suy tim - trungtamtimmachhue.org.vntrungtamtimmachhue.org.vn/upload/file/suytimbeta.pdf•...

TS. Nguyễn Tá Đông

KHOA NỘI TIM MẠCH TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

SUY TIM VAI TRÒ CỦA THUỐC CHẸN BÊTA

PHẦN MỞ ĐẦU

Dịch tể học suy tim:

• Hoa Kỳ: 5 triệu người suy tim / hàng năm 550 ngàn người mới mắc

• Châu Âu: Tần suất 2 – 3 % ( 2- 10 triệu /500 triệu dân)

• Việt nam: Dự tính 320 ngàn – 1,6 triệu dân suy tim

• Suy tim gia tăng theo tuổi

(10/ 1000 dân > 65 tuổi; 80 % bệnh nhân nhập viện > 65 tuổi)

TL: ADA/AHA và Hội tim mạch Việt Nam 2011

Nguyên nhân suy tim

13.3

18.3

3.8

1.8

0.4

50.3

0.5

7.6

6.25

25.35

3.48

0 10 20 30 40 50 60

Không cho biết

Vô căn

THA

rượu

chu sinh

BMV

siêu vi

khác

%

Huế

Nguyên nhân


VIỆT NAM

• Bệnh van tim hậu thấp, tim bẩm sinh còn cao: Nguyên nhân chính suy tim < 40 tuổi

• Càng lớn tuổi, nguyên nhân bệnh mạch vành và THA chiếm tỷ lệ tăng dần

• Các nguyên nhân khác tương tự

• Suy tim tâm trương chủ yếu do:

* Bệnh mạch vành

* THA

* Hẹp van ĐMC

* Bệnh cơ tim phì đại hoặc BCT hạn chế

TL: Hội tim mạch Việt Nam 2011

16.3

40.16

25.35

10.93

3.78

3.48

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Tăng HA

Bệnh van tim

BMV

Bệnh cơ tim

Tâm phế mạn

Ng/nh khác

6 tháng 2012

Nguyên nhân của 1006 bệnh nhân suy tim / 2531 bệnh nhân nhập viện

6 tháng đầu năm 2012, tại Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện TW Huế

Nguyên nhân suy tim

Tử vong sau 5 năm theo phân độ suy tim

(NYHA)

10 10

20 20

30

40 40

50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Độ I Độ II Độ III Độ IV

Tử vong %

Tử vong %

Nghiên cứu SAVE (1992) và SOLVD (1991)

Các yếu tố làm nặng suy tim:

• Không tuân thủ điều trị (thuốc, tiết thực...)

• Các yếu tố ảnh hưởng huyết động (HA cao,

RLNT nhanh,...)

• Sử dụng thuốc không hợp lý (AINS, CCA...)

• Cơn TMCB hay NMCT

• Bệnh hệ thống (Thiếu máu, nhiễm trùng,

bệnh tuyến giáp...)

• Tổn thương phổi (thuyên tắc, tràn dịch...)

Phân độ suy tim theo NYHA

• Độ I: Không hạn chế (vận động thông thường không gây mệt, khó thở, hồi hộp)

• Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực (Khỏe khi nghỉ ngơi, khi vận động thể lực thông thường gây mệt, khó thở, đau ngực)

• Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực (Khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ vận động nhẹ đã gây mệt, khó thở, hồi hộp...

• Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu (Có triệu chứng cơ năng khi nghỉ ngơi, chỉ vận động nhẹ có thể làm tăng triệu chứng cơ năng...)

Cơ chế và mô hình suy tim

• Theo thời gian:

+ Mô hình tim thận: ứ nước và muối

+ Mô hình huyết động: suy bơm và co mạch

+ Mô hình TK hormone: Tăng hoạt TK và nội tiết

(1980s và 1990s)

+ Mô hình cơ sinh học: b/đ phân tử và tái cấu trúc

Mới

Chức năng tâm thu Phì đại/ Tái cấu trúc

CRT- D Chẹn bêta ƯCMC Kháng Aldo

Hiệu quả điều trị nội khoa tác động lên tiến trình tự nhiên của suy tim

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

• Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim

• Điều trị nguyên nhân gây suy tim

• Điều trị triệu chứng: Kiểm soát tình trạng suy

tim sung huyết

• Giảm công cho tim: giảm tiền tải và hậu tải

• Kiểm soát tình trạng ứ muối và nước

• Tăng sức co bóp cơ tim

HeartMate II

Điều trị suy tim tâm trương (suy tim EF

bình thường)

• Kiểm soát tốt HA tâm thu và tâm trương (loại I)

• Kiểm soát tốt tần số thất / rung nhĩ (loại I)

• Lợi tiểu rất hiệu quả (chống phù, giảm sung huyết phổi...)

(loại I)

• Tái lưu thông ĐMV cần thiết /bệnh ĐMV có thể ảnh

hưởng xấu lên chức năng tim (IIa)

• Các thuốc chẹn bêta, ƯCMC, chẹn thụ thể Angiotensin II,

hoặc chẹn canxi đều có thể giảm triệu chứng.(loại IIb)

• Phục hồi và duy trì nhịp xoang / rung nhĩ (loại IIb)

• Sử dụng Digitalis để giảm triệu chứng cơ năng chưa được

chứng minh(loại III).

Mới


• OMEGA 3: là thuốc nên được dùng hàng thứ 2.

Nghiên cứu TAVAZZI L so sánh điều trị suy tim bằng Omega 3 với placebo (bệnh nhân đều có EF < 40 %). Nhóm điều trị Omega 3 giảm tử vong và tỷ lệ nhập viện do tim mạch.

• IVABRADINE: (Ức chế trực tiếp nút xoang)(loại IIa)

- Ức chế chọn lọc kênh If ở nút xoang, làm giảm phage 4.

- Không tác dụng /dẫn truyền A-V, co bóp cơ tim, và HA.

- Nghiên cứu SHIFT trên 6558 bệnh nhân (hội Tim Mạch Châu Âu 2010), (suy tim từ độ II - IV / NYHA với nhịp tim > 70 lần/phút dù đã được điều trị tích cực. Procoralan liều từ 5 - 7,5 mg 2 lần/ngày giảm có ý nghĩa: Tỉ lệ nhập viện do suy tim giảm 26% (p<0,0001) và tỉ lệ tử vong do suy tim giảm 26% (p<0,014).

- Chỉ dùng khi đã đạt liều chẹn bêta đầy đủ, hay chống chỉ định.

Mới Thuốc hàng thứ 2 mới:


Tại sao phải đề cập đến chẹn bêta?

• Trước đây chẹn beta được xem là thuốc chống chỉ định trong suy tim

• Thuốc rất nhiều tác dụng phụ nguy hiểm (Thấp HA, nhịp chậm hay bloc, giảm co bóp cơ tim...)

• Tâm lý lo ngại, và việc sử dụng khó khăn vì:

+ Rất nhiều loại và phân chia tác dụng khác nhau (tính chọn lọc trên β1, tác dụng giống giao cảm nội tại, đường đào thải,...).

+ Loại nào và thời điểm nào được dùng?

+ Liều khởi đầu, cách điều chỉnh liều và liều đích khác nhau?

Caùc thuï theå beâta- adrenergic

TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.2

VAI TROØ CUÛA THUOÁC CHEÏN BEÂTA TRONG BEÄNH TIM MAÏCH

AC : adenyl cyclase

Gs : protein G kích hoaït

PKA : protein kinase A

P : phospho hoùa

PDE : phosphodiesterase

Ach : acetylcholine

Các thế hệ của chẹn bêta-receptor

Caùc theá heä :

• * Theá heä 1 : Khoâng choïn loïc:

• * Theá heä 2 : Choïn loïc β1 ôû lieàu thaáp:

• * Theá heä 3 : Coù hoạt tính daõn maïch: (α1)


Propranolol

Carvedilol

Bisoprolol Metoprolol Atenolol Acebutalol

Labetalol Nebivolol

TL: Massie BM. In Cardiology, Mosby 2nd ed 2008, p 880

Döôïc ñoäng hoïc cuûa cheïn beâta - adre:



Nebivolol

Hoạt tính giống giao cảm nội tại: (intrinsic sympathomimetic activity- ISA)



Nebivolol

Döôïc tính cuûa caùc cheïn beâta (tt)

TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2005, 6th, p.18


Tác dụng trên tim của chẹn bêta


VAI TRO CUA THUOC CHEN BETA TRONG BENH TIM MACH



Chống chỉ định

BAÄC THANG ÑIEÀU TRÒ SUY TIM TAÂM THU

Maùy trôï thaát traùi

Gheùp tim

Taïo ñoàng boä thaát

Taêng co cô tim

Nitrates, hydralazine

Spironolactone As substitute for K+

Digoxin

Chẹn bêta -receptor

Lợi tiểu phối hợp Lôïi tieåu

UCMC

Haïn cheá Natri. Traùnh röôïu. Khuyeán khích laøm vieäc. Theo doõi caân naëng

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

TL: Massie BM. In Cardiology, Mosby 2nd ed 2005, p 880

Điều trị bệnh nhân suy tim g/đ B (có tổn thương

thực thể tim, chưa có triệu chứng cơ năng)

• Tất cả các biện pháp giai đoạn A (loại I)

• Chẹn bêta và ƯCMC: Mọi bệnh nhân sau NMCT (bất kể phân suất tống máu). (loại I)

• Chẹn bêta và ƯCMC hoặc ƯCTT: Mọi bệnh nhân có EF giảm dù không có t/sử NMCT hay suy tim (loại I) (thay ƯCTT nếu không dung nạp ƯCMC).

• Tái thông động mạch vành, PT sửa hay thay van tim (loại I)

• UCMC cho mọi bệnh nhân THA có dày thất T (loại I)

• Đặt ICD cho bệnh nhân BTTMCB có EF < 30 % ( Ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, NYHA I khi điều trị nội khoa) (IIb)

• Không chỉ định Digoxin cho bệnh nhân có EF thấp, nhịp xoang mà không có triệu chứng suy tim (loại III)

• ƯCCanxi có thể có hại ở bệnh nhân sau NMCT có EF thấp và không có triệu chứng suy tim (loại III)

Mới

Điều trị bệnh nhân suy tim, trong tiền sử hay hiện

tại có triệu chứng cơ năng ( g/đ C )

• Tất cả các biện pháp giai đoạn A và B

• Lợi tiểu và hạn chế muối: Khi có dấu ứ dịch (loại I)

• Chẹn bêta (dùng trong tim mạch): Mọi trường hợp ngoại trừ chống chỉ định (loại I).

• ƯCMC hoặc ƯCTT: Đơn độc hay phối hợp (loại I).

• Digitalis (loại IIa)

• Tránh dùng thuốc chống loạn nhịp, kháng viêm không steroid hay ƯC COX-2, ƯC canxi (loại I)

• Luyện tập thể lực theo chương trình (loại I)

• Thuốc kháng Aldosterone:(Spironolactone, eplerenone)(I).

• Tái đồng bộ thất (CRT) (loại I).

• Đặt ICD (loại I).

Mới

Khởi đầu liều rất thấp :

. Bisoprolol 1,25 mg/ ngày

. Carvedilol 3,125mg x 2 / ngày

. Metoprolol XL 12,5 mg/ ngày

. Nebivolol 1.25 mg/ngày

Tăng gấp đôi liều, mỗi 2 - 4 tuần

Theo dõi tác dụng phụ :

- Hạ huyết áp có triệu chứng

- Nhịp tim chậm

- Ứ dịch

- Suy tim nặng hơn


Cách sử dụng chẹn bêta / điều trị suy tim

Vai trò các thuốc Chẹn bêta:

• Kéo dài đời sống (giảm tỷ lệ tử vong) trong điều trị bệnh

nhân suy tim

* Khuyến cáo sử dụng chẹn bêta cho tất cả bệnh nhân suy tim

và có EF <40%, trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung

nạp với thuốc

* Điều trị với chẹn bêta, giúp cải thiện chức năng tâm thất,

bệnh nhân khỏe hơn, giảm nhập viện vì suy tim nặng, và

kéo dài tuổi thọ. (Nhóm I, mức chứng cứ A)

* Các thử nghiệm lâm sàng sử dụng chẹn bêta trong điều trị

suy tim: Năm thử nghiệm lớn (US -CARVEDILOL, CIBIS

II, COPERNICUS, MERIT-HF và CAPRICORN) đã chứng

minh được vai trò của chẹn bêta trong điều trị suy tim mạn.

Hiệu quả ức chế bêta điều trị suy tim trong

các thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu Thuốc NYHA Liều đích

(mg)

Hiệu quả

( làm giảm)

US carvedilol carvedilol

II 6,25 – 25

bid

48 % diễn tiến

( p = 0,007)

CIBIS- II Bisoprolol III 10 od 32 % tử vong

(p < 0,001)

MERIT – HF Metoprolol

succinate

II 200 od 34 % tử vong

(p = 0,0062)

COPERNICUS Carvedilol III 25 bid 35 % tử vong

(p = 0,0014)

CAPRICORN Carvedilol EF< 40, sau

NMCT

25 bid 23 % tử vong

(p = 0,031)

SENIOR Nebivolol THA, > 70 t,

EF< 40

5 – 10 od 14% tử vong

(p = 0,039)

KẾT LUẬN

• Điều trị nội khoa tích cực vẫn là phương tiện quan trọng trong điều trị suy tim

• Chẹn bêta có vai trò tích cực trong điều trị nội khoa suy tim, nhưng tùy thuộc liều khởi đầu, chủng loại và cách đạt liều đích.

• Chọn bệnh nhân có thể sử dụng chẹn bêta:

° Tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu với NYHA II, III,

PXTM < 35- 40%, đều cần chẹn bêta

° Thêm chẹn bêta vào điều trị suy tim cổ điển (Lợi tiểu,

UCMC + Digitalis)

° Có thể dùng ở bệnh nhân ĐTĐ khi có suy tim

suy tim - trungtamtimmachhue.org.vntrungtamtimmachhue.org.vn/upload/file/suytimbeta.pdf•...

Documents