svenskt njurregister Årsrapport 2018 njurregister... · 4 svenskt njurregister Årsrapport 2018...

SVENSKT NJURREGISTERÅRSRAPPORT 2018

2 SVENSKT NJURREGISTER ÅRSR APPORT 2018

ISSN 2002-4584

3SVENSKT NJURREGISTER ÅRSR APPORT 2018

INLEDNINGSå har det blivit dags att presentera 2017 års data från SNR. Återigen publicerar vi resultaten både i pappersform och digitalt via vår hemsida www.snronline.se. Vi får olika önskemål om vilken publikationsform man föredrar men eftersom vi vill att våra resultat ska få så stor spridning som möjligt fortsätter vi med båda dessa format. På hemsidan finns även ppt-bilder att hämta. Dessa är fria att använda så länge man redovisar att de kommer från oss.

Årets rapport har samma traditionella indelning som vanligt. Vi belyser hela det njurmedicinska fältet från övergripande epidemiologi, diagnos med njurbiopsi, kronisk njursjukdom, accesser, dialysbehandling, transplantation och patientrapporterade mått. Det faktum att vi har data inom alla dessa områden gör oss till ett av de mest kompletta njurmedicinska kvalitetsregistren i världen. I årets rapport valde vi att fokusera på temat åldersskillnader. Njursjukdom i sig är ju vanligare med stigande ålder men vilka diagnoser drabbar yngre jämfört med äldre och behandlar vi alla på samma sätt?

Vi hoppas att årsrapporten inte bara ger svar på frågor utan också genererar nya frågor och idéer för framtida forskningsprojekt. Att data kommer till nytta för att vidga kunskaperna inom det njurmedicinska fältet är det yttersta målet med all tid som läggs ner på att mata in data i registret. De omkring 500 kontaktpersoner som finns ute i landet är oumbärliga för att data ska bli komplett och användbar. Ett varmt tack till er!

Med hopp om god läsning!

Maria StendahlGeneralsekreterare

3


INNEHÅLL

EPIDEMIOLOGIPrevalens ................................................................................................... 7Incidens .................................................................................................. 10Mortalitet ................................................................................................ 13Njurtransplantationer ............................................................................ 13Förändringar i behandlingsform ........................................................... 14Sammanfattning ..................................................................................... 15

NJURBIOPSIÅldersfördelning och biopsiindikationer .............................................. 17Njurfunktionsprover vid biopsi ............................................................ 18Samsjuklighet ......................................................................................... 18Serologisk provtagning .......................................................................... 19Komplikationer ...................................................................................... 20Diagnoser ............................................................................................... 21Sammanfattning ..................................................................................... 22

KRONISK NJURSJUKDOM (CKD)Täckningsgrad ........................................................................................ 25Utveckling och analys ............................................................................ 26Försämringstakt ..................................................................................... 28Planerad start i aktiv uremivård ............................................................ 28Kvalitetsmått ........................................................................................... 30Njurmedicinsk diagnos.......................................................................... 30Uppnått blodtryck .................................................................................. 31Blodtryckssänkande läkemedel ............................................................. 32Erytropoesstimulerande läkemedel ...................................................... 33Mineralmetabolism ................................................................................ 34Ålderns betydelse vid kronisk njursjukdom ......................................... 35


KÄRLACCESSHemodialysaccess ................................................................................... 38Typ av anlagd hemodialysaccess i olika åldersgrupper ........................ 39Landet runt ............................................................................................. 39Peritionealdialysaccess ........................................................................... 41Benartärsjukdom .................................................................................. 41Sammanfattning ..................................................................................... 41

DIALYSKVALITETInledning ................................................................................................ 44Täckningsgrad ........................................................................................ 44Antal patienter i olika behandlingar ..................................................... 44Peritonealdialys ...................................................................................... 47Hemodialys ............................................................................................. 49Fosfat och PTH ...................................................................................... 54Vätskebalans och blodtryckskontroll .................................................... 58Sammanfattning ..................................................................................... 58

NJUR- TRANSPLANTATIONDe största framstegen ........................................................................... 63De äldsta och de yngsta .......................................................................... 63

PATIENTRAPPORTERADE MÅTT: RAND-36Inledning ................................................................................................ 65Hälsoenkäten RAND-36 som applikation i SNR ................................. 65Varför ska man använda hälsoenkäten RAND-36? .............................. 66Hur ofta ska hälsoenkäten besvaras och vilka patienter ska göra det? 66Mer information .................................................................................... 66Deltagande enheter 2017 ....................................................................... 67Svarsfördelning och demografiska data ................................................ 67Resultat ................................................................................................... 67Resultat fördelat på behandlingsgrupper .............................................. 67Resultat fördelat på åldersgrupper ........................................................ 67


EPIDEMIOLOGIPrevalens

Incidens

Mortalitet

Njurtransplantationer

Förändringar i behandlingsform

Sammanfattning


EPIDEMIOLOGISusanne Gabara, Staffan Schön, Maria Stendahl

Denna den första delen i SNRs årsrapport foku-serar på grundläggande epidemiologiska data angående aktiv uremivård (AUV), det vill säga olika former av dialys och transplantation. Denna del har sitt ursprung i Svenskt Register för Aktiv Uremivård (srau), vilket startades 1991. Regist-ret har sedan dess genomgått genomgripande förändringar och har successivt utvecklats till ett komplett kvalitetsregister över det njurmedicin-ska området men grunden är fortfarande den-samma. Det är dessa epidemiologiska data som vi årligen levererar till vår europeiska motsvarighet, ERA-EDTA Registry, och via dem vidare till ame-rikanska USRDS. I ett internationellt perspektiv håller svensk njursjukvård hög klass och det gör även de data som vi levererar. Aktiv uremivård (AUV) är både kostsam och komplicerad och krä-ver därför noggrann uppföljning och utvärdering. SNR utgör ett oumbärligt redskap för detta.

PrevalensDialys- och transplantationsbehandling vid kronisk njursvikt etablerades på 60-talet och har alltsedan dess utvecklats och förfinats. Från att ha varit förbehållen enstaka patienter kan behand-

ling nu erbjudas alla patienter som bedöms ha nytta av den. Den största expansionen skedde på 90-talet men vi ser fortfarande en ökning av antalet patienter. Under 2017 var tillväxten 2,03 %. Det innebär att antalet dialyspatienter har ökat med 43 % bara under 2000-talet, medan de transplanterade har ökat med 78 % under samma tid.De transplanterade utgör majoriteten av patien-terna i AUV. Under 2017 ökade gruppen med 162 till 5817 personer och utgör därmed 59 % av hela behandlingsgruppen. Det var 3209 perso-ner som behandlades med kronisk hemodialys under 2017, varav 134 med hem-hemodialys och 3075 med hemodialys på institution. Antalet PD-patienter var vid årsskiftet 892 vilket innebar ett oförändrat antal jämfört med föregående år men likväl den högsta siffra som uppnåtts. Totalt sett har gruppen dialysbehandlade ökat med 35 personer till 4101 (fig 1).Kronisk njursvikt är en åldersrelaterad sjukdom. Bland behandlingsformerna dominerar trans-plantation i alla grupper under 75 år medan det för äldre är vanligast med hemodialys. Vi noterar dock att det finns en betydande andel äldre som

Fig 1. Antal patienter i aktiv uremivård 1991-2017. Observera ändrad tidsskala.


levt länge med sina transplantat eller som blir transplanterade i hög ålder. Förra året fanns det 404 personer över 75 år med ett fungeran-de njurtransplantat (fig 2).Det föreligger en sedan tidigare känd ojämn könsfördelning, vid senaste årsskiftet var 65 % män och 35 % kvinnor. Medelåldern ökar fortfarande för båda könen men något mer för män än för kvinnor. Vid senaste årsskiftet

var den sammantaget 59,98 år, 60,46 år för männen och 59,10 år för kvinnorna (fig 3). Hemodialyspa-tienterna är fortfarande äldst men har oförändrad medelålder sedan minst tio år. Medelåldern för peri-tonealdialyspatienterna har ökat sista åren och är nu på nästan samma nivå som hemodialyspatienterna medan den för de transplanterade ökat stadigt allt-sedan början av 90-talet. Åldersskillnaderna mellan grupperna minskar en aning år för år (fig 4).

Fig 2. Antal patienter i aktiv uremivård 901231 respektive 171231. Fördelade på behandlingsform och ålder.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

<15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85- <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-

901231 171231

HD PD TRPL

Fig 3. Medelålder vid årsskiftena 901231-171231. Fördelad på kön.

52,2052,80

53,6854,29

54,5455,09

55,34 55,5656,01 56,14

56,4656,85

57,1457,41

57,7758,24

58,69 58,86 59,03 59,13 59,4159,67 59,69

59,94 59,97 60,0360,33 60,46

52,2952,97

53,51

54,13 54,24 54,3354,75 54,90

55,5155,79 55,94 55,80

56,30 56,4856,81

57,3857,72

57,97 58,18 58,31 58,31 58,51 58,45 58,59 58,66 58,77 58,96 59,10

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

901231 911231 921231 931231 941231 951231 961231 971231 981231 991231 001231 011231 021231 031231 041231 051231 061231 071231 081231 091231 101231 111231 121231 131231 141231 151231 161231 171231

MänKvinnor

Fig 4. Medelålder vid årsskiftena 901231-171231. Fördelad på behandlingsform.

60,3861,69 62,38

63,13 63,42 63,92 63,72 64,05 64,57 64,50 64,40 64,10 64,42 64,52 64,7165,55 66,22 66,18 66,42 66,35 66,30 66,25 66,25 66,37 66,25 66,25 66,29 66,41

57,21 57,40 57,74 57,50 57,68 57,5559,20 59,54

60,60 59,92 59,79 60,3061,05 61,76 62,81

63,48 62,5164,08 64,74 63,94 64,21 65,19 64,15 64,69 64,65 64,03 65,37

66,04

47,15 47,44 47,93 48,23 48,35 48,53 48,86 48,96 49,23 49,62 50,01 50,37 50,57 51,02 51,34 51,70 52,17 52,48 52,89 53,35 53,58 53,91 54,26 54,60 54,87 55,13 55,35 55,50

52,24 52,87 53,61 54,23 54,42 54,80 55,12 55,31 55,82 56,01 56,27 56,46 56,83 57,07 57,42 57,92 58,33 58,54 58,72 58,83 59,01 59,25 59,24 59,46 59,50 59,58 59,84 59,98

40

45

50

55

60

65

70

901231 911231 921231 931231 941231 951231 961231 971231 981231 991231 001231 011231 021231 031231 041231 051231 061231 071231 081231 091231 101231 111231 121231 131231 141231 151231 161231 171231

HD PD TRPL SAMTLIGA


Fig 5. Uremiorsakande sjukdom. Samtliga patienter i aktiv uremivård 171231, i procent. n=9918.

25

18

11

10

4

10

23

Glomerulonefrit

Diabetesnefropa9

Adultpolycys9sknjursjukdom

Hypertoni

Pyelonefrit

UremiUNS

Övriga

Tabell I. Antal patienter i aktiv uremivård 171231. Länsvis. Mörkare kolumner anger antal per miljon inv.

Blekinge län 60 376 15 94 84 527 159 998

Dalarnas län 115 402 25 87 188 657 328 1146

Gotlands län 26 444 6 102 37 631 69 1178

Gävleborgs län 85 298 43 151 196 686 324 1134

Hallands län 81 249 49 151 159 489 289 890

Jämtlands län 45 347 17 131 79 609 141 1086

Jönköpings län 130 364 40 112 217 607 387 1083

Kalmar län 110 452 27 111 152 624 289 1187

Kronobergs län 61 309 16 81 110 557 187 947

Norrbottens län 79 314 21 84 142 565 242 963

Skåne län 483 359 131 97 749 557 1363 1014

Stockholms län 552 239 130 56 1171 507 1853 803

Södermanlands län 81 278 24 82 203 697 308 1057

Uppsala län 87 236 24 65 202 547 313 848

Värmlands län 127 453 17 61 198 706 342 1220

Västerbottens län 73 272 16 60 160 596 249 927

Västernorrlands län 110 447 20 81 184 748 314 1277

Västmanlands län 90 332 30 111 175 646 295 1088

Västra Götalands län 526 311 185 109 971 574 1682 995

Örebro län 118 395 26 87 214 716 358 1198

Östergötlands län 170 372 30 66 226 494 426 931

Sverige 3209 317 892 88 5817 575 9918 980

BOSTADSLÄN HD, n PD, n TRPL, n Totalt, nFördelningen av de uremiorsakande sjukdo-marna är i princip oförändrad jämfört med föregående år (fig 5). Bland prevalenta pa-tienter dominerar glomerulonefriterna varav IgA-nefrit är den vanligaste specificerade glo-merulonefriten. Adult polycystisk njursjukdom är nu den vanligaste enskilda diagnosen bland patienter i registret. Pyelonefrit är numera en ovanlig orsak till terminal njursvikt. Observera att i gruppen ”Hypertoni” ingår patienter med nefroskleros medan interstitiella nefriter ingår i gruppen ”Övriga”.

Vid utgången av 2017 behandlades 9918 patienter i aktiv uremivård i Sverige vilket ger ett nationellt prevalenstal på 980 per miljon invånare. I tabell 1 presenteras data på läns-nivå. Liksom tidigare har Stockholm, Uppsala och Halland de lägsta prevalenstalen medan Västernorrland och Värmland har de högsta. Gävleborg och Halland hade den högsta pre-valensen PD-patienter medan Stockholm, Väs-terbotten och Värmland hade den lägsta och däremellan noteras ett påtagligt stort spann. Över huvud taget är siffrorna för PD-behand-ling de mest dynamiska år från år.


Tabell 2. Antal nyupptagna patienter 1991-2017. Länsvis. Mörkare kolumner anger antal per miljon inv. (för åren 1991-2010 är ett medeltal uträknat per år inom respektive tidsperiod).

Blekinge län 17 112 17 112 23 151 21 138 18 118 13 85 22 144 25 163 15 97 23 146 11 69

Dalarnas län 27 92 34 120 42 151 44 160 50 181 35 127 31 112 38 137 26 93 42 149 47 165

Gotlands län 6 111 9 156 6 104 8 140 14 244 9 157 7 122 8 140 3 52 7 121 10 172

Gävleborgs län 38 133 53 186 42 152 42 152 46 166 52 188 41 148 37 133 34 121 40 141 38 133

Hallands län 22 84 30 110 28 101 32 109 37 123 38 125 30 98 29 94 21 67 45 142 39 121

Jämtlands län 18 129 17 130 20 160 18 142 13 103 13 103 24 190 7 55 11 87 17 133 17 132

Jönköpings län 34 103 39 119 38 116 50 150 42 124 39 115 48 141 51 149 53 153 63 180 43 121

Kalmar län 30 122 33 139 32 137 38 163 47 201 45 193 40 171 31 132 43 182 36 150 38 156

Kronobergs län 16 87 19 105 24 135 21 116 16 87 18 97 24 129 20 106 22 116 24 124 27 138

Norrbottens län 28 104 30 113 34 133 42 168 30 121 34 137 30 120 31 124 34 136 26 104 28 112

Skåne län 112 103 139 124 151 131 166 138 158 127 138 110 139 110 161 126 189 146 170 129 166 124

Stockholms län 182 108 185 104 183 99 177 90 192 93 198 94 198 92 204 94 212 96 208 92 205 90

Södermanlands län 30 114 36 140 34 130 41 154 42 155 36 132 38 138 42 150 42 149 46 161 49 169

Uppsala län 31 111 34 117 33 110 36 111 36 107 32 94 39 113 44 127 32 91 32 89 38 104

Värmlands län 35 124 39 140 38 138 41 150 37 136 34 125 32 117 48 175 39 142 39 140 49 175

Västerbottens län 27 105 29 112 30 117 28 109 24 92 22 85 24 92 23 88 34 129 27 102 20 75

Västernorrlands län 35 133 45 179 35 147 37 152 40 165 49 202 40 165 42 173 28 115 29 118 36 146

Västmanlands län 32 123 37 143 32 123 31 123 31 122 29 114 35 136 36 138 33 125 39 147 32 119

Västra Götalands län 150 103 179 120 191 126 191 123 201 127 161 101 169 105 194 119 188 115 182 110 171 102

Örebro län 31 112 33 119 39 141 44 159 39 139 44 156 43 151 43 150 42 145 45 154 44 148

Östergötlands län 60 145 64 154 58 140 48 114 45 105 51 118 61 140 45 102 63 142 64 143 47 103

Sverige 959 110 1100 124 1113 124 1155 125 1158 123 1090 115 1115 116 1159 120 1165 119 1204 121 1155 115

BOSTADSLÄN 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

DM typ I 119 123 112 117 117 102 124 105 107 93 97 82 84 86 73

DM typ II 96 129 165 193 207 165 175 175 180 158 181 192 222 239 208

DM totalt 215 252 277 310 324 267 299 280 287 251 278 274 306 325 281

1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Tabell 3. Nyupptagna patienter med diabetesnefropati 1991-2017. Fördelade på diabetestyp (I och II) och star tår (för åren 1991-2005 är ett medeltal uträknat per år inom respektive tidsperiod).

IncidensDet årliga nyupptaget av patienter i aktiv ure-mivård har legat stabilt kring 1100 patienter sedan 20 år och 2017 var inget undantag (fig 6). I genomsnitt har 1099 patienter påbörjat behand-ling årligen sedan 1991 med stigande incidenstal i början av 90-talet och en avplanande trend därefter. Under 2017 upptogs 1155 patienter i behandling vilket ger ett incidenstal på 115 per miljon invånare och år. Antalet nyupptagna PD-patienter var anmärkningsvärt högt under 2016 men återgick under 2017 till mer genom-snittliga nivåer. I tabell 2 kan utläsas nationella och länsvisa incidenstal sedan 1991. Observera att en viss efterregistrering alltid sker varför före-gående års incidenstal har uppjusterats med 24

personer. Figur 7 illustrerar att kronisk njursvikt är en åldersrelaterad sjukdom med nästan sex gånger högre incidens bland personer över 65 år. Diagnosfördelningen hos nyupptagna patienter skiljer sig från den hos prevalenta patienter. Dia-betesnefropati är den klart dominerande orsaken till nyupptag i aktiv uremivård men andelen har varit tämligen stationär trots en ökad diabetesin-cidens i befolkningen (fig 8). Andelen patienter med hypertoni som bakomliggande orsak har fortsatt öka en aning och utgör nu en betydande andel medan glomerulonefriterna står för ett relativt oförändrat antal jämfört med förra året men har minskat sett över längre tid. Även om diabetes fortfarande är den dominerande orsaken kan man glädjande konstatera att diabetes typ 1


Fig 8. Nyupptagna patienter 1991-2017. Fördelade på uremiorsakande sjukdom, i procent.

0

5

10

15

20

25

30

35

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Adultpolycys6sknjursjukdom Diabetesnefropa6 Glomerulonefrit Hypertoni Pyelonefrit UremiUNS Övriga

Fig 6. Nyupptagna patienter årligen 1991-2017. Fördelade på första behandlingsform.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

HD 620 625 727 655 682 709 749 783 760 790 751 789 763 760 758 772 755 713 721 704 730 687 667 736 738 740 700

PD 234 209 262 262 300 292 290 308 319 334 343 320 309 303 306 366 381 371 394 363 354 340 375 341 358 396 363

Totalt 907 882 1035 956 1013 1040 1074 1120 1112 1153 1129 1145 1094 1101 1094 1173 1174 1121 1175 1132 1158 1090 1115 1159 1165 1204 1155

AD-TRPL 25 25 16 11 6 9 9 6 7 7 3 4 6 6 4 6 9 7 10 13 20 23 22 28 29 33 44

LD-TRPL 28 23 30 28 25 30 26 23 26 22 32 32 16 32 26 29 29 30 50 52 54 40 51 54 40 35 48

HDPDTotaltAD-TRPLLD-TRPL

Fig 7. Incidens. Nyupptagna patienter årligen 1991-2017. Åldersgrupperade. Per miljon inv. i åldersgrupperna.

69 61 68 63 64 66 68 67 71 69 69 74 66 67 62 72 68 62 69 67 68 61 63 67 63 65 61

272292

357324

355 363 376410

386420

404 391 393 390 403 402 413 398 390361 360

343 339 337 347 349331

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

<65 65-

blir allt ovanligare som uremiorsakande sjuk-dom (tabell 3) och att medelåldern för diabetiker oavsett typ stigit. Notera att ett betydande antal patienter i aktiv uremivård med annan bakom-liggande orsak till njursvikten också har diabetes.

Således har omkring 40 % av nyupptagna patien-ter diabetes som dominerande eller bidragande orsak till uremin.Medelåldern vid behandlingsstart minskade en aning under 2017, den ligger på 64,13 år för män

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

HD 620 625 727 655 682 709 749 783 760 790 751 789 763 760 758 772 755 713 721 704 730 687 667 736 738 740 700

PD 234 209 262 262 300 292 290 308 319 334 343 320 309 303 306 366 381 371 394 363 354 340 375 341 358 396 363

Totalt 907 882 1035 956 1013 1040 1074 1120 1112 1153 1129 1145 1094 1101 1094 1173 1174 1121 1175 1132 1158 1090 1115 1159 1165 1204 1155

AD-TRPL 25 25 16 11 6 9 9 6 7 7 3 4 6 6 4 6 9 7 10 13 20 23 22 28 29 33 44

LD-TRPL 28 23 30 28 25 30 26 23 26 22 32 32 16 32 26 29 29 30 50 52 54 40 51 54 40 35 48

HDPDTotaltAD-TRPLLD-TRPL

Antal per milj.inv. i hela befolkn. 105 102 119 109 115 118 121 127 126 130 127 128 122 122 121 129 128 122 126 121 123 115 116 120 119 121 115 Totalantal 907 882 1035 956 1013 1040 1074 1120 1112 1153 1129 1145 1094 1101 1094 1173 1174 1121 1175 1132 1158 1090 1115 1159 1165 1204 1155 <65 491 434 487 457 466 480 494 488 519 509 510 546 489 497 465 540 516 474 525 513 524 471 487 521 495 519 495 65- 416 448 548 499 547 560 580 632 593 644 619 599 605 604 629 633 658 647 650 619 634 619 628 638 670 685 660


Fig 9. Medelålder vid behandlingsstar t 1991-2017. Fördelad på kön.

59,64

60,98

61,5861,84

62,47

62,51

62,55

63,93

62,85

64,36 64,54

63,80

64,59

64,0164,54

64,24

64,09

65,40

64,36

63,44

64,34

63,51

64,36

62,98

64,00

64,6364,13

59,35

60,14

60,80

61,5161,07

62,49

61,96

63,5362,86

62,77

61,78

62,9762,63

63,32

64,95

62,62

65,35

63,48

62,55 62,4162,73

63,1463,51

61,82

63,09 62,87

63,65

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Män

Kvinnor

Fig 10. Avlidna patienter i dialysbehandling årligen 1991-2017. Fördelade på grupperade dödsorsaker, i procent. n=19916.

4643

46 47 4746

43 42 4342

39

44 44

3639

43

39 39 39 3937

3633

3635

2827

8

12 10 10

8 9 11

8 9 11

8 9

7 7 9 9

7 7 9 8 8

7 9 9

7 7 5

10 1113

1011 12 13 12 12 13 12 12

1417

14 13

1816 15 16

19 18 1716 16

21

16

1012 12

15 1513

1514 14

16

2018

14

2119

1718

1714

1817

20 1922

19 18 19

7 6 5 6 56

4

8 86 7 6 7 7 7 7 6 6

107 6

8 8 8 8 8

4

1311

1211

1214 14

1613 13 14

1113 12 12

1012 13 12 12 13 12

14

10

14

6

107

5

2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

14

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Kardiella

Vaskulära

Infek;oner

Uremi

Maligniteter

Övriga

Ejfastställd

Ejregistreradorsak

4643

46 47 4746

43 42 4342

39

44 44

3639

43

39 39 39 3937

3633

3635

2827

8

12 10 10

8 9 11

8 9 11

8 9

7 7 9 9

7 7 9 8 8

7 9 9

7 7 5

10 1113

1011 12 13 12 12 13 12 12

1417

14 13

1816 15 16

19 18 1716 16

21

16

1012 12

15 1513

1514 14

16

2018

14

2119

1718

1714

1817

20 1922

19 18 19

7 6 5 6 56

4

8 86 7 6 7 7 7 7 6 6

107 6

8 8 8 8 8

4

1311

1211

1214 14

1613 13 14

1113 12 12

1012 13 12 12 13 12

14

10

14

6

107

5

2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

14

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Kardiella

Vaskulära

Infek;oner

Uremi

Maligniteter

Övriga

Ejfastställd

Ejregistreradorsak

Fig 11. Avlidna patienter med fungerande njurtransplantat årligen 1991-2017. Fördelade på grupperade dödsorsaker, i procent. n=2828.

34

47 46

39 41 42

51

35

42

33

41 40 37

30

35

28 31

35 35 36

29

41

26 25

30

23

17

25

15

8

16

1314

12

18

1417

11 10

1415

18 17

10 10

15

97 7

14

97

5 4

75

911

8 8 7 8

14

610 9

7

1110

18

1114

12

15

21

15

22

1618

25

17

1 1 3 2 34 4

1 2 14

7

31

31 2 1

41

2 36

31

3 4

9

14

9

16 1614 15

22

16

2628

17

29 28

24

16

27

16

21

26 25

20

15

22 23

18 18

912

18

1011

811

16

9

14

5

17

10

15

11

18 19

23

12 12 1312

15

2320

79

15

5 7 59 9

0 0 1 2 1 0 0 0 02

0 1 0 1 1 2 2 1 1

11

7

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

26

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Kardiella

Vaskulära

Infek;oner

Uremi

Maligniteter

Övriga

Ejfastställd

Ejregistreradorsak

34

47 46

39 41 42

51

35

42

33

41 40 37

30

35

28 31

35 35 36

29

41

26 25

30

23

17

25

15

8

16

1314

12

18

1417

11 10

1415

18 17

10 10

15

97 7

14

97

5 4

75

911

8 8 7 8

14

610 9

7

1110

18

1114

12

15

21

15

22

1618

25

17

1 1 3 2 34 4

1 2 14

7

31

31 2 1

41

2 36

31

3 4

9

14

9

16 1614 15

22

16

2628

17

29 28

24

16

27

16

21

26 25

20

15

22 23

18 18

912

18

1011

811

16

9

14

5

17

10

15

11

18 19

23

12 12 1312

15

2320

79

15

5 7 59 9

0 0 1 2 1 0 0 0 02

0 1 0 1 1 2 2 1 1

11

7

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

26

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Kardiella

Vaskulära

Infek;oner

Uremi

Maligniteter

Övriga

Ejfastställd

Ejregistreradorsak

Fig 12. Mortalitet njur transplanterade respektive dialysbehandlade patienter årligen, 1991-2017.

29,527,4 27,2

29,7 29,2 29,5 29,227,9 28,1 27,9

26,2 25,4 24,9

21,6 22,321,0

23,0 22,9 22,219,9 19,7

21,4 20,5 20,0 19,918,4 18,8

2,9 3,0 2,9 3,4 2,9 2,6 3,3 3,2 2,6 2,4 2,7 2,0 2,4 2,8 2,6 2,3 2,4 2,6 2,3 2,4 2,6 2,8 2,5 2,4 3,1 2,7 2,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

DialysTransplanterade


och 63,65 år för kvinnor (fig 9). Således fortsätter trenden att männen är något äldre än kvinnorna vid start i aktiv uremivård och sett över längre tid är medelåldern i princip oförändrad.

MortalitetDen totala mortaliteten för patienter i aktiv uremivård har sjunkit från 13,8 % år 1991 till 9,5 % år 2017. Denna remarkabla förbättring kan i princip tillskrivas en förbättrad överlevnad i den dialysbehandlade gruppen. Bland de transplan-terade har mortaliteten varierat mellan 3,4 % och 2,0 % medan mortaliteten hos dialysbehandlade under samma tid har sjunkit från knappa 30 % till nu under 20 %. Årets mortalitetstal är 2,9 % respektive 18,8 % vilket är den näst lägsta siffran någonsin i den dialysbehandlade gruppen (fig 12).I absoluta tal var antalet avlidna i dialysbehand-ling 768 medan antalet avlidna med ett funge-

rande njurtransplantat var 168. Kardiovaskulära orsaker dominerar i båda grupperna (fig 10 och 11), men maligniteter är vanligare bland trans-planterade än hos dialyspatienter. Eftersom regist-reringen av dödsorsaker släpar efter, särskilt i den transplanterade gruppen, ska dessa siffror för de senaste åren tolkas med försiktighet.

NjurtransplantationerDet årliga antalet njurtransplantationer fortsätter med en positiv trend. Under 2017 genomfördes 464 njurtransplantationer, 125 från levande dona-torer och 339 från avlidna donatorer (fig 13). Man ser en mycket positiv utveckling vad gäller antalet avlidna donatorer, däremot har antalet levande givare minskat en aning. Antalet förlorade trans-plantat 2017 var 114 vilket var i nivå med tidigare år (fig 14). Majoriteten av dessa patienter fortsätter aktiv uremivård i hemodialys. Antalet avlidna med fungerande njurtransplantat under 2017 var 168.

Fig 14. Antal förlorade transplantat årligen 1991-2017 samt antal patienter med fungerande transplantat vid efterföljande årsskifte.

Fig 13. Antal transplantationer årligen 1991-2017.

277

231245

231

201 205 213236

196 193 187 193216

229218

233256

283

229

197

245 237

264286 287 289

339354

317

346

320

278301

336356

302282

305 306

342371

389

363379

418

391

365

428

391414

437418 424

464

77 86101

8977

96

123 120106

89

118 113126

142

171

130 123135

162 168183

154 150 151131 135

125

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

AD Totalt LD

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

5500

6000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

AntalförloradetransplantatAntaltransplanteradepa9enter


Förändringar i behandlingsformFör att illustrera flödena inom den aktiva uremi-vården har figur 15 konstruerats. Observera att dessa siffror skiljer sig en aning från de tidigare eftersom den statistiska analysen är gjord vid ett senare tillfälle och registret är dynamiskt. De vik-tigaste parametrarna i flödet utgörs av incidensen (nyupptaget), antalet njurtransplantationer år-ligen, mortaliteten samt antalet som årligen för-lorar sitt njurtransplantat. Under 2017 startade sammanlagt 1170 patienter aktiv uremivård och adderades till den redan befintliga patientpoolen. De flesta startade i hemodialys (HD), andra i PD, medan ett mindre antal transplanterades utan föregående kronisk dialysbehandling. Ett fåtal patienter i aktiv uremivård flyttade till Sverige

HD 1 jan 3188

31 dec 3219

Nystartade 715

Inflyttade 5

Nystartade 92

Inflyttade 2

Nystartade 363

Inflyttade 0

Avlidna 171 varav

avbruten beh. 32

Återf. njurf. 5

Utflyttade 1

Avlidna 614 varav

avbruten beh. 120

Återf. njurf. 39

Utflyttade 10

86

163 58

29

113

239

Avlidna 168 varav

avbruten beh. 6

Utflyttade 6

TX 1 jan 5668

31 dec 5825

PD 1 jan 892

31 dec 894

Fig 15. Flödesschema över hur patienter rör sig mellan de olika behandlingsformerna.

från utlandet. Under året var det också ett antal patienter som bytte behandlingsform. Somliga bytte från PD till HD eller tvärtom medan en större grupp dialyspatienter transplanterades. 114 transplantat gick förlorade och de flesta av dessa patienter fortsatte behandling i hemodialys. Antalet avlidna patienter i aktiv uremivård under 2017 var 953 varav 785 behandlades i någon form av dialys och 168 var transplanterade. Under året registrerades uremi, det vill säga avslutad behandling, som dödsorsak hos 158 patienter, främst i hemodialysgruppen. Ett litet antal dialy-serade eller transplanterade patienter har flyttat ut ur Sverige. Ett fåtal dialyspatienter har också återfått njurfunktionen så att de kunnat avsluta behandling.


SammanfattningUnder de dryga 25 år som Svenskt Njurregister har dokumenterat den svenska aktiva uremi-vården har samtliga behandlingsformer ökat i omfattning. Vid 2017 års utgång fanns det 9918 patienter i behandling vilket ger en prevalens på 980 per miljon invånare. De transplanterade utgör den största och snabbast växande gruppen (5817) medan hemodialys- och peritonealdialys-grupperna är relativt stationära (3209 respektive 892). Fortfarande är det fler män än kvinnor i behandling och medelåldern ökar en aning. Det

årliga nyupptaget i behandling ligger sedan 20 år omkring 1100, så även 2017. Det innebär att den ökade prevalensen i första hand beror på en för-bättrad överlevnad. Årets nationella incidenstal är 115 per miljon invånare och år men varia-tionen mellan länen är betydande. Mortaliteten 2017 för njurtransplanterade var 2,9 % och för dialyspatienter 18,8 % vilket innebär en stabilt låg mortalitet bland transplanterade patienter och en något förbättrad överlevnad i dialyspopulationen jämfört med de senaste fem åren.


NJURBIOPSI

Åldersfördelning och biopsiindikationer

Njurfunktionsprover vid biopsi

Samsjuklighet

Serologisk provtagning

Komplikationer

Diagnoser

Sammanfattning


NJURBIOPSIMårten Segelmark, Björn Peters

Under biopsiregistrets 3:e år 2017 registrerades sammanlagt 506 biopsier från 505 individer, vil-ket är en liten nedgång jämfört med året innan då det vid tiden för årsrapporten fanns 536 biopsier registrerade för 2016. Sedan dess har det dock till-kommit nästan hundra biopsier för 2016 varför det nu finns 629 biopsier registrerade för 2016. Totalt fanns det i mars 2018 1579 biopsier från 1548 individer från åren 2015–2017 i SNR-biopsi. Det är en ojämn fördelning över landet, flest biopsier per invånare finns registrerade i Kalmar län med i genomsnitt 180 biopsier per miljon in-vånare och år. Näst flest per invånare har registre-rats från Gotland och därefter Västernorrland.

Åldersfördelning och biopsiindikationerI fokus för årets rapport står åldersskillnader, därför redovisas de flesta parametrar uppdelade på fyra ålderskategorier. Av de 1548 individer för vilka data kring njurbiopsi registrerats var 461 under 45 år, 520 mellan 45 och 64 år, 371 mellan 65 och 75 år medan 197 individer var över 75 år. Den yngsta ålderskategorin uppvisar den jämnaste könsfördelningen med 46 % kvinnor, medan den största skillnaden finns i gruppen 45-65 år, där det är nästan dubbelt så många män som kvinnor (Tabell 1).

Fig 1. Antal biopsier i SNR-biopsi under perioden 2015-2017, angivna per miljon invånare och år uppdelade per län.

Tabell 1. Demografiska data och biopsiindikationer bland 1548 njurbiopserade patienter fördelade på ålderskategorier.

Antal (andel) 461 (29,8 %) 520 (33,6 %) 371 (24,0 %) 197 (12,7 %)

Andel kvinnor (n) 46,0 % (212) 33,7 % (175) 38,8 % (144) 42,6 % (84)

Median BMI kg/m2 (IQR)

25,7 (22,8-29,3) 27,4 (24,7-32,1) 27,0 (24,5-31,5) 26,2 (23,6-29,5)

Akut nefrit 15,4 % (71) 13,5 % (70) 18,9 % (70) 22,8 % (45)

Nefros 20,2 % (93) 22,9 % (119) 21,8 % (81) 25,3 % (50)

Annan akut njurskada 11,1 % (51) 13,5 % (70) 12,7 % (47) 18,2 % (37)

CKD 1-2 31,2 % (144) 13,6 % (71) 10,8 % (40) 3,0 % (6)

CKD 3-5 21,7 % (100) 38,3 % (199) 34,8 % (129) 27,9 % (55)

<45 45-64 65-74 >75

020406080

100120140160180200

Kalm

ar

Gotla

nd

Väster

norrland

Öster

götla

nd

Öre

bro

Väster

bo:en

Jönk

öping

Blek

inge

Värm

land

Gävleb

org

Kron

ober

g

Upp

sala

Västra

Göt

alan

d

Stoc

kholm

Skån

e

Halla

nd

Söde

rman

land

Jäm

tland

Nor

rbo:

en

Västm

anland

Dalarn

a


Det finns skillnader varför njurbiopsi utförs i olika åldrar, vilket framkommer när man jämför biopsiindikationerna. Dessa är fem i SNR-biopsi, tre akuta (nefrotiskt syndrom, akut nefritiskt syndrom och annan akut njurskada) och två kroniska (kronisk njursjukdom stadium 1 och 2 samt kronisk njursjukdom stadium 3-5). Ungefär hälften av alla biopsier utförs på akut indikation, denna andel är tämligen oförändrad med ök-ande ålder; men undantaget är de allra äldsta där drygt två tredjedelar biopseras på akut indika-tion. Nefroser utgör mellan 20 och 25 % i alla åldersgrupper, medan akut nefritiskt syndrom ökar från 15,4 % hos de yngsta till 22,8 % hos de äldsta. Även ”annan akut njurskada” utgör en högre andel hos de äldsta. Biopsi i tidigt stadium vid kronisk njursjukdom är vanligast bland de yngre, och faller snabbt efter 45 års ålder. Andelen med CKD 1-2 är ungefär samma hos dem som är 45-64 som för dem mellan 65 och 74, men utgör endast 3 % av dem över 75 år.

Njurfunktionsprover vid biopsiYngre personer som genomgår njurbiopsi har bättre njurfunktion än äldre, uttryckt som esti-merad glomerulär filtrationshastighet (eGFR). En del av denna skillnad går att förklara utifrån att njurfunktionen avtar med ökande ålder, men inte hela skillnaden. Även vad gäller äggviteläckage mätt som kvoten mellan albumin och kreatinin i urinen, finns en tendens till att de äldre har hunnit bli sjukare innan de genomgår biopsi. Medianvärdet ökade från 121 g/mol i den yngsta gruppen till 211 i äldsta. Däremot var det ungefär lika stor andel som hade små mängder protein i urinen. I alla åldersgrupper var andelen mellan

21,3 och 22,3 %. När det gäller blod i urinen, mätt som urin-Hb via urinstickor, är det också små skillnader mellan åldersgrupperna. Mest blod i urinen hade de unga, de hade både den lägsta andelen med negativa stickor och högst andel med maximalt utslag. Detta kan tolkas som att kombinationen av hematuri och lätt till mått-lig njurfunktionsnedsättning (sänkt eGFR och/eller proteinuri), som utgör en hörnsten för tidig diagnostik av inflammatoriska njursjukdomar, uppmärksammas mer hos yngre.

SamsjuklighetMånga som genomgår njurbiopsi är också sjuka i andra delar av kroppen. Föga förvånande tende-rar dessa samsjukligheter, även kallade komorbi-diteter, att öka med stigande ålder. Ålderssamban-den ser dock väldigt olika ut för olika former av samsjuklighet. Den vanligaste formen av komor-biditet vid njursjukdom är hypertoni. Bland yng-re som genomgår njurbiopsi har 45 % hypertoni, sedan stiger andelen snabbt till 76 % hos dem som är 45-64 år, för att sedan plana ut på drygt 80 %. Näst vanligast är diabetes, även här sker en snabb ökning efter 45 års ålder för att senare ten-dera att plana ut (Figur 2). En utplaning eller till och med en minskning ses för perifer kärlsjuk- dom. Hjärtsjukdomar, såväl ischemisk hjärtsjuk-dom som annan hjärtsjukdom ökar dock dra-matiskt i varje ålderskategori. För rökning ses de högsta nivåerna hos de medelålders, med 16,1 % i gruppen 45-64 år. Därtill kommer 36,4 % som är angivna som tidigare rökare. Den andelen är lika stor i den äldsta åldersgruppen trots att en-dast 7,7 % av dem är angivna som aktiva rökare. Hos de yngre har 75 % aldrig rökt. Sammantaget

Tabell 2. Svårighetsgrad av njurfunktion vid njurbiopsi. Data över 1548 patienter fördelade på ålderskategorier.

<45 45-64 65-74 >75

eGFR ml/min/1,73m2 62,0 (32,3 -90,7) 38,9 (23,4-58,5) 29,7 (20,2-47,0) 25,1 (14,5-38,4)

U-alb g/mol 121 (36-307) 157 (39-381) 179 (40-411) 211 (50-511)

-Andel <30 g/mol 22,1 % 22,3 % 22,2 % 21,3 %

U-Hb -andel 0 21,2 % 28,2 % 30,0 % 25,9 %

- Andel 1+-2+ 33,4 % 37,0 % 35,3 % 36,8 %

- Andel 3+-4+ 45,4 % 34,8 % 34,7 % 37,3 %


antyder samsjuklighetssiffrorna att de äldsta som genomgår biopsi är en selekterad och relativt sett friskare grupp.

Serologisk provtagningDet är små variationer i serologisk provtagning beroende på ålder vilket framgår av Figur 3. Det är överlag betydligt större skillnader mellan de olika analyserna än mellan åldersgrupperna. Det-ta kan bero på att flera kliniker som rapporterar till SNR-biopsi har standardiserade provtagnings-paket vid njurbiopsi. De skillnader man ser beror då endast på de kliniker som inte använder sig av paket och på de analyser som ligger utanför de olika klinikernas paket.

De största skillnaderna ses bland komplement- analyser. C3 och C4 har analyserats för 52,1 % i den yngsta åldersgruppen och 28,8 % i den äldsta gruppen. Motsvarande siffror för C1Q är 32,8 % respektive 20,9 %. Man kan därför anta att komplement sällan ingår i standardpaketen och att sjukdomar associerade med komplementkon-sumtion oftare misstänks hos yngre. Skillnader i samma riktning ses för kroniska virusinfektioner som utgör risk för blodsmitta, fast här kan man misstänka att proverna ingår i standardpaket vid flera kliniker. En tendens i motsatt riktning ses vad beträffar proteinanalyser i urin och plasma. Där är andelen utförda test lägre i den yngsta åldersgruppen.

Fig 3. Serologisk provtagning vid njurbiopsi hos 1548 individer, 2015-2017. Andelen med utförda prov uppdelande på åldersgrupper.

Fig 2. Andelen patienter som är rökare eller företer vissa samsjukligheter vid tidpunkt för njurbiopsi i olika åldersgrupper.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Rökning Diabetes Ischemiskhjärtsjukdom Periferkärlsjukdom Annanhjärtsjukdom

<45 45-64 65-74 >75

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

ANCA

An1-G

BM

ANA

an1-dsDNA

aPLA2R

C3/C4

P-elfores

U-elfores

HepC

HIV

<45 45-64 65-74 >75


Att skillnader i provtagning är små gör att de skillnader vi ser i utfall faktiskt motsvaras av verkliga skillnader i förekomst av positiva och negativa fynd i olika åldrar. Andelen positiva svar för ANCA ökar med stigande ålder. PR3-ANCA sågs hos 1,7 % hos de yngsta och 9,2 % i den äldsta åldersgruppen. För MPO-ANCA var motsvarande siffror 3,4 % respektive 16,5 %. Om man tar hänsyn till de få dubbelpositiva så var totalt 170 individer ANCA-positiva. I gruppen över 75 år var ANCA-prov positiva hos 24 % av de testade, om man räknar

med de 34 individer (18 %) som saknade ANCA-test blir siffran 20 % av de biopserade i denna åldersgrupp. För PLA2R-antikroppar sågs högsta andel positiva resultat i åldersgruppen 45-64 år, här var 16 % av de testade positiva för denna antikropp. För ANA var det en hög andel positiva resultat i alla åldersgrupper, högst mellan 45-64 år (19,3 %) och lägst mellan 65-74 år (11,0 %). För att förklara dessa skillnader behöver man analysera såväl sjukdomspanorama, förekomst av autoantikroppar och benägenhet att biopsera vid olika indikationer i olika åldrar.

Anti-dubbelsträngat DNA (anti-dsDNA) räknas som relativt specifikt för systemisk lupus erythe-matosus (SLE), en sjukdom som främst drabbar unga kvinnor. Denna antikropp var vanligast i gruppen under 45 år (8,4 %) och sjönk till 3,0 % i nästa åldersgrupp. Dock steg förekomsten igen vid ännu högre ålder och var i den äldsta gruppen 4,8 %. SLE är också associerat till konsumtion via den klassiska vägen vilket reflekteras i sänkta nivåer av C1q och C4. Här var dock fynden inte mest uttalade hos de yngre, utan högst andel sänkta värden sågs för båda analyserna i den äldsta åldersgruppen (15 % för C4 och 10 % för C1q). En tänkbar förklaring till detta är att även sjukdomar i benmärgen, så kallade monoklo-nala gammopatier, kan ge konsumtion via den klassiska vägen. Fynd av monoklonala proteiner i plasma liksom i urin ökar med stigande ålder, från runt 2 % hos dem under 45 år till 17 % hos

dem över 75 år. I samtliga åldersgrupper är det lika många som har positiva fynd bara i plasma som har fynd bara i urinen, cirka 1/3 har positiva fynd i både urin och plasma. Trots att såväl Hepatit B och C som HIV kan ge glomerulonefrit är det ovanligt med positiva fynd hos njurbiopserade i Sverige. Speciellt i de högre åldersgrupperna. Det finns ingen HIV-positiv som vid biopsin var över 65 år, och högst andel var det i åldern 45-64 år med 1,1 % (4 individer). Även hepatit C var vanligast i åldern 45-64 år, med 4,2 % positiva.

KomplikationerUppgift om komplikationer finns registrerad för 1579 biopsier genomförda mellan 2015 och 2017. Ålder är ingen viktig riskfaktor för komplika-tioner. Andelen som drabbas av komplikationer varierar endast mellan 4,0 % och 5,3 % med en

0%

5%

10%

15%

20%

25%

PR3-ANCA

MPO-ANCA

An1-G

BM

ANA

an1-dsDNA

aPLA2R

C3

C4

P-elfores

U-elfores

HepC

HIV

<45 45-64 65-74 >75

Fig 4. Resultat av serologisk provtagning hos 1548 individer som genomgått njurbiopsi 2015-2017. Andelen positiva resultat redovisas per ålderskategori.


Tabell 3. Komplikationer vid njurbiopsi. Andelen patienter med och utan komplikation uppdelade dels per åldersgrupp dels per år biopsin genomfördes.

Grupp/ Period Andel (antal) med komplikation Andel (antal) utan komplikation

<45 år 5,3 % (25) 94,7 % (451)

45-64 år 4,7 % (25) 95,3 % (502)

65-74 år 5,0 % (19) 95,0 % (358)

>75 år 4,0 % (8) 96,0 % (191)

2015 6,3 % (28) 93,7 % (416)

2016 5,3 % (33) 94,7 % (596)

2017 3,2 % (16) 96, 8% (490)

Variabler Med komplikation Kvinnor (379) Män (570)

(n=77) Utan komplikation 45 (11,9%) 103 (18,1 %)

(n=1502) p-värde 32 (8,4 %) 68 (11,9 %)

Ålder 54,2 år 54,9 år 0,73

Andel kvinnor (antal) 42 % (32) 40% (600) 0,72

eGFR mL/min/1.73 m2 45,7 46,5 0,84

U-alb/krea g/mol 277 259 g 0,65

Blodtryck mmHg 137/81 135/78 0,25/0,03

BMI kg/m2 27,7 27,7 0,96

CRP mg/L 11 14 0,31

B-Hemoglobin g/L 120 123 0,18

Diabetes typ 1 0 % 3,6 % 0,06

Diabetes typ 2 32,5 % 18,5 % 0,006

Annan hjärtsjukdom 20,8 % 8,5 % 0,002

Tabell 4. Möjliga riskfaktorer för komplikation efter njurbiopsi.

svag trend till sjunkande andel med ökande ålder. Vad som är glädjande är att andelen komplika-tioner sjunker lite år från år. Från 6,3 % 2015 till 3,2 % 2017. Längre uppföljning behövs för att se om detta är en bestående nedgång. Parallellt med detta har det skett en ökning av andelen polikliniska njurbiopsier, deras andel har ökat från 3,2 % 2015 via 3,8 % 2016 till hela 8,8 % 2017. Detta har också skett utan att kvaliteten på biopsierna tycks ha försämrats. Medianantalet glomeruli per biopsi var 20 både 2015 och 2017. I tidigare rapporter har komplikationer varit vanligare hos kvinnor. Nu med data från tre år tenderar den skillnaden att minska. Liksom tidi-

gare ser vi ingen korrelation mellan BMI och risk för komplikationer (Tabell 4). Däremot är typ 2 diabetes, men inte typ 1 diabetes associerad med fler komplikationer. Även komorbiditeten annan hjärtsjukdom, som oftast innebär förmaksflim-mer, är signifikant associerad till komplikationer.

DiagnoserDiagnospanormat ändras med åldern. I samtliga ålderskategorier är glomerulonefriter den viktigaste sjukdomsgruppen. Glomerulonefriternas andel är störst hos de yngsta och minst hos dem mellan 65 och 74 år.


Tubulointerstitiella nefriter ligger runt 10 % i alla åldersgrupper utan tydlig åldersprofil. Sklerosering till följd av folksjukdomar som diabetes, högt blodtryck och arterioskleros är föga förvånande lägst hos de yngsta, men mer förvånande inte högst hos de äldsta. Inlagringssjukdomar, vilken huvudsakligen innefattar olika former av plasmacellsdyskrasi, är ovanligt bland de yngre men utgör runt 10 % i de två äldsta åldersgrupperna.När det gäller enskilda diagnoser är skillnaderna ännu mer uttalade än för diagnosgrupperna. Fle-ra glomerulonefritformer har en tydlig ålderspro-fil. Högst andel i den yngsta åldersgruppen och sedan snabbt sjunkande andelar ses för IgA-nefrit och SLE-nefrit. Mer långsamt avtagande andel med ökande ålder ses vid FSGS och vid minimal change nefropati. Membranös glomerulonefrit uppvisar högst andel i gruppen 45-64, medan membranoproliferativ GN har en nästan jämn åldersprofil. ANCA-associerad vaskulit har en omvänd åldersstruktur med ökande andel i högre åldrar. Så mycket som 18 % av biopsier på individer över 75 år visade på ANCA-associerad vaskulit vilket gör den till den enskilt vanligaste diagnosen i denna åldersgrupp. Bland de tubulointerstitiella åkommorna tycks de associerade med läkemedel vara vanligast i yngre åldrar, trots att äldre generellt sett tar väldigt mycket mer läkemedel än yngre. Däremot uppvi-sar både idiopatisk TIN och TIN associerad med autoimmuna systemsjukdomar en tämligen jämn åldersprofil. Diabetesnefropati är den vanligaste

diagnosen i åldern 65-74 år, men andelen sjunker sedan talande för en selektionsbias. Det vill säga att de som biopseras i hög ålder väljs på striktare kriterier. Den sjukdom som bland njurbiopserade ökar mest med ökande ålder är amyloidos, som uppvisar en ökning från 1 % hos de yngsta till 9 % i den äldsta gruppen. Samma tydliga samband med ökande ålder ses inte hos de etiologiskt närbesläktade tillstånden light chain deposition disease och multipelt myelom, där andelen istäl-let minskar hos de allra äldsta.

SammanfattningNjurbiopsi är en förutsättning för precis diagnos och därför för specifik terapi vid en rad njursjuk-domar. Tyvärr utförs njurbiopsi trots detta rela-tivt sent i förloppet när redan en betydande del av njurfunktionen försvunnit. Vid akuta sjukdo-mar finns dock chans för viss restitution. Tenden-sen är att äldre diagnostiseras i mer avancerade stadier än unga. Äldre tycks inte ha större risk för komplikationer även om de uppvisar en bety-dande grad av samsjuklighet. De riktigt gamla som väljs ut för njurbiopsi tycks vara en betydligt friskare population än de njursjuka som inte biopseras, eftersom sjukdomar som vi vet ökar med stigande ålder minskar i andel hos de äldre njurbiopserade. Om de åldersskillnader vi ser är sakligt motiverade eller ej går inte att fastställa utifrån dessa data, men de ger en god grund för reflektion. Det är viktigt att i tid hitta behand-lingsbara tillstånd i alla åldrar.

Fig 5. Biopsier per åldersgrupp fördelade på diagnosgrupper hos 1451 patienter med klinisk diagnos satt efter njurbiopsi under 2015-2017. GN= glomerulonefriter, Skleros = ischemisk och hypertensiv nefropati, TIN= tubulointerstitiella nefriter, Inlagring= inlagringssjukdomar.

71%

4%3%

9%

1%8%

4%

<45 år

49%

9%

18%

7%

9%

5% 3%

>75år

GN

Diabetes

Skleros

TIN

Inlagring

Övrigt

Oklart

GN

Diabetes

Skleros

TIN

Inlagring

Övrigt

Oklart

43%

15%

16%

13%

8%

3% 2%

65-74 år

55%

13%

13%

7%

4%6%

2%

45-64 år


Tabell 5. Andel (antal) patienter i respektive åldersgrupp med enskilda diagnoser.

Diagnos <45 45-64 65-74 >75 Summa

IgA nefrit/vaskulit 29% (127) 17% (84) 6% (21) 2% (4) 18% (256)

Minimal change nefropati 9% (33) 5% (27) 3% (9) 3% (5) 5% (74)

Membranös nefropati 4% (19) 8% (40) 7% (25) 7% (13) 7% (97)

Fokal segmentell glomeruloskleros

7% (30) 5% (24) 5% (16) 5% (10) 6% (80)

Membranoproliferativ GN 3% (14) 3% (17) 3% (11) 4% (8) 3% (50)

Diffus endokapillär GN 1% (5) 2% (8) 1 2 % (4) 1% (18)

Mesangiell proliferativ GN 1% (4) 1% (6) 1% (2) 1% (2) 1% (14)

Fokal proliferativ GN 1% (6) 2 1 1 1% (10)

Annan GN 2% (7) 2% (11) 2% (7) 3% (6) 2% (31)

SLE-nefrit 6% (27) 3% (13) 1% (3) 2% (3) 3% (46)

ANCA-associerad vaskulit 2% (10) 7% (37) 14% (49) 18% (32) 9% (128)

Antibasalmembrans nefrit 1 1% (4) 1% (3) 1 1% (9)

Summa glomerulonefriter 71% (303) 55% (273) 43 % (148) 49% (89) 56 % (813)

Tubulointerstitiell nefrit - idiopatisk

4% (15) 3% (15) 7% (23) 3% (6) 4% (59)

Tubulointerstitiell nefrit – vid systemsjukdom

2% (9) 2% (8) 3% (9) 2% (3) 2% (29)

Tubulointerstitiell nefrit - läkemedelsbetingad

4% (16) 3% (13) 3% (12) 2% (4) 3% (45)

Diabetesnefropati 4% (16) 13% (67) 14% (50) 9% (16) 10 % (149)

Hypertensiv nefropati 3% (11) 11% (54) 13% (46) 15% (27) 10 % (138)

Ischemisk nefropati 2 2% (8) 3% (1) 3% (6) 2 % (26)

Amyloidos 1% (3) 2% (8) 3% (10) 7% (12) 2 % (33)

Light chain deposition disease 0 1% (7) 2% (7) 1% (2) 1 % (16)

Myelomnjure 1 1% (5) 3% (9) 2% (3) 1 % (18)

Alports syndrom och tunna basalmembran

3% (13) 2% (10) 1% (3) 0 2 % (26)

Trombotisk mikroangiopati 1% (6) 1 1 1 1 % (9)

Övriga diagnoser 2% (8) 1% (7) 1% (3) 0 1 % (18)

Oklar diagnos 4% (16) 2% (9) 2% (6) 3 % (6) 3 % (37)

Summa 427 497 345 182 1451


KRONISKNJURSJUKDOM(CKD)

Täckningsgrad

Utveckling och analys

Försämringstakt

Planerad start i aktiv uremivård

Kvalitetsmått

Njurmedicinsk diagnos

Uppnått blodtryck

Blodtryckssänkande läkemedel

Erytropoesstimulerande läkemedel

Mineralmetabolism

Ålderns betydelse vid kronisk njursjukdom


Kronisk njursjukdom är en folksjukdom som finns hos cirka 10-13 % av normalbefolkningen. Kronisk njursvikt innebär att den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) understiger 60 mL/min/1,73 m2. Njursvikt är inte bara kopplat till sämre prognos vid insjuknande i någon annan sjukdom, t.ex. hjärtinfarkt. Kronisk njursvikt orsakar även i sig hjärt- kärlsjukdom och ökad mortalitet. En person med måttligt nedsatt njur-funktion (GFR <60 mL/min/1,73 m2 [CKD-sta-dium 3]) har cirka två gånger högre ålderstan-dardiserad mortalitet medan risken är cirka 22 gånger högre för en person med avancerad njursvikt (GFR <30 mL/min/1,73 m2 [CKD-sta-dium 4]). Prevalensen av kronisk njursvikt ökar med stigande ålder och för personer med en ålder över 75 år är den nära 30 %. Hos personer med samtidig hypertoni i samma åldersgrupp stiger prevalensen ytterligare och den är som störst i gruppen med både hypertoni, diabetes och hjärt- kärlsjukdom.

Kronisk njursvikt har många orsaker. Majorite-ten av njursvikt orsakas av folksjukdomar såsom diabetes och kärlsjukdom. Andra orsaker är glo-merulonefriter, ärftlig sjukdom såsom polycystisk njursjukdom, urologiska sjukdomar samt infek-tioner och läkemedel. Eftersom en övervägande del av njursjukdom är kopplad till åldrandets sjukdomar och multisjuklighet innebär det att prevalensen av kronisk njursvikt ökar i takt med att befolkningen blir äldre och överlever längre efter t.ex. hjärtinfarkt. Detta avspeglar sig väl i hur gruppen ser ut på de njurmedicinska mot-tagningarna, där äldre patienter med flera andra kroniska sjukdomar är dominerande. Så många som 41 % av patienterna på njurmottagning har diabetes, de flesta typ 2. Ännu fler har någon kardiovaskulär sjukdom (49 %) och nära 90 % har hypertoni. Mer än en tredjedel (34 %) är feta med body mass index (BMI) >30 kg/m2. Vid en vetenskaplig sammankomst i Köpenhamn 2017 presenterades data som visade att njurmedicin är det internmedicinska område som har den högsta komplexiteten av alla.

KRONISK NJURSJUKDOM (CKD)Marie Evans

I Svenskt Njurregister CKD samlar vi in uppgif-ter på dem som går på njurmedicinsk mottag-ning i Sverige och som har en måttlig-avancerad kronisk njursvikt. Klinikerna registrerar patienter vars GFR sjunker under <30 mL/min/1,73 m2 (CKD-stadium 4). En del kliniker väljer att följa sina patienter från ett tidigare stadium (CKD-sta-dium 3b eller GFR<45 mL/min/1,73 m2), men detta är på frivillig basis. Eftersom kronisk njur-svikt är en s.k. ”tyst sjukdom” där sjukdomsspeci-fika symptom ofta saknas trots att njursvikten är långt framskriden kan den vara svår att upp-märksamma. Särskilt hos äldre, som har många andra sjukdomar som kanske ger mer symptom. Det har också saknats möjlighet att på ett säkert sätt mäta njurfunktion i tidigare skeden. Därmed släpar forskningen efter beträffande åtgärder som kan bromsa förloppet och förhindra att personer med måttlig njursvikt progredierar till terminal njursvikt där dialys eller njurtransplantation kan behövas. På detta sätt är SNR-CKD unikt efter-som det fortfarande är ett av mycket få register i världen med information om tidigare stadier där det finns en kraftigt ökad risk för försämring. Information från SNR-CKD har bidragit till att identifiera riskgrupper för snabbare progress. Vi har deltagit i valideringen av ett risk-predik-tionsverktyg med målsättningen att implemen-tera detta i både primärvård och njurmedicinsk specialistvård. De kvalitetsmått som vi presente-rat de senaste åren har också på ett positivt sätt bidragit till att förbättra resultaten inom den specialiserade njursjukvården. Ett exempel på det är en förbättrad måluppfyllelse av patienter med erytropoes-stimulerande läkemedel i takt med att internationella riktlinjer ändrats. Ett annat är en fortsatt förbättring av fosfatmålen.

TäckningsgradAntalet njurmottagningar som registrerar öppen-vårdsbesök i SNR-CKD 2017 är 46, vilket innebär en anslutningsgrad på 98 %. Registret genomför regelbundet samkörning med Socialstyrelsens hälsodataregister för att få uppgift om täcknings-grad. Vid den senaste mätningen uppgick genom-snittliga täckningsgraden i landet till 76 %, med


viss regional variation. Andelen patienter som startar aktiv uremivård och som är registrerade i SNR-CKD dessförinnan har ökat mellan 2010 och 2018. Under de senaste två åren har cirka 80 % av alla nya dialys och transplanterade patienter registrerats i CKD-registret (Figur 1).

Utveckling och analysUnder 2017 registrerades besök på 13 432 patien-ter i CKD-fas, vilket är något fler än föregående år. Antalet patienter som registreras på varje mottagning skiljer sig åt betydligt, vilket beror på både mottagningarnas storlek och när i förlop-pet kliniken väljer att inkludera patienten (CKD 3b/4) (Figur 2). Det totala genomsnittliga antalet besök/patient mellan 2010-2016 är 4 (IQR 2-7) medan 13,7 % endast har ett besök registrerat. Sett i antal besök/år finns det i genomsnitt 2,2 besök registrerade (IQR 1,6-3,4). Då de flesta patienter med CKD 4-5 rekommenderas besök var 3-6:e månad i klinisk praxis stämmer antalet registrerade besök väl med dessa riktlinjer. Det finns vissa skillnader i antalet registrerade besök mellan de olika länen, men variationen rör sig

mellan 1,6 besök/år för det län som registrerade minst antal besök till 3,5 besök/år för det län som registrerade flest.

Estimerat GFR (eGFR) vid inklusion är i genomsnitt 27,5 (IQR 21,5-33,5) mL/min/1,73 m2, vilket har varit stabilt de senaste 8 åren och väl i linje med registrets riktlinjer. Det inklude-rades 3576 nya personer i SNR-CKD under 2017, 3468 nya CKD-patienter

och 108 nya njurtransplanterade. Av dem som följdes på njurmedicinsk mottagning startade 925 personer aktiv uremivård år 2017 och 1973 personer avled (Figur 3). Det innebär att det vid årets slut fanns 13 931 personer aktiva i registrets CKD-del (Figur 4). Medan antalet personer som startar aktiv uremivård från registret ökar lång-samt, ökar de som avlider snabbare. Orsaken kan vara att medelåldern vid inklusion ökat från 65,4 år (2010) till 73,3 år (2017). Detta är intressant eftersom inklusionskriterierna hela tiden varit desamma och det kan avspegla en ökad medve-tenhet om njursvikt i primärvården. En annan möjlig förklaring är att det tar längre tid att utveckla mer avancerade njursviktsstadier p.g.a. bättre preventivt arbete. Andra data som kan stödja detta är att de åldersjusterade incidenstalen för start i aktiv uremivård nu sjunker, från att ha stigit under det tidiga 2000-talet. Summan är dock ett fortsatt stigande absolut antal nystartade dialyspatienter till följd av förändringar i befolk-ningspyramiden med allt fler äldre och en ökande befolkningsmängd.

De allra flesta personerna i SNR-CKD befinner sig i CKD-stadium 4, även om antalet i stadium 3 successivt ökar (Figur 5). Ålderssammansättningen

Fig 2. Antal patienter med registrerade besök 2015-2017 per klinik.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Avesta

Bollnä

s

Borås

Dande

rydEk

sjö

Eskil

stuna

Falun

Gävle

Gbg,L

undb

y

Gbg,S

U/Njur

med

Halmsta

d

Hässle

holm

Helsing

borg

Huddin

ge-K

Njurm

ed

Jönkö

ping

Kalm

ar

Karls

hamn

Karls

koga

Karls

krona

Karls

tad

Köpin

g

KrisO

ansta

d

Linkö

ping

Ljung

by

Lund

,njur

medm

oP

Malm

ö,nju

rmed

Mor

a

Norrkö

ping

Nyköp

ing

Sköv

de

Solna

-Knju

rmed

Sund

erby

Sund

svall

Trollh

äPan

,NÄL

Umeå

Uppsa

la,m

ed

Varberg

/Kun

gsba

cka

Värnam

o

Väster

ås

Väster

vik

Växjö

Visby

Ystad

Ängelh

olm

Örebro

Örnskö

ldsvik

Östersu

nd

2015

2016

2017

Fig 1. Andel kända patienter som star tar aktiv uremivård 2008-2017.

5563

69 71,6 73,478,3

72,776,8 80 79,2

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Ande

l(%)k

ända

pa.

enter


Fig 4. Antal patienter vid årsslutet 2008-2017 i CKD-registret.

3785

6059

7405

897010061

10914 11578

1249813017

13931

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

081231 091231 101231 111231 121231 131231 141231 151231 161231 171231

Fig 3. Antal nya patienter i CKD-registret, avlidna samt star tade i aktiv uremivård.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

NyaCKD-pa4enter

Avlidna

Startatak4vuremivård

0

10

20

30

40

50

60

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

CKD1

CKD2

CKD3

CKD4

CKD5

Fig 5. Andel (%) CKD-patienter 2010-2017 per njursviktsstadium.


bekräftar den höga medelåldern vid inklusion (Figur 6). Den åldersgrupp som har ökat mest är 70-79 år, men även personer som är 80-89 år står för nära 25 % av antalet patienter.

FörsämringstaktDen genomsnittliga försämringstakten från CKD-stadium 4 är -1,81 mL/min/1,73 m2 per år för patienter som inkluderats mellan 2010-2015 och följts upp t.o.m. slutet av 2017. Kvinnor har i genomsnitt lägre eGFR än män överlag, men de har samtidigt signifikant långsammare försämringstakt (0,7 mL/min/1,73 m2 per år; 0,56–0,81). Ålder är en viktig faktor när det gäller förlust av eGFR. Våra svenska data bekräftar det som tidigare noterats i studier, nämligen att äldre personer har en långsammare förlust av eGFR. Årets analys visar att för varje tio år mer i ålder är försämringstakten i genomsnitt 0,6 mL/min/1,73 m2 långsammare. I Figur 7 visas skillnaden i försämringstakt mellan de olika länen. Skåne är referens i jämförelsen som är justerad för patientsammansättning (ålder, kön och diagnos) samt eGFR vid start. En positiv stapel innebär långsammare försämringstakt jämfört med Skåne och en negativ stapel innebär snabbare försämringstakt. Analysen visar att det inte finns några större skillnader i progress av njursvikt mellan Sveriges olika län, även om man ser att vissa län har en något snabbare försämringstakt jämfört med Skåne. Det finns inte heller något tydligt samband mellan snabbare försämringstakt och högre incidens i aktiv uremivård generellt sett.

Planerad start i aktiv uremivårdEn majoritet av alla personer som startar aktiv uremivård i Sverige har gått på njurmedicinsk mottagning innan. Det står i ganska skarp kon-trast till förhållanden i andra länder så som USA där patienter remitteras sent till nefrologer, trots att en samlad litteratur har visat fördelarna med tidig remittering. Så många som 74,7 % av alla personer som startar aktiv uremivård är kända på njurmedicinmottagning och registrerad i CKD registret >3 månader före aktiv uremivårdsstart. Andelen kända patienter varierar över landet (Figur 8). Medan sju kliniker enbart startat kända patienter är det värt att notera att några kliniker har färre än 60 % kända patienter som startar aktiv uremivård. Vissa av dessa representeras med säkerhet av mindre kliniker där det räcker med att ett fåtal patienter med snabb progress behöver starta akut för att siffrorna ska påverkas. Det kan dock inte uteslutas att det finns regiona-la skillnader i patientflöden och remisskriterier, samt skillnader i tillgång på nefrologer som kan påverka utfallet. De som startar aktiv uremivård är vanligtvis yng-re än CKD-populationen i övrigt. Vi har tidigare visat att det beror dels på att yngre har snabbare förlust av GFR, och dels på att äldre personer ofta avlider av andra orsaker innan aktiv uremivård startas. Vid uremivårdsstart är eGFR i genom-snitt 6,27 (IQR 4,8- 8,3) mL/min/1,73 m2 (Figur 9). eGFR vid uremivårdsstart har legat stabilt de

Fig 6. Andel (%) inom respektive åldersgrupp i SNR-CKD mellan 2010-2017.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Ande

l(%)p

eråldersgrupp

<30

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

90-


Fig 7. Skillnad i försämringstakt (mL/min/1,73 m2/år) mellan Sveriges rikes län (Skåne är referens). (Ett positivt värde innebär långsammare försämringstakt jämfört med Skåne medan ett negativt värde innebär snabbare försämringstakt än Skåne).

VästraGötaland Stock-holm Skåne Blekinge Dalarna Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Krono-berg Norr-

boAenSöder-

manland Uppsala Värmland Väster-boAen

Väster-norrland

Västman-land Örebro Öster-

götlandSerie1 -0,19 0,03 0 -0,3 -0,22 -0,09 0,36 -0,55 -0,1 -0,44 -0,9 -0,43 -0,07 -0,05 0,08 -0,26 -0,55 -0,86 0,25 -0,72

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

Differen

siprogress/årjämförtm

ed

Skån

e(ref).(9

5%kon

fide

nsintervall)

Fig 8. Andel kända patienter (minst ett besök i CKD) som star tat aktiv uremivård 2016 och 2017 per klinik.* Skellefteås 9 pat är nu ej med, ej heller Gällivare eller Utrikes

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Avesta

Gtg,Lu

ndby

Karls

hamn

Karls

koga

Visby

Örnskö

ldsvik

Köpin

g

Varberg

/Kun

gsbac

ka

Karls

tad

Jönköpin

g

Solna

-Knju

rmed

Bollnäs

Mora

KrisQ

ansta

d

Trollh

äSan

,NÄL

Örebro

Falun

Eskil

stuna

Östersu

nd

Ystad

Karls

krona

Ängelh

olm

Dande

ryd

Sund

erby

Lund

Njur

med

Skövd

eEk

sjö

Väster

ås

Gävle

Borås

Sveri

ge

Huddin

ge-K

Njurm

ed

Sund

svall

Halmsta

d

Helsing

borg

Växjö

Kalm

ar

Göteborg,

SU

Uppsa

la,m

ed

Nyköpin

g

Linkö

ping

Malmö,n

jurmed

Norrköpin

g

Väster

vik

Hässle

holm

Umeå

Värnam

o

Ljung

by

2016 2017

Fig 9. Medel-GFR vid star t av aktiv uremivård 2015 - 2017.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2015 2016 2017

eG

FR

(m

L/m

in/1

,73

m2 )

vid

st

art

i ak

tiv

ure

miv

ård

me

d

95

% k

on

de

nsi

nte

rval

l

* p (trend) 0.587

Stockholm Kronoberg


senaste tre åren. eGFR ligger också på samma nivå oavsett ålder vid start. Detta resultat skiljer sig från tidigare internationella observationer, där äldre vanligen startar vid ett högre eGFR. Det finns dock betydande könsskillnader i Sverige där kvinnor startar vid ett signifikant lägre eGFR (5,99 mL/min/1,73 m2) jämfört med män (6,44 mL/min/1,73 m2). Detta trots att kvinnor i allmänhet rapporterar fler symptom vid samma grad av njursvikt, enligt en studie baserad bland annat på data från CKD-registret. Om man jäm-för eGFR vid dialysstart mellan rikets län så finns det vissa regionala skillnader. Om vi antar Skåne som referens och justerar för olikheter i ålder, kön och diagnossammansättning så startar Stockholm, Dalarna och Kronoberg vid signifikant lägre eGFR medan Jönköping och Uppsala startade vid ett signifikant högre eGFR. I absoluta tal rör det sig inte om några stora skillnader (maximal justerad skillnad på 1,5 mL/min/1,73 m2). Vid en progresstakt på -5 mL/min/1,73 m2/år inne-bär det cirka 3 månaders skillnad i tidpunkt. Vid en långsammare progresstakt, t.ex. – 2 mL/min/1,73 m2/år skulle det dock innebära större skillnad (cirka 9 månader).

KvalitetsmåttI likhet med tidigare år är värdet baserat på ett besök (det första under året) och vi redovisar enbart värdet för kliniker som har 10 eller fler patienter registrerade inom respektive mått. Alla mått som anges är ojusterade och storleken på konfidensintervallen är således beroende av storleken på mottagningen. Tolkningen av resul-taten bör göras med försiktighet eftersom vi vet att det finns underliggande faktorer (ålders- och könsfördelning, genomsnittlig njurfunktion och andel patienter med diabetes) som skiljer sig åt mellan olika mottagningar. Analyserna bygger på att klinikerna har haft samma urvalsprinciper när det gäller inklusion i registret och inte är mer eller mindre benägna att inkludera vissa patient-grupper, s.k. selektionsbias. Alla resultat presen-teras med reservation för eventuella systematiska inmatningsfel.

Kvalitetsmåtten nedan måste bedömas utifrån patientsammansättningen på respektive klinik samt övergripande mål och förutsättningar att uppnå dessa. En hundraprocentig måluppfyllelse

är därför ett orealistiskt mål. Måtten bör ses som ett redskap i det kontinuerliga förbättringsarbetet och peka på större avvikelser från genomsnittet.

a. Diagnos. Andel patienter med fastställd njur-medicinsk diagnos (d.v.s. som inte har diagnos ”Okänd”/”Uremi UNS”/”Diagnos saknas”). Målnivå 2017: 75 %.

b. Blodtryck. Andel patienter <80 år i CKD-stadi-um 3-4 som har ett blodtryck ≤140/90 mmHg. Målnivå 2017: 70 %

c. ACEi/ARB. Andel patienter med diabetesnefro-pati som är förskriven antingen ACE-hämmare eller AT2-receptorblockerare. Målnivå 2017: 75 %

d. ESL. Andel patienter behandlade med ESL som har ett hemoglobinvärde mellan 100-120 g/L. Målnivå 2017: 60 %.

e. Fosfat. Andel patienter i CKD 4-5 med P-fosfat <1,6 mmol/L. Målnivå 2017: 75 %

Njurmedicinsk diagnosEn korrekt njurmedicinsk diagnos är en förut-sättning för att ge rätt behandling. Diagnoserna i SNR bygger på den kliniska diagnos som är satt av den lokalt patientansvariga läkaren och översätts sedan till det Europeiska klassificerings-systemet i ERA-EDTA av en ansvarig person på kliniken. Sedan vi började rapportera kvalitets-måtten har andelen med diagnos ökat från 77 % (2013) till 86 % (2017) i registret. I genomsnitt ligger vi över kvalitetsmålet. Fortfarande är det några kliniker som inte når upp till det utsatta målet. Antalet kliniker som inte når 75 % har dock minskat från 13 stycken (2013) till 6 stycken (2017) (Figur 10). Vi undersökte vilka faktorer som påverkade om det fanns en diagnos. Av dessa faktorer kunde vi se att ålder och kön inte var associerade till avsaknad av diagnos. Däremot var riskprofilen sämre hos dem som saknade diagnos; de hade högre BMI, högre systoliskt blodtryck och högre albuminuri.

Albuminuri är en av de viktigaste riskmarkörer-na för kronisk njursjukdom, både för snabbare förlust av GFR och genom en ökad risk för död och hjärt- kärlsjukdom. Albuminuri är därför en


av de nio obligatoriska lab-variablerna i regist-ret sedan 2014. Albuminuri fanns registrerat vid 60,3 % av besöken 2017. Den genomsnittliga albuminurigraden (urin-albumin-kreatinin kvot [ACR]) låg detta år på 25 mg/mmol (IQR 5,6–101,5). Totalt var det cirka 17 % som inte hade någon albuminuri (ACR <3 mg/mmol), 36 % som hade mikroalbuminuri (ACR 3-30 mg/mmol) och 47 % som hade makroalbuminuri (ACR >30 mg/mmol).

Njurmedicinsk diagnos är en av de faktorer som är starkast associerad med albuminurigrad. Glo-merulonefriter har högst albuminurigrad och de med polycystisk njursjukdom lägst även om man justerar för ålder, kön, eGFR, och blodtryck. Det skiljer cirka 28 mg/mmol i genomsnitt mellan dessa diagnosgrupper. Diabetiker är de med näst högst albuminurigrad, medan de med hypertoni och renovaskulär sjukdom har lägst. Andra fakto-rer med signifikant betydelse för albuminurigra-den är kön (kvinnor har i genomsnitt 2,6 mg/mmol lägre ACR jämfört med män), blodtryck (högre systoliskt och diastoliskt blodtryck ger hö-gre ACR), eGFR (lägre eGFR ger högre ACR) och ålder (stigande ålder medförde sjunkande albu-minurigrad). Att ligga under riktlinjerna för det systoliska blodtrycket (≤140 mmHg) hade större betydelse för albuminurigraden än att ligga under

riktlinjerna för det diastoliska blodtrycket (≤90 mmHg). Personer med blodtryck ≤140 mmHg hade i genomsnitt 4,5 mg/mmol lägre albuminu-rigrad än de som låg över.

Uppnått blodtryckFörutom albuminuri är blodtrycket den viktigas-te faktorn för hur stor risken är för försämring i njursvikten. Dessa två faktorer är dessutom nära sammanlänkade som beskrivs ovan. Blodtrycket kan vara mycket svårbehandlat hos dem med kronisk njursvikt, särskilt som en stor andel av populationen är äldre och risken för biverkningar gör att blodtrycksmålet ofta får sättas högre. I årets jämförelse har 64 % av patienterna upp-nått blodtrycksmålet ≤140/90 mmHg (Figur 11). Måluppfyllelsen av blodtrycksmålet har varit rela-tivt konstant sedan vi började med kvalitetsredo-visningen 2013; det har pendlat mellan 64-66 %. Med tanke på att andelen i åldersgruppen 70-79 år ökat markant under samma tidsperiod och att äldre generellt har svårare att uppnå målen så kan en reflektion vara att det är bra att måluppfyllel-sen inte försämrats. Även i årets undersökning var det de yngre (<40 år) som hade bäst målupp-fyllelse (72,3 %) medan personer mellan 70-79 år hade sämst (63,9 %). Justerat för kön, BMI och eGFR så stiger det systoliska blodtrycket med 0,7

Fig 11. Andel patienter i CKD 3-4 (95 % konfidensintervall) som uppnår blodtryck ≤140/90 mmHg.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Avesta

Karlsk

oga

Gävle

Örebr

o

Nyköpin

g

Ljung

by

Solna

-K nj

ur m

ed

Jönkö

ping

Ystad

Eskil

stuna

Växjö

Gbg, L

undb

y

Kristia

nstad

Ängelh

olm

Karlsta

d

Dande

ryd

Värnam

oMor

a

Trollh

ättan

, NÄL

Karlsk

rona

Gbg, S

U/Njur

med

Varber

g/Kun

gsback

a

Karlsh

amn

Helsing

borg

Östersu

nd

Uppsal

a, med

Eksjö

Sver

ige

Halmsta

d

Malmö, n

jurmed

Skövd

e

Väster

vik

Köping

Huddin

ge-K

Njur

med

Umeå

Bollnä

sBor

ås

Kalmar

Väster

ås

Linkö

ping

Örnsk

öldsvi

k

Norrk

öping

Lund

Njur

medVisb

y

Sund

svall

Hässleh

olm

Sund

erby

Falun

Fig 10. Andel patienter (%) med känd njurmedicinsk diagnos 2017 (95 % CI).

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Avesta

Karlsta

d

Karlsk

oga

Gbg, L

undb

yFa

lun

Väster

ås

Karlsh

amn

Norrk

öping

Halmsta

d

Kalmar

Eksjö

Umeå

Sund

svall

Ystad

Gävle

Eskil

stuna

Växjö

Hässleh

olm

Malmö, n

jurmed

Värnam

o

Uppsal

a, med

Köping

Dande

ryd

Trollh

ättan

, NÄL

Solna

-K nj

ur m

edMor

a

Huddin

ge-K

Njur

med

VisbyBor

ås

Sver

ige

Nyköpin

g

Linkö

ping

Lund

Östersu

nd

Skövd

e

Gbg, S

U/Njur

med

Jönkö

ping

Ljung

by

Väster

vik

Örnsk

öldsvi

k

Karlsk

rona

Varber

g/Kun

gsback

a

Örebr

o

Ängelh

olm

Sund

erby

Kristia

nstad

Bollnä

s

Helsing

borg


mmHg per tioårsperiod medan det diastoliska blodtrycket sjunker med 2,6 mmHg. Trots att måluppfyllelsen i stort låg under målet på 70 % så var det 13 (28 %) kliniker som nådde målet. Det skiljer dessutom över 40 % i måluppfyllelse mellan den klinik som hade bäst resultat 2017 och den som hade sämst. Detta tyder på att det bör finnas möjlighet för de kliniker som ligger sämre till, särskilt de med återkommande låg andel måluppfyllelse, att arbeta för att förbättra sina resultat.

Blodtryckssänkande läkemedelEnbart 7,8 % av patienterna saknade helt antihypertensiv behandling. De flesta behandlas med två läkemedel (33 %) medan cirka 23 % har antingen ett eller tre läkemedel. En mindre andel har fyra eller fler. Blockad av renin-angiotensin-systemet (RAS) med antingen ACE-hämmare (ACE) eller angiotensin 2 receptorblockerare (ARB) har visat sig ha störst njurprotektiv effekt och är en hörnsten i behandlingen av hypertoni samt proteinurisk njursvikt. Den diagnosgrupp där RAS-blockad har störst evidens som njur-protektiv behandling är vid diabetesnefropati. I

årets mätning hade 73,6 % av alla med diabetes-nefropati i registret RAS-blockad med ACE eller ARB (Figur 12). Det innebär att måluppfyllelsen ligger kvar på i stort sett samma nivå jämfört med tidigare år, men med en fortsatt ökning av antalet kliniker som uppnår målet om 75 % (45 % av klinikerna). Även om den totala andelen av patienter som behandlas med ACE/ARB ligger kvar på cirka 62 % är tendensen att andelen med ARB ökar medan ACE och dubbel RAS-blockad minskar (Figur 13). Jämfört med patienter som har polycystisk njursjukdom, där RAS-blockad inte anses ha specifik njurprotektiv effekt, för-skrivs ACE/ARB oftare till personer med glo-merulonefrit (OR 1,65; 95 % CI 1,1-2,3) även om man tar hänsyn till ålder och albuminurigrad. De med oklar/multifaktoriell njursjukdom eller de med övriga njursjukdomar förskrivs däremot ACE/ARB i lägre omfattning (OR 0,41; 95 % CI 0,3-0,5). Det finns också betydande skillnader i förskrivningen beroende på kön och ålder. De som är i 50- 60-årsåldern har högst sannolikhet för att få ACE/ARB (OR 1,12; 95 % CI 1,05–1,20) medan personer över 80 år hade 50 % lägre odds. Skillnaderna blev än mer uttalade om man tog hänsyn till albuminurigrad.

Fig 13. Andel patienter, 2015 - 2017, som behandlas med respektive antihypertensiv läkemedelsklass. Observera att de flesta patienter behandlas med fler läkemedel samtidigt.

ACEellerARB ACEi ARB ACEi&ARB Betablockare KalciumantagonistÅr2015 60,8 26,1 36,2 1,5 68,3 52,7

År2016 61,2 25,6 36,9 1,4 67,9 54,1

År2017 61,4 24,7 37,9 1,1 67,8 54,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ande

l(%)

Fig 12. Andel patienter med diabetesnefropati (%, 95 % CI) som har ACEi eller ARB 2017, uppdelat på klinik.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Bollnä

sGäv

leUmeå

Avesta

Karlsh

amn

Mora

Nyköpin

gVisb

y

Väster

vikFa

lun

Norrk

öping

Huddin

ge-K

Njur

med

Dande

ryd

Uppsal

a, med

Karlsta

d

Halmsta

d

Karlsk

oga

Eskil

stuna

Eksjö

Borås

Östersu

nd

Sver

ige

Solna

-K nj

ur m

ed

Ängelh

olm

Jönkö

ping

Hässleh

olm

Väster

ås

Skövd

e

Kristia

nstad

Ystad

Gbg, S

U/Njur

med

Värnam

o

Sund

erby

Varber

g/Kun

gsback

a

Köping

Örebr

oVäx

jö

Sund

svall

Linkö

ping

Gbg, L

undb

y

Trollh

ättan

, NÄL

Karlsk

rona

Kalmar


Erytropoesstimulerande läkemedelRenal anemi är vanligt förekommande hos personer med kronisk njursvikt. Hemoglobin sjunker från det att GFR minskar under 60 mL/min/ 1,73 m2. I CKD-registret kan vi se att median-Hb faller från131 g/L i CKD-stadium 3 till 122 g/L i stadium 4 och 113 g/L i stadium 5. Andelen per-soner som har anemi enligt WHOs kriterier ökar också från 38 % i stadium 3 till 80 % i stadium 5. Det är vanligare för män att ha anemi och anemi-förekomsten ökar med stigande ålder.

Vid renal anemi består behandlingen av en kombination av järn och erytropoesstimulerande läkemedel (ESL). Järnbehandling är mest effek-tiv om den ges intravenöst, även till patienter i predialys och kan då minska ESL-behovet. Trots kunskap om detta är det vanligast att patienter som förskrivs ESL i öppenvården inte behandlas med järn (60 %). Av de som har ESL är det sedan 21 % som behandlas med intravenöst järn medan

nästan lika många (19 %) behandlas med per oralt järn. Detta är i stort sett oförändrat jämfört med 2016. Användandet av järn är högre hos yng-re patienter, men intravenös behandling blir van-ligare ju äldre patienten blir (Figur 14). Orsaken kan vara att det är svårare att få effekt med per oral behandling hos äldre, samt att biverkningar-na är färre med intravenös behandling. ESL förekommer i flera former. Kortverkande erytropoetin är vanligast (58,4 %) följt av medel- långverkande (41,6 %). Av de kortverkande erytropoetinerna som förskrivs idag är majorite-ten biosimilarer (86,4 %). Veckodosen (med en omräkningsfaktor enligt WHOs kriterier) är cirka 4000 enheter/vecka oavsett om det är kortverkan-de epoetin, kortverkande biosimilar eller medel- långverkande ESL som används. ESL förskrivs till cirka 11 % av patienterna i stadium 4 och 31 % i stadium 5. Kvalitetsmåttet vid anemi är satt så att det uppfyller European Best Practice Guidelines (Hb 100-120 g/L). I årets mätning så ligger 58 % av patienterna med ESL-behandling inom det an-givna intervallet (Figur 15). Det innebär att 22/42

Fig 14. Andel med järnbehandling per åldersgrupp.

intravenös peroralt intravenös peroraltCKD4 CKD5

<45 8,2 13,1 11,2 18,2

45-64 5,7 9,5 15,9 13,9

65-74 6,9 9,6 13 13,8

>75 8,2 10,7 14,8 13,8

02468

101214161820

Ande

l(%)

Fig 15. Andel patienter med ESL-behandling, Hb 100-120 g/L (95 % CI).

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Avesta

Växjö

Gbg, S

U/Njur

medBor

ås

Örnsk

öldsvi

kUmeå

Visby

Linkö

ping

Kalmar

Ystad

Trollh

ättan

, NÄL

Solna

-K nj

ur m

ed

Halmsta

d

Sund

svall

Östersu

nd

Bollnä

s

Dande

ryd

Uppsal

a, med

Kristia

nstad Mor

aFa

lunGäv

le

Varber

g/Kun

gsback

a

Nyköpin

g

Sver

ige

Örebr

o

Norrk

öping

Karlsta

d

Sund

erby

Jönkö

ping

Skövd

e

Väster

ås

Huddin

ge-K

Njur

med

Karlsh

amn

Karlsk

rona

Eskil

stuna

Ängelh

olm

Ljung

byEk

sjö

Värnam

o

Hässleh

olmKöp

ing


(52 %) kliniker i mätningen ligger under mål-värdet. Den ökning som vi kunde se i måluppfyl-lelse jämfört med 2010-2011 har således bestått, men inte ökat ytterligare. Däremot har andelen kliniker som når måluppfyllelsen ökat markant jämfört med 2016. Liksom tidigare år är den hu-vudsakliga orsaken att målet inte nås att kliniker-na behandlar till högre Hb än riktlinjerna anger.

MineralmetabolismUnder 2017 publicerades nya, uppdaterade riktlinjer från KDIGO för första gången sedan 2009. I sin sammanfattning noterade man att det trots flera stora kliniska studier fortfarande finns stora kunskapsluckor i den evidens som ligger till grund för behandling av rubbningar i mineralmetabolismen hos patienter med kronisk njursvikt. I det nya dokumentet finns det cirka 12 nya rekommendationer eller ändringar av tidigare riktlinjer. De ändrade riktlinjerna förskriver att man vid CKD 3a-5D bör sikta mot en norma-lisering av serum-fosfat. Detta ligger väl i linje med det kvalitetsmål som vi haft de senaste åren i CKD-registret. Vidare bör hyperkalcemi und-vikas. Kostbehandling anses vara en viktig del av behandlingen av höga fosfatvärden. KDIGO skriver vidare att det inte är klarlagt hur PTH bör vara för patienter i CKD 3a-5 utan dialys. Detta är en av orsakerna till att vi än så länge inte redo-visar något kvalitetsmål för PTH i CKD-registret. I sina riktlinjer anger man även att calcitriol och vitamin D-analoger inte bör användas rutinmäs-sigt till patienter i CKD 3a-G5 utan dialys, utan

bör användas hos dem med allvarlig och progres-siv hyperparathyroidism.

I årets undersökning fanns värden på kalcium och fosfat på 11 441 respektive 11 984 personer (cirka 85 %) i CKD-registret. Andelen med registrerat PTH-värde var något lägre (n=8977). S-kalcium ligger i genomsnitt normalt (2,33 mmol/L (SD 0,15)). Högre kalciumvärden ses för patienter med stigande ålder, manligt kön, och lägre njurfunktion. Median-PTH i Sverige är 13 ng/pmol (IQR 8,0–20,6). Patienter med lägre eGFR, ökad albuminuri och högre BMI har oftare högre PTH-värden. Det finns signifikanta skill-nader i PTH i landet som inte kan förklaras av ål-der, kön, diagnos, BMI, eGFR eller användning av vitamin D eller fosfatbindare. Jämfört med Skåne har Stockholm signifikant lägre PTH, medan Göteborg, Värmland, Norrbotten och Västman-land signifikant högre PTH (i stigande ordning). Betydelsen av detta är oklar, särskilt som det inte finns någon evidens hur PTH bör ligga i CKD utan dialys, men kan vara intressanta att belysa. Intressant är också att användning av vitamin D fortfarande skiljer sig markant åt i landet. De kliniker som förskriver mest D-vitamin har mer än dubbelt så stor användning jämfört med dem som förskriver minst (Figur 16).

Fosfat ligger i genomsnitt inom normalintervallet (1,2 mmol/L). Fosfat stiger dock markant i senare CKD-stadier. Av dem som har CKD 4-5 där risken för hyperfosfatemi är störst så ligger idag

Fig 16. Andel (%) patienter i CKD-stadier 4-5 som är förskrivna D-vitamin.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%Ljun

gy

Malmö,njurm

ed

Örnskölds

vik

Göteb

org,Lun

dby

Norrköp

ing

Bolln

äs

Link

öping

Halmstad

Umeå

Sk

övde

Mora

Gäv

le

Karlskrona

Vä

rnam

oEk

sjö

Visb

ySu

ndsvall

Nyköp

ing

Västerås

Växsjö

Eskilstuna

Dan

deryd

Karlsh

amn

Östersu

nd

Solna,njurm

ed

Sund

erby

Hud

ding

e-KNjurmed

Ka

rlskog

aTrollhäU

an7N

ÄL

Gtb,S

U/N

jurm

ed

Ystad

Karlstad

KrisYa

nstad

Västervik

öreb

ro

Borås

Varberh

Jönk

öping

Kalm

ar

Äng

elho

lm

Falun

Hässleh

olm

Upp

sala,m

ed

Köping

Ave

sta

Andel


76,4 % av patienterna inom normalintervallet för fosfat (<1,6 mmol/L) (Figur 17). Det innebär att klinikerna fortsätter att förbättra måluppfyllelse för fosfat från redan höga nivåer. Sedan 2013 har vi förbättrat fosfatuppfyllelsen kontinuerligt från 73 % (2013) till dagens nivåer över 76 % (2017). Det var vid den senaste mätningen enbart 8/46 deltagande kliniker som inte nådde kvalitetsmålet för fosfatnivåer.

Ålderns betydelse vid kronisk njursjukdomVi har visat att förekomst av kronisk njursvikt är starkt beroende av åldern. Risken för att diag-nosticeras med njursvikt är mångdubbelt högre hos äldre, och särskilt hos dem med riskfaktorer (diabetes, hypertoni och kärlsjukdom). Det har lett till att de patienter som går på njurmedicinsk mottagning till största delen är äldre, multisjuka individer där ett multidisciplinärt omhänderta-gande är mycket viktigt för bästa resultat. Sam-tidigt är de njursjukdomar som äldre drabbas av oftare av sådan karaktär att graden av albuminuri är lägre, och försämringshastigheten är också märkbart lägre hos äldre. Om man väger sam-man den totala risken att hamna i dialys så är den därför lägst i de högsta åldrarna samtidigt som mortaliteten vid avancerad njursvikt utan dialys är hög. Behandlingsalternativen till äldre skiljer sig egentligen inte från de behandlingar som ges till yngre. Skillnaden är att de randomiserade studier som finns vanligtvis inte inkluderat de

äldre, multisjuka som vi ser på de njurmedicinska specialistmottagningarna. Det ställer höga krav på den behandlade läkaren att kunna ge indivi-danpassade behandlingsstrategier, både när det gäller blodtrycksmål, kostrådgivning, anemibe-handling och dialysval. Några exempel som vi kan se i årets årsrapport är att äldre har svårare att nå det uppsatta blodtrycksmålet och att de mer sällan behandlas med njurprotektion i form av RAAS-blockad. Att det ser ut på detta sätt är sannolikt inte en effekt av att de behandlas sämre utan på att äldre och sköra individer har svårare att tolerera maximal blodtrycksbehandling utan att få alltför stora biverkningar. Övriga kvalitets-mått förefaller snarare lättare att nå hos äldre. Till dessa hör måluppfyllelse av erytropoetinbehand-ling och fosfat.

I vår analys av planerad start i aktiv uremivård är det intressant att äldre personer i Sverige startar behandling vid samma eGFR som yngre. Detta fynd talar emot tidigare internationella register-studier som visar att äldre oftare startar tidigt. Det är möjligt att det är de insatser som görs på våra pre-dialysmottagningar och att patienter i Sverige ofta är kända av njurmedicin tidigare som gör skillnaden. Det är tidigare visat att lågprote-inkost kan fördröja dialysstarten med åtskilliga månader och det är något som praktiseras på många svenska mottagningar. Andra åtgärder som kan medföra att äldre kan vänta längre är tätare kontaker med njursviktsköterska.

Fig 17. Andel CKD-patienter, fas 4-5 med fosfat <1,6 mmol/L (95 % CI) år 2017.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Um

eåLj

ungb

yB

olln

äsSk

övd

eG

ävle

Vis

byB

orås

Gbg

, Lun

dby

Nyk

öpi

ngJö

nköp

ing

Eksj

öÄ

ngel

holm

Upp

sala

, med

Soln

a-K

nju

r m

edV

äxjö

Hal

mst

adK

alm

arV

äste

rvik

Nor

rkö

ping

Kar

lsko

gaK

rist

ians

tad

Kar

lsha

mn

Dan

dery

dLi

nköp

ing

Vär

nam

oÖ

ster

sund

Yst

adÖ

rnsk

ölds

vik

Väs

terå

sT

rollh

ätta

n, N

ÄL

Öre

bro

Kar

lsta

dEs

kilst

una

Sund

sval

lK

arls

kron

aSv

erig

eH

uddi

nge-

K N

jur

med

Mor

aV

arbe

rg/K

ungs

back

aG

bg, S

U/N

jurm

edSu

nder

byK

öpin

gA

vest

aM

alm

ö, n

jurm

edFa

lun

Häs

sleh

olm


KÄRLACCESS

Hemodialysaccess

Typ av anlagd hemodialysaccess i olika åldersgrupper

Landet runt

Peritionealdialysaccess

Benartärsjukdom

Sammanfattning


KÄRLACCESSGunilla Welander. Birgitta Sigvant (Swedvasc)

Huvudmålet med kvalitetsregister är att förbättra vården. Register kan bidra på många olika sätt, denna årsrapport kan fungera som underlag till ett förbättringsarbete. För att kunna tolka våra resultat behöver vi veta hur stor andel av en eller flera variabler som är korrekt registrerade. Under 2017 har Accessdelen i SNR (tidigare DiAD) validerats gentemot Socialstyrelsens patientad-ministrativa register (PAR). Generellt ses en god täckningsgrad. Den externa validiteten för

Figur 1. Anlagda fistlar uppdelat på landsting för år 2016.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Östergötland Kronoberg

Västernorrland Norrbotten

Södermanland Halland Kalmar

Jönköping Västra Götaland

RIKET Skåne

Gotland Stockholm

Örebro Västerbotten

Uppsala Västmanland

Jämtland Värmland

Gävleborg Dalarna Blekinge

Matchar, finns i båda registren Endast DiAD Endast Patientregistret

Uppdelat på landsting för år 2016

Täckningsgrad (%) DiAD och Patientregistret

Källa: DiAD, Patientregistret

anlagda fistlar var 81 % under 2016 men lägre för reoperationer. Endovaskulära åtgärder var undermåligt registrerade i PAR, på vissa enheter saknades det helt. En intern validering planeras.Figur 1 redovisar täckningsgrad för anlagda fistlar i riket under 2016. Det är stor variation mellan landstingen. Bäst matchning återfinns i Västman-land och Värmland medan den är lägst i Öster-götland.


HemodialysaccessSammanlagt registrerades 798 nyanlagda fistlar. Typ av anlagda fistlar visas i figur 2. Liksom tidigare år är majoritet av fistlar anlagda på underarm. Graftfistlar minskade från föregående år från 19 % till 15 %.

En viktig faktor för accesskirurgin är timing och det är en utmaning att uppnå målet att 65 % star-tar dialys med fungerande fistel. I år var hälften av anlagda fistlar primärt fungerande 50 % jäm-fört med 60 % 2016. Drygt en tredjedel krävde en reintervention (27 % jämfört med 20 % år 2016) och ungefär var femte avslutades. Det är en svår balans att anlägga fisteln med tidsmarginal för behov av eventuell reintervention och samtidigt inte utsätta patienter för onödiga, kostsamma ingrepp. Totalt under året avled 43 patienter som erhållit en fistel varav 15 ej var i hemodialysfas (figur 3).

Figur 3. Flödeschema för fistlar anlagda 2017.

I två internationella studier, publicerade 2013 respektive 2016, var primärt icke fungerande fistlar 40 % respektive 41 % det vill säga relativt likt svenska resultat.

I den äldre (>85 år) dialyskrävande befolkningen, anlades under året 26 fistlar varav fyra patienter avled, en före dialysstart. Två fistlar avslutades då de ej fungerade, tre har ännu ej startat dialys. Majoriteten (20/26) av fistlarna fungerar efter åt-gärd, PTA i 11 fall och reoperation i två fall. Den huvudsakliga uremidiagnosen var nefroskleros med lägre andel diabetes jämfört med hela dia-lyspopulationen. Huruvida en fistel ska anläggas på den äldre patienten är en återkommande fråga, något som i framtiden kan studeras med register-data.

Figur 2. Nyanlagda accesser 2017 (n=798).

29%

55%

15%1%

Överarm Underarm Gra1 Övriga

Anlagdafistlarn=798

Avslutaden=179(22%)

Nedlagd(n=21)Ejfunk=on(n=51)Ocklusion(n=63)Avliden(n=43)

Losttofollowup(n=1)

Primärtfungerandefistel

n=403(51%)

Assisteradpatency

n=216(27%)

PTAn=147

Öppenreopn=69


95-årig man i HD, Arvika sjukhus. Proximal radio-cephal fistel anlagd 2012 i predialysfas fungerat utan behov av någon åtgärd.

Figur 4. Typ av anlagd access i olika åldersgrupper. *antalet anlagda fistlar n= 822 är högre jämfört med figur 3 p.g.a. efterregistreringar.

Typ av anlagd hemodialysaccess i olika åldersgrupperÅlder spelar inte så stor roll för vilken typ av ac-cess som anläggs, fistel eller CDK, som man skulle förvänta sig. I gruppen 55-64 år är det högst andel anlagda fistlar, 45 % jämfört med i gruppen 75 - 84 år som har lägst, 36 %. Äldre > 85 år får i samma utsträckning en fistel, 38 %, som yngsta, 39 %.

0 100 200 300 400 500 600 700

>85

75-84

65-74

55-64

45-54

18-44

Ålderochtypavanlagdaccess

Distal Överarm GraB CDK

Landet runtFistelkirurgi bedrivs på sammanlagt 33 enheter i Sverige, varav majoriteten gör ≤20 årligen.Graftfistel utgjorde 15 % med en variation från 0 % (Sunderbyn) till 36 % (Umeå). Teknik för reintervention varierar mellan sjukhusen; öppen teknik var vanligast i t.ex. Solna och Danderyd medan endovaskulär teknik var den dominerande i t.ex. Malmö, Västerås, Trollhättan och Karlstad. För mer detaljerad information hänvisas till Swedvascs årsrapport


http://www.ucr.uu.se/swedvasc/arsrapporterSNRs dialysaccessdata rapporteras även till detta register.

För riket är antalet anlagda CDK väsentligen oförändrat i år jämfört med tidigare år, cirka 1200. Dialysstart med fistel minskade från 34 % under år 2016 till 28 % innevarade år. Det är fortsatt stor skillnad mellan val av första access

vid HD-start (fistel/CDK) inom landet. I år är det ännu färre patienter som erhåller sin första hemodialysbehandling via fistel och det är fortsatt bara ett län som når målet 65 % (Figur 5).

Trots att så hög andel startas med CDK ges dialys över tid i huvudsak via fistel (Figur 7) men det är oförändrat stor variation mellan kliniker 42 - 87 %.

Figur 7. Andel AV-fistel eller AV-graft per klinik jämfört med riket, antal HD patienter/enhet (95 % CI) i tvärsnittsundersökningen SNR oktober 2017 [antal HD-patienter/enhet].

Figur 6. Typ av access vid första hemodialysbehandling 2015-2017.

Figur 5. Andel HD-star t med fistel fördelat på län 2017.

0

20

40

60

80

100

120

2015 2016 2017

Typavaccessvidförstahemodialysbehandling2015-2017Sverige

Andelfistel/graD% AndelCDK%

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Skellefteå [19]

Varberg/Kungsbacka [42]

Kristianstad [24]Gbg, SU/Njurmed [52]Nyköping [25]Örnsköldsvik [19]Mora [36]Mölndal [75]Falun [56]Uppsala, Med [80]

Hässleholm [30]

Karlskrona [30]Eskilstuna [49]Gällivare [14]

Lycksele [12]Växjö [37]Gbg SU/Östra mott305 [42]Umeå [43]

Ystad [38]

Danderyd [156]Trollhättan, NÄL [102]Eksjö [45]

Nacka [32]Örebro [85]

Norrköping [64]Karlskoga [28]Karlshamn [26]

Västervik [27]Halmstad [37]

Sverige [3072]Solna, Diaverum [46]

Linköping [81]Malmö, njurmed [130]Helsingborg [55]Gbg, Lundby [55]Huddinge-K njurmed [195]Jönköping [45]Östersund [49]Falköping [42]Köping [31]

Lund njurmed [97]Södertälje [36]Sundsvall [76]Kalmar [73]Sollefteå [13]Västerås [62]Ljungby [23]Borås [74]Sunderby [69]

Gävle [60]

Trelleborg [31]

Skövde 57]Visby [26]Motala [27]

Karlstad [121]

Värnamo[41]Avesta [18]Solna-K njur med [49]

Bollnäs [24]

Ängelholm [41]

Andel AV-fistel eller AV-graft (95% CI) 2017

0-29%30-64% 65%


Figur 8. Överlevnad över tid (2008 - 2017) för HD-patienter med och utan benartärsjukdom (BAS) (Uni-variatanalys) (n=5906).

PeritionealdialysaccessI år blev dialysaccessdelen i registret komplett och data för peritonealdialys (PD)-accesser kan registreras. Av 468 anlagda PD-katetrar är 40 % tungstenkateter, några enheter har enbart denna typ men 22/34 kliniker bara enstaka eller ingen sådan kateter registrerad. Inläggningsteknik skil-jer sig också åt och att utvärdera detta kan vara en viktig registerfunktion i framtiden. Vanligast var med laparotomi 184, perkutant 162 och 91 laparoskopi. 2 övriga. På tre enheter i landet (Falun, Lund och Malmö) är det nefrologer som är operatörer.

Benartärsjukdom Swedvasc – kärlkirurgins kvalitetsregister har som tema för årsrapporten 2017 benartärsjuk-dom, en riskfaktor som vi registrerar i SNR. Hur ser det ut när vi jämför patienter i hemodialys med eller utan benartärsjukdom?9 % (295) personer med hemodialys i Sverige idag har benartärsjukdom (BAS). Genomsnittsål-dern är 71 år jämfört med 66 år för dem utan BAS. Till 64 % gavs dialys via fistel, till övriga via CDK. Motsvarande siffra för dem utan BAS var 70 % respektive 30 %. Diabetes för gruppen med och utan BAS var 66 % respektive 34 % och före-komsten av tre eller fler kardiovaskulära riskfak-torer i respektive grupp var 76 % respektive 14 %. Den ojusterade mortaliteten var högre bland patienter med BAS (figur 8) men kvarstår efter justering. Den relativa riskökningen för död är 49 % för dem med BAS efter justering för primär njursjukdom, ålder och kön. Diabetes svarade för den absolut största riskökningen. En uremipatient med diabetes hamnar lätt i en katabol, hypoglykämisk situation, vilket gör att för lågt blodsocker bör undvikas och ett högre HbA1c tillåtas. Å andra sidan anger studier att 1 % ökning av HbA1c ger 28 % riskökning att utveckla kritisk ischemi. Sammantaget är detta en komplex undergrupp med hög mortalitet där ett multidisciplinärt omhändertagande av nefrolog, diabetolog och kardiolog är värdefullt. Danderyd har som första sjukhus startat ett centrum för patienter med samtidig hjärt-, njur- och diabe-tessjukdom, ett koncept som inspirerar för denna mycket sjuka patientgrupp.

0 1 2 3 4 5 6Time

Cum

. Sur

viva

l

1

,8

,6

,4

,2

0

Med BAS

Utan BAS

SammanfattningFör första gången har vi i år ett komplett access-register där data för alla accesstyper kan regist-reras för uppföljning både på den egna kliniken och nationellt. Validering är utförd och den visade över 80 % samstämmighet mellan registret och PAR.

Det är en stor variation i landet mellan de olika enheterna hur väl man lyckas med att planera för fistel/graft som access vid första hemodialysbe-handling och det finns fortfarande enheter med hög CDK-användning.

Patientgruppen i HD med samtidig BAS är äldre med utbredd kardiovaskulär samsjuklighet och utgör en komplex högriskpopulation som uppmanar till ett multidisciplinärt omhänderta-gande.


DIALYSKVALITETInledning

Täckningsgrad

Antal patienter i olika behandlingar

Peritonealdialys

Hemodialys

Fosfat och PTH

Vätskebalans och blodtryckskontroll

Sammanfattning


DIALYSKVALITETHelena Rydell och KG Prütz

InledningSedan 2002 görs årliga tvärsnittsmätningar av di-alyskvaliteten på landets njurmedicinska enheter. De första åren gjordes detta inom Svensk Dialys-databas (SDDB) men sedan 2007 är mätningarna en del av Svenskt Njurregister. Undersökningarna genomförs varje år under perioden 15/9–15/10. Samtliga patienter i kronisk dialys skall utan un-dantag registreras. Tvärsnittsundersökningarna ligger till grund för det här kapitlet i rapporten.

Fler uppgifter än de som redovisas i rapporten kan hämtas från OLAP- (online analytical proces-sing) modulen i SNR:s Internetapplikation. Den-na modul hämtar sina underliggande data direkt från de rådata som finns i databasen. Resultaten redovisas både som diagram och tabeller. Efter inloggning i SNR kan dessutom egna klinikdata hämtas via de s.k. valfria listorna. På båda dessa sätt kan SNR användas för verksamhetsuppfölj-ning och kvalitetsförbättring.

Syftet med tvärsnittsmätningarna är att öka dialyskvaliteten. God dialyskvalitet kan dock innebära olika saker för olika patienter. För en del innebär det helt enkelt samma sak som maximal uppfyllelse av alla kvalitetsmått. En betydande andel av den svenska dialyspopulationen utgörs dock av patienter i mycket hög ålder och med omfattande samsjuklighet. För dessa patienter är det primära målet med dialysbehandlingen oftast istället att uppnå en så god livskvalitet som möjligt under den del av livet som återstår och inte att sträva efter att nå maximal uppfyllelse av andra kvalitetsmått. De flesta kvalitetsmåtten påverkar prognosen för patienter i ett längre per-spektiv. Dialysbehandlingen har för de äldsta och sjukaste patienterna en mer palliativ inriktning.

Redovisningarna i årets rapport görs som tids- trender, uppdelat på län, kliniker och beroende på ålder. Ålderskategorierna är liksom i övriga delar av årets rapport, 0-17 år, 18-44 år, 45-64 år, 65-74

år och 75 år och uppåt. I några redovisningar blir antalet patienter per enhet små. I flera figurer anges därför antal patienter med registrering. Enstaka patienter som behandlas mer palliativt kan påverka graden av måluppfyllelse för de min-dre enheterna. Hänsyn behöver tas till detta när tvärsnittsdata jämförs.

TäckningsgradTvärsnittsundersökningen omfattade 2017 sam-mantaget 3073 patienter i någon typ av HD och 870 patienter i PD.

Punktprevalensen mitt i tvärsnittsperioden (30 september) var 3217 i HD och 926 i PD. Täck-ningsgraden beräknad utifrån dessa siffror var därför 96 % i HD och 94 % i PD. På kliniknivå fördelar sig inte bortfallet helt jämnt.

Beräkningen baseras på antagandet att samtliga för tvärsnittsundersökningen aktuella patienter finns registrerade i SNR. Vi vet att det finns ett, på kliniknivå ojämnt fördelat litet bortfall av patien-ter med kronisk behandlingsintention, som aldrig blir registrerade i SNR därför att de avlider kort tid efter start i dialys.

Antal patienter i olika behandlingarAndelen dialyspatienter som behandlas med PD har varit stabil kring 20-25 % sedan 1990-talet. 2017 var andelen PD 22 %. Skillnaden i andel PD är betydande mellan olika län, mellan 10 och 38 %, vilket visas i figur 1.

Andelen patienter med hem-HD och själv-HD i förhållande till alla HD-patienter har ökat sedan början av 2000-talet men stagnerat kring 9-13 % de senaste åren. Till själv-HD räknas här endast själv-HD som patienterna sköter helt själva på

1 Denna metod för beräkning av täckningsgrad kan givetvis kritiseras. I täljaren finns en periodprevalens medan nämnaren består av punktprevalensen mitt i perioden. Täckningsgraden kan principiellt med denna metodik bli något över 100 % på enstaka enheter.


sjukhus och inte själv-HD med s.k. ”limited care”, då patienterna får viss hjälp av sjukhuspersonal (Figur 2). Även om man ser till hem-HD separat

har andelen i förhållande till alla HD-patienter ökat från cirka 3 % i början av 2000-talet till drygt 4 % de senaste åren.

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Gotlandslän

Värmlandslän

Östergötlandslän

Västernorrlandslän

Dalarnaslän

Jämtlandslän

Kalmarlän

Västerbo=enslän

Örebrolän

Blekingelän

Kronobergslän

Stockholmslän

Norrbo=enslän

Jönköpingslän

Sverige

Skånelän

Uppsalalän

Västmanlandslän

VästraGötalandslän

Södermanlandslän

Gävleborgslän

Hallandslän

0

2

4

6

8

10

12

14

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Fig 1. Andel PD i olika län 2017 (%).

Fig 2. Andel själv-HD och hem-HD per år (%).


0

5

10

15

20

25

Borå

sVä

sterå

sVä

xjö

Eskil

stuna

Jö

nköp

ing

Karls

koga

Ka

rlsta

dNo

rrköp

ing

Öreb

ro

Sund

erby

Tr

ollh

äEan

,NÄL

Vä

rnam

oVä

sterv

ikGä

vle

Örns

köld

svik

Öste

rsund

Ka

lmar

Up

psala

,med

Um

eå

Varb

erg/

Kung

sbac

ka

Sköv

de

Dand

eryd

So

lna-

Knju

rmed

M

ölnd

alSu

ndsv

all

Linkö

ping

Lu

ndN

jurm

ed

Hudd

inge

-KN

jurm

ed

Fig 3. Antal patienter med hem-HD på olika kliniker 2017.

Fig 4. Andel patienter med maximalt autonom behandling per län 2017 (%). För hem-HD avses bostadslän.

Fig 5. Andel patienter med APD per år (%).

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60%

Gotlands län(PD 3, HHD 0, SDHD 0, SHDLC 0)

Värmlands län(PD 14, HHD 2, SDHD 0, SHDLC 8)

Dalarnas län(PD 22, HHD 0, SDHD 2, SHDLC 4)

Örebro län(PD 28, HHD 4, SDHD 5, SHDLC 0)

Kronobergs län(PD 15, HHD 1, SDHD 0, SHDLC 6)

Jämtlands län(PD 10, HHD 3, SDHD 5, SHDLC 0)

Norrbottens län(PD 23, HHD 2, SDHD 5, SHDLC 5)

Uppsala län(PD 23, HHD 3, SDHD 3, SHDLC 5)

Västerbottens län(PD 18, HHD 5, SDHD 1, SHDLC 7)

Skåne län(PD 127, HHD 13, SDHD 10, SHDLC 47)

Västmanlands län(PD 29, HHD 2, SDHD 4, SHDLC 8)

Östergötlands län(PD 26, HHD 12, SDHD 17, SHDLC 15)

Västernorrlands län(PD 19, HHD 12, SDHD 1, SHDLC 13)

Riket(PD 870, HHD 138, SDHD 145, SHDLC 283)

Blekinge län(PD 14, HHD 1, SDHD 2, SHDLC 9)

Västra Götalands län(PD 188, HHD 20, SDHD 22, SHDLC 39)

Södermanlands län(PD 29, HHD 2, SDHD 4, SHDLC 7)

Jönköpings län(PD 37, HHD 4, SDHD 13, SHDLC 15)

Stockholms län(PD 129, HHD 38, SDHD 41, SHDLC 57)

Kalmar län(PD 24, HHD 5, SDHD 4, SHDLC 22)

Hallands län(PD 49, HHD 5, SDHD 0, SHDLC 4)

Gävleborgs län(PD 43, HHD 4, SDHD 6, SHDLC 12)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017


I figur 3 redovisas antalet patienter som registre-rats i hem-HD på respektive behandlande klinik. Denna figur visar vid vilken klinik som patien-terna får sin dialysvård, oavsett bostadsort. Flera kliniker har bara 1 eller 2 hem-HD-patienter.

I figuren ”maximalt autonom behandling” redo-visas andel patienter med PD, hem-HD, själv-HD (S-HD) som patienterna sköter helt själva och själv-HD med limited care (SHDLC). I hela lan-det behandlades 33 % av patienterna med någon av dessa behandlingar. Dock skiljer det mellan 10 och 51 % i olika län. Andelen patienter per län i denna figur baseras på den behandlande klinikens län och inte på patienternas bostadslän för PD och de två självhemodialystyperna. För majorite-ten av patienterna i dessa behandlingar är bo-stadslän och län för behandlande klinik samma. För hem-HD baseras andelen istället på patien-ternas bostadslän och inte på behandlande kliniks län. På så sätt redovisas hur olika län ger patienter möjligheter till hem-HD, antingen genom att remittera till andra kliniker eller genom att själva erbjuda den (Figur 4).

Den totala andelen självdialys av all dialys är störst i de yngre åldersgrupperna vilket ses i tabell 1. I åldersgrupperna 18-44 och 45-64 år har 53 % respektive 45 % självdialys, om hemodialys med så kallad ”limited care” inkluderas. Andelen borde dock kunna öka, speciellt i dessa åldersgrupper.

PeritonealdialysAPDMaskin-PD (APD) kan vara ett sätt att öka användningen av PD, både av praktiska skäl då dialysen kan ske nattetid med hjälp av APD-ma-skinen och för en del patienter av medicinska skäl genom bättre blodrening eller vätskeborttagande. Andelen PD-patienter i hela landet som behand-lats med APD ökade något från 2003 men har de senaste åren stabiliserats mellan 35 och 40 %. Skillnaderna är mycket stora mellan olika kliniker där mellan 3 och 76 % behandlas med APD. I figur 5 och 6 visas andel patienter som behand-lats med APD under åren 2003-2017 och andel patienter med APD på kliniknivå 2017. APD är vanligast i de yngre åldersgrupperna, 67 % bland

Åldersgrupp 0-17 18-44 45-64 65-74 >75 Totalt

Antal 8 399 1119 1122 1295 3943

PD 75 % 22 % 21 % 22 % 23 % 22 %

Hem-HD 0 % 7 % 7 % 2 % 1 % 3 %

Själv-HD 0 % 11 % 6 % 3% 1 % 4 %

HD med limited care 0 % 13 % 11 % 7 % 3 % 7 %

Institutions-HD 25 % 47 % 55 % 67 % 73 % 63 %

Tabell 1. Andel patienter med olika dialysmodaliteter fördelat på ålderskategori.

Fig 6. Andel patienter med APD per klinik 2017 (%; antal med registrerad behandlingstyp).

01020304050607080

Malmö,njurm

ed(n

=39)

Halm

stad

(n=3

0)

Link

öping(n=1

0)

Bolln

äs(n

=8)

Helsing

borg(n

=22)

Örebro(n=2

8)

Borås(

n=49

)Sk

övde

(n=3

8)

Dand

eryd

(n=3

4)

Lund

Njurm

ed(n

=39)

Karls

tad(n=1

4)

Sund

svall(n=

14)

Sund

erby

(n=1

9)

Visb

y(n=3

)Ystad(n=6

)Upp

sala,m

ed(n

=23)

Sverige(n=8

70)

Solna-Knjurm

ed(n

=36)

Värnam

o(n=1

1)

Gbg,SU/N

jurm

ed(n

=52)

TrollhäW

an,N

ÄL(n

=49)

Gävle(n=3

5)

Östersu

nd(n

=10)

Växjö(n=1

5)

Varberg/Ku

ngsb

acka

(n=1

9)

Eskilst

una(n=2

1)

Eksjö

(n=9

)Hä

ssleho

lm(n

=21)

Gälliva

re(n

=4)

Kalm

ar(n

=20)

Mora(n=1

1)

Hudd

inge

-KNjurm

ed(n

=56)

Norrköp

ing(n=1

6)

Jönk

öping(n=1

7)

Örnskölds

vik(n=5

)Umeå

(n=1

8)

Hudd

inge

-K,b

arn(n=3

)Nyköp

ing(n=8

)Vä

stervik(n=4

)Vä

sterås(n

=29)


barn och tonåringar och 60 % i åldersgruppen 18-44 år. I de högre åldersgrupperna, 45-64 år, 65-74 år och 75 år och uppåt, är andelarna 39 %, 31 % och 27 %.

IcodextrinIcodextrin kan användas som PD-lösning för att förbättra vätskeborttagande. Andelen PD-patienter som behandlas med icodextrin har de senaste 10 åren varit 50-55 %. Andelen var 54 % 2017. Skillnaderna mellan olika kliniker är stora, 5-100 %, vilket framgår av figur 7. Icodextrin användes inte för något av de barn och tonåringar som registrerats i tvärsnittsundersökningen. För övriga åldersgrupper var andelen 52-53 % som ordinerats icodextrin. Dock var det något vanli-gare, 59 % i åldersgruppen 65-74 år.

Assisterad PDAntalet och andelen PD-patienter som får assis-terad PD, har ökat över tid, från 88 (11 %) under 2010 till 145 (17 %) patienter under 2017. Figur 8 visar antal och andel assisterad PD fördelat på landets PD-kliniker. Med reservation för att det

totala antalet patienter är litet på vissa kliniker är det ändå en påtaglig variation i andel med assis-terad PD, mellan 0 och 36 %. Organisatoriska problem i samarbetet mellan kommuner och landsting kan fortfarande bidra till att patienter inte får assisterad PD och förklara en del av dessa skillnader.

Majoriteten av patienterna med assisterad PD, 57 % är över 75 år, 25 % av patienterna är 65-74 år, 14 % är 45-64 år och endast 4 % är yngre än 45 år.

DialysdosEtt av kvalitetskraven för bra PD-behandling är att adekvat dialysdos uppnås. Traditionellt mäts dialysdosen som Kt/V och Kreatininclearance, i båda fallen som veckodos. I denna rapport redo-visas enbart Kt/V.

Internationella riktlinjer (KDOQI) rekommende-rar vecko-Kt/V på över 1,7, som en kombination av PD och restnjurfunktion eller bara genom PD för patienter som saknar restnjurfunktion.

Fig 7. Andel patienter med icodextrin per klinik 2017 (%; antal med registrerad behandlingstyp).

Fig 8. Antal patienter med assisterad PD och självadministrerad PD per klinik 2017.

0102030405060708090

100

Sköv

de(n

=38)

Borå

s(n=

49)

Gbg,

SU

/Nju

rmed

(n=5

2)

Bolln

äs(n

=8)

Nor

rköp

ing

(n=1

6)

Nyk

öpin

g(n

=8)

Eksjö

(n=9

)

Jönk

öpin

g(n

=17)

Helsi

ngbo

rg(n

=22)

Varb

erg/

Kung

sbac

ka

Örn

sköl

dsvi

k(n

=5)

Falu

n(n

=11)

Upp

sala

,med

(n=2

3)

Lund

Nju

rmed

(n=3

9)

Halm

stad

(n=3

0)

Eski

lstun

a(n

=21)

Sver

ige

(n=8

70)

Mal

mö,

nju

rmed

(n=3

9)

Sund

sval

l(n=

14)

Um

eå(n

=18)

Trol

lhäX

an,N

ÄL(n

=49)

Karls

ham

n(n

=14)

Öre

bro

(n=2

8)

Dand

eryd

(n=3

4)

Väst

erås

(n=2

9)

Mor

a(n

=11)

Växj

ö(n

=15)

Karls

tad

(n=1

4)

Sund

erby

(n=1

9)

Häss

leho

lm(n

=21)

Link

öpin

g(n

=10)

Soln

a-K

njur

med

(n=3

6)

Gävl

e(n

=35)

Hudd

inge

-KN

jurm

ed

Väst

ervi

k(n

=4)

Visb

y(n

=3)

Ysta

d(n

=6)

0

10

20

30

40

50

60

Hud

ding

e-K

, bar

n (n

=3)

Vis

by (

n=3)

Gäl

livar

e (n

=4)

Väs

terv

ik (

n=4)

Örn

sköl

dsvi

k (n

=5)

Yst

ad (

n=6)

Bolln

äs (

n=8)

Nyk

öpin

g (n

=8)

Eksj

ö (n

=9)

Link

öpin

g (n

=10)

Öst

ersu

nd (

n=10

)

Falu

n (n

=11)

Mor

a (n

=11)

Vär

nam

o (n

=11)

Kar

lsha

mn

(n=1

4)

Kar

lsta

d (n

=14)

Sund

sval

l (n=

14)

Väx

jö (

n=15

)

Nor

rköp

ing

(n=1

6)

Jönk

öpin

g (n

=17)

Um

eå (

n=18

)

Sund

erby

(n=

19)

Var

berg

/Kun

gsba

cka

(n=1

9)

Kal

mar

(n=

20)

Eski

lstu

na (

n=21

)

Häs

sleh

olm

(n=

21)

Hel

sing

borg

(n=

22)

Upp

sala

, med

(n=

23)

Öre

bro

(n=2

8)

Väs

terå

s (n

=29)

Hal

mst

ad (

n=30

)

Dan

dery

d (n

=34)

Gäv

le (

n=35

)

Soln

a-K

nju

r m

ed (

n=36

)

Sköv

de (

n=38

)

Lund

Nju

rmed

(n=

39)

Mal

mö,

nju

rmed

(n=

39)

Borå

s (n

=49)

Tro

llhät

tan,

NÄ

L (n

=49)

Gbg

, SU

/Nju

rmed

(n=

52)

Hud

ding

e-K

Nju

r m

ed (

n=56

)

Självadministrerad PD Assisterad PD


Från 2003 har andelen patienter som uppnått vecko-Kt/V över 1,7 sjunkit något fram till 2015 men stigit igen de senaste åren (Figur 9). 2017 hade 86 % av patienterna Kt/V över 1,7. Skill-naderna i måluppfyllelse mellan olika kliniker är betydande, mellan 50 och 100 %. (Figur 10) Mätdata saknas dock för 30-40 % av PD-patien-terna under uppföljningsåren vilket gör tolkning av detta svårare. Dessutom kan andelen patienter med palliativ inriktning för dialysvården påverka graden av måluppfyllelse.

HemodialysAndel med HDFAnvändningen av online-HDF, som ett sätt att öka reningen av större molekyler, har de senaste 10 åren ökat från cirka 15 till cirka 55 % (Figur 11). Hemofiltration (HF) används mycket lite, enbart 0,2 % av alla HD-patienter behandlades med detta 2017. Skillnaderna mellan enskilda kliniker är stora. Mellan 0 och 100 % av patienterna på olika kliniker har HDF som registrerad behandling (Fi-gur 12). HDF ordineras i mindre utsträckning för patienter över 75 år. 52-58 % av vuxna patienter i åldersgrupperna yngre än 75 år har HDF jämfört med 43 % bland patienter över 75 år.

Dialysfrekvens och dialysveckotidDialysfrekvensen per vecka har ökat något sedan början av 2000-talet men inte de senaste åren. 2003 fick patienterna i genomsnitt 2,95 dialyser per vecka jämfört med 3,21 2013 och 3,1 2017 (Figur 13). Ökningen har delvis varit relaterad till

den samtidigt ökande andelen hem-HD och själv-HD. Skillnad mellan länen ses i figur 14.

Den vanligaste dialysfrekvensen, 3 gånger per vecka, ges till 70 % av landets HD-patienter. 12 % dialyserar 2 gånger per vecka. Mer frekvent dialys ges 4 gånger per vecka för 11 % och 4,5-7 gånger per vecka för 4 % av patienterna. Behandlings-varianten, varannan dag, dvs 3,5 per vecka är ovanlig, bara drygt 2 % av landets patienter har den dialysfrekvensen. Det finns dock en stor variation i dialysfrekvens på kliniknivå. Tabell 2 ger en detaljerad bild av hur praxis varierar.

Den vanligaste totala veckodialysdurationen är 12-13,5 timmar vilket 52 % av patienterna är ordinerade. Det är lika många patienter i landet som har högre som lägre dialysduration än detta. Detaljerad information om skillnader mellan kliniker återfinns i tabell 3.

Majoriteten av vuxna patienter i alla åldersgrup-per har 3 dialyser per vecka, 61-76 %, med sti-gande andel i högre åldersgrupper. Dialysfrekvens under 3 per vecka är vanligare i äldre åldersgrup-per, 18 % bland patienter över 75 år jämfört med 4 % i åldersgruppen 18-44 år. Motsatt gäller för dialysfrekvens över 3 per vecka. I åldersgruppen 18-44 år har 36 % mer frekvent dialys jämfört med 6 % i åldersgruppen över 75 år. Den totala veckodurationen av dialys är också högre i äldre åldersgrupper vilket ses i tabell 4.

Fig 9. Andel patienter med PD och Kt/V över 1,7 per år (%; 95 % konfidensintervall).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017


Antal av Ordinerat antal dialyser / veckaKlinik 1 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 6 7 AntalAvesta 17 1 18Bollnäs 1 2 12 7 2 24Borås 19 48 1 6 74Danderyd 2 8 86 2 43 15 156Eksjö 3 39 2 1 45Eskilstuna 12 28 8 1 49Falköping 36 5 1 42Falun 4 1 50 1 56Gbg SU/Östra mott305 1 8 31 2 42Gbg, Lundby 6 40 9 55Gbg, SU/Njurmed 15 1 36 52Gällivare 6 8 14Gävle 1 45 5 6 3 60Halmstad 1 29 7 37Helsingborg 5 48 2 55Huddinge-K Njur med 11 125 12 39 6 2 195Hässleholm 1 5 22 2 30Jönköping 1 32 1 7 2 2 45Kalmar 4 46 12 9 2 73Karlshamn 3 22 1 26Karlskoga 3 23 2 28Karlskrona 4 22 3 1 30Karlstad 26 93 2 121Kristianstad 1 23 24Köping 11 20 31Linköping 6 52 10 8 3 3 82Ljungby 19 4 23Lund Njurmed 6 47 14 24 2 2 1 96Lycksele 8 4 12Malmö, njurmed 1 12 86 8 16 7 130Mora 2 31 3 36Motala 6 18 3 27Mölndal 2 16 38 14 3 1 1 75Nacka 2 27 3 32Norrköping 1 3 54 5 63Nyköping 5 16 3 1 25Skellefteå 2 16 1 19Skövde 4 41 6 1 5 57Sollefteå 13 13Solna-K njur med 3 18 8 18 1 1 49Solna, diaverum 1 40 5 46Sunderby 2 13 42 8 3 1 69Sundsvall 8 54 9 5 76Södertälje 1 4 26 5 36Trelleborg 2 23 2 1 3 31Trollhättan, NÄL 23 75 2 1 1 102Umeå 1 10 22 8 2 43Uppsala, med 9 62 2 2 5 80Varberg/Kungsbacka 7 25 1 5 3 1 42Visby 3 17 5 1 26Värnamo 4 35 1 1 41Västervik 2 21 1 3 27Västerås 4 49 1 7 1 62Växjö 2 33 2 37Ystad 36 2 38Ängelholm 1 4 33 3 41Örebro 1 8 66 1 7 2 85Örnsköldsvik 6 9 2 2 19Östersund 11 34 2 1 1 49Sverige 15 354 3 2163 71 348 3 82 21 11 3071

Tabell 2. Dialysfrekvens per vecka på olika kliniker 2017 (antal patienter).


Dialystid per vecka (timmar)Klinik 0-9,9 10-11,9 12-13,5 13,6-15 15,1-18 18,1-54,0 AntalAvesta 2 3 12 1 18Bollnäs 3 13 8 24Borås 25 8 37 3 1 74Danderyd 22 24 66 17 22 4 155Eksjö 4 1 28 8 3 1 45Eskilstuna 13 1 27 2 4 2 49Falköping 4 3 28 3 4 42Falun 10 36 9 1 56Gbg SU/Östra mott305 9 3 27 1 2 42Gbg, Lundby 12 9 25 9 55Gbg, SU/Njurmed 18 33 1 52Gällivare 6 5 3 14Gävle 2 20 24 10 4 60Halmstad 1 28 4 4 37Helsingborg 6 2 46 1 55Huddinge-K Njur med 22 31 83 5 37 16 194Hässleholm 7 4 18 1 30Jönköping 1 4 27 3 8 2 45Kalmar 8 4 38 9 11 3 73Karlshamn 4 13 4 5 26Karlskoga 3 2 20 2 1 28Karlskrona 5 15 5 3 2 30Karlstad 30 8 80 3 121Kristianstad 2 4 16 2 24Köping 13 1 11 6 31Linköping 15 15 29 8 12 3 82Ljungby 10 6 4 3 23Lund Njurmed 8 3 37 16 19 13 96Lycksele 9 3 12Malmö, njurmed 22 12 74 12 10 130Mora 4 26 5 1 36Motala 10 1 11 5 27Mölndal 21 3 32 4 12 3 75Nacka 4 4 21 3 32Norrköping 8 9 35 9 2 63Nyköping 6 1 16 2 25Skellefteå 4 2 13 19Skövde 3 3 38 3 7 3 57Sollefteå 6 4 3 13Solna-K njur med 3 4 13 3 21 5 49Solna, diaverum 4 2 32 4 4 46Sunderby 22 6 23 8 7 3 69Sundsvall 12 15 18 18 13 76Södertälje 6 3 21 3 3 36Trelleborg 6 20 3 1 1 31Trollhättan, NÄL 33 8 47 2 1 11 102Umeå 14 4 14 2 8 1 43Uppsala, med 13 1 47 14 3 2 80Varberg/Kungsbacka 11 7 14 4 4 2 42Visby 3 3 10 6 3 1 26Värnamo 5 2 28 5 1 41Västervik 4 1 15 3 4 27Västerås 5 3 37 11 4 2 62Växjö 2 2 26 5 2 37Ystad 32 4 2 38Ängelholm 5 21 10 4 1 41Örebro 13 1 56 13 2 85Örnsköldsvik 6 1 5 3 3 1 19Östersund 11 26 7 5 49Sverige 524 213 1599 317 309 107 3069

Tabell 3. Total dialystid per vecka på olika kliniker 2017 (antal patienter).


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Gälli

vare

(n=0

)Hu

ddin

ge-K

,bar

n(n

=0)

Karls

ham

n(n

=0)

Lund

Nju

rmed

(n=0

)Ör

nskö

ldsv

ik(n

=1)

Växjö

(n=1

)Vi

sby(

n=2)

Up

psal

a,m

ed(n

=3)

Öreb

ro(n

=28)

Ka

rlsta

d(n

=11)

Gb

g,S

U/Nj

urm

ed(n

=32)

No

rrkö

ping

(n=4

)Vä

ster

vik(n

=4)

Jönk

öpin

g(n

=13)

Da

nder

yd(n

=18)

Bo

rås(

n=20

)Ek

sjö(n

=5)

Falu

n(n

=10)

Lin

köpi

ng(n

=6)

Öste

rsun

d(n

=6)

Soln

a-K

njur

med

(n=3

3)

Väst

erås

(n=2

7)

Sver

ige

(n=4

96)

Kalm

ar(n

=15)

Ny

köpi

ng(n

=8)

Sund

erby

(n=1

7)

Eski

lstun

a(n

=19)

Hä

ssle

holm

(n=2

1)

Hudd

inge

-KN

jurm

ed(n

=39)

Gä

vle(n

=28)

Ha

lmst

ad(n

=16)

Tr

ollh

äYan

,NÄL

(n=3

5)

Bolln

äs(n

=3)

Helsi

ngbo

rg(n

=13)

M

alm

ö,n

jurm

ed(n

=11)

M

ora

(n=3

)Sk

övde

(n=1

)Su

ndsv

all(

n=12

)Um

eå(n

=7)

Varb

erg/

Kung

sbac

ka(n

=12)

Vä

rnam

o(n

=6)

Ysta

d(n

=6)

Fig 10. Andel patienter med PD och Kt/V över 1,7 per klinik (%; 95 % konfidensintervall; antal med registrerad dialysdos).

0

10

20

30

40

50

60

20032004 2005 2006 2007 2008 20092010 20112012 20132014 2015 2016 2017Fig 11. Andel patienter med HDF eller hemofiltration per år (%).

Dialystid per vecka (timmar)Ålder 0-9,9 10-11,9 12-13,5 13,6-15 15,1-18 18-54 Antal0-17 50 % 0 % 0 % 0 % 50 % 0 % 218-44 9 % 6 % 47 % 10 % 20 % 8 % 31045-64 12 % 6 % 47 % 13 % 15 % 7 % 88065-74 17 % 6 % 55 % 12 % 9 % 1 % 87475- 24 % 8 % 56 % 7 % 4 % 1 % 1003

Tabell 4. Total dialystid per vecka 2017.


Fig 12. Andel patienter med HDF eller hemofiltration på olika kliniker 2017 (%; antal patienter med registrerad behandling).

Fig 13. Ordinerat antal dialyser per vecka och år.

Fig 14. Ordinerat antal dialyser per vecka och län 2017.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Gbg

, SU

/Nju

rmed

(n=5

2)

Häs

sleho

lm (n

=30)

Lyck

sele

(n=1

2)

Nac

ka (n

=32)

Väst

ervik

(n=2

7)

Möl

ndal

(n=7

5)

Gäll

ivare

(n=1

4)

Äng

elho

lm (n

=41)

Gbg

SU

/Öst

ra m

ott3

05 (n

=42)

Växj

ö (n

=37)

Falk

öpin

g (n

=42)

Varb

erg/

Kung

sbac

ka (n

=42)

Krist

ianst

ad (n

=24)

Malm

ö, n

jurm

ed (n

=130

)

Ljun

gby

(n=2

3)

Um

eå (n

=43)

Visb

y (n

=26)

Nyk

öpin

g (n

=25)

Hel

singb

org

(n=5

5)

Karls

ham

n (n

=26)

Borå

s (n

=74)

Värn

amo

(n=4

1)

Jönk

öpin

g (n

=45)

Öst

ersu

nd (n

=49)

Lund

Nju

rmed

(n=9

7)

Nor

rköp

ing

(n=6

4)

Örn

sköl

dsvik

(n=1

9)

Söde

rtälj

e (n

=36)

Soln

a-K

njur

med

(n=4

9)

Sver

ige (n

=307

3)

Falu

n (n

=56)

Mot

ala (n

=27)

Link

öpin

g (n

=82)

Ysta

d (n

=38)

Eski

lstun

a (n

=49)

Väst

erås

(n=6

2)

Soln

a, di

aver

um (n

=46)

Skel

lefte

å (n

=19)

Eksjö

(n=4

5)

Halm

stad

(n=3

7)

Upp

sala,

med

(n=8

0)

Gäv

le (n

=60)

Sund

svall

(n=7

6)

Mor

a (n

=36)

Dan

dery

d (n

=156

)

Sund

erby

(n=6

9)

Hud

ding

e-K

Nju

r m

ed (n

=195

)

Karls

kron

a (n

=30)

Köpi

ng (n

=31)

Bolln

äs (n

=24)

Kalm

ar (n

=73)

Karls

tad

(n=1

21)

Sköv

de (n

=57)

Ave

sta

(n=1

8)

Öre

bro

(n=8

5)

Trol

lhät

tan,

NÄ

L (n

=102

)

Karls

koga

(n=2

8)

Gbg

, Lun

dby

(n=5

5)

Solle

fteå

(n=1

3)

Trel

lebo

rg (n

=31)

2,8

2,85

2,9

2,95

3

3,05

3,1

3,15

3,2

3,25

20032004 200520062007200820092010 20112012 20132014 201520162017

00,51

1,52

2,53

3,54

Värm

land

slän

Jäm

tland

slän

Väster

bo7en

slän

Nor

rbo7

ensl

än

Västm

anland

slän

Västra

Göt

alan

dslä

n

Blek

inge

län

Dalarn

aslä

n

Söde

rman

land

slän

Öre

brolän

Upp

salalä

n

Kron

ober

gslä

n

Sver

ige

Väster

norrland

slän

Jönk

öpings

län

Skån

elän

Gotla

ndsl

än

Kalm

arlä

n

Halla

ndsl

än

Öster

götla

ndsl

än

Stoc

kholm

slän

Gävleb

orgs

län


DialysdosUtöver andel konvektiv behandling, dialysfrek-vens och dialystid per vecka är ureaclearance (Kt/V=Clearance x tid/volym) ett sätt att mäta dialyskvalitet för HD-patienter. En nackdel med denna metod är dock att den enbart är relaterad till rening av mindre molekyler. Hänsyn tas ej till clearance av större molekyler och fosfat eller till hur väl vätskebalansen regleras.

Utförlig bakgrundsinformation till olika sätt att mäta dialysdos och ureaclearance finns i SNR:s rapporter från 2012 och 2015 samt, för de med inloggning till SNR, i dokumenten ”SNRs dia-lysdosapp” och ”Dialysdos och restfunktion hos dialyspatienter”.

Standard-Kt/V (stdKt/V) har använts som mått på veckodos i HD under längre tid i SNR. Nack-delar med detta sätt att beräkna dialysdosen är att hänsyn inte tas till olikheter i kroppsstorlek eller till restnjurfunktionen. V i Kt/V står för den volym som urea fördelas i och motsvarar ungefär patientens kroppsvattenmängd. För patienter med mindre kroppsvolym blir det därför lättare att uppnå ett högre Kt/V. Dialysdosen uppskattas då som falskt för hög.

Sedan 2015 används därför även Total SAN stdKt/V som mått på dialysdos i SNR. I denna beräkning tas hänsyn till kroppsyta (SAN=Sur-face Area Normalized) och kön och eventuell restnjurfunktion adderas. Dock är registrering av GFR inte heltäckande vilket påverkar målupp-fyllelsen i den nya beräkningsmetoden. För att kunna följa dialysdos över tid redovisas även den äldre beräkningsmetoden utan hänsyn till kroppsyta och restnjurfunktion.

Enligt internationella riktlinjer (KDOQI) re-kommenderas att vecko-Kt/V ska vara 2,0 enligt tidigare beräkningsmetod, stdKt/V. Cirka 80 % av landets HD-patienter har fått den rekommende-rade dosen de senaste åren, dock med en sjunkan-de trend efter 2014 (Figur 15).

Måluppfyllelsen, total SAN stdKt/V > 2.1 inklu-derande restfunktion, skiljer sig mycket mellan län, 62-92 %, vilket ses i figur 16. Skillnaderna i måluppfyllelse mellan olika kliniker är ännu större, 46-100 % baserat på Total SAN stdKt/V inkluderande restnjurfunktion (Figur 17).

Fosfat och PTHCKD-MBD (Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder) är en viktig prognostisk fak-tor för dialyspatienter, med association till både kardiovaskulär sjukdom och död. Njursvikten ger abnorma PTH-, fosfat-, kalk- och D-vitaminnivå-er vilket i sin tur bidrar både till påverkan på ske-lettet och förkalkningar i kärl och mjukvävnad. Behandling av CKD-MBD består av läkemedel, fosfatreducerad kost och tillräcklig dialys.Måluppfyllelse för fosfat och PTH har tidigare redovisats i SNR:s rapporter. De internationella riktlinjerna (KDIGO guidelines) ger dock inte exakta målområden för fosfat eller PTH. För fos-fat rekommenderas sänkning av förhöjda värden mot normalområdet och för PTH rekommen-deras värden inom 2-9 gånger den övre normal-gränsen. I årets rapport redovisas inte måluppfyl-lelse utan istället median- och kvartilvärden för fosfat och PTH.

FosfatMedianvärdena för fosfat har sjunkit något över tid både för landets PD- och HD-patienter (Figur 18 och 19). Medianvärdena för PD- och HD-pa-tienter på landets olika kliniker skiljer sig dock. För både PD-patienterna och HD-patienterna var medianvärdet i riket 1,5 mmol/L 2017. Mellan kliniker med lägst och högst medianvärde skiljde det 1,3-2,3 mmol/L för PD-patienter och 1,2-1,8 mmol/L för HD-patienter (Figur 20 och 21).

PTHMedianvärden för PTH har stigit efter 2009 för landets PD- och HD-patienter vilket kan bero på det bredare målområde som KDIGO-riktlinjerna från 2009 förordade (Figur 22 och 23).

Även vad gäller PTH är skillnaderna betydande mellan landets kliniker både för PD- och HD-pa-tienter. Medianvärdet för landets PD-patienter var 23,4 pmol/L och lägsta och högsta medianvär-de för enskilda kliniker 3 respektive 38 pmol/L. För HD-patienterna var medianen i riket 26 pmol/L med 14 och 53 pmol/L som lägsta och högsta medianvärde för enskilda kliniker (Figur 24 och 25).


Fig 15. Måluppfyllelse stdKt/V per år (%; 95 % konfidensintervall).

Figur 16. Måluppfyllelse total SAN stdKt/V > 2.1 per län (%; 95 % konfidensintervall; antal med registrerad dialysdos).

Figur 17. Måluppfyllelse total SAN stdKt/V > 2.1 per klinik (%; 95 % konfidensintervall; antal med registrerad dialysdos).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Häss

leho

lm(n

=28)

M

otal

a(n

=27)

Ly

ckse

le(n

=12)

Kö

ping

(n=2

9)

Sund

erby

(n=5

9)

Örn

sköl

dsvi

k(n

=18)

Ö

ster

sund

(n=4

5)

Nyk

öpin

g(n

=25)

Bo

rås(

n=73

)Vä

rnam

o(n

=40)

He

lsing

borg

(n=4

4)

Trol

lhäP

an,N

ÄL(n

=101

)Va

rber

g/Ku

ngsb

acka

(n=3

5)

Nac

ka(n

=32)

Da

nder

yd(n

=135

)Gb

g,S

U/N

jurm

ed(n

=48)

Än

gelh

olm

(n=4

0)

Söde

rtäl

je(n

=36)

Ka

rlsta

d(n

=116

)Jö

nköp

ing

(n=3

8)

KrisY

anst

ad(n

=24)

Gb

gSU

/Öst

ram

oP30

5(n

=39)

M

alm

ö,n

jurm

ed(n

=116

)M

ölnd

al(n

=72)

Vi

sby

(n=2

6)

Falu

n(n

=47)

Sv

erig

e(n

=281

4)

Gbg,

Lun

dby

(n=5

5)

Hudd

inge

-KN

jurm

ed(n

=178

)Bo

llnäs

(n=2

4)

Nor

rköp

ing

(n=6

2)

Karls

ham

n(n

=25)

Li

nköp

ing

(n=6

3)

Upp

sala

,med

(n=6

4)

Väst

ervi

k(n

=26)

Ö

rebr

o(n

=85)

Ka

rlsko

ga(n

=27)

So

lna-

Knj

urm

ed(n

=48)

Es

kilst

una

(n=4

9)

Växj

ö(n

=35)

Sk

övde

(n=5

7)

Sund

sval

l(n=

73)

Kalm

ar(n

=73)

So

lna,

dia

veru

m(n

=46)

Sk

elle

^eå

(n=1

9)

Väst

erås

(n=6

0)

Halm

stad

(n=3

7)

Ysta

d(n

=37)

U

meå

(n=4

2)

Eksjö

(n=4

5)

Mor

a(n

=31)

Lu

ndN

jurm

ed(n

=65)

Gä

vle

(n=5

9)

Falk

öpin

g(n

=42)

Lj

ungb

y(n

=23)

Av

esta

(n=1

7)

Gälli

vare

(n=2

)Ka

rlskr

ona

(n=2

7)

Solle

^eå

(n=1

3)

0102030405060708090

100

Jäm

tland

slän

(n=4

5)

Nor

rbo<

ensl

än(n

=61)

Värm

land

slän

(n=1

16)

Västra

Göt

alan

dslä

n(n

=487

)

Öster

götla

ndsl

än(n

=152

)

Skån

elän(n

=354

)

Söde

rman

land

slän

(n=7

4)

Västm

anland

slän

(n=8

9)

Stoc

kholm

slän

(n=4

75)

Gotla

ndsl

än(n

=26)

Sver

ige(n

=281

4)

Jönk

öpings

län(n

=123

)

Halla

ndsl

än(n

=72)

Väster

norrland

slän

(n=1

04)

Upp

salalä

n(n

=64)

Öre

brolän(n

=112

)

Väster

bo<en

slän

(n=7

3)

Kalm

arlä

n(n

=99)

Dalarn

aslä

n(n

=95)

Kron

ober

gslä

n(n

=58)

Gävleb

orgs

län(n

=83)

Blek

inge

län(n

=52)


Fig 18. Medianvärde fosfat (mmol/L; 25 % och 75 % percentil) för landets PD-patienter per år.

Fig 19. Medianvärde fosfat (mmol/L; 25 % och 75 % percentil) för landets HD-patienter per år.

Fig 20. Medianvärde fosfat (mmol/L; 25 % och 75 % percentil, antal med registrering) för landets PD-patienter per klinik 2017.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

20032004 2005 2006 2007 2008 20092010 20112012 20132014 2015 2016 2017

0

0,5

1

1,5

2

2,5

20032004 2005 2006 2007 2008 20092010 20112012 20132014 2015 2016 2017

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Mor

a (n

=11

)U

meå

(n=

18)

Borå

s (n

=48

)Sk

övde

(n=

38)

Hal

mst

ad (

n=30

)H

uddi

nge-

K, b

arn

(n=

3)K

alm

ar (

n=20

)Lu

nd N

jurm

ed (

n=38

)Ö

rebr

o (n

=28

)G

ävle

(n=

34)

Bolln

äs (

n=8)

Väs

terå

s (n

=29

)H

ässl

ehol

m (

n=21

)K

arls

ham

n (n

=14

)Ö

rnsk

ölds

vik

(n=

5)V

äxjö

(n=

15)

Sver

ige

(n=

857)

Sund

erby

(n=

19)

Upp

sala

, med

(n=

20)

Yst

ad (

n=6)

Vär

nam

o (n

=11

)D

ande

ryd

(n=

34)

Hel

sing

borg

(n=

22)

Hud

ding

e-K

Nju

r m

ed (

n=55

)M

alm

ö, n

jurm

ed (

n=39

)Ö

ster

sund

(n=

10)

Tro

llhät

tan,

NÄ

L (n

=49

)N

orrk

öpin

g (n

=16

)G

bg, S

U/N

jurm

ed (

n=51

)Li

nköp

ing

(n=

9)So

lna-

K n

jur

med

(n=

36)

Kar

lsta

d (n

=14

)Ek

sjö

(n=

9)Es

kils

tuna

(n=

19)

Falu

n (n

=11

)Jö

nköp

ing

(n=

17)

Sund

sval

l (n=

14)

Var

berg

/Kun

gsba

cka

(n=

18)

Nyk

öpin

g (n

=8)

Vis

by (

n=3)

Gäl

livar

e (n

=3)

Väs

terv

ik (

n=4)


Fig 21. Medianvärde fosfat (mmol/L; 25 % och 75 % percentil; antal med registrering) för landets HD-patienter per klinik 2017.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Ysta

d(n

=38)

Vi

sby

(n=2

6)

Bolln

äs(n

=24)

Fa

lköp

ing

(n=4

1)

Karls

kron

a(n

=30)

Kr

isCan

stad

(n=2

4)

Ljun

gby

(n=2

3)

Örn

sköl

dsvi

k(n

=19)

Gä

vle

(n=6

0)

Gälli

vare

(n=1

4)

Skel

leMe

å(n

=19)

Fa

lun

(n=5

6)

Halm

stad

(n=3

7)

Kalm

ar(n

=73)

M

otal

a(n

=27)

So

lna,

dia

veru

m(n

=46)

Tr

elle

borg

(n=3

1)

Väst

ervi

k(n

=27)

Vä

ster

ås(n

=62)

Ka

rlsta

d(n

=120

)Su

nder

by(n

=69)

M

ora

(n=3

6)

Sund

sval

l(n=

76)

Öre

bro

(n=8

5)

Borå

s(n=

74)

Um

eå(n

=43)

Ly

ckse

le(n

=12)

Gb

gSU

/Öst

ram

oW30

5(n

=40)

Lu

ndN

jurm

ed(n

=93)

N

yköp

ing

(n=2

5)

Öst

ersu

nd(n

=49)

Va

rber

g/Ku

ngsb

acka

(n=4

2)

Växj

ö(n

=37)

Sv

erig

e(n

=304

8)

Värn

amo

(n=4

1)

Upp

sala

,med

(n=7

9)

Aves

ta(n

=18)

Hä

ssle

holm

(n=3

0)

Karls

ham

n(n

=26)

M

alm

ö,n

jurm

ed(n

=130

)So

lna-

Knj

urm

ed(n

=48)

Ek

sjö(n

=45)

Da

nder

yd(n

=155

)Hu

ddin

ge-K

Nju

rmed

(n=1

86)

Link

öpin

g(n

=79)

Sö

dert

älje

(n=3

6)

Sköv

de(n

=57)

Jö

nköp

ing

(n=4

5)

Karls

koga

(n=2

8)

Änge

lhol

m(n

=40)

Es

kilst

una

(n=4

9)

Helsi

ngbo

rg(n

=55)

N

orrk

öpin

g(n

=64)

So

lleMe

å(n

=13)

Tr

ollh

äWan

,NÄL

(n=1

02)

Gbg,

Lun

dby

(n=5

5)

Köpi

ng(n

=31)

Gb

g,S

U/N

jurm

ed(n

=51)

M

ölnd

al(n

=75)

Fig 22. Medianvärde PTH (pmol/L; 25 % och 75 % percentil) för landets PD-patienter per år.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Fig 23. Medianvärde PTH (pmol/L; 25 % och 75 % percentil) för landets HD-patienter per år.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017


Vätskebalans och blodtryckskontrollDålig vätskebalans- och blodtryckskontroll är viktiga orsaker bakom vänsterkammarhypertro-fi och den ökade kardiovaskulära dödligheten för patienter i dialys. Ordinationer av dialysdos, ultrafiltration, blodtrycksläkemedel och diuretika påverkar men också patienternas följsamhet till ordinationer och vätskerestriktioner och deras restnjurfunktion. Resultat från DOPPS-studien visade 9 % högre risk för död för patienter med en ultrafiltrationshastighet över 10 mL per kilogram och timma (Saran et al Kidney International 2006). I figur 26 visas andel patienter med ultrafiltration över 10 mL/kg/h på olika kliniker.

I figur 27 och 28 redovisas andel patienter utan blodtrycksmediciner samt medianblodtryck för patienter med PD och HD på landets kliniker. Även om de optimala blodtrycksmålen för dia-

lyspatienter inte är fastlagda kan dessa figurer ge en uppfattning om hur välreglerade patienterna är vad gäller blodtryck men också indirekt vad gäller vätskebalans.

SammanfattningAndelen patienter med hem-HD och själv-HD bland landets dialyspatienter har ökat sedan början av 2000-talet men inte de senaste åren. Andelen patienter med PD har varit stabil kring 20-25 % under hela perioden. Dock har subgruppen av patienter med assisterad PD fortsatt öka i storlek.

Den totala andelen självdialys av all dialys är störst bland yngre och medelålders patienter, 53 % i åldersgruppen 18-44 år och 45 % i åldersgruppen 45-64 år (inkluderande HD med så kallad ”limited care”). Andelen patienter med självdialys borde kunna öka bland alla patienter men kanske fram-förallt i dessa åldersgrupper.

Fig 25. Medianvärde PTH (pmol/L; antal med registrering, 25 % och 75 % percentil) för landets HD-patienter per klinik 2017.

Fig 24. Medianvärde PTH (pmol/L; antal med registrering, 25 % och 75 % percentil) för landets PD-patienter per klinik 2017.

0

10

20

30

40

50

60

70

Hudd

inge

-K,b

arn

(n=3

)Vä

rnam

o(n

=11)

Hä

ssle

holm

(n=2

1)

Kalm

ar(n

=20)

Ka

rlsta

d(n

=11)

Vä

xjö

(n=1

4)

Dand

eryd

(n=1

7)

Visb

y(n

=3)

Sköv

de(n

=38)

Bo

llnäs

(n=8

)M

ora

(n=1

1)

Sund

sval

l(n=

14)

Eski

lstun

a(n

=20)

Hu

ddin

ge-K

Nju

rmed

Li

nköp

ing

(n=7

)Bo

rås(

n=47

)He

lsing

borg

(n=2

0)

Mal

mö,

nju

rmed

(n=3

8)

Eksjö

(n=9

)N

orrk

öpin

g(n

=15)

Sv

erig

e(n

=775

)Ö

ster

sund

(n=1

0)

Jönk

öpin

g(n

=17)

Ö

rnsk

ölds

vik

(n=4

)Ha

lmst

ad(n

=30)

Gä

vle

(n=2

4)

Um

eå(n

=13)

Va

rber

g/Ku

ngsb

acka

(n=1

8)

Karls

ham

n(n

=14)

Ys

tad

(n=6

)Su

nder

by(n

=19)

Fa

lun

(n=9

)Tr

ollh

ä\an

,NÄL

(n=4

8)

Väst

ervi

k(n

=4)

Upp

sala

,med

(n=1

2)

Gälli

vare

(n=2

)Ö

rebr

o(n

=28)

Gb

g,S

U/N

jurm

ed(n

=50)

Vä

ster

ås(n

=29)

So

lna-

Knj

urm

ed(n

=31)

N

yköp

ing

(n=7

)

0102030405060708090

100

Ljun

gby

(n=2

3)

Halm

stad

(n=3

7)

Värn

amo

(n=4

1)

Lyck

sele

(n=1

2)

Bolln

äs(n

=24)

Kr

isGan

stad

(n=2

4)

Öst

ersu

nd(n

=49)

Ys

tad

(n=3

6)

Karls

koga

(n=2

7)

Eksjö

(n=4

5)

Gbg,

SU

/Nju

rmed

(n=5

1)

Trel

lebo

rg(n

=31)

Es

kilst

una

(n=4

9)

Nyk

öpin

g(n

=25)

Fa

lköp

ing

(n=4

1)

Gävl

e(n

=59)

Vä

xjö

(n=3

6)

Karls

kron

a(n

=30)

Va

rber

g/Ku

ngsb

acka

(n=4

2)

Lund

Nju

rmed

(n=9

4)

Häss

leho

lm(n

=29)

Ka

lmar

(n=7

3)

Solle

Xeå

(n=1

3)

Dand

eryd

(n=1

50)

Gälli

vare

(n=1

4)

Nor

rköp

ing

(n=6

4)

Skel

leXe

å(n

=19)

So

lna-

Knj

urm

ed(n

=42)

Su

nder

by(n

=69)

Su

ndsv

all(

n=75

)Vi

sby

(n=2

6)

Mal

mö,

nju

rmed

(n=1

30)

Mor

a(n

=35)

U

meå

(n=4

3)

Öre

bro

(n=8

2)

Aves

ta(n

=17)

Bo

rås(

n=74

)M

otal

a(n

=27)

Sv

erig

e(n

=302

0)

Gbg

SU/Ö

stra

mo^

305

(n=4

0)

Hudd

inge

-KN

jurm

ed(n

=186

)Sö

dert

älje

(n=3

6)

Väst

erås

(n=6

2)

Upp

sala

,med

(n=7

9)

Karls

tad

(n=1

20)

Jönk

öpin

g(n

=43)

Sk

övde

(n=5

7)

Link

öpin

g(n

=76)

Kö

ping

(n=3

1)

Väst

ervi

k(n

=27)

Ka

rlsha

mn

(n=2

6)

Soln

a,d

iave

rum

(n=4

6)

Gbg,

Lun

dby

(n=5

5)

Nac

ka(n

=32)

Ö

rnsk

ölds

vik

(n=1

9)

Trol

lhä^

an,N

ÄL(n

=102

)Än

gelh

olm

(n=4

0)

Falu

n(n

=55)

He

lsing

borg

(n=5

5)

Möl

ndal

(n=7

5)


Fig 26. Andel patienter med ultrafiltrationshastighet över 10 mL per kilogram kroppsvikt och timma i dialys (%; antal patienter med registrering).

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Eksj

ö (n

=45)

Gäl

livar

e (n

=2)

Jönk

öpin

g (n

=41)

Karls

kron

a (n

=27)

Mot

ala

(n=2

7)

Um

eå (n

=42)

Väst

ervi

k (n

=26)

Örn

sköl

dsvi

k (n

=19)

Gäv

le (n

=60)

Eski

lstu

na (n

=49)

Mor

a (n

=32)

Möl

ndal

(n=7

5)

Bolln

äs (n

=24)

Falk

öpin

g (n

=42)

Nor

rköp

ing

(n=6

2)

Värn

amo

(n=4

1)

Änge

lhol

m (n

=41)

Sund

erby

(n=5

9)

Sund

sval

l (n=

76)

Borå

s (n

=73)

Kalm

ar (n

=73)

Aves

ta (n

=18)

Soln

a-K

njur

med

(n=4

8)

Öst

ersu

nd (n

=45)

Sköv

de (n

=57)

Häs

sleh

olm

(n=2

8)

Upp

sala

, med

(n=7

0)

Hel

sing

borg

(n=5

5)

Solle

fteå

(n=1

3)

Visb

y (n

=26)

Falu

n (n

=51)

Ysta

d (n

=38)

Trol

lhät

tan,

NÄL

(n=1

01)

Karls

ham

n (n

=25)

Nyk

öpin

g (n

=25)

Lyck

sele

(n=1

2)

Soln

a, d

iave

rum

(n=4

6)

Link

öpin

g (n

=67)

Gbg

, Lun

dby

(n=5

5)

Sver

ige

(n=2

949)

Väst

erås

(n=6

0)

Karls

koga

(n=2

8)

Växj

ö (n

=37)

Lund

Nju

rmed

(n=9

1)

Gbg

, SU

/Nju

rmed

(n=5

1)

Öre

bro

(n=8

5)

Karls

tad

(n=1

17)

Ljun

gby

(n=2

3)

Dan

dery

d (n

=142

)

Hal

mst

ad (n

=37)

Hud

ding

e-K

Nju

r m

ed (n

=185

)

Gbg

SU

/Öst

ra m

ott3

05 (n

=41)

Trel

lebo

rg (n

=31)

Mal

mö,

nju

rmed

(n=1

25)

Köpi

ng (n

=31)

Krist

ians

tad

(n=2

4)

Varb

erg/

Kung

sbac

ka (n

=38)

Nac

ka (n

=32)

Söde

rtäl

je (n

=36)

Skel

left

eå (n

=19)

Fig 27. Andel PD-patienter utan blodtrycksläkemedel, systoliskt och diastoliskt blodtryck (%; mmHg, antal patienter med registrerade blodtrycksvärden).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Bolln

äs(n

=7)

Falu

n(n

=11)

Jönk

öpin

g(n

=17)

Örn

sköl

dsvi

k(n

=5)

Sund

erby

(n=1

9)

Um

eå(n

=18)

Dand

eryd

(n=3

4)

Nor

rköp

ing

(n=1

6)

Karls

ham

n(n

=14)

Karls

tad

(n=1

4)

Sund

sval

l(n=

14)

Gbg,

SU

/Nju

rmed

(n=5

1)

Sköv

de(n

=1)

Borå

s(n=

48)

Hudd

inge

-KN

jurm

ed(n

=54)

Eski

lstun

a(n

=20)

Link

öpin

g(n

=9)

Öst

ersu

nd(n

=0)

Varb

erg/

Kung

sbac

ka(n

=19)

Öre

bro

(n=2

8)

Eksjö

(n=9

)

Soln

a-K

njur

med

(n=2

8)

Nyk

öpin

g(n

=7)

Sver

ige

(n=7

49)

Väst

erås

(n=2

9)

Häss

leho

lm(n

=21)

Kalm

ar(n

=20)

Mal

mö,

nju

rmed

(n=3

9)

Ysta

d(n

=6)

Upp

sala

,med

(n=0

)

Lund

Nju

rmed

(n=3

9)

Helsi

ngbo

rg(n

=9)

Mor

a(n

=11)

Gävl

e(n

=35)

Trol

lhä[

an,N

ÄL(n

=49)

Gälli

vare

(n=0

)

Väst

ervi

k(n

=0)

Värn

amo

(n=0

)

Visb

y(n

=3)

Växj

ö(n

=14)

Halm

stad

(n=2

8)

Hudd

inge

-K,b

arn

(n=3

)

Andelutanblodtrycksläkemedel Systolisktblodtryck DIastolisktblodtryck

Fig 28. Andel HD-patienter utan blodtrycksläkemedel, systoliskt och diastoliskt blodtryck vid star t av dialys (%; mmHg, antal patienter med registrerade blodtrycksvärden).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Karls

ham

n(n

=26)

Värn

amo

(n=4

1)

Um

eå(n

=41)

Karls

kron

a(n

=30)

Häss

leho

lm(n

=30)

Borå

s(n=

74)

Gälli

vare

(n=5

)

Nor

rköp

ing

(n=6

0)

Sund

erby

(n=6

5)

Öst

ersu

nd(n

=49)

Aves

ta(n

=18)

Mot

ala

(n=2

7)

Karls

tad

(n=1

19)

Möl

ndal

(n=7

5)

Upp

sala

,med

(n=7

3)

Mor

a(n

=36)

Väst

erås

(n=6

2)

Link

öpin

g(n

=82)

Jönk

öpin

g(n

=44)

Nac

ka(n

=32)

Sund

sval

l(n=

76)

Soln

a-K

njur

med

(n=4

5)

Lyck

sele

(n=1

2)

Bolln

äs(n

=24)

Karls

koga

(n=2

8)

Gbg,

Lun

dby

(n=5

5)

Eski

lstun

a(n

=49)

Hudd

inge

-KN

jurm

ed(n

=190

)

Varb

erg/

Kung

sbac

ka(n

=38)

Gbg,

SU

/Nju

rmed

(n=5

0)

Trol

lhäY

an,N

ÄL(n

=101

)

Nyk

öpin

g(n

=25)

Örn

sköl

dsvi

k(n

=19)

Sköv

de(n

=57)

Falu

n(n

=56)

Sver

ige

(n=3

012)

Trel

lebo

rg(n

=31)

Solle

\eå

(n=1

3)

Gbg

SU/Ö

stra

moY

305

(n=4

1)

Kris]

anst

ad(n

=24)

Öre

bro

(n=8

4)

Väst

ervi

k(n

=26)

Kalm

ar(n

=73)

Falk

öpin

g(n

=42)

Skel

le\e

å(n

=19)

Eksjö

(n=4

5)

Växj

ö(n

=37)

Dand

eryd

(n=1

50)

Soln

a,d

iave

rum

(n=4

6)

Ysta

d(n

=38)

Gävl

e(n

=60)

Visb

y(n

=26)

Ljun

gby

(n=2

3)

Helsi

ngbo

rg(n

=55)

Köpi

ng(n

=31)

Lund

Nju

rmed

(n=9

2)

Mal

mö,

nju

rmed

(n=1

29)

Halm

stad

(n=3

7)

Änge

lhol

m(n

=40)

Söde

rtäl

je(n

=36)

Systolisktblodtryck Diastolisktblodtryck Andelutanblodtryckmediciner

Dialysordinationerna skiljer en del mellan yngre och äldre patienter. Yngre patienter har mer APD och mindre assisterad PD. Yngre patienter har HDF i högre utsträckning och också längre veckodialystid.

Årets rapport visar liksom tidigare rapporter stora skillnader i behandlingspraxis mellan län och kli-

niker, både vad gäller val av dialysmodalitet, dialys-ordinationer och effekter av dessa. Även om vi inte i alla aspekter vet hur den optimala dialysbehand-lingen bör se ut för den enskilda patienten eller för hela gruppen av dialyspatienter, bör de stora skillnaderna mellan enheter utgöra incitament till utvärdering och förbättring på landets kliniker.


NJUR-TRANSPLANTATION

De största framstegen

De äldsta och de yngsta


Torbjörn Lundgren

I Sverige transplanterades 2017 mer än 400 njurar för femte året i rad (fig 1) och fler än någonsin tidigare för ett enskilt år (464 st). Detta möjlig-gjordes då vi hade fler avlidna givare (AD) än någonsin 188 st, vilket genererade 339 transplan-tationer.

Antalet njurtransplantationer med levande givare (LD) sjönk dock till det lägsta antalet på 10 år (fig 2). Sedan toppnoteringen 2011 på 184 st har an-talet successivt sjunkit till 125 st 2017. Orsakerna till denna minskning är oklar. En tänkbar förkla-ring är en ökad försiktighet efter ett par studier kring 2014 som visat en relativ riskökning för egen njursjukdom i framtiden hos individer som donerat en njure. Denna ökning är dock liten och senare analyser har visat att det i första hand gällt släktingar (förälder/barn/syskon) som troligen haft liknande benägenhet för njursjukdom som mottagaren. Andra möjliga förklaringar är att alltmer förfinade immunologiska metoder hittar

fler potentiella hinder till transplantation mellan tänkta givare och mottagare. Betydelsen av dessa nya “hinder” är dock oklar och diskussioner pågår rörande i vilken grad man behöver ta hänsyn till dem. En tredje möjlighet är att man ser att det transplanteras så många personer med en njure från en avliden givare att motivationen att driva fram en levandegivartransplantation sjunker. Skulle det vara så är det dock olyckligt då till-skottet till det totala antalet njurar som finns för transplantation därmed minskar. Under 2017 har antalet njursjuka som aktivt står på väntelista le-gat kvar på en hög nivå kring 430 individer. Hade vi 2017 gjort lika många transplantationer med levande givare som 2011 hade antalet patienter på väntelistan kunnat minska med 14 %.

2018 finns förhoppningar om ytterligare tillskott av njurar. På intensivvårdsavdelningarna tas ibland beslut tillsammans med de anhöriga om att fortsatt vård är meningslös och att respirator-

Fig 1. Utvecklingen i antal transplantationer per år 2001-2017.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

FrånLevandeDonatorer(LD)

FrånAvlidnaDonatorer(AD)

NJUR- TRANSPLANTATION


Fig 2. Utvecklingen vad gäller antalet transplantationer med avliden givare (AD) respektive med levande givare (LD).

Fig 3. Andelen (%) av det totala antalet transplantationer för åldersgrupperna 0-17 år respektive över 70 år. Den senare har ökat markant och 2017 gjordes 53 sådana transplantationer, nästan 12 %.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

AD

LD

0

2

4

6

8

10

12

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

0-17

70+


vården skall avbrytas. I ett pilotprojekt kan man nu i särskilda fall använda njurarna från den av-lidne ifall donationsvilja funnits. Resultaten från de första sådana transplantationerna är i skrivan-de stund (juni 2018) goda. Denna donationsform kallas DCD (donation after circulatory death) och liknar den situation som fanns före 1988 då hjärndödsbegreppet infördes.

De största framstegen Södra regionen, med sin njurtransplantations-verksamhet i Malmö, har under flera år haft låga donationstal och problem med långa väntetider. Under 2017 hade de dock glädjande 44 dona-torer (23/milj invånare) och transplanterade rekordmånga 96 njurar (74 AD/22 LD). Förhopp-ningsvis kommer detta bidra till en utjämning av väntetiderna över landet (vilket diskuterades i Årsrapport 2016).

De äldsta och de yngstaI Årsrapport 2017 visades att långtidsresultaten vid njurtransplantation fortfarande förbättras. Detta trots att vi vet att njurar från allt äldre donatorer med fler komplicerande sjukdomar används oftare idag än tidigare.

Det transplanteras även allt äldre patienter. Vid millennieskiftet transplanterades i princip inga som fyllt 70 år och så sent som 2007 gjordes bara en handfull per år. Under 2017 gjordes 53 st. Kunskapsläget rörande hur det går för dessa äldre recipienter och vad som är den bästa behandling-en avseende läkemedel för dem är begränsat. Så gott som alla studier på nya immunosuppressiva mediciner har uteslutit mottagare över 65 år. Det pågår för närvarande nationella studier innefatt-ande alla transplantationscentra där man försöker kartlägga ålderns betydelse och se hur vi kan för-bättra vården för dessa patienter. Fig 3 visar hur patientgruppen över 70 år ökat som andel (%) av det totala antalet transplantationer. Andelen barn (0-17 år) har under samma period legat stabilt kring 5 % (25 barn under 2017).

64 SVENSKT NJURREGISTER ÅRSR APPORT 2018 64SVENSKT NJURREGISTER ÅRSR APPORT 2017

PATIENT-RAPPORTERADE MÅTT: RAND-36

Inledning

Hälsoenkäten RAND-36 som applikation i SNR

Varför ska man använda hälsoenkäten RAND-36?

Hur ofta ska hälsoenkäten besvaras och vilka patienter ska göra det?

Mer information

Deltagande enheter 2017

Svarsfördelning och demografiska data

Resultat

Resultat fördelat på behandlingsgrupper

Resultat fördelat på åldersgrupper


InledningPatientmedverkan har på senare tid alltmer lyfts fram som en betydelsefull faktor bakom utveck-lingen av vården och patientrapporterade mått utgör en viktig del. Hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) handlar om hälsans/sjukdomens/be-handlingens effekt på välbefinnande och funk-tion. HRQoL har visat sig vara en oberoende prediktor för sjukdom, slutenvård och död. Det är sedan tidigare känt att njursjuka har sämre HRQoL än normpopulationer.

HRQoL är ett angeläget utfallsmått vid kroniska sjukdomar. Ökad eller bibehållen HRQoL – det vill säga fysisk, psykisk och social funktion samt välbefinnande – är ett viktigt mål i njursjukvår-den. Genom mätningar av HRQoL via hälsoen-käten RAND-36 kan man få en djupare förståelse av hur den som lever med njursvikt skattar och hanterar sin hälsosituation. Uppmärksamhet på detta inom njursjukvården kan vara betydelsefullt för att stödja patientens egenvård, delaktighet och sjukdomshantering samt utvärdering av kliniska förbättringsarbeten.

I tidigare forskning har man hos njursjuka sett samband mellan HRQoL och faktorer som bl.a. symtombörda, hypertoni, hjärt- kärlsjukdom, diabetes, malnutrition, dialysform, depression, kognitiv funktion, motionsvanor, ålder, inflam-mation, anemi, hypoalbuminemi och proteinuri. Man har även identifierat tiden för start av kon-tinuerlig dialysbehandling som en sårbar period med betydande försämring av HRQoL.

Hälsoenkäten RAND-36 fångar hur patienten skattar sin allmänna hälsa och vitalitet, fysiska hälsa (förmåga, somatiska besvär, handikapp, smärta), mentala hälsa (socialt, psykiskt välbefin-nande) samt funktionsbegränsningar (arbete, fri-tid, familj). Dessutom ställs en fråga om upplevd hälsoutveckling de senaste 12 månaderna. Resul-taten, d.v.s. enkätsvaren genererar en hälsoprofil med åtta profilmått, där dimensionerna är gra-derade i en skala från 0 - 100, ju högre poängtal desto bättre välbefinnande/funktion/livskvalitet.

Enkätsvaren kan utvärderas på individuell nivå. Resultaten ger då möjlighet till återkoppling och kan utgöra en grund för ett hälsosamtal om hur vardagslivet fungerar och till att prioritera områ-den av vikt för den enskilda patienten. Enkätsva-ren kan även analyseras på gruppnivå, och kan då utgöra resultatmått för exempelvis utvärdering av olika behandlingsalternativ eller jämförelser mellan olika patientgrupper.

Hälsoenkäten RAND-36 som applikation i SNRÅr 2017 var premiäråret för användning av häl-soenkäten RAND-36 som applikation i SNR. Den finns både som webbformulär (via SNR:s hemsi-da eller via 1177 Vårdguiden) och som pappers-formulär. Tillgängliga språk förutom svenska är engelska och arabiska.Det tar 5-10 minuter att besvara hälsoenkäten online. När patienten besvarat webbformuläret kommer en svarstext upp där man som patient direkt kan se och eventuellt skriva ut sina resultat (figur 1). Besvarade webbformulär registreras automatiskt i SNR/aktuell njurmottagning.

PATIENTRAPPORTERADE MÅTT: RAND-36VÄLBEFINNANDE OCH FUNKTION UR PATIENTENS PERSPEKTIV

Agneta A Pagels


Fig 1. Svarstext, som patienten får omedelbart efter att ha skickat i väg besvarat webbformulär av RAND-36.

Varför ska man använda hälsoenkäten RAND-36?• Få systematisk kunskap om patienternas självrapporterade hälsa och möjlighet till jämförelser av

olika patientgrupper och behandlingsalternativ. • Uppföljning av verksamhetens vårdresultat och förbättringsarbete relaterat till upplevda problem.• Självskattad hälsa utgör ett kompletterande perspektiv, som bidrar till helhetssyn på patienten.• Lyfta patientperspektivet; få svar på frågor om patientens vardagsliv.• Få underlag/verktyg till hälsosamtal, som kan bidra till ökad patientdelaktighet och en mer per-

soncentrerad vård.

Hur ofta ska hälsoenkäten besvaras och vilka patienter ska göra det? SNR rekommenderar att samtliga patienter tillfrågas om att besvara RAND-36 en gång om året. För CKD/TX-patienter föreslås att detta görs i samband med årets första besök. För dialyspatienter rekommenderas att undersökningen görs i samband med den årliga tvärsnittsundersökningen.

Mer informationAnvändarguide med instruktioner, manual, och annat material för att komma igång, underlätta systematisk användning av RAND-36 och hantera enkätsvar finns tillgängligt efter inloggning på hemsidan www.snronline.se/dokument.


0

50

100

150

200

250

300

350

Avesta

Bollnäs

Borås

Fallun

GbgLundby

GbgSU

Gällivare

Gävle

Halmstad

KarolinskaH

KarolinskaS

Jönköping

Karlskoga

Karlskrona

Karlstad

Köping

Mölndal

Norrköping

Nyköping

Skövde

TrollhäJan

Varberg/Kungsbacka

Värnamo

Ystad

Ängelholm

Östersund

Deltagande enheter 2017Under 2017 besvarades hälsoenkäten RAND-36 av 1309 patienter från 26 enheter (figur 2).

Svarsfördelning och demografiska dataFlest svar kom från CKD-patienter (n=575), följt av HD-patienter (n=457), TX-patienter (n=214) och PD-patienter (n=63). TX-gruppen var yngst, CKD- respektive PD-gruppen var äldst. En dryg tredjedel (34,8 %) av de svarande var kvinnor (tabell 1), vilket motsvarar andelen kvinnor i SNR om 36,5 %.

ResultatPatienterna i SNR uppvisade en sämre hälsoprofil än den svenska normpopulationen, framför allt avseende fysiska funktioner och begränsningar samt skattning av den allmänna hälsan (figur 3).

Resultat fördelat på behandlingsgrupperDe njurtransplanterade hade bättre HRQoL och en hälsoprofil som låg närmare den för norm-populationen (figur 4). Vid jämförelse mellan de olika patientgrupperna skiljde sig profilerna åt, framför allt inom områdena för fysiska respektive emotionella begränsningar (figur 5). Njurtrans-planterade hade bättre profilvärden/HRQoL, medan dialyspatienterna hade sämre värden. Noterbart är dock att i HD-gruppen angav 33,9 % att de upplevde förbättrad hälsa jämfört med för ett år sedan.

Resultat fördelat på åldersgrupperVid uppdelning av resultatet i åldersgrupper framkom en del skillnader, framför allt inom fysisk funktion samt fysiska och emotionella begränsningar (figur 6). Den yngsta gruppen (20-44 år) skattade sin fysiska funktion högre och upplevde mindre fysiska begränsningar och smärta. Dock skattade denna åldersgrupp sin allmänna hälsa och vitalitet relativt lågt. Den äldsta gruppen (75+) hade sämst värden i fem av nio områden (PF, RP, BP, RE, HT), men skattade sin psykiska hälsa högre än övriga åldersgrupper. Resultaten visade även att ju äldre patienter, desto mindre var skillnaden jämfört med jämnåriga i den svenska normgruppen (figur 7).

Fig 2. Antal besvarade hälsoenkäter 2017.

Samtliga (n=1309)

CKD (n=575)

TX (n=214)

HD (n=457)

PD (n=63)

Ålder, Md (M) 70,9 (68,0) 73,3 (71,6) 59,3 (58,1) 71,0 (68,0) 73,2 (69,1)

Ålder, min-max 21 - 94 21 - 93 25 - 80 24 - 94 39 - 93

Kvinnor, n (%) 467 (34,8) 213 (37,0) 77 (36,0) 158 (34,6) 19 (30,2)

Tabell 1. Demografiska data, besvarade hälsoenkäter 2017.

1 (Fig.3) Sullivan et al: SF-36 hälsoenkät. Svensk manual och tolknings- guide. Göteborg, Sahlgrenska sjukhuset, Sektionen för vårdforskning, 1994. Enkäten SF-36 motsvarar RAND-36.


Fig 3. Medelvärden och konfidensintervall från SNR (n=1309) jämfört med medelvärden för SF-36 i svensk normpopulation (n=8930)1.

Fig 4. Medelvärden njurtransplanterade jämfört med svensk normpopulation.

Fig 5. Medelvärden för de olika patientgrupperna (CKD, TX, HD, PD).

2030405060708090100

PFfysiskfunk5on

RPfysiskabegränsningar

BPsmärta

GHallmänhälsa

VTvitalitet

SFsocialfunk5on

REemo5onella

MHpsykiskt

HTupplevd

0102030405060708090

100

PFfy

siskf

unk5

on

RPfy

siskabe

gränsnin

gar

BPsm

ärta

GHallm

änhä

lsa

VTvital

itet

SFso

cialfu

nk5o

n

REem

o5on

ella

MHpsyk

iskt

TX(N:214) Svensknormpop.SF-36(M)n:8930

0102030405060708090

PFfysiskfunk5on

RPfysiskabegränsningar

BPsmärta

GHallmänhälsa

VTvitalitet

SFsocialfunk5on

REem

o5onellabegränsningar

MHpsykisktvälbefinnande

HTupplevdhälsoutveckling

CKD(N:575) TX(N:214) HD(N:457) PD(N:63)

SNR (M) n: 1309Svensk normpop. SF-36 (M) n: 8930


Fig. 6. Medelvärden för olika åldersgrupper.

Fig. 7. Medelvärden för olika åldersgrupper jämfört med svensk normpopulation.

0102030405060708090

PFfysiskfunk5on

RPfysiska

BPsm

ärta

GHallmänhä

lsa

VTvitalitet

SFso

cialfu

nk5on

REem

o5onella

MHpsyk

iskt

HTup

plevd

Åldersgrupp20-44(N:95) Åldersgrupp45-64(N:351)

Åldersgrupp65-74(N:411) Åldersgrupp75+(N:452)

SNR (n=95)

SNR (n=411)

SNR (n=351)

SNR (n=452)

sv.norm (n=4112)

sv.norm (n=941)

sv.norm (n=2542)

sv.norm (n=233)

Åldersgrupp 20-44

Åldersgrupp 65-74

Åldersgrupp 45-64

Åldersgrupp 75+

Svenskt NjurregisterMedicinexp, plan 5

Länssjukhuset Ryhov551 85 Jönköping

Tfn 010 - 242 19 66E-post [email protected]

svenskt njurregister Årsrapport 2018 njurregister... · 4 svenskt njurregister Årsrapport 2018...

Documents