SYMPTOMLINDRING I PALLIASJON

Eva Söderholm

Sykehjemsoverlege/ Onkolog

Kompetanseområde lindrende behandling

Sola Sjukeheim

• Mange takk til Aart Huurnink og til kompetansesenteret i Bergen

...og mange takk til kompetansesenteret

Take home message:

• Planlegging/ tilgjenglighet

• Behandlingsalgoritmene, tørre å bruke dem

• Starte tidlig

• Spør! Ring!

• Huske å øke vb dosen

• Vurdere opphold lindrende enhet

• Lytt til erfarne spl

Agenda

• Smertelindring

• Dyspnøe

• Uro/ angst

• Kvalme( oppkast

• Surkling i øvre luftveier

• Eksempler

• Gjerne diskusjoner underveis

Symptomlindring

• still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet

• angrip årsaken så sant det er mulig

• individualiser behandlingen

• gjør behandlingen så enkel som mulig

• dokumenter effekt

• evaluer tiltakene

– etter på forhånd avtalt tid

God symptomlindring

Smerter

Dyspnoe

Kvalme

Obstipasjon

Delir

Diaré

Munnproblemer

Fatigue

Hoste

Hikke

Angst Depresjon

Kramper Ascites Icterus Kløe Lymfødem Den døende pasient

De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets

sluttfase

Smertetyper

• Nociceptive smerte – forbundet med vevsskade -somatisk og -visceral

• Nevropatisk smerte: – påvirkning av smerteførende nervefibre eller nervebaner

• Andre typer smerter: – idiopatisk smerte

– psykogene smerter

– total pain ( Cecily Saunders)

– livssmerter

Nevropatiske smerter

• Ved skade av nerveceller kan det oppstå strømninger, ilinger, eller nummenhet/parestesier

• normale stimuli kan oppleves som truende:

• dysestesi, allodyni, hyperalgesi, hyperestesi,

• Terapi: antiepileptika, antidepressiva

• ved smerter kan det også bli en sympatikusstimulering. ( da kan sympaticusblokkade eller beroligende medikamenter hjelpe)

• Gabapentin (Neurontin) start 300mg kveld, øke gradvis til 300mgx3 –600-1200(Maks)x3 Nb nyrefunksjon

• Pregabalin (Lyrica) 75mgx1-2, økes hver 3.-7.døgn inntil 300mgx2. Til eldre start 25mg kveld. Nb nyrefunksjon

• Amitryptilin (Sarotex) 10-25-50mg vesp

• Nortryptylin 5-10mg vesp---50mg vesp

Smerte-anamnese

• Ha tro på hva pasienten sier

• gå nøye gjennom pas. smertehistorie

• klargjør smertens lokalisasjon, karakter, styrke, variasjon, utstråling

• gå nøye gjennom bruk av medikamenter og pasientens vurdering av effekt

• spør pasienten om misbruk av alkohol, tabletter eller narkotiske stoffer

• vurder pas. psykiske tilstand

• lag en prioritering av pasientens smerter og evt. andre plager

(kilde: Kaasa, 2007)

Beskrivelse av smertehistorie

• Lokalisasjon: ( smertekart) • velavgrenset, diffus, utstrålende • Varighet

– Konstant, døgnvariasjon, sammenheng med fysisk aktivitet, andre hendelser

• Intensitet – på skala fra 1-10

• Kvalitet: – murrende/dype, brennende,lynende, krampelignende

• Faktorer som øker/reduserer smerten • Medikamenter:

– effekt, bivirkning, compliance

Eksisterende forskrivningspraksis

• Begynner for sent med sterke opioider

• Øker ikke dosen raskt nok

• Stopper opptrappingen for tidlig

• Gir ikke tilstrekkelig ekstramedisin ved gjennombruddssmerter

• Manglende individuell dosejustering

• Manglende evaluering

Statens legemiddelverk 2001:02

Molekylær genetikk i smertebehandling

• 7-10% av den vesteuropeiske befolkning har genetisk nedsatt CYP2D6 aktivitet, og er ikke i stand til å danne Morfin fra kodein

• 10-14% av befolkningen har en polymorfisme i mu-opioidreseptorgenet som kan påvirke klinisk respons til Morfin.

Sene respondere og raske respondere:

• stor individuell variasjon på samme dose Morfin.

Oppstart Morfin preparater

• Like effektivt å starte med depotpreparat som med hurtigvirkende preparat, og bivirkningene reduseres.

• I oppstartfasen bør hver doseøkning være på minst 25 % ,

(men obs hos eldre )

Gjennombruddsmerter

• Ved bruk av Morfin

• Ofte 1/6 – 1/10 av døgndose.

• Relativt større evt. doser ved lavere døgndoser.

• Ved tvil eller ved behov for spesiell forsiktighet:

– Start med litt lavere dose enn beregnet, men bruk evt litt kortere intervall ( for eksempel etter ½ - 1 time).

– Trapp opp gjennombruddsdose til forventet effekt.

• Ofte oppnås god smertelindring i løpet av 1 til 2 døgn.

Bivirkninger av opiater

• Obstipasjon (95%)

• Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke)

• Døsighet og ustøhet

• Forvirring, mareritt, hallusinasjoner

• Munntørrhet

• Muskelrykninger, svetting

• Respirasjonshemming (er vi for redde for dette?)

Mål:

Pasienten er sikret god smertelindring.

Dette innebærer at:

• Pasientens smerter kartlegges fortløpende.

• Det utarbeides en plan for smertebehandlingen.

-kontinuerlig og gjennombruddsmerter

• Pasienten får god smertelindring hele døgnet.

• Pasienten skal kunne få medikamenter subkutant

(eller intravenøst).

• Ikke-medikamentelle metoder for smertelindring

(berøring, bevegelse, musikk med mer) er tilgjengelig.

Utfordringer i forhold til smertebehandling

• Raske endringer

• Symptomer kartlegges ikke godt nok

• Plan for 24-timers symptomlindring?

• Beh av gjennombruddssmerter?

• Opptrappings plan?

• Uenighet i personalgruppen

• Uenighet i forhold til pårørende

• Tilgang til Neoflon

• Tilgang til /erfaring med subkutan pumpe

• Tilgang til nok smertestillende medikamenter (låne?)

Hvordan når målet?

• Vær forbedret på raske endringer

• Lag en plan for smertebehandling (og alle får en bedre dag/natt) – Døgnbasert

– Forventede gjennombruddsmerter

– Evt. Medikasjon

• Baser videre smertebehandling på subkutan tilførsel av medikamenter

• Avtal når evt. medikasjon kan gjentas?

• Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål,

• Hva med kveld/natt og helg?

Hva bruker vi?

• Buprenorfinplaster (Norspan)

• Morfin: Dolcontin/ Morfin

• Oxycodon: OxyContin/ OxyNorm, Targiniq

• Fentanylplaster (Durogesicplaster)

• Kortikosteroider (Prednisolon, Medrol, Fortecortin, Dexagalen)

• Metadon

• Hydromorfon (Palladon)

Ekvivalente doser

Håndbok Lindrende

behandling, unn, 2010

Dyspnoe

Dyspnøe: forekomst

• Ved siden av smerter er dyspné av de hyppigst forekommende plager ved langtkommen kreftsykdom.

• Dyspné er sammen med hoste hovedsymptomet hos pasienter med langtkommen lungekreft eller lungemetastaser.

• Hos pasienter som trenger lindrende behandling for ikke-malign sykdom, slik som langtkommet hjerte- og lungesykdom, er dyspné det dominerende symptomet.

Dyspnøe:

Utfordringer:

– vanskeligere å behandle enn smerte

– forbundet med angst og søvnløshet

– dårlig livskvalitet

– dårlige leveutsikter

Årsaksmekanismer for dyspné

• Dyspné kan være • direkte tumorrelatert pga. tumorinnvekst i alveoler, bronkier og pleura som gir redusert

ventilatorisk reserve (både restriktiv og obstruktiv ventilasjonspåvirkning) • indirekte relatert til grunnsykdommen gjennom komplikasjoner

– pneumoni, – lungeemboli, – anemi, – kakeksi, – pleuravæske, – ascites

• behandlingsrelatert (lungetoksisitet/pneumonitt, lungefibrose) • relatert til andre, tilstøtende sykdommer (KOLS, hjertesvikt) • relatert til angst (panikkanfall) Akutt oppstått dyspné krever rask og aktiv diagnostikk for å finne årsaken og sette inn adekvat behandling.

Kausal behandling bør tilstrebes der det er mulig

Følgende tilnærminger må vurderes: • Tumorrettet behandling (kjemoterapi, strålebehandling) • Stent ved trakeal/bronkial obstruksjon • Laserbehandling ved endobronkial tumor • Pleuradrenasje ev. pleurodese ved pleuravæske • Ascitestapping • Blodtransfusjon • Antibiotika • Effektiv syreblokade ved refluksproblematikk • Analgetika ved pleurale smerter

Dyspnøe:

Vifte! Åpne vinduer!

Oksygenbehandling:

– kronisk oksygenbehandling er kun indisert hos KOLS pasienter

– har pasienten anstrengelsesutløst hypoxi?

– hypoxi i hvile er dårlig prognose

– frisk luft: åpent vindu/vifte lindrer subjektiv opplevelse av kortpustethet godt

– test ut effekt av luft versus oksygen, bruk VAS skala

Oksygen ?

3 former

• kontinuerlig-long term : mer enn 15 timer

(kun hos KOLS pasienter)

• ambulatorisk: kontinuerlig ved aktivitet:

(kan forsøkes : bedres aktivitetsnivå )

• short burst: ved anstrengelsesutløst hypoksi

• Lang saksbehandlingstid føre kan få O2 hjem

Dyspnøe:

Opioid behandling:

– demper subjektivt besvær

– senker oksygenforbruket ved redusert stress

– øker kroppens toleranse for hypoxi og hyperkapni

– reduserer motstand i lungekretsløpet

– bedrer respirasjonsmønster

Dose morfin: 2,5-5 mg morfin sc/ 10mg po som startdose hos opioid naive

Dyspnøe:

Fysikalsk behandling:

– god pallativ tilnærming

– effektivisere respirasjonsarbeidet

– senke angstnivå

– slimløsende

– trygghetsøkende

Hately et al., Palliative Medicine 2003; 17: 410-17

Hvordan når målet: Pasienten opplever

lindring av pustebesvær

• Lag en behandlingsplan for pustebesvær

– Fast medikasjon- oftest Morfin

– Evt- medikasjon – oftest Morfin

• Lag en behandlingsplan for surkling

– Start tidlig nok (Robinul, Skopolamin)

– En kommer ikke alltid i mål.

• Avtal når evt. medikasjon kan gjentas?

• Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål,

• Hva med kveld/natt og helg?

Mulige utfordringer ved pustebesvær og surkling

• Pustebesvær skaper angst og uro hos pas og pårørende

• Redd for å kveles

• Surkling oppleves som ubehagelig for pårørende og personalet

• Ingen plan for behandling av pustebesvær

• Ingen plan for behandling av surkling

• Mangler erfaring i praktisk symptomlindring

• Redd for respirasjonsdepresjon ved bruk av Morfin

Hemoptyse:

Hemoptyse: Hoste opp blod

Forekommer hos ca 20% med lungecancer:

– ca 3% terminal massiv hemoptyse

Massiv hemoptyse:

Vurdere intubasjon

Vurdere sedasjon (Morfin og Midazolam)

Ha utstyr og medikamenter tilgjengelig på pas. rom.

Mørke håndklær/ IKEA pledd

Blødninger

• Er antikoagulasjon seponert?

• Vurdere Cyklokapron 500mg 1-1,5gx4-6 eller 5 ml x2 iv

• Cyklokapron fungerer ofte bra ved hematuri/ gyn blødninger, der bakomliggende årsak er avklart/ kan ikke åtgjerdas

Angst og uro

• Dyspnøe gir alltid angst

• Årsak til angsten?

• Konflikter?

Mulige utfordringer ved angst/uro og delir

• Angst og uro hos pasienten skaper angst og uro hos pårørende og personalet

• Samarbeid med pårørende og samarbeid blant personalet

• Personalet må gjenkjenne delir • Angst/uro og delir kan ha flere årsaker • Ingen plan for behandling av angst/uro

• Manglende erfaringer i bruk og vurdering av effekt og mulige

bivirkninger av medikamenter

Hvordan når målet?

Pasienten er mest mulig rolig og avslappet

• Lag en plan for behandling av angst/uro og delir

– Kan vi behandle årsaken til pas angst/uro/delir?

– Tilstedeværelse av pårørende og/eller personalet

– Medikamenter: Haldol, Midazolam, smertestillende

– Fast medikasjon ( ofte: subkutan pumpe )

– Evt. Medikasjon ( ofte Midazolam)

• Avtal når evt. medikasjon kan gjentas?

• Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål,

• Hva med kveld/natt og helg?

Terminal angst/ uro forts

Forsoningsarbeid • Legen kan ha en nøkkelrolle

– Får jeg lov til å ringe / informere?

• Spør ved innkomst om ev konflikter vi trenger å vite om

• Mye i ryggsekken, vi skal ikke grave, men kan vi legge tilrette for forsoningsarbeid/ møtepunkter

• Tor

• Brage

• Åge

Kvalme/ mulige årsaker

• Elektrolytter

• Smerter

• Angst

• Obstipasjon

• Intrakraniell årsak

• Infeksjon

• Medikamentutløst

Hva bruker vi?

• Afipran (obs v/obstruksjon)

• Haldol 0,5-1mg x2 (po/sc) 0,5mg sc = 0,1ml(!)

• Marzine- bevegelsesutløst kvalme

• Scopolamin- bevegelsesutløst->plaster

• Scopolamin- ved tarmobstruksjon

• Serotoninantagonist- Zofran

• Steroider

• Beroligende

Terminal surkling

• Leie-endring

• Info til pårørende/ Morfin tar vekk dyspnøefølelsen for pasienten

• Viktig med pauser for familien

• Morfin-Skopolamin 10mg/0,4mg

• Robinul 0,4mg startdose, deretter 0,2mgx4

Surkling i øvre luftveier forts

Steroider

• Øker matlust, vektøkning

• Kvalmestillende

• Sentralstimulerende effekt, motvirker tretthet (X-0-X-0)

• Motvirker allmenn sykdomsfølelse

• Hever stemingsleiet og aktivitetsnivået

• Antiinflammatorisk effekt + reduserer hevelse (kapselsmerter, hjernemet, skjelettmet)

Steroider/ bivirkninger

• GI-irritasjon (PPI profylakse)

• Hyperglycemi (b-gluc x1/uke?)

• Væskeretensjoner

• Psyk symptomer

• Maskerer infeksjonstegn

• Minsker muskelmassen

• Cushing

• Osteoporose

IV-væske?

• Han/hun sulter og tørster i hjel?

• Fukte munnen, god munnhygiene

• Pas. har sluttet å spise og drikke fordi han/hun er døende.

• NB! Risiko for lungødem

Viktig å skille mellom 2 forskjellige livssituasjoner:

• er pasienten døende pga sykdommen

eller

• er pasienten døende fordi en ikke får nok væske

Målet:

• å forbygge plagsomme symptomer

• å lindre plagsomme symptomer

Ved væskebehandling:

• gi det for 1-2 dager og så revurder

IV ernæring?

• 6-8-10 uker å dø av sult

• Gir mye bivirkninger: kvalme, ødemer

• Hvis prøve, ha klare avtaler når reduserer/ sep

Hva må til for en god tid hjemme?

• Trygg pas/ pårørende og personal

• Trygg doktor, med gode støttespillere

• Ferdig ordinerte medikamenter ”i hus” med tanke på god palliasjon

• God planlegging

Dø hjemme?

• Godt å være hjemme så lenge som det er godt å være hjemme

• Unngå at pårørende lover at pas skal få dø hjemme, men at de kan være hjemme så lenge som det er godt for alle parter

• Opphold lindrende enhet? -> hjem igjen

• Sykehus-i egen kommune- hjemme

Helhetlig omsorg

• Dette arbeidet bør alltid vurderes i etterkant: Fikk vi det til slik vi ville?

• To samtaler er viktige dagen etter at pasienten er død.

• Den ene er med de pårørende, som nesten alltid har spørsmål og viktige kommentarer.

• Den andre er med personalet, som har sine refleksjoner.

• På denne måten kan avdelingen gradvis bygge opp kompetanse og engasjement.

Takk til Peter Hjort, 2004

Omsorg til den døende pasient er lagarbeid

Agnes

• Ca ma, lever og skjelettmet

• OxyContin 10mgx2 (=20mg)

• Fentanyl 25mcg/t

• .. Medrol 16 mg + PPI

• Hvor mye vb?

Agnes forts

• Økt OxyContin til 30mgx2

• Fentanyl øket til 50 mcg/t

• Får OxyNorm 20mg kaps inntil x5

• Behov for pumpe

• Oxycodon 30mgx2 +5x20mg= 160mg <-> 100mg Morfin sc over 24 timer

• vb Morfin sc 20mg (står også på Fenatnyl)

Agnes forts. sc pumpe over 24 timer

• 100mg Morfin

• 1-2 mg Haldol

• Fentanyl uendret

• vb Morfin 20mg sc (står også på Fentanyl 50mcg/t)

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!

adresser

• http://www.isipalliasjon.no/

• Håndbok Lindring i Nord http://www.unn.no/getfile.php/UNN%20-

%20Intranett/Avdelinger/Kreftavdelingen/Dokumenter/hndbokpdf2007.pdf

• Norsk forening for palliativ medisin http://www.palliativmed.org

• Norsk Palliativ forening http://www.palliativ.org/ • www.pallreg.no

Olena

• 88 år gammel

• KOLS, O2 hjemme

• Ønsker ikke flere ab kurer, samtaler også med familien

• Dyspnøe!!!

• Ønsker å dø

• Ber om at få dø

• Skuffet over at ikke hun dør

• og har dyspnøe...

• Starter med Morfin 2,5mg sc vb

• 2,5mg x4 fast samt vb 5mgx4 fast + vb

• Prest

• Startet sc pumpe med 20 mg Morfin + 2 mg Midazolam

• Våken, satt oppe, spiste

• Klarte å glede seg

• Øket sc pumpen til 30 mg Morfin + 4 mg Midazolam, 5 mg Morfin vb, 1 mg Midazolam vb

• Døde fredelig etter 1,5 uke

adresser

• http://www.isipalliasjon.no/

• Håndbok Lindring i Nord http://www.unn.no/getfile.php/UNN%20-

%20Intranett/Avdelinger/Kreftavdelingen/Dokumenter/hndbokpdf2007.pdf

• Norsk forening for palliativ medisin http://www.palliativmed.org

• Norsk Palliativ forening http://www.palliativ.org/ • www.pallreg.no

Depresjon

• Remeron 15-30mg vesp

• Tolvon 30-90mg vesp

• SSRI