป พ.ศ. 2556 มรายงานผปวยมากกวา 1,000 ราย ใน

ประเทศญปนพบวาการใหไมสามารถชวยลดอตราการเสยชวต 50

แตอยางไรกตามคาแนะนาจากประเทศญปน (Japanese guideline) ลาสดในป พ.ศ. 2558 ยงคงให

protease inhibitorดวยวธ CRAI ซงในเรองการชวยลดการตดเชอทตบออนและอตราการเสยชวตยงไมชดเจน 1

JPN พ.ศ.2558 IAP/APA พ.ศ.2556 ACG พ.ศ.2556

Fluid resuscitation

Short time rapid fluid

resuscitation 150-600 ml/hr.

depending on level of shock or

dehydration (GRADE 1C)

Fluid resuscitation

Initial IV fluid with 5-10 ml/kg/hr.

until resuscitation goals are

reached (GRADE 1B. weak

agreement)

Fluid resuscitation

Initial aggressive dehydration

as 250-500 ml/hr. in first 12-24hr

(Strong recommendation,

moderate quality of evidence)

Nutritional support

Enteral nutrition started within

48 hr. (GRADE 2A)

Nutritional support

Enteral tube feeding started

within 48 hr. (GRADE 1B. strong

agreement)

Nutritional support

Started with enteral nutrition

Except not tolerated, not meet

caloric requirement

Table.6 Comparison of recommendations guideline about pancreatitis 5

13


JPN พ.ศ.2558 IAP/APA พ.ศ.2556 ACG พ.ศ.2556

Antibiotic prophylaxis

IV antibiotic started within 72

hr. of onset in severe acute

pancreatitis and necrotizing

pancreatitis (GRADE 2B)


IV antibiotic is not recommended

for prevention of infectious

complication of acute pancreatitis

(GRADE 1B. weak agreement)


IV antibiotic is not recommended

in severe acute pancreatitis

(Strong recommendation,

moderate quality of evidence)

Protease inhibitor

Continuous regional arterial

infusion of protease inhibitor

and antibiotic is reported to

effective in reducing

pancreatic infection and

mortality in severe acute

pancreatitis and necrotizing

pancreatitis (ungraded B)

Protease inhibitor

Blank

Protease inhibitor

Blank

หลกการรกษาภาวะแทรกซอนจาเพาะในโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนระดบรนแรง

ภาวะ Intra-abdominal hypertension (IAH) หรอ Abdominal compartment syndrome (ACS)

ภาวะความดนในชองทองสงเปนภาวะฉกเฉน เนองจากสงผลตอการทางานของอวยวะและการไหลเวยนเลอดใน

ชองทอง การรกษาลาชาอาจนาไปสอวยวะลมเหลว และเสยชวตได มการใหนยามและแนวทางการรกษาภาวะ

ดงกลาวโดยสมาคม World Society of the Abdominal Compartment Syndrome พ.ศ 2013 ดงน 36

- Intra-abdominal hypertension (IAH) หมายถงภาวะทความ

ดนในชองทองสงมากกวา 12 mmHg ซง IAH พบไดประมาณรอย

ละ 60-80 ของผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรง

โดยแบง Grade I 12-15 มม.ปรอท, Grade II 16-20 mmHg,

Grade III 20-25 mmHg, Grade IV > 25 mmHg

ซงสวนหนงหากรกษาไมทนจะพฒนาไปเปน ACS

Table.6 (ตอ) Comparison of recommendations guideline about pancreatitis 5

Figure.11 Abdominal compartment syndrome8

14


- Abdominal compartment syndrome (ACS) หมายถงภาวะทความดนในชองทองสงคางมากกวา 20 มม.

ปรอทรวมกบมภาวะอวยวะลมเหลวทเกดขนใหม

การรกษาภาวะ ACH ในผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน

จดประสงคเพอลดความดนในชองทอง

1. ลดปรมาตรในทางเดนอาหาร (Hollow-viscera volume)

โดยการใสสาย nasogastric tube หรอ rectal tube

หรอการใหยากระตนทางเดนอาหาร (prokinetics)

หากไมดขนอาจพจารณาการสองกลองระบาย

(endoscopic decompression)

2. ควบคมสารนาทงในและนอกเสนเลอด

(Intra/Extra vascular fluid) โดยใหสารนาเทาทจาเปน

และหากมภาวะนาเกนอาจใหยาขบปสสาวะ

3. ขยายชองทองดวยยา (Abdominal wall expansion)

โดยการใหยาแกปวด (analgesia) หรอยากดระดบการรสก

(sedation) เพอลดความตงตวของกลามเนอผนงหนาทอง

หากไมดอาจพจารณายาคลายกลามเนอ (neuro muscular blockage)

หากรกษาดวยวธเบองตนไมดขนมภาวะทความดนในชองทองสงคางมากกวา 25 มม.ปรอทรวมกบภาวะ

อวยวะลมเหลวทเกดขนใหมรวม มความจาเปนตองรกษาดวยวธการผาตดระบาย โดยมหลายวธพจารณาจาก

แพทยเจาของไขและผปวยเปนราย ๆ ไป เชน การใสสายระบายนาในชองทองผานทางหนาทอง ในกรณภาพถาย

ทางรงสพบนาในชองทองมาก (percutaneous catheter drainages of ascites) หรออาจพจารณาการผาตด

เปดหนาทองในกรณระบายไมดขน (Midline laparotomy, bilateral subcostal laparotomy,

subcutaneous linea alba fasciotomy) 36

Figure.12 Measurement of intra-abdominal pressure8

15


หลกการรกษาโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนระดบรนแรงดวยการผาตด (Surgical treatment)

การผาตดเนอตายของตบออนในภาวะตบออนอกเสบเนอตาย (Necrosectomy in necrotizing pancreatitis)

ขอบงชในการใหการรกษาดวยหตถการ การผาตดหรอเจาะระบายเนอตาย

(Indication for intervention procedure in necrotizing pancreatitis) 36

เพอระบายของเหลวเนอตาย (drainage) หรอรวมกบการเอาเนอตายออก

(necrotic tissue removal, debridement) เงอนไขดงน

Common indication

1. สงสย หรอ มหลกฐานการตดเชอของเนอตาย (Infected) รวมกบ

ลกษณะทางคลนกของผปวยมอาการแยลง (clinical deterioration)

ในปจจบนมการศกษาจานวนมากพบวาผปวยทมการตดเชอเนอตาย

โดยลกษณะทางคลนกคงทไมแยลงสามารถใหการรกษาดวยยา

ปฎชวนะรวมกบการรกษาอยางประคบประคอง 36 17 51 52 53

2. ผปวยทไมพบหลกฐานชดเจนในการตดเชอ (Sterile) แตยงคงม

การทางานของอวยวะทสาคญลมเหลว อยเปนเวลานาน แมวาให

การรกษาอยางเตมทแลว มหลกฐานสนบสนนผาตดผปวยกลมน

พบมการตดเชอเนอตายตบออน รอยละ 40 36 54

3. ผปวยทเปนตบออนอกเสบเนอตายชนดปราศจากเชอทมอาการปวด

(Persistent symptom) หรออาการทางคลนกแยลง36 54

Less common indication ทผปวยจาเปนตองไดรบการทาผาตดหตถการ

ผปวยมภาวะ abdominal compartment syndrome, ongoing acute bleeding, bowel ischemia,

ongoing gastric outlet, intestinal, or biliary obstruction persistent จากกอนของเหลวเนอตายตบออน

ทมผนงรอบขนาดใหญกดทบ (มกเกด4-8 สปดาหจากตบออนอกเสบเรมตน15) ทจาเปนตองไดรบการผาตด

มหลกฐานพบวาการผาตดระบายหรอตดเนอตายตบออนในผปวยกลมนมโอกาสเพมความเสยงของการตดเชอตบ

ออนเนอตาย(infected) และโอกาสเกดรทางเชอมตอระหวางลาไสและกอนเนอตาย(fistula) 36

Indications for surgical treatment of

acute necrotising pancreatitis

(1) Infected pancreatic necrosis

with clinical deterioration

(2) Sterile pancreatic necrosis:

- persistent necrotising pancreatitis

- fulminant acute pancreatitis

(3) Complications of acute pancreatitis:

For example, bowel perforation, bleeding

Table.7 Indications for surgical treatment of acute

necrotising pancreatitis ดดแปลงจาก 14

16


ระยะเวลาทเหมาะสมในการทาหตถการตาง ๆ (Timing for intervention)

แนวทางการปฎบตของสมาคม IAP/AP36, ACG พ.ศ.255641 และ ทางญปน พ.ศ. 25581 แนะนาหากเปนไปได

แมวามขอบงชในการทาหตถการกตาม พยายามใหยาปฎชวนะรวมกบการรกษาอน ๆ ประคบประคองอยางเตมท

นานทสด โดยถาเปนไปไดควรชะลอการทาหตถการอยางนอย 4 สปดาห

เนองจากโดยสวนใหญตวโรค < 4 สปดาห มกเปนการสะสมของแองเนอตายตบออน (acute necrotic

collection) ทมสวนของเนอ (solid component) อยมาก ไมมผนงลอมรอบชดเจน ทาใหทาหตถการคอนขาง

ยาก อยางไรกตามหากจาเปน ถาพบวามสวนของเหลวอยพอควรแนะนาผานทางผวหนงโดยไมตองผาตด

(percutaneous approach) กอน36 แตถาพบวาสวนใหญเปนเนอเยอทยงไมสลาย (solid) การรกษาผาตดก

เหมาะสม สวนการทาหตถการดวยวธการ Endoscope approach พบวามกตองทาในชวงระยะมากกวา

4 สปดาห เพอใหการสะสมของเนอตายรอบตบออนมผนงรอบกอน (walled-off necrosis) โดยระยะเวลาหากยง

นานการสลายของเนอเยอ (liquefactive necrosis) กยงมาก และยงทาไดงายขน 2

มการศกษาสนบสนน หลายการศกษาพบวาหากทาหตถการในชวงกอน 3 สปดาหแรก มความเสยงของ

การเสยเลอด อตราการเสยชวตและภาวะแทรกซอนมากกวา และการชะลอเวลาทาใหขอบเขตเนอตายตบออน

ชดเจนขน การผาตดสามารถเกบเนอดตบออนไดมากขนมผลดตอการทางานตบออน (exocrine, endocrine

function) และยงสามารถลดจานวนครงการผาตดไดมากกวา2 55, 56 และในชวงหลงมการศกษาพบวาการใหยาฆา

เชอรวมกบการดแลทางหออภบาลผปวยสามารถหลกเลยงการทาหตถการลงไดในผปวยตบออนอกเสบเนอตาย

ชนดตดเชอ 2, 52 57, 58 59

วธทาหตถการผาตดหรอเจาะระบายเนอตาย (Intervention procedure)

ประกอบดวย วธการผาตด (Surgical intervention) วธการทางรงสรวมรกษา (Radiological intervention)

หรอ วธการสองกลอง (Endoscopic intervention) อาจทาการรกษาดวยวธเดยว หรอหลายวธประกอบกน

(combine approach) ขนกบลกษณะอาการทางคลนกของผปวย

17


การทาหตถการตดและระบายเนอตายดวยการผาตด (Surgical intervention necrosectomy)

ตงแตป พ.ศ 2429 Senn เชอวาการนาเนอตายตบออนและรอบตบออนออกใหมากทสดไดประโยชนใน

ผปวยตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรง และ ป พ.ศ 2468 Fitz เชอวาการผาตดยงเรวยงไดผลดทาใหในชวง

นน การผาตดแบบเปดถอเปนมาตรฐานการรกษา60 มการศกษามากมายในชวงนน แตผลการศกษากลบพบวาม

morbidity และ mortality ทสง จนมการศกษาพบป 2550 วาการชะลอการผาตดไดประโยชนในผปวย2

โดยหลกการผาตดยดหลกสาคญ 3 ประการ7

1.Complete evacuation ของเนอตายและสารนาขงออกใหมากสด

โดยรกษาเนอตบออนทดไวใหมากสด (organ preserving debridement)

2.Packing เพอหยดเลอดทซมจากเนอเยอขางเคยง

3.Drain เพอใหเนอตายและสารนาทยงเหลออย มทางออกและอาจเปนชองทางใหนายอยตบออนไหลระบายได

Open necrosectomy with close drainage

แผลผาตด (Incision)

1. Midline incision เพอใหเขาถงบรเวณตาง ๆ ไดทวถง

ขอด ไมตองตดกลามเนอเรคตส (Rectus abdominis)

และสามารถวางสายระบายนอกลาตวได

2.หรอ Bilateral subcostal incision ซงตองตดกลามเนอเรคตสและอาจ

ตองหลบบรเวณทจะวางสายระบาย ขอด ลดโอกาสเสยหายตอลาไสใหญ

(transverse colon)และเกด colonic fistula นอยในกรณผาตดซา ๆ (re-operation)

การเขา Lesser sac อาจทาไดโดยผาทาง gastrocolic omentum, หรอ

transverse mesocolon จากหลกฐานการผาตดเรมแรกแนะนาชองทาง

gastrocolic omentum แตโดยสวนใหญการอกเสกมกจะทาใหเขาไดยาก

และอนตราย การเขาทาง transverse mesocolon โดยเฉพาะดานซาย

(space of Riolan) จะทาไดงายและเรวกวา 61

Figure.13 Incision of open necrosectomy 13

Midline Bilateral Subcostal

Figure.14 Lesser sac approach 13

18


ซง Anatomy หลอดเลอด middle colic ในผปวยเหลานมกมการอดตนไปแลว แมวาจะยงดปกตกตาม

ถาจาเปนตองผกตด กทาไมเกดผลเสย หรอ อาจใช mesocolon เปนชองทางใหนวเขาไป lesser sac เพอ นาไป

หา gastrocolic omentum อกท ในกรณนไมตองเปด mesocolon และไดลดการตดผก middle colic

การเขาถงบรเวณหวของตบออน อาจเขาถงจาก mesocolon ดานขวา รวมกบ Kocher maneuver ในขณะท

retrocolic space กบ pararenal space จะเขาถงไดโดยการ mobilize hepatic และ splenic flexure

การเลาะเนอตาย เนอตายทตวตบออนหรอเนอเยอขางเคยงจะ

ถกเลาะออกดวยนวอยางระวง หรอ blunt suction tip โดย

พยายามเอาเนอตายและสารนาขงออกใหมากทสด สงเพาะเชอ

ปองกนการเลอดออก ดวยการผกตดบรเวณทยดตดแนน, pack

บรเวณทมเลอดซมจากเนอเยอแกรนเลชน, และผกหลอดเลอด

ทมขนาดใหญ เนองจากภาวะเลอดออกหลงผามกเกดจาก

false aneurysm และ ตอของหลอดเลอดแดงทถกเซาะ

ในรายทมการตายของอวยวะขางเคยงอนดวย เชน ลาไสใหญ

บรเวณ splenic flexor แนะนาใหตดออกและทา proximal diversion ไมควรพยายามเยบตอรทะล ของลาไส

เลกดโอดนมและกระเพาะอาหาร เพราะมกแตกออกเปน fistula ไมควรตดมาม ยกเวนมามตายเทานน

Figure.15 Approach to lesser sac via transverse mesocolon Figure.16 Approach to lesser sac via gastrocolic ligament.

Figure.18 Blunt necrosectomy by finger technique

19


ลางดวยนาเกลออนแลวดดออกใหหมด ซงจะทาใหมโอกาสลดการตองผาตดซาและอตราตายลดลง

การวาง drain ผานทาง mesocolon เปนแนวทตาสด มการ

ใชสาย drain หลายแบบ ไดแก Penrose drain ขนาดใหญ

ยดไสดวยกอซ อาจใชรวมกบ closed suction ในชองทอย

ลกๆ Penrose drain ทใสไวเตมโพรงเพอหยดการมเลอดซม

จาก raw surface จะคอยๆ ถกถอยออกมาประมาณ 1

สปดาหหลงการผาตด โดย closed suction drain จะเอา

ออกเปนตวสดทาย

Complication

ถาเกด pancreatic fistula ใหวางสายระบายไว โดยรอยละ 90 จะปดไดเอง ในขณะทหากมภาวะ enteric

fistula สวนใหญมกตองทาการผาตดแกไข ซงวธนเปนการผาตดคดคนโดย คณ Carlos Fernandez-del Castillo 61 54 มการศกษาการผาตดวธน ลดอตราตาย (Mortality rate) เหลอรอยละ 6-11 เทากนทงเนอตายชนดปลอด

เชอและลดการตดเชอ โดยลดจานวนครงการผาตดโดยมผปวยรอยละ 69 ทาการผาตดครงเดยว ตองทาการผาตด

ซารอยละ 12, เกด pancreatic fistula รอยละ 41, และเกด enteric fistula รอยละ 15 54, 61

Open necrosectomy with open packing and planned staged laparotomy

วธนมขนตอนในการผาตด approach เขา lesser sac และพยายามจดการเนอตายตบออนโดยไมทาลาย

เนอเยอขางเคยงเหมอนวธแรก แตขนตอนสดทายเปน open packing เปนการปดหนาทองชวคราว(Temporary

abdominal closure) และนาผปวยมาผาตดซาตามชวงเวลาทวางแผนไว (Pre-planned schedule) ประมาณ

ทก ๆ 48-72 ชวโมง จนกวาจะไมมการเกด necrosis ขนใหม จงจะทาการปดทอง 62

ในขณะทกลมซงปดหนาทองแลววางสายระบายจะทาการผาตดซากตอเมออวยวะลมเหลวยงมอยเกน 48

ชวโมง ทง ๆ ทใหการรกษาประคบประคองเตมทแลว หรอผปวยเรมมอาการเลวลง

โดยมการศกษาพบวาทงสองวธมอตราตายไมแตกตางกน แตกลมททา pre-planned operation ม

จานวนการผาตดมากครงกวา มโอกาสเกด intestinal fistula สงกวา และระยะยาวมโอกาสเกด incisional

hernia สงกวา

Figure.19 Close suction and Penrose drain 7

Close suction

Penrose drain

20


Open necrosectomy with close lavage

การทา necrosectomy และวางสายระบายไวกยงมการเกดฝในชองทองซา เนองจากการกระบวนการ

อกเสบของตบออนยงมอยเกดเนอตายขนมาใหม จงเปนทมาของการทา closed lavage หลงผาตด lesser sac

และโพรงเนอตาย

วธนหลงจากทา necrosectomy จะลางชองทองดวยนา

6-12 ลตร จากนนจะวางทอระบายขนาดใหญทงแบบ single และ

double lumen เบอร 16-18 ไปในบรเวณ lesser sac โดยสวน

ปลายออกมาทางดานนอกผานบรเวณหลงชองทอง จากนนเยบปด

gastrocolic, duodenocolic ligament เพอใหเกด closed

compartment หลงจากนนเยบปดทองทงหมด

ในกรณหากมลาไสไมทางานมาก (bowel ileus) อาจเลอกทา

loop ileostomy เพอ decompress

ผปวยจะไดรบการสวนลางอยางตอเนองทนทหลงการผาตดโดยใช

สารละลาย hyperosmolar potassium free dialysis fluid แบบท

ใชกบผปวยฟอกไตทางหนาทอง ปรมาณ 24 ลตรตอวน

ซงเชอวาจะสามารถลดปรมาณเชอแบคทเรยและเนอตายได ทาใหม

ความจาเปนตองผาตดซาลดลง และจะหยดสวนลางตอเมอนาทลางใส

ระดบอะไมเลสและไลเปสในนาไมสง และไมมแบคทเรย

ขอบงชในการผาตดซา ในวธนไดแก ผปวยยงมการตดเชอจากตบออนไมดขน มฝในชองทองหรอมเลอดออก

โดยมการศกษาพบวาผปวยเนอตายชนดตดเชอใชเวลาสวนลางเฉลย 29 วน มภาวะแทรกซอนตดเชอรอยละ 60,

ตองผาตดซารอยละ 50, อตราตายรอยละ 27, เกด fistula รอยละ 0-29 และมเลอดออกรอยละ 0-32 63, 64 4, 63

Figure.20 Close lavage : catheter drainage insertion 4

Figure.21 Close lavage : suturing the greater

omentum to transverse colon 4

21


ในชวงหลงการผาตดแบบเปดมการศกษามากมายพบวามอตราการเสยชวต (mortality) 6-25%และ

อตราทพพลภาพทสง (morbidity) 34-95% นอกจากนยงมกพบปญหาทเกดตามมาทนทหลงการผาตดมากคอ

อวยวะลมเหลว, อวยวะภายในทะล, เลอดออก, แผลตดเชอ บางครงตองทาการผาตดเพมเตม 2 และปญหาใน

ระยะยาวทพบไดคอ มรอยตอระหวางตบออนกบลาไส หรอตบออนกบผวหนง ภาวะพรองเอนไซตหรอฮอรโมน

ของตบออนและภาวะไสเลอน ซงการรกษาโดยการผาตดเปดทองซาเพมความเสยงและอนตรายตอรางกายเปน

อยางมาก มการศกษาในชวงหลงพบวาหากลดหรอหลกเลยงการผาตดแบบเปดโดยใชหตถการอนแทน พบวาลด

อตราการเสยชวต(mortality) 15-20% และในทางเดยวกนสามารถลดอตราทพพลภาพลงได 2

การทาหตถการตดและระบายเนอตายดวยการผาตดสองกลอง (Laparoscopic necrosectomy)

ขอด คอ ลดการบาดเจบตอผปวยนอยกวาการผาตดแบบเปด และสามารถทาหตถการกบอวยวะอน

ในชองทองทว ๆ ไดดกวาการผาตด less invasive อนดวย เชนลาไส หรอถงนาด

ทางเขา : สามารถทาไดทง transgastric หรอ transmesocolic necrosectomy

โดยพบขอดของ transgastric route สามารถลดโอกาสบาดเจบตอ middle colic และ splenic ได

หลกการ ตดเนอตายคลายวธการผาตดแบบเปด สามารถใชเครองมอทาง laparoscope หรอเทคนค

hand-assisted นอกจากนยงมการใชการผาตดสองกลอง (laparoscope)ในการระบายแองเนอตายทมผนงหม

(wall offed necrosis) ถงนาเทยมตบออนโดยสรางชองทางระบายผานทางทางเดนอาหาร ผานทางกระเพาะ

อาหาร หรอลาไสเลก

มการศกษาการผาตดวธดงกลาวในตบออนอกเสบเนอตายพบวาอตราการเสยชวต รอยละ 10-18%, พบ

อตราตองทาหตถการผาตดซา 11-38% 2แตพบภาวะแทรกซอนอน เชน แผลตดเชอ, ปอดตดเชอนอยกวาการ

ผาตดแบบเปด แตขอเสยของวธการผาตดดงกลาวยงมขอจากดในรกษาลาบากกวาการผาตดแบบเปดในเรองการ

หยดเลอดและอนตรายจากการตดเชอในชองทอง (retroperitoneum to peritoneum)

22


ในป 2010 มการศกษาใหญทไดรบความนยมโดยคณ Van Santvoort โดยวธ Step up approach

เรมโดยใช Radiological intervention percutaneous drainage ตามดวย การใช minimally invasive

debridement ผลลพธทไดเหนอกวาการผาตดแบบเปดรวมกบ post op lavage ในระยะสนและระยะยาวอตรา

การเสยชวตและทพพลภาพ

การทาหตถการตดและระบายเนอตายดวยรงสรวมรกษา (Radiological intervention)

หลกการ คอพยายามใชหตถการเพมการบาดเจบตอผปวยใหนอยสดเทาทจะทาไดและไดผลในการระบายหนอง

และเนอตายไดอยางมประสทธภาพ สามารถแบงไดตามวธการเขาถงพยาธสภาพ ในผปวยตบออนอกเสบเนอตาย

(Access route) โดยแบงเปน percutaneous, retroperitoneal, endoscopic transmural

Simple percutaneous drainage

ขอบงช มกเลอกทาเมอกรณทยงไมครบ 4 สปดาห แตลกษณะของเนอตายตบออนและเนอเยอรอบ ๆ มของเหลว

เปนองคประกอบหลก หรอในกรณเกน 4 สปดาหมผนงหมรอบแลวแตบรเวณเนอตายอยหางจากตาแหนงการสอง

กลองระบาย อาจทาเปนการรกษาเดยวหรอทารวมกบหตถการอน

หลกการ

1.หาตาแหนง (access route) โดยใชภาพรงสอาจเปนรงสอลตราซาวดนา (ultrasound-guided) หรอเอกเรย

คอมพวเตอรนา (CT-guided) ไปสพยาธสภาพโดยใชทางสนและตรงทสด พยายามหลกเลยงอวยวะสาคญตาง ๆ

เชน ลาไส ปอด หลอดเลอดใหญ และถงนาด เปนตน ซงตาแหนงสวนใหญมกเปนบรเวณหลงชองทอง

(retroperitoneum)เนองจากลดการปนเปอนทางหนาทอง หรอ ทางหนาทอง (tranperitoneum)

2.แทงเขมเขาไปบรเวณดงกลาวและดดของเหลวทไดสงยอมแกรมและเพาะเชอ โดยกระบวนการดงกลาวเหมอน

การเจาะดดดวยเขม (Fine needle aspiration)

Figure.22 Catheters drainage 2

Catheter

23


โดยมการศกษาถงการเจาะดดตรวจดวยเขม

(Fine needle aspiration) พบวาการสงเจาะตรวจอาจ

มผลลบลวงไดรอยละ 12-25 54 65 ดงนนหากอาการทาง

คลนกยงสงสยควรทาซาใหมภายใน 5-7 วน

3.หาก แลวใส guide wire แลวขยายเพอใสทอระบาย

ใหใหญเพยงพอ ใชสายระบายขนาดใหญ 12-30

ถาของเหลวไหลออกด สวนลางวนละหลายๆ ครง สลบ

กบการฉดสสารทบรงสดเปนระยะ ๆ

หากอาการทางคลนกดขนกรกษาใหยาฆาเชอควบคจน

ปลอดเชอ

มการศกษาทบทวนอยาเปนระบบ โดย Van

Baal MC ป พ.ศ 2011 พบวาการทา PCD เปนการรกษาแรกสาหรบเนอตายตบออนพบประสบความสาเรจโดยไม

ตองทาหตถการเพมเตมรอยละ 55.7 % และพบอตราการเสยชวตในเคสตดเชอเนอตายตบออนรอยละ15.4 แต

สวนใหญการเจาะใสสายระบายนอกจากจาเปนตองมการสวนลางอยางเพยงพอแลว ผลทไดยงคงเปนเพยงการลด

การตดเชอในระยะแรกชวคราว จงควรใชประกอบกบหตถการอนเมอผปวยเรมดขน 66

Minimally invasive retroperitoneal necrosectomy

ขอบงช มกทาหตถการหลงจากเกดประมาณ 4-6 สปดาห โดยมกใหมผนงหมรอบกอน

หลกการ อาศยชองทรงสแพทยสาสายระบายทางผวหนง (Percutaneous drainage) โดยถาเปนดานซายรงส

แพทยมกจะเลอกชองทตาสดระหวางมามกบ ลาไสใหญสวน splenic flexure ถาเปนดานขวาจะผาน

gastrocolic omentum

Figure.23 Role FNA 1

24


การ approach ภายหลงการใสสายระบายทางผวหนง 24-36

ชวโมง จะขยายแผลเปน 10 มม. และขยายชองทางดวยบอลลน

จากนนใชกลอง nephroscope ซงมชองทางาน 5 มม.

การจดการเนอตาย ลางดวยนาเกลอจนโพรงสะอาดและ

สามารถดงเนอตายออกไดโดยใช grasper ในการทาครงแรก

ควรยตเพยงเมอเขาสในโพรงไดด เพอลดภาวะเลอดออก และใส

สายระบายเบอรใหญ ไวเพอกลบมาเขาอกครง 7-10 วนตอมา

โดยมกจะทาเอกเรยคอมพวเตอรซากอนทาหตถการ เพอจะได

ทราบทศทางและลกษณะของโพรงและเนอตายทเหลอ ในครง

หลง ๆ จะพยายามเอาเนอตายออกใหไดมากทสด โดยไมทาให

มเลอดออก ขณะเดยวกนเนอตายกจะแยกออกไดดขนดวย

เมอโพรงสะอาดกยตได โดยทกครงททาเสรจเปลยนใสสาย

ระบายใหม 2 เสน เพอสวนลาง 1 เสนและระบายของเหลว

เนอตายอกหนงเสน

มการศกษาหตถการนโดยคณ Van Santvoort,

Raraty พบวาอตราการเสยชวต รอยละ 0-20%, อตราทพพล

ภาพรอยละ 10-20 และมการศกษาโดยคณ Carter พบวา

สามารถลดระยะเวลาการอยในหออภบาล, ลดภาวะแทรกซอน

อวยวะลมเหลว, ลดภาวะแผลตดเชอเมอเทยบกบการผาตด

แบบเปด 67 68 69

Figure.24

Minimally invasive retroperitoneal necrosectomy

Figure.25

Video assisted retroperitoneal necrosectomy3

25


การทาหตถการตดและระบายเนอตายดวยการสองกลอง (Endoscopic intervention)

ขอบงช มกทาระยะเวลา > 4 สปดาห คอลกษณะของการสะสมของเนอตายและเนอเยอรอบ ๆมผนงหมรอบ

และตาแหนงพยาธสภาพดงกลาวอยตดกบผนงกระเพาะอาหารและลาไสเลก

หลกการ เปนการทาหตถการผานทางกลองสองทางเดนอาหารทมอลตราซาวดทปลายกลอง

(ultrasonoscopic endoscopy)

วธของหตถการ

1. หาตาแหนงพยาธสภาพทมเนอตายและเนอเยอรอบ ๆ โดยดจากภาพอลตราซาวด ตรวจหลอดเลอดของ

ตาแหนงทจะเจาะดวย Doppler พยายามเลอกเจาะตาแหนงตรงกลางของการสะสมเนอตาย เพอลด

ภาวะแทรกซอนจากการทะล, หากไมมกลองทมอลตราซาวด แนะนาเจาะเขมผานบรเวณทโปงจากการกด

เบยดของแองเนอตายตบออน โดยพบวาการโปง จากการกดเบยดพบไดในผปวยรอยละ 50-60

2. แทงเขม (EUS needle) เบอร 19 G เขาบรเวณของการสะสมเนอตาย

ดดเอาของเหลวสงเพาะเชอ หลงจากนนใสลวดชนดแขง (stiff guidewire)

3. ขยายชองทางดวยสายขยายทไมมไฟฟา (non-cautery dilator) หรอ ดวยสายจไฟฟา (อาจใชสาย 6 Fr.

Cystotome หรอ needle knife)

4. เลอกใสทอโลหะ ชนดมปลอกหมทงทอ (fully covered expandable metal stent)

หรอหากใชทอพลาสตก ใหทาการขยายดวยสายขยายบอลลน ขนาด 8-10 มม.

กรณใสทอพลาสตก ตองใสอยางนอย 2 ทอ และควรมทอออกจมก (nasocystic tube) เพอลาง

ในปจจบนนยมใสทอโลหะ ซงใหผลดเพราะระบายของเหลวจากเนอตายไดเรว ไมตองทาหตถการเอาเนอตาย

ออก เพราะเนอตายจะคอยๆ ละลายออกมาเอง แตในกรณตองทาหตถการเอาเนอตายออก กสามารถทาไดโดย

การผานทางทอโลหะไมตองทาการขยายอก

5. ผปวยบางรายอาจมโพรงเนอตาย (wall-off necrosis) หลายแหงไมตอกน ตองทาการเจาะในหลาย

ตาแหนง (multiple transluminal gateway technique)

26


6. ถาตองทาหตถการเอาเนอตายออก ใหใชกลองสอง

กระเพาะอาหารชนดวนจฉยเขาไปในทอโลหะ (กรณใสทอ

พลาสตก ใหทาการขยายดวยบอลลกชนดทขยายไดหลาย

ขนาด controlled radian expansion, CRE) โดยเลอก

ขนาด 12-13.5-15 ทาการลาง(irrigation) และคบเอาเนอ

ตายเปอยยยออก โดยใช stone retrieval basket ทาซา

ทก 2-3 วน จนอาการทางคลนกดขน ลกษณะภายในโพรง

เนอตายนอยลง เหนเนอด (granulation) มากขน

ในกรณใสทอโลหะ ใหเอาออกและใสทอพลาสตก 2 อน

แทน (double pigtail stent) เพอใหโพรงเนอตายคอยๆ

ปด

7. กอนเอาทอพลาสตกออกใหตรวจใหแนใจวา ทอตบออน

ไมมการรว (leakage) หรอขาดจากกน (disconnection)

ดวยการตรวจทางแมเหลก (MRCP) หรอ ERCP

8. ถาทอตบออนขาด อาจะเปนชนดขาดบางสวน (partial disruption) หรอขาดทงหมดแตอยชดกน (short

complete disruption) ทาใหเกดการรวของนายอยตบออนอนเปนสาเหตสาคญททาใหไมหาย หรอเกด

ซา -> ตองทา ERCP เพอใสทอพลาสตกใหปดรอยรว หรออาจพจารณาผาตด โดยเฉพาะถาอยใสสวน

ลาตว-หางของตบออน หรอไมสามารถใชวธการสองกลองได

มการศกษา RCT โดยคณ Varadarajulu และคณ Park พบวาการใชกลองทมอลตราซาวดชวยมความ

แมนยาและทาหตถการสาเรจมากกวา (>95% vs 33-66%) และลดภาวะแทรกซอนไดมากกวา

(0-4% vs 13-15%) 70 และมการศกษาทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ(systematic review) โดยคณ

Haghshenasskashani พบวาการผาตดดงกลาวสามารถประสบความสาเรจไดรอยละ 76 มอตราการเสยชวตรอย

ละ 5 และอตราทพพลภาพรอยละ 27 71 นอกจากนมการศกษา RCT โดยคณ Bakker เปรยบเทยบระหวาง

endoscopic transgastric necrosectomy กบ surgical necrosectomy พบวามอตราอวยวะลมเหลวนอยกวา

(0% vs 50%) ภาวะทอตบออนรวนอยกวา (10% vs 70%) และ อตราการเสยชวตและทพพลภาพนอยกวา

(20% vs 80%) เมอเทยบกบการผาตดแบบเปด 3

Figure.26 Endoscopic necrosectomy 3

27


การผาตด Step up approach

เปนวธการผาตดในปจจบนทไดรบการยอมรบและใชกนอยางแพรหลาย โดยเรมการผาตดจากวธ Minimally

invasive หลงจากนน หากอาการทางคลนกหรอลกษณะพยาธสภาพไมดขนจะทาการทาหตถการทสงขน โดยม

วตถประสงคในการรกษาเนอตายโดยพยายามลดการบาดเจบตอผปวยใหนอยทสด โดยสวนใหญวธนเรมตนจาก

PCD (โดยมกเปน retroperitoneum approach ผานทาง left frank หรอ ผานทาง peritoneum) หรอการ

ผาตดโดย endoscopic transluminal necrosectomy โดยหากการผาตดลมเหลว อาการทางคลนกแยลง

หรอไมดขน พจารณาการผาตดขนตอนตอไปในการกาจดเนอตายดวยวธการผาตดสองกลองผานทาง

retroperitoneal endoscopy หรอการผาตดสองกลอง laparoscope หรอการผาตดแบบเปด (open surgery)

โดยมการศกษา Dutch PANTER trial พ.ศ2553 เทยบระหวางการผาตดแบบเปด (open surgery and

continuous post-operative lavage) เทยบกบวธ Step up approach โดยเรมตามวธขางตน หากอาการทาง

คลนกไมดขนภายใน 72 ชวโมงทาการทาหตถการเพม (เชน video-assisted retroperitoneal debridement)

ผลการศกษาพบวาการผาตด Step up approach ลดอตราทพพลภาพ (40% vs 69%), ลดอวยวะลมเหลว

(12% vs 42%), ลดลาไสเลอนจากแผลผาตด (7% vs24%), ลดภาวะเบาหวานหลงการผาตด (16% vs38%)

และพบวาผปวยรอยละ 35 ไมจาเปนตองไดรบการผาตดเพมเตม , แตพบอตราตายไมตางกน (19% vs 16%)33

นอกจากนมการศกษา matched cohort โดยคณ Kumar พ.ศ.2557 พบวาการผาตด endoscopic

necrosectomy อาจไดเปรยบกวาการผาตด Step up approach ในผปวยตบออนอกเสบเนอตายทมผนงหม

(wall-offed necrosis) หรอสงสยภาวะตดเชอตบออนเนอตาย (suspected or documented infection)

เนองจากการทา PCD มกเปนการชะลอการรกษาหลกในผปวยกลมน โดยการศกษานพบมประสทธภาพสง ลด

ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ลดอตราการใชยาฆาเชอ ลดภาวการณหายใจลมเหลว จงอาจใชเปนวธทางเลอก

หนงในกรณเรมแรกผปวยไมเหมาะสมกบการทา PCD เชน ไมสามารถ access route ทาง percutaneous ได

หรอ ของเหลวตบออนอกเสบเนอตายชนดไมมผนงหม (immature collection) 72

ลาสดมการศกษาอยางเปนระบบ multicenter RCT ในป 2561 เปรยบเทยบระหวางการทา

endoscopic approach (endoscopic ultrasound-guided transluminal drainage ตามดวย endoscopic

necrosectomy) เทยบกบ Step up approach (percutaneous catheter drainage ตามดวย video-

assisted retroperitoneal debridement) ในผปวย 98 คน พบวา mortality ไมตางกน ( 18% vs 13%) แต

พบวาการ pancreatic fistula และ ระยะเวลานอนโรงพยาบาลในกลมแรกตากวา 6

28


Endoscopi

c step-up

approach

(n=51)

Surgical

step-up

approac

h (n=47)

Relative risk

(95% CI)

p value

Death 9 (18%) 6 (13%) 1·38 (0·53–3·59) 0·50

Single organ failure 7 (14%) 13 (28%) 0·50 (0·22–1·14) 0·087

Persistent single organ

failure

6 (12%) 11 (23%) 0·50 (0·20–1·25) 0·13

Multiple organ failure 2 (4%) 6 (13%) 0·31 (0·07–1·45) 0·11

Persistent multiple

organ failure

2 (4%) 5 (11%) 0·37 (0·08–1·81) 0·20

Bleeding (requiring

intervention)

11 (22%) 10 (21%) 1·01 (0·47–2·17) 0·97

Perforation of a visceral

organ or

enterocutaneous fistula

(requiring intervention)

4 (8%) 8 (17%) 0·46 (0·15–1·43) 0·17

Pancreatic fistula 2/42 (5%) 13/41

(32%)

0·15 (0·04–0·62) 0·0011

Table.8 ตารางเปรยบเทยบ Endoscopic step-up approach เทยบ Surgical step-up approach ดดแปลงจาก 6

29


Reference

1. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Isaji S, Wada K, et al. Japanese guidelines for the

management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences.

2015;22(6):405-32.

2. Bugiantella W, Rondelli F, Boni M, Stella P, Polistena A, Sanguinetti A, et al. Necrotizing pancreatitis: A

review of the interventions. International journal of surgery (London, England). 2016;28 Suppl 1:S163-71.

3. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, Geskus RB, Besselink MG, Bollen TL, et al. Endoscopic

transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. Jama.

2012;307(10):1053-61.

4. Wig JD, Mettu SR, Jindal R, Gupta R, Yadav TD. Closed lesser sac lavage in the management of

pancreatic necrosis. Journal of gastroenterology and hepatology. 2004;19(9):1010-5.

5. Isaji S, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Wada K, Yokoe M, et al. Revised Japanese guidelines for the

management of acute pancreatitis 2015: revised concepts and updated points. Journal of hepato-biliary-

pancreatic sciences. 2015;22(6):433-45.

6. van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC, Bakker OJ, Besselink MG, Boermeester MA, et al.

Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial.

Lancet (London, England). 2018;391(10115):51-8.

7. P.Supot. Pancreas. 1 ed. Bangkok Thailand: Faculty of Medicine Siriraj Hospital Mahidol University;

2017.

8. Gestring M. Abdominal compartment syndrome in adults. In: Sanfey H, editor. UpToDate. UpToDate,

Waltham,MA.(Accessed on MAR 12,2018).

9. Vege SS. Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. In: Whitcomb DC, editor.

UpToDate. UpToDate, Waltham,MA.(Accessed on February 12,2018).

10. Meher S, Mishra T, Sasmal PK, Rath S, Sharma R, Rout B, et al. Role of Biomarkers in Diagnosis and

Prognostic Evaluation of Acute Pancreatitis2015.

11. Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Acute Pancreatitis. New England Journal of Medicine.

2016;375(20):1972-81.

12. Sarr MG. 2012 revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis. Polskie Archiwum Medycyny

Wewnetrznej. 2013;123(3):118-24.

13. Fugger R, Schulz F, Rogy M, Herbst F, Mirza D, Fritsch A. Open approach in pancreatic and infected

pancreatic necrosis: laparostomies and preplanned revisions. World J Surg. 1991;15(4):516-20; discussion 20-1.

14. Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Buchler MW. Management of acute pancreatitis: from surgery to

interventional intensive care. Gut. 2005;54(3):426-36.

30


15. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute

pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut.

2013;62(1):102-11.

16. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction

score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Critical care medicine. 1995;23(10):1638-52.

17. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ahmed Ali U, Schrijver AM, et al. A

conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome.

Gastroenterology. 2011;141(4):1254-63.

18. Singh VK, Bollen TL, Wu BU, Repas K, Maurer R, Yu S, et al. An assessment of the severity of

interstitial pancreatitis. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the

American Gastroenterological Association. 2011;9(12):1098-103.

19. Pongprasobchai S, Thamcharoen R, Manatsathit S. Changing of the etiology of acute pancreatitis after

using a systematic search. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2009;92

Suppl 2:S38-42.

20. Campos TD, Parreira JG, Assef JC, Rizoli S, Nascimento B, Fraga GP. Classificação de gravidade na

pancreatite aguda. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2013;40:164-8.

21. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in

acute pancreatitis. Gut. 2004;53(9):1340-4.

22. Buter A, Imrie CW, Carter CR, Evans S, McKay CJ. Dynamic nature of early organ dysfunction

determines outcome in acute pancreatitis. Br J Surg. 2002;89(3):298-302.

23. Blum T, Maisonneuve P, Lowenfels AB, Lankisch PG. Fatal outcome in acute pancreatitis: its

occurrence and early prediction. Pancreatology : official journal of the International Association of

Pancreatology (IAP) [et al]. 2001;1(3):237-41.

24. Navicharern P, Wesarachawit W, Sriussadaporn S, Pak-art R, Udomsawaengsup S, Nonthasoot B, et al.

Management and outcome of severe acute pancreatitis. Journal of the Medical Association of Thailand =

Chotmaihet thangphaet. 2006;89 Suppl 3:S25-32.

25. Aphinives P, Karunasumetta C, Bhudhisawasdi V, Saesaew OT. Acute pancreatitis: assessment severity

with Ranson score and CT evaluation. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet

thangphaet. 2011;94(4):437-40.

26. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. The American journal of

gastroenterology. 2006;101(10):2379-400.

27. Morgan DE. Imaging of acute pancreatitis and its complications. Clinical gastroenterology and

hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association.

2008;6(10):1077-85.

31


28. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG, van Es WH, Gooszen HG, van Leeuwen MS. Update on

acute pancreatitis: ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging features. Seminars in

ultrasound, CT, and MR. 2007;28(5):371-83.

29. Spanier BW, Nio Y, van der Hulst RW, Tuynman HA, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Practice and yield of early

CT scan in acute pancreatitis: a Dutch Observational Multicenter Study. Pancreatology : official journal of the

International Association of Pancreatology (IAP) [et al]. 2010;10(2-3):222-8.

30. Bollen TL, Singh VK, Maurer R, Repas K, van Es HW, Banks PA, et al. A comparative evaluation of

radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. The American

journal of gastroenterology. 2012;107(4):612-9.

31. Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, Nieuwenhuijs VB, van Goor H, Dejong CH, et al.

Timing and impact of infections in acute pancreatitis. Br J Surg. 2009;96(3):267-73.

32. Perez A, Whang EE, Brooks DC, Moore FD, Jr., Hughes MD, Sica GT, et al. Is severity of necrotizing

pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosis? Pancreas. 2002;25(3):229-33.

33. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH, et al. A step-up

approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. The New England journal of medicine.

2010;362(16):1491-502.

34. Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, Phillips AR, Windsor JA. Organ failure and infection of

pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology.

2010;139(3):813-20.

35. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW. Association between early

systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg.

2006;93(6):738-44.

36. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology : official

journal of the International Association of Pancreatology (IAP) [et al]. 2013;13(4 Suppl 2):e1-15.

37. Fleszler F, Friedenberg F, Krevsky B, Friedel D, Braitman LE. Abdominal computed tomography

prolongs length of stay and is frequently unnecessary in the evaluation of acute pancreatitis. The American

journal of the medical sciences. 2003;325(5):251-5.

38. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, Repas K, Delee R, Yu S, et al. Lactated Ringer's solution reduces

systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clinical gastroenterology and


2011;9(8):710-7.e1.

39. Mao EQ, Tang YQ, Fei J, Qin S, Wu J, Li L, et al. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute

response stage. Chinese medical journal. 2009;122(2):169-73.

32


40. Mao EQ, Fei J, Peng YB, Huang J, Tang YQ, Zhang SD. Rapid hemodilution is associated with increased

sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chinese medical journal.

2010;123(13):1639-44.

41. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology guideline: management

of acute pancreatitis. The American journal of gastroenterology. 2013;108(9):1400-15; 16.

42. Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, Al-Ansary LA. Enteral versus parenteral nutrition for acute

pancreatitis. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(1):Cd002837.

43. Petrov MS, Loveday BP, Pylypchuk RD, McIlroy K, Phillips AR, Windsor JA. Systematic review and

meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute pancreatitis. Br J Surg. 2009;96(11):1243-52.

44. Sun JK, Mu XW, Li WQ, Tong ZH, Li J, Zheng SY. Effects of early enteral nutrition on immune function

of severe acute pancreatitis patients. World journal of gastroenterology. 2013;19(6):917-22.

45. Petrov MS, Correia MI, Windsor JA. Nasogastric tube feeding in predicted severe acute pancreatitis. A

systematic review of the literature to determine safety and tolerance. JOP : Journal of the pancreas.

2008;9(4):440-8.

46. Chang YS, Fu HQ, Xiao YM, Liu JC. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute

pancreatitis: a meta-analysis. Critical care (London, England). 2013;17(3):R118.

47. Wittau M, Mayer B, Scheele J, Henne-Bruns D, Dellinger EP, Isenmann R. Systematic review and meta-

analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Scandinavian journal of gastroenterology.

2011;46(3):261-70.

48. Seta T, Noguchi Y, Shikata S, Nakayama T. Treatment of acute pancreatitis with protease inhibitors

administered through intravenous infusion: an updated systematic review and meta-analysis. BMC

gastroenterology. 2014;14:102.

49. Piascik M, Rydzewska G, Milewski J, Olszewski S, Furmanek M, Walecki J, et al. The results of severe

acute pancreatitis treatment with continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotic: a

randomized controlled study. Pancreas. 2010;39(6):863-7.

50. Hamada T, Yasunaga H, Nakai Y, Isayama H, Horiguchi H, Matsuda S, et al. Continuous regional arterial

infusion for acute pancreatitis: a propensity score analysis using a nationwide administrative database. Critical

care (London, England). 2013;17(5):R214.

51. Adler DG, Chari ST, Dahl TJ, Farnell MB, Pearson RK. Conservative management of infected necrosis

complicating severe acute pancreatitis. The American journal of gastroenterology. 2003;98(1):98-103.

52. Runzi M, Niebel W, Goebell H, Gerken G, Layer P. Severe acute pancreatitis: nonsurgical treatment of

infected necroses. Pancreas. 2005;30(3):195-9.

33


53. Nordback I, Sand J, Saaristo R, Paajanen H. Early treatment with antibiotics reduces the need for

surgery in acute necrotizing pancreatitis--a single-center randomized study. Journal of gastrointestinal surgery :

official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2001;5(2):113-8; discussion 8-20.

54. Rodriguez JR, Razo AO, Targarona J, Thayer SP, Rattner DW, Warshaw AL, et al. Debridement and

closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis: insights into indications and outcomes in 167

patients. Annals of surgery. 2008;247(2):294-9.

55. Bhansali SK, Shah SC, Desai SB, Sunawala JD. Infected necrosis complicating acute pancreatitis:

experience with 131 cases. Indian journal of gastroenterology : official journal of the Indian Society of

Gastroenterology. 2003;22(1):7-10.

56. Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing

pancreatitis. American journal of surgery. 1997;173(2):71-5.

57. Olah A, Belagyi T, Bartek P, Poharnok L, Romics L, Jr. Alternative treatment modalities of infected

pancreatic necrosis. Hepato-gastroenterology. 2006;53(70):603-7.

58. Sivasankar A, Kannan DG, Ravichandran P, Jeswanth S, Balachandar TG, Surendran R. Outcome of

severe acute pancreatitis: is there a role for conservative management of infected pancreatic necrosis?

Hepatobiliary & pancreatic diseases international : HBPD INT. 2006;5(4):599-604.

59. Garg PK, Sharma M, Madan K, Sahni P, Banerjee D, Goyal R. Primary conservative treatment results in

mortality comparable to surgery in patients with infected pancreatic necrosis. Clinical gastroenterology and


2010;8(12):1089-94.e2.

60. Chang Y-C. Is necrosectomy obsolete for infected necrotizing pancreatitis? Is a paradigm shift needed?

World Journal of Gastroenterology : WJG. 2014;20(45):16925-34.

61. Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Makary MA, Mostafavi A, McGrath D, Warshaw AL. Debridement

and closed packing for the treatment of necrotizing pancreatitis. Annals of surgery. 1998;228(5):676-84.

62. Bradley EL, 3rd. Operative management of acute pancreatitis: ventral open packing. Hepato-

gastroenterology. 1991;38(2):134-8.

63. De Waele JJ, Hesse UJ, Pattyn P, Decruyenaere J, de Hemptinne B. Postoperative lavage and on

demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis. Acta chirurgica Belgica.

2000;100(1):16-20.

64. Larvin M, Chalmers AG, Robinson PJ, McMahon MJ. Debridement and closed cavity irrigation for the

treatment of pancreatic necrosis. Br J Surg. 1989;76(5):465-71.

65. Rau B, Pralle U, Mayer JM, Beger HG. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration

cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis. Br J Surg. 1998;85(2):179-84.

34


66. van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TL, Bakker OJ, Besselink MG, Gooszen HG. Systematic review

of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 2011;98(1):18-

27.

67. Carter CR, McKay CJ, Imrie CW. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the

management of infected pancreatic necrosis: an initial experience. Annals of surgery. 2000;232(2):175-80.

68. Horvath KD, Kao LS, Wherry KL, Pellegrini CA, Sinanan MN. A technique for laparoscopic-assisted

percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess. Surgical endoscopy.

2001;15(10):1221-5.

69. Šileikis A, Beiša V, Beiša A, Samuilis A, Šerpytis M, Strupas K. Minimally invasive retroperitoneal

necrosectomy in management of acute necrotizing pancreatitis. Videosurgery and other Miniinvasive

Techniques. 2013;8(1):29-35.

70. Bang JY, Varadarajulu S. Endoscopic Ultrasound-Guided Management of Pancreatic Pseudocysts and

Walled-Off Necrosis. Clinical Endoscopy. 2014;47(5):429-31.

71. Haghshenasskashani A, Laurence JM, Kwan V, Johnston E, Hollands MJ, Richardson AJ, et al.

Endoscopic necrosectomy of pancreatic necrosis: a systematic review. Surgical endoscopy. 2011;25(12):3724-

30.

72. Kumar N, Conwell DL, Thompson CC. Direct Endoscopic Necrosectomy Versus Step-Up Approach for

Walled-Off Pancreatic Necrosis: Comparison of Clinical Outcome and Health Care Utilization. Pancreas.

2014;43(8):1334-9.

surgical management of severe acute pancreatitismedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective...

Documents