MUDr. Ján Boldizsár MUDr. Andrea Gyuríková MUDr. Marta Drančíková FMC dialyzačné služby, s.r.o. Nové Zámky MUDr. Zdenka Boldizsárová, s.r.o. Nové Zámky MUDr. Juraj Jantošík Neurológia Štúrovo, s.r.o. MUDr. Jaroslav Rosenberger, Nefrologické a dialyzačné centrum Košice Martin, 26. október 2012

Syndróm nepokojných nôh u dialyzovaných pacientov

Cieľ našej práce :

prezentácia ochorenia, ktoré zaťažuje každodenný život mnohých dialyzovaných pacientov

zistenie výskytu RLS na našom pracovisku a porovnať

údaje nášho súboru so svetovou literatúrou

informovanie o možnostiach liečby

dosiahnuté výsledky

Úvod

Syndróm nekľudných nôh [Restless Legs Syndrome (RLS)] sa vyskytuje približne u 10% obyvateľstva a má vyššiu prevalenciu u pacientov s renálnou

insuficienciou

Kalousová v r. 2001 uvádza 45,6% a Šonka v r. 2008 20-57%-nú prevalenciu

História

Tento syndróm

prvýkrát popísal v r. 1672 Sir Thomas Willis (chirurg) vo svojej práci “De anima brutorum”

Ekbom v r. 1945 zaviedol termín syndróm nekľudných nôh: Anxietas tibiarum

Akpinar v r. 1982 – publikoval prácu v ktorej dokazuje terapeutický efekt L- dopy

Epidemiológia

v r. 2004 boli v Nemecku vykonané podrobné štúdie a zistená prevalencia 10,4%

v iných zdrojoch sa udáva prevalencia približne 10% u severoamerickej a európskej populácie, v ázijských krajinách len okolo 1%

(geoetnicita vs. nepresná štatistika)

Na Slovensku r. 2009 Valkovič vykonal prieskum

u 555 ľudí dotazníkovou metódou, kde zistil výskyt

u 23,4% respondentov.

Definícia RLS 1/3

Jedná sa o

senzimotorické neurologické ochorenie

základné kritéria diagnózy podľa

RLS International Study Group v r. 2002 sú:

– nutkanie pohybovať končatinami

– ktoré sa objavuje v kľude

– pohyb príznaky tlmí

– maximum večernej a nočnej intenzity

Definícia RLS 2/3

Prejavy podporujúce RLS

periodické pohyby končatinami počas bdenia, alebo

počas spánku pozitívna rodinná anamnéza responzibilita na dopaminergnú liečbu

Definícia RLS 3/3

Asociované klinické príznaky RLS

Hodnotí sa: priebeh ochorenia porucha spánku fyzikálne vyšetrenie

RLS Klasifikácia

G 25.8 - Iné extrapyramidové ochorenia ( MKCH)

Primárne - idiopatické

– rodinný výskyt asi v 50% prípadov

– predpokladaná dominantná autozomálna dedičnosť

– chromozómy: 2q,4, 9p-24,12q, 14q,16p,17 a 20p-13

– ( gén ešte nebol izolovaný )

– Podľa veku: včasný vznik ťažkostí – do 30 rokov

– neskorší vznik ťažkostí – okolo 50 rokov – typické je preň rýchlejšie zhoršovanie príznakov

Sekundárne - symptomatické

– najčastejšie pri poruchách metabolizmu železa

– terminálne štádium zlyhania funkcie obličiek

– maximum klinických príznakov okolo 50 r. života

Etiopatogenéza RLS 1/3

nie je presne známa

predpokladá sa, že sa jedná o poruchu

centrálnej nervovej sústavy

Na vzniku sa pravdepodobne spolupodieľa:

– jednak nedostatočná inhibičná aktivita určitých neurónov a dráh v mozgu ( podané lieky, reflexologické štúdie )

– rozkolísanie aferentácie z poškodených miešnych dráh

( traumy,kompresie a vaskulárne poruchy miechy )

– nedostatok vnútrobunečného železa v nervových bunkách

Etiopatogenéza RLS 2/3

Fe je kofaktorom enzýmu tyrozínhydroxylázy

pri tvorbe dopaminu z tyrozinu.

Fe je tiež súčasťou D2 dopamínového receptoru.

Pri RLS - znížený je plazmatický a likvorový ferritin,

ale zvýšený je likvorový transferin.

( známky vnútrobunečného nedostatku železa)

Etiopatogenéza RLS 3/3

MRI vyšetrením mozgu bol dokázaný znížený obsah železa v bazálnych gangliách. Vysoké dávky železa aplikované i.v. viedli k vymiznutiu príznakov RLS na niekoľko mesiacov. Příhodová r.2011 Takisto po transplantácii obličky vymiznú príznaky RLS. (Miklos Zsolt Molnar, MD,

Marta Novak, MD, Csaba Ambrus, MD, Lilla Szeifert, Agnes Kovacs, Judit Pap, Adam Remport, MD, and Istvan Mucsi, MD, PhD 2005 AJKD Febr.)

Rizikové faktory vzniku RLS

nadmerná fyzická námaha

káva, čaj, alkohol

lieky (antihistaminiká, antiemetiká, antidepresíva,

lítium)

spinálna anestézia

Predpokladané asociácie RLS

reumatická artritída

dedičné ataxie

Huntigtonova choroba

hypothyreóza a thyreotoxikóza

chronická respiračná insuficiencia

akútna intermitentná porfýria

gastrektómia

venózna insuficiencia dolných končatín

Liečba RLS

L-dopa a agonisti L-dopy - liek 1.voľby

opiody - liek 2.voľby?

benzodiazepíny

antikonvulzíva, antiepileptiká

gabapentin, pregabalin

centrálne myorelaxancia

magnézium

substitúcia železa - jediná kauzálna liečba?

SNN Dotazník

RLS dosiahnuté výsledky:

Celkový počet vyšetrených HD

pacientov 60

muži 43

ženy 27

61,43%

38,57%

RLS dosiahnuté výsledky:

Vekový priemer: 60,59 rokov

- ženy 62,42 rokov

(25 – 84 r.)

- muži 59,91 rokov

(28 – 81 r. )

RLS dosiahnuté výsledky: RLS sme zistili u 37,7% pacientov t.j.

muži 15

ženy 4

78,95%

21,05%

Pomer 4 : 1

u 19 pacientov z celkového počtu 60

vyšetrených .

Častejší výskyt u mužov.

Štatistické testy hypotéz

Medzi súbormi RLS pozitívnych a RLS negatívnych

pacientov sme vykonali testy pre:

rozdiel v sérovej hladine Hb

rozdiel v sérovej hladine Fe

rozdiel v dĺžke hemodialyzačnej liečby

Sérová hladina Hb (RLS pozitívni)

Počet: 18

Priemer: 115,66 g/l

Smerodajná odchýlka: 3,39 g/l

Minimálna hodnota: 109,67 g/l

Maximálna hodnota: 121,92 g/l

Rozsah údajov: 12,25

Sérová hladina Hb (RLS negatívni)

Počet: 41

Priemer: 116,23 g/l

Smerodajná odchýlka: 4,95 g/l

Minimálna hodnota: 105,69 g/l

Maximálna hodnota: 131,63 g/l

Rozsah údajov: 25,93

Porovnanie (Hb)

• Variačný koeficient (RLS pozitívni): 0,03

• Variačný koeficient (RLS negatívni): 0,04

Podiel - výsledok hodnotenia podľa Hb hladiny

Pozitívni: 18 (1 odľahlé pozorovanie vyradené)

Spolu: 59

Podiel: 30,51%

90% interval spoľahlivosti:

(20,65 ; 40,37)

V súlade s údajmi uvedenými Šonkom: 20-57%

výber sa považuje za reprezentatívny

Sérová hladina Fe (RLS pozitívni)

Počet: 18 (chýbajúci údaj u jedného pacienta)

Priemer: 15,05 µg/l

Smerodajná odchýlka: 3,86 µg/l

Minimálna hodnota: 6,94 µg/l

Maximálna hodnota: 22,90 µg/l

Rozsah údajov: 15,96

Sérová hladina Fe (RLS negatívni)

Počet: 40

Priemer: 15,37 µg/l

Smerodajná odchýlka: 4,83 µg/l

Minimálna hodnota: 4,97 µg/l

Maximálna hodnota: 28,05 µg/l

Rozsah údajov: 20,08

Porovnanie (Fe)

• Variačný koeficient (RLS pozitívni): 0,26

• Variačný koeficient (RLS negatívni): 0,31

• Variačný koeficient (RLS pozitívni): 0,26

• Variačný koeficient (RLS negatívni): 0,31

Fe (RLS pozitívni)

0

2

4

6

8

10

12

4,5-8,5 8,5-12,5 12,5-16,5 16,5-20,5 20,5-24,5 24,5-28,5

Priemerná hodnota sérovej hladiny Fe

Poče

tnosť

Rozdiel v sérovej hladine Hb

H0: d(rozdiel)=0

H1: d≠0

d=Priemer(P)-Priemer(N)= 0,5684

90% interval spoľahlivosti pre d:

(-6,8966 ; 8,0334)

Záver: nulovú hypotézu nezamietame -> nie je dôkaz pre štatisticky významný rozdiel medzi dvomi súbormi

Rozdiel v sérovej hladine Fe

H0: d(rozdiel)=0

H1: d≠0

d=Priemer(P)-Priemer(N)= 0,3289

90% interval spoľahlivosti pre d:

(-7,1643 ; 7,8222)

Záver: nulovú hypotézu nezamietame -> nie je dôkaz pre štatisticky významný rozdiel medzi dvomi súbormi

Rozdiel v dĺžke liečby (mesiace)

H0: d(rozdiel)=0

H1: d≠0

Mann-Whitney U Test

Záver: nulovú hypotézu nezamietame -> nie je dôkaz pre štatisticky významný rozdiel medzi dvomi súbormi

Liečba RLS v našom súbore

18 pacientov , dĺžka liečby 5 mesiacov

9 pacientov HDF – nezhoršovanie príznakov

9 pacientov liečených antiparkinsonikom

non - ergolinový agonista L-Dopy

rýchly nástup účinku (1 – 3 dni)

minimálna dávka liečiva

Záver: je to malý súbor, preto by bolo potrebné

overiť účinnosť na väčšom počte pacientov

Povzbudivý je aj výsledok, že pri HDF neprišlo k

zhoršovaniu príznakov – stabilizácia stavu?

Hodnotenie

Testy hypotéz a viacveličinová logaritmická regresia poukazujú na slabý vzťah medzi skúmanými

veličinami a výskytom RLS

Predpokladá sa, že na rozvoj choroby majú silnejší (významnejší) vplyv iné veličiny (laboratórne

parametre)

Domnievame sa, že slabý vzťah medzi skúmanými

veličinami (Hb,Fe,) je podmienený liečbou anémie

ESA a prípravkami Fe

Záver RLS

Ako sme uviedli v úvode:

- u bežnej ( nie dialyzovanej ) populácii RLS sa vyskytuje u 10,4% obyvateľstva

- nedávny výskum v Rakúsku udáva

maximum výskytu v 5.decéniu

- V literatúre sa uvádza 2 násobne častejší výskyt u žien.

Záver RLS

V našom súbore sme zistili :

- prevalenciu RLS udávanú v literatúre,

ale výrazne vyšší výskyt u mužského

pohlavia

- zaujímavý je i vyšší vekový priemer

u žien a nižší u mužov.

RLS Literatúra

Akpinar S. Treament of restless legs syndrome with levodopa plus benzerazide. Arch Neurol. 1982;39:739

Ekbom KA. Restless legs: clinical study. Acta Med Scand 1945;158:1-123

Ekbom K,Ulfberg. Restless legs syndrome.J Intern Med 2009; 266: 419-431

Kalousová M, Tesař V, Šonka K, et al. Poruchy spánku u hemodialyzovaných pacientu. Čas Lek Česk. 2001;140:500-2

RLS Literatúra

Kučera P. Syndrom nepokojných nôh a insomnia Neurol.prax, 2007;2: 95-97

Příhodová I. Syndrom neklidných nohou a periodické pohyby končetinami ve spánku u detí. Neurol. prax

2011;12(5):334-337

Šonka K. Syndrom neklidných nohou. Jessenius Maxdorf 2008

Valkovič P. Vyhľadávani e paci entov so syndrómom nepokojných nôh v čakárni klinickej ambulanci e pomoco u dotazníkovej metódyČesk. Slov. Neurol N

2009; 72/105(3): 250-254

RLS Literatúra

Merlino G, Piani A, Dolso P, et al. Sleep disorders in patients with end-stage renal disease undergoing dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 184 - 190

Mucsi I, Molnar MZ, Ambrus C et al. Restless legs syndrome, insomnia and quality of life in patients on maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 571-577

Molnar MZ, Novák M, Ambrus C et al. Restless legs syndrome in patients after renal transplantation. Am J K Dis 2005; 45: 388-396

RLS Literatúra

Unruh ML, Levey AS, D Ambrosio C et al. Restless legs symptoms among icident dialysis patients: association with lower quality of life and shorter survival. Am J K Dis 2004; 43: 900 - 909

Gaetano La Manna, Fabio Pizza, Elisa Persici, Olga Baraldi, Giorgia Comai, Maria Laura Capupuccili, Francesca Centofanti, Elisa Carretta, Giuseppe Plazzi, Luigi Coli, Pasquale Montagna, Sergio Stefoni. Restless legs syndrome enhances cardiovascular risk and mortality in patients with end-stage kidney disease undergoing long-term hemodialysis treatment. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1976 - 1983